CONTRATOS DE GESTÃO NA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - UMA EXPERIÊNCIA DE DESCENTRALIZAÇÃO AO NÍVEL LOCAL1
O sistema de serviços de saúde é um sistema complexo, composto por diferentes atores sociais, portadores de diferentes objetivos, interesses e representações. Uma vez que a cooperação entre esses atores pode não ser automática, eles devem negociar entre si e estabelecer acordos que permitam obter vantagens que não seriam alcançadas na ausência de uma cooperação formalizada (MENDES, 2002).
O Contrato de Gestão é ferramenta de alinhamento organizacional com foco em resultados e atende a 3 finalidades específicas:
1. Pactua com cada dirigente objetivos, metas e propostas – expressos em Programas e Projetos – a serem realizados durante a gestão;
2. Endereça com clareza atribuições de coordenação de Programas e Projetos, estabelece Matriz de Responsabilidades e facilita a interlocução, a gestão e a execução; e
3. Traz o monitoramento periódico de uma Unidade de Gestão, como mecanismo de avaliação permanente, ajustes e correção de trajetória no andamento da execução do plano de ação da Unidade.
Qualificados como modernos instrumentos de planejamento, os Contratos de Gestão registram os objetivos, as metas, as ações, bem como os responsáveis. Documentos nos quais os dirigentes da administração estadual, das secretarias, das empresas, das autarquias e das fundações comprometem-se a conseguir melhores resultados no próximo ano. Enfatizam, de maneira simples, apenas a adequação da terminologia utilizada e demonstram as melhorias de resultado que se esperava obter para o ano em curso.
O contrato de gestão nos serviços de saúde tem finalidades como estimular a descentralização da gestão, dar mais responsabilidade aos gestores e equipes locais, controlar o desempenho quantitativo e qualitativo dos prestadores, ajudar no planejamento local, estimular a utilização de ferramentas e tecnologias de informação,
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Texto produzido em 2007/08 pela Secretaria Municipal de Saúde intitulado: Contratos de Gestão na Secretaria Municipal de Saúde - uma experiência de descentralização ao nível local
melhorar a gestão da clínica, gestão da patologia e a gestão do caso, focalizar as necessidades em saúde da população do território sob responsabilidade da Unidade Básica de Saúde – UBS, buscar o envolvimento e compromisso de toda a equipe na
busca de resultados, proporcionar mais transparência junto ao controle social2.
Tais contratos são construídos a partir de quatro variáveis principais: os objetivos do sistema de serviços de saúde contidos nos planos de saúde; as evidências e o custo efetividade das tecnologias de saúde; a disponibilidade e capacidade de ajustar a oferta de serviços de saúde; e as necessidades, demandas e expectativas dos cidadãos.
Em 2002, com o objetivo de introduzir novos mecanismos de gestão, iniciou-se na SMS de Curitiba o processo de revisão dos planejamentos locais e protocolos clínicos, que culminou com a implantação dos "Contratos de Gestão" chamados de Termos de Compromisso - TERCOM. O Termo de Compromisso é um contrato de gestão firmado anualmente que tem como propósito coordenar e assegurar que os compromissos sejam cumpridos desde o nível local. Incentivam a parceria entre os envolvidos proporcionando a garantia de permanente processo de negociação e renegociação. Tem como objetivo principal a transparência entre as partes, a participação e a responsabilização mútua entre gestores e equipes no momento da pactuação de indicadores e metas sempre em conformidade com a realidade local.
O TERCOM é firmado anualmente entre as equipes de saúde, gestores distrital e municipal, e representantes de usuários. Seu efeito tem ação moral e não legal. Tem sua base formulada em cláusulas que na verdade são as pactuações de responsabilidades entre as partes envolvidas. É composto por mecanismos de monitoramento, avaliação e um sistema de incentivos, chamado Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade (IDQ). Essa política de remuneração está voltada para resultados, através do desempenho profissional para a melhoria do atendimento aos usuários.
O Plano Operativo Anual (POA) - Anexo do TERCOM possui 77 indicadores de saúde monitorados de forma trimestral. Através deste monitoramento, cada equipe
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tem condições de acompanhar as ações e monitorar seus resultados sendo, portanto, um importante instrumento para o planejamento local. O envolvimento das equipes neste movimento provocou mudanças nos processos de trabalho e nas condutas gerenciais, mobilizou o interesse dos servidores pelo planejamento e acompanhamento dos indicadores locais, socializou informações e contribuiu para a melhoria da gestão dos serviços municipais.
