Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número3

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Rendimiento

de

los

concentradores

de

oxígeno

con

óxido

nitroso

a

un

volumen

de

50:50

Jorge

Ronaldo

Moll

_,

_Joaquim

_Edson

_Vieira

,

Judymara

Lauzi

Gozzani

y

Lígia

Andrade

Silva

Telles

Mathias

a_{HospitalGeraldeBonsucessodelMinisteriodelaSanidad,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

b_{DepartamentodeCirugía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{FacultaddeCienciasMédicasdelaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

Recibidoel18demarzode2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel27demayode2014

PALABRASCLAVE

Oxigenoterapia; Óxidonitroso; Equiposy suministros; Anestesia; Inhalación;

Paísesendesarrollo

Resumen

Justificaciónyobjetivos:pocasinvestigacioneshanabordadolaseguridaddeloxígenoapartir deconcentradoresparasuusoenanestesiaenasociaciónconelóxidonitroso.Esteestudio evaluóelporcentajedeoxígenodeunconcentradorenasociaciónconelóxidonitrosoenun circuitodereinhalaciónsemicerrado.

Métodos: pacientesadultossometidosacirugíadebajoriesgofueronasignadosaleatoriamente en2 grupos,para recibir un flujo degases frescos deconcentradores deoxígeno (O293)o deconcentradoresdeoxígenoy óxidonitroso(O293NO). Lafracción inspiradade oxígenoy elporcentajedelflujodegasesfrescosdeoxígenofueronmedidos cada10min.Larelación concentraciónliberadadeFiO2/oxígenofuecomparadaendiferentesintervalosdetiempoy entrelosgrupos.

Resultados: treintapacientesfueronevaluadosencadagrupo.Nohubodiferenciaeneloxígeno de losconcentradores alolargo deltiempo para ambos grupos, perosí hubo unamejoría significativaenlaFiO2(p<0,001)enelgrupoO293,mientrasquehubounacaídasignificativa (p<0,001)enelgrupoO293NO.LarelaciónFiO2/oxígenovarióenambosgrupos,alcanzando unamesetaenelgrupoO293. Laoximetríadepulsonodescendiópordebajo del98,5%en ningúngrupo.

Conclusión:laFiO2enlamezcladeO293yóxidonitrosocayóduranteelperíodode observa-ción,aunquelasaturacióndeoxígenoquedóporencimadeun98,5%durantetodoelestudio. Losconcentradorespuedenserconsideradosunafuenteestabledeoxígenoparausodurante procedimientosanestésicos decortaduración, tanto purocomo enasociacióncon elóxido nitrosoenvolumende50:50.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.E.Vieira).

Introducción

Elaltopreciodeloxígenopuedeincentivarlainstalaciónde

concentradoresde oxígeno1,2_{.EnBrasil, unainvestigación}

anteriormostróquelaeconomíarelacionadaconelusode

un concentrador durante 10 a˜nos en unhospital sin fines

de lucro llegó a 19,5 millones de dólares3_{. El oxígeno de}

concentradoresrepresentauncostedeEUA$0,0015mL−1_.

Merecelapenaresaltarquelaofertadeesesistemacomo

unafuentedeoxígenoestablecióunacompetenciaperfecta

enesemercadoenBrasilyredujosupreciofinalentodoel país.

Algunosestudiosusandoconcentradoresdeoxígenocon

sistemasde ventilaciónabiertos concluyeronquela

efica-ciaylaconfiabilidaddetalesdispositivosloshacenseruna

alternativaadecuadaalasbombonasdeoxígenoenlos

paí-sesendesarrollo4---6_{.Losconcentradoresdeoxígeno usanla}

tecnologíadeltamizmoleculardezeolita,quepuede

pro-ducirhastaun95%deoxígenopuro.Resumidamente,elaire

ambiente es atraído hacia el concentrador de oxígeno a

través deunaserie de filtrospara remover el polvo ylas

bacterias.Elconcentradorcontiene2columnasdetamices

moleculares de zeolita dentro de un recipiente. El tamiz

absorbeelnitrógenoapartirdelairecuandoesteestá

for-zadoa cruzarlobajopresión.El tamizpermiteelpaso de

oxígeno conjuntamenteconelargónal 0,93%presenteen

el aire. La zeolita sintética se usapara la producción de

oxígeno.Elconcentradormostróserconfiableycoste

efec-tivoparasuministraroxígenoenlocalesdondelasbombonas

nosiemprepuedenestardisponibles7_{.Sinembargo,pocose}

sabe sobre la asociación del oxígeno de los

concentrado-resconelóxidonitrosodurantelaventilaciónmecánicaen

anestesia.

