ISSN
Avaliação de Reserva de Fluxo Coronariano e
Miocárdico pela Ecodopplercardiografia Transtorácica
e Ecocardiografia com Contraste Miocárdico
em Pacientes com Lesão na Artéria Coronária
Descendente Anterior
Detection of Left Anterior Descending Coronary Artery Obstruction by Real Time Myocardial Contrast
Echocardiography with Adenosine. A Head to Head Comparison with Transthoracic Doppler.
Altamiro F.F. Osório 1, Ingrid Kowatsch 2, Jeane M. Tsutsui 3, Maria L.H. Trindade 4, Jose L. Andrade 5,
José A.F. Ramires 6, Wilson Mathias Jr 7
RESUMO: Introdução: Embora a ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPTR) permita detectar doença arterial coronária (DAC), sua correlação com reserva de fluxo coronário (RFC) obtida pelo estudo Doppler não foi demonstrada. Objetivo: Comparar a RFC obtida pela EPTR e pelo Doppler no território da artéria coronária descendente anterior (ADA) em pacientes com suspeita de DAC. Métodos: Avaliamos prospectivamente 44 pacientes (18 homens, 57 ± 13 anos) com EPTR em repouso e durante infusão de adenosina 140 mcg/kg/min. Quantificação do pico de intensidade miocárdica (A), velocidade das microbolhas (ß) e RFC pela EPTR foi realizada utilizando software específico (Q-Lab- Philips Medical Systems). A RFC foi obtida pelo Doppler como a relação entre a velocidade de pico diastólica durante hiperemia e no estado basal. Todos os pacientes foram submetidos à angiografia quantitativa dentro de 7 dias. Valores de 1,7 e 2,4 de RFC pela EPTR e pelo Doppler foram utilizados para identificação de DAC (estenoses >50%) na ADA. Resultados: A exeqüibilidade foi de 84% para aquisição adequada dos fluxos Doppler da ADA e 86% para a quantificação da reserva de fluxo pela EPTR. A sensibilidade e a especificidade e acurácia para de detecção de obstrução coronariana ou não no território da ADA baseado nas análises de reservas de fluxo foram respectivamente de 96%, 87% e 93% para o Doppler da ADA, de 94%, 86% e 89% para o índice de fluxo miocárdico (Axß) e de 75%, 81% e 77% para a velocidade de fluxo miocárdico (ß). Pela análise de regressão logística, o estudo com Doppler da ADA foi o parâmetro que melhor diferenciou os pacientes com e sem lesão na ADA (Odds Ratio 0,01 – intervalo de confiança de 95% de 0,001 a 0,136). Conclusão: A avaliação da RFC e miocárdico, tanto pelo Doppler da ADA quanto pela EPTR foram capazes de diferenciar precisamente os indivíduos com lesão na ADA. No entanto, a acurácia diagnóstica pelo Doppler da ADA foi superior aos outros parâmetros analisados.
Descritores: Ecocardiografia com contraste miocárdico; Doença arterial coronariana; Ecodopplercardiografia transtorácica, Reserva de fluxo coronariano SUMMARY: Background: Although real-time myocardial contrast echocardiography (RTMCE) has been demonstrated useful for detecting coronary artery disease (CAD), its correlation with coronary flow reserve (CFR) obtained by transthoracic echodopplercardiography is still unclear. In this study we sought to compare the CFR obtained by RTMCE and Doppler flow in the left anterior descending coronary artery (LAD) in patients with suspected CAD. Methods: We prospectively studied 44 patients (mean age 57±13 years, 18 men) by RTMCE at rest and during intravenous infusion of adenosine (140 mcg/kg/min for 6 minutes). Quantification of plateau intensity acoustic (A), replenishment velocity of microbubbles in the myocardium (ß) and myocardial blood flow (A x ß) was performed using Q-Lab (Philips Medical Systems). CFR was determined as the relation between the peak diastolic velocities obtained by Doppler during hyperemia and baseline. All patients underwent quantitative coronary angiography within one week of RTMCE. Cut-off values of 1.7 and 2.4 were used for differentiating the CFR by RTMCE and Doppler between patients with and without DAC in the LAD territory (stenosis >50%) Results: Feasibility of CFR measurement by Doppler was 84% and by quantitative RTMCE it was 86%. The sensitivity, specificity and diagnostic accuracy for detecting significant stenosis in LAD based on the analysis of CFR were, respectively, 96%, 87% e 93% by Doppler, 94%,
1 Pós-graduando da Faculdade de Medicina da USP, Médico Colaborador Seção de Ecocardiografia, InCor. 2 Médica Assistente da Seção de Ecocardiografia- InCor, Pós-graduanda da Faculdade de Medicina da
USP.
3 Doutora em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (US), Médica
Assistente da Seção de Ecocardiografia- InCor, Médica Colaboradora da Equipe de Cardiologia do Laboratório Fleury.
4 Médica Colaboradora da Seção de Ecocardiografia, InCor, Pós-graduanda da Faculdade de Medicina da
USP.
