UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE CENTRO DE FORMAÇÃO DE PROFESSORES
UNIDADE ACADÊMICA DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
RENAN ALVES SILVA
SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA EM PORTADORES DE ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO: ANÁLISE DE CONCEITO
CAJAZEIRAS – PB 2014
RENAN ALVES SILVA
SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA EM PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: ANÁLISE DE CONCEITO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande, Campus de Cajazeiras como requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Álissan Karine Lima Martins
CAJAZEIRAS – PB 2014
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação - (CIP) Denize Santos Saraiva Lourenço - Bibliotecária CRB/15-1096
Cajazeiras - Paraíba
S586s Silva, Renan Alves
Sentimento de impotência em portadores de acidente vascular encefálico: análise de conceito. / Renan Alves Silva. Cajazeiras, 2014.
115f. : il. Bibliografia.
Orientadora: Álissan Karine Lima Martins. Monografia (Graduação) - UFCG/CFP
1. Acidente vascular cerebral. 2. Acidente vascular cerebral - depressão.. 3. Acidente vascular cerebral – formação de conceito. 4. Acidente vascular cerebral – diagnóstico de enfermagem. I. Martins, Álissan Karine Lima. II. Título.
RENAN ALVES SILVA
SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA EM PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: ANÁLISE DE CONCEITO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande, Campus de Cajazeiras como requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Aprovada em: ______/_______/_______
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________ Profa. Dra. Álissan Karine Lima Martins (ORIENTADORA)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE (UAENF/ UFCG)
__________________________________________________________________ Profa. Ms. Kennia Sibelly Marques Abrantes (MEMBRO)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE (UAENF/ UFCG)
____________________________________________________________________ Prof. Ms. Cecília Danielle de Oliveira Bezerra (MEMBRO)
ESCOLA TÉCNICA DE SAÚDE DE CAJAZEIRAS (ETSC/UFCG)
CAJAZEIRAS-PB 2014
Aos meus pais, que continuam me amando
incondicionalmente que me ajudaram em tudo,
muito obrigado por todos os sacrifícios
realizados ao meu favor; vocês serão para sempre
a esperança do meu viver!!!
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me acompanhar em todos os momentos e direcionar o caminho certo a seguir. Minha vida está em tuas mãos, conduz-me nos teus belos caminhos a cada passo dado. À Nossa Senhora Salete, minha mãe, por ser o caminho mais curto para Deus me ouvir e por falar sempre ao meu coração.
Aos meus pais, Wilson e Roza de Lourdes; minhas avós: Neuza e Alcides, meus irmãos: Wilker e Walkíria que continuam me amando incondicionalmente e concretizando o sonho dessa caminhada. Sem vocês, eu não teria chegado ao final desse curso, e nem seria o quem eu sou.
À professora Dra. Álissan Karine por seus ensinamentos e pelas orientações fornecidas na construção desse trabalho e para a construção do meu crescimento profissional e pessoal. Obrigado por continuar confiando em mim na hora que mais precisei.
Aos membros da banca, Kênnia e Cecília pelas contribuições essenciais no aprimoramento desse estudo.
Aos professores do Curso de Graduação em Enfermagem por terem acreditado em mim e me ajudaram a ser feliz, em especial a professora Dra Maria do Carmo, por ter me cooperado na formação científica e metodológica da pesquisa por meio do Programa de Bolsa Institucional de Iniciação Científica – PIBIC.
Aos meus amigos do Curso de Graduação em Enfermagem: Thaynara, Islânia, Aline e Irla por ter sido parceiras nos momentos de dificuldades e alegrias.
Aos Religiosos da Sagrada Face, pelo apoio fornecido nos momentos dos quais necessitei, sendo capazes de propagar, reparar e restabelecer as minhas dificuldades e limitações apresentadas ao longo desse tempo, nas pessoas do Ir. Silvio e Marcolino, André, Dannilo, Leonardo e João Kleber.
À minha prima Veruscka Pedrosa Barreto e Tia Luzimar, duas mães dadas por Deus; ambas, referência familiar de superação dos obstáculos vencidos na vida. Muito obrigado pelos conselhos, pelo acolhimento fornecido em sua casa.
A casa de Tio Trajano e Tia Maria, lugar na qual tive o privilégio de conviver por dois anos, muito obrigado por ter dividido o espaço de vocês, fazendo me sentir como mais um filho daquela família, que Deus os recompense!
Aos amigos encontrados na caminhada de Igreja: Rafael Fonseca, Anderson Baggio, Rosy Gomes, Flávia Lamonielle, George Fran pelo amor incondicional.
Quem ama sabe sacrificar tudo, sofrer tudo e empreender obras extraordinárias por amor de Deus: nada a perturba ou impede de cumprir aquilo que Deus lhe inspira!
RESUMO
SILVA, Renan Alves. Sentimento de impotência em portadores de acidente vascular encefálico: análise de conceito. 117f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – Universidade Federal de Campina Grande, Cajazeiras-PB, 2014.
O estudo tem por objetivo revisar o diagnóstico de enfermagem sentimento de impotência (DESI) em portadores de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Nesse estudo foi realizada a primeira etapa de validação diagnóstica proposto por Walker e Avant. Para a execução da primeira etapa utilizou-se da revisão integrativa de literatura partir de três bases de dados (PUBMED, CINAHL e LILACS) com as seguintes combinações de descritores e equivalentes em língua inglesa e espanhola: Depressão and Acidente Vascular Encefálico e Sentimento de Impotência and Acidente Vascular Encefálico. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restaram 35 estudos que subsidiaram a análise conceitual. O processo de análise de conceito conduziu aos seguintes resultados: modificação da definição do DESI, de nomeação de alguns indicadores clínicos e acréscimo de outros. Frente à definição do DESI construiu-se uma nova etiqueta para o DESI como a resposta emocional percebida frente o processo de enfrentamento da doença ou deficiência física, apresentando fragilidade, desamparo, falta de controle e poder para atingir os resultados propostos durante a recuperação funcional a partir do descritor-controlado depressão por apresentar associação com o sentimento de impotência. A proposta final recomenda-se a reformulação de três fatores por não ter sido evidenciado na literatura e o acréscimo de 11 fatores: gravidade da lesão, curso imprevisível, falta de apoio da lesão, tipo da lesão, localização da lesão, falta de participação social, oferecimento de cuidados insatisfatórios, limitação da mobilidade física, baixa da autoestima, falta de motivação e falta de interesse. Com relação às características definidoras foram evidenciadas 14 consequentes do DESI: dependência dos outros, depressão pela deterioração física, relato de dúvida em relação ao desempenho do papel, relato de frustração quanto à incapacidade de realizar atividades básicas de vida diária, relato de frustração quanto à incapacidade de realizar atividades instrumentais de vida diária, relato de frustração quanto à incapacidade de realizar atividades avançadas de vida diária, fadiga, prejuízo cognitivo a tempo e progressivo, tempo de reabilitação física e motora, nível de participação na reabilitação, dificuldade para expressar verbalmente os pensamentos e decidir sobre o seu estado de saúde, tentativas suicidas, propósito de vida e relato de vergonha. Desse modo, considera-se que o processo de revisão subsidiou uma direção para a eficiência diagnóstica de indicadores clínicos do DESI, contribuindo no refinamento e o aprimoramento desse diagnóstico e de seus componentes.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Depressão. Formação de Conceito. Diagnóstico
ABSTRACT
SILVA, Renan Alves. Powerlessness in patients with stroke: concept analysis. 117f. Course’s Conclusion Work (Graduation in Nursing) - Federal University of Campina Grande, Cajazeiras-PB, 2014.
