In: Loch JA, Gauer GJC, Casado M. Bioética, interdisciplinaridade e prática clínica.
Porto Alegre: EDIPUCRS, 2008; p. 303-317
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Metodologia de Análise de Casos em Bioética Clínica
Jussara de Azambuja Loch INTRODUÇÃO
Devem ser mantidos todos os esforços terapêuticos para um paciente em fase terminal de sua enfermidade?
Um doente se recusa a aceitar o tratamento proposto. Que argumentos a equipe assistencial deve levar em consideração para concordar ou discordar da vontade do paciente?
Deve o médico revelar a condição de soropositividade de um paciente com AIDS ao seu parceiro ou parceira?
Perguntas como estas são freqüentes na prática clínica. São exemplos de conflitos morais que médicos, enfermeiros, outros profissionais da área da saúde e pacientes vivenciam no cotidiano. Este tipo de questionamento, que sem dúvida passa por uma análise técnica inicial, não encontra solução a menos que se aprofunde a discussão e se busquem justificativas eticamente adequadas para encontrar o modo mais correto, mais justo, mais beneficente e mais respeitoso de agir para com os pacientes. Toda vez que equipes de saúde, pacientes ou seus familiares não conseguem chegar a um consenso, podem solicitar a ajuda dos Comitês de Bioética (também chamados de Comitês de Ética Hospitalar), que são grupos treinados para aprofundar a discussão dos conflitos éticos encontrados em uma situação clínica específica.
Diego Gracia (1998) afirma que “a tomada de decisões concretas, nunca pode ser estritamente científica, mas deve fazer-se técnica e prudentemente. (...) Esta é a razão da clínica e da ética terem estado sempre muito estreitamente unidas. Ambas têm que tomar decisões particulares e necessitam, portanto, elevar à categoria de método a análise pormenorizada dos casos concretos”.
O objetivo deste capítulo é fazer uma breve uma revisão sobre os sistemas metodológicos usualmente utilizados em análise moral, apresentando a seguir os modelos adaptados por diversos autores para utilização em Bioética Clínica, possibilitando um estudo racional, sistemático e objetivo dos conflitos morais surgidos na assistência aos pacientes, a fim de que a decisão tomada se constitua num ato bom e correto.
MÉTODOS DE ANÁLISE MORAL
Os métodos de análise moral geralmente partem de um princípio ou teoria moral e chegam à solução do problema aplicando estas normas a uma situação factual, num processo dedutivista, que poderíamos caracterizar como ‘de cima para baixo’, ou seja, da regra geral para a situação particular. As críticas mais contundentes destes métodos dedutivistas em ética aplicada são de que estão muito distanciados da realidade clínica, possuindo pouca utilidade prática para os profissionais de saúde. Como explica Junges (1999), “o paradigma baseado nos princípios ignora a experiência moral particular dos sujeitos envolvidos na situação”.
Por outro lado, existem alguns bioeticistas que preconizam uma metodologia casuística, que prima pela concreção e pela habilidade de resultar em recomendações práticas para o pessoal sanitário. O método casuístico trabalha o conflito ‘de baixo para cima’, dando ênfase à análise de casos semelhantes, já ocorridos, e das soluções propostas naquelas situações, comparando as similaridades e as diferenças entre o caso presente e os anteriores, para chegar
a uma solução do conflito, baseando-se nesta ‘jurisprudência’ bioética e não em princípios ou regras. Os críticos deste método afirmam que a análise assim levada a efeito seria muito superficial de uma perspectiva filosófica e sugerem fazer uma triangulação entre os casos paradigmáticos, o caso atual e os princípios e fundamentos éticos, capazes de dar sustentação aos argumentos para a tomada de decisão.
O Dr. Robert M. Veatch, professor de Ética Médica e ex-diretor do Kennedy Institute of Ethics, da Georgetown University, (Washington, USA), em seminário realizado no Hospital São Lucas da PUCRS, em 2001, propôs um algoritmo de valoração dos argumentos nas discussões de conflitos bioéticos, o qual apresentamos no Quadro 1.