5 Professor Livre-Docente de Cardiologia. Chefe da Seção de Ecocardiografia, InCor. 6 Professor Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da USP, Diretor Clínico do InCor. 7 Professor Livre-Docente de Cardiologia. Coordenador da Seção de Ecocardiografia Adultos InCor.
Instituição:
Seção de Ecocardiografia do Instituto do Coração (InCor) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
Correspondência:
Wilson Mathias Junior
Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas Carvalho Aguiar, 44
São Paulo, Brasil CEP: 05403-900
Telefone:(011) 3069-5274 • Fax:(011) 3069-5293 E-mail: wmathias@incor.usp.br
INTRODUÇÃO
O conceito de reserva de fluxo coronariano (RFC) foi estabelecido no início dos anos 70 por Gould e colaboradores1 em um modelo experimental com
cães no qual foi demonstrado que uma artéria coronária com obstrução luminal menor que 50% é capaz de aumentar o seu fluxo em até 4 vezes o valor basal. Porém esta capacidade reduz progressivamente à medida que aumenta o grau de obstrução, exaurindo-se completamente quando a lesão atinge valores superiores a 90%. A razão entre a velocidade máxima de fluxo após estímulo hiperêmico e a velocidade de fluxo em estado basal foi definida como RFC, e reflete a capacidade funcional do leito coronariano de aumentar a oferta de sangue diante de um aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Além disto, o fluxo corona-riano epicárdico em repouso não se reduz até que o grau de obstrução seja maior que 90%. Isto ocorre porque há uma queda da pressão de perfusão distal à estenose ocasionando hipóxia regional, vasodila-tação compensatória das arteríolas, recrutamento da rede capilar e queda na resistência coronariana a fim de manter a pressão hidrostática capilar constante. Esses conhecimentos serviram para um melhor entendimento do impacto fisiopatológico das lesões anatômicas obstrutivas coronarianas o qual é resultante de uma complexa relação entre a pressão de perfusão coronariana, tamanho e forma da lesão, território miocárdico suprido pela artéria em questão, presença ou não de circulação colateral e mecanismos de auto-regulação coronariana. A partir destes estudos seguiram-se outros avaliando a RFC em humanos, por meio de métodos invasivos no laboratório de cateterismo cardíaco2-4 ou por outros
métodos tais como termodiluição do seio coronário e técnicas de angiografia digital5, a tomografia por
emissão de pósitrons e ressonância magnética, mas ainda com alto custo e baixa disponibilidade6,7.
Outros autores, em busca de técnicas menos
inva-sivas passaram a estudar a RFC pela ecocardiografia transesofágica8, e depois, de forma não invasiva,
por via transtorácica (ETT)9,10.
A introdução do contraste ecocardiográfico por microbolhas causou grande avanço na ecodoppler-cardiografia. Estes aumentam significativamente a reflexão do ultra-som e possibilitam o mapeamento adequado de sua localização em vários órgãos humanos. Isto porque quando submetidas ao campo de ultra-som as microbolhas vibram e refletem as ondas de forma não homogênea, com freqüências múltiplas da freqüência emitida, chamadas de harmô-nicas22. As microbolhas utilizados atualmente são
de tamanho semelhante ao das hemácias conten-do gases de alto peso molecular, os perfluoro-carbonos11-13 e capazes de atravessar a barreira
capilar pulmonar e contrastar as cavidades cardíacas esquerdas e a microcirculação coronariana, sendo, portanto, um marcador de fluxo sangüíneo ao miocárdio. Da mesma forma, a presença do contraste na circulação coronariana aumenta o sinal do Doppler e melhora a exeqüibilidade da detecção de velocidade de fluxo na artéria coronária descen-dente anterior (ADA) pelo ETT14,15. Neste estudo o
contraste utilizado foi o PESDA (Perfluorocarbon
Exposed Sonicated Dextrose and Albumin). A imagem em segunda harmônica permitiu a demons-tração da perfusão miocárdica pela ecocardiografia16.
O recente desenvolvimento de novas modalidades de imagem como a energia Doppler com imagem em pulso invertido ou em pulso modulado (Power
Pulse Inversion e Power Pulse Modulation) permitiu a demonstração da perfusão miocárdica em tempo real, com avaliação simultânea da perfusão e da motilidade miocárdicas17. A ecocardiografia com
perfusão miocárdica em tempo real (EPTR) utiliza índice mecânico muito baixo, ao redor de 0,1, assim como baixa freqüência de pulsos ultra-sônicos. Estas características diminuem a destruição de microbolhas e determinam alta sensibilidade na detecção das
86% e 89% by myocardial blood flow (A x ß), and 75%, 81% e 77% by replenishment velocity (ß). Regression analysis demonstrated that the CFR obtained by LAD Doppler was the best parameter to differentiate patients with and without LAD stenosis (Odds Ratio 0,01 – 95% confidence interval 0.001 – 0.136). Conclusion: Evaluation of CFR by RTMCE and Doppler are capable to identify patients with angiographically significant lesion in the LAD. However, the diagnostic accuracy of LAD Doppler was higher than quantitative RTMCE.
mesmas, possibilitando a observação de perfusão miocárdica em tempo real. Durante a imagem contínua de perfusão com baixo índice mecânico, a emissão de um único ou mais pulsos de ultra-som com alta energia (Flash) leva à destruição completa das microbolhas no miocárdio na área do feixe de ultra-som, desta forma, permitindo a avaliação da velocidade de repreenchimento da microcirculação pelo contraste em função do tempo.
