DOENÇA DE CHAGAS
E SEUS MECANISMOS ALTERNATIVOS DE TRANSMISSÃO
São Paulo 2007
Jacqueline Pereira da Silva
Doença de Chagas
e seus mecanismos alternativos de transmissão
Trabalho apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Farmácia / FMU sob a orientação da Professora Dra Gentilda Kazuko Funayama Takeda.
São Paulo 2007
Doença de Chagas
e seus mecanismos alternativos de transmissão
Trabalho apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Farmácia da FMU, sob a orientação da Professora Dra Gentilda Kazuko Funayama Takeda.
Aprovado pela banca examinadora constituída pelos professores:
Prof.(a) Dr (a) Gentilda Kazuko Funayama Takeda. FMU-orientador
Prof.(a) Dr (a) Annette Silva Foronda. FMU
Prof. (a) Dr (a) Rogéria Maria Ventura. FMU
A
DEUS, meus pais LUZIA
e
JOSÉ
DONIZETTI, que de todas as formas sempre me
apoiaram e incentivaram na realização dos meus
sonhos.
Agradeço a Professora Dra Gentilda Kazuko
Funayama Takeda, orientadora dedicada e
brilhante que, com grande seriedade e profundo
conhecimento colaborou para a realização deste
trabalho e, sobretudo, pela paciente e zelosa
revisão do texto desta pesquisa.
À minha irmã, amiga e companheira Thais.
À família, amigos e colegas de graduação, que
sempre cobravam minha presença, porém,
compreendiam minha ausência, durante esta
brilhante carreira acadêmica.
“Andei.
Por caminhos difíceis, eu sei.
Mas olhando o chão sobre meus pés, vejo a vida correr.
E assim, cada passo que der, tentarei fazer o melhor que puder.
Aprendi.
Não tanto quanto quis, mas vi que, conhecendo
O universo ao meu redor, aprendo a me conhecer melhor,
E assim escutarei o tempo, que ensinará
A tomar a decisão certa em cada momento.
E partirei, em busca de muitos ideais.
Mas sei que hoje
Se encontram meu passado, futuro e presente.
Hoje sinto em mim a emoção da despedida.
Hoje é um ponto de chegada e, ao mesmo tempo,
Ponto de partida.”
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a doença de Chagas atinge de 16 a 18 milhões de indivíduos de 18 países americanos. Esta doença causa cerca de 21.000 mortes por ano e tem uma incidência de 300.000 novos casos, distribuindo-se em duas zonas ecológicas distintas: no Cone Sul, onde os triatomíneos vivem em habitações humanas e a zona constituída pelo sul da América do Norte, América Central e México, onde o vetor vive dentro e fora do domicílio. Nesta monografia, além do principal mecanismo de transmissão natural da infecção por T. cruzi, foram apresentados e discutidos os mecanismos alternativos de transmissão da doença de Chagas tais como: via transfusional, congênita, oral e outras vias de ocorrência menos freqüente.
PALAVRAS CHAVES: ; Trypanosoma cruzi; doença de Chagas; Tripanossomíase americana; Mecanismos de transmissão; Transmissão vetorial; transfusional; congênita; via oral; acidental.
SUMMARY
According to the World Organization of Health (OMS) there are from 16 to 18 million of individuals of 18 American countries with the Chagas’ disease. This disease causes about 21.000 deaths a year and it has an incidence of 300.000 new cases, being distributed in two different endemic zones: in the South Cone, where the triatomines live inside human houses and the zone constituted by the south of North America, Central America and Mexico, where the vector lives inside and out of the home. In this monograph besides the principal mechanism of natural transmission of the infection for T. cruz, were presented and discussed the alternative mechanisms of transmission of the Chagas’ disease such as: transfusional transmission, congenital, oral and other mechanisms of less frequency occurrence.
KEY WORDS: Trypanosoma cruzi; Chagas’ disease; American trypanossomiasis; Transmission mechanisms: vectorial; transfusional; congenital; orally; accidental.
Figura 1: Tripomastigota. 16 Figura 2: Esquema do ciclo biológico nos hospedeiros invertebrado e
Vertebrado 17
Figura 3: Desenho esquemático do ciclo biológico da Doença de Chagas. 18
Figura 4: Sinal de Romanã. 22
Figura 5: Corações chagásicos crônicos: forma indeterminada, morte súbita
por arritmia, e morte por insuficiência cardíaca. 23 Figura 6: Fibra da musculatura cardíaca parasitada por amastigotas. 23
Figura 7: Ovos de Triatomíneo. 32
Figura 8: Estádios ninfais de triatomíneos. 32 Figura 9: Algumas espécies de Triatomíneos adultos. 33 Figura 10: Barbeiro “picando” o homem para se alimentar de sangue. 33 Figura 11: Fases da alimentação do triatomíneo.
A: Triatomíneo em jejum; B: probóscida distendida para iniciar a alimentação; C: após alimentar- se, o triatomíneo deposita algumas gotas de
fezes. 34
Tabela 1: Distribuição geográfica das principais espécies de triatomíneos. 30 Tabela 2: Prevalência de sorologia positiva para doença de Chagas em
mulheres grávidas. 46
Tabela 3. Episódios de micro-epidemia familiar da doença de Chagas
na Amazônia brasileira, nos anos de 1968 a 1997. 51 Tabela 4. Achados clínicos observados nos pacientes procedentes de
1) INTRODUÇÃO 11
2) OBJETIVO 14
3) O PARASITO 15
3.1) TRYPANOSOMA CRUZI: MORFOLOGIA E
CICLO EVOLUTIVO 15
3.2) CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO INVERTEBRADO. 15 3.3) CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO VERTEBRADO. 16 3.4) INTERAÇÃO T. CRUZI- CÉLULA HOSPEDEIRA 18
4) A DOENÇA 20
5) DIAGNÓSTICO 24
5.1) MÉTODOS PARASITOLÓGICOS DIRETOS. 24 5.2) MÉTODOS PARASITOLÓGICOS INDIRETOS. 24
5.3) MÉTODOS SOROLÓGICOS 25
6) MECANISMOS DE TRANSMISSÃO 27
6.1) DOENÇA DE CHAGAS POR VIA VETORIAL. 28 6.1.1) AÇÃO DO HOMEM NO AMBIENTE. 28
6.1. 2) TRIATOMÍNEO. 29
6.1.3) A TRANSMISSÃO AO HOMEM 30
6.1.4) SITUAÇÃO ATUAL DA TRANSMISSÃO VETORIAL 35
6.2) TRANSMISSÃO POR VIA TRANSFUSIONAL 37
6.2.1) MECANISMO DE TRANSMISSÃO. 38 6.2.2) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. 39 6.2.3) DIAGNÓSTIGO. 39 6.2.4) SITUAÇÃO ATUAL 40 6.3) TRANSMISSÃO CONGÊNITA. 42 6.3.1) MECANISMO DE TRANSMISSÃO 43 6.3.2) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 44 6.3.3) DIAGNÓSTICO 45 6.3.4) SITUAÇÃO ATUAL 46
6.4.1) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. 53 6.4.2) MECANISMO DE TRANSMISSÃO 54
6.5) TRANSMISSÃO POR OUTRAS VIAS 56
6.5.1) ACIDENTAL 56
6.5.2) TRANSPLANTE DE ÓRGÃO 56
6.5.3) MECANISMOS EXCEPCIONAIS 57
7) CONCLUSÃO 58
1) INTRODUÇÃO
A Tripanossomíase americana ou doença de Chagas tem como agente causal Trypanosoma cruzi, encontrado com freqüência na América Latina. Este parasita foi descoberto e descrito pelo cientista Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (LANA;TAFURI, 2000).
Em 1878 na cidade de Oliveira em Minas Gerais, nasceu Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas. Ao término de sua graduação em Medicina, integrou-se à equipe do Dr. Oswaldo Cruz, onde se destacou com fundamentais e relevantes trabalhos sobre a epidemiologia e o controle da malária (DIAS, 1997).
Ao realizar a campanha contra a malária no prolongamento da Estrada de Ferro Central do Brasil, no norte do Estado de Minas Gerais, Carlos Chagas passou a observar quadros clínicos presentes na região nunca vislumbrados na história da medicina. Então, entre o ano de 1907 e 1909 resolveu mudar-se para Lassance, utilizando como moradia, laboratório e consultório um vagão de trem; neste local, passou a examinar animais e pessoas, buscando informações sobre a patologia da região. Em um mico, Callithrix penicillata, encontrou um hemoflagelado exclusivo deste hospedeiro, considerado não patogênico, denominando-o de Trypanosoma minasense (CHAGAS, 1935; LANA; TAFURI, 2000).
