Alterações e adaptações hormonais relacionadas ao apetite no pós-operatório de cirurgia bariátrica
A
Artigo de RevisãoUnitermos:
Cirurgia bariátrica. Hormônios gastrointestinais. Apetite. Terapia nutricional.
Key words:
Bariatric surgery. Gastrointestinal hormones. Appetite. Nutrition therapy.
Endereço para correspondência:
Fabíola Pansani Maniglia
Rua Padre Anchieta, 1977 - apto 11 - Centro - Franca, SP, Brasil - CEP: 14400-740 - E-mail: fa_nutricao@ hotmail.com
Submissão
15 de setembro de 2011
Aceito para publicação
4 de abril de 2012
RESUMO
A obesidade é um importante problema de saúde pública que tem feito crescer o número de cirur-gias para redução de peso, já que dentre os tratamentos disponíveis este é considerado bastante promissor. A técnica mista em Y de Roux é vista como o tratamento cirúrgico mais efetivo para a perda de peso em pacientes com obesidade mórbida, sendo ainda responsável pela resolução ou melhora das comorbidades. Além da técnica cirúrgica mista, que combina restrição e disabsorção, alterações dos hormônios grelina, leptina, peptídeo Y e colecistocinina, têm sido apresentadas como outro fator responsável pelo sucesso desse tratamento. A diminuição da concentração de Grelina e o aumento de Peptídeo YY circulante, após o procedimento cirúrgico, são mecanismos responsáveis pela redução do apetite e estímulo da saciedade precoce. A Leptina, outro hormônio envolvido na regulação da ingestão alimentar, apresenta-se diminuída no pós-operatório, devido, principalmente, à redução do tecido adiposo. Ainda são pouco conclusivos os estudos que avaliam as concentrações de Colecistocinina após a realização de gastroplastias, porém, sabe-se que esse hormônio tem importante papel na redução da ingestão alimentar. A terapia nutricional para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em Y de Roux deve prever as prováveis deficiências nutricionais, garantindo o aporte de vitaminas e minerais por meio de suplementação. Existe a necessidade do acompanhamento nutricional por um profissional habilitado, visando à prevenção de complicações metabólicas e garantindo a manutenção do bom estado nutricional.
ABSTRACT
Obesity is a major public health problem that has led to an increased number of surgeries for weight reduction, since among the treatments available it is considered very promising. A mixed technique in Roux-en-Y gastric bypass is seen as the most effective surgical treatment for weight loss in morbidly obese patients and is also responsible for the resolution or improvement of comor-bidities. In the mixed surgical technique, which combines restriction and malabsorption, changes in the hormones ghrelin, leptin, peptide Y and cholecystokinin, have been presented as another factor responsible for the success of this treatment. The decrease of Ghrelin concentration, as well as the increase of circulating peptide YY, after surgery, are mechanisms responsible for reducing appetite and stimulation of early satiety. Leptin, another hormone involved in the regulation of food intake has decreased its concentration in thepostoperative, mainly, due to the reduction of adipose tissue. Are still inconclusive studies evaluating the concentrations of Cholecystokinin after performing gastroplasty, however, it is known that this hormone plays an important role in reducing food intake. Nutritional therapy for patients undergoing bariatric surgery in Roux-en-Y must predict the likely nutritional deficiencies, ensuringthe intake of vitamins and minerals through supplementation. There is a need for nutritional counseling by a qualified professional, to prevent metabolic complications and ensuring the maintenance of good nutritional status.
Fabíola Pansani Maniglia1
Rafaela da Silva Marineli2
José Meciano Filho3
Kátia Cristina Portero-McLellan4
1. Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC/Campinas, Mestranda do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FMRP/USP, Campinas, SP, Brasil.
2. Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC/Campinas, Mestranda do Departamento de Alimentos e Nutrição da Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
3. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, Docente da Área de Anatomia e Neuroanatomia da Faculdade de Ciências Biológicas da Pontifícia Universidade Católica - PUC/Campinas, Campinas, SP, Brasil.
4. Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade Júlio Mesquita Filho – UNESP – Botucatu; Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/SP; Docente da Área de Nutrição Clínica da Faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica - PUC/Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Alterações e adaptações hormonais relacionadas ao
apetite no pós-operatório de cirurgia bariátrica
Introdução
A obesidade, atualmente considerada um importante
problema de saúde pública1, é uma Doença Crônica
Não-Transmissível (DCNT) que pode ser definida como o acúmulo excessivo de gordura corporal que acarreta prejuízos à
saúde2, além de favorecer o surgimento do diabetes tipo
2, dislipidemias, doenças cardiovasculares e certos tipos de
câncer3,4.
