UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MAGNANIA CRISTIANE PEREIRA DA COSTA
O TABAGISMO E O CONSUMO ABUSIVO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS EM PACIENTES COM TUBERCULOSE PULMONAR E A ATUAÇÃO DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE
CAMPINAS 2017
MAGNANIA CRISTIANE PEREIRA DA COSTA
O TABAGISMO E O CONSUMO ABUSIVO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS EM PACIENTES COM TUBERCULOSE PULMONAR E A ATUAÇÃO DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva, área de concentração em Epidemiologia.
ORIENTADORA: PROFª DRª LETÍCIA MARÍN-LEÓN
COORIENTADORA: PROFª DRª HELENICE BOSCO DE OLIVEIRA
CAMPINAS 2017
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA
MAGNANIA CRISTIANE PEREIRA DA COSTA,
ORIENTADA PELAS PROFª DRª LETÍCIA MARÍN-LEÓN E PROFª DRª HELENICE BOSCO DE OLIVEIRA.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MAGNANIA CRISTIANE PEREIRA DA COSTA
Orientador (a) PROF (A). DR (A). LETÍCIA DE LAS MERCEDES MARIN-LEÓN
Coorientador (a) PROF (A). DR (A). HELENICE BOSCO DE OLIVEIRA
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). LETICIA DE LAS MERCEDES MARIN-LEÓN
2. PROF(A). DR(A). PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO 3. PROF(A). DR(A). RUBENS BEDRIKOW
4. PROF(A). DR(A). ANA LAURA REMEDIO ZENI BERETTA 5. PROF(A). DR(A). RUBIA LAINE DE PAULA ANDRADE
_________________________________________________________________________________ ___
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
Ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno
AGRADECIMENTOS
À Deus pela proteção em todos os momentos durante esta jornada e pela brilhante oportunidade.
A Profa Dra. Leticia Marín-León pela amizade, companhia, excelente orientação, e por todos os ensinamentos...
A Profa Dra.Helenice Bosco de Oliveira pela confiança, oportunidade, apoio, incentivo, e coorientação.
Aos professores do Departamento de Saúde Coletiva pelo conhecimento compartilhado e apoio em todos os momentos necessários.
A Secretaria Municipal de Saúde de Campinas e aos profissionais que atuam nos Centros de Saúde e no Centro de Educação de Trabalhadores da Saúde (CETS) pelo apoio e orientação durante todo período da pesquisa.
Aos pacientes e profissionais que colaboraram com a realização deste trabalho.
A Profa Dra. Celene Aparecida Ferrari Audi pelos ensinamentos, incentivo e apoio para a concretização deste sonho.
Aos meus amigos Lucas e Aline pela força e companhia no início desta trajetória!
Aos meus pais, Armando e Maria do Carmo, pelo incentivo aos estudos e apoio a concretização deste sonho!
A minha filha Milena pela parceria, companheirismo pelas palavras de apoio e compreensão em todos os momentos!
Ao meu esposo Jairo pela paciência, companhia, retaguarda e dedicação ao nosso lar durante os períodos de ausência.
RESUMO
O estudo teve como objetivo descrever a prevalência de tabagismo e consumo abusivo de álcool nos pacientes portadores de tuberculose pulmonar e identificar fatores associados a estes dois agravos e às tentativas de cessação de ambos os agravos. Considerando que a participação dos profissionais de saúde no tratamento é fundamental, este estudo teve como objetivo também, descrever a atuação dos profissionais quanto ao aconselhamento dos pacientes em relação ao tabagismo e uso abusivo de álcool, como também analisar as dificuldades referidas na realização do atendimento aos pacientes em tratamento para tuberculose na atenção primária. Trata-se de um estudo transversal com pacientes adultos (≥ 18 anos) com TB pulmonar em tratamento, registrados em todos os Centros de Saúde de Campinas/SP, (2013/2014) e com uma amostra de conveniência de profissionais que assistiam pacientes com tuberculose. Os profissionais foram contatados nos dois Centros de Saúde com os maiores números absolutos de pacientes com TB em tratamento em cada um dos cinco Distritos (2015). Os pacientes foram entrevistados utilizando questionário fechado, nos profissionais foi utilizado questionário de autopreenchimento sem identificação. Para analisar as variáveis demográficas, socioeconômicas e de condições de saúde associadas ao tabagismo foi utilizada a variável desfecho tabagismo, nas categorias: não fumantes, ex-fumantes e fumantes. Seguindo um modelo teórico hierárquico foi realizada regressão logística multinomial. Várias características referentes ao hábito de fumar foram verificadas em ex-fumantes e fumantes. Nos fumantes foram avaliadas as variáveis associadas à tentativa de parar de fumar nos últimos doze meses. Em relação ao álcool, utilizou-se a variável desfecho bebedor abusivo, definida pelo AUDIT, negativo (0-7) e positivo (8-40), foi ainda utilizada a variável tentativa de parar de beber nos últimos doze meses. Nos profissionais o desfecho foi dificuldades relativas ao tratamento. Os resultados são apresentados em três capítulos: fatores associados ao tabagismo; o consumo abusivo de álcool em pacientes e a atuação dos profissionais no atendimento aos pacientes em tratamento para tuberculose. Dos 195 pacientes entrevistados 37,9% eram não fumantes, 24,6% ex-fumantes e 37,4% fumantes. Em fumantes observaram-se maiores frequências de pais e cônjuges fumantes que em ex-fumantes. As variáveis associadas ao tabagismo foram: sexo masculino, escolaridade baixa, apresentar falta de ar e uso abusivo de álcool. Não tentar parar de fumar nos últimos 12 meses associou-se a familiar/amigo que oferece cigarro. A prevalência de consumo abusivo de álcool foi 28,2% eas variáveis associadas a este foram: sexo masculino, idade 30 a 59 anos, divorciado, separado ou viúvo, desempregado e tabagista. Quanto aos 108 profissionais, predominou o sexo feminino. A dificuldade dos profissionais no tratamento de paciente com tuberculose esteve associada a não ter realizado curso sobre TB, que permaneceu associada após ajuste para idade e anos de profissão. Destaca-se a necessidade de incluir a família no tratamento do tabagismo e do uso abusivo de álcool em pacientes com TB pulmonar. É fundamental a realização de cursos sobre tratamento da TB, em especial a estrategia DOTS para aumentar o controle da doença.
PALAVRAS-CHAVE: Alcoolismo. Tabagismo. Tuberculose. Profissional da Saúde.
ABSTRACT
The objectives of the study was to describe the prevalence of smoking and alcohol abuse in patients with pulmonary tuberculosis and to identify the factors associated with these two problems and the attempts to quit both of them. Considering that the participation of health professionals is fundamental for the treatment, this study also aimed to describe the professionals' performance regarding the counseling of patients in relation to smoking and abusive use of alcohol, as well as to analyze the difficulties mentioned in the accomplishment of care of patients undergoing TB treatment in primary care. It is a cross-sectional study with adult patients (≥ 18 years) with pulmonary TB under treatment, registered at all Health Centers of Campinas/SP, (2013/2014) and with a convenience sample of professionals attending tuberculosis patients. The professionals were contacted at the two Health Centers with the highest absolute numbers of TB patients being treated in each of the five Districts (2015). Patients were interviewed using a structured questionnaire, and in professionals a self-filling questionnaire without identification was used. In order to analyze the demographic, socioeconomic and health conditions associated with smoking, the categories: nonsmokers, ex-smokers and smokers of this outcome were used. Following a hierarchical theoretical model, multinomial logistic regression was performed. Several characteristics related to the smoking habit were verified in ex-smokers and ex-smokers. Among ex-smokers, variables associated with the attempt to quit smoking in the last twelve months were evaluated. In relation to alcohol, the outcome variable abusive drinker, defined by AUDIT, negative (0-7) and positive (8-40) was used, the variable attempt to quit drinking in the last twelve months was also used. Regarding professionals, the outcome variable was difficulties in relation to treatment. The results are presented in three chapters: Factors associated with smoking; Abusive alcohol consumption in patients with pulmonary tuberculosis treated in primary care; The performance of professionals in the care of patients under treatment for tuberculosis. Of the 195 patients interviewed, 37.9% were non-smokers, 24.6% were ex-smokers and 37.4% were smokers. Smokers had higher frequencies of smokers among parents and spouses than ex-smokers. Variables associated with smoking were: male gender, low schooling, shortness of breathand abusive use of alcohol. Lack of attempt to quit smoking in the last 12 months was associated with family / friends who offered cigarettes. The prevalence of alcohol abuse was 28.2% and variables associated with it were: male, 30 to 59 years old, separated divorced or widowed, unemployedand smoker. Concerning the 108 professionals, women predominated. The difficulty of the professionals in the treatment of patients with tuberculosis was associated with not having undergone a course on TB, it remained associated after adjusting for age and years of profession. We emphasize the need to include the family in the treatment of smoking and alcohol abuse in patients with pulmonary TB. Courses on TB treatment are essential, mainly the DOTS strategy to increase disease control.
