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INSTRUÇÕES
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-- Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas. - Não será permitida nenhuma espécie de consulta.
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- O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada. - A duração da prova é de 2 horas.
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P R O V A D I S S E R T A T I V A
Processo Seletivo para Residência Médica - 2011
Ano Opcional em Cirurgia do Aparelho Digestivo
10
-Caderno de Prova ’10’, PROVA DISSERTATIVA MODELO
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MODELO1
Questão 1
Questão 1
Questão 2
Qual o método utilizado para analisar a prioridade dos pacientes que se encontram em fila de espera por um transplante de fígado no Brasil?
Questão 2
Qual o método utilizado para analisar a prioridade dos pacientes que se encontram em fila de espera por um transplante de fígado no Brasil?
Questão 3
Questão 3
Questão 4
Processo Seletivo para Residência Médica
−
2011
Programa 10
−
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Critério de Correção da Prova Dissertativa
As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito.
Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob responsabilidade da instituição aplicadora do exame.
Questão 1
A extração de múltiplos órgãos exige uma harmonia entre as equipes transplantadoras. Antes do início do procedimento devem ser verificadas as documentações que comprovem a morte encefálica.
Após antissepsia realizada em todo o tronco do doador, realiza-se uma incisão toracoabdominal mediana. Após a abertura das cavidades torácicas e abdominais, realiza-se inspeção completa, tanto nas condições gerais e como específicas de cada órgão avaliando a viabilidade para transplante.
Uma vez decidido pela utilização de todos os órgãos, são feitos preparos específicos de cada equipe para que os órgãos possam receber a solução de preservação gelada, que irá retirar todo o sangue e resfriará os órgãos. No abdome, após rebater todo o intestino delgado, expõem-se os grandes vasos (aorta e cava). Coloca-se uma cânula na aorta e outra na veia mesentérica superior, inferior ou ramos destas. A dissecção de outras estruturas antes da perfusão depende de cada equipe. Em geral o isolamento das estruturas é feito após a perfusão.
Neste momento, após consenso e sincronia com todas as equipes, será iniciado o resfriamento dos órgãos e a troca do sangue por solução de preservação gelada pelas cânulas já instaladas. Para que os órgãos abdominais sejam bem perfundidos, realiza-se o clampeamento da artéria aorta torácica e o sangue será drenado por uma abertura na veia cava inferior, acima do diafragma. A cavidade abdominal é preenchida com gelo e soro gelado enquanto ocorre a troca do sangue pela solução de preservação. Após todo o sangue substituído pela solução de preservação, iniciará a retirada dos órgãos, sendo primeiramente o coração, depois o pulmão, o fígado, o pâncreas e por último os rins.
Questão 2
Até metade de 2006 a distribuição de fígado no Brasil era feita por critérios apenas cronológicos, independente da gravidade. Em julho de 2006 entrou em vigor a distribuição baseada no critério de gravidade, ou seja, quanto mais grave, maior a chance de receber um órgão.
O critério de gravidade adotado foi o MELD (Model End Stage Liver Desease), onde utilizam-se exames, a bilirrubina, atividade de protombina (RNI) e creatinina, cujos resultados são colocados em uma fórmula que gera um número. Quanto maior o número (MELD) maior a prioridade do paciente na fila de espera. Existem ainda situações chamadas de especiais, onde o paciente recebe uma pontuação extra por algumas condições específicas, como os portadores de hepatocarcinoma. Além disso, existem as prioridades, como ocorre nas hepatites fulminantes, onde os fígados são sempre destinados a estas condições primeiramente, independente da pontuação por MELD ou situação especial.
mesma, além de aumentar o risco de disseminação. Diagnóstico baseado, no critério de Barcelona:
I
. Critério anatomopatológico: biópsia;II
. Critério radiológico:a. Duas imagens coincidentes entre quatro técnicas (ultrassonografia com Doppler ou com
contraste por microbolhas, tomografia computadorizada, ressonância magnética e arteriografia) que demonstram lesão focal igual ou maior que 2 cm com hipervascularização arterial;
b. Um único método de imagem trifásico (tomografia computadorizada helicoidal multislice,
ressonância magnética, ultrassonografia com contraste por microbolhas) que demonstre lesão focal igual ou maior que 2 cm com padrão hemodinâmico de hipervascularização arterial e
depuração rápida do contraste na fase portal ou de equilíbrio (washout).
III
. Critério combinadoUma imagem técnica associada com alfafetoproteína (AFP) que demonstre lesão focal igual ou
maior que 2 cm com hipervascularização arterial e níveis de AFP > 200 ng/ml.
Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento preferencial é a ressecção cirúrgica ou o transplante hepático. Pela carência de órgãos disponíveis, reserva-se o transplante aos pacientes que não podem ser submetidos à ressecção cirúrgica e estão dentro do Critério de Milão no estadiamento deste tumor.
Estadiamento − Critério de Milão:
Um nódulo hepático de até 5 cm. Ou até três nódulos sendo o maior de 3 cm. Ausência de trombose vascular tumoral.
Obs.: Nódulos menores que 2 cm não são considerados para o critério de Milão.
Ausência de metástases comprovada por tomografia computadorizada de tórax e mapeamento ósseo realizados até 12 meses antes.
Serão considerados os seguintes critérios de irressecabilidade:
MELD>10, Child B ou C, Na+ < 135, ressecções de mais de dois segmentos ou tumores múltiplos
(mais de 1 nódulo em segmentos distintos).
Questão 4
O transplante de pâncreas tem como finalidade substituir a função pancreática endócrina nos doentes que sejam diabéticos insulino-dependentes.
Didaticamente poderíamos dividir esses receptores a transplante de pâncreas em dois grupos:
1. Transplante de pâncreas solitário (apenas o pâncreas):
a. transplante isolado − os diabéticos puros, sem transplante prévio e sem insuficiência
renal;
b. transplante de pâncreas pós rim − paciente diabético que já recebeu um transplante de rim no passado.
2. Transplante de pâncreas e rim − são os pacientes diabéticos que evoluíram com insuficiência
renal crônica e que necessitam realizar um transplante de rim.
A indicação mais precisa para um transplante de pâncreas é quando um paciente insulino-dependente, abaixo de 50 anos, evolui com insuficiência renal crônica. Nesses pacientes a melhor indicação é o transplante combinado rim-pâncreas. Essa é a modalidade mais realizada de transplante no Brasil e em todo o mundo.
No grupo de transplante de pâncreas solitário a indicação é mais controversa. Nos pacientes que já recebem imunossupressão por um transplante de rim, realizado previamente, a indicação fica a critério dos grupos, pois o paciente terá o benefício do transplante, porém terá que se submeter a um novo risco cirúrgico. Nesta situação alguns grupos indicam deliberadamente e outros apenas quando existe dificuldade no manejo do diabetes com algumas complicações.
No caso do transplante isolado a indicação é muito restrita, reservando este procedimento a casos esporádicos, onde a adaptação a insulina não ocorre, com quadros de graves hipoglicemias,