Os insucessos dos tratamentos clínicos para a obesidade mórbida são superiores a 90%. Dessa forma, outras alter-nativas terapêuticas têm sido propostas, dentre as quais o tratamento cirúrgico é apontado como promissor para perda
de peso significativa e duradoura5,6, além de ser responsável
pela resolução ou melhora das comorbidades apresentadas por esses indivíduos, tais como hiperlipidemia, hipertensão
e apneia obstrutiva do sono7.
São candidatos à gastroplastia os pacientes com idade entre 18 e 65 anos nas seguintes situações: IMC maior que
40 kg/m2, independentemente da presença de comorbidades,
IMC entre 35-40 kg/m2 com presença de comorbidades, e
IMC entre 30-35 kg/m2 diante de uma comorbidade
classi-ficada como grave por um médico especialista. No entanto, certas situações são adversas à realização da cirurgia: risco anestésico, hipertensão portal com varizes esofágicas, limitação intelectual associada à falta de suporte familiar e
transtornos psiquiátricos não controlados8.
Essas cirurgias podem ser divididas em três grupos: restri-tivas, disabsortivas e mistas. As cirurgias restritivas reduzem o volume gástrico, promovendo menor ingestão energética, aumentando a saciedade e diminuindo a velocidade de esvaziamento deste estômago de tamanho reduzido. Já as cirurgias disabsortivas impedem que o alimento passe pelo duodeno e pelo jejuno, além de reduzir uma pequena parte
do estômago9.
A união dessas duas características cirúrgicas dá origem às cirurgias mistas, as quais combinam a restrição gástrica com a disabsorção, como é o caso do bypass gástrico de Fobi-Capella ou bypass gástrico em Y de Roux. Esta técnica cirúrgica evita o refluxo bilio-pancreático e minimiza o risco de deiscência da anastomose, sendo a mais realizada no
Brasil e considerada padrão-ouro9.
A cirurgia bariátrica do tipo bypass gástrico em Y de Roux apresenta diferentes mecanismos que contribuem para a perda de peso, como o efeito restritivo, a absorção inadequada de nutrientes, assim como o trânsito rápido do alimento até as porções mais distais do intestino delgado. Porém, além desses fatores que colaboram para o emagre-cimento, vêm se discutindo as alterações dos mecanismos neurais e hormonais que também podem contribuir para a diminuição do apetite, conferindo maior eficácia a esse tipo
de procedimento10.
Alguns dos hormônios e neuropeptídeos estão envol-vidos no processo de regulação do apetite e podem sofrer alterações após a realização da cirurgia bariátrica em Y de Roux. Dentre eles estão: grelina, leptina, peptídeo YY e cole-cistocinina. Desta forma, o objetivo deste artigo é estudar os principais trabalhos acerca das alterações e adaptações das taxas dos hormônios, grelina, leptina, peptídeo Y e colecis-tocinina, envolvidos na regulação do apetite em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em Y de Roux.
GRELINA
A grelina é descrita como um peptídeo composto de 28 aminoácidos, sintetizado e secretado principalmente pelas células oxínticas da mucosa do estômago. Outros órgãos e tecidos, como o sistema nervoso central, os rins, a placenta e o coração, também são capazes de produzir grelina em menores quantidades, dando a ela uma característica de
ação autócrina e/ou parácrina4,11.
De acordo com Halpern et al.12, esse hormônio estimula
a ingestão alimentar por meio da regulação hipotalâmica, mantendo-se em concentrações altas nos períodos de jejum e nos períodos que antecedem as refeições, e caindo imedia-tamente após a alimentação.
Além da atividade orexígena acoplada ao controle do gasto energético, tornando-a responsável pelo aumento do apetite, a grelina estimula as secreções digestivas e a
motilidade gástrica13.
Perez-Tilve et al.14 demonstraram que as concentrações
plasmáticas de grelina são inversamente proporcionais ao peso corporal, apresentando-se mais baixas nos indivíduos obesos e mais altas em pessoas magras, como as que sofrem de anorexia nervosa. No entanto, a associação desse hormônio com o aumento de peso parece ser decorrente da elevação de sua concentração quando o indivíduo está submetido a uma dieta hipocalórica, a qual favorece o
aumento do apetite15.
Além da massa gorda corporal, o estudo de Erdmann
et al.16 demonstrou que as concentrações plasmáticas de
grelina são influenciadas pelos tipos de nutrientes contidos na refeição, e não pelo volume desta. Foi observado que refeições ricas em carboidrato provocavam diminuição dessa concentração hormonal no sangue, concomitantemente à elevação da insulina plasmática, enquanto que as refeições ricas em proteína animal e lipídeos, com pequeno aumento da insulina plasmática, eram responsáveis pelo aumento nas
concentrações de grelina17,16.
Pesquisas revelam a estreita relação entre as concen-trações plasmáticas de grelina e a realização de procedi-mentos cirúrgicos para a redução ponderal, apesar dos mecanismos envolvidos nesse processo ainda serem pouco conhecidos.