KEYWORDS: Alcoholism. Smoking. Tuberculosis. Health Professional.
LISTA DE MAPAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Indicadores operacionais e epidemiológicos do controle da tuberculose. Brasil, Regiões e Unidades Federadas, Brasil 2014...
Pág. 23
CAPÍTULO 1
Tabela 1 Prevalência de tabagismo segundo características demográficas e socioeconômicas (n=195). Campinas/SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 70 Tabela 2 Prevalência de tabagismo segundo condições de saúde,
razão de chances bruta de fumantes em relação a não fumantes (n=195). Campinas/SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 71
Tabela 3 Perfil dos pacientes com Tb pulmonar, fumantes e ex-fumantes, segundo características referentes ao hábito de fumar (n=121). Campinas/SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 72
Tabela 4 Modelo Final de Regressão Logística Multinomial para ex-fumantes e ex-fumantes de acordo com modelo hierarquico. Campinas/SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 73 Tabela 5 Fumantes em tratamento para TB pulmonar segundo
prevalência de tentativa de parar de fumar nos últimos doze meses e diversas características, razão de chances bruto e modelo final de regressão logística múltipla (n=73), Campinas/SP. , Brasil, 2013-2014...
Pág. 74
CAPÍTULO 2
Tabela 1 Prevalência do consumo abusivo de bebidas alcoólicas (AUDIT) de pacientes em tratamento para tuberculose pulmonar, segundo condições sociodemográficas. Campinas/SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 87
Tabela 2 Prevalência de consumo abusivo de álcool (AUDIT) dos pacientes em tratamento para tuberculose pulmonar segundo as condições atuais do estado de saúde. Campinas /SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 88
Tabela 3 Prevalência de tentativa de parar de beber nos últimos dose meses. Pacientes em tratamento para tuberculose pulmonar com consumo abusivo de álcool (AUDIT>7) segundo algumas características do ambiente social. Campinas/SP, Brasil, 2013-2014...
Pág. 89
Tabela 4 Modelo de regressão logística hierárquico para consumo abusivo de bebidas alcoólicas entre pacientes em tratamento para TB Pulmonar. Campinas/SP. Brasil, 2013-2014...
CAPÍTULO 3
Tabela 1 Prevalência de dificuldades na realização do tratamento para tuberculose segundo variáveis sociodemográficas em profissionais de saúde de atenção primária . Campinas/SP, Brasil, 2015
Pág. 102
Tabela 2 Caracterização das dificuldades relacionadas a realização do tratamento para tuberculose em profissionais na atenção primária. Campinas/SP, Brasil, 2015.
Pág. 103
Tabela 3 Prevalência de dificuldades na realização do tratamento para tuberculose segundo condições de trabalho relacionadas à educação e gestão dos serviços no tratamento para tuberculose na atenção primária. Campinas/SP, Brasil, 2015.
Pág. 104
Tabela 4 Prevalência de dificuldades segundo variáveis de gestão e educação e modelo de regressão ajustado por faixa etária e tempo de profissão para dificuldade referida no tratamento dos pacientes com tuberculose por profissionais de saúde na atenção primária, Campinas/SP, Brasil, 2015.
Pág. 105
Tabela 5 Prevalência de curso de capacitação em TB segundo perfil profissional e condições de trabalho na atenção primária. Campinas/SP, Brasil, 2015.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Incidência global da taxa de TB no ano de 2015... Pág. 17
Figura 2 Localização mundial dos casos de XDR-TB notificados... Pág. 19
Figura 3 Países com alta carga de Tuberculose... Pág. 20
Figura 4 Coeficiente de incidência de TB no Brasil, 2006-2015... Pág. 21
Figura 5 Municípios prioritários monitorados pelo GVE XVII... Pág. 26
Figura 6 Resumo da variedade de problemas de saúde associada ao álcool...
Pág. 29
Figura 7 Prevalência de fumantes por sexo e país região das Américas 2010...
Pág. 32
Figura 8 Tendência da Prevalência de fumantes por sexo e país região das Américas 2010...
Pág. 33
Figura 9 Resumo das doenças e incapacidades causadas pelo tabaco no organismo...
Pág. 34
Figura 10
Síntese do cronograma de elaboração e execução da pesquisa...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test CS Centro de Saúde
CVE Centro de Vigilância Epidemiológica DOTS Directly Observed Treatment Short-course EBIA Escala Brasileira de Insegurança Alimentar ESF Estratégia de Saúde da Família
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MDR-TB Tuberculose Multidroga resistente
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas
PACS Programa de Agente Comunitário de Saúde PNAD Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose SR Sintomático Respiratório
TB Tuberculose
TDO Tratamento Diretamente Observado UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
2 INTRODUÇÃO ... 15
2.1 A situação atual da TB no Mundo ... 16
2.2 A TB no Brasil ... 19
2.3 Dados Epidemiológicos da TB no Estado de São Paulo ... 23
2.4 Características da TB na Região de Campinas ... 24
2.5 A TB e a relação com o consumo excessivo de álcool ... 26
2.6 A TB e o tabagismo ... 31
2.7 A importância dos Determinantes Sociais na TB ... 35
2.8 A atuação dos profissionais de saúde no controle da TB ... 37
3 OBJETIVOS ... 42 3.1 Objetivo Geral ... 42 3.2 Objetivos Específicos ... 42 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 43 4.1 Desenho do estudo ... 43 4.2 Local do estudo ... 43 4.3 Critérios de Inclusão... 44 4.4 Critérios de Exclusão ... 45 4.5 Procedimentos de campo ... 45
4.6 Instrumentos de coleta de dados ... 47
4.7 Variáveis da pesquisa ... 48
4.8 Análise estatística ... 54
4.9 Aspectos éticos da pesquisa ... 55
5 CAPÍTULO I - Fatores associados ao tabagismo em pacientes com tuberculose pulmonar em tratamento na atenção primária...56
6 CAPÍLULO II – O consumo abusivo de álcool entre pacientes adultos com tuberculose pulmonar em tratamento na atenção primária ... 75
7 CAPÍLULO III – A atuação dos profissionais no atendimento aos pacientes em
tratamento para tuberculose na atenção primária ... 91
8 DISCUSSÃO GERAL... 107
9 CONCLUSÃO ... 110
10 REFERÊNCIAS ... 111
11 APÊNDICES ... 127
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a tuberculose (TB) ainda é considerada uma das principais doenças a serem enfrentadas no mundo, mesmo após a descoberta, há mais de 130 anos da sua etiologia infecciosa, 94 anos depois da introdução do uso clínico do Bacilo Calmette-Guérin (BCG)1 e 76 anos da introdução do tratamento com associação de antibióticos.2
É uma doença curável, desde que sejam preservados os princípios da quimioterapia e da regularidade do tratamento3.