Este estudio evaluó el porcentaje de oxígeno a partir

de un concentrador en asociación con óxido nitroso para

losprocedimientosque duranpor lomenos100min enun

circuitosemicerradodereinhalación.

Métodos

DespuésdelaaprobaciónporpartedelComitédeÉticaen

InvestigacióndelHospitalGeraldeBonsucessodelMinisterio delaSanidad,RiodeJaneiro,seinvitóaparticipara

pacien-tes adultos sometidos a cirugía de bajo riesgo. Firmaron

elconsentimientoinformadoyfueron asignados

aleatoria-mentea2grupospararecibirunflujodegasesfrescos(FGF)

de 1.000mL/min−1 _{deoxígeno delconcentrador (O293) o}

unFGFde500mL/min−1_{deoxígenodelconcentradormás}

500mL/min−1_{deóxidonitroso(O293NO).Elúnico criterio}

deexclusiónfuelapresenciadecualquierenfermedad

pul-monar.Eloxígenousadoenestainvestigaciónlosuministró

el concentrador de oxígeno ligado a sistemas de tuberías

degasesmedicinales,proporcionandounapresióndesalida

de4,08-5,09kg/cm−2_{(EniplanFerri-EngenheirosAssociados}

FerriLt.,modelo COE2x20,RioGrandedoSul,Brasil).El

óxidonitrosofuesuministradoapartirdelsistemade

tube-ríasprovenientedereservoriosnormales.

Los pacientes respiraron con máscara de oxígeno del

concentrador a un flujo de 8L/min−1 _{durante 3min en}

un circuito semicerrado de reinhalación. Después de ese

período, se aplicó la anestesia con la administración

intravenosasecuencialdefentanilo(5mcg/kg−1_),propofol

(1,5mg/kg−1_{)yatracurio(0,5mg/kg}−1_{).Despuésdela}

intu-bacióntraqueal,seusóunsistemadeventilaciónmecánica

controladaconunabsorbedordeCO2fueusadopara

sumi-nistrar un volumen corriente suficiente para mantener el

CO2 espirado entre 30 y 35 mmHg. El mantenimiento de

laanestesia seobtuvo con isofluranoyFGF de1L/min−1_.

Unaválvuladeflujolateral(CardioCap5-GEDatex-Ohmeda

Helsink,Finlandia)entrelaválvulaunidireccional

inspirato-riaylaparte-Yparaconectarconelpacientepermitióque

las fracciones inspiradas y espiradas de anestésicos

volá-tiles,dióxido de carbono (ETCO2),oxígeno (FiO2) y óxido

nitroso(FiN2O)fuesenmonitorizadas,yotraválvuladeflujo

lateral (Capnomac-GE Datex Ohmeda-Helsink, Finlandia),

localizadaenlapuertadeliberación,atravésdelacuallos gasesseliberandelamáquinahacialossistemas,monitorizó

elporcentajedeoxígenoliberadoapartirdelconcentrador

poranálisisparamagnéticodeloxígeno.Lasmuestras

deri-vadasapartirdeesasválvulasdeflujolateralsedividieron ventiladashacialaatmosfera(fig.1).Seesperaba quelas

medicionesdelasconcentracionesdeoxígenoenambos

gru-posalcanzasenlaestabilidad,considerandoqueelconsumo

de oxígeno fuese de por lo menos 200mL/min−1 _durante

todoelperíodointraoperatorio.