De acordo com Lin et al.18 e Martins10, a perda de peso
induzida pela exclusão de parte do segmento estômago-duodeno-jejunal, como nas cirurgias em Y de Roux, é responsável pela diminuição das concentrações pós-prandiais e noturnas de grelina, diminuindo ainda mais o apetite. Lin
et al.18 propõem que essa supressão hormonal ocorra pela
privação de nutrientes para as células do fundo do estômago, as quais são responsáveis pela produção e liberação de grelina. Dessa forma, o bypass gástrico em Y de Roux mostra-se mais eficiente, garantindo maior e consistente perda de
peso, diferentemente de outras técnicas cirúrgicas19.
LEPTINA
A Leptina (do grego leptos = magro) é uma proteína produzida e secretada principalmente pelo tecido adiposo branco e em menores quantidades pela glândula mamária, músculo esquelético, epitélio gástrico e trofoblasto
placentário4,20.
Essa proteína promove redução da ingestão alimentar, aumento do gasto energético e sensação de saciedade por meio de sua ação nos receptores expressos do hipotálamo no sistema nervoso central, e mediadores como neuropeptídeo Y, peptídeo agouti (AgRP), hormônio liberador de corticotro-pina (CRH), hormônio estimulante dos melanócitos (MSH),
colecistocinina, entre outros20,21.
O pico de liberação da leptina ocorre durante a noite e às primeiras horas da manhã, sendo sua meia-vida plasmática
igual a 30 minutos4.
Indivíduos obesos têm elevadas concentrações de leptina devido à maior massa gorda corporal, contudo, elevadas concentrações séricas desse hormônio causam resistência,
limitando seu efeito anoréxico21.
Rodrigues et al.22 sugeriram que essa resistência possa
ocorrer por um defeito no transporte do hormônio na barreira hemato-cefáfila, porém esse processo ainda não está bem definido. De qualquer forma, fica claro que a administração desse hormônio não é uma alternativa viável para a perda
de peso19.
A concentração sérica de leptina não é dependente somente do tamanho do tecido adiposo, uma vez que estudos
feitos por Leyva et al.23, Sandoval e Davis24 demonstraram
que a redução de 10% do peso corporal provocou a dimi-nuição de 53% das concentrações do hormônio, sugerindo que outros fatores estão envolvidos na regulação de sua produção.
Os estados infecciosos, as endotoxinas e o aumento dos níveis de estrógeno são responsáveis por aumentarem a produção de leptina, enquanto que a testosterona, a expo-sição ao frio, o jejum prolongado, a prática de exercício
físico intenso e as catecolaminas agem de forma contrária24.
Uma vez que a cirurgia bariátrica promove a redução do peso corporal, ocorrem alterações no metabolismo do tecido adiposo, por meio do aumento ou diminuição de alguns hormônios, como é o caso das concentrações de leptina e insulina, que se apresentam diminuídas após a realização
desse procedimento15.
Holdstock et al.25 mostraram que as concentrações
plas-máticas de leptina declinam, assim como o Índice de Massa Corporal (IMC), após a cirurgia bariátrica em Y de Roux. Portanto, além do menor consumo energético propiciado pela cirurgia, a consequente redução do tecido adiposo refletirá ainda, a longo prazo, na diminuição da leptina sérica.
PEPTÍDEO YY
O peptídeo YY (PYY) é liberado primariamente na parte distal do trato gastrointestinal pelas células L do intestino, tendo maiores concentrações no reto e cólon e menores no intestino delgado. O PYY3-36 é a forma circulante mais
abundante15,26.
Esse peptídeo tem como uma de suas principais funções a capacidade de atuar como estimulador do receptor Y2 no hipotálamo, e este, por sua vez, inibir a liberação do neuropep-tídeo Y, que é o mais potente estimulador do apetite no sistema nervoso central. Desse modo, o PYY, mediado pelo nervo vago, age como inibidor do apetite, controlando a ingestão alimentar
em curto prazo13,27.
Uma das suposições para esse controle seria o efeito local desse peptídeo no intestino, onde ocorre a inibição do fluido e da secreção de eletrólitos, retardando o esvaziamento gástrico e a motilidade intestinal e provocando, consequen-temente, o aumento na absorção de fluidos pelo íleo para
que os nutrientes possam ser absorvidos mais lentamente28.
Hameed et al.29 afirmaram que as concentrações de
PYY são baixas durante o jejum e têm seu pico na segunda hora após uma refeição, sendo influenciadas pelo número de calorias consumidas e pela composição dos alimentos.