Os objetivos deste estudo foram comparar a acurácia dos resultados da reserva de fluxo miocárdico avaliada pela EPTR com a reserva de velocidade de fluxo coronariano obtida pela ecodopplercardiografia transtorácica, e correlacionar os achados de reserva de fluxo miocárdico e coronariano com a presença de estenose na ADA determinada por angiografia coronariana quantitativa.
MÉTODOS
Pacientes
Foram estudados prospectivamente 52 pacientes com indicação clínica de angiografia coronariana. Todos os pacientes foram submetidos à análise da reserva de fluxo coronariano (RFC) pela ecodoppler-cardiografia transtorácica (ETT) e análise da reserva de fluxo miocárdico (RFM) pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo-real (EPTR). Critérios de inclusão: angiografia coronariana realizada em um período máximo de 3 meses da avaliação ecocar-diográfica; ETT em repouso com função sistólica do ventrículo esquerdo normal (fração de ejeção ≥ 0,55); ausência de hipertrofia ventricular esquerda ou de valvopatias. Foram excluídos: pacientes com idade < 18 anos; gravidez ou lactação; uso de xantinas ou derivados 24 h antes da avaliação da RFC; doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma brônquica; doença do nó sinusal ou bloqueio atrio-ventricular de segundo ou terceiro graus; evento clínico relevante entre o estudo ecocardiográfico e a cinecoronariografia; qualquer evento clínico agudo ou crônico descompensado. Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos a serem realizados, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Protocolo de estudo
Inicialmente era realizado um ecocardiograma basal para avaliação anatômica, motilidade global e segmentar, cálculo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson e análise de fluxos valvares pelo Doppler e mapeamento de fluxo em cores. Em seguida, em repouso, era realizada captura das velocidades de fluxo coronariano pela ETT e a avaliação da perfusão miocárdica pela EPTR, com administração do contraste ecocardiográfico por microbolhas- PESDA - em infusão contínua, por via endovenosa periférica. Após o término da fase em repouso, adenosina era administrada (Adenocard®,
Libbs Farmacêutica Ltda) na dose de 140 mcg/Kg/ min18-19 por via endovenosa periférica durante 6
minutos utilizando-se um segundo acesso venoso, diferente do acesso usado para infusão do contraste ecocardiográfico. Durante a infusão da adenosina eram avaliados novamente a perfusão miocárdica pela EPTR e as velocidades de fluxo na ADA pelo ETT durante infusão contínua do contraste . Pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e sintomas eram anotados imediatamente antes e durante cada estágio do protocolo e na fase de recuperação (Figura 1).
Ecocardiografia com Perfusão Miocárdica em
Tempo Real
O ecocardiograma foi realizado com aparelho Sonos 5500 (Philips Medical Systems, Andover,
Figura 1. Protocolo de estudo. EPTR = ecocardiografia
com perfusão em tempo real; 4C,3C e 2C = corte apical de 4,3 e 2 câmaras; ADA = artéria descendente anterior; FC = freqüência cardíaca; PA = pressão arterial; ECG = eletrocardiograma.
Massachusetts, USA) equipado com software apropriado para realização de perfusão miocárdica em tempo real (EPTR) utilizando transdutor S3 para EPTR. O ventrículo esquerdo foi avaliado em três planos ecocardiográficos padrão: apicais quatro, duas e três câmaras, definindo-se 17 segmentos segundo as recomendações do Joint Committee
on American Heart Association 20.Todos os ajustes
do aparelho e a infusão de contraste foram otimizados no estado basal e mantidos constantes para permitir comparação válida entre imagens em repouso e sob estresse pela adenosina. O contraste ecocardiográfico utilizado neste estudo foi o PESDA, manufaturado em nosso serviço13,14. Os controles de
estabilidade e concentração de microbolhas conse-qüentes deste preparado já foram validados ante-riormente19-20. Quando utilizada infusão contínua
de contraste, a documentação da reperfusão do miocárdico pelo contraste, em tempo real, fornece informações adicionais sobre a perfusão permitindo a quantificação de fluxo miocárdico regional. O fluxo miocárdico pode ser quantificado utilizando-se modelos matemáticos que levam em consideração a intensidade de platô do contraste, o qual é proporcional ao volume sangüíneo miocárdico, e a velocidade média de repreenchimento da microcir-culação pelas microbolhas21-3. Desta forma, como o
produto de volume por velocidade é igual a fluxo, a avaliação do fluxo miocárdico em estado basal e durante o estresse farmacológico pela adenosina fornece a reserva de fluxo miocárdico que pode ser detectado por esta técnica.