Ao observar que nas residências de Lassance havia um inseto (triatomíneo), denominado pelos habitantes de “chupão”, “bicho de parede”, “fincão”, “bicudo” ou “barbeiro”, Carlos Chagas examinou e encontrou no intestino deste inseto, flagelados, que por sua vez, possuía morfologia diferente de T. minasensi, com cinetoplasto grande e movimentação intensa. Supondo que os insetos hematófagos pudessem transmitir o parasito ao homem ou aos animais, enviou alguns triatomíneos para o eminente cientista Oswaldo Cruz que, em seu laboratório no Rio de Janeiro, fez a inoculação de fezes infectadas destes insetos em micos; estes desenvolveram parasitemia e quadro febril comprovando que esse tripanossoma diferente era uma espécie nova e que estaria circulando entre os barbeiros, mamíferos e possivelmente em homens. Após a comprovação da infecção, Carlos Chagas realizou coleta sanguínea de pessoas e animais residentes em casas infestadas por triatomíneos, com o objetivo de verificar se os mesmos possuíam o parasito (REY, 1991; LANA; TAFURI, 2000).
No dia 14 de abril de 1909, ao examinar uma criança em estado febril, com sinais agudos da infecção, observou no sangue periférico presença de protozoário com morfologia semelhante
àquele encontrado no sangue que havia examinado, além dos sintomas que coincidiam com os observados nos animais de laboratório infectados propositalmente para o estudo do caso. A partir deste fato, Carlos Chagas estudou a morfologia e a biologia, tanto no hospedeiro vertebrado como no hospedeiro invertebrado, denominando este novo parasita de Trupanosoma cruzi. Além disso, Carlos Chagas descreveu a doença e seu diagnóstico, identificou os reservatórios domésticos e silvestres, finalizando com os aspectos básicos da sua epidemiologia e patologia (CHAGAS, 1935; REY, 1991; LANA; TAFURI, 2000).
Devido à descoberta de T.cruzi por Carlos Chagas , a patologia causada no homem ficou conhecida como Doença de Chagas, em homenagem ao grande cientista. A doença por ser uma enfermidade exclusiva do Continente Americano, também passa a ser conhecida como Tripanossomíase americana. Esta apresenta uma distribuição geográfica que abrange uma área habitada por 90 milhões de indivíduos susceptíveis a infecção, sendo que aproximadamente 18 milhões de indivíduos, distribuídos em dezoito países latino-americanos, já possuem a patologia (ARCOVERDE, 2006 ).
O ciclo primitivo de Trypanosoma cruzi se caracteriza por ser de natureza enzoótica, isto é, a circulação deste parasita tem ocorrido entre vetores e reservatórios silvestres ao longo da maior parte do continente americano, provavelmente há milhares de anos (FORATTINI, 1980).
Os ecótopos primitivos do parasita são os mais diversos, encontrados nos desertos norte-americanos, nos altiplanos andinos, nas florestas amazônica e atlântica e áreas de caatinga, cerrado e pampa úmido e parasitando mamíferos silvestres de pequeno e médio porte e em insetos vetores da ordem Hemiptera num aparente estado de equilíbrio.
Com o correr do tempo, essa parasitose tornou-se uma zoonose quando o homem entrou em contato com os focos naturais alterando o equilíbrio ecológico. O aparecimento da doença de Chagas humana é bem mais recente, apesar de ser relativamente antiga e focal em algumas populações nativas da América (BARRETTO, 1979).
Dados recentes fornecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que a doença de Chagas atinge de 16 a 18 milhões de indivíduos de 18 países americanos. Esta doença causa cerca de 21.000 mortes por ano e tem uma incidência de 300.000 novos casos, distribuindo-se em duas zonas ecológicas distintas: no Cone Sul, onde os triatomíneos vivem em habitações humanas e a zona constituída pelo sul da América do Norte, América Central e México, onde o vetor vive dentro e fora do domicílio (LANA; TAFURI, 2005).
No Brasil, cerca de 5 milhões estão infectados; estes se distribuem pelos estados do Rio Grande do Sul, parte de Santa Catarina e Paraná, São Paulo, Minas Gerais, Goiás, Tocantins e todos os estados do Nordeste. Na região norte, Amazônia, são poucos os casos humanos diagnosticados até o momento (LANA; TAFURI, 2005).
Estudos demonstraram que a morbimortalidade é maior em pessoas de raça negra e, a mortalidade é predominante em quadros de cardiopatia crônica, principalmente aqueles com insuficiência cardíaca e arritmias severas, onde 5% (250 mil) dos indivíduos portadores da doença de Chagas crônica correm risco de morte súbita ou repentina. A morte ocorre devido a taquirritmias cardíacas, insuficiência cardíaca com ou sem quadro tromboembólico associado e fibrilação ventricular, além das alterações digestivas como o megacolon avançado (DIAS, 2005).
No que se refere aos possíveis mecanismos de transmissão, o mais freqüente e importante, resulta no intermédio do vetor, que era e ainda é encontrado no seu habitat natural junto aos animais silvestres. A doença de Chagas tornou-se endêmica por conseqüência da ação do homem, pois este ao invadir as matas produziu o desequilíbrio ecológico no meio ambiente, refletindo no deslocamento do triatomíneo de seu meio silvestre para o ambiente doméstico à procura de fonte alimentar, surgindo assim a doença de Chagas humana (GOUVEIA; BRONJEN; DIAS, 1995).
Em conseqüência, outras vias de transmissão passaram a existir, como: a infecção por transfusão de sangue, sendo considerado o segundo mecanismo mais importante, ocorrendo em virtude da migração do indivíduo “chagásico” das áreas rurais para as áreas urbanas; a via congênita, outra forma de adquirir a doença de Chagas, ou seja, a mãe infectada (por via vetorial ou transfusão sanguínea) transmite T.cruzi para o feto, pois o parasita encontra-se na vilosidade placentária e conseqüentemente na corrente sangüínea fetal e a via de transmissão oral que ocorre pela ingestão de alimentos, como exemplo a carne crua ou mal cozida de caça, alimentos contaminados por urina ou secreção anal de marsupiais infectados e pela na ingestão de sucos, como caldo de cana e de açaí contaminados com fezes de triatomíneo contendo T.cruzi. Esta forma de infecção vem assumindo grande importância, devido aos surtos ocorridos nos últimos anos em nosso país (DIAS, 2006; REY, 1991).
2) OBJETIVO.
Os mecanismos alternativos de transmissão da doença de Chagas vêm assumindo nos últimos anos importância crescente em especial em regiões onde se conseguiu o controle vetorial.
Deste modo, nesta monografia pretendemos fazer uma revisão atualizada das várias vias de transmissão desta importante doença.
3) O PARASITO
3.1) TRYPANOSOMA CRUZI: MORFOLOGIA E CICLO EVOLUTIVO
Trypanosoma cruzi é um flagelado da Ordem Kinetoplastida, Família Trypanosomatidae, caracterizado pela presença de um único flagelo e de uma organela contendo DNA denominada de cinetoplasto e localizada na mitocôndria (BRENER, 1997).
Em seu ciclo de vida, o protozoário apresenta três formas evolutivas: tripomastigotas, epimastigotas e amastigotas, estas formas são identificadas morfologicamente pela posição do cinetoplasto com relação ao núcleo da célula e à emergência do flagelo. No tripomastigota (estágio infectante do parasito) o cinetoplasto situa-se na parte posterior do flagelado, em posição terminal ou subterminal e o flagelo emerge de uma estrutura chamada de bolsa flagelar, de localização próxima ao cinetoplasto; no epimastigota (forma de multiplicação do parasita no vetor ou em meio de cultura) o cinetoplasto e a bolsa flagelar estão em posição anterior ao núcleo e a amastigota (estágio evolutivo que se multiplica dentro da célula hospedeira) apresenta-se sob forma arredondada com flagelo inconspícuo (BRENER, 1997).
T. cruzi possui um ciclo de vida heteroxeno, ou seja, necessita de 2 hospedeiros (vertebrado e invertebrado). Neste ciclo, o parasito se multiplica intracelularmente, quando presente em hospedeiro vertebrado e, extracelularmente quando presente no inseto transmissor (LANA; TAFURI, 2000).
3.2) CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO INVERTEBRADO.
Na circulação sanguínea do hospedeiro vertebrado infectado encontram-se os tripomastigotas (figura 1). O triatomíneo ao se alimentar de sangue, ingere também os parasitas, que vão para o estômago do inseto se diferenciando em epimastigotas (com citoplasma abundante, cinetoplasto perto do núcleo, membrana ondulante curta e flagelo livre). No intestino médio do inseto, as epimastigotas se multiplicam por divisão binária simples, ficando agrupadas, com os flagelos voltados para o centro. Em seguida, estes parasitas migram para a porção terminal do tubo digestivo do inseto, se diferenciando em tripomastigotas metacíclicos (são finos medindo 17 µm de comprimento, com cinetoplasto grande, redondo e afastado da extremidade
posterior, possuem membrana ondulante com núcleo alongado e flagelo livre), que são eliminados nas fezes ou urina do triatomíneo. Figura 2 e 3 (LANA; TAFURI, 2000; REY, 1991).
