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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

ESTUDO COMPARATIVO EM CRIANÇAS COM E SEM FISSURA LABIOPALATINA ATRAVÉS DO PROTOCOLO DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM ATÉ 3 ANOS DE IDADE.

VERA HELENA VALENTE LEIRIÃO

Tese apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de DOUTOR em Ciências da Reabilitação.

Área de Concentração: Distúrbios da Comunicação Humana.

BAURU

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

ESTUDO COMPARATIVO EM CRIANÇAS COM E SEM FISSURA LABIOPALATINA ATRAVÉS DO PROTOCOLO DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO DA

LINGUAGEM ATÉ 3 ANOS DE IDADE.

VERA HELENA VALENTE LEIRIÃO Orientador: Prof. Dr. Antonio Richieri-Costa

Tese apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de DOUTOR em Ciências da Reabilitação.

Área de Concentração: Distúrbios da Comunicação Humana

BAURU

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

R. Silvio Marchione, 3-20. Caixa Postal: 1501

17043- 900 – Bauru – SP – Brasil Telefone: (14) 235-8000

Prof. Dr. Adolpho José Melfi – Reitor da USP

Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas – Superintendente do HRAC – USP

Autorizo, exclusivamente, para fins acadêmicos e científicos a

reprodução total ou parcial desta tese.

Vera Helena Valente Leirião Bauru, 07 de Julho de 2003

Leirião, Vera Helena Valente

B733c Estudo comparativo em crianças com e sem fissura labiopalatina através do protocolo de triagem do desenvolvimento da linguagem até 3 anos de idade./ Vera Helena Valente Leirião. Bauru, 2003.

p. 124; il.; 30 cm.

-Área de Concentração: Distúrbios da Comunicação Humana)- HRAC-USP

Tese (Doutorado em Ciências da Reabilitação)

Orientador: Pr. Dr. Antonio Richieri-Costa

Cópia revisada em 21/10/2003

Descritores: 1- Atraso de linguagem; 2 - Testes de linguagem; 3- Fissura labial/palatina; 4- Prevenção

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VERA HELENA VALENTE LEIRIÃO

05 DE AGOSTO DE 1958 Nascimento Bauru - SP

1979 - 1985 Curso de Licenciatura em Psicologia das Faculdades do Sagrado Coração - Bauru-SP. 1981 - 1984 Curso de Graduação em Fonoaudiologia das Faculdades do Sagrado Coração - Bauru-SP.

Desde 1984 - Fonoaudióloga do setor de Fonoaudiologia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

1984 - 1987 Docente do Curso de Fonoaudiologia das Faculdades do Sagrado Coração.

1987 - 1988 Curso de Especialização em Saúde Pública da Universidade de Ribeirão Preto.

1990 - 1995 Curso de Pós-Graduação em Educação Especial, ao nível de Mestrado, na Universidade Federal de São Carlos. Desde 1994 Encarregada do Setor de Técnico do

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

1997 Título de Especialista em Linguagem concedido pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.

1998 Curso de Pós-Graduação em Distúrbios da

Comunicação Humana, ao nível de Doutorado, no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

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Agradeço, em primeiro lugar, a Deus,

... pela presença constante em minha vida ... pela força que me impulsiona

... pela luz que conduz

Às crianças e seus cuidadores, pela disponibilidade de participação e pelo aprendizado contínuo. Agradeço ainda, a Instituição sem a qual este trabalho não seria possível.

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DEDICO ESTE TRABALHO

Ao meu marido, Afonso

pelo companheirismo e cumplicidade, pelo incentivo e participação efetiva,

pela possibilidade de crescimento, na busca de mais esta nossa conquista !

Aos meus filhos com muito orgulho!

Obrigada pela compreensão nos momentos difíceis. _ José Afonso:

pelo incentivo na conclusão deste trabalho, pelo brilhante auxílio como tradutor, _ Pedro Henrique:

pela valiosa parceria na sua experiência com informática, pelo carinho e constante disposição.

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Aos meus pais,

pela significativa contribuição na minha formação, constante determinação para alcançar meus objetivos e aos importantes momentos compartilhados,

Aos meus irmãos,

que ao participarem desta minha caminhada,

com transparência e verdade, solidificamos nossa união,

Aos meus sogros, Breno e Elocildes, verdadeiros amigos, pelos momentos de compreensão e carinho,

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Agradecimento Especial

Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio Richieri da Costa, por sua dedicação, sem medir esforços,

pela confiança na minha escolha e pelo fortalecimento dos laços científicos, com honestidade e respeito.

...”Uma vez que já nos encontremos numa situação difícil, não é possível mudar nossa atitude com a mera adoção de um pensamento específico uma vez ou duas. Trata-se, sim, de um processo de aprendizado de novos pontos de vista, de treinamento e familiarização com eles”...

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas cujos sonhos, dedicação e oportunidades de beneficiar aqueles que são a razão deste trabalho;

À Profa. Dra. Inge Kiemle Trindade, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação do HRAC-USP, pelo espírito empreendedor na implantação do curso;

À Profa. Dra. Liliam D’Aquino Tavano, Diretora Técnica dos Serviços Complementares ao Diagnóstico e Tratamento Hospitalar do HRAC-USP, por acreditar que este trabalho seria possível, pela confiança e respeito profissional;

Ao Prof. Dr. Alfredo Tabith Filho, Foniatra do HRAC-USP, pelo apoio, competência e brilhantes sugestões;

À Fga Maria Cristina Zimmermann, Chefe do Setor de Fonoaudiologia do HRAC-USP, pela amizade e dedicação à clínica fonoaudiológica;

À amiga e colega Rosana Prado de Oliveira, por partilharmos tópicos fonoaudiológicos comuns, pela força e apoio em momentos tão difíceis;

À Márcia Borges, enfermeira do HRAC-USP, pela amizade e carinho;

À Dra. Maria Leine Guion de Almeida, pela competência e colaboração;

À Profa. Dra. Mariza Ribeiro Feniman, pelo apoio, colaboração e conhecimentos transmitidos;

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À Profª. Drª. Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima, por sua contribuição neste tema tão envolvente, o desenvolvimento da linguagem;

À Profª. Drª. Jeniffer de Cássia Rillo Dutka Souza por sua palavra amiga, de pesquisadora competente e dedicada;

Às colegas do Setor de Fonoaudiologia do HRAC-USP, bolsistas, alunas e estagiárias pelo apoio e compreensão. Especialmente, para Giovana, Cristianne e Janaína pela grande contribuição;

Às colegas Nancy e Siulan do Setor de Genética Clínica, Ellen da Comunicação, Teresa do Projeto Flórida, da Central de Agendamento, da UEP e a todos que contribuíram, direta ou indiretamente na realização deste trabalho.

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“Era uma vez um Beija-Flor, fugindo de um incêndio junto com todos os animais de uma floresta. Só que o Beija-Flor fazia uma coisa diferente. Ele tomava gotas de água de um lago e as jogava no fogo.

Um tatu, intrigado, perguntou:

-"Beija-Flor, você acha que vai apagar o incêndio com estas gotas? -"Com certeza não" respondeu o Beija-Flor.

-"Mas eu faço a minha parte"...

Se todos os educadores do Brasil fizerem a sua parte podemos, unidos, contribuir para despertar a paz no coração dos seres humanos.”