No alto do quadro se encontra a Metaética, que consiste numa metalinguagem ocupada em esclarecer os problemas tanto lingüísticos como epistemológicos da ética (CORTINA e MARTÍNEZ, 2005). Para Élio Sgreccia (1996), a Metaética aponta a verdadeira justificação - a demonstração da razão última - por meio da qual um determinado ato moral deve ser considerado honesto ou desonesto; lícito ou ilícito; obrigatório ou proibido. A Metaética, portanto, tem a finalidade de esclarecer quais poderão ser os valores, os princípios e as normas sobre os quais devemos fundar um juízo ético e justificar racionalmente a distinção, por exemplo, entre um ato ‘correto’ ou ‘incorreto’. Responde as perguntas: Qual é a fonte da Ética? Como sabemos que este ato é correto? (ou incorreto?... ou bom? ... etc)
A Ética Normativa - o próximo degrau no quadro de Veatch (2001) - é constituída pelas diversas concepções morais, com seu conjunto de preceitos, normas e princípios obrigatórios.
O termo normatividade, em Ética, é utilizado para descrever a ‘intenção orientadora’- a dimensão prescritiva - que toda moral concreta possui (CORTINA e MARTÍNEZ, 2005). Em outras palavras: a moralidade é um fenômeno tão complexo que permite ser descrito a partir de diferentes pontos de vista, cada um dos quais enfatiza alguma das características que todos os enfoques éticos reconhecem, embora nem todos lhe concedam o mesmo valor.
Assim, Veatch coloca como critérios da Ética Normativa os Valores Intrínsecos, os Princípios do Agir Correto, e as diversas Virtudes que, para ele, devem ser analisados quando da discussão dos conflitos bioéticos, como fonte de justificativa para um ou outro curso de ação.
Adela Cortina e Emílio Martínez (2005) expõem claramente as características mais importantes das normas morais: 1º. elas demandam um tipo de obrigação interna ou auto-obrigação, ou seja, o sujeito impõe a si mesmo o conteúdo normativo da regra, independentemente da origem genuína da regra; 2º. as normas morais se apresentam ante a própria consciência como a ‘instância última’ de obrigação; 3º. elas possuem um caráter de universalizabilidade (aquilo que Kant chama de caráter categórico), com uma pretensão de que seu conteúdo é exigível a todo ser humano que se encontre na situação em que a regra é aplicável.
As Regras e Direitos correspondem a ‘códigos de normas’ ou conjuntos prescritivos que também se propõem a orientar a ação com o objetivo de atingir determinado fim, porém não se originam de uma concepção ou teoria morais. Elas derivam de ordenamentos jurídicos, de regras de convivência social ou profissional, de normas técnicas e outras, possuindo muitos conteúdos comuns com as normas morais, mas se diferenciam destas por possuírem um caráter de obrigatoriedade externa (caráter hipotético kantiano), o que vale dizer que não precisam que o sujeito as aceite para que seu cumprimento seja exigível e, portanto, não representam uma ‘instância última’ para orientar a ação. As leis, os costumes e os códigos deontológicos profissionais são alguns exemplos deste tipo de regras que são externas ao indivíduo.
Entre elas, as regras da prática (ou regras técnicas) se destinam aos fins imediatos (eficácia ou utilidade) da ação e geram um bem particular. Enquanto as regras técnicas orientam para os meios mais adequados para alcançar um determinado objetivo sem a preocupação com a bondade ou maldade deste fim, as regras morais questionam diretamente a legitimidade ou ilegitimidade moral dos diferentes fins que podem ser alcançados, bem como apontam para o bem supremo e fim último, não especificando, no entanto, que tipo de habilidades são necessárias para conseguir este fim.