Entre os séculos XVII e XIX a TB foi responsável por 20% de todas as mortes de seres humanos no mundo ocidental, e continua a ser uma causa de mortalidade elevada nos países em desenvolvimento. 4,5.
Fatores como a exclusão social e a marginalização da população, submetida às condições precárias de vida contribuem com a manutenção da relevância epidemiológica da TB 6.
Apesar do sucesso referente ao tratamento de mais de 36 milhões de pacientes, através da OMS, desde 1995 e das previsões de um declínio da incidência, o número de casos novos continua a crescer. O controle dos programas deve priorizar o diagnóstico precoce e o tratamento rápido, visando a interrupção da transmissão do bacilo 7.
A OMS declarou a TB como emergência global em 1993 e iniciou a promoção da estratégia Direct Observed Treatment Strategy (DOTS) desenvolvendo manuais e materiais de treinamento para implementação da DOTS. O número de países que usavam a estratégia passou de 10 para 102 em 7 anos (1990-1997) 8.
O propósito da OMS foi reduzir drasticamente o ônus global da enfermidade até 2015, de acordo com as metas do desenvolvimento do Milênio e os objetivos da parceria Stop TB9. Atualmente a doença ainda permanece como uma ameaça global, com cerca de nove milhões de casos incidentes e 1,5 milhões de mortes no ano de 2013 atribuíveis à infecção por Mycobacterium tuberculosis 10.
O final de 2015 marca uma transição da situação atual para o desenvolvimento pós-2015, onde a OMS desenvolveu um programa global, que foi aprovado por todos os países na assembléia Mundial da Saúde em maio de 2014. A meta deste programa é o mundo livre de TB com três pilares: a integração da
prevenção e assistência; compromisso político com sistemas de apoio e o reforço das investigações e inovações na área. A TB exige um esforço coletivo para a mudança dos padrões endêmicos 10,11.
As regiões das Américas e a região do Pacífico Ocidental já alcançaram as metas previstas para a redução da incidência, prevalência e mortalidade em 2015 12.
A estratégia TB global pós-2015 definida pela OMS contempla10:
1. Visão: mundo livre de TB com mortes, enfermidades e incidência zero; 2. Metas para 2025: Redução de 75% das mortes por TB (em comparação
com 2015); redução de 50% da taxa de incidência (< 55 casos de TB/ 100.000 habitantes);
3. Metas para 2035: Redução de 95% das mortes por TB (em comparação com 2015); redução de 95% da taxa de incidência (< 10 casos de TB/ 100.000 habitantes);
4. Princípios: Administração e responsabilidade do Governo, com acompanhamento e avaliação; alianças fortes com comunidades e organizações da sociedade civil, proteção e promoção dos direitos humanos, ética e equidade, adaptação da estratégia e das metas ao nível nacional, com a estratégia global.
O DOTS iniciado nos anos 90 na Tanzânia, e posteriormente expandido para outros países é uma estratégia, considerada fundamental pela OMS para o controle da TB, além de preconizar o apoio político com financiamento sustentado; diagnóstico com qualidade; tratamento padronizado e supervisionado; fornecimento e gestão de medicamentos e um sistema de monitoramento e avaliação eficaz dos impactos das medidas de controle da doença 12.
1.1 A situação atual da TB no Mundo
Segundo as estimativas mundiais, um terço da população mundial apresenta infecção latente e 10% progride para TB ativa, que poderia ser prevenida mediante tratamento preventivo eficaz 13. A figura 1 apresenta as taxas de incidência de TB em 2015, observando-se as menores incidências (0-24,9 casos/100.000 habitantes)
em América do Norte, Europa, Austrália, Japão e o Chile. As maiores taxas (≥ 300 casos/100.000 habitantes) estão na África Subsaariana e alguns países da Ásia 14.
Figura 1–Taxas de incidência (casos novos/100.000 habitantes) de TB estimadas,
segundo países em 2015 (WHO, 2016).
Anualmente a OMS publica estimativas de incidência, prevalência e mortalidade (mundial, regional e nacional) com a respectiva análise em relação às metas mundiais 15.
Os países com maiores estimativas de incidência de todas as formas são: Índia, China, África do Sul, Indonésia e Paquistão 12.
Globalmente, a taxa de mortalidade por TB reduziu aproximadamente 45% entre 1990 e 2013 e a redução da taxa de prevalência foi de 41% no mesmo período. No entanto, para atingir a meta da parceria Stop TB este valor ainda não foi suficiente10.
A região das Américas e a região do Pacífico Ocidental, entre as seis regiões existentes, foram as maiores contribuintes para a redução da doença (incidência, prevalência e mortalidade) e a região Asiática evolui ao cumprimento da meta10.
A TB ainda é um problema relevante de saúde pública na América do Sul e muitas estratégias de controle têm se mostrado ineficazes em cenários com intensa transmissão. O controle nas regiões de fronteira é complexo devido à mobilidade populacional constante entre os países vizinhos 16.
Nos últimos anos foram desenvolvidas novas tecnologias em testes diagnósticos, novos medicamentos, e novas vacinas estão em progressão. Apesar da possibilidade de redução da transmissão com o diagnóstico precoce e tratamento eficaz, novos casos continuam a surgir provenientes do contato com indivíduos infectados 17.
Em 2013 ocorreram aproximadamente um milhão e meio de mortes por TB. De acordo com a OMS, a estimativa para 2012 era de 450 mil casos novos de Tuberculose multidroga resistente (MDR-TB) na população mundial 12. Em 2013 houve aproximadamente 480 mil novos casos registrados de MDR-TB, especialmente na Europa Oriental e na Ásia Central, além do alerta sobre uma estirpe muito mais complexa, que é a TB extensivamente resistente (XDR-TB), já encontrada em mais de 100 países (figura 2) 10,13. A XDR-TB é uma forma resistente a aproximadamente quatro tipos de medicamentos e envolve a resistência às duas drogas mais potentes, isoniazida e rifampicina, em adição à resistência a qualquer das fluoroquinolonas (ofloxacina ou moxifloxacina) e a pelo menos uma das três drogas injetáveis de segunda linha (amicacina, capreomicina ou canamicina). Segundo a OMS a MDR-TB e XDR-TB exigem o uso de drogas mais caras e com mais efeitos colaterais 13.
Figura 2-Localização mundial dos casos de XDR-TB notificados em 2013.
O desafio atual é o declínio da incidência da MDR-TB, pois, provavelmente influenciará o futuro do controle global. Atualmente 88% dos casos estimados de MDR-TB ocorrem em países de média ou alta renda. Entre os casos registrados 60% ocorrem no Brasil, China, Índia, Rússia e África do Sul. Portanto a prevenção da MDR-TB continua como um dos principais pilares que sustenta o controle da tuberculose no mundo 15,18.
1.2 A TB no Brasil
O Brasil atualmente ocupa a 20ª posição de carga de TB (Figura 3) e 0,8% dos casos no mundo. Em 2014 a taxa de incidência atingiu 33,5 casos/100.000 habitantes e em 2015 30,9 casos/100.000 habitantes19.
Afeganistão Indonésia República Democrática do Congo
Bangladesh Quênia África do Sul
Brasil Moçambique Tanzania
Cambogia Myamar Tailândia
China Nigéria Uganda
Etiópia Paquistão Vietnã
Índia Filipinas Zimbábue
Rússia
Alta carga de TB
Menor carga de TB
Figura 3 – Classificação dos Países segundo a carga de Tuberculose.
Entre 1990 e 2014, os coeficientes de mortalidade apresentaram uma diminuição de 38,9% (3,6 para 2,2/100.000 habitantes). Os coeficientes de incidência tiveram redução de 34,1% (51,8 para 34,1/100.000 habitantes) conforme o declínio mostrado na figura 4 19.