The study aims to review the nursing diagnosis of powerlessness (DESI) in patients with cerebrovascular accident. In this study the first stage of diagnostic validation proposed by Walker and Avant was performed. For the implementation of the first stage we used an integrative review of the literature from three databases (PubMed, CINAHL and LILACS) with the following combinations of descriptors and equivalent in English and Spanish: Depression and Stroke and Powerlessness and Stroke. After applying the inclusion and exclusion criteria, 35 studies remained that supported the conceptual analysis. The process of concept analysis led to the following results: a modification of the definition of DESI, naming some clinical indicators and adding others. Forward the definition of DESI we constructed a new label for the DESI as emotional response against perceived the process of coping with the disease or disability, with weakness, helplessness, lack of control and power to achieve the proposed results during functional recovery from the descriptor-controlled depression present association with the feeling of helplessness. The final proposal is recommended reformulation of three factors have not been evidenced in the literature and the addition of 11 factors: severity of injury, unpredictable course, lack of support from the injury, type of injury, location of injury, lack of social participation, offering unsatisfactory care, limitation of physical mobility, low self-esteem, lack of motivation and lack of interest. With respect to the defining characteristics of the resulting 14 DESI were evidenced: dependence on others, depression by physical deterioration, report of doubt regarding the performance of the role, reporting frustration at the inability to perform basic activities of daily living, reports of frustration at the inability to perform instrumental activities of daily living, reports of frustration at the inability to perform advanced activities of daily living, fatigue, cognitive impairment and progressive in time, while physical rehabilitation and motor, level of participation in rehabilitation, difficulty verbally expressing thoughts and decide on your health, suicide attempts, life purpose and reporting of shame. Thus, it is considered that the review process has subsidized a direction to the diagnostic efficiency of clinical indicators of DESI, contributing to the improvement and refinement of this diagnosis and its components.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Diagrama 1 Processo de seleção da base de dados no PUBMED, Cajazeiras- PB,
2014... 49
Diagrama 2 Processo de seleção da base de dados na LILACS, Cajazeiras- PB,
2014... 49
Diagrama 3 Processo de seleção da base de dados no CINAHL, Cajazeiras- PB,
2014... 50
Quadro 1 Classificação dos níveis de evidência clínica para avaliação de estudos... 50
Quadro 2 Definições evidenciadas na literatura do conceito “sentimento de impotência”
em portadores de acidente vascular encefálico. Cajazeiras, 2014... 56
Quadro 3 Fatores relacionados e características definidoras encontradas na análise dos estudos. Cajazeiras-PB, 2014 ... 61
Quadro 4 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “Gravidade da lesão”. Cajazeiras, 2014 ... 61
Quadro 5 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “Curso imprevisível”. Cajazeiras, 2014... 62
Quadro 6 Escala de Rankin modificada... 63
Quadro 7 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “Falta de apoio social”. Cajazeiras, 2014... 64
Quadro 8 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “tipo da lesão”. Cajazeiras, 2014... 66
Quadro 9 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “Localização da lesão”. Cajazeiras, 2014 ... 67
Quadro 10 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “Falta de participação social”. Cajazeiras, 2014... 69
Quadro 11 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “Oferecimento de cuidados insatisfatórios”. Cajazeiras, 2014 ... 71
Quadro 12 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “limitação da mobilidade corpórea”. Cajazeiras, 2014... 73
Quadro 13 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado característica definidora “baixa da autoestima”. Cajazeiras, 2014... 75
Quadro 14 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente ao fator relacionado “falta de motivação e falta de interesse”. Cajazeiras, 2014... 77
Quadro 15 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “dependência dos outros”. Cajazeiras, 2014... 78
Quadro 16 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “depressão pela deterioração física”. Cajazeiras, 2014... 79
Quadro 17 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “relato de dúvida em relação ao desempenho do papel”. Cajazeiras, 2014... 81
Quadro 18 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “relato de frustração quanto à incapacidade de realizar atividades básicas da vida diária”. Cajazeiras, 2014... 82
Quadro 19 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “relato de frustração quanto à capacidade de realizar atividades
instrumentais da vida diária”. Cajazeiras, 2014... 83
Quadro 20 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “relato de frustração quanto à capacidade em realizar atividades avançadas de vida diária”. Cajazeiras, 2014... 84
Quadro 21 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “fadiga”. Cajazeiras, 2014... 86
Quadro 22 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “prejuízo cognitivo existente a tempo ou progressivo”. Cajazeiras, 2014... 87
Quadro 23 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “aumento no tempo de reabilitação física e motora”. Cajazeiras, 2014... 89
Quadro 24 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “nível de participação no processo de reabilitação” Cajazeiras, 2014... 90
Quadro 25 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “dificuldade para expressar verbalmente os pensamentos e decidir sobre o seu estado de saúde (p. ex.: afasia, disfasia, aprasia, dislexia)”. Cajazeiras, 2014... 92
Quadro 26 Distribuição dos resultados da análise do conceito referente a característica definidora “Tentativas suicidas”. Cajazeiras, 2014... 93
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos artigos conforme o continente, ano de publicação, área de estudo, sujeitos e cenário. Cajazeiras, 2014... 53
Tabela 2 Distribuição dos estudos, segundo o delineamento e a força de evidência. Cajazeiras, 2014... 54
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AVEh Acidente Vascular Encefálico hemorrágico
AVEi Acidente Vascular Encefálico isquêmico
AVD’s Atividade de Vida Diária
DCV Doenças Cardiovasculares
DE Diagnóstico de Enfermagem
DESI Diagnóstico de Enfermagem Sentimento de Impotência
DPA Depressão pós-AVE
EADE Escala de Acurácia de Diagnóstico de Enfermagem
EASL Escala de Apoio Social de Lubben
ECT Escala de Comprometimento do Tronco
EGB Escala de Equilíbrio de Berg
EEAE Escala de Estado de Autoestima
EI- AVE Escala de Impacto de AVE
EUA Estados Unidos da América
ERm Escala de Rankin modificada
GEDIRE Grupo de Estudos de Diagnóstico, Intervenções e Resultados de Enfermagem
HD Hemisfério Direito
HE Hemisfério Esquerdo
IC Intervalo de Confiança
IE Intervenção de Enfermagem
MMSE Mini Mental State Examination
NANDA-I Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem Internacional
NIC Classificação Intervenções de Enfermagem
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
NOC Classificação dos Resultados de Enfermagem
OR- Oddios Ratio
PBE Prática Baseada em Evidência
PE Processo de Enfermagem
QMS Questionário Multidimensional de Saúde
QNPV Questionário de Nível de Propósito de Vida
RE Resultados de Enfermagem
RR Risco Relativo
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SI Sentimento de Impotência
WSAS Word and Social Adjustment Social
DataSUS Departamento de Informação do Sistema Único de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
CDD Comitê de Desenvolvimento de Diagnóstico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...16
2 OBJETIVOS ...19
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 20
3.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ... 20
3.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM E IMPLICAÇÕES PARA AS RESPOSTAS EMOCIONAIS E PSICOSSOCIAIS ... 24
3.3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA E SUA INTERFACE NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ... 31
4 REFERENCIAL TÉORICO METODOLÓGICO ... 38
4.1 VALIDAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ... 38
4.2 MODELO DE VALIDAÇÃO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE WALKER E AVANT ... 40
4.2.1 Seleção do conceito ... 40
4.2.2 Objetivo da análise ... 41
4. 2.3 Identificação dos usos do conceito ... 42
4.2.4 Determinação dos atributos definidores ... 43
4.2.5 Identificação do caso modelo ... 43
4.2.6 Identificação de casos adicionais ... 44
4.2.8 Definição de referências empíricos ... 44
5 METODOLOGIA ... 46
5.1. IDENTIFICAÇÃO DO TEMA OU QUESTIONAMENTO DA REVISÃO INTEGRATIVA: ... 47
5.2. AMOSTRAGEM OU BUSCA NA LITERATURA: ... 47
5.3 CATEGORIZAÇÃO DOS ESTUDOS: ... 51
5.4 AVALIAÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA REVISÃO INTEGRATIVA: ... 52
5.5 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS: ... 52
5.6 SÍNTESE DO CONHECIMENTO EVIDENCIADO NOS ARTIGOS ANALISADOS OU APRESENTAÇÃO DA REVISÃO INTEGRATIVA: ... 52
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES ... 53
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA... 53
6.2 ANÁLISE DO CONCEITO DE DEPRESSÃO ... 55
6.2.1 Identificação dos possíveis usos do conceito ... 55
6.2.2 Atributos críticos ou essenciais do conceito “sentimento de impotência” ... 55
6.2.3 Construção de um caso modelo ... 58
6.2.4 Construção de um caso contrário ... 59
6.2.5 Identificação dos fatores relacionados do SI e suas definições conceituais e referências empíricas... 60
6.2.6 Identificação das características definidoras do SI e suas definições conceituais e referências empíricas ... 78
REFERÊNCIAS ... 100 APÊNDICE ... 114
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um déficit neurológico, podendo ser transitório ou definitivo em uma área cerebral secundário a uma lesão vascular, frequentemente súbito (MONTEIRO et al., 2012).O AVE pode ainda ser considerado uma condição anormal, em área localizada do cérebro, devido a um fluxo sanguíneo inadequado. Podendo ser classificados em dois tipos principais de AVE: o hemorrágico e o isquêmico.