Lasvariablesestudiadasfueronlaconcentraciónde

oxí-genoinspiradoytambiénlafraccióninspirada deoxígeno

medidacada10mindespuésdelaintubaciónhastaelfinal

delaanestesia.Lapresiónarterial,frecuenciacardíacaylos valoresdelaoximetríadepulsoseobtuvieronaliniciodela anestesiaycada10minhastaelfinaldelprocedimiento.La relaciónFiO2/concentracióndeoxígenoliberadoporel

con-centrador(O293) fuecomparada en intervalos de tiempo

entre los grupos. Los resultados fueron expresados como

medianay25-75percentiles,omediaydesviaciónestándar

cuandoseobtuvolanormalidad.Elanálisisdevarianciapara

medidasrepetidasfueusadoparacompararlosdatosdelos

diferentesintervalos detiempo entrelosgrupos. Eltest-t

deStudentseusóparacompararlaedad,elpeso,laaltura

yelíndicedemasacorporal.EltestdelaXi-Cuadrado(␹2)

fueusadoparacompararlasproporcionesdesexo.La

hipó-tesisconsideróunainvestigaciónanteriorconconcentrador

deoxígenocomolaúnicafuenteyenlacualladiferenciaen elpromediodelaFiO2fueconsideradaladiferenciaobjeto,

yel uso deun nomograma para calcularel tama˜no dela

muestraindicóunamuestrade25-30pacientes3,7_.Todaslas

comparacionesfueronconsideradasestadísticamente

signi-ficativascuandop<0,05.SeusóelpaqueteestadísticoSigma

StatforWindows,versión2.03,SPPSInc.

Resultados

Sesentapacientesdeambossexosconformaronlamuestra,

con 30pacientes en cada grupo, incluyendoestado físico

ASAIyII.Nohubodiferenciaestadísticamentesignificativa

entrelos2gruposencuantoalsexo,edad, peso,alturae

índicedemasacorporal(tabla1).

Lamediadelosvaloresydelasdesviacionesestándarde

laconcentracióndeoxígenoliberadoyelporcentajede oxí-genoinspiradofueronregistradasparalos2grupos(fig.2).

Nohubodiferenciaenlaconcentracióndeoxígenoliberado

Rama Inspiratoria

Parte-Y Carduicao 5

(DATEX®) FiO₂/FiN₂/PetCO₂

Capnomac (DATEX®) O₂93/N₂O

Rama Espiratoria

Válvula Espiratoria

Válvula Inspiratoria

APL valve

Llave Selectora Bolsa/Viento

Bolsa Reservorio

Ventilador Entrada de Gas Fresco

Absorbedor de CO2

Figura1 Monitorizacióndelosgasesenelsistemarespiratorio.Sitiosparalamonitorizacióndelosgases:elCardioCap5midió

lasfraccionesdeanestésicosvolátiles,dióxidodecarbono(ETCO2),oxígeno(FiO2)yóxidonitroso(FiN2O)yelCapnomacmidiólos gasessuministradosporlamáquinaalossistemas.Lasmuestrasderivadasdeesasválvulasdeflujolateralfueronventiladashacia laatmosfera.

0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

FiO2/Oxígeno O293

Tiempo de observación (min)

O2+N2O

O2

Figura2 ProporciónFiO2/O2alolargodeltiempo,delO293

oenasociaciónconóxidonitroso.

repetidasdeFriedmanANOVA,p=0,084).Hubouna

mejo-ríasignificativadelaFiO2(p<0,001),quefuemenor alos

10minencomparaciónconlos40min, yposteriormentea

los 20min en comparación con 50min, y posteriormente

Tabla1 Característicasdelospacientes O293

Medio±DE

O293NO Medio±DE

Edad(a˜nos) 39,5±18,3 32,9±13,7

Peso(kg) 67,5±12,9 70,2±14,6

Altura(m) 1,67±0,07 1,70±0,09

IMC(kg/cm−2_{) 23,45±3,71 24,16±3,74}

Sexo(M/F) 16/14 16/14

(testdeTukey,p<0,05).Tampocohubodiferenciaenla con-centracióndeoxígenoliberadoalolargodeltiempoparael flujode oxígeno fresco delconcentrador en el grupo que recibióoxígenoyóxidonitroso(p=0,153).Sinembargo,la FiO2mostróundescensosignificativodeun52%alos10min

al40%alfinaldelaanestesia(p<0,001).Nohubo diferen-ciaenelintervalode10a40min,perosídesdelos50alos 100min;todoslosvaloresregistradosde10a40minfueron significativamentediferentes(Tukey,p<0,05).