Figura 4–Tendência dos coeficientes de incidência de Tuberculose. Brasil,
2006-2015.
Fonte: Sinan
Historicamente a TB foi introduzida no Brasil na época da colonização, período em que foi disseminada em todos os continentes. Durante o século XIX foi difundida como “mal romântico” e a partir do século XX passou a ser percebida como um problema de saúde pública sob a ótica individual e coletiva, devido às altas taxas de mortalidade, sendo que até o final da década de 40, sua ocorrência e propagação estiveram estreitamente ligadas às condições de vida e trabalho 20,21.
A participação das organizações da sociedade civil no controle da TB no Brasil iniciou em 1900 e foi marcada com a criação da Liga Brasileira contra a TB no Rio de Janeiro. Em 1941 foi criado o Serviço Nacional de TB e, em 1946, o início da Campanha Nacional contra a TB. A partir da década de 70 houve descentralização das ações, em 2003 a implementação da estratégia DOTS 22 e, em 2004, a parceria com o programa Stop TB 23, onde foram definidas intervenções consideradas prioritárias para a atualidade, entre elas, a expansão do DOTS e a contribuição para fortalecimento dos sistemas públicos de saúde 23.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) estabeleceu critérios para o estabelecimento de municípios prioritários para a intensificação das ações de controle da TB e o foco primordial foi o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milênio, onde foi pactuada, para 2015, a redução de 50,0%, em relação a 1990, dos coeficientes de incidência e de mortalidade 6.
Os critérios estabelecidos pelo PNCT foram: ser capital da unidade federada ou apresentar população igual ou maior do que 100 mil habitantes e pelo menos um dos dois seguintes: coeficiente de incidência (todas as formas) superior a 80% do coeficiente nacional (32 casos novos por 100 mil habitantes) e/ou o coeficiente de mortalidade por tuberculose superior ao coeficiente nacional (2,5 óbitos por 100 mil habitantes), de acordo com dados do Sistema de Informação de Mortalidade, em 2007. Assim, atualmente 181 municípios prioritários cumprem com pelo menos um destes requisitos 6.
Em 2014 as regiões com os mais altos coeficientes de incidência foram: Norte (37,4 casos/100.000 habitantes), Sudeste (34,1 casos/100.000 habitantes) e Nordeste (28,9 casos/100.000 habitantes) (tabela 1) 19.
Uma ferramenta de relevância para o controle da doença é o sistema de notificação, que permite a atualização dos dados e, consequentemente, a avaliação da situação epidemiológica.
Em 2006, 39,4% dos óbitos por TB registrados no SIM não estavam registrados no Sinan no período 2001-2006; as proporções de subnotificação variaram entre Estados, sendo maior na região Norte, depois Sudeste e Nordeste, apontando assim diferentes graus de implantação da vigilância da TB 24.
A equipe do PNCT, ao analisar os dados de 2001 a 2010 verificou uma diminuição da incidência, da mortalidade, da resistência às drogas e melhora no diagnóstico da TB, mas poucos progressos no diagnóstico na atenção básica (50,2% do total das notificações em 2001 e 56,3% em 2010). Observa-se, no entanto, melhoria na taxa de cura nacional, 74,2% em 2014 25, 19.
A TB no Brasil ainda é considerada uma doença endêmica, concentrada em grandes centros urbanos, aglomerados populacionais e em populações mais vulneráveis, como a população privada de liberdade 26.
Apesar das dificuldades e dos números apresentados, o Brasil é considerado na atualidade um pais modelo quanto ao acesso universal, ações de proteção social e ao compromisso político para o controle e eliminação da doença 27.
Tabela 1 - Indicadores operacionais e epidemiológicos do controle da
tuberculose. Brasil, Regiões e Unidades Federadas, Brasil, 2014 19
1.3 Dados Epidemiológicos da TB no Estado de São Paulo
O Estado de São Paulo, com uma população estimada em 44.035.304 pessoas 28 possui o maior contingente de casos de TB do país. Entre as estratégias para a implementação das ações de controle da doença está à busca ativa de casos de rotina, com intensificação em dois períodos anuais e a premiação pelo
desempenho e conquista de indicadores que comprovem a queda da incidência no Estado 29.
Atualmente São Paulo possui 44 municípios prioritários para o PNCT, com as taxas de incidência de 36,0/100 mil habitantes e de mortalidade de 1,9/100 mil habitantes (todas as formas de TB) 19. Para o controle da doença é necessário curar 85% dos casos diagnosticados 29.
Um dos desafios do Estado é a população privada de liberdade, uma das populações consideradas de maior risco para a disseminação da TB. O Estado possui 149 estabelecimentos prisionais com uma população carcerária próxima a 170 mil pessoas e aproximadamente 9% de todos os casos de TB no Estado ocorrem diretamente nesta população, mesmo com as ações desenvolvidas em parceria com os serviços de atenção primária à saúde 29.
No período de 1994 a 2012, o total de notificações de MRD-TB o país foi de 5.217 casos11. No Estado de São Paulo ocorreram 958 casos de MDR-TB (18,4% do total de casos nacionais), segundo entre os Estados, após o Estado do Rio de Janeiro, com 1.707 casos (32,7% do total) 29.
O desafio de controle da TB não está apenas nas formas de detecção e tratamento, mas, na organização dos serviços de saúde. A coordenação é considerada determinante pela responsabilidade da integração do trabalho entre equipe e paciente, pelo uso da tecnologia e dos recursos administrativos para atingir as metas organizacionais e eficácia do serviço. No escopo da gestão pública a prioridade dos serviços depende da organização da demanda 30,31.
Torna-se relevante a investigação dos aspectos organizacionais, devido aos possíveis obstáculos que podem surgir à efetiva incorporação, e sustentabilidade das ações do programa de TB na atenção básica relacionados aos recursos humanos, gestores e profissionais, para a construção de um novo paradigma no controle da doença 31.
1.4 Características da TB na Região de Campinas
Na região de Campinas verificou-se uma melhora na proporção de cura entre 2006 e 2010 (78,0 %) em relação ao período de 2001 a 2005 que foi de 68,2%. A
cidade de Campinas faz parte dos municípios prioritários do Estado de São Paulo com uma incidência de 29,0 casos /100 mil habitantes em 2013 29.
O Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) do Estado de São Paulo foi implantado em 1978 após a reestruturação da Lei 6259/75, que estabeleceu as disposições sobre a organização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
32
.
Após a reforma administrativa da Secretaria de Estado da Saúde em 1985/86 a coordenação do SVE em nível estadual passou a ser feita pelo Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), organizado no nível central, por uma Diretoria Técnica e suas respectivas divisões e no nível regional estrutura-se a partir de 28 Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE)32.
O município de Campinas, com 64 centros de saúde administrados pelo Sistema Ùnico de Saúde faz parte do GVE XVII (figura 5). Este GVE realiza também a vigilância de sete municípios considerados prioritários na região 29.
Figura 5- Municípios prioritários monitorados pelo Grupo de Vigilância
De acordo com as dimensões da população é indispensável o dimensionamento adequado da infraestrutura, para o diagnóstico com a viabilização da busca sistemática da TB entre os sintomáticos respiratórios (SR) atendidos pelas equipes de atenção básica dos serviços de saúde. A Secretaria Municipal de Saúde de Campinas desde a gestão de 2001/2004 assumiu a implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para toda rede municipal, entre todas as ações realizadas foram contempladas a reorganização dos processos de trabalho e a capacitação dos profissionais33, 34.
De acordo com as recomendações especiais de busca ativa de casos de TB, o Ministério da Saúde (MS) determina que na ESF o Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS) seja a referência de busca ativa na comunidade. As disposições estabelecem que na visita mensal domiciliar esteja incluída a identificação do SR 26.
A definição de SR inclui todo indivíduo com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. A busca de SR deve integrar o trabalho do agente comunitário em sua visita domiciliar mensal padronizada, uma vez identificado, deve ser submetido aos exames bacteriológicos e radiológicos de acordo com o protocolo estabelecido no Serviço de Saúde, conforme as recomendações do Ministério da Saúde 35,36.