Para falar da experiência em "Contratos de Gestão", instituídos na Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, necessitamos contar um pouco de sua história. A SMS, ao longo dos anos, assim como todos os serviços públicos de saúde, tem se direcionado por linhas apontadas a partir da Organização Mundial da Saúde (OMS), e pelo Ministério da Saúde (MS). A situação atual em que se encontra o Sistema Único de Saúde (SUS) de Curitiba é resultado do trabalho de muitos atores, instituições, idéias e experiências que foram sendo configuradas ao longo dos anos. "Saúde é Mudança" é o lema que tem permanentemente desafiado os gestores municipais a pensarem sobre qual o futuro desejado diante das transformações que ocorrem ao redor e na vida das pessoas que interferem no processo saúde-doença.
A expansão da rede própria de serviços de saúde, sob uma nova denominação "Unidades de Saúde", passa a ser a porta de entrada dos usuários para todo o sistema. Em 1990 discute-se importantes conceitos: descentralização, distritalização, territorialização, vigilância à saúde, micro-áreas, mapas inteligentes e informantes chaves. Com estas novas formas de gestão, foram repassados ao gestor distrital "Supervisor de Distrito" e ao gestor local "Autoridade Sanitária Local" poderes e responsabilidades quanto à saúde de uma população pertencente à área de abrangência de sua responsabilidade. Foi necessário avançar em outras áreas como na Vigilância Sanitária e Epidemiológica, setores hoje fortemente estruturados para atuarem no sentido de monitorar, prevenir e evitar o agravamento de doenças.
A Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba encontra-se em Gestão Plena desde 1998, assumindo as funções de regulação, controle, avaliação e auditoria, recebendo e distribuindo os recursos destinados ao pagamento dos serviços contratados pelo SUS no Município a uma população estimada de 1.788.000 habitantes. Gerencia hoje 110 Unidades de Saúde (Básicas com ou sem PSF, Especializadas e de
Urgência/Emergência - 24 hs) que estão distribuídas em nove Distritos Sanitários, as Centrais de Apoio (Central de Marcação de Consultas/ Exames Especializados, Central Metropolitana de Leitos Hospitalares, Central de Ambulâncias e Central de Vacinas), um Hospital Municipal e um Laboratório de Análises Clínicas.
Podemos citar ainda como marco de relevância na construção do SUS em Curitiba o incentivo à participação popular, inicialmente, por meio das comissões de saúde criadas nas Unidades de Saúde e que, na sequência, evoluíram para a formação de Conselhos Locais, Distritais e Municipal de Saúde. Esta representação paritária, construída por diferentes segmentos da sociedade, tem possibilitado co-responsabilidades na atuação da SMS. Na Conferência Municipal de Saúde (CMS) são debatidos assuntos e estratégias relativas à saúde da população e, especialmente, na formulação do Plano Municipal de Saúde. A grande estratégia que alavancou sua proposta foi principalmente o fortalecimento da Atenção Básica.
Muitas tecnologias de gestão e ferramentas foram incorporadas ao sistema a partir de 1999, com a implantação de programas estratégicos normatizados por meio de diretrizes clínicas -guidelines, protocolos e manuais - construídos por diferentes atores, mas, principalmente, por aqueles que atuam diretamente na atenção à saúde. Por serem validados em conjunto com as sociedades científicas e instituições formadoras, proporcionam segurança para quem os executa. Esse processo teve início com a implantação em 1991, de forma pioneira, do Programa de Saúde da Família realizando a sua adesão junto ao MS em 1996. Ainda pensando no atendimento de excelência, discutiu com o corpo técnico e gerencial (1998) e implantou ferramentas que buscaram efetivar o Acolhimento Solidário. O Acolhimento Solidário procura fortalecer o vínculo entre profissionais de saúde e usuários dos serviços de saúde, melhorando o acesso aos serviços e a resolutividade das ações desenvolvidas nas US, com a construção, reconstrução e reformas de Unidades de Saúde modernizadas e mais acolhedoras. Em 1999, implantou nas Unidades de Saúde o Prontuário Eletrônico como mais um passo na evolução do sistema de informação, interligado ao Laboratório Municipal, Central de Procedimentos (Consultas e Exames Especializados) e Central de Regulação. O Prontuário Eletrônico tem interface direta com os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento do usuário, que realizam os registros no sistema informatizado em tempo real. Em 2000, para que os profissionais e gerentes pudessem
monitorar as ações realizadas foram disponibilizados relatórios técnicos e gerenciais. Ainda há que se ressaltar a reestruturação na atenção a situações de urgência/emergência que tem como porta de entrada preferencial as Unidades de Saúde - 24 horas e conta com a retaguarda clínica dos Hospitais Universitários do Município. O lançamento do Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU) em 2004 veio suprir uma lacuna existente na assistência aos casos de emergências clínicas, não cobertas pelo Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência(SIATE). A SMS historicamente vem acompanhando seu desempenho, motivo este que permite conhecer a série histórica dos indicadores de saúde refletindo sobre os processos de trabalho e planejamento local. Isto ainda não bastava, sentiu-se necessidade de avançar
com documentos institucionais que promovessem a responsabilização e
monitoramento em todos os níveis e não apenas do gestor municipal.