Na base de seu algoritmo, Veatch (2001) coloca os casos concretos, e partindo deles para a análise de novos casos estaríamos utilizando um método conhecido como casuística, que se baseia na experiência obtida através da história de casos similares e paradigmáticos e do desenvolvimento de máximas que emergem destes casos, valorizando a sabedoria prática. (JUNGES, 1999)
Os membros dos Comitês de Bioética valem-se de todos estes instrumentos de análise ética para a discussão das consultorias que recebem: alguns partindo do casuísmo puro, outros articulando os diversos níveis de justificação moral. Nas próximas secções deste capítulo, procuramos detalhar os procedimentos comumente utilizados pelos Comitês de Bioética nas discussões de casos, apresentando os modelos mais conhecidos.
PRÉ-REQUISITOS PARA A DISCUSSÃO DE CONFLITOS ÉTICOS:
Para chegar-se a um resultado satisfatório nas consultorias praticadas no Comitê de Bioética, há condições que devem estar bem definidas antes mesmo de iniciar a discussão (LOCH, 2003):
1. Qualquer deliberação bioética parte do princípio fundamental de respeito pelo ser humano e o cumprimento desta condição é indispensável para o agir correto.
2. Devem participar do debate todos aqueles que têm interesses envolvidos no caso, trazendo suas contribuições ativas e essenciais, suas diferentes interpretações do problema, que enriquecem e se complementam durante a discussão. Médicos, enfermeiros, outros profissionais que estejam auxiliando no cuidado do doente, o próprio paciente ou um familiar/representante podem estar presentes, pessoal ou virtualmente, para exporem seus argumentos, e defendê-los.
3. Todos os participantes devem ter uma atitude compreensiva e tolerante para com os valores e posicionamentos divergentes, respeitando a pluralidade ético-cultural da sociedade contemporânea e todos devem utilizar argumentos racionais para defender seus pontos de vista, justificando-os moralmente.
METODOLOGIA PARA ANÁLISE DE CASOS:
Voltamos a citar Diego Gracia (1998), renomado bioeticista espanhol que tem se dedicado ao ensino da Bioética e à capacitação de profissionais de todas as áreas do conhecimento para o exercício da Bioética clínica. O professor Gracia costuma fazer uma analogia didática entre o método utilizado para discutir casos em Bioética com a realização de uma entrevista clínica, dizendo que a anamnese é uma excelente maneira de analisar e resolver problemas médicos e que os procedimentos bioéticos nada mais são do que “um prolongamento da estrutura da história clínica, servindo para a análise e resolução dos problemas morais que os pacientes apresentam ou propõem” (LOCH, 2003).
Em uma discussão clínica, é imprescindível iniciar com uma boa coleta de dados técnicos sobre o caso que vão possibilitar a elaboração de um diagnóstico e um prognóstico e planejar o tratamento mais adequado para aquele paciente. Esta é a lógica da medicina: compilar fatos, ou seja, certos achados que são perceptíveis através da análise clínica, laboratorial e de exames de imagens, por exemplo.
O segundo passo constitui-se em uma estimação do valor de cada sinal, sintoma ou resultado de exames. Estes juízos clínicos são importantíssimos porque permitem estimar o prognóstico, quando relacionados ao curso da doença; o diagnóstico, quando versam sobre o significado dos achados e sua causa; e a terapêutica mais adequada para ajudar ou curar o paciente.
Além destes juízos clínicos, os profissionais fazem outra espécie de estimação de valor, os juízos morais, que consistem em analisar qual é a melhor opção (aquilo que é bom ou que é correto), entre as alternativas disponíveis, para chegar ao melhor resultado possível, naquela situação específica e para aquele doente em particular.
