Importância Clínica do Leito Vascular Fetal

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(1)ATUALIZAÇÃO. Importância Clínica do Leito Vascular Fetal Clinical Importance of the Fetal Vascular Bed Antonio Gadelha da Costa*/** Procópio de Freitas Patricia Spara Gadelha*/** Francisco Mauad Filho *Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) **Ultra-imagem – Clínica de Ultra-sonografia e Diagnóstico por Imagem de Campina Grande. Resumo O sistema circulatório é um dos primeiros sistemas a ter função efetiva no embrião, observando-se circulação fetal a partir da quarta semana de gestação. A precocidade no desenvolvimento do sistema circulatório se deve ao rápido crescimento fetal e à grande necessidade metabólica, associada à pequena quantidade de nutrientes na vesícula vitelina. Apesar dessa precocidade, o sistema circulatório fetal tem distribuição sistêmica, tornando-o extremamente importante ao desenvolvimento de cada órgão durante a gestação. O conhecimento da hemodinâmica do sistema vascular fetal por meio da dopplervelocimetria é de grande importância nas gestações normais e de alto risco. Os autores realizam atualização sobre o sistema vascular fetal, tecendo considerações sobre seus compartimentos. PALAVRAS-CHAVE: Sistema vascular fetal. Hemodinâmica fetal. Dopplervelocimetria. Vitalidade fetal.. Introdução A circulação fetal inicia-se com a veia umbilical que, após drenar o leito capilar viloso, conduz sangue bem oxigenado para o feto. Aproximadamente 50% do fluxo sangüíneo da veia umbilical são direcionados para o fígado e o restante segue pelo ducto venoso. No fígado, a veia umbilical divide-se em ramos para as partes esquerda e medial, unindo-se, posteriormente, à. )HPLQD - Julho 2006 vol. 34 nº 7. porção transversa da veia porta, denominada seio porta. O ducto venoso recebe sangue das veias hepáticas, já misturado com o sangue proveniente da veia porta, entra na veia cava inferior, cuja maior parte desemboca no átrio esquerdo e a menor, no átrio direito. O sangue do átrio direito passa ao ventrículo direito e à artéria pulmonar, que dá origem a um ramo para cada pulmão. Na vida fetal, o sangue da artéria pulmonar passa para a artéria aorta pelo ducto arterioso. Do átrio esquerdo o sangue vai para o ventrículo esquerdo e, em seguida, para a aorta. Na aorta ascendente, o sangue bem oxigenado é distribuído para a cabeça, coração e extremidades superiores do feto. O sangue do segmento infra-renal da aorta tem menor grau de saturação de oxigênio, em decorrência de estar misturado com o sangue proveniente do ducto arterioso (Rezende, 2005). Perfunde as artérias ilíacas, que se dividem em artérias ilíacas internas e externas. As primeiras dão origem às artérias umbilicais e as segundas irrigam os membros inferiores (Myers & Capper, 2002).. Importância Clínica do Leito Vascular Fetal Avaliar o ambiente vascular intra-uterino e conhecer os mecanismos fisiológicos de cada compartimento fetal é de vital importância para a propedêutica fetal. Nos últimos 20 anos a ciência tem aprimorado métodos propedêuticos que, somados aos já existentes, contribuem sensivelmente nas avaliações da vitalidade fetal, principalmente, nas gestações de alto-risco. Deve-se enfatizar a importância da avaliação fetal por meio do estetoscópio. .