Investigações sobre o processo de eliminação dos tripomastigotas pelo vetor evidenciaram que, ao atingirem o reto, as epimastigotas e os tripomastigotas ficam frouxamente aderidos ao epitélio da glândula retal, sendo expulsos junto com as fezes e a urina durante ou após o repasto sangüíneo. Essa eliminação dos estágios evolutivos de T. cruzi faz-se pelo fluxo da fase líquida do sangue ingerido pelo inseto.
Figura 1: Tripomastigota. Fonte: MORENO, 2005.
3.3) CICLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO VERTEBRADO.
Considerando a transmissão natural de infecção por T. cruzi, os tripomastigotas metacíclicos eliminados nas fezes e urina do vetor, logo após o repasto sangüíneo, penetram pelo local da picada e interagem com células do sistema fagocítico mononuclear (sistema SFM) da pele ou mucosa. Ao penetrar no interior da célula, o parasita sofre reorganizações estruturais, transformando-se em amastigota (perde o flagelo livre e a membrana ondulante, passando a ter morfologia arredondada e movimentação em rotação). Uma vez dentro da célula, o parasita irá se nutrir de micro-elementos retirados da célula e, após 35 horas da invasão celular, as amatigotas se multiplicam por divisão binária simples, produzindo novos elementos filhos que vão consumir o
citoplasma da célula do hospedeiro. Em seguida ocorre diferenciação das amastigotas em tripomastigotas, e depois de 12 horas, há o rompimento da célula parasitada. Os tripomastigotas caem na corrente circulatória invadindo células dos mais variados tecidos (como exemplo as células cardíacas, musculares esqueléticas, células nervosas, entre outras), para que possa cumprir novo ciclo celular, ou são destruídos pelos mecanismos imunológicos do hospedeiro, ou ainda, podem ser ingeridos pelo triatomíneo. Figura 2 e 3 (GOUVEIA; BRONJEN; DIAS, 1995; LANA; TAFURI, 2000; REY, 1991).
Figura 2: Esquema do ciclo biológico nos hospedeiros invertebrado e vertebrado.
Figura 3: Desenho esquemático do ciclo biológico da Doença de Chagas. Fonte: SHUTZE 2001.
3.4) INTERAÇÃO T. CRUZI- CÉLULA HOSPEDEIRA
Os tripomastigotas são ubiqüitários, sendo capazes de invadir inúmeras células. Apesar desta característica, algumas cepas mostram preferências ou tropismos por diferentes células. A interiorização dos tripomastigotas em macrófagos processa-se por fagocitose mediada por receptores da membrana plasmática da célula hospedeira. A penetração nas demais células
também ocorre por um complexo processo de endocitose, que culmina na formação intracelular de um vacúolo fagocitário, no qual está contido o parasita (BRENER. 1997).
Os tripomastigotas transformam-se em amastigotas e somente iniciam sua multiplicação na célula após escaparem do vacúolo fagocitário e passarem para o citoplasma (BRENER, 1997). A interação entre parasito e o homem é bastante dinâmica na doença de Chagas, resultado de múltiplos fatores ligados ao parasito (cepa, virulência, tamanho do inóculo, etc), ao homem (idade, sexo, intercorrências, raça) e ao ambiente. De modo geral, distingue-se a doença em aguda (inicial, rápida e com elevada parasitemia) e crônica (tardia, de lenta evolução e com baixa parasitemia).
4) A DOENÇA
Clinicamente, a infecção chagásica se inicia com um conjunto de manifestações, variáveis em freqüência e intensidade, formado pelo sinal de porta de entrada do parasito, sintomas gerais e alterações sistêmicas.
A porta de entrada da infecção pode ser aparente ou inaparente. Quando aparente, pode ser ocular, atingindo a conjuntiva ocular e provocando um edema bipalpebral e unilateral, denominado Sinal de Romanã (figura 4), o edema tem coloração vermelha e é indolor, a pessoa apresenta além deste sinal, conjuntivite e lacrimejamento ou cutânea quando o parasita penetra em outros locais do corpo havendo a formação de um nódulo inflamatório subcutâneo, recebendo o nome de chagoma de inoculação.
Como sintoma geral e de aparecimento precoce destaca-se a febre, acompanhada de mal estar geral, cefaléia, astenia e hiporexia (REY, 1991; SILVA; CARVALHO; RODRIGUES, 2000).
Dentre as alterações sistêmicas, destacam-se o edema subcutâneo, o aumento de volume dos linfonodos, a hepatomegalia, manifestações de comprometimento cardíaco e meningoencefalite. Estas alterações costumam aparecer em torno da 2ª e 3ª semanas de doença (RASSI, 1979).
A fase aguda aparente ocorre principalmente entre crianças de baixa idade e a inaparente é encontrada em indivíduos de qualquer idade. A morbidade da doença aguda é sempre maior em crianças de baixa idade com sinais e sintomas de cardiopatia aguda, meningoencefalite, hepatoesplenomegalia etc. Na grande maioria dos casos, todas as manifestações desta fase desaparecem espontânea e progressivamente no prazo de semanas ou meses; algumas mais precoces e outras mais tardiamente (RASSI, 1979).
Após o desaparecimento das manifestações da fase aguda, o indivíduo passa por um longo período assintomático, cerca de 10 a 30 anos. Esta fase é chamada de fase indeterminada; nesta fase o prognóstico do paciente é incerto, ou seja, a doença poderá permanecer latente, assintomática, com exames sorológicos positivos, eletrocardiograma convencional e radiologia do coração, esôfago e cólon normais, ou poderá evoluir para a forma crônica (REY,1991).
Esta fase é considerada a de maior risco, pois tem a duração de vários anos, sem sintomatologia, assim a pessoa pode desconhecer de seu quadro patológico e transmitir
involuntariamente a infecção por diversos mecanismos (SILVA; CARVALHO; RODRIGUES. 2000).
Indivíduos assintomáticos por vários anos podem na fase crônica da doença, subitamente, apresentar sintomatologia relacionada com o sistema cardiovascular (forma cardíaca), digestivo (forma digestiva) ou ambas (forma cardiodigestiva ou mista).
A forma cardíaca ocorre em cerca de 20% a 40% dos pacientes das regiões centro-oeste e sudeste do Brasil. Na cardiopatia chagásica crônica, o quadro clínico principal é a insuficiência cardíaca congestiva (figura 5 e 6), resultante da diminuição da massa muscular do coração e da destruição do sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático). Além da insuficiência cardíaca, têm que se considerar os fenômenos tromboembólicos resultantes do retardamento da circulação e da hipóxia. A formação de trombos ocorre em 76% dos indivíduos com insuficiência cardíaca e, quando estes trombos se desprendem da parede há formação de êmbolos que podem causar infartos no coração, pulmões, rins e encéfalo provocando morte súbita no indivíduo (LANA; TAFURI, 2000).
A motilidade dos diversos segmentos que compõem o trato digestivo, especialmente o esôfago e o colo, depende da integridade da inervação do sistema nervoso autônomo. As alterações que ocorrem no trato digestivo são devidas à destruição das células nervosas deste sistema. Como resultado, observa-se o aumento do diâmetro de órgãos (conhecido como mega) como o megaesôfago e o megacólon.
Primeiramente, ocorre o aparecimento do megaesôfago, caracterizado por sintomas como: disfagia (paciente tem dificuldade para deglutir alimentos sólidos e necessita de ingerir liquidos, como água para ajudar nas suas alimentações), odinofagia (dor após deglutir), regurgitação, dor retroesternal (a dor passa com a ingestão de líquido), soluço, tosse e cianose (LANA; TAFURI, 2000).
A forma digestiva da doença atinge cerca de 7% a 11% de chagásicos, no Brasil. O comprometimento do esôfago tem sido verificado em indivíduos de qualquer idade (crianças, adultos e idosos), mas a faixa etária mais prevalente é de 20 a 40 anos (LANA; TAFURI, 2000).
Depois do esôfago, é o cólon (reto e sigmóide) o segmento do tubo digestivo que mais vezes se apresenta comprometido no nosso meio. O principal sintoma encontrado no megacolon chagásico é a obstipação intestinal que se instala aos poucos obrigando os pacientes ao uso constante de laxantes em doses crescentes. O segundo sintoma em ordem de importância é o
meteorismo. O cólon se apresenta distendido por gases, que se acumulam no sigmóide causando sensação incômoda de plenitude abdominal (REZENDE, 1979).