Determinação Quantitativa da Perfusão
Miocárdica
Os ciclos cardíacos digitalizados foram gravados em disco óptico para análise posterior. A quantificação da intensidade acústica das imagens de perfusão miocárdica foi realizada utilizando-se um software específico para análise de imagens digitais (QLab
- Philips Medical Systems, Andover, Massachusetts, USA). Análises quantitativas da perfusão miocárdica foram realizadas no final da sístole nas regiões de interesse (ROI) do ventrículo esquerdo de acordo com a divisão em 17 segmentos. As ROI eram posicionadas na camada meso e subendocárdica
dos segmentos irrigados pela ADA (parede anterior, porção anterior do septo ventricular, porção média e apical do septo inferior e ápice ventricular esquerdo, em estado basal e durante a administração da adenosina. Para cada seqüência de imagens, desde o flash (emissão de 4 a 5 pulsos de ultra-som de alta energia) para destruição completa das microbolhas até o repreenchimento do miocárdio pelo contraste, foram construídas curvas de intensidade acústica em função exponencial determinadas pela equação: y = A . (1 _ e __ß_) aonde A é o pico da intensidade acústica no platô da curva de preenchimento e repre-senta a área seccional transversal microvascular que reflete o volume de sangue miocárdico, representa a velocidade de repreenchimento das microbolhas e reflete a velocidade do fluxo sangüíneo para aquela região. A partir dos valores de volume vascular (A), e da velocidade de repreenchimento do contraste (ß) é possível se calcular um índice de fluxo sangüíneo miocárdico (FSM) pelo produto desta duas gran-dezas (Figura 2)24-6. A relação entre o FSM durante
a infusão de adenosina com o FSM em repouso nos dá o valor da reserva de fluxo miocárdico (RFM).
Obtenção das Velocidades de Fluxo pela
Ecodopplercardiografia Transtorácica
Para a aquisição das velocidades de fluxo na ADA foi utilizado um transdutor de freqüência alta (S8). A visualização da ADA foi feita nos cortes paraes-ternal transverso modificado e ou apical 4 câmaras modificados. As curvas espectrais de velocidades
Figura 2. Demonstração do repreenchimento miocárdico
pelas microbolhas nos batimentos seguintes a um Flash e método de cálculo do fluxo miocárdico regional pela EPMTR.
de fluxo foram obtidas pelo Doppler pulsado com o volume de amostragem de 2 mm colocado na porção distal da ADA, com utilização de contraste para melhorar o sinal do Doppler, tanto em repouso como durante a administração de adenosina. Um exemplo pode ser visto na Figura 3. As medidas das velocidades de fluxo foram feitas posteriormente à realização do exame, utilizando-se o sistema computacional contido no ecocardiógrafo. Foi tracejado o envelope da curva de fluxo diastólico para se obter a velocidade diastólica média e a de pico em repouso e durante infusão de adenosina. Para a medida das velocidades em estado basal e de hiperemia foram escolhidas as curvas espectrais com maiores velocidades e de melhor qualidade. Foram
consideradas para cálculo as médias dos valores de três ciclos cardíacos, não necessariamente contínuos, em repouso e com adenosina. A reserva de fluxo coronariano foi definida como a razão entre a velocidade diastólica máxima durante infusão de adenosina e em estado basal.
Angiografia Coronária
A cinecoronariografia foi realizada pela técnica de Sones por dissecção braquial ou pela técnica de Judkins por punção femoral27. A análise angiográfica
quantitativa foi realizada através do sistema compu-tadorizado CAAS II (Cardiovascular Angiography
Analysis System II®, Pie Medical Inc., Maastricht,
Holanda), previamente validado em estudos
expe-A
B
C
D
Figura 3. Imagem de fluxo da ADA pelo mapeamento de fluxo em cores no plano apical 4 câmaras modificado em
rimentais e clínicos28. Este sistema utiliza algoritmo
matemático de detecção automática de bordos para a delimitação do contorno arterial29. A calibração
foi realizada utilizando-se o diâmetro externo do cateter angiográfico sem contraste. Foi considerada significativa lesão > 50% do diâmetro luminal.