Estudos recentes têm demonstrado que indivíduos obesos mórbidos apresentam concentrações plasmáticas menores de PYY quando comparados a indivíduos de peso normal. Além disso, esse peptídeo expressa uma menor elevação de suas concentrações pré e pós-prandiais, especialmente em refeições noturnas, em pessoas que apresentam sobrepeso
ou obesidade, resultando em consumo alimentar maior12,30.
Existem crescentes evidências de que as mudanças anatômicas ocorridas após a cirurgia bariátrica não levam somente à restrição da capacidade gástrica e à má-absorção, mas também alteram o apetite dos indivíduos submetidos a ela, por meio dos mecanismos neurais e hormonais citados anteriormente. Os hormônios intestinais, como o PYY, têm
Borg et al.32 e Karamanakos et al.33 constataram o
aumento das concentrações de PYY em pacientes que foram submetidos à gastroplastia em Y de Roux, confirmando que as alterações nas concentrações circulantes desse hormônio gastrointestinal, após esse tipo de cirurgia, influenciam o apetite.
Os dados da pesquisa de Le Roux et al.31 mostraram
que as concentrações pós-prandiais do PYY começam a aumentar mais rapidamente dois dias após essa técnica cirúr-gica, supondo, assim, que a mesma leva ao aumento desse hormônio anorexígeno, induzindo a saciedade, provocando menor ingestão calórica e contribuindo, consequentemente, para a perda de peso.
COLECISTOCININA
A Colecistocinina (CCK) foi o primeiro hormônio diges-tivo relacionado com o apetite, documentado na literatura. É derivada a partir de um aminoácido precursor (pró-CCK), cuja clivagem seletiva dá origem a uma série de fórmulas bioativas, como CCK-8, CCK-22, CCK-33 e CCK-58, sendo o sufixo numérico correspondente ao número de aminoácidos
presentes34,35.
A CCK-33 é a forma predominante desse hormônio no
plasma humano e no intestino36 e seu principal local de
síntese são as células L do duodeno e jejuno. Esse hormônio está amplamente distribuído no trato gastrintestinal e pode ser encontrado no sistema nervoso central, inclusive no
hipotálamo29.
A concentração plasmática de CCK aumenta rapidamente em resposta a uma refeição, ativando os receptores do nervo vago e permanecendo elevada até 5 horas após a ingestão dos alimentos. As dietas ricas em gordura, proteína, ou produtos de sua digestão estimulam a liberação de CCK e contribuem para uma sensação de saciedade pós-prandial de forma mais intensa quando comparadas às dietas ricas
em carboidratos37.
Tem-se estudado o uso terapêutico da CCK para o controle da obesidade, uma vez que foi visto que a sua admi-nistração periférica leva a redução na ingestão alimentar por
meio da diminuição do tamanho e do tempo da refeição38.
Porém, verificou-se que a infusão constante de CCK por duas semanas conduziria rapidamente à tolerância e, portanto, não propiciaria nenhuma alteração no peso corporal ou na
ingestão alimentar29. Além disso, o curto tempo de
meia-vida do peptídeo, 1 a 2 minutos, é mais um obstáculo à sua utilidade terapêutica, e se administrado mais do que 15 minutos antes de uma refeição, perde a capacidade de agir
na redução da ingestão alimentar34.
Há controvérsias quanto às concentrações plasmáticas pós-prandiais de CCK em indivíduos submetidos à gastro-plastia, visto que alguns estudos encontraram resultados
diminuídos desse hormônio, e outros, concentrações elevadas. Essa variação na concentração hormonal pode ser justificada pela mudança na morfologia e função do intestino
delgado que ocorre após esse tipo de procedimento39,40.
Contudo, são necessários mais estudos que avaliem as alte-rações hormonais envolvendo a CCK após a realização de cirurgias bariátricas, uma vez que os mecanismos envolvidos nesse processo endócrino ainda não são claros.
ConsIderações FInaIs
Vários hormônios relacionados ao controle do apetite são alterados após a realização de gastroplastia, porém são poucos e controversos os estudos que tratam desse assunto. Além disso, as alterações e adaptações metabó-licas apresentadas pelas pesquisas referem-se apenas ao pós-operatório recente dos pacientes, não sendo estudadas as repercussões dessas mudanças em um maior espaço de tempo. A deficiência na utilização de nutrientes pode ser considerada uma das desvantagens da técnica cirúrgica em Y de Roux, já que esta envolve o componente disabsortivo. Em função desse prejuízo anatômico, é importante enfatizar a necessidade de suplementação nutricional, a fim de garantir os macro e micronutrientes essenciais para o bom funciona-mento do organismo e a importância e indispensabilidade do acompanhamento nutricional dos pacientes submetidos à gastroplastia em Y de Roux como forma de garantir o bom estado nutricional, como também de assegurar o sucesso do tratamento.
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Local de realização do trabalho: Faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC/Campinas,