Segundo Curioni et al. (2009), cerca de 15% a 20% dos AVE's são hemorrágicos, divididos entre hemorragia subaracnoide ou intracerebral primária. Com isso, a maior parte dos AVE's (por volta de 80%) é isquêmica por natureza; quando a condição é revertida rapidamente em menos de 24 horas, com o tratamento adequado, denomina-se ataque isquêmico transitório.
Para tanto, esse transtorno vascular cerebral é um problema grave de saúde pública em todo o mundo por ser uma das maiores causas de mortalidade, morbidade e incapacidade adquirida. Em alguns aspectos, podem ser apontados entre eles, a relação do grau de desenvolvimento socioeconômico, uma vez que cerca de 85% ocorre em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um terço dos casos atinge a parcela economicamente ativa da população. O prognóstico epidemiológico do AVE torna-se ainda mais sombrio ao passar dos anos, uma vez que trará como consequência a baixa produtividade de mercado e de trabalho (BRASIL, 2013).
Em relação às estatísticas brasileiras, ele é a causa mais frequente de óbito na população adulta, concentrando-se em 10% dos óbitos e consiste no diagnóstico de 10% das internações hospitalares públicas. Com isso, observa-se que a mortalidade nos primeiros 30 dias é de 10%, atingindo 40% no primeiro ano pós-evento. A maioria dos sobreviventes necessita de reabilitação para as sequelas neurológicas consequentes, sendo que aproximadamente 70% não retornam ao seu trabalho e 30% necessitam de auxílio para caminhar (BRASIL, 2013).
Smeltzer et al. (2009) destacam que o AVE pode causar uma grande variedade de déficits neurológicos, dependendo da localização da lesão, do tamanho da área de perfusão inadequada e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. Desse modo, o indivíduo com sequelas dessa condição clínica podem apresentar inicialmente qualquer um desses sintomas: dormência ou fraqueza da face, do braço ou da perna, especialmente de um lado do corpo; confusão mental ou alteração do estado mental; dificuldade de falar ou de compreender a fala;
distúrbios visuais, dificuldade de caminhar, tonteiras ou perda do equilíbrio ou da coordenação e cefaleia intensa súbita.
As autoras ainda destacam que inúmeras são as perdas provocadas pelo AVE, dentre as quais estão a perda motora e da comunicação, diminuição da sensopercepção e alterações cognitivas, repercutindo negativamente sobre o modo de vida desses indivíduos desencadeando distúrbios psíquicos ou efeitos sobre os comportamentos sociais.
Nessa perspectiva, Potter e Perry (2009) vislumbram que frequentemente os AVE‟s prejudicam a capacidade funcional dos sequelados, bem como seu modo de viver independente, principalmente no que diz respeito às atividades que até então eram suas, como banhar-se, vestir-se, realizar a higiene pessoal e íntima, transferir-se de um lugar para outro, controlar os esfíncteres da micção e da defecação, e alimentar-se, desenvolvendo agora muitas dessas atividades com ajuda de cuidadores.
A partir da vivência enquanto cuidador informal com portadores de AVE, percebeu-se que quando alguém desenvolve uma atividade por outro devido a uma condição limitante, na maioria das vezes surge um comportamento de menos valia, provocando no ser cuidado certo constrangimento, pensamentos negativos a respeito do próprio eu, tendências a se acidentar ou até mesmo ideias suicidas. Isso gera um comportamento de debilidade ou de impotência, onde a vida passa a ter um sinônimo de fracasso.
Essas observações foram frutos de experiências exitosas do pesquisador enquanto cuidador informal. Constatou-se ainda que, a utilização do Processo de Enfermagem (PE) permite uma melhor resolubilidade das comorbidades que surge durante o processo do adoecimento.
Lessmann et al. (2011) endossam que a utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) na reabilitação neurológica é um processo dinâmico, na qual identifica-se fenômenos em todos os sentidos: físico, mental, espiritual e social; lançando base para construir intervenções que auxiliem os indivíduos doentes e/ou com incapacidades a obterem uma melhor recuperação e qualidade de vida por meio da independência funcional.
Desse modo, o PE propicia o levantamento de necessidades tanto físicas quanto psíquicas, por meio da formulação dos diagnósticos de enfermagem (DE). Smeltzer et al. (2009) os conceituam como os problemas de saúde, reais ou potenciais do cliente que são receptivos a ações de enfermagem independentes da busca de resultados. Frente ao processo de cuidar em reabilitação pós-AVE, inúmeras são as necessidades devido às incapacidades físicas provocando manifestações psíquicas e emocionais.
Andrade et al. (2013) vislumbram que inúmeros são os estudos realizados com diagnósticos de enfermagem na reabilitação física, independente da condição clínica, como lesão medular, e trauma crânio-encefálico. No entanto, um dos DE mais evidenciado é o sentimento de impotência. No tocante a prevalência desse diagnósticos, inúmeros são os estudos realizados entre eles destacam-se em diabéticos (22,1%) (FREITAS et al., 2011), 58,7% em portadores de Insuficiência Cardíaca (ROCHA; SILVA, 2009), e em prostatectomizados (NAPOLEÃO; CALDATO; PETRILLI FILHO, 2009).
A NANDA-I (2013), conceitua o Diagnóstico de Enfermagem Sentimento de Impotência (DESI) como a experiência vivida de falta de controle sobre uma situação, inclusive uma percepção de que as próprias ações não afetam, de forma significativa, um resultado.
Com isso, torna-se essencial identificar a presença desse diagnóstico em portadores de AVE, visto que, ainda é insuficiente estudos abordando essa temática, bem como delinear as características e fatores relacionados a esse julgamento clínico de uma resposta própria do indivíduo. Portanto, percebe-se que esse estudo é factível, inovador, ético e relevante, haja vista que, contribuirá para a prática baseada em evidências científicas para enfermeiros que trabalham com reabilitação física e motora, doenças crônicas e em atenção domiciliar.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Evidenciar o conceito, as características definidoras, os fatores relacionados do DESI em portadores de Acidente Vascular Encefálico.