Em 2002, com o objetivo de introduzir novos mecanismos de gestão, iniciou-se na SMS o processo de revisão dos planejamentos locais e protocolos clínicos, que então culminaria com a implantação dos "Contratos de Gestão" chamados de Termo de Compromisso. O TERCOM é um contrato de gestão firmado anualmente que tem como propósito coordenar e assegurar que os compromissos sejam cumpridos.
Pensando em termos de descrição da prática, os “Contratos de Gestão” na SMS contemplam objetivos e resultados visados, estratégia de gestão voltada para resultados que valoriza a saúde familiar, portadores de patologias crônicas, riscos populacionais e reforço ao autocuidado. Eles incentivam também a parceria entre os envolvidos, proporcionando a garantia de permanente processo de negociação e renegociação, a transparência entre as partes, a participação e a responsabilização mútua entre gestores e equipes no momento da pactuação de indicadores e metas. Além disso, visam o aprimoramento do planejamento/avaliação local, na medida em que o monitoramento das ações é permanente melhorando a viabilidade técnica, política e financeira das ações prestadas pela SMS à população de Curitiba, e tem como meta maior, "uma população mais saudável".
O sucesso desta nova ferramenta de gestão deve-se ao seu principal recurso, o "corpo funcional" que diante de variáveis locais como características do território, recursos disponíveis e a composição das equipes assumem de forma grupal o
compromisso de atingir as metas por eles pactuadas para cada ano.A informatização da rede com o sistema do prontuário eletrônico interligado e seus relatórios gerenciais tem sido outro ponto de destaque para efetivação e confiabilidade das informações.Os protocolos clínicos construídos a muitas mãos que, além de direcionar as equipes na atenção às atividades programadas, na sua composição trazem os indicadores de qualidade a serem monitorados.O Plano Municipal de Saúde construído a cada quatro anos, discutido e aprovado na Conferência Municipal de Saúde, a Agenda Municipal da Saúde, os Pactos Institucionais (SMS/SESA/MS), Planejamentos Locais, dentre outros.
Nem sempre é fácil mensurar resultados de ações sociais, porém hoje dispomos de indicadores que são utilizados para contratualização de metas a serem alcançadas. O envolvimento das equipes neste movimento provocou mudanças nos processos de trabalho e nas condutas gerenciais, mobilizou o interesse dos servidores pelo planejamento e acompanhamento dos indicadores locais, socializou informações e contribuiu para a melhoria da gestão dos serviços municipais. Houve aprendizagem das equipes quanto ao manejo clínico, estratificação quanto ao risco, seguimento dos protocolos estabelecidos pela SMS, conhecimento do perfil epidemiológico da população cadastrada nas Unidades de Saúde. Como parte integrante da avaliação realizada pelo Banco Mundial desta experiência por eles considerada exitosa foi realizada uma Pesquisa junto aos servidores, que traz alguns resultados como: O TERCOM é útil para organizar os processos de trabalho, identificar e resolver problemas, esclarecer objetivos e estabelecer prioridades bem como estimular relações com outros setores da PMC, entre outros. A avaliação aponta ainda que Curitiba tem um ótimo desempenho na saúde (WB Report 35691-BR).Esta ferramenta ainda recebeu premiação entre os 900 trabalhos apresentados na 1ª EXPOGEST - Mostra de Experiências Inovadoras de Gestão no SUS, promovida pelo M.S. (Junho/2006), serviu também para produção de matéria realizada pelo Canal Saúde (FIOCRUZ) e apresentada pela TV Educativa. A SMS tem ainda permanentemente recebido visitas de técnicos/gestores de outros municípios/estados/países para conhecerem o modelo de gestão.
Podemos concluir então que, com a pactuação na atenção básica entre o Município, Estado e o MS, torna-se imprescindível envolver todo o corpo técnico e
gerencial para que se atinjam as metas pactuadas. Com o TERCOM se intensificou o trabalho das equipes de saúde na busca da excelência e do impacto das ações nos indicadores de saúde das famílias residentes nos territórios das US.Esse sistema de contrato implantado na SMS de Curitiba tem sido avaliado como inovador e um avanço gerencial importante para a SMS, promovendo mudanças de postura entre os profissionais, que passam de passivos para ativos e, principalmente, orientados para resultados, melhorando desempenho dos serviços e indicadores locais de saúde, assim como o sentido de pertencimento que vem reforçar compromissos mútuos.Muito ainda há para se aperfeiçoar nesse modo de gerir serviços municipais, podendo apontar novas áreas de trabalho além da Atenção Básica, como US 24 horas, Saúde Ambiental e Vigilância Sanitária, ou ações coletivas e de educação em saúde.
