Obstrução do tracto urinário
HPIM 19ª edição – 343
Duarte Rosa, Novembro 2015
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Definições
Obstrução do fluxo de urina:
Estase + elevação pressão tracto urinário
Causa comum de doença renal aguda e crónica (Nefropa@a obstru@va)
Alivio precoce da obstrução reverte totalmente a alteração da função renal
Obstrução crónica pode levar a perda de massa renal (atrofia), da capacidade de excreção, mais proprensão a infecção, e à formação de cálculos
EEologia
Mecânica
Extrínseca Intrínseca
Obstrução mecânica
• Pode ocorrer em qualquer nível do trato urinário
• Pontos de normal diminuição do calibre são locais comuns de obstrução:
-‐ Junção uretero-‐pélvica -‐ Junção uretero-‐vesical -‐ Colo bexiga
-‐ Meato uretral
• Obstrução acima do nível da bexiga causa hidroureter e hidronefrose
• Abaixo do nível da bexiga: envolvimento bilateral
EEologia
Malformações congénitas
• Exemplos nas crianças:
-‐ estenose da junção uretero-‐pélvica
-‐ inserção anormal do ureter na bexiga (a + comum)
Refluxo vesico-‐ureteral:
• Sem infecção do tracto urinário nem obstrução do colo da bexiga: resolve espontaneamente
• Indicação para cirurgia: deterioração da função renal, infecção tracto urinário mesmo com AB crónico
• Pode causar hidronefrose pré-‐natal, e, se grave, pode levar a infecções recorrentes com formação de cicatrizes
EEologia
A causa mais comum de hidronefrose bilateral em rapazes é a presença de válvulas da uretra posterior
Obstrução mecânica nos
adultos
• A obstrução é maioritariamente por defeitos adquiridos
• Tumores pélvicos, cálculos e estenose uretral predominam
• Até 50% dos homens acima dos 40 anos podem ter sintomas urinários “baixos” associados a hipertrofia benigna da próstata, mas estes sintomas podem ocorrer sem obstrução vesical.
Defeitos funcionais
• Ocorrem quando o esvaziamento é alterado por controlo anormal dos centros de micção sagrados ou protuberanciais
Assintomá@cos ou associados a sintomas urinários baixos:
(+frequência, urgência, inconEnência pós-‐miccional, noctúria, tenesmo, jacto fraco, sensação de esvaziamento incompleto).
• Procurar história de: traumaEsmo, lesão nas costas, cirurgia, diabetes, alterações neurológicas ou psiquiátricas, medicação
Defeitos funcionais
• Causas: bexiga neurogénica (frequentemente com ureter adinâmico) e refluxo vesicoureteral
• Refluxo nas crianças pode resultar em hidronefrose
unilateral ou bilateral
• Retenção urinária pode ser consequência de agentes
anEcolinérgicos ou alfa-‐adrenérgicos, e opiáceos
• Hidronefrose na gravidez: efeitos de relaxamento da
progesterona no músculo liso da pelve renal e compressão do ureter pelo útero
Diagnós@co
EEologia
Medidas de fluxo urinário e resíduo pós-‐miccional
Cistouretroscopia e estudos urodinâmicos
Pacientes sintomáEcos para estudar a fase de enchimento (cistometria), a relação de volume/pressão, compliance e capacidade da bexiga.
Análise de pressão/fluxo
Avalia a contracElidade da bexiga e a resistência ao esvaziamento da bexiga durante a micção
Diagnós@co de obstrução da bexiga
Altas pressões nas mulheres
Nos homens requer análise de fluxo e pressão
Cistouretrograma pode ajudar a estudar esvaziamentos incompletos e patologia do colo da bexiga e da uretra
Dor
• Sintoma que + freq leva a procurar médicop
• Distensão do sistema colector ou da cápsula renal
• Gravidade da dor é influenciada pelo ritmo de distensão e não pelo grau de distensão
• Obstrução supra-‐vesical associa-‐se a dor excruciante :
cólica renal
irradia para o abdómen inferior, tesbculos ou grandes lábios
Causas de obstrução mais insidiosa podem não dar dor, e mesmo assim causar destruição total do rim.