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(7) . de Pinard, cardiotocografia, perfil biofísico fetal, dopplervelocimetria e, mais recentemente, procedimentos invasivos, o que constitui a medicina fetal. A aplicação da dopplervelocimetria à obstetrícia trouxe novo alento aos conhecimentos sobre os mecanismos fisiológicos que regem as velocidades do fluxo sangüíneo nos compartimentos vasculares fetais, permitindo avaliar, de forma não invasiva, modificações hemodinâmicas decorrentes de patologias que acometem o binômio maternofetal. Nesse contexto deve-se enfatizar a utilidade da dopplervelocimetria na detecção de incisura aórtica bilateral nas artérias uterinas e a predição de resultados adversos nas gestações de alto risco, principalmente na predição de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intra-uterino (Kurdi et al., 1998; Campbell et al., 2000; Lees et al., 2001), como também a detecção dos estágios iniciais de hipoxemia fetal até o comprometimento do fluxo venoso, relacionado à acidemia e morte do feto (Baschat et al., 2000). Desse modo, o estudo da circulação fetal deve incluir compartimentos vasculares nos quais seja possível detectar tanto os estágios hipóxicos iniciais quanto os estágios hipóxicos acentuados que podem levar ao óbito fetal. Vários vasos têm sido estudados para avaliar a hemodinâmica fetal e dentre os principais merecem destaque, as artérias cerebrais, artéria carótida interna, umbilicais, aorta torácica e abdominal e os compartimentos venosos, quais sejam, a veia umbilical, o ducto venoso e a veia cava inferior. É importante salientar que a avaliação da circulação materna não pode ser desconsiderada no processo propedêutico gestacional e, neste particular, estão incluídas as artérias uterinas e as condições hemodinâmicas sistêmicas maternas.. Avaliação das Artérias Uterinas A artéria uterina normal apresenta diminuição de sua resistência circulatória no decorrer da gestação, principalmente após a 20ª semana de gestação, devido à perda do revestimento músculo-elástico das arteríolas espiraladas. A partir do 2º trimestre de gestação o fluxo nestas arteríolas apresenta maiores velocidades diastólicas e um índice de resistência menor ou igual a 0,75. Com a invasão do trofoblasto nos segmentos intramiometriais observam-se aumento da velocidade diastólica e desaparecimento da incisura protodiastólica (incisura aórtica), fenômeno este observado a partir da 26ª semana de gestação. A presença da incisura protodiastólica após a 26ª semana de gestação é um fator preditivo de doença hipertensiva específica. . da gravidez. Considera-se incisura, queda do traçado espectral de velocidade (Doppler espectral) de pelo menos 50 Hz abaixo do pico sistólico máximo (Campbell et al., 1986).. Avaliação das Artérias Umbilicais As principais alterações hemodinâmicas umbilicais ocorrem a partir da 15ª semana de gestação com o início do aumento das velocidades diastólicas, devido à destruição da camada média das artérias espiraladas pela invasão trofoblástica. Assim sendo, observa-se redução dos índices de resistividade e pulsatilidade a partir da 20ª semana de gestação. A avaliação da artéria umbilical traduz o suprimento de oxigênio e nutrientes do fluxo sangüíneo útero-placentário (Kleiner-Assaf et al., 1999), sendo um importante marcador de insuficiência placentária e restrição de crescimento intra-uterino (Fitzgerald & Drumm, 1977; Jaffe & Woods, 1996). Em modelo experimental, Myers e Capper (2002) mostraram que o aumento da resistência placentária está relacionado ao aumento da resistência vascular nas artérias umbilicais, ilíacas e torácicas fetais. Assim sendo, a dopplervelocimetria das artérias umbilicais é de real importância em patologias que levam ao comprometimento do fluxo sanguíneo útero-placentário, principalmente na doença hipertensiva específica da gestação. Doenças que comprometem a resistência útero-placentária promovem aumento do índice de resistência e pulsatilidade da artéria umbilical. As modificações cardíacas fetais podem ser observadas por meio da dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Na bradicardia fetal observa-se aumento do tempo de diástole com redução da velocidade diastólica final, enquanto que o componente sistólico permanece inalterado. Observa-se também redução na relação sístole/diástole (S/D), do índice de resistência (IR) e do índice de pulsatilidade (IP). Por outro lado, a taquicardia fetal promove redução do tempo diastólico, aumento da velocidade diastólica final, como também da relação S/D, índice de resistência e índice de pulsatilidade.. Avaliação da Artéria Cerebral Média Fetal A artéria cerebral média é um vaso de grande importância, por irrigar grande parte do território cerebral, sendo sua origem na artéria carótida. )HPLQD - Julho 2006 vol. 34 nº 7.

