Técnica all-on-four bimaxilar com função imediata
Bimaxillary all-on-four technique with immediate implant loading: a clinical report
Francis Gray Coachman* Gustavo Petrilli**
Oswaldo Scopin de Andrade***
*Cirurgião-dentista e especialista em Anatomia Cirúrgica da Face – ICB-USP/São Paulo. **Cirurgião-dentista e mestre em Ciências da Saúde – Hospital Heliópolis/São Paulo.
***Cirurgião-dentista e coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Senac/São Paulo. RESUMO
A insufi ciente quantidade óssea nos maxilares pode impossibilitar a instalação de implantes pelas técnicas convencionais, sem que sejam realizadas cirurgias alternativas. A instalação de quatro implantes, sendo os dois implantes distais com posição tridimensional modifi cada (técnica denominada all-on-four) permite a colocação de implantes em maxilas atrófi cas, sem a necessidade de técnicas cirúrgicas mais avançadas. O correto planejamento cirúrgico e protético é a chave do sucesso para estes casos, como o descrito neste artigo.
Unitermos - Osseointegração; Implantes dentários; Implantes inclinados. ABSTRACT
The lack of bone quantity does not permit implant placement in the maxillary arch, unless alternative surgical techniques are used. The installation of four implants, being the two distal ones installed with a modifi ed technique, called All-on-four, allow implant placement in atrophic maxillae, without the need of any advanced surgical technique. Adequate surgical and prosthetic planning is the key for success on those cases, like the one described in this article.
Introdução
A Implantodontia moderna possibilita a substituição de elementos dentais perdidos, de maneira altamente previsível, em casos de pacientes totalmente edêntulos. A evolução das técnicas permite em muitas situações reabilitações totais com colocação imediata da prótese permitindo conforto funcional e estético1-2.
Entretanto, a perda severa de osso em maxilas atró-fi cas pode impedir ou diatró-fi cultar o tratamento imediato e a colocação de implantes, pois a mesma exige espessura e altura óssea adequadas para estabilização primária como preconizado nos primórdios da Implantodontia3.
Geralmente, essa condição de atrofi a óssea é mais prejudicial na maxila, principalmente na região posterior, pois a pneumatização do seio maxilar reduz a quantidade óssea em altura, podendo impossibilitar a instalação dos implantes de forma convencional4-5.
Frente a essa situação, técnicas cirúrgicas alternativas podem ser utilizadas para a instalação dos implantes em quantidade e distribuição adequadas para a reabilitação protética6.
Atualmente, existem diferentes técnicas cirúrgicas como, por exemplo, enxerto ósseo, fi xação zigomática, implantes curtos, sendo todas elas documentadas na lite-ratura científi ca, com limitações e indicações7-11.
Outra alternativa, descrita neste caso clínico, permite a instalação de implantes em região posterior de maxila com altura defi ciente, ancorados em região de melhor quantidade e qualidade óssea. Desta maneira, a limitação tecidual é compensada com planejamento interdisciplinar cuidadoso envolvendo passos protéticos, técnicos/labora-toriais e cirúrgicos apresentados a seguir.
Relato de Caso Clínico
Exame clínico
Paciente do gênero masculino, 68 anos, com múltiplas perdas dentárias na maxila e mandíbula; apresentou-se ao consultório com queixa de difi culdade na mastigação e insatisfação com suas condições de higiene oral. O mesmo era usuário de próteses fi xas sobre os dentes remanescen-tes, apresentando sério comprometimento periodontal e dentário.
Exame radiográfi co
Para um correto planejamento do caso, foram requi-sitados exame radiográfi co panorâmico e tomografi a com-putadorizada da maxila e mandíbula, que comprovaram o comprometimento periodontal dos dentes remanescentes e a pneumatização dos seios maxilares, impossibilitando a instalação de implantes na região posterior de maxila. Na mandíbula, também havia perda óssea ao redor dos dentes e severa reabsorção em altura da região posterior,
impossibilitando, também, a instalação de implantes (Fi-guras 1 e 2).