Pierre Weil R ômul o Andr ade

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SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS... vi

LISTA DE SIGLAS... viii

LISTA DE FIGURAS... ix LISTA DE TABELAS... xi RESUMO... xviii SUMMARY... xix 1 INTRODUÇÃO... 01 2 REVISÃO DE LITERATURA... 04 3 OBJETIVOS... 47 4 CASUÍSTICA E MÉTODO... 49 4.1 Casuística... 50 4.2 Material... 51 4.3 Método... 52

4.3.1 Aplicação do Teste REEL-2... 55

4.3.2 Aplicação da Escala ELM... 57

4.3.3 Aplicação do Teste LDS... 58

4.3.4 Aplicação da avaliação fonoaudiológica... 58

4.4 Critério de classificação dos resultados... 58

4.5 Método estatístico... 59

5 RESULTADOS... 60

5.1 Dados de identificação... 61

5.1.1 Faixa etária... 61

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5.1.3 Classificação socioeconômica... 63

5.1.4 Procedência... 64

5.1.5 Cuidadores... 65

5.2 Tipo e lateralidade da fissura... 66

5.3 Avaliação audiológica... 67

5.4 Média de idade na triagem e na palatoplastia... 68

5.5 Resultados por meio do Teste REEL-2... 69

5.6 Resultados por meio da Escala ELM... 70

5.7 Resultados por meio do Teste LDS... 72

5.8 Resultados por meio da avaliação fonoaudiológica... 73

5.9 Resultados do relato dos cuidadores... 75

6 DISCUSSÃO... 80

6.1 Análise dos resultados obtidos no Teste REEL-2... 87

6.2 Análise dos resultados obtidos na Escala ELM... 89

6.3 Análise dos resultados obtidos no Teste LDS... 92

6.4 Análise dos resultados obtidos na avaliação fonoaudiológica... 94

6.5 Análise do relato dos cuidadores... 97

6.6 Considerações gerais... 100

7 CONCLUSÕES... 103

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 105

9 FONTES CONSULTADAS... 123 ANEXOS

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LISTA DE ABREVIATURAS FLP - Fissura de lábio e palato

FLP-SO - Fissura de lábio e palato sem otite média FLP-CO - Fissura de lábio e palato com otite média FP - Fissura de palato

FTUI - Fissura transforame incisivo unilateral FTIB - Fissura transforame incisivo bilateral OM - Otite média

Lgg R - Linguagem receptiva Lgg E - Linguagem expressiva AR - Função auditiva-receptiva AE - Função auditiva-expressiva V - Função auditiva visual NL - Normalidade

ATR - Atraso a - anos m - meses dB - Decibel

daPa - Decibel nível de pressão sonora Hz - Hertz

(+) - Comportamento típico

(+-) - Comportamento emergente ou parcialmente exibido (-) - Comportamento nunca observado

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LISTA DE SIGLAS HRAC - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais USP - Universidade de São Paulo

REEL-2 - Receptive-Expressive Emergent Language Test ELM - Early Language Milestone Scale

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Distribuição dos Grupos I (FLP-SO) e II (FLP-CO), de acordo com a procedência ...65 Figura 2 – Distribuição dos Grupos I (FLP-SO) e II (FLP-CO), de acordo com a lateralidade da FTIU ...67

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Resumo dos principais trabalhos sobre desenvolvimento de linguagem nas crianças com fissura labiopalatina ...10 Tabela 2 - Principais testes de avaliação do desenvolvimento de linguagem...31 Tabela 3 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a faixa etária ...62 Tabela 4 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com o sexo...63 Tabela 5 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a classificação socioeconômica ...64 Tabela 6 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com os cuidadores principais ...66 Tabela 7- Distribuição dos Grupos I (FLP-SO) e II (FLP-CO), de acordo com o tipo e a lateralidade da fissura ...67 Tabela 8 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a média das idades na triagem e na palatoplastia ...69 Tabela 9 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com os dados de atraso (ATR) e de normalidade (NL) do Teste REEL-2 ...70 Tabela 10 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com os dados com atraso (ATR) e de normalidade (NL) da Escala ELM...71 Tabela 11 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a dados da compreensibilidade de estranhos ...72

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Tabela 12 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com o Teste LDS ...73 Tabela 13 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com encaminhamento após avaliação fonoaudiológica ...74 Tabela 14 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com os dados clínicos da avaliação fonoaudiológica ...75 Tabela 15 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a recorrência familiar ...76 Tabela 16 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a queixa parental de sucção não nutritiva ...76 Tabela 17 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a queixa parental de hipoacusia ...77 Tabela 18 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a queixa parental de infecções otológicas ...78 Tabela 19 - Distribuição dos Grupos I (FLP-SO), II (FLP-CO) e III (sem FLP), de acordo com a queixa parental sobre distúrbios da fala ...78 Tabela 20 - Correlação da queixa parental de distúrbios da fala e dados da avaliação fonoaudiológica ...79

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RESUMO

LEIRIÃO VHV. Estudo comparativo em crianças com e sem fissura labiopalatina

através do Protocolo de triagem do desenvolvimento de linguagem em crianças até 3 anos de idade [ tese ]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,

Universidade de São Paulo; 2003.

OBJETIVO: Este estudo tem como objetivo elaborar um protocolo eficiente para triagem do desenvolvimento de linguagem em crianças da população brasileira, analisar se existem diferenças nas habilidades de linguagem das crianças com e sem fissura labiopalatina (FLP) e verificar se há diferenças no perfil do desenvolvimento de linguagem entre crianças com FLP, com e sem otite média.

MODELO: Prospectivo e amostra aleatória.

LOCAL: Setor de Fonoaudiologia e Ambulatório de Saúde Pública - HRAC- USP. PARTICIPANTES: Foram avaliadas 163 crianças, sendo 102 com FLP (50 sem e 52 com otite média) e 61 sem FLP, na faixa etária de 22 a 24 meses e de 34 a 36 meses, por ordem de agendamento no HRAC - USP.

INTERVENÇÕES: Aplicação do Protocolo de triagem do desenvolvimento de

linguagem em crianças até 3 anos de idade, composto dos Testes REEL-2, ELM e

LDS e avaliação fonoaudiológica, possibilitando a detecção precoce de crianças de risco para o atraso no desenvolvimento da linguagem.

RESULTADOS: Constatou-se, com diferença estatisticamente significante, atraso no desenvolvimento da linguagem receptiva pelo Teste REEL-2, em crianças com 3 anos de idade, sendo mais baixo o desempenho naquelas com FLP. A Escala ELM mostrou diferença estatisticamente significante para a linguagem expressiva com 3 anos de idade, destacando-se o grupo de crianças sem FLP. No Teste LDS os dados foram significativos para crianças com 3 anos, do grupo sem FLP. Todos esses dados foram confirmados pela avaliação fonoaudiológica.

CONCLUSÃO: O protocolo proposto mostrou eficácia, principalmente quando acentua as diferenças existentes em crianças com e sem FLP. Com esses dados, a implantação do protocolo é de alto benefício aos pacientes de risco nesta condição. DESCRITORES: 1- Atraso de linguagem; 2- Testes de linguagem; 3- Fissura labial/palatina; 4- Prevenção.

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SUMMARY

Leirião VHV. Comparative Study in Children with and without Cleft Lip/Palate: “A Protocol Screening for Development Language in Children less than 36 Months”. [Tese]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.

Objective: The goals of the present work are: to generale a protocol screening to evaluate the development of language in Brazilian children; to analise differences existing in language skills in children with/without cleft lip/palate, and to verify differences existing in the profile of language development between children with clefting, with/ without median otitis.

Model: Prospective study based in randomized sampling

Setting: Speech Pathology Section, Public Health Ambulatory, HRAC-USP

Participants: 163 children composed this sample, where 102 presented cleft lip/palate (52 with otitis media and 50 without) and 61 normal children. The age ranged between 22 to 24 months and from 34 to 36 months, according the routine agenda.

Intervention: The Protocol was applied to all children having less than 36 months. It includes the following scales: REEL-2, ELM and LDS, as well as the speech language evaluation, concerning early identification of children at risk for developmental language delay.

Results: Through the Protocol screening we showed that there was significant standard deviation in receptive developmental language delay detected through the REEL-2 Scale, mainly for children with CL/P at age 36 months. The ELM and LDS scales showed significant standard deviation for expressive language delay, mainly in children without clefting at age 36 months. These data were confirmed through speech-language evaluation.

Conclusions: The studied Protocol was efficient in all circumstances, mainly when we take into account the differences existing between children with cleft lip/palate with and without otitis media, and when we also consider the groups with and without CL/P. We suggest that this Protocol should be established as a routine procedure in the evaluation of at risk patients, no matter where they are.

Key Words: 1- Language delay;2-Language tests; 3- Cleft lip/palate (CL/P), 4- Primary prevention.