Assim como um juízo clínico, um juízo ético também se origina na percepção dos fatos, opiniões e circunstâncias, porém é na avaliação da importância ética destes achados, em determinada situação concreta, que eles ganham significado. A decisão pode ser alcançada através de duas perspectivas distintas, mas não necessariamente excludentes: de um lado, a opinião da medicina, avaliando aquilo que a ciência, baseada em evidências acha que é o melhor para a pessoa, de outro, a ótica do paciente, levando em consideração sua vontade, seus legítimos interesses, enfim, aquilo que ele acha que é melhor para si.
Em Bioética, o procedimento para análise de casos é muito semelhante: é necessário organizar as informações importantes, centrar-se nas questões fundamentais, descartar aquelas que são alheias ao problema, examinar com atenção os prós e os contras de cada alternativa, com o objetivo de tomar uma decisão ética prática. A finalidade de todos os métodos até hoje propostos em Bioética é articular as dimensões técnica e ética do ato médico. Isto significa que, para discutir um problema ético, é necessário aclarar primeiro todas as dúvidas técnicas (juízos clínicos) para, só então, analisar os conflitos de valores (juízos éticos).
Os valores envolvidos no caso devem ser hierarquizados porque a importância dos argumentos varia de acordo com a decisão: alguns valores serão decisivos, outros serão importantes e outros ainda serão pouco considerados, por não terem relevância naquela situação particular. Uma consideração decisiva é aquela que tem mais peso na decisão, deve ser considerada como um argumento de necessidade (JONSEN et al.,1998), pois ela obriga o profissional de saúde a optar moral e tecnicamente por aquele curso de ação. Por exemplo, um paciente politraumatizado, ao chegar a um serviço de emergência, deve receber um pronto e completo atendimento; a equipe assistente não pode optar por deixar de fazê-lo. Já as considerações relevantes têm graus variáveis de importância Sendo consideradas como argumentos de conveniência (JONSEN et al.,1998), e deverão ser analisadas em conjunção com todos os outros fatores, para que se possa atribuir-lhes seu lugar correto na escala de valores. Por exemplo, um paciente ser Testemunha de Jeová pode não ter importância no que tange ao seu direito à assistência, mas esse fato pode ser muito relevante se ele necessitar uma transfusão de sangue.
Após a hierarquização dos valores, é preciso considerar todos os cursos de ação possíveis, avaliando os benefícios de cada ato, pesando os riscos e custos, justificando-os à luz dos princípios e normas éticas para, finalmente, poder eleger o mais adequado para a situação.
MODELOS CONSAGRADOS DE ANÁLISE DE CASOS EM BIOÉTICA CLÍNICA.
Existem, na literatura, vários roteiros para análise de problemas em Bioética Clínica. Elaborados por bioeticistas europeus e norte-americanos, qualquer um deles permite chegar a um resultado satisfatório e muito podem auxiliar os profissionais de saúde e os Comitês de Bioética, servindo como ponto de partida para um treinamento na metodologia de discussão de casos. Sugerimos que, após avaliá-los cuidadosamente, o profissional escolha aquele que mais lhe agrade, e cuja utilização se apresente mais fácil, para empregá-lo sistematicamente na prática diária.
Modelo Principialista
I. Princípios prima facie: Não Maleficência, Beneficência, Autonomia e Justiça II. Princípios reais e efetivos:
- hierarquizar os princípios prima facie em conflito, considerando a situação concreta e as conseqüências previsíveis.
- a hierarquia pode variar de pessoa para pessoa, segundo a percepção que tenham da situação concreta.
- levar em consideração o maior número de perspectivas, para enriquecer a análise, antes de tomar uma decisão.
Modelo de Thomasma
1. Descrever todos os fatos do caso. Investigar cada fato médico não presente no caso, mas relevante para sua resolução.
2. Descrever os valores relevantes dos médicos, dos pacientes, dos membros da família e da equipe, da instituição e da sociedade.
3. Determinar o principal valor ameaçado.
4. Determinar os possíveis cursos de ação que podem proteger o maior número possível de valores, neste caso concreto.
5. Eleger um curso de ação.
6. Defender este curso de ação a partir dos valores que o fundamentam. Por que se elegeu, neste caso, um valor sobre o outro? Por que o curso de ação X é melhor que Y?