O quadro clínico encontrado na doença de Chagas é diretamente relacionado com as lesões produzidas pela presença de T. cruzi. Os fatores que atuam direta ou indiretamente no aparecimento dos sintomas são vários. O flagelado ao se multiplicar no interior das células provoca a destruição da mesma, sendo liberados produtos que funcionam como antígenos, que por sua vez vão provocar variadas e complexas respostas do hospedeiro. De modo geral, a resposta básica do hospedeiro ao parasito é de natureza inflamatória; quando a resposta inflamatória se intensifica podem surgir processos degenerativos com focos de necrose e de fibrose (ANDRADE, Z; ANDRADE, S, 1979).
Figura 4: Sinal de Romanã. Fonte: MORENO. et al, 2005 .
Figura 5: Corações chagásicos crônicos: forma indeterminada (o menor), morte súbita por arritmia (o médio), e morte por insuficiência cardíaca (o maior).
Fonte: DIAS, 2005.
Figura 6: Fibra da musculatura cardíaca parasitada por amastigotas. Fonte: DIAS, 2004.
5) DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da doença de Chagas pode ser feito mediante exames clínicos e laboratoriais.
A procedência do paciente, a presença do Sinal de Romana ou do Chagoma de inoculação acompanhada de febre irregular, adenopatia, hepatoesplenomegalia, taquicardia ou edemas fazem suspeitar de Chagas aguda (LANA; TAFURI, 2005).
Alterações cardíacas com sinais de insuficiência do coração e alterações digestivas do esôfago e do cólon levam a suspeita de Doença de Chagas crônica. O diagnóstico definitivo da doença é obtido por diferentes métodos laboratoriais se aplicados na fase aguda ou crônica da infecção (LANA; TAFURI, 2005).
Na fase aguda da doença o paciente apresenta alta parasitemia e presença de anticorpos específicos (IgM principalmente e IgG) que devem estar em níveis elevados. Nesta fase recomenda-se a pesquisa direta do parasito.
5.1) MÉTODOS PARASITOLÓGICOS DIRETOS.
A) Exame de sangue a fresco: procura do parasito em gota fresca de sangue, examinada entre lâmina e lamínula, positivo quando se encontra o parasito geralmente em movimento.
B) Exame de sangue em gota espessa: gotas de sangue são colocadas sobre a lâmina, em seguida são secas, processadas e coradas com Giemsa, observa- se o núcleo e cinetoplasto do parasito fortemente corados.
C) Método de Strout, enriquecido por concentração: o sangue é coletado e coagulado, em seguida os parasitos são retirados do coagulo à medida que este se retrai, concentrando-se no soro (DIAS, 2004, 2005; LANA; TAFURI,2005).
5.2) MÉTODOS PARASITOLÓGICOS INDIRETOS.
A) Xenodiagnóstico: triatomíneos (que apresentam melhor suscetibilidade, como T. infestans, P. megistus, T. brasiliensis e T. pseudomaculata) não infectados são postos a sugar direta ou indiretamente o sangue de hospedeiro. Após 10, 15, 30 e 60 dias é examinado o conteúdo intestinal do triatomíneo.
B) Hemoculturas: é coletado cerca de 30 mL de sangue heparinizado, em seguida é realizada a centrifugação, desprezando-se o plasma e o sedimento é semeado em 6 tubos contendo meio LIT (Liver Infusion Tryptose) e mantidos a 28 ºC. A leitura é feita nos períodos de 10, 15, 30, 60 dias.
C) Xenocultura: após realização do xenodiagnóstico, o conteúdo intestinal do triatomíneo é semeado em meio LIT protegido com ampicilina. A leitura é realizada no final de 30 e 60 dias após a semeadura.
D) Inoculação em animais: inoculação do sangue ou creme leucocitário em camundongos jovens, as primeiras formas sanguíneas aparecem entre sete e 20 dias após a inoculação (DIAS, 2004, 2005; LANA; TAFURI,2005).
Na fase crônica, a parasitemia é muito baixa. Assim, na pesquisa direta do parasita a sensibilidade dos métodos é, também, muito baixa. Nesta fase, a aplicação de métodos sorológicos é recomendada, uma vez que os níveis de anticorpos encontram-se elevados (LANA; TAFURI, 2005).
5.3) MÉTODOS SOROLÓGICOS
A detecção de anticorpos da classe IgG é característica da fase crônica da infecção chagásica e a pesquisa de anticorpos da classe IgM da fase aguda. Os métodos sorológicos são utilizados em casos onde há ausência de exames parasitológicos positivos.
Os métodos sorológicos podem ser vários, dentre eles as: Reações de imunofluorescência indireta (RIFI); reação de hemaglutinação indireta (RHA); ELISA (método imunoenzimático); Lise mediada por complemento (LMCo).
A RIFI é a reação mais utilizada e indicada para o diagnóstico de fases aguda e crônica por detectar classes específicas de anticorpos. O ELISA (Emzyme-linked-immunosorbent-assay) é um método imunoenzimático que, também, permite a pesquisa de classes específicas de anticorpos como a RIFI. Esta técnica apresenta vantagens em relação às outras por permitir a realização de um grande número de amostras de uma só vez e por ser totalmente automatizada (DIAS, 2005; LANA; TAFURI, 2000).
6) MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
Pode-se afirmar que a existência da infecção chagásica, tanto no homem quanto nos animais, depende primordialmente da presença de triatomíneos; muito embora possam ocorrer outras formas de transmissão como: a transfusão sangüínea, transmissão congênita, oral, transplante e acidentes de laboratório. Assim, a via vetorial é responsável por 80% a 90% dos casos de transmissão, a transfusional por 8% a 18% e a congênita por 0,5% a 2% dos casos. As demais vias eram consideradas de transmissão excepcional e, até a última década não apresentava importância significativa em saúde pública (DIAS; COURA, 1997).
6.1) DOENÇA DE CHAGAS POR VIA VETORIAL.
“Transmissão pelo vetor se dá pela penetração de tripomastigotas metacíclicos (eliminados nas fezes ou urina de triatomíneos, durante o hematofagismo) em solução de continuidade da pele ou mucosa íntegra” (LANA; TAFURI, 2000).
6.1.1) AÇÃO DO HOMEM NO AMBIENTE.
Inicialmente a infecção chagásica era de ocorrência exclusivamente silvestre, transmitida na natureza entre animais e triatomíneos. A transmissão ocorria entre os animais silvestres como: os marsupiais (gambás), os roedores (ratos silvestres), animais desdentados (tatus e tamanduás), pequenos carnívoros (gatos e cachorro do mato), coelhos, macacos e morcegos e os triatomíneos também silvestres.
Estes animais suscetíveis vivem nos mais variados habitats como por exemplo os morcegos que habitam em cavernas, os roedores em cavidades no solo, os gambás e ratos arborícolas em ocos de árvores, os tatus em tocas e os pequenos mamíferos que vivem em palmeiras nos ninhos de pássaros; em todos estes locais são encontrados triatomíneos, que por sua vez tem os animais silvestres como sua única fonte alimentar (DIAS, 2005; FERNANDES, et al, 1994).
Á medida que o homem foi invadindo o espaço silvestre com construções de cafua, abertura de pastos, construções de galinheiros e chiqueiros, ocorreu o desequilíbrio do ciclo silvestre (triatomíneo/animais silvestres). O triatomíneo ameaçado por esse desequilíbrio, como estratégia de sobrevivência, acabou migrando (voando e colonizando) para os locais próximos ao homem, no peridomicílio (galinheiros) e no domicílio (interior das casas), se adaptando ao novo ambiente e gerando um novo ciclo, o domiciliar (BARRETTO, 1979).
Em conseqüência da grande suscetibilidade do homem e de certos animais domésticos, em particular o cão e o gato, e em razão da enorme proliferação de triatomíneos no ecótopos artificiais (casa e anexos), o parasitismo humano se difundiu e o ciclo domiciliar assumiu extraordinária importância (BARRETTO, 1979).
6.1. 2) TRIATOMÍNEO.
São conhecidas mais de 120 espécies de insetos vetores da Tripanossomíase americana, todas estas espécies pertencem à classe Hemiptera, família Reduviidae e subfamília Triatominae. Os triatomíneos são insetos de tamanhos variáveis, adulto variando de 0,5 a 4 centímetros de comprimento, são estritamente hematófagos e possuem uma probóscida retilínea com 03 segmentos e o aparelho bucal é do tipo picador-sugador, ou seja, pica e suga o sangue de seu hospedeiro (figura 10). Os insetos adultos se acasalam e a fêmea, após se alimentar de sangue, põe seus ovos (figura 7), a eclosão depende da temperatura ambiente (de 11 a 13 dias em uma temperatura de 33ºC) e de 75 a 85 dias a 15ºC e 20 dias em atmosfera úmida a uma temperatura de 24 a 25ºC. Ocorrido a eclosão dos ovos, nascem as ninfas de primeiro estádio, e após um período, começam a se alimentar de sangue, sofrem diversas mudas (figura 8) e, chegam a adultos (figura 9), fêmeas ou machos continuam se alimentando de sangue, recebendo a denominação de hematófagos obrigatórios (BORGES, 1999; REY, 1991).