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1 - INTRODUÇÃO.

Seguindo a perspectiva da linguagem ter como função básica a comunicação, que é a característica humana cuja efetividade faz parte de um sistema dos mais complexos, salientamos seu papel nas relações sociais nas quais são transmitidas as intenções comunicativas por meio das atividades verbais e não-verbais.

Analisando a comunicação como processo dialógico que implica na interação com outro, a construção da linguagem é vista como um processo de partilha, que é precursor da comunicação lingüística e que ocorre no mínimo entre uma díade, podendo ser conhecida por meio de atividades dialógicas entre a criança e seus pais e/ou cuidadores.

Desde o nascimento a criança e seus cuidadores estabelecem formas de interação que resultam no processo da construção da linguagem e de conhecimento do mundo. Ao cuidador é atribuído o papel de co-autor, tão fundamental como ponto de partida do desenvolvimento em questão.

Considerando a inter-relação entre o desenvolvimento da linguagem em crianças, sem síndromes ou outras anomalias congênitas, e a significativa participação dos pais ou cuidadores, nos deparamos com preocupações ainda maiores, quando nos voltamos às crianças com fissura de lábio e/ou palato (FLP). Estas se relacionam não só às alterações anatomofuncionais, mas àquelas sócio-afetivas e psicológicas que podem se desenvolver, desde muito cedo.

Dificuldades na interação da díade e na construção da linguagem podem estar presentes devido aos conflitos, perturbações e dúvidas que acometem

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pais e/ou cuidadores de crianças com FLP, em função da perda do filho ideal. Fato este, que traduz a necessidade de trabalho em equipe assistindo as famílias, com programas de intervenção desde a prevenção, avaliação e reabilitação necessárias para melhor integração social e profissional no futuro.

Outras dificuldades surgem no que diz respeito aos métodos de avaliação da linguagem de crianças pequenas da população com e sem FLP, para que esta intervenção possa ser oferecida a tempo, no tocante à avaliação fonoaudiológica, as orientações preventivas e mesmo à fonoterapia, quando indicadas.

Tendo em vista, este posicionamento fonoaudiológico preventivo frente ao processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem no trabalho desenvolvido no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) – USP (Universidade de São Paulo), Bauru; temos uma trajetória de busca incessante na detecção e intervenção a tempo, de dificuldades que possam emergir nesta área, visando minimizar ou eliminar possíveis alterações.

Ao analisarmos a grande demanda, no HRAC, de crianças pequenas com FLP, dentre elas as de risco em relação aos distúrbios da comunicação procedentes de vários lugares do Brasil ou de países vizinhos, nos propomos a sugerir um protocolo para triagem do desenvolvimento da linguagem e investigar suas características, numa população de falantes do Brasil, com e sem fissura.

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2 - REVISÃO DE LITERATURA.

As fissuras de lábio e/ou palato (FLP) são malformações congênitas de prevalência relativamente grande na literatura, que afeta em média 1 para cada 1000 nascimentos (ECLAMC 2002). Estudos estatísticos na cidade de Bauru, localizada no Estado de São Paulo, indicam prevalência dessas malformações em 1 criança para cada 650 nascimentos e maior incidência no sexo masculino, na raça amarela e, em menor número, na raça negra (Tabith Júnior 1980, Capelozza Filho e Silva Filho 1992, Silva Filho et al 2000).

As FLP são malformações congênitas resultantes da ausência de fusão de um ou mais processos embriológicos que constituem o primórdio da face. A falha na fusão do processo frontonasal e maxilar, aproximadamente na 6ª semana do desenvolvimento embriológico, caracterizam as fissuras de lábio (FL) e as fissuras de lábio e palato (FLP). Por volta da 9ª semana, em decorrência da não fusão das placas palatinas do processo maxilar, ocorrem as fissuras de palato (FP) (Tabith Júnior 1980 e Silva Filho et al 2000). Portanto, dependendo de quando ocorre a ação de fatores etiológicos, o resultado pode refletir-se em fissura de lábio, de lábio e palato ou de palato isolada. O lábio pode ser afetado unilateralmente, bilateralmente ou na porção mediana e o palato, em duas porções: envolvendo o palato duro ou o palato mole (Lessa e Carreirão 1981).

Torna-se mais prático, para melhor entendimento da extensão da fissura, analisá-la a partir de um sistema de classificação. Embora sejam muitos os sistemas apresentados na literatura, no HRAC,USP, Bauru, é utilizada, até os

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dias de hoje, a classificação de Spina et al (1972), já modificada por Silva Filho et al (1992), em decorrência de sua objetividade.

O sistema de classificação referido foi fundamentado em bases embriológicas da fissura e teve como referência o forame incisivo, que é o ponto de união das estruturas limites entre o lábio e palato. Essa classificação compreende quatro grupos: a) fissura pré-forame incisivo, localizada na frente do forame incisivo; b) fissura pós-forame incisivo, localizada atrás do forame; c) fissura transforame incisivo, que acomete todo o lábio e palato até a úvula, de origem embriológica no palato primário e secundário e d) fissuras raras da face, desvinculadas do palato primário e secundário e com origem embriológica diversa. Dentre as FLP, as mais freqüentes, de acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1992), são as fissuras transforame incisivo unilaterais, sendo representadas por 19,5% do lado esquerdo e 10% do lado direito.

Os indivíduos com FLP necessitam, desde o nascimento, de intervenção interdisciplinar, que inclui a realização de cirurgias reparadoras. As cirurgias plásticas primárias do lábio (queiloplastia) e do palato (palatoplastia) devem ser preferencialmente realizadas na infância e as denominadas secundárias (correção de fístulas, faringoplastia, etc...), de finalidade estética ou funcional quando indicadas durante o processo de reabilitação. As etapas cirúrgicas estabelecidas no HRAC, USP, Bauru, foram definidas de acordo com o tipo de fissura, sendo a queiloplastia primária indicada aos 3 meses (m) de idade e a palatoplastia, com 1 ano (a) (Capelozza Filho e Silva Filho 1992). A época de realização é assunto de controvérsia entre os estudiosos do tema e tem sido muito discutida, isto se deve à busca de alcançar melhores resultados na

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comunicação verbal das crianças com essa condição (Pamplona 2000, Suguimoto 2002).

Melhor prognóstico é atribuído às crianças cujo tratamento se inicia nos primeiros meses de vida (Silva Filho et al 2000). Outros fatores que influenciam o prognóstico são: extensão da fissura e participação efetiva do paciente e da família, no seguimento da seqüência adequada das etapas terapêuticas. Para atingir essas metas é necessário assistência integrada da equipe especializada, visando o conjunto paciente-família, pois não são incomuns reações complexas dos pais diante do nascimento de uma criança com malformação congênita, reforçando a importância do vínculo pais-filho nesse momento e suas implicações para o desenvolvimento saudável da criança, principalmente no que tange à linguagem (Tfouni e Ferriolli 2001).

Definir distúrbios de linguagem é um processo complexo, por isso optamos pelo mais simples de todos, que é o de Wetherby et al (1989), considerando-o como atraso ou diferença durante a aquisição das intenções comunicativas. A emissão das primeiras palavras ocorre por volta de 12 a 18m, o que dificulta a identificação do atraso de linguagem, nas situações que ocorrem precocemente, entre 18 a 24m, ou aqueles que são detectados na pré-escola, piorando o prognóstico. As crianças com distúrbios de linguagem costumam ter padrão típico de comunicação gestual, normalmente evidente no início do desenvolvimento comunicativo, fazendo com que o gesto possa ser fator significativo na identificação precoce dos distúrbios da comunicação.

Os distúrbios da comunicação dos portadores de FLP são representados por atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, além de alterações articulatórias e vocais (Bzoch 1997b, Tabith Júnior 1988 e Nelli et al 1994).