Análise Estatística
As variáveis classificatórias foram apresentadas em tabelas contendo freqüências absolutas (n) e rela-tivas (%). Associação destas variáveis com o grupo (coronarianos/normais) foi avaliada com o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas foram apresentadas descritivamente em tabelas contendo média, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos. A comparação das médias de grupo foram avaliadas com o teste t-Student. As variáveis que mostraram significância estatística na análise univariada foram utilizadas no ajuste de um modelo de regressão logística. Curva ROC realizada para os três melhores parâmetros diagnósticos para a determinação do melhor valor de corte para a presença de DAC para a Reserva do fluxo Doppler da ADA, reserva da velocidade de fluxo miocárdico (ß) e reserva do índice de fluxo miocárdico (A x ß). Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
RESULTADOS
Entre os 52 pacientes inicialmente selecionados,
8 foram excluídos devido à impossibilidade técnica de realizar estudo de fluxo da ADA. Dos 44 pacientes restantes 16 não apresentaram lesão coro-nariana significativa (grupo sem lesão), enquanto os demais 28 pacientes apresentaram lesão com grau significativo de obstrução na ADA (grupo lesão). As características clínicas da população do estudo estão na Tabela 1. A exeqüibilidade foi de 84% para aquisição adequada dos fluxos Doppler da ADA, 100% para EPTR (em todos os pacientes foram analisados todos ou parte dos segmentos correspondentes ao território irrigado pela ADA) e 86% para a quantificação segmentar pela EPTR.
Reserva de fluxo coronariano e miocárdico
Os parâmetros de medidas quantitativas de reserva de fluxo estão relacionados na Tabela 1 e seus resul-tados serão descritos a seguir. Cada parâmetro (AXß, Fluxo diastólico máximo da ADA) foi analisado em cada indivíduo de ambos os grupos em repouso e após estímulo hiperêmico para determinar a reserva de fluxo miocárdio (pela EPTR) e coronariana (pelo Doppler da ADA). Assim A RFM foi analisada pelos valores de AXß , enquanto a RFC foi pelo Doppler da ADA.Em relação aos valores de A (platô de intensidade acústica) não houve diferença significativa de seus valores em repouso e durante a hiperemia nem nos indivíduos do grupo sem lesão (5,62 ± 1,77; 6,11 ± 1,56) nem nos indivíduos do grupo lesão (5,60 ±
Grupo sem lesão
(N = 16) Grupo lesão(N = 28) p Sexo masculino 4 (22,22%) 14 (67,78%) 0,03 Idade 56,56 ± 11,60 60,89 ± 10,91 0,22 Hipertensão arterial 12 (36,11%) 19(63,89%) 1,0 Dislipidemia 12 (39,29%) 17(60,71%) 0,59 Diabetes 4 (25%) 12(75%) 0,24 Tabagismo 5 (33,33%) 9(66,67%) 0,77
História familiar de coronariopatia 4 (40%) 6(60%) 1,0
Aspirina 8 (73,33%) 22(26,67%) 0,50
Nitrato 5 (45,45%) 6(54,55%) 0,49
Beta-bloqueador 8 (29,63%) 19(70,37%) 0,42
Tabela 1. Características clínicas
1,91; 5,88 ± 1,74, repouso e pico respectivamente) (Tabela 2). No grupo sem lesão o valor de ß que era 0,50 ± 0,15 em repouso, atingiu 1,04 ± 0,54 cm/s no pico da hiperemia com adenosina, demonstrando uma reserva de fluxo miocárdico normal de 2,08 ± 0,82, enquanto no grupo com lesão o valor de ß que era 0,49s±0,18 cm/s em repouso atingiu apenas 0,57±0,23 cm/s no pico de hiperemia (Tabela 2), revelando uma reserva de fluxo miocárdico reduzida de 1,23 ± 0,46. Assim, a reserva de fluxo miocárdico medida pelo valor de ß foi significativamente menor no grupo com lesão na ADA (p=0,0037). Os valores da variável AXß em repouso não tiveram diferença significativa nos dois grupos, porém durante a infusão de adenosina houve um incremento maior de fluxo miocárdico no grupo sem lesão saindo de 2,74 ± 1,38 no repouso para 6,37 ± 2,87 no pico da adenosina, demons-trando uma RFM de 2,43 , enquanto no grupo com lesão era 2,86 ± 1 ,67 no repouso e atingiu apenas 3,18 ± 1,59 no pico da adenosina revelando uma RFM de 1,24 ± 0,46 (Tabela 2). Portanto a RFM no grupo com lesão foi significativamente menor que no grupo sem lesão (p=0,0005) (Figura 4). A RFC pelo Doppler da ADA foi avaliada utilizando-se a
velocidade diastólica máxima em repouso e durante a infusão de adenosina e demonstrou que no grupo sem lesão na ADA essa velocidade em repouso foi 24,79 ± 8,49 e após infusão de adenosina atingiu 68,78 ± 23,37 cm/s revelando uma RFC de 2,86 ± 0,71. No grupo com lesão na ADA a velocidade diastólica máxima em repouso foi de 30,06 ± 10,62 e após infusão de adenosina atingiu apenas 48,59 ± 23,8 demonstrando uma RFC de 1,57 ± 0,3 (ver
Tabela 2). Portanto a RFC foi significativamente menor no grupo lesão (p= 0,0001) (Figura 5).