2.2 Objetivos Específicos:
Revisar os componentes do sentimento de impotência proposto pela NANDA-I (definição, fatores relacionados e características definidoras), a partir das evidências para indivíduos com acidente vascular encefálico.
Construir as definições conceituais e referências empíricas dos fatores relacionados e as características definidoras do diagnostico de enfermagem sentimento de impotência.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Para a Organização Mundial de Saúde, o AVE é um distúrbio focal na função cerebral desenvolvido rapidamente, perdurando por mais de vinte e quatro horas, sem nenhuma outra origem aparente além da vascular (WHO, 2006).
Smeltzer et al. (2009) ainda conceituam como a perda súbita da função decorrente da desorganização do suprimento sanguíneo a uma parte específica ou generalizada do encéfalo. Ele pode ser classificado em três grupos de acordo com a sua etiologia: acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi), hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoide.
Nesse sentido, os AVEi podem ser conhecidos por eventos trombóticos, nos quais acontecem em grandes artérias do cérebro por placas ateroscleróticas. Eles constituem cerca de 70 a 87% de todos os casos de AVE. A formação de trombos, bem como a oclusão no local da aterosclerose ocasionam eventos de isquemia e privação de suprimento sanguíneo sobre grandes áreas cerebrais (20%). Existem ainda outros tipos de AVEi como os embólicos (25%), lacunares (20%), criptogênicos (30%) e outros indefinidos (5%) (BIANCHINI, 2010).
Os AVEi de origem embólica se associam a arritmias cardíacas, como é o caso da fibrilação atrial, estando associados a valvulopatias cardíacas e a trombos no ventrículo esquerdo. Os lacunares são ocasionados por enfartes muito pequenos com menos de 1cm cúbico de tamanho, que ocorrem somente onde arteríolas perfurantes se ramificam diretamente de grandes vasos. Os criptogênicos são os que não têm uma causa definida, como o uso de drogas ilícitas, coagulopatias, enxaquecas e dissecação espontânea das artérias carótida ou vertebral (SMELTZER et al., 2009).
Em relação aos Acidentes Vasculares Encefálicos Hemorrágicos (AVEh), estima-se em torno de 15%, dos quais 10% são de origem intraparenquimatosa e 5% subaracnoide (PIRES et al., 2004; SBDCV, 2002). Os de origem subaracnoidea podem ser ocasionados de formação de aneurismas da artéria cerebral média (SANTOS, 2013). Eles tendem a ocorrer mais precocemente do que os AVEi, tendo uma taxa de mortalidade compreendida entre 30 a 50%, são altamente agressivos levando ao falecimento nos dois primeiros dias de pós-AVE (BIANCHINI, 2010).
Esse distúrbio neurológico vem constituindo um grave problema de saúde pública mundial (LOTUFO, 2005; PONTES NETO et al., 2008). Avezum et al. (2009) registram que, de acordo com as projeções mundiais para o ano de 2020, eles serão a principal causa de
mortalidade e incapacitação. Ainda nesse estudo, os autores destacam que esse aumento nas Doenças Cardíacas Vasculares (DCV) são decorrente provavelmente de três fatores: redução da mortalidade por doenças infecto-parasitárias, aumento da expectativa de vida; mudanças socioeconômicas e de estilo de vida resultantes da urbanização e susceptibilidade especial de determinadas populações.
Os processos fisiopatológicos dos AVEs diferem entre si, já que o AVEi ocorre resultante de um ataque isquêmico desencadeando uma desorganização no fluxo sanguíneo cerebral devido a formação de trombos sobre as grandes artérias. Desse modo, a isquemia leva a formação de inúmeros eventos metabólicos celulares, sendo designada de cascata isquêmica. A cascata isquêmica leva a um estágio de insuficiência metabólica, na qual os neurônios não conseguem manter a respiração anaeróbica (SMELTZER et al., 2009).
Com isso, as mitocôndrias geram uma grande quantidade de ácido lático, reduzindo o pH; o que leva a instala-se um desequilíbrio iônico na tentativa de compensar as trocas metabólicas. Para tanto, no início da cascata há, em torno da área de enfarto, uma diminuição acentuada no fluxo sanguíneo cerebral, formando uma região de penumbra (SMELTZER et al, 2009).
Portanto, a cascata isquêmica dificulta a repolarização celular aumentando os níveis de glutamato e de cálcio intracelular. Na medida em que essas substâncias aumentam, ocorre a destruição da membrana celular, gerando radicais livres e diminui consequentemente a oferta de aporte sanguíneo, ocasionado a lesão e morte celular (SMELTZER et al., 2009). A partir do conhecimento de cada etapa da cascata isquêmica pode-se intervir visando limitar a extensão das lesões causadas por um acidente vascular encefálico.
O AVEh é causado pelo rompimento de um vaso cerebral, que pode causar um hematoma, em virtude da pressão no tecido adjacente, diminuindo a circulação no local, o que pode levar morte tissular. Dessa forma, ocorre a invasão de sangue no sistema liquórico, hemorragia subaracnoidea, em decorrência da ruptura de aneurisma (POTTER; PERRY, 2009).
No mundo em desenvolvimento, as DCV são as principais causas de morte, sendo o AVE o que lidera o ranking, só perdendo para as doenças cardíacas isquêmicas. Segundo os estudos de Redon et al. (2011), não ocorrerão modificações nesse perfil para o ano de 2020. Estimativas da Organização Mundial da Saúde, vislumbra que 15 milhões de pessoas sofrerão um AVE a cada ano em todo o mundo, dentre as quais, cinco milhões morrerão, e outras cinco milhões ficarão incapacitadas de forma permanente (MACKAY; MENSAH, 2004).
Lloyd-Jones et al. (2010) destacam que as estimativas nos Estados Unidos são as piores, nas quais 795.000 pessoas terão um AVE anualmente, morrendo uma pessoa a cada três a quatro minutos.
Em relação aos dados socioeconômicos dos sequelados por AVE, observa-se que o gênero e cor causam impacto na incidência e prevalência do AVE na população mundial. Verifica-se maiores ocorrências de AVE em homens do que em mulheres, embora haja uma maior mortalidade entre elas (LLOYD-JONES et al., 2010). No Brasil, segundo um estudo realizado por meio do Departamento de Informação do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o AVE foi responsável pelas mortes de 8.547 e 7.984 pacientes do sexo masculino e feminino, respectivamente, em que a taxa de mortalidade é maior em mulheres (5%) (SANTOS, 2013).
As altas taxas de mortalidade repercutem negativamente sobre a situação econômica e vigente da atual conjuntura de saúde em que o Brasil se encontra. Abramczuk e Villela (2009) destacam que um paciente nessas condições clínicas custa para o Sistema Único de Saúde (SUS), em média, R$ 6.000, podendo haver variação de acordo com a gravidade do caso. Nesse sentido, quando ele está na fase aguda decorrente do déficit neurológico terá necessidade de um período de internação curto (de 3 a 5 dias), a um custo de aproximadamente R$ 640 por dia. Porém, nos casos dos que tiveram sequelas graves podem ficar hospitalizados por mais de um mês, com um custo de R$ 32.000.
Em um estudo norte-americano verificou-se que os custos diretos e indiretos do AVE foram de 73,7 bilhões de dólares, sendo esse valor decorrente em torno de 70% de internações hospitalares no primeiro ano após o AVE (LLOYD-JONES et al., 2010).
Reconhece-se que inúmeras são as limitações das opções disponíveis para o tratamento dos pacientes em decorrência do AVE. Sendo assim, a medida de reduzir custos à saúde é promover melhor qualidade de vida e prevenir o desencadeamento de doenças primárias. Para tanto, Johnson et al. (2012) destacam que conhecer e reconhecer os fatores de risco é essencial para reduzir os efeitos devastadores da doença. Curioni et al, (2009) afirmam que um controle apropriado dos fatores de risco conhecidos reduz a incidência da doença.