Esasmedicionessereflejan enlaproporcióndelaFiO2

yflujofrescodeoxígeno(FiO2/flujodeoxígeno)enambos

grupos. Enel grupo que recibióoxígeno del concentrador (O293) laproporciónmejoró conel tiempo (p<0,001).En el grupo que recibió oxígeno y óxido nitroso, la propor-ción dela FiO2/flujodeoxígeno disminuyó conel tiempo

(p<0,001). Los percentiles delos anestésicos inhalatorios semantuvieronsegúnelcriteriodelanestesiólogoyelCO2

espirado se mantuvo dentro de los márgenes esperados: 32,47±1,59mmHgenelgrupoO293,y32,63±1,69mmHg enelgrupoO293NO.

Laoximetríadepulsofuemenorantesdelainducciónde laanestesiaylosvaloresfuerondiferentesentrelosgrupos (97,7±1,2vs.99,1±0,5paraO293NOyO293, respectiva-mente;p<0,001,tdeStudent).Despuésdelainducción,la saturacióndehemoglobinanocayópordebajode98,5%en ambosgrupos.

Discusión

EsteestudiomostróquelaFiO2enlamezcladeO293yelN2O

Esta investigaciónconfirma laestabilidad de la satura-cióndeoxígenorelatadaenestudiosanterioresqueusaron oxígenoapartirdeconcentradoresenuncircuitode anes-tesiaconunabsorbedordedióxidodecarbonoyunFGFde 500mL/min8,9_{.Aunqueunflujodeoxígenofrescodehasta}

0,5L/min−1_{puedaresultarenunaacumulaciónsignificativa}

de argón en comparación con los flujos mayores de

oxí-genode1y2L/min10_{,esteestudiomuestraquetantolaFiO} 2

comolasaturacióndehemoglobinaquedanestablesconel

tiempocuando seusaunflujodeoxígeno igualosuperior

a0,5L/min−1_{durantelaanestesiageneralenadultossanos}

enunsistemadecircuitosemicerradodereinhalación.

Laasociación deoxígeno apartirdeunconcentradory

deóxidonitrosofuepreviamenteestudiadaconFGFbajos,

evidenciándosequelafraccióndelgasargónerapeque˜nay

propensaacaerentre60y120min,pero laconcentración

deóxidonitrosoaumentaba10_{.Una mezclacompuesta por}

un 33% de oxígeno podría amenazar la concentración

final debido a la acumulación de argón8_{. Una}

concentración ajustada de oxígeno inspiratorio del

35-70%enunflujodegasesfrescostanbajocomo0,5L/min−1

nopresentócomplicacionesypuedeserconsideradasegura

y sin riesgos de hipoxia, en sistemas de reinhalación y

circuitos cerrados, de acuerdo con las mediciones de la

concentracióndeoxígenoenelgasinspirado11_.Comoyase

hadestacado,sieloxígenousadocomogasfrescoproviene

deconcentradores de oxígeno, la concentraciónde argón

puede aumentar hasta un 2%. El argón es inerte y no

tieneningúnefectotóxicosobreotrosgases;porejemplo,

oxígenoyotrosagentesinhalatoriospotentes12_.

Enel presente estudio,el uso deun50% de oxígeno a

partir deun concentradorpropició la caída dela FiO2 de

un 52% a un 41%, aunque la proporción de oxígeno

libe-radoeinspiradohayaalcanzadounameseta.Laabsorción

deóxidonitroso porel paciente fueinicialmente elevada

pero se redujo con el tiempo, lo que significa que habrá

unapreponderanciadeóxidonitrososobreeloxígenoenel

gasquepermaneceenelsistemarespiratoriodespuésdela

captacióndelgas porel paciente. Esegas será expulsado

haciaafueradelcircuito,perolaconcentracióndeoxígeno

enelsistemacaeráhacialafraccióndeoxígenoremanente

despuésde lacaptacióndel gas.El N2O alteróel oxígeno

finalofrecidoalsistemarespiratorio,porqueelporcentaje

deoxígenodelconcentradornocayóenningúnmomentoen

ningunodelosgrupos.