1.5 A TB e a relação com o consumo excessivo de álcool
O consumo mundial de álcool puro em 2010 foi de 6,2 litros por pessoa com 15 anos ou mais de idade, ou seja, uma média de 13,5 gramas de álcool puro por dia 35.
Apesar do consumo elevado de álcool, no Brasil foi verificada uma diminuição no consumo per capita entre 2005 e 2010, de 9,8L para 8,7L, mas, um dos dados preocupantes revelados no último relatório global sobre álcool e saúde9 é que um quarto do álcool puro consumido no mundo não é regulamentado, com o risco de contaminação com substâncias tóxicas como metanol, desinfetantes e outros. No Brasil aproximadamente 17% do consumo total corresponde a produção não regulamentada 38.
Na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 e que considerou a população adulta (n= 60.202 pessoas com 18 anos ou +), a prevalência de consumo
abusivo de álcool, pelo menos uma vez nos 30 dias anteriores à pesquisa foi de 13,7% sendo 21,6% (IC95%: 20,7 - 22,5%) nos homens e 6,6% (IC95%: 6,1 - 7,1%) nas mulheres 39.
O uso abusivo de bebidas alcoólicas tem sérias implicações para a saúde pública e é considerado um dos principais fatores de risco para a saúde, pois, contribui significativamente para a carga global de morbidade. Ocupa a terceira posição entre os principais fatores de risco para óbito no mundo e está associado a várias doenças infecciosas, entre estas, a TB 40.
Entre as estratégias do programa Stop TB da OMS é recomendada a identificação de grupos de risco que necessitam atenção especial, com destaque para o uso abusivo de álcool 41,13.
O álcool aumenta a incidência de TB pela ação biológica depressora do sistema imunológico de órgãos específicos como os pulmões. As consequências sociais e comportamentais do consumo excessivo de álcool dificultam a procura pela assistência médica e a diminuição da adesão aos esquemas terapêuticos. Ainda o consumo abusivo de álcool tem sido associado com MDR-TB42,43.
Para Molina et al 44 os efeitos do álcool sobre vários componentes do sistema imune conduzem a um maior risco de adquirir possíveis infecções. Este mecanismo tem sido descrito em patologias como a TB, pneumonia, hepatite e a Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida (AIDS).
O álcool por sua vez é a droga que mais gera violência familiar e urbana, e que contribui com cerca de 10% de toda a carga de doença no Brasil 45.
Vários problemas de saúde estão associados ao uso abusivo de álcool. Na
figura 6 são apresentados os efeitos do consumo abusivo de álcool de acordo com
Figura 6- Resumo de problemas de saúde associado ao consumo abusivo de álcool
Fonte: The Alcohol Use Disorders Identification Test. Traduzido e adaptado por: COSTA, MPC; MARÍN-LEÓN, L
O álcool tem várias consequências sociais que estão associadas ao aumento do risco de TB. Em estudo ecológico realizado na Rússia, com o objetivo de avaliar as associações entre a incidência de TB, no período de 1975 a 2009, e os indicadores de consumo do álcool em três regiões, foram identificadas associações positivas significativas entre a incidência de TB e a incidência de psicoses alcoólica em duas regiões47.
Em um estudo longitudinal realizado na Índia, Estado de Kerala, com os dados do PNCT referente aos pacientes MDR-TB, com o objetivo de descrever as características demográficas, clínicas e os riscos associados com os resultados do tratamento entre janeiro de 2009 e junho de 2010, os autores verificaram que em 179 pacientes MDR-TB, 37% tiveram o tratamento mal sucedido e este resultado foi significativamente maior entre os pacientes que consumiram álcool durante o tratamento (OR=4,3, IC95% 1,1-17,6). Estes pacientes, em média, perderam 18 vezes mais doses de medicamentos, na fase intensiva (IC 95%: 13-22), do que aqueles que não faziam o uso de álcool 48. É importante ainda destacar que nos casos de MDR-TB tem sido descrita a associação entre o fumo, ao consumo excessivo de álcool e a falta de aderência ao tratamento 49,50.
Na África do Sul, foi realizado estudo de coorte retrospectivo com 225 pacientes com MDR-TB entre 2007 e 2010. Os autores identificaram que o uso de álcool entre os pacientes que evoluíram para a cura foi significativamente menor do que os que evoluíram para falha e óbito (54%, 78% e 63% respectivamente; p <0,01)
51
.
Volkmann et al 52 nos Estados Unidos realizaram estudo transversal com os dados do Sistema Nacional de Vigilância da TB de 1997/2012, com 207.307 pacientes. Os autores verificaram que o uso de álcool em excesso foi associado à baciloscopia positiva (OR 1,23; IC 95%: 1,18-1,28), morte durante o tratamento (OR= 1,16; IC 95%: 1,10-1,22) e a taxa de conversão da cultura maior entre os pacientes sem excesso de uso de álcool (OR ajustado= 1,20; IC 95%: 1,18-1,23).
Pelaquim, Souza e Silva & Ribeiro 53 em estudo descritivo realizado em São Paulo no ano de 2001, verificaram que a chance de morrer por TB foi 25 vezes maior quando o paciente fazia uso excessivo de bebidas alcoólicas, era desempregado e tinha 50 anos ou mais.
No Estado de São Paulo em estudo descritivo de 12.545 pacientes com TB pleural entre 1998 e 2005, foram constatadas comorbidades em 32%, com presença do alcoolismo em 9,5%, porém, em 10% dos casos a comorbidade não estava especificada na notificação 54.
A OMS desenvolveu um método simples de triagem de bebedores excessivos, The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), para auxiliar em intervenções breves de acordo com o nível de risco atingido conforme a pontuação obtida. No questionário, que contém 10 questões, a pontuação obtida é de 0 a 40 e cada Zona atingida recomenda a conduta: Zona I - Educação sobre o álcool (0-7 pontos); Zona II - Aconselhamento Simples (8-15 pontos); Zona III- Aconselhamento Simples e monitorização contínua (16-19 pontos) e Zona IV - Consulta de Especialista para avaliação, diagnóstico e tratamento (20-40 pontos) 46.
Peltzer et al 55 realizaram um ensaio clínico randomizado, na África do Sul em 2008, (455 grupo controle vs 741 grupo intervenção). Os controles receberam uma folha informativa sobre os efeitos do álcool na saúde e o grupo intervenção passou por um aconselhamento breve para a redução do risco do álcool, em duas sessões com um intervalo de um mês. Os autores encontraram diferença significativa no grupo com AUDIT de 7-19 na medição de base (p = 0,035), mas não em pacientes com AUDIT de 20 ou mais pontos. Os autores sugerem que seja realizada educação para a saúde, referente ao consumo de álcool mediante um folder no início do tratamento da TB.
Inquirir sobre o uso excessivo de bebidas alcoólicas, durante o tratamento da TB, a partir do conhecimento prévio dos usuários, contribui significativamente para a prevenção de agravos da doença. Tem sido observado que a equipe de saúde nem sempre orienta os pacientes sobre os efeitos negativos do álcool na tuberculose. Recomendam-se intervenções breves, com técnicas de aconselhamento concomitantes ao tratamento, para a promoção da saúde e prevenção dos danos do alcoolismo 56.
Além da co-infecção com HIV, que há 30 anos constitui a causa mais importante do aumento da susceptibilidade da infecção e da rápida progressão da doença 7 são considerados agravantes para a aquisição da TB o álcool e o fumo.
