REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Actividad
simpática
de
la
ketamina
S(+)-en
dosis
bajas
en
el
espacio
epidural
Slobodan
Mihaljevic
∗,
Ljiljana
Mihaljevic
y
Marko
Cacic
HospitaldeClínicasdeZagreb,FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeZagreb,KliniˇckiBolniˇckiCentar,Zagreb,Croacia
Recibidoel23deenerode2013;aceptadoel22demarzode2013 DisponibleenInternetel6dejuniode2014
PALABRASCLAVE
KetaminaS(+); Espacioepidural; Dosisbajas; Actividadsimpática
Resumen
Justificaciónyobjetivos: laketaminaS(+)esunanestésicointravenosoysimpaticomimético conpropiedadesdeanestésicolocal.Poseeunefectoanalgésicoydeanestésicolocalcuandose administraporvíaepidural,peronoexistendatosqueinformensilaketaminaS(+)enbajasdosis tiene efectossimpaticomiméticos.Elobjetivodeesteestudiofuedeterminarsila ketamina S(+)enbajasdosisyadministradaporvíaepiduralencombinaciónconelanestésicolocaltiene algúnefectosobreelsistemanerviososimpático, tantosistémicocomopordebajodelnivel delbloqueoanestésico.
Métodos: elestudiofuerealizadocon2gruposdepacientessometidosaanestesiaepidural. A ungrupo(grupocontrol)seleadministróla anestesialocal(bupivacaínaal0,5), mientras queaotroseleadministrólaanestesialocalencombinaciónconlaketaminaS(+).Laedad, altura, peso,presión arterial sistólica y diastólicay la presión arterial mediase midieron. Elmétodoinmunoquímicodeinhibición enzimáticanocompetitiva(CatCombiELISA)seusó paradeterminarlasconcentracionesdecatecolaminas(adrenalinaynoradrenalina).Elensayo inmunoenzimométricoconsustratolumínicoenunamáquinallamadaVitrosEcifueusadopara determinarlaconcentracióndecortisol.Eltiempodetransicióndelpulsofuemedidousando lafotopletismografía.ParaelanálisisestadísticoseusaronlostestdeWilcoxon,Ude Mann-Whitneyy ANOVA deFriedman. Lapresión arterial, pulsoy concentracionesde adrenalina, noradrenalinaycortisolfueronmedidosparaestimarlosefectossimpáticossistémicos.
Resultados: cuarentapacientesdelgrupocontrolrecibieronbupivacaínaal5%y40pacientes delgrupotestrecibieronbupivacaínaal0,5%conketaminaS(+).Unvalordep<0,05seaceptó comoellímitedesignificaciónestadística.
Conclusiones:labajadosisadministradaporvíaepiduralnotuvoefectossimpaticomiméticos; noalterólapresiónarterial,pulso,hormonasséricasoeltiempodetránsitodelpulso.Labaja dosisdeketaminaS(+)administradaporvíaepiduralnoprofundizóelbloqueosimpático.La adiciónde25mgdeketaminaS(+)alabupivacaínaal0,5%nodeprimióeltonosimpáticopor debajo delnivel delbloqueoepiduralal momentomáximodebloqueo simpáticoynotiene ningúnefectosobreeltonosimpáticoporencimadelniveldelbloqueo.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](S.Mihaljevic).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS
S-(+)-ketamine; Epiduralspace; Lowdoses;
Sympatheticactivity
SympatheticactivityofS-(+)-ketaminelowdosesintheepiduralspace
Abstract
Backgroundandobjectives: S-(+)-ketamineisanintravenousanaestheticand sympathomime-ticwithpropertiesoflocalanaesthetic.Ithasaneffectofananalgeticandlocalanaesthetic whenadministeredepidurally,buttherearenodatawhetherlowdosesofS-(+)-ketaminehave sympathomimeticeffects.Theaimofthisstudywastodeterminewhetherlowdosesof S-(+)-ketamine,givenepidurallytogetherwith localanaesthetic,haveanyeffectonsympathetic nervoussystem,bothsystemicandbelowthelevelofanaestheticblock.
Methods:Thestudywasconducted ontwogroups ofpatientstowhomepiduralanaesthesia was administered to.Local anaesthesia(0.5% bupivacaine)wasgiven toonegroup (control group)while local anaesthesiaandS-(+)-ketamine were given to othergroup.Age, height, weight,systolic,diastolicandmeanarterialbloodpressureweremeasured.Non-competitive enzymeimmunochemistrymethod(CatCombiELISA)wasusedtodeterminetheconcentrations ofcatecholamines(adrenalineandnoradrenaline).Immunoenzymometricdeterminationwith luminescentsubstrateonamachinecalledVitrosEciwasusedtodeterminetheconcentrationof cortisol.Pulsetransittimewasmeasuredusingphotoplethysmography.Mann---WhitneyU-test, WilcoxontestandFriedmanANOVAwerethestatisticaltests.Bloodpressure,pulse, adrena-line,noradrenalineandcortisolconcentrationsweremeasuredinordertoestimatesystemic sympatheticeffects.