Como agravante da situação, apresentava um quadro de endocardite bacteriana e, após contato com o médico cardiologista, optou-se por realizar um tratamento mais rápido e seguro para evitar possível quadro de septicemia, sendo optado por um procedimento cirúrgico realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e cuidadosa profi laxia antibiótica.
Planejamento e tratamento proposto
Em decorrência das condições sistêmicas e dentárias do paciente, o tratamento proposto foi a extração de todos os dentes remanescentes e instalação de implantes osseoin-tegrados para a reabilitação com próteses fi xas sobre esses implantes e, se possível, para maior conforto do paciente, em carga imediata.
Sendo assim, não havendo necessidade do paciente utilizar próteses provisórias removíveis, o que acarretaria em maior difi culdade e desconforto funcional e estético.
Figura 1
Rx panorâmico inicial do caso.
Figura 2 Aspecto clínico inicial.
O tratamento teve início com as consultas de prótese para realização de um planejamento reverso. Planejamento reverso é a avaliação do caso a partir do seu resultado fi nal antes de ser realizado o procedimento cirúrgico, visando facilitar e tornar previsíveis os procedimentos protéticos. Essa etapa é fundamental para a obtenção de sucesso ao término do tratamento.
No caso relatado, as próteses presentes apresentavam-se com estética e função favoráveis, apresentavam-sendo então utilizadas como referência para a reabilitação fi nal.
Previamente a cirurgia foi então administrada, já em ambiente hospitalar, uma profi laxia antibiótica com ampicilina 2 g por meio intravenoso 30 minutos antes do início da cirurgia.
No procedimento cirúrgico, iniciado pela mandíbula, foi removida a prótese fi xa, realizada uma incisão sobre a crista do rebordo e descolamento de um retalho mucope-riostal e extração dos dentes.
Na sequência, foi realizado um desgaste na crista de todo o rebordo da região anterior, visando formar um platô para facilitar a instalação dos implantes, confecção da prótese e futura higienização da prótese.
Então, foram instalados quatro implantes na região anterior, os implantes distais com uma inclinação de distal para mesial (Replace Select 4,3 x 16 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) e dois implantes mesiais (Repla-ce Select 4,3 x 13 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). Os implantes apresentaram estabilidade inicial de 70 N/cm2
, possibilitando a submissão destes implantes à
carga imediata. Para tanto, foram imediatamente instalados os intermediários protéticos (Multi-Unit - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia), sendo dois angulados de 30ºna região posterior e dois retos na região anterior (Figuras 3 e 4).
Na maxila, foi seccionada a prótese fi xa e realizada uma incisão intrassulcular com descolamento de um re-talho total mucoperiostal, para posterior extração dentária (Figuras 5 e 6). Da mesma forma, também foi realizado um platô antes da instalação dos implantes (Figura 7).
Foram instalados quatro implantes, sendo os dois im-plantes distais com uma inclinação de distal para mesial, tangenciando a parede anterior do seio maxilar, chegando a região do pilar canino (Replace Select 4,3 x 16 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) e mais dois implantes na região anterior, instalados de forma axial (Replace Select 4,3 x 13 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). Foi obtida uma estabilidade inicial elevada (60 N/cm2) em
todos os implantes, permitindo a realização da técnica de carga imediata também na região superior (Figuras 8 a 10).
Foram instalados os intermediários protéticos (Multi-Unit - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia), dois angula-dos de 30º na região posterior e dois retos na região anterior. Tanto na mandíbula quanto na maxila, o retalho foi suturado com fi o reabsorvível vycril 4-0 (Ethicon – Johnson & Johnson).
Figura 3
Utilização dos indicadores de direção para checagem do posicionamento dos implantes na mandíbula.
Figura 4
Realizada a sutura da incisão da mandíbula.
Figura 5
Remoção da prótese fi xa da maxila.