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(9) . interna. É responsável pelo fluxo sangüíneo da região cortical e subcortical, incluindo o córtex na região da fissura de Sylvius e áreas mais profundas como o putâmen e o globo pálido. Nas avaliações ultra-sonográficas do território vascular cerebral fetal com dopplervelocimetria, a artéria cerebral média é o principal vaso estudado. Apresenta a vantagem de ser encontrado facilmente por meio da ultra-sonografia (Figura 1) e, devido a sua localização anatômica, permite a obtenção de ângulo de insonação (entre o feixe sonoro e o fluxo do vaso avaliado) adequado, obtendo-se, desta forma, espectrogramas sem artefatos (Mari et al., 1989; Noordam et al., 1994).. A dopplervelocimetria da artéria cerebral média fetal também tem utilidade na propedêutica da doença hemolítica perinatal. Em 2002, Zimmerman et al. observaram aumento da velocidade sistólica máxima da artéria cerebral média na detecção de anemia moderada à grave (queda da viscosidade sanguínea com diminuição da resistência ao fluxo) em fetos aloimunizados, abaixo de 35 semanas de gestação, relatando sensibilidade de 88%, especificidade de 87%, valor preditivo positivo de 53% e valor preditivo negativo de 98%. Na oportunidade, enfatizaram a introdução do cálculo da velocidade sistólica máxima na prática clínica diária com o objetivo de minimizar os riscos decorrentes de métodos invasivos como amniocentese e cordocentese. Em 2003, Gadelha-Costa et al. relataram os valores normais do índice de resistência, índice de pulsatilidade, velocidade sistólica máxima, velocidade diastólica final e tempo de aceleração da artéria cerebral média fetal, entre a 22ª e a 38a semana de gestação (Tabela 1).. Avaliação Hemodinâmica da Aorta Fetal O estudo hemodinâmico da aorta fetal reveste-se de grande importância na avaliação do bem-estar do feto, pois este vaso perfunde a região cerebral e está intimamente relacionado com o fluxo sangüíneo útero-pacentário. Na vida fetal, aproximadamente 50% do fluxo sangüíneo da aorta torácica descendente é distribuído para a artéria umbilical (Griffin et al., 1983). O índice de pulsatilidade na aorta fetal descendente é de 1,68 ± 0,28 e não acompanha a diminuição observada na artéria umbilical com o progredir da gestação, permanecendo constante até o termo. Isto ocorre devido ao aumento da resistência vascular dos vasos periféricos, comprovado pela medida do índice de pulsatilidade da artéria femoral no final da gestação (Arduini & Rizzo, 1990).. Figura 1 - Dopplervelocimetria na artéria cerebral média fetal.. Na hipóxia fetal, a primeira artéria cerebral a apresentar redução do índice de resistência é a artéria cerebral média e, posteriormente, a carótida interna. Nos estágios iniciais de hipóxia, observa-se diminuição do índice de pulsatilidade, o que caracteriza a centralização fetal, podendo progredir para casos mais graves, cujos espectrogramas mostram velocidade diastólica final zero ou diástole reversa nas artérias umbilicais (Wladimiroff et al., 1987; Mari & Deter, 1992; Takahashi et al., 2001).. Tabela 1 - Valores dos índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP), velocidade sistólica máxima (VS), velocidade diastólica final (VD) e tempo de aceleração (TA) da artéria cerebral média fetal entre a 22ª e a 38ª semana de gestação.. IR IG. P5. P50. P95. P5. P50. P95. P5. P50. P95. P5. P50. P95. P5. P50. P95. 22. 0,72. 0,81. 0,97. 1,22. 1,59. 2,19. 16,7. 26,3. 40,8. 1,28. 5,15. 9,55. 0,03. 0,04. 0,07. 26. 0,76. 0,85. 0,97. 1,29. 1,87. 2,51. 23,7. 33,7. 46,9. 0,95. 5,21. 8,96. 0,03. 0,04. 0,06. 30. 0,73. 0,83. 0,95. 1,38. 1,81. 2,64. 32,1. 43,8. 55,1. 1,92. 6,73. 11,6. 0,04. 0,05. 0,06. 34. 0,72. 0,82. 0,95. 1,29. 1,76. 2,49. 28,9. 52,9. 73,1. 2,21. 8,78. 15,2. 0,03. 0,05. 0,06. 38. 0,67. 0,75. 0,84. 1,14. 1,45. 1,79. 33,1. 57,7. 97,8. 6,83. 14,6. 23,7. 0,04. 0,06. 0,08. Cada idade gestacional compreende a 33 fetos sem patologias. IG – idade gestacional; P – percentil. ANOVA p < 0,001.. )HPLQD - Julho 2006 vol. 34 nº 7. .