Os fatores desencadeadores do AVE podem ser classificados em não modificáveis, modificáveis ou potencialmente modificáveis. Os fatores identificados como não modificáveis incluem idade, gênero, raça ou etnia e história familiar. Os modificáveis incluem hipertensão, tabagismo, diabetes, nível elevado de colesterol, fibrilação atrial e outras doenças cardíacas, sendo revertidos por meio do tratamento medicamentoso e realização de procedimentos cirúrgicos. Os fatores de risco potencialmente modificáveis estão relacionados com condições
que parecem ser fatores de risco, mas que, para elas, não há base substancial de evidências ainda para confirmar sua relação. Estes fatores incluem obesidade, abuso de álcool e drogas, inatividade física, uso de contraceptivos orais e reposição hormonal (CAVALCANTE et al., 2010; MOREIRA et al., 2010a)
Nesse sentido, caso os fatores de riscos não sejam controlados, desencadeará eventos negativos em virtude da falta de adesão ao regime terapêutico, diminuindo a qualidade de vida dos portadores de doenças crônicas, a exemplo o AVE (OLIVEIRA, 2011). Desse modo, Coca et al., (2008) destacam que, mesmo em localidades que dispõem de alta tecnologia, 60% morrem ou se tornam dependentes de cuidados clínicos, no qual, requer uma equipe multidisciplinar; seja na fase emergencial aguda ou na fase de reabilitação.
Diante disso, o enfermeiro deve nortear o cuidado tendo por intuito evidenciar as reais ou potenciais necessidades que acometem os portadores de AVE, bem como promover a educação diária ao cliente facilitando a cooperação no seu estado de saúde (JOHNSON et al., 2012).
Deve-se ressaltar que, o processo patológico do AVE causa sérias limitações funcionais que prejudicam suas atividades de vida diária (AVD‟s) em decorrência dos déficits motores, sensitivos e cognitivos comprometendo a sua qualidade de vida. Santos (2013) apontam que os portadores de AVE sentem-se debilitados e inoperantes durante algumas fases do estágio da doença. Sendo necessário o reconhecimento das características dessas para à saúde do individuo.
Rocha (2008) endossa que identifica a fase em que o indivíduo está vivenciando é fundamental para promover melhor recuperação funcional, pois o estágio agudo do AVE, caracteriza-se por flacidez, arreflexia, hemiplegia, hemiparesia e alterações cognitivas podendo ser revertidas rapidamente; esse período dura de quinze a trinta dias. Em seguida, o indivíduo passa a um estágio subagudo que pode durar de um mês a três meses, podendo chegar até seis meses. Após esse período, o cliente entra na fase crônica.
Dessa forma, caso a autoestima do sequelado esteja elevada e cooperativa o mesmo pode ter um enfrentamento adequado mesmo que apresente sequelas para o resto de suas vidas
Depois dos seis meses tem-se o retorno da função motora com o restabelecimento e da amplitude do movimento articular e da coordenação motora tornando-se próxima a do normal. Entretanto, Yozbatiran e Cramer (2006) destacam que 60% dos pacientes permanecem com
disfunções motoras por longo prazo, o que dificulta a execução dos movimentos funcionais e AVD‟s.
Nesse sentido, Andrade et al. (2010) vislumbram que a reabilitação físico-motora é um componente importante no processo saúde-doença e no cuidado social de pessoas com deficiência. Essa ênfase se dá ao aumento de pessoas com doenças crônico-degenerativas e àquelas sobreviventes de lesões neurológicas. Para tanto, esse processo necessita de
continuum apoio de uma equipe interdisciplinar atuando de forma holística sobre o cuidar;
sendo as unidades especializadas em reabilitação um ambiente propício para tais práticas.
3.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM E IMPLICAÇÕES PARA AS RESPOSTAS EMOCIONAIS E PSICOSSOCIAIS
Herdman (2013) endossa que torna-se crucial a identificação de fenômenos relevantes de forma clara, concisa, acurada e eficiente por meio das observações da prática clínica dos enfermeiros. Diante disso, requer que o enfermeiro utilize instrumentos que operacionalize sua prática, sendo o PE um dos meios para o julgamento das necessidades de saúde, pois, permite a construção de diagnósticos de enfermagem, possibilita o alcance de resultados eficazes por meio de intervenções apropriadas aos fatores (LOPES; SILVA; ARAÚJO, 2013). Aguilar e Robles (2009) descrevem o PE como um método científico simplificado, que se caracteriza pela sistematização lógica para predizer o resultado de intervenção de enfermagem no cuidar às respostas humanas da pessoa, família ou comunidade, diante dos reais ou potenciais de saúde.
Garcia e Nóbrega (2009) definem ora como um instrumento tecnológico, ora modelo metodológico. Nesse sentido, é instrumento tecnológico que quando se lança mão para favorecer o cuidado, organizar as condições necessárias à realização e prestação dos cuidados e permitir a documentação da prática profissional. É um modelo metodológico, pois permite identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer as necessidades humanas de indivíduos, famílias e coletividades, em decorrência das fases do ciclo vital ou de problemas de saúde, sejam eles reais ou potenciais, possibilitando a intervenção profissional de enfermagem.
Potter e Perry (2009) conceituam como uma abordagem para a solução de problemas que habilita o enfermeiro a organizar e administrar cuidados de enfermagem, ele é um elemento integrante do raciocínio crítico que possibilita fazer julgamentos e ações com base
na razão. Para Almeida et al. (2011) é um método científico e dinâmico das ações sistematizadas e inter-relacionadas no cuidar em enfermagem por meio da identificação, compreensão e descrição das respostas humanas.
Nesse sentido, Almeida e Lucena (2011) referem-se que o PE apresenta-se em cinco fases, sendo adotadas da seguinte forma: levantamento ou coleta de dados, ou ainda anamnese e exame físico; diagnósticos de enfermagem (DE); planejamento da implementação, plano de cuidados ou prescrição de cuidados; implementação ou execução da intervenção; e avaliação da assistência de enfermagem ou evolução de enfermagem. Elas são inter-relacionadas, possibilitando o enfermeiro agir de modo sistemático na organização do cuidar.
A primeira etapa do PE é a coleta de dados ou histórico de enfermagem, fase imprescindível, para que ocorra o sucesso nas demais fases, pois, é nela que o enfermeiro lançará mão de métodos e técnicas para estabelecer uma relação de confiança sobre o tratamento e cuidado do cliente por meio das formas de comunicação, observação e interação. Essa etapa ainda propicia inúmeras informações que irão contribuir com as demais fases do processo, em especial a fase do diagnóstico (SILVA; NÓBREGA; FONTES, 2009).
A segunda etapa é o diagnóstico de enfermagem, fase essa complexa que requer dos profissionais habilidades cognitivas e experiência profissional. Ela é resultante do pensamento crítico, compreendido a partir das decisões de enfermagem visando os resultados para a saúde do cliente. Essa etapa só é possível em decorrência da precisão do levantamento dos dados e interlocução dos achados. Diante disso, envolve uma função intelectual complexa, pois, o enfermeiro deve analisar um conjunto de sinais e sintomas a fim de denominá-los, tendo por base uma taxonomia (ALFARO-LEFEVRE, 2010).
O uso do PE na prática clínica impulsionou a criação de uma padronização de linguagens de fenômenos, ou seja, diagnóstico, intervenção e resultado dando inicio as classificações de enfermagem. Assim, com o objetivo de empregar uma taxonomia de termos foi criada a NANDA em 1982 (NANDA-I, 2013).