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O restrito número de investigações relativas ao comportamento da linguagem oral das crianças com FP e a riqueza da literatura em estudos sobre a articulação e balanceamento da ressonância oronasal são relatados por Faircloth e Faircloth (1971), nos quais a articulação dos fonemas, a inteligibilidade da fala e a hipernasalidade são mais detalhadamente investigadas. Tabith Júnior (1980) sustentou o mesmo parecer, justificando a pouca atenção aos distúrbios do desenvolvimento da linguagem, em detrimento do interesse voltado à intensidade e incidência dos distúrbios articulatórios e vocais.

Segundo Fox et al (1978), a maioria dos estudos relativos às crianças com FLP ocorre depois dos 3a, contudo alertam que devido ao déficit de desenvolvimento observado em crianças mais velhas e adultos com FLP, o distúrbio deve ser identificado mais precocemente, ou seja, antes dos 3a de idade, já que existe tendência para o atraso no desenvolvimento verbal e não-verbal. Para isso existem testes variados que podem ser aplicados no atendimento de rotina, por vários profissionais, às crianças com maior risco e que necessitem de avaliações cuidadosas e periódicas. A intervenção precoce é indicada e deve ter como enfoque a estimulação pré-escolar, referente aos padrões verbais e não-verbais, e as orientações médicas e nutricionais constantes. Otite média (OM) precisa ser sempre cuidadosamente avaliada e, quando presente, tratada, a fim de minimizar alterações verbais, sociais e ocupacionais, que podem estar presentes em adultos com FLP ( Fox et al 1978).

Dificuldades para a mensuração das habilidades de compreensão de crianças com FLP são mostradas em alguns estudos, os quais indicam atraso

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nessas habilidades e na produção verbal, quando comparadas com crianças normais e da mesma idade (Long e Dalston 1983). Os autores concluíram que na idade de 1a não foram observados déficits de compreensão em crianças com fissura transforame incisivo unilateral (FTIU) e transforame incisivo bilateral (FTIB), quando comparadas às crianças normais, embora pudessem aparecer mais tardiamente no indivíduo com FLP.

Para Wyatt et al (1996), a dificuldade na interpretação de resultados de fala decorrem da utilização de metodologias diferentes, ou mesmo de metodologias falhas. Pesquisas recentes confirmam a presença de desvio natural no desenvolvimento pré-verbal de crianças com FLP. Esta visão fica clara no trabalho de Kritzinger et al (1996), o qual, após avaliação de 44 crianças com FLP, entre 3 e 31m de idade, da África do Sul, mostra repertório fonético limitado e atraso de linguagem expressiva estatisticamente significante. Em relação ao desenvolvimento motor, não houve diferença estatisticamente significante e os desenvolvimentos cognitivo-perceptivo, sócio-pessoal e de linguagem receptiva estavam na média. OM crônica com efusão estava presente em 64% das crianças; 26% apresentavam perda auditiva leve ou patologia de orelha média e o restante era atribuído a outras anomalias associadas. Esse posicionamento é freqüente e de consenso entre diversos estudos pertinentes, encontrados na literatura (Fox et al 1978, Lynch et al 1983, Long e Dalston 1983, Coplan 1985, Pecyna et al 1987, Chapman 1991, Nelli et al 1994, Jocelyn et al 1996, Ward 1999, Nakajima et al 2001 e Hutters et al 2001).

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Tabela 1 - Resumo dos principais trabalhos sobre desenvolvimento de linguagem nas crianças com fissura lábiopalatina

DATA AUTORES OBJETIVO AMOSTRA MÉTODO RESULTADOS

1978 Fox et al Apresentar padrões

de desenvolvimento verbal e não-verbal das crianças com e sem FLP

24 crianças com FLP 24 crianças sem fissura Faixa etária: 2 a 33m. Exclusão: crianças com FL isolada

Denver Developmental Screening Scale (DDS)

Receptive-Expressive Emergent Language Scale (REEL)

Birth- 3 Scale (B-35)

Dados com diferença estatisticamente significante - grupo com FLP abaixo nas três escalas.

1983 Long e Dalston Discutir habilidades e

produções verbais iniciais de crianças caucasianas

10 crianças: 7 meninos e 3 meninas com FTIU e FTIB 10 crianças sem fissura: 7 meninos e 3 meninas Faixa etária: 12 e 13m

Anamnese

Avaliação audiológica (audiometria) Filmagem de interações mães e filhos: brincadeiras pré-estabelacidas

Avaliação das filmagens por fonoaudiólogos doutorandos e pós-doutorandos

Dados sem diferença estatisticamente significante - grupo com FTIU e FTIB não manifestaram déficit de compreensão com 1 ano.

1983 Lynch et al Comparar a produção

de sons de crianças com FTIB

2 crianças com FTIB (pós-palatoplastia). Faixa etária:

1ª avaliação: de 29 a 37m 2ª avaliação: de 5 e 7a

Filmagem de interações espontâneas entre pais e suas crianças.

Reavaliação das habilidades de Lgg fonológica

Templin-Darley Tests of Articulation

Dados sem diferença estatisticamente significante - grupo com FLP mais lento no uso dos fonemas e tamanho do repertório.

1991 Chapman Obter informações

adicionais das vocalizações iniciais de bebês com FLP 10 crianças: 5 com FLP (pré-palatoplastia). 5 crianças sem FLP. Faixa etária: 12m a 14m #Crianças com FLP com OM e tubo de ventilação

Filmagem de interações das mães com seus bebês

Dados sem diferença estatisticamente significante - grupo com FLP emitiu menos

consoantes, plosivas e produção

multissilábicas.

1995 Scherer e

D'Antonio

Investigar a eficácia de um questionário aplicado aos pais, como parte da triagem do desenvolvimento precoce da Lgg

30 crianças com FLP não sindrômicas.

30 crianças sem FLP. Faixa etária: 16 a 30m

MacArthur Comunicative Development Inventory:Toddler (CDI: Toddler), aplicada por pediatras.

Triagem de fala e Lgg abrangente, aplicada por um fonoaudiólogo.

Dados com diferença estatisticamente significante - grupo com FLP mostrou atraso no desenvolvimento da lgg expressiva, inventário fonêmico limitado e inteligibilidade prejudicada.

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continuação

Tabela 1- Resumo dos principais trabalhos sobre desenvolvimento de linguagem nas crianças com fissura lábiopalatina

DATA AUTORES OBJETIVO AMOSTRA MÉTODO RESULTADOS

1996 Jocelyn et al Comparar medidas de

desenvolvimento cognitivo, habilidades de fala e Lgg e condição audiológica entre crianças com e sem FLP

16 crianças com FLP 16 crianças sem fissura. Faixa etária: 12 e 24m Exclusão: crianças com perda auditiva

neurossensorial

Bayley Scales of Infant Development Receptive-Expressive Emergent Language Scale (REEL)

Sequenced Inventory of Communication Development - Revised (SICD-R)

Preschool Language Scale-Revised (PLS-R) Mean Lenght of Ulterance (MLU)

Avaliação audiológica (audiometria e impedanciometria)

Dados com diferença estatisticamente significante - grupo com FLP: a) SICD-R/PLS-R: atraso de lgg receptiva e atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor; b)

REEL/SICD-R/PLS-R: atraso de lgg

expressiva. Observou-se maior freqüência de alterações de orelha média.

1997 Neiman e

Savage

Utilizar medidas de relatos de pais para descrever o processo de desenvolvimento

186 crianças: 48 com FL, 46 com FP e 92 com FLP Faixa etária: 5, 23, 25 e 36m (46 crianças por faixa etária)

Kent Infant Developmental Scale (KID) Minnesota Child Development Inventory (MCDI)

Grupo com FP: a) 5m - risco para atraso de lgg, motor e no domínio de auto-ajuda; b) 13m - atraso no domínio motor; c) 36m - atraso na lgg expressiva, com diferença estatisticamente signuficante.

1998 Broen et al Comparar o

desenvolvimento lingüístico e cognitivo

28 crianças com FP 29 crianças sem fissura

Faixa etária: 24m

Bayley Scales of Infant Development Minesota Child Development Inventory Mean Lenght of Utterance (MLU)

Grupo com FP: dados com diferença estatisticamente significante abaixo da normalidade, incluindo número de palavras adquiridas.

