Dentro da abordagem de Saúde Pública a afirmação de Ruffino-Netto 86 é essencial para a gestão dos serviços de saúde “fazer planejamento sem diagnóstico
epidemiológico da situação atual do problema poderá significar uma grande perda de tempo e um desperdício de recursos financeiros”.
O Ministério da Saúde recomenda diversas práticas em relação à TB entre estas, a qualificação dos profissionais e a estratégia DOTS 35. A eficácia do DOTS depende, em sua maioria, da qualidade da assistência na atenção primária.
A estratégia DOTS, tem por objetivo o fortalecimento da adesão ao tratamento e a prevenção da resistência medicamentosa. Para o funcionamento do DOTS é fundamental a participação de gestores e dos profissionais de atendimento direto e indireto.
Compete aos gestores, da atenção primária, a inclusão da TB como prioridade garantindo adequado fornecimento de: recipientes de baciloscopia para detecção de casos, disponibilidade de Rx de Tórax e outros exames para diagnostico e acompanhamento da evolução. Ainda é de responsabilidade destes gestores a aquisição e distribuição oportuna de medicamentos, o funcionamento do sistema de informação, para o monitoramento da doença, como também propiciar condições para o desenvolvimento de ações de supervisão do tratamento. A educação continuada dos profissionais contribui com o aumento do diagnostico precoce, a adesão ao tratamento adequado, a educação de pacientes e familiares para diminuir o abandono e aumentar a perspectiva de cura87, 35,88.
Em estudo transversal realizado em 2009 no serviço de atenção básica de Vitória/ES, com pacientes em tratamento para TB, para avaliar a acessibilidade ao diagnóstico da TB nos serviços de saúde local, foi verificado que em relação à porta de entrada, que a Atenção Básica foi procurada por 37,6% dos doentes e a maioria dos diagnósticos ocorreu nas Unidades de Referência do Programa de Controle da TB (61,3%). Houve evidência de associação entre primeiro serviço de saúde procurado e o tempo de demora na obtenção de consulta (p = 0,0182), a hipótese diagnóstica feita pelo primeiro serviço de saúde procurado (p = 0,0001), a solicitação exame de escarro (p = 0,0003), de exame de Raios-X (p = 0,0159), encaminhamento para Raios-X em outro serviço (p = 0,0001), diagnóstico pelo mesmo serviço de saúde (p = 0,0001), exames realizados no próprio serviço de saúde que diagnosticou a TB (p = 0,0018) e proximidade do domicílio (p = 0,0001). Os autores concluíram que a acessibilidade ao diagnóstico parece estar relacionada às dificuldades operacionais de organização da atenção à saúde 89.
Em estudo transversal realizado em São José do Rio Preto-SP em 2009 com 99 pacientes em tratamento para TB, foi verificada associação entre doentes que buscaram os serviços mais próximos do domicilio e procuraram pela Atenção
Básica. Houve também associação entre doentes que não faziam controle preventivo de saúde e a procura pelo Pronto Atendimento. Os autores concluíram que a organização da Atenção Básica apresentou fragilidades que interferem na busca desse nível de atenção como porta de entrada 90.
Ponce et al 91 em São José do Rio Preto-SP, em 2009, verificaram que a mediana do tempo de atraso relacionado ao doente e ao serviço foi de 15 dias e concluíram que fragilidades de acesso ao diagnóstico configuraram o atraso dos serviços de saúde.
No município de Pelotas/RS, em estudo com 260 profissionais em 51 unidades de saúde, a ESF foi caracterizada por apresentar profissionais qualificados para identificar o SR, ter disponibilidade de material para coleta de escarro e formulários de solicitação para baciloscopia, como também realizar avaliação clínica e solicitação de baciloscopia e ações coletivas na comunidade. Já nas unidades de atenção primária à saúde, sem ESF, segundo os autores, os profissionais caracterizam-se por conhecimentos sobre TB desatualizados, incerteza na identificação dos SR; e ainda falta de insumos para o atendimento do paciente com TB (formulários e material para coleta de escarro) 92.
Problemas estruturais, decorrentes da dificuldade de acesso aos serviços e ao tratamento foram verificados especialmente no Nordeste, onde observaram-se menor frequência de visita domiciliar, acolhimento, TDO, educação em saúde e do oferecimento de incentivos como vale alimentação, inclusão da família. Outra constatação desse estudo foram os problemas organizacionais devido à forma como a tecnologia de saúde e os serviços são distribuídos e integrados 93.