Parâmetros diagnósticos para detecção de
obstrução na ADA
A curva ROC realizada para os três melhores parâ-metros diagnósticos demonstrou que o melhor valor de corte para a presença de DAC da reserva do fluxo Doppler da ADA foi maior que 2,3, para a reserva da velocidade de fluxo miocárdico foi maior que 1,4 e para a reserva do índice de fluxo miocárdico foi maior que 1,7 (Figura 6). Baseado nestes valores, a sensibilidade e a especificidade e acurácia para de detecção de obstrução coronariana ou não no território da ADA baseado nas análises de reservas de fluxo foram respectivamente de 96%, 87% e
Grupo sem lesão Grupo com lesão p
A basal 5,62 ± 1,77 5,60 ± 1,91 0,991 ß basal 0,50 ± 0,15 0,49 ± 0,18 0,9088 A x ß basal 2,74 ± 1,38 2,86 ± 1,67 0,804 A pico 6,11 ± 1,56 5,88 ± 1,74 0,6659 ß pico 1,04 ± 0,54 0,57 ± 0,23 0,0037 Ax ß pico 6,37 ± 2,87 3,18 ± 1,59 0,0005 Reserva A 1,17 ± 0,44 1,12 ± 0,38 0,6361 Reserva ß 2,08 ± 0,82 1,23 ± 0,46 0,001 RFM (A x ß) 2,43 ± 0,80 1,24 ± 0,48 0,0001 FDM basal 24,79 ± 8,49 30,06 ± 10,62 0,097 FDM pico 68,78 ± 23,37 48,59 ± 23,86 0,0094 RFC (FDM) 2,86 ± 0,71 1,57 ± 0,38 0,0001
Tabela 2. Variáveis utilizadas para análise de fluxo miocárdio e coronariano em repouso e após
infusão de adenosina nos grupos sem e com lesão na artéria coronária descendente anterior. A = volume sangüíneo miocárdico. ß = velocidade de fluxo sangüíneo miocárdico. A X ß = fluxo sangüíneo miocárdico.FDM=fluxo diastólico máximo na artéria coronária descendente anterior; RFC = reserva de fluxo coronariano; RFM = reserva de fluxo miocárdico.
93% para o Doppler da ADA, de 4%, 86% e 89% para o índice de fluxo miocárdico (Axß) e de 75%, 81% e 77% para a velocidade de fluxo miocárdico (ß). A análise de regressão logística demonstrou que o estudo com Doppler da ADA foi o parâmetro que melhor diferenciou os pacientes com e sem lesão na ADA (Odds ratio 0,01 – intervalo de confiança de 95% de 0,001 a 0,136).
DISCUSSÃO
A necessidade de se medir a reserva de fluxo coro-nariano e miocárdico pela ETT tornou-se um desafio nesta última década, e se não fosse vencido poderia inviabilizar o emprego deste parâmetro na avaliação diagnóstica da doença coronariana por este método, de forma mais abrangente em termos de
exeqüibi-lidade e acessibiexeqüibi-lidade, já que por alguns anos esse dado só era possível ser obtido por técnicas invasivas durante o cateterismo cardíaco ou semi invasivas pela ecocardiografia transesofágica.
Graças aos avanços tecnológicos dos últimos anos com o emprego da imagem em segunda harmônica, do contraste ecocardiográfico, novos equipamentos de ultra-som e softwares, atualmente é possível a medida acurada da RFC e RFM de forma não invasiva. Para isto a medida do fluxo dos vasos epicárdicos com Doppler13,14 e o estudo da perfusão
miocárdica em tempo real com a medida quantitativa do fluxo miocárdico19,20,22,23, embora ainda recentes,
já foram validadas para avaliação da RFC e portanto, para diagnóstico da doença coronariana.
Figura 4. Reserva de fluxo miocárdio (AXß) obtida pela
ecocardiografia com perfusão em tempo real indivíduos em lesão e com lesão na artéria coronária descendente anterior.
Figura 5. Reserva de fluxo coronariano pelo Doppler da
artéria coronária descendente anterior (ADA) em indi-víduos com e sem lesão na ADA.
Figura 6. Curva ROC realizada para a determinação
do melhor valor de corte para a presença de doença arterial coronariana de acordo com a reserva do fluxo coronariano obtida pelo Doppler da artéria descendente anterior, reserva da velocidade de fluxo miocárdico (ß) e reserva do índice de fluxo miocárdico (Axß).
Em nosso estudo o fluxo coronariano pelo Doppler da ADA forneceu resultados de RFC semelhantes aos descritos na literatura14, estando reduzida nos
indivíduos com lesão significativa na ADA e normal nos indivíduos sem lesão. O valor de corte de 2,3; 1,7 e 1,4 respectivamente para o Doppler da ADA, para o índice de fluxo miocárdico (Axß) para a velo-cidade de fluxo miocárdico (ß), em nossos pacientes também foi próximo aos descritos nestes mesmos estudos que descreveram como normal valores de RFC maior ou igual a 2.