2001 Nakajima et al Comparar o

desenvolvimento de fala de crianças com três tipos de fissura

28 crianças com FTIUB 74 crianças com FTIU 33 crianças com FP isolada.

168 crianças sem fissura. Faixa etária: 18m

Wechsler Preschool

Primary Scale of Intelligence (WPPSI)

Grupo com FTIB: a) Weschsler Preeschool - sentenças de duas palavras mais tarde e meninos 2m mais atrasados, com diferença estatisticamente significante; b) WPPSI - menor pontuação verbal, sem diferença estatística entre os gêneros; c) atraso no desenvolvimento da fala.

Grupo FTIU e FP: resultados similares ao normal.

Grupo bilateral pior.

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conclusão

Tabela 1 - Resumo dos principais trabalhos sobre desenvolvimento de linguagem nas crianças com fissura lábiopalatina

DATA AUTORES OBJETIVO AMOSTRA MÉTODO RESULTADOS

2001 Hutters et al Estudar o

desenvolvimento de fala de crianças holandesas com e sem FLP

13 crianças: 11 com FTIU e 2 com FTIB

17 crianças sem FLP Faixa etária: 1 e 3a #As crianças receberam intervenção otológica e os pais orientações fonoaudiológicas.

1ª Avaliação: com 1a filmagens em casa de interações das mães e bebês.

2ª Avaliação: com 3a filmagem no Centro de Fissura de Palato de Copenhague, com álbum de figuras foneticamente balanceado.

Grupo FTIU/FTIB - atraso de fala. Crianças com 1 ano antes da cirurgia, emitiram menos consoantes.

Legenda: FLP-fissura de lábio e palato; FL-fissura de lábio; FP-fissura de palato; FTIB-fissura transforame bilateral; FTIU-fissura transforame unilateral; Lgg-linguagem; OM-otite média; a-anos; m-meses

FONTE:

Broen PA, Devers MC, Doyle SS, Prouty JM, Moller KT. Acquisition of linguistic and cognitive skills by children with cleft palate. J Speech Lang Hear Res 1998; 41:676-87. Chapman K. Vocalizations of toddlers with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28:172-8.

Fox D, Lynch J, Brookshire B. Selected developmental factors of cleft palate children between two and thirty-three months of age. Cleft Palate J 1978; 15:239-45.

Hutters B, Bau A, Brondsted K. A longitudinal group study of speech development in Danish children born whith and without cleft lip ande palate. Int J Lang Commun Disord 2001; 36:447-70.

Jocelyn LJ, Penko MA, Rode HL. Cognition, communication, and hearing in young children with cleft lip and palate and in coltrol children: longitudinal study. Pedriatrics 1996; 97:529-34. Long NV, Dalston RM. Comprehension abilities of one-year-old infants with cleft lip and palate. Cleft Palate J 1983; 20:303-6.

Lynch JI, Fox DR, Brookshire BL. Phonological proficiency of two cleft palate toddlers with school-age follow-up. J Speech Hear Disord 1983; 48:274-85. Nakajima T, Mitsudome A, Yosikawa A. Postoperative speech development based on cleft types in children with cleft palate. Pediatr Int 2001; 43:666-72. Neiman GS, Savage HE. Development of infants and toddlers with clefts from birth to three years of age. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34:218-25.

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Nation (1970) demonstrou, em crianças com FP, na faixa etária de 34 a 63m atraso verbal e não verbal, relacionado a efeitos ambientais. Crianças com FLP foram significativamente menos proficientes do que crianças sem FLP, na compreensão e uso do vocabulário, o que pode ser atribuído ao período de hospitalização e à perda auditiva leve dessa população. Os achados são concordantes com os de Fox et al (1978), que além disso ainda ressaltam a gravidade da fissura, o sexo e o peso, que podem interferir freqüentemente no desenvolvimento da criança.

O atraso no desenvolvimento da linguagem expressiva foi identificado por Bzoch (1997b), em 502 das 1000 crianças com FP, como um dado freqüente após o 1º ano de vida. Descreveu o uso da linguagem gestual e muitas vocalizações simples, nos 3 primeiros anos de idade e freqüentes omissões de fonemas e sílabas inteiras desenvolvendo inteligibilidade de fala bastante prejudicada, às vezes ininteligível, difíceis de se entender, principalmente, para pessoas de fora do núcleo familiar. O uso atrasado da fala, levando a habilidades de linguagem expressiva também atrasadas, concomitante, com bom nível de linguagem receptiva e interna, freqüentemente desencadeia problemas no aprendizado da articulação, não diretamente causados pela inadequação velofaríngea e que repercutem na idade escolar. Comenta o autor, que crianças com estruturas anatomofuncionais do mecanismo velofaríngeo normais também apresentam esses problemas quando são hospitalizadas ou superprotegidas.

Considerando os efeitos ambientais como um dos fatores causais dos distúrbios de linguagem, em portadores de fissura, Tabith Júnior (1980,1988) discorreu sobre a inadequação das atitudes parentais, que pode prejudicar o

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relacionamento afetivo no binômio pais-filho. Isto se deve ao baixo nível de modelos lingüísticos referentes à perda do filho idealizado, sentimentos negativos e reações desintegradoras dos padrões familiares. Da mesma forma relacionou o despreparo de profissionais para orientações adequadas sobre a deformidade, a falta de incentivo à amamentação natural e outras causas que possam desencadear frustrações maternas. A privação de fatores afetivo-nutricionais e mesmo a estimulação inadequada da musculatura orofacial também concorrem para isto. O autor teceu, ainda, comentários sobre a influência negativa dos exames realizados pelas equipes, a necessidade de cirurgias, o período de hospitalização e a permanência dos distúrbios articulatórios compensatórios após cirurgias consideradas bem sucedidas.

O nascimento de crianças com malformação congênita pode desencadear reações complexas nos pais, fato bem explorado na literatura (Drotar et al 1975, Richman e Eliason 1993 e Young et al 2001). Os pais parecem ter dificuldades com questões comuns e evidentes reações emocionais, dispostas em uma seqüência hipotetizada por Drotar et al (1975). A seqüência das reações parentais foi dividida em 5 estágios: a) choque; b) negação; c) tristeza, raiva e ansiedade; d) adaptação e f) reorganização. Os programas de intervenção contribuem no afeto e ajustamento parental, enquanto outros estudos determinam a efetividade de modelos de intervenção para o aconselhamento nas diferentes fases e melhoram o ajustamento parental e a administração de cuidados adicionais a essas crianças.

O estresse devido o nascimento de crianças com defeito físico, segundo Richman e Eliason (1993), pode ser traumático e exacerbado, principalmente quando a deformidade é facial. São diversas as reações negativas descritas

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pelos pais, tais como: tristeza, ansiedade, confusão, depressão, choque, raiva, frustração, inadaptação, incredulidade, afastamento e ressentimento, tais fatores podem conduzir a família à desintegração, mas também podem fortalecer a união. Apesar de tantas preocupações iniciais, as intervenções médico-cirúrgicas contribuem positivamente no processo de ajuste satisfatório e formação de vínculo entre mãe-filho. Durante os anos da pré-escola é essencial a intervenção quando houver atraso no desenvolvimento, especialmente relacionado aos distúrbios de fala, problemas de audição ou emocional.

Segundo Chapman e Harding (1991), vários estudos sugerem que a interação entre mães-crianças sem alteração, demonstram relação entre a qualidade e o conteúdo dessa interação e o crescimento subseqüente da linguagem. Analisando a díade mães-crianças com deficiência, embora controvérsas, foram encontradas diferenças na natureza de suas interações, como as mães mais diretivas, controladoras e com mais iniciativas quando comparadas a seus pares. As mães de crianças com FLP são consideradas de risco para problemas de interação por serem incapazes de responder adequadamente aos esforços da criança em se comunicar, devido suas dificuldades para se alimentar e produzir vocalizações normais, afetando a receptividade materna, o tipo e quantidade de “entrada lingüística” paralela aos parâmetros fonológicos, sintático, semântico e pragmático; ou mesmo por apresentarem maior grau de desinteresse materno do que as outras mães; ou ainda com instruções que conduzem as crianças a comunicações não-verbais. Chapman e Harding (1991) ao examinarem 26 díades de mães-crianças, subdividido em 2 grupos iguais, com e sem FLP, entre 1a2m e 3a de idade,

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observaram poucas diferenças entre a linguagem materna direcionada às crianças com FLP em comparação àquelas sem FLP. Entretanto, advertem que quando as diferenças existirem deveriam ser vistas como ajustes necessários, para se compensar incompetências de comunicação supostas ou reais dessas crianças. Propostas de avaliação para crianças com FLP, que também apresentam atraso nesse desenvolvimento, devem incluir aquelas de comportamentos interativos entre mães-crianças, para que padrões problemáticos possam ser identificados e tratados com enfoque na promoção de interações de sucesso.