De hábitos em geral noturnos e com metamorfose incompleta, vivem em média de 1 a 2 anos; são lentos, poucos agressivos e de vôo difícil. O sucesso de sua sobrevivência se deve a vários fatores como: aos hábitos noturnos para escapar de seus predadores; na grande capacidade reprodutora; na vida relativamente longa e na enorme capacidade de resistência ao jejum (DIAS, 1994).
Na doença de Chagas humana as espécies que se relacionam com o ser humano são as que ocorrem, quase sempre, no ambiente intradomiciliar. Assim, aquelas que são capazes de invadirem e de procriarem dentro das casas, com capacidade de domiciliação, são as mais importantes na transmissão da doença humana (DIAS, 1994).
Todos os triatomíneos são suscetíveis à infecção por Trypanosoma cruzi, em qualquer de seus estádios evolutivos, a partir da ingestão de sangue de mamífero infectado. Uma vez parasitados a infecção é, em geral, permanente no inseto. O parasito se instala e evolui no tubo digestivo e no sistema urinário do vetor e as formas infectantes são encontradas nas suas dejeções.
Os estádios evolutivos são todos susceptíveis, embora as formas adultas e os estádios ninfais de 4ª e 5ª fases sejam as de maior importância epidemiológica por sempre se apresentarem
mais infectados, seja porque tiveram mais chances de se infectarem ou seja por ingerirem maior volume de sangue nos seus repastos sangüíneos (DIAS, 1997).
Diferentes graus de suscetibilidade têm sido observados entre as diversas espécies de triatomíneos. No Brasil, as espécies de importância na transmissão da doença para o homem são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Triatoma brasiliensis.
De modo geral, a distribuição dos triatomíneos domiciliados se superpõe à da distribuição da doença de Chagas humana. A Tabela 1 mostra as principais espécies de triatomíneos e sua distribuição geográfica.
Tabela 1: Distribuição geográfica das principais espécies de triatomíneos.
Espécie Local
Triatoma infestans Cone Sul (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai) e Peru
Triatoma sordida Brasil Central Triatoma pseudomaculata Nordeste do Brasil Triatoma brasiliensis Nordeste do Brasil
Panstrongylus megistus Nordeste e Centro -sul do Brasil Triatoma dimidiata Colômbia, Equador e América Central Rhodnius prolixus Colômbia, Equador, Venezuela, América
Central e Venezuela Fonte: DIAS, 1993.
6.1.3) A TRANSMISSÃO AO HOMEM
Como os triatomíneos têm hábitos noturnos, durante o dia se escondem atrás de móveis, quadros nas paredes e, quando as casas são de “pau a pique”, ou seja, casa construída de bambu, barro e coberta de sapê (figura 12), o “barbeiro” se esconde nas frestas do barro ressequido. Ao anoitecer, o inseto sai para se alimentar. Sua picada, em geral, ocorre em partes descobertas (na face e antebraço), com duração de aproximadamente 20 minutos. Ao alimentar-se de sangue, o
triatomíneo injeta sua saliva, reduzindo desta forma a dor, porém leva a uma reação alérgica (prurido no local da picada) e, durante o hematofagismo o inseto costuma defecar (figura 11), tornando ambas as ações de grande importância para a transmissão de T. cruzi, pois o ato de coçar faz com que os tripomastigotas metacíclicos presentes nas fezes entrem no local da picada, atingindo a circulação sanguínea. Após a alimentação do triatomíneo, o sangue forma um coágulo em seu estomago que leva muitos dias para ser digerido (CHAGAS, 1935; DIOTAIUTI; PEREIRA; ESPÍNOLA, 2000; LANA; TAFURI, 2000; REY, 1991; SILVA; CARVALHO; RODRIGUES, 2000).
A dependência da alimentação de sangue é explicada pelo fato destes insetos serem incapazes de sintetizar as moléculas de ferroporfirinas, e dependerem de hematina como fator de crescimento, além das fêmeas necessitarem do sangue para o amadurecimento dos folículos ovarianos. Os triatomíneos se alimentam preferencialmente de marsupiais, roedores e aves e, quando colonizam moradias passam a ingerir sangue de cão, gato e humanos (REY, 1991).
A penetração do parasito no hospedeiro vertebrado foi exaustivamente pesquisada por vários autores. Basicamente, a forma infectante fundamental é o tripomastigota metacíclico, que penetra ativamente através de mucosas intactas ou da pele que apresente alguma solução de continuidade por abrasões, erosões, escarificações ou pela própria perfuração originada da picada do triatomíneo (DIAS, 1994).
Vários fatores ligados ao hospedeiro vertebrado parecem alterar o curso da infecção do parasito. Deste modo, foi verificado que todas as idades do hospedeiro são suscetíveis porém, no laboratório, a infecção sempre é mais fácil nos animais mais jovens. Vale ressaltar que, no homem, as formas agudas aparentes são também muito mais freqüentes e exuberantes nas crianças de baixa idade. Tanto o sexo quanto a raça parecem não interferir embora, experimentalmente têm-se verificado diferenças na suscetibilidade, no curso da infecção e nos índices de mortalidade entre diferentes espécies e linhagens de animais de laboratório. Trabalhos experimentais têm demonstrado agravamento do curso de infecção e da parasitemia em animais com deficiência protéica, de vitamina A e do complexo B. A existência de imunidade natural poderia explicar a resistência encontrada nas áreas endêmicas nas pessoas idosas e com sorologia reiteradamente negativa, indicando ausência de transmissão, a despeito do convívio com triatomíneos (DIAS, 1997).
Outros fatores de resistência menos específicos que podem ser citados como interferentes na infecção são: a dessecação e espessura da pele e a presença de secreções. Foi observado menor sobrevida de T. cruzi em presença de suor humano, embora seja relativamente freqüente o encontro de casos humanos infectados pela via ocular, os flagelados parecem resistir à ação da secreção lacrimal (DIAS, 1997).
Figura 7: Ovos de Triatomíneo.
Fonte: SILVA; CARVALHO; RODRIGUES, 2000.
Figura 8 : Estágios ninfais de triatomíneos. Fonte: SILVA; CARVALHO; RODRIGUES, 2000.
Figura 9 : Algumas espécies de Triatomíneos adultos.
A: Triatoma infestans; B: Triatoma sordida; C: Triatoma brasiliensis; D: Panstrongylus megistus
Fonte: BORGES, 1999.
Figura 10: Barbeiro “picando” o homem para se alimentar de sangue. Fonte: ZAMAN, 1988.
D
A
B
Figura 11 : Fases da alimentação do triatomíneo.
A: Triatomíneo em jejum com probóscida distendida; B: alimentando –se; C: após alimentar- se, o triatomíneo deposita algumas gotas de fezes.
Fonte: LANA; TAFURI, 2000.
Figura 12: Casa de “pau a pique”.
6.1.4) SITUAÇÃO ATUAL DA TRANSMISSÃO VETORIAL
Os triatomíneos são responsáveis por cerca de 80,0% dos casos da Doença de Chagas humana e por isso constituem o principal alvo para o controle da transmissão da parasitose. Pelas peculiaridades próprias da epidemiologia da doença de Chagas, o controle de populações de triatomíneos domiciliados é, até o momento, o único meio de reduzir ou de interromper a transmissão domiciliar da doença (VINHAES; DIAS, 2000).
Muito embora existam métodos de controle, de baixo impacto sobre os vetores, como os hormônios juvenilizantes, inibidores ou estimuladores de crescimento, controle biológico por fungos, micro-himenópteros e outros artrópodes (DIOTAIUTI; PEREIRA; ESPÍNOLA, 2005), os métodos mais eficientes utilizados no controle do vetor são: o tratamento químico das habitações infestadas com inseticidas de ação residual (piretróides como: deltametrina, cipermetrina e lambda-ciolotrina) e a construção de casas de alvernaria. A melhoria das condições de habitação, no entanto, em razão do seu elevado custo tem uso restrito (SILVEIRA, 2000). Deste modo, recomenda-se utilização extensiva de inseticidas devido à sua comprovada eficácia, mediante borrifação sistemática de casas infestadas.
O controle da transmissão vetorial da doença de Chagas no país, institucionalizado em 1950 pelo Serviço Nacional de Malária, só foi estruturado na forma de programa de alcance nacional em 1975. Até a década de 70, apenas o estado de São Paulo mantinha ações regulares de controle. Nesta época, a área com risco de transmissão vetorial correspondia a 36% do território nacional, com cerca de 30 espécies presentes no ambiente domiciliar e a prevalência da infecção chagásica era de 4,2% na população rural, com altos índices de chagásicos em Minas Gerais e Rio Grande do Sul (8,8%), Goiás (7,4%) e Bahia (5,4%) (VINHAES; DIAS, 2000).
