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nico - HMAL
POP Nº 011
FOLHA 01/07
ESTABELECIDO EM
10/11/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2007
A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura do escafóide é uma lesão relativamente comum, sobre-tudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os observados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este pro-tocolo:
1. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi reali-zado;
2. A relativa alta freqüência de instabilidade carpal ou outras seqüelas decorrentes de abordagem terapêutica inadequada.
INTRODUÇÃO / RACIONAL
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo na Rede Fhemig com o objetivo de:
- Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendi- mento;
- Diminuir a incidência de instabilidade e outras seqüelas secundá- rias a este tipo de lesão;
- Comparar nossos resultados com os da literatura; - Controlar os resultados ao longo do tempo.
OBJETIVO
No Bloco Cirúrgico:
1. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico); 2. Furadeiras à bateria;
3. Miniâncoras;
4. Parafuso de Hebert;
5. Material cirúrgico e anestésico habitual; 6. Anestesiologistas;
7. Medicamentos; 8. Fio “K” 1.0 e 1.2; 9. Fio Ethibond 00;
No Ambulatório:
10. Mobiliário e ambiente habitual.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO
11. Equipe de Enfermagem; 12. Técnico de gesso;
13. Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas;
14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, peque-nos procedimentos;
15. Serviço de radiologia convencional;
16. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especiali-zada;
17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.
Conduta inicial
1. Após abordagem para identificação de lesões prioritárias, tais como, TCE, traumatismo abdominal, hemorragia, obstrução de vias aé-reas, etc. o paciente deve ser avaliado clínica e radiograficamente, de acordo com as anotações no anexo 1 e 2 deste protocolo;
2. Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descri-to abaixo:
- Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico;
- Após realização de tração moderada mantida por 10 mi-nutos, proceder a extensão do punho ainda com tração axial. Compri-mir de palmar para dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimento em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o punho para neutro. Verificar com exame radio-lógico ou no arco cirúrgico;
- Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do se-milunar, o acesso palmar deve ser realizado, abrindo-se o túnel do car-po e seu assoalho.
3. Se não houver condição técnica ou profissional para esta mano-bra, imobilizar o referido punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgência (manter o jejum e ministrar analgési-cos) para onde possa ser executado o tratamento;
4. Se não houver condição técnica ou profissional para a continui-dade do tratamento depois de realizada a redução da fratura-luxação, então imobilizar o referido punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento final. Estando reduzido e imobilizado, não será considerada urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas prejudiciais ao tratamento;
ATIVIDADES ESSENCIAIS
POP Nº 011
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5. Se houver condição técnica e profissional para proceder a reali-zação completa deste protocolo, neste momento executar as instruções conforme descrito no item “tratamento” deste protocolo;
6. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúr-gico) conforme necessidade individualizada.
Tratamento
1. Sempre cirúrgico (se lesão aguda);
2. Após verificados os exames pré-operatórios de rotina e o risco cirúrgico e, respeitando-se o tempo mínimo de jejum obrigatório, o paciente é levado ao bloco cirúrgico e, sob anestesia eficaz é submetido ao procedimento cirúrgico;
3. Não tem sido considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fratura do escafóide;
4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fra-tura do escafóide;
5. Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob vi-são do Arco Cirúrgico.
- Paciente sem fratura do escafóide: - Acesso dorsal;
- Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em caso de avulsão (mais comum);
- Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirs- chner 1,0 mm semiluno-piramidal e escafo-semi- lunar. Deixar os fios sob a pele;
- Controle da boa redução e fixação com exame ra- diológico;
- Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana, por luva gessada que permanecerá por quatro semanas;
- Reabilitação após a retirada da luva gessada; - Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas. - Paciente com fratura do escafóide:
- Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado, introduzido anterograda- mente sobre o fio-guia;
- Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirs- chner 1,0 mm semiluno-piramidal. Deixar os fios sob a pele;
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FOLHA 03/07
- Controle da boa redução e fixação com exame ra- diológico;
- Imobilização com tala gessada longa por uma se- mana, que será trocada por luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se fixado com fios de Kirschner; - Imobilização gessada por mais quatro semanas; - Fisioterapia após a retirada da luva gessada; - Retirados fios de Kirschner em 12 a 16 semanas. Obs. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios incruentos, será procedido então a redução aberta e fixação, de preferência com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de Kirschner 1 mm.
Prevenção de complicações
1. Tromboembolismo:
- Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo neste perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica deverá ser adotada.
2. Infecção:
- Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato. Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar: - Técnica cirúrgica adequada;
- Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana; - Imobilização gessada como sugerido ou maior;
- Cooperação do paciente.
1. Será registrado o número de lesões não-diagnosticadas no aten-dimento inicial comparando-se com nossas estatísticas prévias, tentan-do evidenciar se com a aplicação tentan-do protocolo houve diminuição da sua incidência.
2. Serão anotados os pacientes com este diagnóstico e seus resul-tados individuais com dados mínimos seguintes:
a. Identificação;
b. Idade, sexo, profissão e mão dominante; c. Mecanismo e tipo de trauma;
d. Data do diagnóstico e tratamento;
ITENS DE CONTROLE
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211 e. Tempo de imobilização;
f. Presença ou não da fratura do escafóide;
g. Se o protocolo não foi seguido, apresentação do motivo do desvio; h. Mensurações de ADM, força deste punho e mão e contra-lateral; i. Retorno ou não do paciente às atividades prévias;
j. Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária;
k. Satisfação do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).
SIGLAS
ADM – Amplitude de Movimento HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII) Fio “K” – Fio de Kirschner
BIBLIOGRAFIA
GRAU DE RECOMEN-DAÇÃO/ NÍVEL DE EVIDÊNCIA
1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dis-locations: pathomechanics and progressive semilunar
instability. J Hand Surgery [Am] 5: 226-241, 1980. D 2. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of
post-traumatic instability of the wrist secondary to
liga-ment rupture. J Hand Surg [Am] 3: 507-532,1978. C 3. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S:
Biome-chanical evaluation of ligamentous stabilizers of the
sca-phoid and lunate. J Hand Surg [Am] 27: 991-1002, 2002. B 4. Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid
perilunate fracture-dislocations: Medium-term results.
J Hand Surg [Br] 27: 498-502, 2002. C 5. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S:
Biome-chanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .
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Alternativa em caso de desvios e ações necessárias ANEXOS/LINKS
Diagnóstico Clínico
1. Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima de traumatismo indireto sobre o punho em hiperexten-são apresentando:
- Dor no punho;
- Limitação da amplitude de movimentos do punho.
2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trau-ma para jatrau-mais tratarmos utrau-ma lesão inveterada como se fosse aguda.
3. As lesões inveteradas têm protocolo próprio; 4. Mais comum em homens jovens;
5. Verificar sempre:
- Condições gerais e outras lesões; - Condições da pele;
- Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido); - Testes motores dos dedos.
Diagnóstico Radiológico
1. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:
No PA
- O diagnóstico pode passar despercebido;
- Costuma apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rádio;
- Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas: Do escafóide;
Do estilóide radial; Do estilóide ulnar;
De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, tra- pézio, etc.
No Perfil
- A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, de-sencaixada do pólo proximal do capitato;
- O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
- Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial aten-ção para o escafóide.
Com freqüência o paciente nos chega com a lesão já reduzida. Nes-te caso é mandatória a apresentação dos exames radiológicos prévios
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demonstrando a lesão ou, na impossibilidade de os recuperarmos, um relatório médico feito pelo ortopedista ou cirurgião da mão que lhe deu a assistência inicial em que conste se houve de fato a luxação.