Os fatores estruturais referem-se às diferenças fisiológicas que podem desencadear problemas no desenvolvimento da fala e linguagem nas crianças com FLP (Faircloth e Faircloth 1971). Essas crianças nascem inadequadas às funções vegetativas primitivas e desenvolvem outras posturas fisiológicas e movimentos impróprios para o desenvolvimento da competência fonética, silábica e sintática. Tal inadequação interfere no comportamento de fala e linguagem emergentes, apresentando código lingüístico cronologicamente primitivo e de menor complexidade, devido ao esforço inconsciente para alcançar a inteligibilidade de fala. Dessa forma, crianças com FLP, objetivando a eficiência da produção articulatória e fonética, tendem a reduzir o comprimento e complexidade da sentença, assim como o comprimento do vocábulo, mantendo, porém, precisa a mensagem.

Lynch et al (1983) confirmaram a lentidão da produção dos sons em 2 crianças com FP, comparadas às normais, considerando também a influência das alterações estruturais. Os resultados desse estudo longitudinal foram similares quanto à ordem e proporção do desenvolvimento fonêmico, mas

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diferiram no domínio das consoantes. Com base nesses achados, foram indicados programas de fonoterapia na pré-escola, com ênfase no desenvolvimento da fala ou na correção articulatória.

Corroborando os dados acima, Chapman (1991) estabeleceu ainda a alta incidência de infecções da orelha média, associada à perda auditiva condutiva, além das constantes hospitalizações, como fatores intervenientes ao desenvolvimento de linguagem de crianças pequenas com FLP, considerando-as de risco.

Neiman e Savage (1997) referem as restrições motoras devido a hospitalização, os ajustes ambientais e posturais, as angústias vivenciadas durante a alimentação e o comprometimento nas habilidades de auto-ajuda, que podem prejudicar desenvolvimento normal da linguagem, principalmente quando há maior ocorrência de OM e perda auditiva nestas circunstâncias.

Hutters et al (2001), em seus estudos, proporcionaram evidências de que as crianças com FP, principalmente quando submetidas à cirurgia após o início da fala, apresentam risco no desenvolvimento, nessa área, diferindo substancialmente das crianças sem FLP, aos 3a de idade. As alterações de fala são causadas tanto por fatores relacionados ao seu desenvolvimento, como pela condição anatômica da fissura. A prática e o feedback são essenciais para o desenvolvimento normal. Esses achados confirmam os dados da literatura, que apontam o atraso de fala nas idades de 1 e 3a, no grupo com FLP.

Schöenweiler et al (1996) consideraram a importância da relação entre a alta ocorrência de problemas auditivos em crianças com FP e problemas de fala. Das 417 crianças com FP, excluindo fissura de lábio isolada, 92%

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apresentaram esse tipo de alteração e em 80% predominavam audição flutuante e OM com efusão. Ressaltaram que avaliações otológica, audiológica e da fala e linguagem são pré-requisitos para o planejamento e conseqüente eficiência na reabilitação.

Golding-Kushner (2001) não observou relação entre presença da FLP e maior probabilidade de atraso de linguagem. Segundo a autora, a FLP por si só não predispõe as crianças ao atraso de linguagem, mas pode experienciá-las da mesma forma e na mesma freqüência que as crianças sem FLP. Atenção especial foi dada à alta ocorrência de otites, às constantes hospitalizações e outros fatores que apresentam riscos para o atraso da linguagem e, conseqüentemente avaliações cuidadosas devem ocorrer desde o 8º mês de vida e no mínimo, anualmente. Revelou, ainda, sua preocupação com crianças com FLP, portadoras de síndromes que só se manifestam mais tarde e que possam ser inicialmente, diagnosticadas como portadoras de fissura isolada, quando, na verdade, representam entidades sindrômicas. Aos pais deve ser indicado trabalho de prevenção de atrasos ou distúrbios de linguagem e treinamento desde muito cedo, enfocando o desenvolvimento normal da linguagem e sua seqüência, já que as habilidades de linguagem receptiva e expressiva estão relacionadas à função simbólica da comunicação.

Vários estudos têm chamado a atenção para a maior ocorrência da perda auditiva na população de crianças com FLP (Helias et al 1988, Feniman e Souza-Freitas 1991, Feniman, et al 1999 e Ward 1999) em relação àquelas sem FP, conforme outros trabalhos (Hemm 1987, Nsouli et al 1994, Hatcher et al 1995, Berman 1995, Minja e Machemba 1996 e Sancho Matín et al1997).

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Whitehurst e Fischel (1994) no estudo de pré-escolares sem FLP, mostraram freqüente desenvolvimento lento de linguagem em crianças de 2 a 3a de idade. O atraso nessa época, foi caracterizado como fator de risco, ao invés de distúrbio, além do que, para os autores, a maioria dessas crianças alcançou o limite normal aos 5a, conforme dados mostrados também em outros trabalhos (Visini et al 1998 e Paul et al 1993).

Hatcher et al (1995), avaliando crianças sem FLP, em escolas no Kenya, mostram a relação existente entre alteração auditiva com OM crônica supurativa e com cerúmen obstruindo o meato acústico externo. Sugerem programas de atenção escolar, visando a triagem clínica e prevenção da OM crônica supurativa.

Minja e Machemba (1996) investigaram crianças que freqüentavam escola primária na zona rural e urbana da Tanzânia, por meio de otoscopia e audiometria de tom puro e detectaram a baixa ocorrência de OM crônica supurativa na zona urbana, em contraste com a rural. Atribuíram tal fato à melhor qualidade dos serviços médicos prestados na primeira.

O diagnóstico precoce e tratamento da OM em crianças normais também foi recomendado por Berman (1995), pois dados epidemiológicos e etiológicos apontam a OM como a principal contribuinte à deficiência auditiva em países desenvolvidos responsável por aproximadamente 1/3 dessa população com deficiência auditiva.

OM serosa é uma das causas mais comuns de perda auditiva adquirida e decorre da inflamação crônica da camada mucoperiosteal da tuba auditiva, orelha média e células da mastóide ( Hölm e Kunze 1969 e Nsouli et al 1994). Maior ocorrência de OM parece prevalecer nas faixas etárias de 6 a 24m e de 5

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a 6a e estima-se que 10 milhões de crianças americanas apresentam-na anualmente, o que traduz-se na queixa otorrinolaringológica mais freqüente (Hölm e Kunze 1969 e Nsouli et al 1994).

Os episódios de OM serosa são de curta duração, mais freqüentes em meninos sem FLP e parecem estar relacionados com alterações no desenvolvimento da linguagem (Hölm e Kunze 1969). Crianças com perda auditiva flutuante, decorrente de OM crônica, estavam significativamente atrasadas no desenvolvimento de todas as habilidades da linguagem testadas, quando comparadas ao grupo controle e a diferença entre os grupos era maior nos testes que dependiam das habilidades auditiva e vocal ao contrário daqueles dependentes das habilidades motora e visual. As possíveis implicações no aprendizado escolar, a necessidade dos pais estarem atentos à flutuação da audição e a existência de programas escolares para a avaliação sistemática da audição também foram ressaltadas ( Hölm e Kunze 1969).