Para estudo de RFM pela EPTR nós analisamos três variáveis o A que representa o volume sangüíneo miocárdico (intensidade acústica máxima), o ß que representa a velocidade do fluxo sangüíneo na microcirculação, e o Axß que representa o fluxo de sangue miocárdico regional. O valor de A não sofreu incremento quando submetido ao estímulo hiperêmico da adenosina nem nos indivíduos sem, nem com lesão na ADA, o que já esperávamos, porque o volume sangüíneo total não se altera durante a hiperemia induzida pela adenosina. O que se altera é a velocidade (ß) e conseqüentemente o fluxo sangüíneo microvascular total (Axß). Os dois últimos se elevaram significativamente nos indi-víduos sem lesão coronariana e não aumentaram, ou aumentaram pouco nos indivíduos com lesão, demonstrando uma reserva de fluxo reduzida. Portanto o valor de A isoladamente (Avaliação isolada do volume sangüíneo miocárdico) não foi útil para análise de RFM, enquanto o AXß demonstrou uma RFM com maior poder discriminatório entre indivíduos normais e com DAC. Todos estes dados também são coerentes com os da literatura.
No grupo de pacientes com lesão na ADA as velocidades de fluxos ao Doppler da ADA, assim como a velocidade do fluxo miocárdico (ß) e o fluxo sangüíneo miocárdico (Axß) pela EPTR, em repouso foram levemente superiores que os indivíduos sem lesão na ADA, embora não tenha significância estatística, de acordo com os conhecimentos de fisiopatologia, parece ser secundário à ação dos mecanismos de auto-regulação compensatórios da microcirculação coronariana frente a um estímulo isquêmico.
Neste estudo nós utilizamos como droga
vasodila-tadora a adenosina devido à sua maior capacidade vasodilatadora que o dipiridamol e por ser um medicamento de uso mais seguro já que possui uma meia vida extremamente curta, ideal para o grupo de pacientes deste estudo30,31.
Limitações
O fluxo sangüíneo da ADA e o feixe de ultra-som não são paralelos, e a angulação entre eles é variável em cada individuo, permitindo que se produza curvas de fluxo Doppler falsamente menor, seja em um indivíduo normal ou com lesão na ADA. Na literatura, o uso de recurso para correção deste ângulo quando ele á superior a 20 graus ainda é discutível.
O grupo de indivíduos sem lesão na ADA possui, além de fatores de risco para DAC, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melittus, dislipidemia, tabagismo, obesidade e etc, sintomas de DAC que motivaram a indicação médica do cateterismo cardíaco. Isto também pode resultar em valores de RFC e RFM menores do que apresentado por indi-víduos sem estes fatores de risco e assintomáticos.
CONCLUSÕES
Este estudo demonstrou que a avaliação da reserva de fluxo coronariano e miocárdico, pelo Doppler da ADA e pela EPTR respectivamente foram capazes de diferenciar os indivíduos com e sem lesão na ADA. A acurácia diagnóstica pelo Doppler da ADA foi superior à da EPTR. Os valores de corte de reserva de fluxo miocárdico pela EPTR e da reserva de fluxo coronariano pelo Doppler na ADA para a determi-nação de presença ou de ausência de lesão em ADA são diferentes, possivelmente devido à natureza diversa das medidas realizadas (fluxo microvascular verso fluxo epicárdico).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
01. Gould L, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Am J. Cardiol 1974;33:87-94.
02. Wilson RF, Lauglhlin DE, Ackell PH, Chilian WM, Holida MD, Hartley CJ et al. Transluminal, subselective measurement of coronary artery blood flow velocity and vasodilator reserve in man. Circulation 1985;72:82-92.
03. Wilson RF, Johnson MR, Marcus ML, Aylward PEG, Skorton DJ, Collins S et al. The effect of coronary angioplasty on coronary flow reserve. Circulation 1988;4:873-85.
04. Heller LI, Gates C, Popma J, Deckelbaum LI, Joy JD, Dahlberg ST et al. For the FACTS study group. Intracoronary Doppler assessment of moderate coronary artery disease: comparison with 201Tl imaging and coronary angiography. Circulation 1997;96:484-90.
05. Vogel R, LeFree M, Bates E, O´Neill W, Foster R, Kirlin P et al. Application of digital techniques to selective coronary arteriography: use of myocardial contrast appearance time to measure coronary flow reserve. Am Heart J 1984;107:153-64. 06. Miller DD, Donohue TJ; Younis LT, Bach RG, Aguirre FV, Wittry MD. Correlation
of pharmacologic 99mTc-Sestamibi myocardial perfusion imaging with poststenotic coronary flow reserve in patients with angiographically intermediate coronary artery stenoses. Circulation 1994;89:2150-60.
07. Schwitter J, DeMarco T, Kneifel S, Von Schulthness GK, Ciopor Jörg M et al. Magnetic Resonance-based assessment of global coronary flow reserve and its relation to left ventricular functional parameters. Circulation 2000;101:2696-702. 08. Tsutsui JM, Mathias Jr. W, Frimm C, Lemos PA, Leal SBM, Andrade JL. Coronary
blood flow reserve response to left anterior descending coronary artery stenting and its value in predicting coronary restenosis. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:469-75. 09. Kuriki S, Nasu M, Fukami KI, Hiramori K. Noninvasive measurement of left coronary blood flow reserve by transthorácic Doppler echocardiography. Echocatdiography 1999;16:547-57.