(10) Importância Clínica do Leito Vascular Fetal. Em gestações de alto-risco associadas a comprometimento fetal observa-se, freqüentemente, anormalidades no fluxo sangüíneo aórtico. O aparecimento de diástole reversa na aorta fetal está relacionada à redução na oxigenação cerebral e à vaso-dilatação deste território, com o objetivo de manter níveis normais de oxigênio no cérebro. Quando o aumento da resistência do fluxo sangüíneo da artéria umbilical compromete a circulação útero-placentária, as alterações de diástole zero e diástole reversa são encontradas com maior freqüência no istmo aórtico do que na artéria umbilical e quando estas alterações já estão presentes na artéria umbilical, elas são observadas com maior intensidade no istmo aórtico. Assim, a presença de fluxo reverso no istmo aórtico, pode ser considerada o primeiro mecanismo de defesa na hipóxia cerebral (Sonesson & Fouron, 1997).. Avaliação das Artérias Renais Fetais O estudo das artérias renais do feto possibilita a avaliação do padrão do fluxo nestas artérias e sua relação com a perfusão renal e vitalidade fetal. A dopplervelocimetria das artérias renais tem importância na avaliação de fetos com restrição de crescimento intra-útero por estar relacionada à oligohidramnia. O aumento do índice de pulsatilidade na artéria renal está relacionado à oligohidramnia pela menor produção de urina fetal e restrição de crescimento intra-uterino (Arduini & Rizzo, 1991). Wladimiroff et al. (1993) encontraram aumento do índice de pulsatilidade na artéria renal em rins com hidronefrose grave, embora Koekkoek-Doll et al. (1994) não terem observado relação entre o índice de pulsatilidade e produção urinária fetal em fetos normais.. Avaliação da Artéria Carótida Interna Fetal O padrão de fluxo da artéria carótida interna fetal é de baixa resistência, com tendência de queda da resistência no terceiro trimestre da gestação. A presença de resistência alta nas artérias umbilicais, associada a padrão normal na carótida interna indica perfusão cerebral normal. Entretanto, índices de pulsatilidade e resistência, baixos nesta artéria, podem indicar processo de centralização fetal. Como na artéria cerebral média, o índice de resistência na artéria carótida interna fetal diminui na gestação a termo, sendo para o percentil 50, 0,65 na 20ª semana, e 0,58 na 40ª semana de gestação (Arduini & Rizzo, 1990).. . Avaliação do Ducto Venoso O ducto venoso comunica o sangue da veia umbilical com os átrios e o cérebro fetal por meio do segmento supra-hepático da veia cava inferior. Aproximadamente 50% do fluxo umbilical passam pelo ducto venoso, indo para as câmaras cardíacas direitas. Desse modo, sobrecarga no ventrículo direito faz-se refletir no ducto venoso, estando alterado em hipóxia fetais graves quando há acometimento das câmeras cardíacas direitas do feto. O índice do ducto venoso, obtido pela divisão da diferença entre a sístole ventricular (SV) e a sístole atrial (AS) pela sístole ventricular (SV): IDV = SV – AS/SV, cujo valor normal é de 0,45 a 0,55, pode ser utilizado. Entretanto, o ducto venoso tem sido mais avaliado pela onda de velocidade relacionada à contração atrial, que, quando negativa, indica anormalidade fetal. Além do uso na vitalidade fetal no terceiro trimestre, o ducto venoso tem sido utilizado para o diagnóstico de malformação fetal no primeiro trimestre da gestação junto com a avaliação da transluscência nucal. Um estudo realizado por Matias et al. (1998) em fetos com transluscência nucal aumentada revelou fluxo ausente ou reverso no ducto venoso, durante a contração atrial, em 90,5% dos fetos com anomalias cromossômicas em apenas 3,1% dos fetos com cromossomos normais.. Avaliação da Veia Umbilical No feto normal, o padrão das ondas de fluxo da veia umbilical é fásico. A presença de pulsatilidade indica hipertensão venosa sistêmica fetal com insuficiência cardíaca fetal direita, sinalizando descentralização do fluxo fetal.. Avaliação da Veia Cava Inferior Fetal O padrão normal da onda de fluxo da veia cava inferior é semelhante ao ducto venoso, isto é, trifásico, no qual a primeira fase (1ª onda) corresponde à sístole ventricular, a segunda (2ª onda), à diástole ventricular e ao pico reverso (3ª onda) correspondendo à contração atrial. O aumento do fluxo reverso coincidindo com a contração atrial é encontrado na restrição de crescimento intraútero e é freqüentemente associado ao aumento do índice de pulsatilidade nas artérias umbilicais (Rizzo et al., 1996).. )HPLQD - Julho 2006 vol. 34 nº 7.