Para Bishop e Edmundson (1986), a história da OM é causa importante de distúrbios do desenvolvimento da linguagem e educacional, caso confirmadas essas alterações após a audição ter voltado ao normal. Sendo assim, avaliaram 69 crianças de 4a de idade, com distúrbio específico de linguagem, por meio de questionário direcionado aos pais, inquirindo sobre histórias de infecções de orelha média, alteração familial de linguagem e fatores de risco perinatal ou neurológico. Comparando as crianças com distúrbios de linguagem, com e sem história de OM recorrente, os dados não revelaram diferenças no número de episódios dessas infecções, mas detectou-se maior número de atendimento médico de crianças com distúrbio de linguagem e com OM, o que sugere que o encaminhamento havia sido determinado não só pela

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infecção da orelha média, mas também pela condição da linguagem da criança. Não houve diferença na gravidade do distúrbio de linguagem, mas a OM representa fator etiológico importante, sendo considerado um dos fatores de risco perinatal.

Analisando a relação da linguagem e audição com alterações comportamentais, Funk et al (1986) encontraram predominância dessas alterações nas crianças sem FLP, com distúrbios de linguagem, quando comparadas àquelas sem tais alterações, principalmente na mensuração de comportamentos cognitivos e interativo-sociais. Num total de 12 crianças com OM crônica, alteração auditiva e distúrbios de linguagem foi utilizada, como instrumento de avaliação, um questionário a ser respondido por cuidadores e professores ( Louisville Behavior Checklist ) ( Miller 1981 citado por Funk et al 1986 p.259). Verificaram os autores que o envolvimento referente às habilidades pragmáticas eram responsáveis principalmente pelos problemas de comportamento, devido à frustração resultante dos efeitos interpessoais dos déficits no processamento da linguagem (Funk et al 1986).

OM crônica com efusão está relacionada com comprometimento da inteligência, sucesso acadêmico e comportamento na classe, durante a pré-escola e pré-escola primária na infância (Roberts e Schuele 1990). Correlacionaram ainda, a perda auditiva leve flutuante e restrições de interações da criança com o ambiente. Uma delas diz respeito à recepção de um sinal auditivo parcial ou inconsistente, que resulta na interpretação alterada de importantes informações auditivas e na forma ineficaz da decodificação da mensagem. Uma outra, refere-se à menor oportunidade de estabelecer bases de conhecimento sobre as quais se desenvolve o conteúdo, a forma e o uso da

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linguagem. Assim sendo, concluíram que a perda auditiva associada à OM crônica com efusão traz dificuldades na aquisição da fala e linguagem, que afetam o sucesso acadêmico, especialmente referente à leitura. Os problemas de audição muitas vezes manifestam-se no ambiente escolar, como distração e inabilidade para trabalhos individuais, além do que a presença do ruído de fundo pode dificultar a atenção que deve ser prestada ao professor ( Roberts e Schuele 1990).

Paradoxalmente, Paul et al (1993), em seu estudo longitudinal em crianças normais e com atraso de linguagem verbal, entre 20 e 34m, durante 2a, não apontaram OM como indicador de risco para atraso do desenvolvimento da linguagem expressiva, pelo menos até a idade de 3a, indicando que a maioria das crianças com desenvolvimento mais lento passava a estar próxima da normalidade por volta dos 4a, mesmo aquelas com OM. Os resultados indicavam risco maior para dificuldades persistentes na articulação, sendo necessário, no entanto, considerar que os mesmos podem estar mascarados, já que crianças menores de 3a apresentam relativa pobreza nas habilidades verbais e que crianças sem história de OM melhoram com a maturação.

Esses achados são corroborados por Visini et al (1998), ao examinarem as características lexicais de 17 crianças entre 24 e 47m, com história de demora ou lentidão na aquisição da linguagem expressiva (grupo experimental), comparadas com 49 crianças de 13 a 24m, com desenvolvimento de linguagem normal. O objetivo era determinar o tamanho do vocabulário e os dados foram coletados utilizando, como instrumento de medida, relatos de pais, no qual o vocabulário expressivo de crianças com atraso de linguagem é o mesmo do grupo normal.

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Discutindo sobre a OM e sua relação com o desenvolvimento das habilidades semântica e pragmática, no período pré-escolar, Hemm (1987) encontrou, como fator significante, o efeito da idade e obteve resultados que revelavam diferenças não significantes para o grupo predisposto à otite. Contudo, analisando os escores médios das crianças com 5a de idade, o grupo com história de vários episódios de OM até os 2a de idade não apresentou performance tão boa nas medidas dessas habilidades, quanto o grupo não predisposto à otite, ou seja, com apenas um episódio de OM.

Ao analisarmos os achados de Ward (1999), observamos uma correlação positiva entre histórias de infecções de vias aéreas superiores e performance nas avaliações audiológicas de crianças sem FLP, resultando em atraso na aquisição de linguagem, identificado na triagem durante o 1º ano de vida. Foi considerado que 3 episódios ou mais de otite eram motivo de risco para perdas auditivas condutivas flutuantes não detectadas. Intervenção apropriada a essas crianças e em especial àquelas com FLP foi recomendada pelo autor, devido à alta freqüência de otites de repetição nesta última população.

Estudando uma população de crianças com FP, Sancho Martín et al (1997) encontraram ocorrência de OM serosa em 84,8% de 40 crianças, entre 8 a 48m de idade, que realizaram tratamento otológico, incluindo colocação do tubo de ventilação, confirmando assim a elevada ocorrência de OM serosa em crianças com FP. Preocupa os autores o fato da perda auditiva ocorrer durante período tão crítico para o desenvolvimento da linguagem.

Considerando a complexidade das alterações decorrentes de problemas otológicos e perda auditiva em portadores de FLP, Feniman et al (1999) avaliaram 51 crianças com FL e 51 com FP não operada na faixa etária entre 4

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e 18a. Detectaram diferenças significantes nos limiares aéreos, sendo que o grupo com FP apresentava piores resultados, tanto para as orelhas “melhores” como para as “piores”. Este dado confirma os de outras pesquisas sobre a alta ocorrência de perda auditiva em indivíduos com FP (Nation 1970, Costa Filho e Piazentin 1994, Schöenweiler et al 1996 e Neiman e Savage 1997). Em crianças com FL, sem alterações anatomofuncionais no palato, não foram observadas alterações na sensibilidade auditiva e em nenhuma delas diagnosticou-se perda auditiva, porém nos casos com FP, 39% apresentaram alterações quando considerava-se a orelha “melhor” e 62%, a pior. Relacionaram esses achados, nos pacientes com FLP, à predisposição de disfunção tubária responsável pela ocorrência de otite mucosecretora e suas seqüelas. Já as anormalidades anatomofuncionais da musculatura da tuba auditiva, resultantes da falha da sustentação do músculo tensor do véu palatino, que não promove a ventilação adequada da orelha média, seriam a explicação para os indivíduos com FP.

Outras pesquisas apontam para a correlação entre perda auditiva e habilidades verbais piores na população de crianças com FP e aquelas sem FP (Nation 1970, Chapman 1991, Nelli et al 1994, Costa Filho e Piazentin 1994, Leirião 1995, Schöenweiler et al 1996, Sancho Martín et al 1997 e Neiman e Savage 1997).

Crianças com fissura, devido à alta ocorrência de otites de repetição, apresentam risco para dificuldades ou atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, que devem ser identificados o mais precocemente possível (Costa Filho e Piazentin 1994, Nelli et al 1994 e Hutters et al 2001).

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Ao citar a alta ocorrência de OM, Nelli et al (1994) apontam-na como um dos fatores orgânicos responsáveis pelo atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, tanto em indivíduos com FLP isolada, como naqueles que apresentam anomalias congênitas múltiplas e indicam ações preventivas ou terapêuticas amparadas em exames clínicos otorrinolaringológicos e audiológicos periódicos. Efeitos ambientais como atitudes inadequadas, sentimentos e conflitos dos pais devido à perda do filho idealizado, foram apresentados como fatores funcionais, que restringem experiências verbais da criança. Em presença de qualquer dessas situações adversas recomendam orientações aos pais, mesmo no período que antecede a palatoplastia e, quando necessário, fonoterapia, com enfoque na linguagem.