Apenas em 1983, foram alocados recursos do FINSOCIAL (Fundo de Investimento Social) e do Ministério da Saúde para o programa de interrupção da cadeia de transmissão pelo controle vetorial através da desinsetização domiciliar de toda área reconhecidamente endêmica (VINHAES; DIAS, 2000).
Os indicadores entomológicos de uso rotineiro apontam para a virtual eliminação da principal espécie (Triatoma infestans) vetora no país. Assim, os dados demonstram que as medidas de controle adotadas até o momento vêm apresentando um bom impacto no controle da
doença, na prevalência da infecção, no curso da doença e nos índices de mortalidade no país (VINHAES; DIAS, 2000).
O número de municípios infestados com T. infestans caiu de 711, em 1983, para apenas 102, em 1998. Em 2000, foram registrados alguns focos de importância no nordeste do estado de Goiás e sul de Tocantins, na região do Além São Francisco na Bahia, no norte do estado do Rio Grande do Sul e no sudeste do Piauí (VINHAES; DIAS, 2000).
Assim, a incidência da doença no Brasil ganhou um declínio significativo depois do trabalho sistemático de desinsetização, que eliminou os vetores intradomiciliares. Esse declínio pode ser visto quando observamos os cálculos do ano correspondente a 1979, que atingia 100 mil casos novos de doença de Chagas por ano, o que corresponde a 86 % e, em 1994 (após o controle vetorial), esta porcentagem chegou a ser menor que 2 % (DIAS, 2005).
6.2) TRANSMISSÃO POR VIA TRANSFUSIONAL
A transmissão por transfusão sangüínea constitui o segundo mecanismo de importância epidemiológica na doença de Chagas, principalmente nas grandes cidades onde a prevalência é alta devida ao êxodo rural, isto é, decorrente do deslocamento de famílias que residiam em áreas rurais endêmicas para os centros urbanos e à utilização crescente da hemoterapia.
Deste modo, a via transfusional tem adquirido enorme relevância na epidemiologia da Doença de Chagas, de tal forma a assumir o papel de principal via de transmissão na zona urbana, onde, nas Américas, aproximadamente 70% da população é residente e o controle em bancos de sangue é deficiente (BONAMETTI, 1998).
Mazza e colaboradores (1936), pela primeira vez, aventaram a possibilidade de que a doença de Chagas pudesse ser transmitida pela transfusão de sangue. Pesquisadores como: Dias, do Brasil, Talice do Uruguai e Bacigalupo da Argentina, já em 1945, advertiam sobre a necessidade de se excluírem doadores de sangue chagásicos em bancos de sangue (DIAS, 1979). Em 1949, Pellegrino, na cidade de Belo-Horizonte, MG, ao utilizar o método de fixação de complemento, comprovou a presença de doadores de sangue infectados pelo parasito.
Freitas e colaboradores, em 1952, detectaram casos de doença de Chagas transfusional na região de São Paulo, Brasil, grupo que na mesma época, experimentou e formulou a estratégia básica para a quimioprofilaxia através da adição de violeta de genciana ao sangue estocado, tendo sido esta uma alternativa complementar ou substitutiva na seleção de doadores por sorologia pré-transfusional (DIAS, 1993).
Foi na década de 50 que começou a crescer o número de inquéritos sorológicos entre doadores e candidatos à doação de sangue em toda a América. Inicialmente, as dificuldades operacionais foram muitas, devido a problemas de padronização da metodologia sorológica disponível e, nas décadas seguintes, estes inquéritos foram facilitados pela incorporação de novas técnicas diagnósticas como a imunofluorescência indireta (RIFI) e a hemaglutinação indireta.
A RIFI é a reação mais utilizada atualmente por ser muito sensível e a padronização dos reagentes (conjugados e reagentes) permite uma alta confiabilidade dos resultados. A partir da década de 80, o método ELISA tornou-se uma prática de referência, associada com as técnicas sorológicas anteriormente citadas. É um método imunoenzimático cujo mecanismo de reação é semelhante a RIFI, porém o conjugado é marcado com uma enzima (DIAS; SCHOFIELD, 1998).
A prática da transfusão de sangue se generalizou e expandiu-se por toda a América Latina a partir da década de 40 e, em paralelo viu-se grande aumento da migração dos indivíduos portadores de T.cruzi das zonas rurais para os centros urbanos não endêmicos. Ambos os acontecimentos contribuíram para aumentar significativamente o risco de doença de Chagas transfusional. Era estimada, nos anos 70, uma incidência calculada em 100.000 novos casos de doença de Chagas ao ano, no Brasil, sendo que 20.000 casos correspondiam à transmissão transfusional, dos quais pelo menos 1.500 casos ocorriam na cidade de São Paulo (WANDRLEY, et al. 1993).
No ano de 1990, foram pesquisados 104 serviços que praticavam a hemoterapia, que ao todo realizaram 105.170 transfusões e 79.544 coletas de sangue, destas foram analisadas 74.930 amostras de sangue por métodos sorológicos, a fim de verificar a presença de T.cruzi e, após as análises, foram obtidos 987 resultados positivos, comprovando a importância desta via de transmissão na doença de Chagas (DIAS; SCHOFIELD, 1998; WANDRLEY, et al. 1993).
Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização de três testes sorológicos diferentes em paralelo, para que os resultados do diagnóstico sorológico da doença de Chagas em doadores de sangue sejam mais precisos e para assegurar a detecção da maioria dos casos (LANA; TAFURI, 2005).
6.2.1) MECANISMO DE TRANSMISSÃO.
Casos de infecção por T. cruzi devido a transfusões de sangue começaram a ocorrer, como já destacado anteriormente, em virtude da migração do indivíduo “chagásico” das áreas rurais endêmicas para as áreas urbanas. Estes indivíduos, com o objetivo de conseguir algum dinheiro para sobreviver, começaram a “doar” seu sangue (infectado) em troca de uma “remuneração”, tendo em vista que estes lavradores não conseguiam emprego na cidade por não apresentar qualquer qualificação no trabalho. Este fato aliado à falta de triagem dos doadores em bancos de sangue pelas reações sorológicas que não eram realizadas, fez com que inúmeros indivíduos adquirissem a doença de Chagas sem ao menos terem entrado em contato com o vetor (REY, 1991; DIAS, 2005).
Além dos problemas acima mencionados, o risco de adquirir a doença também dependia de outros fatores, tais como: volume de sangue (infectado) transfundido, número de transfusões, utilização de outras frações do sangue (concentrado de hemácias, crioglobulinas e plasma).
Outros fatores relevantes para uma transmissão de T. cruzi eficiente, por esta via, estão relacionados com a viabilidade e a infectividade do parasita, seja este em sangue total, no plasma ou em concentrações de hemácias pois as condições de conservação e estocagem em bancos de sangue são importantes na preservação da infectividade e da sobrevivência de T. cruzi (DIAS, 2005).
6.2.2) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.
Indivíduos que adquirem a Doença de Chagas por via transfusional, apresentam a fase aguda muito semelhante aos pacientes que adquirem a enfermidade através do barbeiro, sem evidentemente apresentarem sinais de porta de entrada. Apresentam sintomas como a febre, atingindo cerca de 80% dos pacientes e sinais como: linfadenopatia, esplenomegalia (menos que 50% dos pacientes) e edema de membros e hepatomegalia. Em casos de indivíduos imunodeprimidos, o mais comum é o aparecimento de sintomas, tais como: sonolência, fadiga e tremores (LANA; TAFURI, 2000).
6.2.3) DIAGNÓSTIGO.
Para a triagem de doadores de sangue, a Resolução -RDC nº 343 de 13 de dezembro de 2002 recomenda a realização de um teste imunoenzimático de alta sensibilidade. Os indivíduos candidatos à doação com antecedentes ou com diagnóstico clínico e sorológico de Doença de Chagas (ainda que tratados ou assintomáticos) deverão ser excluídos de forma permanente, da mesma forma que os candidatos com história de contato domiciliar com triatomíneos (BRASIL, 2002; SILVÉRIO, et al, 2004).
O diagnóstico no doador é feito única e exclusivamente, com o intuito de se evitar qualquer possibilidade de transmissão do agente infeccioso através da transfusão sanguínea; neste sentido, foi realizado um “ciclo do sangue”, que permite uma melhor avaliação de fatores de risco, tais como:
1) Candidatos à doação: pessoas saudáveis, com peso acima de 50 Kg, que tenham idade entre 18 e 65 anos.
2)Triagem clínica: verifica-se o peso do candidato, pressão arterial, temperatura, taxa de hemoglobina ou taxa de hematócrito.
3) Avaliação clínica e epidemiológica: é realizada uma entrevista, em local com privacidade, utilizando um roteiro de perguntas relacionadas com o histórico de doenças, cirurgias, etc.