Dor no flanco que só ocorre com micção é
patognomónica de refluxo vesicoureteral
Azotémia na obstrução renal
Se anúria, suspeitar de obstrução bilateral completa
Obstrução do colo vesical, ou bilateral na pelve renal ou ureteres, ou doença unilateral em rim único funcionante
Disfunção tubular e glomerular, com êfiltração
AzotémiaObstrução
Azotémia
Clínica e fisiopatologia
Avaliar para possível obstrução urinária:
Doente com insuf renal sem explicação, ou com história de nefroli@ase, hematúra, diabetes mellitus, aumento
da próstata, cirurgia pélvica, trauma ou tumor
No inicio de uma obstrução, pode haver semelhanças com azotémia pré-‐renal!!!
Rim concentra urina e faz retenção de Sódio
Com obstrução mais prolongada, o rim perde a capacidade de concentrar urina e surge
Azotémia na obstrução renal
Outros factores para diminuir a reabsorção de sal ao longo do nefrónio
ñPGE2, Angiotensina II, BNP e ANP (pela expansão de volume no doente azotémico)
Natriurese e perda do intersbcio hipertónico
Perda da capacidade de produzir urina sem sal
Obstrução prolongada
“Down-‐regulaEon” de proteínas de transporte de Na+ no tubo proximal, membro ascendente espesso da ansa de Henle, ducto colector
Azotémia
Clínica e fisiopatologia
A desregulação dos canais de Aquaporina também contribui para a poliuria (não responde à Vassopressina)
Diabetes insipidus nefrogénica adquirida
• Flutuações grandes no débito urinário na azotémia devem levantar a suspeita de obstrução intermitente ou parcial
• Obstrução bilateral parcial resulta frequentemente em acidose tubular renal distal, hipercaliémia e perda de sal pelo rim
Clínica e fisiopatologia
Au m en to d a pr es são a m on tan te por o bs tr uç ãoTransporte de bombas H+ para a membrana fica interrompido-‐
acidose
Função diminuida do ENaC, com
perda de Sal
Não se reabsorvendo Na+, não se excreta K+, porque há cargas + no lúmen: Hipercaliémia
Azotémia
Clínica e fisiopatologia
A amoniagénese no tubo contornado proximal também fica afectada, contribuindo para a acidose
Suspeitar de obstrução se azotémia+hipercaliémia +acidose metabólica
Estes defeitos no tubulo renal são acompanhados muitas vezes de lesão inters@cial!
IntersEcio fica edemaciado, com infiltrado inflamatório (Angiotensina II contribui para este processo)
Fibrose após inflamação com o passar do tempo (1º medula e papilas e depois córtex):
Doença renal crónoca
Outras considerações
Clínica e fisiopatologia
• Considerar obstrução na liEase e na ITU (a estase urinária promove o crescimento de microrganismos: bactérias que degradam ureia estão associadas a cálculos de estruvite)
• Hipertensão é frequente na obstrução aguda e subaguda unilateral e é consequência da libertação de renina pelo rim envolvido
• DRC por obstrução, está frequentemente associada a expansão de volume e pode ter HTA.
• Pode haver eritrocitose, mas não é frequente (por aumento da EPO)
DiagnósEco
Exame objecEvo e laboratorial
• História de dificuldade em urinar, dor, infecção, alteração do volume urinário
• Evidências de distensão do rim ou da bexiga (percussão e palpação)
• Próstata aumentada ou nodular, tónus rectal anormal ou massa pélvica/ rectal no exame objecEvo
• Hematúria, piúria, bacteriúria
• Sedimento urinário é normal muitas vezes, mesmo com azotémia grave • RX de abdómen: nefrocalcinose ou cálculo radiopaco
DiagnósEco
Ecografia abdominal
• Avaliar dimensões dos rins e bexiga e o contorno pielocalicial
• 90% de sensibilidade e especificidade para detecção de hidronefrose
• Falsos posiEvos: diurese, quistos, pelve extra-‐renal (variante congénita normal)
• Estenose congénEa da junção uretero-‐pélvica pode-‐se confundir com quistos.