10. Hozumi T, Yoshida K, Akasaka T, Asami Y, Ogata Y, Takagi T, Kaji S et al. Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior descending coronary artery by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998;32:1251-9.
11. Porter TR, Xie F, Kricksfield A, Deligonul U, Kilzer K, Kricsfield D. Myocardial perfusion abnormalities during low dose dobutamine after coronary reperfusion can be demonstrated with with intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin ultrasound contrast. Am Heart J 1996c;131:1079-87. 12. Porter TR, Xie F. Transient myocardial contrast after initial exposure to diagnostic
ultrasound pressures with minute doses of intravenously injected microbbubles. Circulation 1995;92:2391-5.
13. Iliceto S, Caiati C, Aragona P, Verde R, Schlief R, Rizzon P. Improved Doppler signal intensity in coronary arteries after intravenous peripheral injection of a lung-crossing contrast agent (SHU 508A). J Am Coll Cardiol 1994;23:184-90. 14. Caiati C, Aragona P, Iliceto S, Rizzon P. Improved Doppler detection of proximal left
anterior descending coronary artery stenosis after intravenous injection of a lung-crossing contrast agent: a transesophageal Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1996;27:1413-21.
15. Spencer K.T, Bednarz J, Rafter PG, Korcarz C, Lang RM. Use of harmonic imaging without echocardiographic contrast to improve two-dimensional image quality. Am J Cardiol 1998;82:794-9.
16. Kaul S, Senior R, Dittrich H, Raval U, Khathar R, Lahiri A. Detection of coronary artery desease with myocardial contrast echocardiography: comparison with 99 mTc-sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1997;
96:785-92.
17. Tiemann K, Lohmeier S et al. Real-time contrast echo assesment of myocardial perfusion et low emission power: First experimental and clinical results using power pulse inversion imaging. Echocardiography 1999;16:799-809.
18. Shryock JC, Snowdy S, Baraldi PG, Cacciari B, Spalluto G, Monopoli A, Kuntz S, Koster J, Pohl C, Burns PRT et al. A2A-Adenosine receptor reserve for coronary vasodilation. Circulation 1998;98:711-8.
19. Lim HE, Shim WJ, Rhee H, Kim SM, Hwang GS, Kim YH et al. Assessment of coronary flow reserve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:264-70.
20. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmen-tation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. Circulation 2002;105:539-42.
21. Crowley JJ, Shapiro LM. JacobsTransthorácic Echocardiographic Measurement of coronary blood flow and reserve. J Am Soc Echocardiography 1997;894:337-43. 22. Takeuchi M, Miyazaki C, Yoshitani H, Otani S, Sakamoto K, Yoshikawa J. Assesment
of coronary flow velocity with transthorácic Doppler Echocardiography during dobutamine stress Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;38:1322-5. 23. Porter TR, Li S, Armbruster R. Detection of myocardial perfusion in multiple
echocardiographic windows with one intravenous injection of microbubbles using transient response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol 1997;29:791-9. 24. Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S, Linka A, Skyba D, Kaul S. Quantification of
myocardial blood flow with ultrasound – induced destruction of microbubbles administered as a constant venous infusion. Circulation 1998;97:473-83. 25. Leistad E, Ohmori K, Peterson TA, Christensen G, DeMaria A. Quantitative
assessment of myocardial perfusion during graded coronary artery stenosis by intra-venous myocardial contrast echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;37:624-31. 26. Tiemann K, Ghanem A, Kunittz-Hehner S, Schlosser T, Veltmann C, Lohmaiyer S
et al. Myocardial perfusion reserve during adenosine stress echocardiography as assessed by Power Pulse Inversion Imaging in real-time. J Am Soc Echocardiogr, 2001;14:460.
27. Grossman W. Brachial cutdown approach. in Baim DS, Grossman W; eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention. Baltimore: William & Wilkins, 1996; p.83-95.
28. Haase J, DI Mario C, Slager CJ, Van Der Giessen WJ, Den Boer A, DE Feyter PJ et al. In-vivo validation of on-line and off-line geometric coronary measurements using insertion of stenosis phantoms in porcine coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1992;27:16-27.
29. Gronenschild E, Janssen J, Tudens F. Cass II: A second generation system for off-line and on-line quantitative coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33: 61-75.
30. Lim HE, Shim WJ, Rhee H, Kim SM, Hwang GS, Kim YH et al. Assessment of coronary flow reserve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:264-70.
31. Kern MJ, Deligonul U, Tatineni S, Serota H, Aguirre F, Hilton TC. Intravenous adenosine: continuous infusion and low dose bolus administration for determi-nation of coronary vasodilator reserve in patients with and without coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1991;18:718-29.