Andrade et al 94 em estudo transversal com profissionais da Atenção Primária analisaram a atenção prestada quanto a vínculo e acolhimento, e consideraram que em 55% dos profissionais o acolhimento era somente razoável, podendo explicar uma menor aderência dos pacientes ao tratamento da TB. Ao autores concluíram que no município em estudo, tanto os profissionais de saúde de pronto atendimento e de quanto da atenção básica necessitam de aprimoramento sobre TB para aumentar o diagnostico oportuno e atingir o controle da TB95.
Possíveis fragilidades na organização dos serviços, entre estas, cumprimento de metas que desconsideram as diferenças entre regiões, quanto à insuficiência de recursos e sobrecarga de trabalho, favorecem posturas inesperadas de determinados profissionais prestadores de serviços e até gestores 96.
O PNCT estimula a discussão sobre a educação em saúde, no âmbito da estratégia Saúde da Família, visando o fortalecimento da capacidade de enfrentamento dos problemas ligados ao processo de cuidado durante o tratamento da TB 97.
Uma das atribuições da vigilância epidemiológica é o fornecimento de orientações técnicas com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões sobre a execução de ações de controle de doenças, como a tuberculose e das condições agravantes como o alcoolismo e o tabagismo11.
A compreensão do contexto da ocorrência da TB e a organização dos serviços de saúde contribuem significantemente para a identificação e tratamento dos casos 98.
A ESF além das atribuições desenvolvidas dentro das unidades de saúde no controle da TB atua no domicílio, na formação do vínculo, no acolhimento, na capacitação e adesão dos indivíduos infectados e na corresponsabilização pelo tratamento. Espera-se assim a consequente diminuição da transmissão do bacilo na comunidade e também a diminuição do abandono do tratamento de TB 99. No Rio de Janeiro, em estudo de intervenção, foi observado que em unidades em que os agentes comunitários de saúde receberam educação sobre TB houve aumento de cura, a diferença dos CS onde não foi implementada esta ação 100.
O uso abusivo de bebidas alcoólicas deve ser valorizado pelas equipes da ESF no tratamento da TB desde a detecção dos casos. É fundamental a supervisão medicamentosa para a diminuição do risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, como também o tratamento concomitante do alcoolismo101.
Dentro das políticas recomendadas pela OMS para combater a TB está à necessidade de coordenação dos programas de tabagismo e TB e a capacitação dos profissionais de saúde nas duas áreas. Intervenções mínimas devem ser inseridas no trabalho diário como o uso dos cinco “A”s: abordar os pacientes de TB para saber se eles fumam; aconselhar para que eles parem de fumar; avaliar a possibilidade real de que eles parem; ajudar na sua tentativa de parar e agendar uma consulta de seguimento 57.
Em situações de identificação de pacientes fumantes, a OMS recomenda a abordagem de aconselhamento para os pacientes dispostos a parar de fumar
utilizando os cinco “R”s, que são orientações baseadas em critérios de:relevância, riscos, recompensas, resistências e no possível retorno ao hábito 57.
A integração ensino-serviço exige um aprimoramento contínuo para a visualização da importância e das responsabilidades pactuadas entre as áreas de educação e saúde. O diálogo entre gestores, docentes, alunos e trabalhadores dos serviços constitui a base para o fortalecimento das parcerias 102.
1.9 Justificativa
Com base nos estudos anteriormente apresentados, consideramos de interesse de serem contemplados alguns componentes da estratégia Stop TB como o TDO, as estratégias específicas para lidar com populações especiais, escolhemos entre estas abordar o uso abusivo de álcool e o tabagismo na Atenção Primária. Assim, justifica-se um estudo epidemiológico, com os pacientes e profissionais de saúde que atuam no atendimento da TB, pela contribuição para o diagnóstico da TB no município de Campinas/SP com a caracterização do perfil dos doentes, especialmente quanto ao tabagismo e consumo excessivo de álcool considerando que ambos apresentam uma prevalência muito maior na população de doentes com TB, que na população geral.
Considerando a importância da intervenção dos profissionais para o sucesso do tratamento da TB, interessa conhecer a atuação durante o atendimento dos pacientes em tratamento, como também no aconselhamento relacionado à cessação do tabagismo e alcoolismo incorporados a este atendimento. Ainda a importância da educação sobre TB e em especial quanto ao TDO tem sido relacionada com o maior controle da doença justificando assim um estudo da caracterização dos profissionais quanto a estes aspectos.