• Hidronefrose pode não estar presente na ecografia se passaram menos de
48h, se há depleção de volume, cálculos coraliformes, fibrose retro-‐ peritoneal, doença renal infiltra@va
DiagnósEco
TC mulE-‐detectores de alta resolução • Visualiza retroperitoneu
• IdenEfica os locais de obstrução
• TCs sem contraste melhoram a visualização do tracto urinário quando há lesão renal, e são mais seguras se houver risco de nefropaEa por contraste. • Urografia por RMN é promissora, mas ainda não é superior à TC e tem risco
de fibrose nefrogénica sistémica.
• Urografia intravenosa já não se usa muito mas dá bom detalhe anatómico • Estudos por radionuclídeos mostram função renal mas dão pouco detalhe
DiagnósEco
Outras técnicas
• Urografia retrógrada (cateterismo sob cistoscopia) ou anterógrada (colocação percutânea de catéter na pelve renal) podem ser tentadas para visualizar a lesão no ureter.
• Não têm risco de nefropaEa induzida por contraste.
• A via anterograda pode descomprimir uma lesão unilateral, mas a via retrograda é normalmente tentada primeiro.
• Cistouretrografia de eliminação é uEl no diagnosEco de refluxo ureteral e de obstrução do colo da bexiga e da uretra.
Obstrução
Tratamento
• Com infecção: alivio imediato da obstrução para
evitar sépsis
• Se sépsis: intervenção urológica: drenagem por
nefrostomia, ureterostomia, cateterismo uretral, ureteral ou suprapúbico.
• Infecção crónica recorrente em rim não funcionante:
nefrectomia
• Alivio elec@vo da obstrução: retenção urinária,
infecções recorrentes, dor persistente, perda progressiva de função renal
• Hipertrofia benigna da próstata: bloqueadores alfa-‐
adrenérgicos ou inibidores da 5alfa-‐reductase
• Bexiga neurogénica: miccções frequentes
PrognósEco
• Com o alivio da obstrução, o prognósEco depende se houve ou não lesão renal irreversível
• Sem alivio da obstrução, o prognósEco depende se a obstrução é completa ou não, uni ou bilateral, ou se há infecção.
• Obstrução completa com infecção pode levar à destruição total dos rins em dias.
• Se obstrução durar mais que 8 semanas: improvável haver recuperação • Exame com radionuclideos após período prolongado de obstrução pode ser
Considerações
Diurese pós-‐obstruEva
• Alivio de obstrução total bilateral, mas não unilateral, pode causar poliúria massiva.
• Urina é hipotónica, com muito NaCl, K+, Fosfato e Magnésio.
Natriurese deve-‐se a:
-‐correcção da expansão de volume extracelular
-‐aumento nos factores natriuréEcos durante a insuf renal -‐diminuição da reabsorção de sal e água quando o fluxo de urina é reestabelecido
-‐Ureia reEda é excretada, com diurese osmóEca
• Na maioria dos casos, a diurese resulta em excreção apropriada do excesso de água e sal reEdos
• Quando o volume extracelular volta ao normal, a diurese resolve espontaneamente.
• Reposição adequada de fluidos previne complicações destes casos
Tratamento
Diurese pós-‐obstruEva
• Perda de electrólitos e água pode resultar em hipernatrémia.
• Tratamento é guiado pelos níveis de Na+ e pelas cocnentrações osmolares.
• Pode haver desidratação profunda e colapso vascular, com diminuição da capacidade de reabsorção dos túbulos, que jusEfique administração de fluidos com sódio para repor as perdas