1.6 A TB e o tabagismo
Cerca de 1,3 bilhões de pessoas fumam cigarros ou usam outros produtos do tabaco e mais de 900 milhões de usuários de tabaco moram em países em desenvolvimento. O tabaco é a segunda maior causa de morte no mundo 57. A síndrome de dependência da nicotina é reconhecida como um dos maiores problemas de saúde pública do mundo. Estima-se que, durante o século XX, aproximadamente 100 milhões de pessoas morreram de doenças relacionadas ao hábito de fumar 58. Em famílias de baixa renda o tabaco contribui para a manutenção da pobreza porque o dinheiro é gasto em cigarros, em vez de comida, educação e cuidados de saúde57, 59.
A maioria dos casos de TB ocorre em locais onde o uso do tabaco é comum. China e Índia, que têm altas taxas de tabagismo, são responsáveis por 40% de todos os casos da TB no mundo. Um estudo recente mostrou que 21% dos casos de TB em adultos eram atribuíveis ao tabaco 60.
A figura 7 apresenta a prevalência de fumantes em 2010 por sexo e país na região das Américas e a figura 8 a tendência da prevalência para toda a região das Américas por sexo, segundo a OMS (Publicadas pela OMS, 2015 adaptado pela Secretaria-Executiva da CONICQ)61.
Figura 7- Prevalência de fumantes por sexo e país, região das Américas,
Figura 8-Tendência da prevalência de fumantes por sexo, região das
Américas, 2006-2014.
Várias pesquisas têm demonstrado que o fumo do tabaco é um dos fatores de risco que facilita a progressão da infecção latente de TB para a doença pulmonar, aumenta as probabilidades de recidiva após o tratamento e da letalidade por TB. Assim é necessária a diminuição na prevalência do tabagismo para atingir o aumento do controle da tuberculose no mundo 59.
O fumo produz uma reação inflamatória nas vias brônquicas com uma diminuição da remoção de secreções facilitando a chegada do bacilo aos alvéolos. Compromete, ainda, a capacidade de fagocitose dos macrófagos alveolares, ao diminuir os níveis de citoquinas pró-inflamatórias e a destruição intracelular dos bacilos 62. Diversas doenças e incapacidades estão relacionadas ao tabagismo conforme apresentado na figura 9 60.
Figura 9- Resumo das doenças e incapacidades causadas pelo tabaco no
organismo
Fonte: Tobacco Atlas.
Em metanálise realizada por Bates, et al 63, fumantes apresentaram maior risco de infecção por TB e a doença ativa. Em uma coorte de idosos chineses, observou-se taxa de incidência de TB quatro vezes maior entre fumantes do que entre os que nunca fumaram 64. Em estudo ecológico, com análise dos dados dos países com elevada carga de TB, constatou-se associação da TB com tabagismo sendo que o predomínio do sexo masculino nas notificações é explicado pelo hábito de fumar em 33% dos casos 65.
Na Coreia do Sul, em estudo de coorte prospectivo (1992-2006) com 1.294.504 pessoas foi observado que comparado aos não fumantes, os fumantes de ambos os sexos tiveram um risco maior de mortalidade por TB. Os fumantes do sexo masculino apresentaram maior incidência de TB que os ex-fumantes e ainda o risco foi diretamente proporcional ao número de cigarros fumados por dia. Nas mulheres o fumo não se associou com ao aumento da incidência de TB 66.
Na China em estudo de caso-controle de base populacional de abrangência nacional foi observada maior mortalidade por TB em fumantes, sendo atribuído ao fumo 22,5% das mortes masculinas e 6,6 % das femininas 67. Na Índia em estudo de caso-controle foi observado que o álcool e o fumo estiveram diretamente associados com a TB, e o risco de incidência da doença, ajustado pelo álcool foi duas vezes maior entre os fumantes (RR 2,2; IC 95%: 1,7-2,7) 68.
Na Tunísia em estudo de caso-controle realizado entre 2006 e 2008 com 60 pacientes com TB, sendo 30 fumantes e 30 não fumantes, foi observado que doentes fumantes com TB ativa quando comparados com os não fumantes, apresentaram maior demora no diagnóstico, uma fase sintomática mais prolongada e lesões radiológicas mais severas 69. Outro estudo caso-controle com pacientes na Tunísia internados entre 2002 e 2008, verificou maior gravidade da evolução clínica nos fumantes (81% vs 15%) e sequelas radiológicas em 15% 70.
Estudo de coorte realizado no Marrocos com casos novos de TB acompanhados entre 2004 e 2009 observou que fumo e baixa renda estão associados com falha no tratamento, sendo a taxa de falha de 9,1% entre fumantes e de 4,5 % entre não fumantes 71.
Estudo transversal, realizado em 2010 e 2011 na África do Sul recomenda a classificação do paciente, quanto ao consumo de tabaco, no início do diagnóstico da TB, pois nos pacientes que param de fumar, mesmo que temporariamente, observa-se a diminuição do risco de mortalidade por TB 72.
Em estudo transversal, com 1297 indivíduos residentes em Belo Horizonte e Região Metropolitana, entrevistados pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD/2008) com a utilização do suplemento sobre o tabagismo, foi constatado que os indivíduos apresentaram um índice geral de cessação do tabaco de 56,7% (IC95%: 52,3-61,1). Entre os 19 indivíduos que pararam de fumar há menos de 12 meses, 52,6% foram atendidos por médico ou profissional de saúde, entre os 60% que foram aconselhados a parar de fumar, apenas 1 (16,7%) foi aconselhado nos estabelecimentos de assistência do Sistema Único de Saúde 73.
A dependência de substâncias químicas em geral demanda múltiplos intentos para o abandono do hábito. A equipe de saúde pode promover mudanças dos comportamentos de risco, usando desde conselhos simples até tratamento complexo, com a meta de aumentar as taxas de abstinência em longo prazo e reduzir as recaídas. Os pacientes dependentes do fumo devem ser estimulados a recorrer ao uso de aconselhamento, tratamento medicamentoso e tratamentos motivacionais 49. Assim, a avaliação da dependência à nicotina é indispensável em estudos relacionados ao tratamento do tabagismo. Entre os vários instrumentos existentes para avaliar o grau de dependência da nicotina o mais utilizado é o questionário Fagerström, pela facilidade de aplicação e entendimento. Este teste classifica a dependência à nicotina em cinco níveis: muito baixo (0-2 pontos); baixo (3-4 pontos); moderado (5 pontos); alto (6-7 pontos) e muito alto (8-10 pontos)74.
Segundo Zellweger et al 76 as intervenções como o aconselhamento aos pacientes TB fumantes ainda estão longe de ser implementadas na prática clínica de rotina. Considerando o impacto negativo do tabagismo sobre a transmissão, evolução clínica e o ganho potencial associado à interrupção da TB, os autores consideram que o aconselhamento antitabagismo é um dever de todos os trabalhadores da saúde que atendem, principalmente, pacientes com TB.
1.7 A importância dos Determinantes Sociais na TB
De acordo com as afirmações realizadas na Conferência Mundial de Determinantes Sociais da Saúde, foram reforçados os princípios da OMS, da Declaração de Alma Ata de 1978 e da Carta de Ottawa de 1986: “o gozo do mais
sem distinção de raça, religião, ideologia política, econômica ou condição social”. Foi
ratificado que as desigualdades na saúde surgem das condições sociais em que os indivíduos nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, e estas condições configuram o conceito de determinantes sociais em saúde76.
A Organização das Nações Unidas (ONU) para o enfrentamento a esta situação preparou um conjunto de metas e entre estas estão: a erradicação da pobreza e da fome; o ensino básico universal e o combate de algumas doenças como o HIV/AIDS, a malária e a TB. Caso as metas não sejam atingidas, está previsto um bilhão de novas infecções, 200 milhões de doentes e 35 milhões de mortes por TB nos próximos 20 anos, 77,78,79.
Em estudo das regiões metropolitanas com base nos dados da PNAD/2008 foi verificado que pessoas com autorrelato de TB eram em maior proporção do sexo masculino, apresentavam renda menor que meio salário mínimo, idade igual ou superior a 65 anos, não tinham plano de saúde e tinham consultado o médico no último ano 80, destacando-se assim, as condições de vulnerabilidade associadas à TB.