3.1) Seleção de candidatos: após a entrevista, o candidato considerado apto, será encaminhado para uma etapa seguinte. Caso o candidato for considerado inapto, será dispensado do serviço de hemoterapia após orientação.
4) Exame laboratorial (de alta sensibilidade): é coletado uma amostra de sangue do doador que é submetida aos seguintes exames:
4.1) Exame Imunohematológico: tipagem sangüínea: ABO e determinação do Fator Rh além da pesquisa de anticorpos.
4.2) Exame sorológico para: Hepatite B/ C; HIV- 1 / HIV – 2; Sífilis; HTLV- I/ HTLV- II; Malária e Doença de Chagas.
Os resultados dos exames devem ser registrados e informados para o serviço responsável pela liberação dos hemocomponentes (SILVÉRIO, et al, 2004).
6.2.4) SITUAÇÃO ATUAL
Com a implantação de Leis Nacionais de regulamentação do sangue e hemoderivados em meados dos anos 70 e 80 surgiram importantes avanços na luta contra a Doença de Chagas no Brasil, com fundamentais modificações na hemoterapia. Essas medidas foram progressivamente causando enorme impacto nos índices de transmissão transfusional de T.cruzi, atestado pelo virtual desaparecimento de casos agudos e por baixos índices de positividade nas reações sorológicas em crianças (DIAS, 2006).
Para tal ocorrência de queda, os estudiosos consideraram que alguns fatores foram determinantes, a saber:
a) a proibição do doador remunerado, fato muito ligado a grandes riscos de doenças transmitidas por transfusão, felizmente houve significativa reversão após a implantação de Leis Nacionais de regulamentação do sangue e hemoderivados;
b) foi instituída a obrigatoriedade de seleção prévia dos candidatos à doação através de triagem clínico-epidemiológica e exame sorológico confiável (esta seleção cresceu de menos de 20% de serviços praticantes nos anos 1970 para 67% ao final dos anos 80); c) a esterilização do sangue estocado, sem alterar a viabilidade de seus componentes, através
da quimioprofilaxia, com adição ao sangue de substâncias como a violeta de genciana, identificada como eficiente tripanossomicida desde 1953, e outra mais recente, como a quinolina (SOARES et al, 2004)
d) a indicação correta e uso adequado do ato transfusional e de sua técnica; e) a qualidade dos componentes da transfusão;
f) a educação dos doadores rejeitados no sentido da prevenção de novas doações; g) as necessidades de pesquisa sobre o assunto;
h) a questão do destino e atenção médica ao doador chagásico
A legislação específica referente à doação de sangue e de órgãos é relativamente nova no panorama mundial, aparecendo somente nos anos 70 e 80 nas áreas endêmicas de doença de Chagas. Sabe-se que no início dos anos 90, apenas 3 dentre 6 países do Cone Sul tornavam obrigatória a avaliação sorológica dos doadores, número este que subiu para 5 em 1995 (DIAS; SCHOFIELD, 1998).
Hoje, os riscos de transmissão da doença de Chagas por transfusão sangüínea, no Brasil, são mínimos tendo sido estimados entre três e vinte ocorrências no contexto de mais de 4 milhões de transfusões anuais. A prevalência da infecção chagásica entre doadores de sangue atinge valores próximos de zero em São Paulo. Entretanto varia entre 2,0 e 4,0% na América Latina em geral. Ocasionalmente esses dados podem elevar-se, dependendo da região em foco, como é o caso de algumas áreas bolivianas, em que essa prevalência chega a níveis acima de 60,0% (DIAS, 2006; SILVA; CARVALHO; RODRIGUES, 2000).
6.3) TRANSMISSÃO CONGÊNITA.
Em 1911, Carlos Chagas não só suspeitava como comprovou que a infecção por Trypanosoma cruzi poderia ser transmitida congenitamente ao descrever seus primeiros casos clínicos. Posteriormente, trabalhos experimentais como os de Nattan-Larrier, de 1921 e da Souza Campos, de 1928, confirmaram esta via de transmissão em animais de laboratório que apresentaram as fases aguda e crônica da infecção. Porém, somente em 1949 foi descrito o primeiro caso humano por Dao, na Venezuela. Desde então, são numerosas as referências bibliográficas a respeito da doença de Chagas congênita (REICHE. et al., 1996)
A transmissão congênita vem a ser a terceira via mais importante de transmissão do T. cruzi, esta via pode ocorrer desde o terceiro mês de gestação, incidindo principalmente do terceiro ao quinto mês, sempre dependendo de lesão placentária (DIAS, 1997).
A transmissão pré-natal depende diretamente de fatores epidemiológicos básicos como: taxa de prevalência da infecção chagásica em gestantes e a taxa de incidência da transmissão vertical. O primeiro varia segundo as regiões estudadas, estando relacionado com o grau de endemicidade por região. Na Argentina, oscila entre 4,4 e 30,0% e em regiões do Brasil entre 0,3 e 33,0% (MOYA; MORETTI, 1997).
O risco de aquisição trans-placentária oscila entre 0 e 9%, segundo vários autores, sendo a mediana 1% ou seja, 1% das gestantes chagásicas corre o risco de transmitir a infecção ao feto.
A papel da transmissão congênita deve ser avaliada sob enfoques diferentes. De um lado, o aumento do número de casos relatados se deve à utilização de métodos de diagnósticos mais acurados, apesar de ainda estar subdimensionado nas áreas endêmicas, do outro a tendência de diminuição de casos da doença pela transmissão vetorial, devida às medidas de controle e, também pelo êxodo da população rural para áreas urbanas faz as vias transfusional (especialmente) e a congênita crescerem de importância.
A maioria das gestantes infectadas se apresentam na fase crônica da doença, especialmente na forma indeterminada. O efeito da gestação sobre a infecção é motivo de controvérsia, tem sido relatado aumento de positividade nos xenodiagnósticos no terceiro trimestre da gestação, assim como o encontro de maior índice de positividade dos xenodiagnósticos em mulheres grávidas do que em não grávidas (MOYA; MORETTI, 1997).
Em casos de mãe grávida com infecção aguda, os filhos podem nascer livres da transmissão vertical. Há acordo de que parasitemia materna, alta ou baixa, apresenta pouca relação com o desenvolvimento da infecção congênita. De qualquer modo, a infecção fetal é necessariamente produto do parasitismo materno. Quando não há comprometimento fetal (97,5% dos casos) não se observam alterações na evolução da gravidez e nem no crescimento e na viabilidade do feto; deste modo, a doença de Chagas em gestantes apresenta baixo risco perinatal (MOYA; MORETTI, 1997).
6.3.1) MECANISMO DE TRANSMISSÃO
A transmissão de T. cruzi da mãe para o filho, parece depender de fatores, tais como: reinfecções freqüente e alta parasitemia (ANDRADE; GONTIJO; PINTO. 2006 ).
A mãe infectada pode apresentar lesão placentária, produzida pelo tripanossoma ou por outras causas. Estas lesões facilitam a penetração do parasito, que atravessa o epitélio cortical e atinge as células localizadas no estroma vilositário. O parasito no estroma vilositário prolifera sob a forma de amastigotas e provoca alterações no desenvolvimento placentário. Em seguida, T. cruzi pode atingir a circulação fetal, chegando a qualquer célula e órgão do feto (ANDRADE; GONTIJO; PINTO, 2006 ; LANA; TAFURI, 2000; REY, 1991).
A placenta parasitada apresenta-se volumosa, edemaciada e com placas esbranquiçadas. Ao realizar o corte histológico, verifica-se o processo patológico, denominado placentite chagásica, associada muitas vezes a focos de necrose (DIAS, 2005; LANA; TAFURI, 2000).
No processo de parasitemia placentária, para que não haja a rejeição do feto, ocorre uma depressão transitória da imunidade da mãe e, em conseqüência, poderá aumentar a susceptibilidade de transmitir a infecção para o feto (ANDRADE; GONTIJO; PINTO. 2006).
Produzida a infecção, o feto pode sofrer alterações em sua viabilidade e crescimento dependente do momento da agressão parasitária. Com isto se descrevem abortos, prematuridade e desnutrição fetal porém, estudos perinatológicos têm demonstrado que a maioria das crianças nasce a termo e não apresenta alterações do crescimento intra-uterino. Tais evidências permitem inferir que a infecção fetal pode ocorrer tanto precoce como tardiamente na gestação, não existindo nenhum período isento de risco (MOYA; MORETTI, 1997).
Na transmissão pós-natal, o leite materno constitui uma via potencial, desde que nele foi evidenciada a presença do tripanossomo. Todavia, há poucas referências sobre a incidência desta forma de transmissão, muito provavelmente devido às dificuldades no diagnóstico diferencial com a via congênita. A comprovação de transmissão por leite materno infectado com o parasito foi relatada na Argentina e no Brasil (LESSA; MARGOTTO, 2004; MOYA; MORETTI, 1997; REICHE et al, 1996).