Essa classificação apresenta uma estrutura multiaxial, permitindo uma melhor flexibilidade de nomenclatura, possuindo sete eixos, sendo que todos apresentam relações mútuas, nas quais compreendem o foco do diagnóstico, o sujeito, o julgamento, a localização, a idade, o tempo e a situação. Destaca-se sua importância como essencial na prática clínica, sendo a primeira taxonomia a ser criada e utilizada no domínio da enfermagem (NANDA-I, 2013).
A atual Taxonomia II organiza-se com 220 DE em 13 domínios e 47 classes. O domínio é uma esfera de conhecimento, estudo ou interesse e a classe trata-se de um grupo, conjunto ou tipo que compartilha atributos comuns (NANDA-I, 2013).
Nesse sentido, um diagnóstico pode ser classificado em real, de risco, de promoção da saúde e síndrome. Um diagnóstico real é aquele que descreve respostas humanas relacionadas a processos vitais e estados de saúde que existem em uma pessoa, família ou comunidade. Ele está apoiado em fatores relacionados e características definidoras (NANDA-I, 2013).
Holanda e Silva (2009) destacam que entre as finalidades que o DE permite para a prática clínica é a de fornecer critérios mensuráveis para a avaliação da assistência prestada; dar suporte e direção ao cuidado; facilitar a pesquisa e o ensino; delimitar as funções independentes de enfermagem; estimular o paciente a participar de seu tratamento e do plano terapêutico; e contribuir para a expansão de um corpo de conhecimentos próprios para a enfermagem.
Herdman (2013) enfatiza que a efetivação do uso da taxonomia requer que os conceitos que operacionalizam o DE sejam melhores compreendidos, e que os critérios para a acurácia dos diagnósticos estejam claramente estabelecidos e sejam precisos para as várias populações nas quais o fenômeno ocorre, levando-se em conta os critérios preditivos a partir da validação clínica, assegurando e apoiando o cuidar baseado em resultados.
Oliveira, Silva e Araújo (2013) apontam que um DE não é apenas um conceito em si. Desse modo, cada diagnostico é composto por um núcleo conceitual, permitindo o estabelecimento de relações temporais entre fatores que supostamente antecedem denominados de fatores relacionados ou fatores etiológicos para a formulação de um conceito e as consequências de tal formulação denominada de características definidoras ou indicadores clínicos. Ainda vislumbram que são escassos estudos que validem indicadores clínicos e fatores etiológicos de cada diagnóstico.
Albuquerque, Lira e Lopes (2010) endossam que o DE acurado pode contribuir para a redução de riscos de rejeição, aumentando a qualidade de vida e dando credibilidade aos serviços prestadores do cuidar.
A NANDA (2013) destaca que estudo de validação dos diagnósticos de enfermagem, envolvendo conceito, características definidoras ou fatores relacionados são essenciais; uma vez, que a definição desses oferece uma descrição clara e precisa, delineando o seu significado, e ajudando a diferenciá-los de outros diagnósticos compreendidos como similares. Nesse sentido, caso os diagnósticos que contém na atual taxonomia não ocorram
alterações em sua estrutura tornam-se obsoletos, necessitando que estes sejam retirados da sua estrutura; no entanto, as revisões constantes possibilitam que os fenômenos da prática clínica de enfermagem sejam reconhecidos a nível mundial.
Destarte, Monteiro et al. (2013) defendem que a construção de um corpo de conhecimentos sólidos, deve ser realizados por meio de pesquisas que qualifiquem a assistência prestada apresentando-se como um desafio à varias especialidades de enfermagem.
Azzolin (2011) destaca que essa etapa é altamente relevante, pois de acordo com os diagnósticos dependerão os resultados a serem traçados e a escolha das intervenções a serem executadas promovendo um cuidar essencial, por destacar evidencias científicas que garantam grande visibilidade para a prática profissional. Oliveira, Silva e Araújo (2013) apontam que validar os fatores etiológicos e indicadores clínicos são essenciais para reconhecer a presença destes, controlar e eliminar esse fenômeno na prática clínica por meio de intervenções dirigidas a resultados.
Frente ao cuidar de portadores de AVE, poucos são os estudos sobre o diagnóstico de enfermagem nessa condição clínica, entre eles, mobilidade física prejudicada, deambulação prejudicada, estilo de vida, capacidade de transferência prejudicada (COSTA et al., 2010a; 2010b; OLIVEIRA et a.l, 2012; MOREIRA et al., 2010b; 2013a); comunicação verbal prejudicada (CHAVES et al., 2013); risco de aspiração (CAVALCANTE et al., 2013); risco de quedas (COSTA, 2010; 2014; MORAIS et al., 2012); alteração da percepção sensorial tátil (MORAIS, 2014).
Percebe-se que os diagnósticos estudados limitam-se aos aspectos fisiológicos que a doença repercute sobre a qualidade de vida e o processo de reabilitação, necessitando assim, observar uma etiologia multifacetada como é o caso dos fatores psíquicos e espirituais.
Mais tarde foram criadas outras classificações para as intervenções de enfermagem (IE) como a NIC - Nursing Interventions Classification (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010) e os resultados de enfermagem que é NOC - Nursing Outcomes
Classification (MOORHEAD et al., 2010), surgindo concomitantemente para melhor
operacionalização do PE.
A NIC começou a ser estudada em 1987, sendo publicada a primeira edição em 1992. Foi traduzida para o português em 2004 e desde lá vem sendo utilizada pela enfermagem brasileira, na qual tem testado a sua aplicabilidade em pesquisas envolvendo cuidados clínicos pela enfermagem (ALMEIDA et al., 2011).
As IE podem ser definidas como qualquer ação, baseada por meio do julgamento clínico, crítico e no conhecimento do enfermeiro, tendo por intuito melhorar os resultados do cliente, seja na promoção, prevenção de agravos, tratamento de doenças ou reabilitação do cliente alvo da prestação de cuidados (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010).
Elas incluem aspectos fisiológicos e psicossociais, e muitas delas estão destinadas ao cuidado ao indivíduo. Essa classificação tem ao todo 542 IE e mais de 12 mil atividades, o que facilita o trabalho da equipe de enfermagem por suscitar um cuidar personalizado de acordo com as necessidades do cliente, pois para cada IE existe cerca de 10 a 30 atividades que podem e devem ser desenvolvidas de acordo com a capacidade clínica. Ainda, é considerada uma classificação ampla e que representa todas as áreas da prática da enfermagem. As IE ainda podem ser classificadas de acordo com a categoria de enfermagem, bem como as atividades por tempo de desenvolvimento (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010; LUCENA; ALMEIDA, 2011).
A NIC está agrupada em sete domínios e em 30 classes, a saber: Fisiológico: Básico; Fisiológico: Complexo; Comportamental; Segurança; Família; Sistema de Saúde; Comunidade. Elas podem incluir assistência direta e indireta; as diretas, são realizadas na interação com o paciente, incluindo ações de enfermagem no ambito fisiológico e psicossocial; as indiretas estão ligadas ao gerenciamento do ambiente de cuidado, sendo desenvolvidas em benefício do paciente, porém a distância, promovem ainda a colaboração interdisciplinar (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010).
Da mesma forma que a NANDA - I, para cada IE é apresentada um título e a sua definição, bem como a listagem de uma série de atividades consideradas essenciais ou prioritárias e atividades sugeridas como adicionais e optativas dependente da necessidade do cliente, consideradas como compartamentos ou ações específicas feitas por enfermeiras para auxiliar os pacientes a atingirem os resultados idealizados (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010). No entanto, percebe-se que diferente da NANDA que está focada no paciente, a NIC permite a eleição de uma IE independente do DE, pois possibilita o alcance dos resultados esperados (JOHNSON et al., 2012).