Modelo de Albert R. Jonsen I. O Caso (um conjunto de):
1. Fatos: pessoa, tempo, lugar, ações, sintomas e sinais, aparelhagem, etc 2. Opiniões: diagnóstico, prognóstico, opções
3. Máximas: coisas que se devem promover ou evitar 4. Valores: estados que se devem promover ou evitar II. Apresentação do caso:
1. Indicações médicas: diagnóstico e prognóstico, objetivos terapêuticos, eficácia/ ineficácia, utilidade/futilidade
2. Preferências do paciente: princípio de autonomia: capacidade de eleição, consentimento informado, decisões de substituição, decisões antecipadas, recusa.
3. Qualidade de vida: avaliação subjetiva de um espectador da experiência subjetiva de outro: riscos, justificativas de retirada de suporte vital.
4. Fatores sociais e econômicos: família, distribuição de recursos, pesquisa, confidencialidade, proteção de terceiros, custos.
III. Resolução do Caso
1. Máximas mais importantes e princípios envolvidos
2. Taxonomia: classificar os casos que são similares, ainda que diferentes 3. Soluções prováveis ou razoáveis
DEFINIÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA:
A tomada de decisão deve ser um processo compartilhado, construído com mútua participação e respeito: os médicos - ou equipe - contribuem com seu treinamento, conhecimento e habilidade para o diagnóstico da condição do doente e com as alternativas técnicas indicadas e disponíveis. O paciente – e/ou seu representante - contribui com o esclarecimento de seus
Modelo de Diego Gracia 1. Identificação do problema; verbalizá-lo claramente.
2. Análise dos fatos: quanto mais claros estiverem, mais fácil será a análise ética; 3. Identificação dos valores implicados.
4. Identificação dos valores em conflito: reformulação do problema 5. Identificação do conflito de valor fundamental
6. Deliberação sobre o conflito fundamental:
- deliberar sobre cursos de ação possíveis, reduzindo-os à propostas reais e não ideais - deliberar sobre o curso ótimo de ação
7. Tomada de decisão. 8. Critérios de segurança:
- defender a decisão publicamente - verificar se a decisão é anti-jurídica
legítimos valores e necessidades, através dos quais, os riscos e benefícios de um determinado tratamento podem ser analisados. Nesta abordagem, selecionar a melhor alternativa terapêutica para um paciente em particular requer a contribuição de ambas as partes. (LOCH, 2003) Levando em consideração a indicação técnica, os valores, os princípios e as conseqüências, optar por uma conduta que respeite o maior número destes requisitos, diminui as chances de se praticar um ato eticamente incorreto ou injusto. Para chegar a uma conclusão, duas estratégias são essenciais: primeiro, obter um consenso dentro da própria equipe e, segundo, analisar a vontade do paciente (KIPPER, 1999).
Para obter um consenso na equipe de saúde várias perspectivas necessitam ser consideradas. As mais importantes poderiam ser assim descritas:
a) A probabilidade de certeza do prognóstico e do diagnóstico: quanto mais certa a equipe estiver de um diagnóstico ou prognóstico, mais fácil se torna decidir a conduta a ser tomada e avaliar suas conseqüências;
b) A conduta padrão da comunidade científica: conhecendo-se o procedimento que é considerado o melhor para aquele caso, do ponto de vista técnico e científico, fica estabelecido um “padrão-ouro”, com o qual se devem comparar as possibilidades concretas de atendimento, decorrentes das alternativas que a equipe e as instalações existentes podem oferecer ao paciente;
c) A legalidade da conduta: é necessário que se analise se as propostas da equipe ou do paciente são juridicamente aceitas pela comunidade, pois não se pode propor ou aceitar uma conduta contrária à lei;
d) A autonomia do médico ou da equipe: muitas vezes, durante a discussão, são levantadas propostas que ferem os valores da equipe e, nestes casos, os profissionais podem alegar objeção de consciência para levar adiante determinada conduta e é seu direito negar-se a praticá-la;
e) As normas institucionais: as alternativas propostas devem, ainda, contemplar os valores institucionais, que representam a comunidade moral em que pacientes e profissionais estão inseridos;
f) A expectativa da sociedade: o paciente e as equipe fazem parte de um grupo social mais amplo e, portanto, é esperado que tomem atitudes condizentes com os valores considerados eticamente adequados por esta sociedade.