Figura 6
É importante mencionar que os guias multifuncionais foram utilizados tanto na maxila quanto na mandíbula, no momento da perfuração para instalação dos implantes e novamente no momento de conexão dos pilares protéticos. Os guias multifuncionais representam a disposição fi nal dos dentes na reabilitação e auxiliam tanto no procedi-mento cirúrgico (orientando na posição tridimensional do implante) e no procedimento protético (orientando a relação maxilomandibular, dimensão vertical e correta posição dos dentes).
Após os procedimentos cirúrgicos, foram iniciados os procedimentos protéticos com auxílio dos guias mul-tifuncionais (como citado acima), visando transferir para um modelo de trabalho a posição tridimensional dos im-plantes, relação maxilomandibular e posição dos tecidos peri-implantares (Figuras 11 a 14).
No dia seguinte ao procedimento cirúrgico, em am-biente ambulatorial, foi realizada uma prova da passivi-dade da infraestrutura metálica seguida da montagem dos dentes. Nesta seção é checada dimensão vertical, oclusão, Figura 7
Aspecto do rebordo maxilar após a realização do platô.
Figura 8
Utilização dos indicadores de direção para checagem do posicionamento dos implantes na maxila.
Figura 9
Momento da inserção do implante distal direito.
Figura 10
Realizada a sutura da incisão da maxila.
É importante
mencionar que os
guias multifuncionais
foram utilizados tanto
na maxila quanto
na mandíbula, no
momento da perfuração
para instalação dos
implantes e novamente
no momento de conexão
Figura 11
Prova dos guias multifuncionais.
Figura 12
Instalação dos transferentes e união com resina acrílica na maxila.
Figura 13
Instalação dos transferentes e união com resina acrílica na mandíbula.
Figura 14
Moldagem de transferência dos implantes e registro da relação maxilomandibular com o uso dos guias multifuncionais.
estética e posicionamento dos dentes como planejado em laboratório (Figura 15).
Com todos esses pontos em condições adequadas, as próteses foram enviadas ao laboratório protético para serem fi nalizadas (Figuras 16 e 17).
Após 24 horas, com as próteses já prontas, o paciente retornou a clínica para a instalação das mesmas. Nessa consulta, também foi realizado um ajuste oclusal e orien-tações pós-operatórias relacionadas à higiene oral e à alimentação pelo período inicial de adequação (Figuras 18 e 19).
Após a instalação das próteses, foram realizados con-troles a cada sete dias no primeiro mês, a cada 15 dias até o segundo mês e controles mensais até o sexto mês para acompanhar as condições clínicas e ajuste da oclusão.
Após seis meses do início do tratamento, foram re-movidas as próteses para verifi cação da osseointegração dos implantes, onde é checado se há algum tipo de mo-bilidade dos implantes e/ou dor associada e controle dos tecidos peri-implantares. Foi observado que os implantes Figura 15
Figura 23
Rx panorâmico fi nal (exame realizado no controle de três anos). Figura 16
Prótese inferior acrilizada.
Figura 17 Prótese superior acrilizada.
Figura 18
Instalação das próteses defi nitivas três dias após a cirurgia.
Figura 19
Sorriso do paciente no momento da instalação das próteses defi nitivas.
Figura 20
Aspecto dos tecidos peri-implantares da maxila após três anos de instalação dos implantes.
Figura 21
Aspecto dos tecidos peri-implantares da mandíbula após três anos de instalação dos implantes.
Figura 22
se encontravam integrados, com saúde dos tecidos peri-implantares e manutenção da estética e função.
O paciente retornou a clínica, em controles semestrais, por 36 meses, apresentando sucesso dos implantes e saúde dos tecidos peri-implantares (Figuras 20 a 23).
Discussão
Para melhor planejamento, execução e entendimento da técnica, a maxila e a mandíbula foram divididas em duas zonas: zona I (região anterior) e zona II (região posterior)12.
A zona II da maxila diferencia-se por requerer um plane-jamento mais complexo devido à presença do seio maxilar e à carência de altura e largura óssea ideais, comum nesta região. A literatura demonstra que na zona II é frequente-mente encontrado osso Tipo III ou IV, D ou E13-14, além de
avançados níveis de reabsorção óssea, ou seja, osso com qualidade e quantidade insufi cientes para tratamento adequado com implantes osseointegrados. Estes fatores estão sempre associados a uma alta taxa de insucesso e explicando em parte porque implantes instalados na maxila oferecem maiores riscos de falhas13-14.