Results:40patientsinthecontrolgroupweregiven0.5%bupivacaineand40patientsinthe testgroupweregiven0.5%bupivacainewithS-(+)-ketamine.Valuep<0.05hasbeentakenas alimitofstatisticalsignificance.
Conclusions:Low dose of S-(+)-ketamine administered epidurally had no sympathomimetic effects;itdidnotchangebloodpressure,pulse,serumhormonesorpulsetransittime.Lowdose ofS-(+)-ketamineadministeredepidurallydidnotdeepensympatheticblock.Adding25mgof S-(+)-ketamineto0.5%bupivacainedoesnotdeprivesympathetictonusbelowthelevelof epidu-ralblockatthemomentofmostexpressedsympatheticblockandhasnoeffectonsympathetic tonusabovetheblocklevel.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Laactividadsimpáticaregulaeltonodelosvasossanguíneos yestáasociadaconlasalteracioneshemodinámicas1.
Elbloqueosimpáticoepiduralreducelavasoconstricción delosvasossanguíneosdelasextremidadesinferiores, con-llevando:
a) menorresistenciadelas arteriolasyaumentodelflujo sanguíneoatravésdeellas;
b) aumentodelacantidaddelflujosanguíneodebidoala reduccióndeltonodelosvasossanguíneos;
c) aumentodelacomplianzadelosvasossanguíneos (alte-racióndelvolumendelosvasossanguíneosporalteración enlaunidaddepresión)debidoaladisminución combi-nadadeltonovascular1,2.
Varios medicamentos que poseen un efecto sobre los nerviosespinalesparavertebrales,gangliosespinales,raíces espinalesventralydorsalymédulaespinal,son administra-dosenelespacioepidural.Esosmedicamentosbloqueanlas fibrassensorialesymotoraspordebajodelpuntoenelque seaplicóelanestésico2.
La ketamina S(+), administrada por vía intravenosa, provoca una estimulación cardiovascular prominente, aumentandoel volumen minuto del corazón, consumo de
oxígenoporelmiocardio,frecuenciacardíaca,presión arte-rialmedia,presiónpulmonarypresiónvenosacentral3---5.
BajasdosisdeketaminaS(+),administradasporvía intra-venosa, causan alteraciones hemodinámicas a los 5min. La presión arterial aumenta 10min después de la inyec-ción,alcanzandocomomediaunaumentomáximodel23%. Comopromedio,lafrecuenciacardíacaalcanzasuaumento máximo 15min después dela inyección.Lanormalización ocurredespuésde45min.
Lafotopletismografía (PPG) esun método que estudia laspulsacionesdelvolumensanguíneopordeteccióny aná-lisis en tiempo real de la radiación óptica, presentando variaciones periódicas de transmisión de luz a través de la piel, que ocurren debido a alteraciones en el tejido y volumenarterialinducidasporelcorazón.Elmétodo indi-recto paraestimar la complianza arterial dependientede la actividad simpática es medirel tiempo detránsito del pulso6. El tiempo detránsito del pulso refleja las
altera-ciones en la actividad simpática por debajodel nivel del bloqueoanestésico6,7.
Larespuestaalestrésendocrinoenanestesiologíay ciru-gíasemidepormediode:
• Sistemasimpaticoadrenérgicocon adrenalinay noradre-nalina.
• Glándulaneuropituitariaconhormonaantidiurética. • Glándulaadenopituitaria(ejedelaglándulasuprarrenal
conhormonaadrenocorticotropaycortisol)11.
LaaplicacióndelaketaminaS(+)enbolosconlleva,por símisma,sinestrésquirúrgico,laestimulacióngeneraldela respuestaalestrésendocrino.Laadrenalinayla noradrena-linaaumentan,mientrasquelahormonaadrenocorticotropa aumenta,peronosignificativamente,ylahormona antidiu-réticanoaumenta.La«anestesiadisociativa»,causadapor laketamina,representaestréspsíquicoendógenoy contri-buyealarespuestaalestrés4,11,12.
Laketaminainhibela recaptacióndecatecolaminasen elextremoterminaldelsistemanerviososimpático,loque puedeexplicarelaumentodelosefectosendógenoy exó-genodelascatecolaminas(aumentodelasconcentraciones deadrenalinaynoradrenalina).Laadrenalina,-mimética, afectaelcorazónyelmetabolismo,mientrasquela noradre-nalina,␣-mimética,afectalosvasosyelflujosanguíneo12.
La anestesia epidural previene la secreción de catecola-minas de la glándula suprarrenal que ocurre debido a la estimulacióndelsitioquirúrgico.Laanestesia epiduralno tieneunefectoenlasecrecióndecortisol,talvez porque lasvíasvagalesaferentesnoestánbloqueadas.