Diante disso, a seleção das IE depende dos resultados esperados, das características do diagnóstico, base de pesquisa da intervenção, a exequibilidade para realizar a intervenção, a aceitação do estado de saúde do paciente, e a capacidade de julgamento clínico e crítico da enfermeira (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010).
Frente ao cenário dos cuidados em AVE inúmeros estudos sobre as intervenções da NIC são realizados, entre eles destacam-se: reabilitação motora e funcional, administração de medicamentos, monitoração das funções fisiológicas, cuidado emocional, prevenção de complicações e traumas, cuidados com a pele, avaliação de elementos clínicos e neurológicos, cuidados relacionados às atividades de autocuidado, cateterismo urinário, administração de oxigênio nasal, cuidado oral, posicionamento correto do paciente no leito, cuidados para prevenção de aspiração e controle do peso (CAVALCANTE et al., 2011).
Os autores ainda destacam a escassez de estudos brasileiros sobre esta temática. Sendo assim, observa-se a real necessidade do desenvolvimento de estudos sobre as intervenções de enfermagem com portadores de AVE e a sua aplicabilidade na prática clínica dos resultados como ferramenta para medir a efetividade dos cuidados clínicos.
Silva, Nóbrega e Fontes (2009) destacam que a preocupação em documentar sistematicamente os resultados dos cuidados de enfermagem tem sua origem com a Enfermagem Moderna. Florence Nightingale registrava as ações prestadas a cada soldado com a finalidade de selecionar os cuidados, de acordo com os problemas do paciente. Ao passar dos anos e com a reestruturação do sistema norte-americano de cuidados de saúde, cuja finalidade foi o de aumentar a economia e estabelecer critérios para selecionar os provedores de cuidados, houve uma preocupação com o tipo de cuidado prestado por esses provedores e os seus resultados.
Nesse contexto, a NOC foi criada em 1991, com o intuito de descrever e mensurar os resultados da prática, tendo por intuito definir suas intervenções e resultados para poder manter sua identidade e ser reconhecida pelos sistemas de saúde. Sendo assim, foi realizada uma vasta revisão de literatura com o propósito de identificar os indicadores e resultados do paciente, influenciados pelas ações diretas ou indiretas da enfermagem, sendo esses agrupados e refinados por enfermeiras peritas de diversas especialidades (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2008).
A primeira publicação da NOC foi divulgada em 1997 e continha 190 resultados. A segunda edição data de 2000, já contemplava 260 resultados e a terceira publicação, de 2004, foi ampliada para 330 resultados. A quarta edição, datada de 2008, ainda sem tradução para a língua portuguesa, traz 385 resultados agrupados em 31 classes e sete domínios (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2008).
Para cada domínio há uma definição, conforme demonstrado a seguir: Saúde Funcional – capacidade para o desempenho de tarefas básicas de vida; Saúde Fisiológica – o
funcionamento orgânico; Saúde Psicossocial – o funcionamento fisiológico e social; Comportamento e Conhecimento de Saúde – atitudes, compreensão e ações com relação a saúde e a doença; Saúde Percebida – impressões do indivíduo sobre sua saúde; Saúde da Família – estados de saúde, comportamento ou funcionamento da família como um todo e do indivíduo como membro da família; Saúde da Comunidade – saúde, o bem estar e o funcionamento de um população (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2008).
A NOC compreende os RE‟s que descrevem o estado, comportamentos, reações e sentimentos do paciente, mensurados ao longo de um continuum em resposta ao cuidado prestado. Cada RE possui indicadores a serem avaliados que são compreendidos como estados e comportamentos observáveis que você pode utilizar para avaliar o estado do paciente (WILKINSON; LEUVEN, 2010).
Desse modo, todos os RE‟s possuem uma escala Likert de cinco pontos para avaliar os indicadores listados. Esse tipo de escala oferece suficientemente opções para a demonstração da variabilidade no estado, no comprometimento ou na percepção do paciente, descrito pelo resultado. Embora as escalas tenham sido usadas em estudos – piloto e testes de campo, há necessidade de uma análise estatística para a estimativa da confiabilidade, validade e sensibilidade, dando destaque as propriedades psicométricas (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2008).
As escalas permitem a mensuração do RE, de modo que, em geral o 1 é o menos desejável e o 5 é o mais desejável em relação ao resultado, facilitando a identificação de alterações do seu estado, por meio de diferentes pontuações, ao longo do tempo.
Souza (2012) destaca que o RE deve ser avaliado antes e após a utilização de uma determinada IE, requerendo que os enfermeiros mensurem ao longo do tempo, considerando o nível que se quer alcançam frente ao tempo determinado da intervenção. Ainda vislumbra que os enfermeiros apresentam dificuldades em mensurar os indicadores dos RE‟s, visto que, ao tentar mensurar na escala de 5 pontos, estes resultados não apresentam definições operacionais para os seus indicadores e métricas. Sendo assim, esses RE‟s devem ser utilizados por meio de escalas para o ordenamento de grandezas sejam quantitativas ou qualitativas no cuidar em enfermagem.
Diante disso, o uso da NOC possibilita monitorar a melhora ou a piora do paciente durante um período de cuidado. A NOC tem por propósito o de identificar, rotular, validar e classificar os resultados de enfermagem; testar em campo e validar a classificação; definir e
testar procedimentos e medidas para os resultados ou indicadores usando dados clínicos (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2008).
Quanto à temática em estudo, ainda são insuficientes pesquisas de validação de conteúdo, validação por especialistas e clínica em portadores de AVE. No entanto, estudos iniciais já estão sendo desenvolvidos na Universidade Federal do Ceará no Grupo de Estudos de Diagnósticos, Intervenções e Resultados de Enfermagem (GEDIRE), entre eles destacam-se: comportamento de prevenção no contexto de doença crônica (COSTA et al., 2013); comportamento de prevenção de quedas (COSTA, 2014; VITOR et al., 2010; 2011); estado da deglutição e prevenção da aspiração (OLIVEIRA, 2013); mobilidade (MOREIRA, 2011).
3.3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA E SUA INTERFACE NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
O processo de adoecimento, seja agudo ou crônico, geralmente provoca sentimentos perturbadores, bem como os tipos de tratamentos a elas direcionados. Esses sentimentos estão atrelados à forma como as pessoas pensam e se comportam frente ao adoecer e ao tratamento. Com isso, inúmeras são as respostas evidenciadas ao adoecer, podendo ser categorizadas didaticamente em respostas orgânicas ou psicossociais. Percebe-se que elas são independentes entre si, sendo que as respostas orgânicas são mais visíveis, favorecendo uma atenção mais significativa, bem como a identificação de forma espontaneamente, em virtude das manifestações fisiopatológicas (BRAGA; CRUZ, 2003).
Quanto às de ordem psicossocial são difíceis de serem caracterizadas pois envolvem diversos fatores que se inter-relacionam como, por exemplo, fatores culturais, características da personalidade, experiências passadas frente ao processo de adoecimento, fatores cognitivos e emocionais. Lima et al. (2010) vislumbram que entre as respostas emocionais estão o medo, insônia, ansiedade, irritabilidade, fadiga, crise de choro, estresse, infelicidade e variação de humor. Dessa forma, é essencial identificar esses problemas, visto que, eles prejudicam a adesão e a sua reabilitação posterior.
A etapa do DE é um instrumento de planejamento essencial que possibilita identificar as necessidades de cuidados, sejam elas orgânicas ou psicossociais em situações clínicas específicas, como é o caso de portadores de AVE. Uma dessas necessidades e respostas psicossociais ao adoecer apontada pelos enfermeiros durante a etapa de julgamento clínico e crítico é Powerlessness (Impotência).