Na Europa entre 1990 e 2003 foi realizado estudo epidemiológico com os dados de mortalidade de 3,5 milhões de mortes, e foi verificado que as desigualdades socioeconômicas encontradas na TB foram maiores do que as desigualdades encontradas na mortalidade geral. Os países da antiga União Soviética apresentaram taxas mais elevadas de mortalidade por TB especialmente nos homens, e entre estes os de baixa escolaridade; as menores taxas estiveram nos países Escandinavos 81.
Em estudo retrospectivo realizado em Houston, Texas, entre os anos de 1995 e 2004 foi observado uma incidência média de 9,5 casos/ 100 mil habitantes entre as pessoas com residência fixa e 411 casos/ 100 mil habitantes entre as pessoas sem residência fixa. A análise deste estudo revelou que as taxas de TB entre os sem-teto não foram decorrentes das comorbidades, mas, dos determinantes sociais como ser negro, solteiro, ex-presidiário, usuários de bebidas alcoólicas, drogas e cigarros 82.
Na Macedônia em 2013 foi realizado um estudo de caso controle (315 casos com TB e 290 casos sem TB), com o objetivo de analisar os determinantes sociais
da saúde e a equidade ao acesso aos serviços, visando à análise complexa de fatores que causam as desigualdades. Os autores observaram que entre os casos (TB) predominou o sexo masculino, baixo nível socioeconômico, escolaridade baixa e desemprego, mas não foram observadas diferenças de acesso aos serviços 83.
A importância da condição econômica é observada por estudo ecológico realizado em Porto Alegre que verificou uma incidência de TB 7,9 vezes maior nos bairros de pior condição econômica em relação aos bairros de melhor condição 84.
Pedro & Oliveira 85 em revisão sistemática observaram associação estatística direta entre TB, alcoolismo, baixa escolaridade, estado civil, baixa renda, carência alimentar, imigração e contato prévio com a doença em estudos transversais. Também observaram esta influência em estudos ecológicos.
Dois fenômenos têm marcado a transição para o terceiro milênio: a globalização e as migrações. No Brasil prevalece atualmente a migração com um perfil diferenciado a pequenas distâncias, dentro das regiões e a maioria individual, contribuindo para o aparecimento de cidades sem estrutura física, inúmeros bairros populares e a precariedade de serviços essenciais76.
Rocha et al 3 consideram que o profissional de saúde ao se deparar com fatores preditivos de TB, como o uso abusivo de bebidas alcoólicas, tabagismo e os determinantes sociais como baixa renda, escolaridade, habitação precária, doenças infecciosas associadas, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, desnutrição e fragilidade de assistência social, devem realizar investigação sobre a possibilidade de presença de TB.
1.8 A atuação dos profissionais de saúde no controle da TB
Dentro da abordagem de Saúde Pública a afirmação de Ruffino-Netto 86 é essencial para a gestão dos serviços de saúde “fazer planejamento sem diagnóstico
epidemiológico da situação atual do problema poderá significar uma grande perda de tempo e um desperdício de recursos financeiros”.
O Ministério da Saúde recomenda diversas práticas em relação à TB entre estas, a qualificação dos profissionais e a estratégia DOTS 35. A eficácia do DOTS depende, em sua maioria, da qualidade da assistência na atenção primária.
A estratégia DOTS, tem por objetivo o fortalecimento da adesão ao tratamento e a prevenção da resistência medicamentosa. Para o funcionamento do DOTS é fundamental a participação de gestores e dos profissionais de atendimento direto e indireto.
Compete aos gestores, da atenção primária, a inclusão da TB como prioridade garantindo adequado fornecimento de: recipientes de baciloscopia para detecção de casos, disponibilidade de Rx de Tórax e outros exames para diagnostico e acompanhamento da evolução. Ainda é de responsabilidade destes gestores a aquisição e distribuição oportuna de medicamentos, o funcionamento do sistema de informação, para o monitoramento da doença, como também propiciar condições para o desenvolvimento de ações de supervisão do tratamento. A educação continuada dos profissionais contribui com o aumento do diagnostico precoce, a adesão ao tratamento adequado, a educação de pacientes e familiares para diminuir o abandono e aumentar a perspectiva de cura87, 35,88.
Em estudo transversal realizado em 2009 no serviço de atenção básica de Vitória/ES, com pacientes em tratamento para TB, para avaliar a acessibilidade ao diagnóstico da TB nos serviços de saúde local, foi verificado que em relação à porta de entrada, que a Atenção Básica foi procurada por 37,6% dos doentes e a maioria dos diagnósticos ocorreu nas Unidades de Referência do Programa de Controle da TB (61,3%). Houve evidência de associação entre primeiro serviço de saúde procurado e o tempo de demora na obtenção de consulta (p = 0,0182), a hipótese diagnóstica feita pelo primeiro serviço de saúde procurado (p = 0,0001), a solicitação exame de escarro (p = 0,0003), de exame de Raios-X (p = 0,0159), encaminhamento para Raios-X em outro serviço (p = 0,0001), diagnóstico pelo mesmo serviço de saúde (p = 0,0001), exames realizados no próprio serviço de saúde que diagnosticou a TB (p = 0,0018) e proximidade do domicílio (p = 0,0001). Os autores concluíram que a acessibilidade ao diagnóstico parece estar relacionada às dificuldades operacionais de organização da atenção à saúde 89.
Em estudo transversal realizado em São José do Rio Preto-SP em 2009 com 99 pacientes em tratamento para TB, foi verificada associação entre doentes que buscaram os serviços mais próximos do domicilio e procuraram pela Atenção
Básica. Houve também associação entre doentes que não faziam controle preventivo de saúde e a procura pelo Pronto Atendimento. Os autores concluíram que a organização da Atenção Básica apresentou fragilidades que interferem na busca desse nível de atenção como porta de entrada 90.
Ponce et al 91 em São José do Rio Preto-SP, em 2009, verificaram que a mediana do tempo de atraso relacionado ao doente e ao serviço foi de 15 dias e concluíram que fragilidades de acesso ao diagnóstico configuraram o atraso dos serviços de saúde.
No município de Pelotas/RS, em estudo com 260 profissionais em 51 unidades de saúde, a ESF foi caracterizada por apresentar profissionais qualificados para identificar o SR, ter disponibilidade de material para coleta de escarro e formulários de solicitação para baciloscopia, como também realizar avaliação clínica e solicitação de baciloscopia e ações coletivas na comunidade. Já nas unidades de atenção primária à saúde, sem ESF, segundo os autores, os profissionais caracterizam-se por conhecimentos sobre TB desatualizados, incerteza na identificação dos SR; e ainda falta de insumos para o atendimento do paciente com TB (formulários e material para coleta de escarro) 92.
Problemas estruturais, decorrentes da dificuldade de acesso aos serviços e ao tratamento foram verificados especialmente no Nordeste, onde observaram-se menor frequência de visita domiciliar, acolhimento, TDO, educação em saúde e do oferecimento de incentivos como vale alimentação, inclusão da família. Outra constatação desse estudo foram os problemas organizacionais devido à forma como a tecnologia de saúde e os serviços são distribuídos e integrados 93.
Andrade et al 94 em estudo transversal com profissionais da Atenção Primária analisaram a atenção prestada quanto a vínculo e acolhimento, e consideraram que em 55% dos profissionais o acolhimento era somente razoável, podendo explicar uma menor aderência dos pacientes ao tratamento da TB. Ao autores concluíram que no município em estudo, tanto os profissionais de saúde de pronto atendimento e de quanto da atenção básica necessitam de aprimoramento sobre TB para aumentar o diagnostico oportuno e atingir o controle da TB95.
