PCOV-AD Survey Statements in English and Portuguese

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1 PCOV-AD Survey Statements in English and Portuguese

English Portuguese

Intro Please confirm that you understand each of the following: • I will be asked questions about my health problems, and

understand that this may cause me some stress. • I will be asked to think about other health problems and

understand that this may cause me some stress. • I can take a break or stop participating at any time. • My participation and responses to the questions in this

survey will not affect my treatment in any way.

Por favor confirme que compreende cada uma das seguintes afirmações:

• Serei questionado acerca dos meus problemas de saúde e sei que isto pode causar-me algum estresse.

• Serei convidado a pensar acerca de outros problemas de saúde ee compreendo que isto possa causa-me algum estresse. • Posso desistir de participar a qualquer momento.

• A minha participação e respostas ás questões desta pesquisa não irão afetar a minha rotina nas casas de convivência. Directions: You will need at least 15 minutes for this survey. Some

of the questions may seem repetitive because we are trying out alternative wording of questions. It is important that you answer every question carefully.

Instruções: Você precisará de cerca de 15 minutos para completar este questionário. Algumas questões podem parecer repetitivas porque estamos tentando/experimentando formulações aternativas das

questões. É importante que você responda cuidadosamente a todas as questões.

For the following health questions, each page will automatically advance after response. If you wish, click the back button to change your response.

Para o próximo grupo de questões sobre saúde, cada página irá avançar automáticamente depois que você responder. Se desejar, clique no botão “voltar” para modificar a sua resposta.

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Question ID Code Identificação/ID

General Health

In general, would you say your health is: Excellent

Very good Good Fair Poor

Em geral você diria que sua saúde é: Excelente

Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim

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EQ-5D-3L Which statement best describes your own health state today? Mobility Mobility

I have no problems in walking about I have some problems in walking about I am confined to bed

Self-Care

I have no problems with self-care

I have some problems washing or dressing myself I am unable to wash or dress myself

Usual Activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities)

I have no problems with performing my usual activities I have some problems with performing my usual activities I am unable to perform my usual activities

Pain/Discomfort

I have no pain or discomfort I have moderate pain or discomfort I have extreme pain or discomfort Anxiety/Depression

I am not anxious or depressed

I am moderately anxious or depressed I am extremely anxious or depressed

Qual das afirmações melhor descreve o seu estado de saúde hoje? Mobilidade

Não tenho problemas em andar Tenho alguns problemas em andar Estou limitado a ficar na cama Cuidados pessoais

Não tenho problemas com os meus cuidados pessoais Tenho alguns problemas para me lavar ou me vestir Sou incapaz de me lavar ou vestir sozinho

Atividades habituais (ex. trabalho, estudos, atividades domésticas, atividades em família ou de lazer)

Não tenho problemas em desempenhar as minhas atividades habituais Tenho alguns problemas em desempenhar as minhas atividades habituais

Sou incapaz de desempenhar as minhas atividades habituais Dor/Mal-estar

Não tenho dores ou mal-estar

Tenho dores ou mal-estar moderados Tenho dores ou mal-estar extremos Ansiedade/Depressão

Não estou ansioso(a) ou deprimido(a)

Estou moderadamente ansioso(a) ou deprimido(a) Estou extremamente ansioso(a) ou deprimido(a)

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EQ-5D-5L Which statement best describes your own health state today?

Mobility

I have no problems in walking about I have slight problems in walking about I have moderate problems in walking about I have severe problems in walking about I am unable to walk about

Self-care

I have no problems washing or dressing myself I have slight problems washing or dressing myself I have moderate problems washing or dressing myself I have severe problems washing or dressing myself I am unable to wash or dress myself

Usual activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities)

I have no problems doing my usual activities I have slight problems doing my usual activities I have moderate problems doing my usual activities I have severe problems doing my usual activities I am unable to do my usual activities

Pain / discomfort

I have no pain or discomfort I have slight pain or discomfort I have moderate pain or discomfort I have severe pain or discomfort I have extreme pain or discomfort Anxiety / depression

I am not anxious or depressed I am slightly anxious or depressed I am moderately anxious or depressed I am severely anxious or depressed I am extremely anxious or depressed

Qual das afirmações melhor descreve o seu estado de saúde hoje? Mobilidade

Não tenho problemas em andar Tenho problemas leves em andar Tenho problemas moderados em andar Tenho problemas graves em andar Não consigo andar

Cuidados pessoais

Não tenho problemas para me lavar ou me vestir Tenho problemas leves para me lavar ou me vestir Tenho problemas moderados para me lavar ou me vestir Tenho problemas graves para me lavar ou me vestir Sou incapaz de me lavar ou vestir sozinho/a

Atividades habituais (ex. trabalho, estudos, atividades domésticas, atividades em família ou de lazer)

Não tenho problemas em realizar as minhas atividades habituais Tenho problemas leves em realizar as minhas atividades habituais Tenho problemas moderados em realizar as minhas atividades habituais

Tenho problemas graves em realizar as minhas atividades habituais Sou incapaz de realizar as minhas atividades habituais

Dor e Mal-estar

Não tenho dores ou mal-estar Tenho dores ou mal-estar leves Tenho dores ou mal-estar moderados Tenho dores ou mal-estar graves Tenho dores ou mal-estar extremos Ansiedade/depressão

Não estou ansioso/a ou deprimido/a Estou levemente ansioso/a ou deprimido/a Estou moderadamente ansioso/a ou deprimido/a Estou gravemente ansioso/a ou deprimido/a Estou extremamente ansioso/a ou deprimido/a

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PROMIS Depression

In the past 7 days 1. I felt worthless Never Rarely Sometimes Often Always 2. I felt helpless Never Rarely Sometimes Often Always 3. I felt depressed Never Rarely Sometimes Often Always 4. I felt hopeless Never Rarely Sometimes Often Always

Nos ultimos 7 dias

1. Senti-me sem valor e sem importância (inútil para as pessoas) Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre 2. Senti-me incapaz Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre 3.Senti-me deprimido Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

4.Senti-me sem esperança Nunca

Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

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PROMIS

Anxiety

In the past 7 days 1. I felt fearful Never Rarely Sometimes Often Always

2. I found it hard to focus on anything other than my anxiety Never Rarely Sometimes Often Always 3. My worries overwhelmed me Never Rarely Sometimes Often Always 4. I felt uneasy Never Rarely Sometimes Often Always

Nos ultimos 7 dias

1. Senti-me apreensivo(a) Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

2. Achei difícil concentrar-me em qualquer coisa a não ser na minha ansiedade Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

3.As minhas preocupações dominaram-me completamente Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre 4.Senti-me angustiado(a) Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Sempre

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