Esse termo quando traduzido para a língua portuguesa remete à qualidade de falta de força ou poder, indicando estado ou qualidade de fraco ou débil; falta de forças. O termo
powerless, que significa impotente, é encontrado como adjetivo que significa ineficaz,
ausência de poder para tomar atitudes (FERREIRA, 2014).
Segundo o Dicionário Etimológico da Língua Portuguesa o termo „impotência‟ é derivado do termo „poder‟ e se origina do latim impotentiae do século XVI. Poder, nesse mesmo dicionário, como verbo transitivo, expressa „ter a faculdade de‟ „ter possibilidade de‟; „ter força física para‟ como substantivo masculino expressa „direito de deliberar‟, „faculdade‟ (DICIONÁRIO PRIBERAM DA LÍNGUA PORTUGUESA, 2014).
Corroborando com Braga e Cruz (2009), a acurada identificação do DESI é imprescindível na clínica, porque é uma resposta psicossocial que ocorre nos portadores de AVE e que pode ser modificada por intervenções de enfermagem definidas a partir dos resultados esperados. No entanto, observa-se que a identificação é bastante difícil, pois, trata-se de uma resposta altamente subjetiva, complexa, tendo alto grau de abstração e, além disso, compartilha seus indicadores com outras respostas humanas.
Desse modo, o DESI em portadores de AVE só é verificado após um longo período de fragilidade, onde é comum a identificação de outros diagnósticos muito antes do mesmo que pertence ao domínio de enfretamento e tolerância ao estresse, como ansiedade; enfrentamento ineficaz; além de baixa da autoestima situacional, baixa da autoestima crônica, imagem corporal perturbada, comunicação verbal prejudicada, déficit no autocuidado e dentre outros (JOHNSON et al., 2012).
O sentimento de impotência envolve a relação de perda de controle sobre uma situação corrente ou um acontecimento imediato. Para tanto, pode-se utilizar o Modelo de Impotência postulado por White e Roberts em 1993, visto que ainda são escassos trabalhos dessa natureza. Os autores pontuam quatro dimensões de perda de controle pessoal: fisiológico, cognitivo, ambiental e decisional (BRAGA, 2004).
A perda de controle fisiológico refere-se à manifestação de sinais e sintomas que muitas vezes impõe limites que a pessoa pode controlar. Em relação, aos sujeitos em estudo, verifica-se a presença de hemiplegia, hemiparesia, ataxia; parestesia e disfagia (SMELTZER et al., 2009).
Quanto à perda de controle cognitivo, está presente quando o sujeito não consegue compreender as sensações físicas que experimenta; envolve a interpretação do individuo para com o meio em que o circunda e as conclusões a partir da captação dos órgãos do sentido.
Dessa forma, o controle cognitivo é um dos campos amplos atingidos pelos portadores de AVE, verificando-se prejuízo quanto a sensação e a interpretação do meio (BRAGA, 2004).
Sendo assim, o controle da sensação consiste na percepção do seu poder para criar uma imagem mental a respeito dos eventos que estão ocorrendo para consigo mesmo; ao ponto que, o controle da interpretação, enfoca a atenção ao evento ameaçador, levando-o a buscar pistas sobre um possível dano e enfatizar a qualidade das experiências anteriores. Em relação, aos problemas ligados diretamente a esse campo são comuns estados de disartria; afasia expressiva, receptiva ou mista; perda na memória de curto e longo prazo (SMELTZER et al., 2009).
A perda de controle ambiental é percepção que a pessoa tem de não poder controlar um espaço físico que até então era considerado o seu território. É comum a relação do diagnóstico de enfermagem “síndrome de interpretação ambiental prejudicada” com o sentimento de impotência (SANTOS et al., 2008). Essa evidencia pode ser comprovada no estudo de Gomes (2008), em que os portadores de AVE que tiveram o DESI apresentaram a interpretação ambiental prejudicada. Entre as características definidoras apontadas por essa perda de controle está desorientação constante, estados crônicos de confusão, incapacidade de concentrar-se, incapacidade de seguir instruções simples (NANDA-I, 2013).
A perda de controle decisional ocorre quando a pessoa não tem mais o poder de decidir sobre si e o autocuidado. Nesse sentido, inúmeros são os déficits, as respostas psicossociais e ou emocionais que impedem o controle decisional, entre elas apontam-se perda de autocontrole, labilidade emocional, diminuição da tolerância aos estressores, depressão, retraimento, medo, hostilidade e raiva, bem como sentimentos de isolamento. Com isso, vislumbra-se que a ideia de perda de controle é essencial para identificar a acurácia do DESI, pois, o controle refere-se à capacidade de regular, dirigir ou dominar uma situação ou evento dando a pessoa senso de independência e confiança em si mesmo (BRAGA, 2004).
O conceito do DESI foi sugerido a partir das observações sistemáticas do cuidar desenvolvidas pela enfermeira norte-americana Judith F. Miller que identificou a necessidade de enviar ao Comitê de Desenvolvimento de Diagnóstico (CDD) da NANDA- I para ser reconhecido como diagnóstico, sendo aceito para testes clínicos no cuidar em 1982 (TORNABENI; MILLER, 2008).
Durante a tradução do diagnóstico para a Versão Brasileira da NANDA de 2002, após observações não sistemáticas, os tradutores perceberam que frequentemente esse termo é confundido com resposta pertinente à função sexual, sugerindo ao CDD da NANDA como
“Sentimento de Impotência”, pois o enunciado do título do diagnóstico remete melhor ao conceito para a área psicossocial, distanciando da função sexual (NANDA, 2002).
Destarte, a partir dos estudos clínicos de validação, esse conceito vem sofrendo alterações com o intuito de melhor descrever a prática clínica.
Segundo a NANDA (2002), esse diagnóstico foi definido como o estado no qual o indivíduo tem a percepção de que o que ele pode fazer não altera, significativamente, um resultado; a percepção da falta de controle sobre uma situação corrente ou sobre um acontecimento imediato.
Entre as características definidoras indicadas estão a falta de controle sobre o autocuidado, ou influência sobre a situação ou sobre o resultado, apatia, depressão relacionada à deterioração física que ocorre apesar de o paciente seguir o regime terapêutico, dúvidas com relação ao desempenho do papel, incapacidade de buscar informações relativas ao cuidado, não monitoramento do progresso, passividade, medo de afastamento dos cuidadores, dependência dos outros, não participação no cuidado ou na tomada de decisão quando são oferecidas oportunidades (NANDA, 2002).
Corroborando, Lunney (2008) destaca que é essencial o desenvolvimento de estudos de validação com o intuito de promover a acurácia dos fenômenos observados na prática clínica. A acurácia diagnóstica significa que os dados referidos como críticos pelos avaliadores realmente representam a resposta humana ou a necessidade do paciente que requer o planejamento de intervenções efetivas e consequentemente, quando se rever as práticas e os conceitos utilizados permitem a implementação de intervenções adequadas, e seguras, bem como o alcance dos resultados esperados para aquele a quem se destina o julgamento.
Com isso, as classificações dos diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem requerem validação com o intuito de serem aperfeiçoadas e legitimadas de forma a representarem o que se propõe. Em especial, para que a classificação dos diagnósticos de enfermagem seja útil, é necessário que cada diagnóstico sejam continuamente analisado e refinado quanto ao conceito que quer designar e que represente verdadeiramente a prática clínica. Desse modo, frente ao processo de validação realizada percebe-se que na listagem da NANDA-Internacional, muitos diagnósticos de enfermagem foram aceitos para posteriores testes, validações e refinamento (MELO et al., 2011).
Em relação ao DESI foi realizado o primeiro refinamento no ano de 2012, pela norte-americana Tracy La Rock, por meio de um estudo de validação de conteúdo definindo o SI