Outros autores referem-se à transmissão de T. cruzi pela contaminação oral, através do liquido amniótico e transmissão hematogênica, durante o trabalho de parto (LESSA; MARGOTTO, 2004; REICHE et al. 1996).
É importante ressaltar que em mulheres na fase aguda da doença, a probabilidade de transmissão do parasita para o lactante é muito maior e, quando há presença de fissuras mamilares, a chance de transmissão também aumenta, pois a criança poderá ingerir o sangue infectado. (LAMOUNIE; MOULIN; XAVIER, 2004; REICHE et al. 1996).
6.3.2) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O feto infectado pode sofrer uma persistente agressão parasitária, com conseqüente dano tissular que pode ir à morte ou apresentar seqüelas importantes. Entretanto, a maioria dos recém- nascidos com doença de Chagas congênita não apresentam quadro clínico aparente ao nascer, o que mostra um equilíbrio nas relações hospedeiro-parasito (MOYA; MORETTI, 1997).
Devido aos sucessivos ciclos de replicação do parasito observa-se agressão multivisceral como conseqüência do processo patogênico. A lesão progressiva é resultante da invasão do tripanossoma e transformação em amastigota e divisão binária, com a destruição da célula parasitada e a liberação de tripomastigotas que irão repetir o ciclo em outras células. O comprometimento fetal envolve preferencialmente o coração, esôfago, intestinos, cérebro, pele, musculatura esquelética (MOYA; MORETTI, 1997).
O quadro clínico das crianças é de interesse epidemiológico e de orientação ao diagnóstico. Os principais achados das formas congênitas aparentes são: 1. Prematuridade – A maioria das crianças apresenta peso inferior a 2.500 g (entre 1.500 a 2.000 g); a evolução é lenta nos sobreviventes; 2. Hepatoesplenomegalia – Sinal dos mais característicos, presente em praticamente todos os casos descritos; é uma manifestação precoce com duração de meses; 3.
Estado geral – Precário, com presença de flacidez e sinais de pouca vitalidade; a febre é bem menos freqüente que nos casos de forma aguda adquirida; 4. Sinais cardio-vasculares – Presença de miocardite; são poucos os casos de insuficiência cardíaca manifesta; 5. Alterações neurológicas – São comuns presença de convulsões, sinais de imaturidade neurológica e crises de apnéia e 6. Edema e sinais cutâneos – Freqüentemente presentes: edemas duros, elásticos e generalizados e chagomas hemorrágicos na pele e mucosas; presença de palidez amarelada (DIAS, 1997).
6.3.3) DIAGNÓSTICO
É de suma importância o diagnóstico da doença por esta via de transmissão. A patologia é facilmente detectada por exames laboratoriais quando a mãe é sintomática, porém, quando portadora se apresenta assintomática, a detecção da transmissão pode ser de difícil constatação o que dificulta toda a estratégia de controle da infecção congênita que é baseada no diagnóstico precoce da infecção em recém-nascidos e tratamento imediato das crianças (ANDRADE; GONTIJO; PINTO, 2006) .
O diagnóstico laboratorial da doença de Chagas congênita é feito pelos mesmos métodos usados diante da suspeita de formas agudas adquirida, acrescidas de exames anátomo-patológicos da placenta. Releva notar que o recém nascido chagásico se comporta como um infectado agudo por um lado por apresentar parasitemias elevadas e, por outro lado comporta-se como um paciente crônico, pela presença de anticorpos da classe IgG procedentes da mãe (MOYA; MORETTI, 1997).
A positividade é alta na pesquisa parasitológica direta (a fresco, Strout ou gota espessa) como também no xenodiagnóstico. A pesquisa de IgM por RIFI ou ELISA é de grande valia pois, a presença desta classe de imunoglobulina indica infecção aguda da criança, uma vez que a IgM produzida pela mãe não consegue atravessar a barreira hemocorial devido ao seu alto peso molecular (DIAS, 1997).
6.3.4) SITUAÇÃO ATUAL
Dados fornecidos por Reiche et al, em 1996, revelam a prevalência de mães grávidas chagásicas na América do Sul (Tabela 2)
Tabela 2: Prevalência de sorologia positiva para doença de Chagas em mulheres grávidas.
Ano Local (%)
1977 São Paulo (Brasil) 1,01
1985 Bolívia 51,0
1992 Buenos Aires (Argentina) 6,0 – 8,0
1992 Centros Urbanos 2,0 -51,0
(América do Sul)
1992 Áreas Endêmicas 23,0 - 81,0
(América do Sul)
1992 Chile 1,3
(área de baixa endemicidade)
1993 Chile 25,4
(área de endemicidade)
1993 Uruguai 5,6
1994 Londrina (Paraná) 1,07
Fonte: REICHE et al., 1996.
A prevalência da doença congênita é variável (de 2% a 10%) de acordo com determinada região e parece ser mais freqüente na Bolívia, Chile, Argentina e Venezuela onde houve um decréscimo na prevalência entre as mulheres em idade fértil nas zonas endêmicas no qual o vetor foi controlado (REICHE et al, 1996).
No Brasil, o índice de transmissão é baixo, menos de 0,5%, situação bem diferente à apresentada em Santa Cruz de la Sierra (Bolívia) onde a taxa atinge 14,8% (LANA; TAFURI, 2005).
A incidência de transmissão congênita tem sido estudada entre diferentes populações e amostragens. Basicamente, os trabalhos têm sido baseados entre prematuros e nas populações em geral. Entre os primeiros estão os dados de Howard, que encontrou um caso de transmissão trans-placentária para cada 20 prematuros de peso inferior a 2.000 g, os de Lisboa-Bittencourt, na Bahia, que, examinando 296 necropsias de fetos e 232 de recém nascidos encontrou incidências de 2,77% e 1,29%, respectivamente, de doença de Chagas congênita. Em relação ao estudo na população geral, os índices são bem diferentes; pesquisadores como Oliveira, Freitas e Lima, Romana e Passos, em seus trabalhos concluem pela raridade desta via de transmissão na população. Diante de tais fatos torna-se necessária uma melhor avaliação epidemiológica além de dados estatísticos. Recentemente, foi proposta aplicação de um teste na criança, junto com o teste do pezinho, para se avaliar a taxa de transmissão (DIAS, 1997; NEVES, 2006).
6.4) TRANSMISSÃO POR VIA ORAL.
A via oral, embora não muito relatada, é considerada um mecanismo de infecção de T.cruzi para o hospedeiro vertebrado. A aquisição da infecção por T. cruzi por via oral tem caráter habitual e freqüente no ciclo silvestre do parasito; mamíferos silvestres podem adquirir a tripanossomíase americana ingerindo triatomíneos e reservatórios infectados. Esta via de transmissão no homem pode ocorrer de maneira acidental e esporádica, seja pela ingestão de alimentos contaminados por triatomíneos ou suas dejeções, seja pela ingestão de carne de caça crua ou mal cozida ou de alimentos contaminados pela urina ou secreção anal de marsupiais infectados (DIAS, 2006).
No campo experimental, inúmeros estudos foram realizados para comprovar este mecanismo de transmissão. Deste modo, Mayer e Rocha Lima, em 1914, realizando experimentos com camundongos, adicionando gotas de sangue infectado na mucosa bucal destes animais, obtiveram positividade para os testes. Em seguida, em 1921, Nattan-Larier utilizando a mesma metodologia observou que camundongos se infectaram após ingerirem sangue contaminado com T. cruzi. (RIBEIRO; GARCIA; BONOMO, 1987).
Dias, em 1933, em um laboratório de pesquisa, observou que um espécime de tatu, após a ingestão de triatomíneo infectado, apresentou o parasita em seu organismo. Este mesmo autor, em meados de 1935, confirmou a transmissão da infecção por ingestão de insetos infectados testando em animal doméstico (gato), obtendo positividade ao realizar o xenodiagnóstico. Posteriormente, em 1952, Vergani fez com que moscas ingerissem sangue contaminado com parasitas e, em seguida estas moscas infectadas serviram de alimentos para cães, os quais apresentaram parasitemia.
O maior número de experiências foi realizada entre as décadas de 1960 e 1980, por Carlos Dias Ungría, da Venezuela, que trabalhou com cães, cobaias e roedores, todos infectados por T. cruzi através da via oral. Jansen e Deane, em 1985, descrevem a infecção de camundongos após estes terem ingerido alimentos contendo secreção anal de gambás contaminados. O histórico de pesquisa laboratorial revela, portanto, que a infecção de T. cruzi pela ingestão de formas infectantes do parasito se tornou um mecanismo de transmissão de ocorrência possível (DIAS, 2006; RIBEIRO; GARCIA; BONOMO, 1987).