(11) Importância Clínica do Leito Vascular Fetal. O componente reverso da onda de velocidade de fluxo da veia cava inferior normal não deve ultrapassar 10% do valor da velocidade máxima, porém nos casos patológicos pode atingir 30% deste valor. Devido à dificuldade em se quantificar o componente reverso da veia cava inferior em fetos com anormalidade no sistema venoso, tem-se preferido avaliar a existência de onda reversa no ducto venoso.. Considerações Finais O sistema vascular fetal é composto de compartimentos vasculares, sendo que a dopplervelocimetria possibilitou a avaliação hemodinâmica não invasiva do feto. É utilizada na avaliação da resposta fetal a hipóxia, por meio da dopplervelocimetria na artéria cerebral média do feto e no ducto venoso, como também nos fetos com restrição de crescimento intra-uterino, pelo estudo dopplervelocimétrico na artéria umbilical. Na atualidade, o diagnóstico de anemia fetal grave é realizado pela dopplervelocimetria na artéria cerebral média do feto, evitando-se a realização de procedimentos invasivos. Para a observação de complicações na circulação fetal e na adaptação hemodinâmica em fetos de risco, é mandatório reconhecer mudanças hemodinâmicas fetais durante a gestação normal.. Abstract The circulatory system is one of the first systems in the embryo, with fetal circulation being observed from the fourth week of pregnancy. The early development of the circulatory system is due to the rapid fetal growth and to its high metabolic requirements, associated with the small amount of nutrients in the vitellin vesicle. Despite this early development, the fetal circulatory system has systemic distribution, a fact that makes it important for the development of each organ during pregnancy. The knowledge of the hemodynamics of the vascular system by means of Doppler velocimetry is of great importance in both normal and high-risk pregnancies. The authors performed an updating review of the fetal vascular system, and its compartments.. KEYWORDS: Fetal vascular system. Fetal hemodynamics. Doppler velocimetry. Fetal vitality.. )HPLQD - Julho 2006 vol. 34 nº 7. Leituras Suplementares 1. Arduini D, Rizzo G. Fetal renal artery velocity waveforms and amniotic fluid volume in growth-retarded and post-term fetuses. Obstet Gynecol 1991; 77: 370-3. 2. Arduini D, Rizzo G. Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-sectional study on 1556 healthy fetuses. J Perinat Med 1990; 18: 165-72. 3. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I et al. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 407-13. 4. Campbell S, Black RS, Lees CC, et al. Doppler ultrasound of the maternal uterine arteries: disappearance of abnormal waveforms and relation to birthweight and pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 631-4. 5. Campbell S, Pearce JM, Hackett G, et al. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: early screening test for high-risk pregnancies. Obstet Gynecol 1986; 68: 649-53. 6. Fitzgerald DE, Drumm JE. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Br Med J 1977; 2: 1450-1. 7. Gadelha-Costa A, Mauad-Filho F, Spara P et al. Evolução dos índices e velocidades Doppler da artéria cerebral média em fetos de gestantes normais. Rev Bras Ginecol Obstet 2003; 25: 437-442. 8. Griffin D, Cohen-Overbeek T, Campbell S. Fetal and utero-placental blood flow. Clin Obstet Gynaecol 1983; 10: 565-602. 9. Jaffe R, Woods JR. Doppler velocimetry of intraplacental fetal vessels in the second trimester: improving the prediction of pregnancy complications in high-risk patients. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 262-6. 10.Kleiner-Assaf A, Jaffa AJ, Elad D. Hemodynamic model for analysis of Doppler ultrasound indexes of umbilical blood flow. Am J Physiol 1999; 276: 2204-14. 11.Koekkoek-Doll PK, Stijnen T, Wladimiroff JW. Hourly fetal urinary production rate and blood velocity waveforms in the fetal renal artery relative to fetal heart rate pattern and fetal eye movements in normal pregnancies at 30-32 weeks of gestation. Early Hum Dev 1994; 38: 27-34. 12.Kurdi W, Campbell S, Aquilina J et al. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 339-45. 13.Lees C, Parra M, Missfelder-Lobos H, et al. Individualized risk assessment for adverse. .

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