Visão similar de Del Río e Vilaseca (1997) descrevem os fatores que afetam a evolução da comunicação e linguagem. Os orgânicos, de ordem genética, neurológica ou anatômica e os fatores psicológicos correspondentes, tanto aos emocionais e afetivos, como aos que afetam o núcleo da qualidade e quantidade das atividades de ensino e aprendizagem. No caso das crianças com FP devemos considerar os efeitos que podem desencadear sobre a mãe, devido à malformação anatômica, provocando sentimentos de rejeição, atitudes de intolerância ou proteção excessiva afetando a base da comunicação. Reinteram, primeiramente, a necessidade do grupo familiar ser assistido pelo menos por uma equipe interdisciplinar, para favorecer as primeiras interações com a criança num nível satisfatório. Em segundo lugar, salientam que a prática fonoaudiológica não deve enfocar apenas a adequação da hipernasalidade ou da articulação, mas atender os aspectos globais de atraso da comunicação e da linguagem.

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Para Harding e Grunwell (1996), o interesse por pesquisas sobre a fala espontânea de crianças com FP tem aumentado. Os autores citaram estudos com enfoque no período pré-verbal, que visam quantificar o número das vocalizações produzidas pelas crianças com e sem FP. Apresentaram ainda outros dados referentes à abordagem na linguagem expressiva, ao desenvolvimento fonológico das crianças com FP e às habilidades dos pais para compreender as tentativas de produção das palavras dessas crianças.

Seguindo essa tendência de investigação sobre o período pré-verbal e verbal, Scherer e D’Antonio (1995) demonstraram evidente atraso no desenvolvimento da linguagem expressiva de crianças com FLP, quando comparadas às crianças sem FLP. Os resultados foram confirmados por Wyatt et al (1996) ao descreverem a fala normal em crianças normais e as características do desenvolvimento em crianças com FLP. Os autores observaram que há desvio natural no desenvolvimento pré-verbal em crianças com fissura, mesmo considerando que as vocalizações pré-operatórias são caracterizadas pelo desvio e restrição na aquisição dos fonemas labiais, linguodentais, plosivos e dominância das articulações compensatórias, devido à inadequação das estruturas do mecanismo intra-oral. Sugeriram também que a intervenção terapêutica deve anteceder as etapas iniciais do desenvolvimento da fala, objetivando a aquisição normal mais breve, que pode melhorar o prognóstico a ponto de não haver necessidade de terapia mais tardiamente.

Abordando o desenvolvimento tardio da linguagem na população com FLP, outros estudos (Pannbacker 1975 e Fox et al 1978) mostraram ser esta a dificuldade mais comum entre as crianças na fase pré-escolar e que pode

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persistir até a vida adulta, sendo que para muitos estudiosos é fundamental a indicação de programas de intervenção (Bzoch e League 1971, Fox et al 1978, Lynch et al 1983, Pecyna et al 1987, Riski 1991, Nelli et al 1994, Leirião 1995, Wyatt et al 1996, Jocelyn et al 1996, Schöenweiler et al 1996, Kritzinger et al 1996, Law et al 1998, Ward 1999 e Golding-Kushner 2001).

A necessidade do auxílio de fonoaudiólogos no trabalho com crianças portadoras de FLP e suas famílias foi objetivamente salientado por Pecyna et al (1987), que também enfatizaram o papel desses profissionais no manejo e estudos referentes aos conceitos sensório-motores e nas investigações sobre o desenvolvimento de outras áreas envolvendo a cognição e sua influência no processo de desenvolvimento de linguagem.

Jocelyn et al (1996) observaram algumas crianças com FLP com escores baixos de linguagem e cognição, mas com audição normal, enquanto outras, com perda auditiva, apresentavam escores normais de cognição e linguagem. Concluíram que a identificação e o tratamento a tempo desses atrasos podem definir o tipo de prevenção fonoaudiológica mais adequado. Sugeriram que no caso de crianças com 12m de idade e atraso entre 1 e 3m, há necessidade de orientação aos pais sobre estimulação de linguagem, assim como acompanhamento fonoaudiológico. Já crianças com 24m, com atraso nas habilidades de linguagem variando entre 3 e 9m, requerem, além de orientações aos pais, a realização de fonoterapia.

A intervenção precoce, ainda nos primeiros 3a de idade, em uma população sem FLP, mostrou-se muito eficaz, segundo Ward (1999), o que corrobora os achados de Bzoch e League (1971), quando salientam a

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importância desse período na formação do futuro social e intelectual da criança.

Coplan (1985) confirmou o fato dos atrasos no desenvolvimento da fala e linguagem serem os sintomas mais comuns dentre as alterações de desenvolvimento na infância, ocorrendo de 5 a 10% na população infantil, sem FLP. Segundo o autor a FP é a anormalidade anatômica mais comum entre as que interferem no desenvolvimento da fala, sendo igualmente significante a presença freqüente de OM serosa nessas crianças, quando não submetidas à palatoplastia. Apresentou, como instrumento de avaliação, um questionário direcionado aos pais, abordando os padrões de comunicação auditivo-receptiva, auditivo-expressiva e visual.

Na “American Cleft Palate Craniofacial Association” (1993) foi descrita a relevância da avaliação de fala e linguagem, no mínimo, pelo menos uma vez por ano, no período entre o nascimento e os 4a de idade.

A avaliação do desenvolvimento pré-verbal freqüentemente depende de entrevista com os cuidadores, discutiram Newhoff e Leonard (1983) ao abordarem os aspectos diagnósticos das patologias da fala e linguagem. Considerando este ponto de vista, enumeraram alguns testes, como: “Receptive-Expressive Emergent Language Scale (REEL), (Bzoch e League 1971); “Sequenced Inventory of Communicative Development” (SICD), (Hendrick et al 1975 citado por Newhoff e Leonard 1983 p. 100); “Verbal Language Development Scale” (Mecham 1971 citado por Newhoff e Leonard 1983 p.100); “Peabody Picture Vocabulary Test” (Dunn 1980 citado por Newhoff e Leonard 1983 p.101); “Vocabulary Comprehension Scale” (Bangs 1975 citado por Newhoff e Leonard 1983 p.101) e “Miller-Yoder Test” (Miller e

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Yoder 1972 citado por Newhoff e Leonard 1983 p.101), que constituem importantes instrumentos para o estudo dessas patologias.

O relato dos pais e a observação sistemática da linguagem da criança, utilizados como instrumentos de avaliação, têm sido alvos de críticas metodológicas desde o século passado (Dale et al 1989). A experiência dos pais é maior do que a de outros observadores, propiciando uma estimativa mais abrangente da linguagem da criança, porém a falta de treino especializado e o orgulho natural podem “contaminar” esses relatos com informações truncadas, muito embora ainda seja a metodologia principal para o estudo da linguagem em crianças. Ao que tudo indica, o relato de pais sobre habilidades de linguagem de crianças parece ser mais importante na faixa etária de 1a8m, tomadas em 5 amostras independentes, utilizando-se o “Early Language Inventory” (SLI) e comparando-o com a “ Bayley Scales of Infant Development” (Bayley 1969 citado por Dale et al 1989 p.247).

Motivado pelo crescente reconhecimento da detecção e tratamento das crianças com atraso de linguagem, Dale (1991) pesquisou as habilidades de linguagem por meio do relato de pais. Foi escolhida essa técnica devido à premente necessidade de avaliações práticas, válidas e eficazes para crianças pequenas. Avaliou 24 crianças, aos 24m de idade utilizando o “MacArthur Communicative Development Inventory: Toddlers” (Fenson et al 1989 citado por Dale et al 1991 p.566), “Expressive One-Word Picture Vocabulary Test” (Gardner 1979 citado por Dale et al 1991 p.567), subteste de memória para sentenças da “Stanford-Binet Intelligence Scale” (Thorndike et al 1986 citado por Dale et al 1991 p.567), itens selecionados do “Sequenced Inventory of Communicative Development” (SICD) (Hedrick et al 1984 citado por Dale et al

Referências

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