Para compensar a situação adversa da técnica conven-cional, a inclinação dos implantes de distal para mesial é um artifício que permite que sejam instaladas fi xações com maior comprimento, em regiões nas quais os implantes não teriam comprimento superior a 7-10 mm caso fossem colocados na posição convencional15.
Uma técnica cirúrgica alternativa para a instalação de implantes na região posterior de maxilas e mandíbulas consiste na inclinação dos implantes, o que possibilita o uso de implantes longos em áreas de maior carga mastigatória, fornecendo mais opções na reabilitação de pacientes com reabsorção severa dos arcos, além de ser uma técnica mais simples quando comparado a enxertos em bloco e regene-ração óssea guiada. A efi ciência desta técnica foi avaliada em um estudo onde 86 implantes foram instalados na região posterior de mandíbula e 75 em região posterior de maxilas reabsorvidas. Os implantes foram acompanhados por um período de 12 a 123 meses após a instalação das próteses. Os resultados mostraram que três implantes na maxila foram perdidos no momento da conexão do pilar protético e um foi removido 12 meses após a instalação da prótese. Na mandíbula, nenhum implante foi perdido16.
O índice de sucesso na reabilitação de maxilas edên-tulas com carga imediata, por meio da instalação de quatro implantes, como alternativa para a reabilitação em região de quantidade óssea limitada foi avaliado por um período de 12 meses, sendo encontrado índice de sucesso de 97,6% para esses implantes17.
Tal inclinação, e o consequente aumento no compri-mento dos implantes, possibilita sua ancoragem no pilar canino, em região anterior da maxila (zona I), onde a qualidade e quantidade óssea são superiores à da zona II.
O osso mais denso, característico daquela área, melhora o prognóstico de qualquer tratamento.
Com essa técnica cirúrgica modifi cada pode-se evitar a utilização de técnicas cirúrgicas mais avançadas, por exemplo, enxertos ósseos para elevação do assoalho dos seios maxilares, o que acarretaria em tempo muito maior de tratamento, maior custo econômico e biológico para o paciente.
Outra vantagem desta técnica é a resolução rápida do caso, pois o tempo de tratamento é de apenas três dias, o que aumenta muito o conforto do paciente. Avaliando do ponto de vista econômico, esta forma de reabilitação, com a instalação de quatro implantes na maxila, é mais econômica e simples do que as outras técnicas cirúrgicas, onde são instalados seis a oito implantes para suportar uma prótese fi xa, em função imediata ou não.
Além disso, o aumento do comprimento das fi xações conduz à vantagem da estabilização bicortical. Experimen-talmente, o torque necessário para se remover um implante com ancoragem bicortical, após um período de seis a 12 semanas, é duas a três vezes superior ao necessário para aquele de ancoragem monocortical18.
Desde então, outros estudos tem mostrado a efi cácia desta forma de reabilitação das maxilas atrófi cas, onde a pneumatização dos seios maxilares impede a instalação de implantes axiais ou mesmo de um número maior de implantes. Outros estudos também abordam as vantagens desta técnica, mais simples, rápida, econômica do que as outras técnicas para permitir a instalação de implantes em maxilas atrófi cas19-22.
Conclusão
A técnica de all-on-four pode ser uma alternativa para a reabilitação de maxilas atrófi cas, com função imediata; contudo, é necessário um número maior de estudos clíni-cos, com tempo de acompanhamento compatível com as técnicas convencionais, para justifi car a aplicação como método cirúrgico-protético de ampla utilização.
Recebido em: ago/2010 Aprovado em: nov/2010 Endereço para correspondência:
Francis Gray Coachman (Well Clinic Odontologia) Rua Bento de Andrade, 116 – Jd. Paulista 04503-000 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 3887-7225 [email protected]
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