Comocontraste,elusoexclusivodeoxígenodeun

con-centradorcausóelaumentodelaFiO2,conunaproporción

estable de oxígeno liberado e inspirado. Ese

comporta-miento es el resultado del nitrógeno que fue introducido

en el sistema respiratorio por el paciente a partir de los

volúmenesdisueltosenlosmúsculosyenlagrasa,quesalen delasolucióndurantelahoraposterioralaintubación.Esa

tasadeexcrecióndenitrógenodisminuyó coneltiempo y

esapuede ser la razón porla cual laFiO2 aumentó enel

grupooxígenopuro.

Esosresultadospuedena˜nadiralaliteraturadatoscomo

quelosconcentradoresdeoxígenosoncostebeneficio

efec-tivos, sonconfiables yconvenientes parael suministro de

oxígeno,especialmenteenregionessubdesarrolladasycon

presupuestosbajos13_{,presentandoresultadosquesugieren}

queeloxígenoapartirdelconcentradorproporcionaunFGF

establecuandosea˜nadealóxidonitrosoenvolúmenesde

50:50.Las bombonas de oxígeno presurizado son caras al

incluirelcostedetransporte,mientrasquelos

concentrado-resdeoxígenodebidamentemantenidospuedensuministrar

unasolucióndebajocostealtamenteeficazyfácildeusar

paralosserviciosdesanidaddelospaísesendesarrollo.La

rentabilizaciónde la inversión puede obtenerse enuno a

2a˜nos14_{.Aldescribirunaprácticamodernadeconducta,el}

departamentodeanestesiadeunhospitaldeunpaís

nece-sitadohaestablecidocomonormaelusodelconcentrador

deoxígenoparareducirloscostesconeloxígeno15_.

Elusodeóxidonitrosocontinúasiendounafuentede con-troversiasenanestesia.EnelestudioEvaluationofNitrous

oxideInaGasMixtureforAnaesthesia(ENIGMA),queevaluó

el óxido nitroso en una mezcla de gases para la

anes-tesia, los autores relataron que el uso de óxido nitroso

aumentalas complicaciones postoperatorias y que puede

contribuir a la disfunción cognitiva en jóvenes y

ancia-nos. Sin embargo, las evidencias actuales que sustentan

unaprohibiciónmásdifundidaenlaprácticaclínicanoson

convincentes16,17_{.Lascasualidadesrelacionadasconelóxido}

nitrosoenanestesiasonraras,perogeneralmenteconllevan

procesosjudiciales,ycasisiempreatraenmucholaatención delosmediosdecomunicación18_{.Así,Sueciaterminóconel}

usodelóxidonitrososininsatisfacciónporpartedelos

anes-tesiólogosytampocohuboningúnaumentoenelusodeotros

agentesanestésicos,como seesperaba19_{.Sinembargo,un}

extensoestudio recientedecirugías nocardíacasmuestra

queelusodeesegasenelintraoperatorioestuvoasociado

conlareduccióndelaprobabilidaddemortalidaden30días ydelamorbimortalidadintrahospitalaria20_.

Los concentradores de oxígeno suministran una fuente

consistenteymenoscostosadeoxígenoenlasunidadesde

salud en donde las fuentes de energía son confiables. La

amenazadeunamezclahipóxicacomoresultadodela

acu-mulacióndeargóndebeserprotegidacontrael usodeun

analizadordeoxígenoenelcircuitodegasinspirado,como

tambiéndeunoxímetrodepulso.

LaFiO2enlamezcladeO293yóxidonitrososeredujo

duranteelperíododeobservación,aunquelasaturaciónde

oxígenohaya sido superioral 98,5% durantetodo el

estu-dio.Losconcentradorespuedenserconsideradoscomouna

fuenteestabledeoxígenoparausoduranteprocedimientos

anestésicosdecortaduración,seapurooenasociacióncon

óxidonitrosoenvolúmenesde50:50.

Autoría

JorgeRonaldoMollproyectóelestudio,realizóla recopila-ciónyelanálisisdelosdatos,elaboróyrevisóelmanuscrito

JoaquimEdsonVieirarevisóyanalizólosdatosyelaboró

elmanuscrito

JudymaraLauziGozzaniproyectóelestudioypreparóel

manuscrito

Lígia Andrade Silva Telles Mathiasproyectó el estudio,

elaboróyrevisóelmanuscrito.

Conflicto

de

intereses

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