Possíveis fragilidades na organização dos serviços, entre estas, cumprimento de metas que desconsideram as diferenças entre regiões, quanto à insuficiência de recursos e sobrecarga de trabalho, favorecem posturas inesperadas de determinados profissionais prestadores de serviços e até gestores 96.
O PNCT estimula a discussão sobre a educação em saúde, no âmbito da estratégia Saúde da Família, visando o fortalecimento da capacidade de enfrentamento dos problemas ligados ao processo de cuidado durante o tratamento da TB 97.
Uma das atribuições da vigilância epidemiológica é o fornecimento de orientações técnicas com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões sobre a execução de ações de controle de doenças, como a tuberculose e das condições agravantes como o alcoolismo e o tabagismo11.
A compreensão do contexto da ocorrência da TB e a organização dos serviços de saúde contribuem significantemente para a identificação e tratamento dos casos 98.
A ESF além das atribuições desenvolvidas dentro das unidades de saúde no controle da TB atua no domicílio, na formação do vínculo, no acolhimento, na capacitação e adesão dos indivíduos infectados e na corresponsabilização pelo tratamento. Espera-se assim a consequente diminuição da transmissão do bacilo na comunidade e também a diminuição do abandono do tratamento de TB 99. No Rio de Janeiro, em estudo de intervenção, foi observado que em unidades em que os agentes comunitários de saúde receberam educação sobre TB houve aumento de cura, a diferença dos CS onde não foi implementada esta ação 100.
O uso abusivo de bebidas alcoólicas deve ser valorizado pelas equipes da ESF no tratamento da TB desde a detecção dos casos. É fundamental a supervisão medicamentosa para a diminuição do risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, como também o tratamento concomitante do alcoolismo101.
Dentro das políticas recomendadas pela OMS para combater a TB está à necessidade de coordenação dos programas de tabagismo e TB e a capacitação dos profissionais de saúde nas duas áreas. Intervenções mínimas devem ser inseridas no trabalho diário como o uso dos cinco “A”s: abordar os pacientes de TB para saber se eles fumam; aconselhar para que eles parem de fumar; avaliar a possibilidade real de que eles parem; ajudar na sua tentativa de parar e agendar uma consulta de seguimento 57.
Em situações de identificação de pacientes fumantes, a OMS recomenda a abordagem de aconselhamento para os pacientes dispostos a parar de fumar
utilizando os cinco “R”s, que são orientações baseadas em critérios de:relevância, riscos, recompensas, resistências e no possível retorno ao hábito 57.
A integração ensino-serviço exige um aprimoramento contínuo para a visualização da importância e das responsabilidades pactuadas entre as áreas de educação e saúde. O diálogo entre gestores, docentes, alunos e trabalhadores dos serviços constitui a base para o fortalecimento das parcerias 102.
1.9 Justificativa
Com base nos estudos anteriormente apresentados, consideramos de interesse de serem contemplados alguns componentes da estratégia Stop TB como o TDO, as estratégias específicas para lidar com populações especiais, escolhemos entre estas abordar o uso abusivo de álcool e o tabagismo na Atenção Primária. Assim, justifica-se um estudo epidemiológico, com os pacientes e profissionais de saúde que atuam no atendimento da TB, pela contribuição para o diagnóstico da TB no município de Campinas/SP com a caracterização do perfil dos doentes, especialmente quanto ao tabagismo e consumo excessivo de álcool considerando que ambos apresentam uma prevalência muito maior na população de doentes com TB, que na população geral.
Considerando a importância da intervenção dos profissionais para o sucesso do tratamento da TB, interessa conhecer a atuação durante o atendimento dos pacientes em tratamento, como também no aconselhamento relacionado à cessação do tabagismo e alcoolismo incorporados a este atendimento. Ainda a importância da educação sobre TB e em especial quanto ao TDO tem sido relacionada com o maior controle da doença justificando assim um estudo da caracterização dos profissionais quanto a estes aspectos.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Contribuir para o conhecimento dos fatores relacionados ao tabagismo e ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas em paciente, em tratamento para TB pulmonar na atenção primária, e caracterizar a atuação dos profissionais responsáveis pelo atendimento destes pacientes.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar fatores associados ao tabagismo em pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar (Artigo I).
Analisar a associação da tentativa de cessação do tabagismo diversas situações que estimulam ou inibem o consumo em pacientes com tuberculose pulmonar na atenção primária (Artigo I).
Descrever o consumo abusivo de álcool e os fatores associados entre pacientes adultos com tuberculose pulmonar na atenção primária (Artigo II).
Verificar a associação da tentativa de cessação do consumo abusivo de álcool com diversas situações em pacientes com tuberculose pulmonar na atenção primária (Artigo II).
Analisar a atuação dos profissionais no atendimento dos pacientes em tratamento para tuberculose na atenção primária. (Artigo III).
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, com duas subpopulações, pacientes com TB pulmonar notificados nos anos de 2013 e 2014 e profissionais de Centros de Saúde de Campinas/SP que, anteriormente ou na data da entrevista, em 2015, prestavam assistência a pacientes com TB.
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no município de Campinas/SP, cidade com área territorial de 794.951 km², uma população estimada em 1.154.717 habitantes 103. O município é gestor pleno do sistema de saúde que está dividido em cinco Distritos, cada um com aproximadamente 200.000 habitantes e a Vigilância em Saúde é organizada em cinco regiões, com correspondência às áreas de competência dos Distritos de Saúde: Vigilância em Saúde Distrital Norte – VISA Norte, Vigilância em Saúde Distrital Sul – VISA Sul, Vigilância em Saúde Distrital Leste – VISA Leste, Vigilância em Saúde Distrital Sudoeste – VISA Sudoeste e Vigilância em Saúde Distrital Noroeste – VISA Noroeste 104
.
Campinas possui 64 CS , responsáveis pela atenção básica à saúde e alguns procedimentos de média complexidade com território e população bem definidos 104.
O dimensionamento de um CS (Anexo I) para aproximadamente 20.000 habitantes, possui equipes multiprofissionais envolvendo médicos nas especialidades básicas, enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, auxiliares de consultório dentário e a complementação das equipes com profissionais de apoio e são distribuídos no município conforme o
Região Leste: 10 Centros de Saúde Região Sul: 17 Centros de Saúde Região Norte: 12 Centros de Saúde Região Noroeste: 13 Centros de Saúde Região Sudoeste: 12 Centros de Saúde
Mapa 1 – Distribuição dos Centros de Saúde segundo região no município de
Campinas/SP.
3.3 Critérios de Inclusão
Foram registrados os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos, diagnosticados com TB pulmonar residentes no município de Campinas/SP, e registrados no Banco de dados em Vigilância da TB- Unicamp/SP.
Profissionais que declararam ter assistido, direta ou indiretamente, pacientes diagnosticados com TB nos CS do município. Foi considerada assistência direta aquela que engloba as tarefas de atendimento em consulta como a praticada por médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Entende-se por atendimento indireto a assistência prestada por agentes comunitários que tenham alguma participação no Programa de Controle da TB.
3.4 Critérios de Exclusão
Pacientes diagnosticados com TB em regime carcerário fechado, pacientes que não foram localizados após três tentativas e os que foram a óbito antes da data da entrevista.
Profissionais que assistiram pacientes diagnosticados com TB nos CS de Campinas afastados por motivo de saúde ou em licença sem vencimentos no período de aplicação do questionário aos profissionais.
3.5 Procedimentos de campo
Foi realizado um pré-teste para avaliação da compreensão do questionário de pacientes, com uma amostra de 10 pacientes notificados por TB. Conforme o seguimento do processo de trabalho apresentado na figura 10.
Em cada CS foi realizado um contato com o coordenador para agendamento e organização do processo de busca dos pacientes, com auxílio dos agentes comunitários de saúde. Para a coleta de dados foram realizadas entrevistas face a face na Unidade Básica de Saúde ou no domicílio, de acordo com a escolha do paciente.