Para análise da vontade do paciente, daquilo que ele deseja que seja feito, três critérios principais podem ser considerados:
a) Critérios objetivos: aqui se trata de avaliar, objetivamente, levando em consideração aspectos técnicos, a vontade do paciente. Se a equipe aceitar o desejo do paciente, quais serão os riscos e os benefícios que aquela determinada conduta trará para a saúde e a vida desta pessoa? Há uma indicação médica para aceitar a proposição do paciente? A conduta é beneficente? O paciente é verdadeiramente autônomo, não está sendo coagido a tomar esta decisão?
b) Critérios subjetivos: trata-se de levar em consideração os valores do paciente: o valor da vida, a qualidade de vida que o paciente considera adequada para si próprio, suas crenças religiosas, os argumentos morais com os quais o paciente justifica sua vontade;
c) Os melhores interesses: é um balanceamento entre os critérios objetivos e subjetivos, é analisar, diante dos fatores já citados, qual a melhor alternativa, do ponto de vista do próprio paciente, visando seu melhor benefício.
Esclarecidas as posições da equipe e do paciente pode-se, finalmente, deliberar sobre a melhor solução para o conflito. O Quadro 6 resume as etapas da tomada de decisão.
Quadro 6. Tomada de Decisão (baseado em Kipper DJ, 1999)
O Comitê de Bioética, quando chamado para ajudar na solução de um conflito deve, após a discussão exaustiva do caso, sugerir (nunca decidir pela equipe ou paciente) uma ou várias alternativas para aquele caso em particular. Este parecer deve ser um documento escrito, bem detalhado e contendo todos os argumentos discutidos, que deverá ser anexado ao prontuário do paciente – com uma cópia para o arquivo sigiloso do próprio Comitê. Esta opinião de especialistas – assim como qualquer outro tipo de consultoria – estando disponível no prontuário do paciente servirá para conhecimento e orientação de todos os profissionais envolvidos com o cuidado do doente, ajudando a uniformizar a posição e os procedimentos da equipe.
REFERÊNCIAS
GRACIA D. Ética y Vida - Estudios de Bioética. v.2. Bioética Clínica. Santa Fé de Bogotá, DC: Editorial El Búho, 1998.
JUNGES J.R. Bioética: perspectivas e desafios. São Leopoldo: Ed. UNISINOS, 1999.
VEATCH R.M. Principialismo e suas alternativas: controvérsias nas teorias da Ética Médica. (workshop) Seminário Internacional “Bioética em Assistência, Ensino e Pesquisa” com o Prof. Dr. Robert M. Veatch, promoção do Comitê de Bioética da FAMED e HSL-PUCRS. Porto Alegre: 09 de novembro de 2001.
CORTINA A, MARTÍNEZ E. Ética. São Paulo: Ed. Loyola, 2005.
SGRECCIA E., Manual de Bioética. In: Fundamentos de Ética Médica. Ed. Loyola, 1996. LOCH J.A. Como analisar conflitos em Bioética Clínica. In: Urban CA. Bioética Clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
JONSEN A.R, SIEGLER M., WINSLADE W.J. Clinical Ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. 4ed. New York: Mc Graw Hill, 1998.
KIPPER D.J. O problema das decisões médicas envolvendo o final da vida e propostas para nossa realidade. Bioética, 1999; 7(1):59-70.
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