Materiales
y
métodos
EsteestudiofuerealizadoconlaaprobacióndelComitéde ÉticadelHospitaldeClínicasdeZagrebydespuésdehaberse obtenidolafirmadelconsentimientoinformadoporpartede todoslospacientes.
Seleccióndepacientes
La investigación de la actividad simpática se hizo en 80pacientesconedadesentre18-45a˜nos,estadofísicoASA II,programadosparaintervenciónquirúrgicabajoanestesia epidural.El díaanteriora lacirugía,lospacientesfueron informadossobrelarealizaciónylosobjetivosdelestudioy losmedicamentosqueseríanusados.
Lospacientessedividieronen2grupos:elgrupo1(n=40) querecibióunainyeccióndebupivacaínaal0,5%enel espa-cioepidural,yelgrupo2(n=40)alqueseadministróuna inyecciónde bupivacaínaal 0,5%yketamina S(+) enbaja dosisde25mgenelespacioepidural.
Loscriteriosdeexclusiónfueron:
1. contraindicacionesparalaanestesiaepidural;
2. enfermedadescardiovascularesconcomitantes (arterios-clerosis,hipertensión,síndromedeRaynaud), enferme-dadesneuromusculares,diabetes;
3. pacientesentratamientoconfármacosvasoactivos; 4. pacientesconedadesmenoresde18a˜nosymayoresde
>45.
• cuarenta pacientes se sometieron a la intervención quirúrgica bajo anestesia epidural administrada vía catéterepiduralenelespacioL3-L4,posicionadosen decúbitolateral;
• Enelespacioepiduralseadministróbupivacaína iso-bárica al 0,5%, 1mL por segmento, más 0,1mL por segmentocada5cmparalospacientesconunaaltura querebasabalos150cm;
• el grupo control, compuesto por 40 pacientes, se sometió a la intervención quirúrgica bajo anestesia epiduralconcatéteradministradaenelespacioL3-L4; • 0,3-0,75mL de bupivacaína isobárica al 0,5% fueron administradosenelespacioepiduralporsegundo,1mL porsegmento,más0,1mLporsegmentocada5cma lospacientesconunaalturaquerebasabalos150cm.
Anestesiaymonitorización
Lanocheanterioralacirugíalospacientesrecibieron5mg dediazepamporvíaoral,ytambién1hantesdelacirugía. Finalmente, todos los pacientes tomaron los medica-mentosque tenían prescritos hasta lama˜nana anterioral procedimiento.
Elaccesovenososeefectuóenelantebrazoantesdela anestesiaconunacánuladecalibre16.
SeadministróNaClal0,9%(500mL)variosminutosantes delaoperación paracompensarunacaídaesperada dela presiónarterial.
Monitorización
Sellevó acabo la medida indirecta dela presiónarterial usandomanómetroautomáticoantesyacada5mintrasla anestesiaepidural,ECGderivaciónii,oximetríadepulsoen
losdedosytemperatura.
Parámetroshemodinámicos
- Frecuenciacardíaca. - Presiónarterialsistólica. - Presiónarterialdiastólica. - Presiónarterialmedia.
Anestesiaepidural
Serealizólapunciónepiduralyelcatéterseinsertóenel nivelL3-L4,usandolatécnicadegoteo.Despuésde iden-tificar el espacio epidural, 2mL de NaCl al 0,9% fueron inyectadosy acontinuación secolocó el catétera 2-3cm enelespacioepidural.Elcatétersefijóyelfiltrotambién secolocó.
Se usa el test de aspiración para verificar la posición correctadelcatéter(noaspiraciónnidesangrenidelíquido cefalorraquídeo)yladosistest(3mLdebupivacaínaal0,5%) paraexcluirelposicionamientosubaracnoideodelcatéter.
Hormonasvasoactivas
Fueronextraídas muestras de sangre para determinar las concentraciones de adrenalina, noradrenalina y cortisol 30minantesdelaccesovenosoyalos17y25min postin-yecciónepidural.
El método inmunoquímico de inhibición enzimática no competitiva (Cat Combi ELISA) fue usado para determi-nar las concentraciones de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Las muestras deben contener 1,1mL de plasmaosangre,extraídasenEDTA.
El ensayo inmunoenzimométrico con sustrato lumínico en una máquina llamada Vitros Eci se usó para determi-narlaconcentracióndecortisol.Lamuestracontenía0,2ml de suero. El valor de referencia por la ma˜nana es 138-690nmol/L.
Técnicademediciónconfotopletismografía
MedicionesconPPGfueron hechasenelsegundodedodel pieusandoelsistemaBiopac(SS4LApulsoPlethysmograph Transdutor) que utiliza una fuente de luz infrarroja y un fotodetector (emisor/detector de extensión de onda de 860±900nm).Laluzinfrarrojaesmoduladaauna frecuen-ciade3kHz.Lasalidadeldetectoresfiltradaatravésdeun tuboestrechopara3kHz,paraevitarladeteccióndelaluz apartirdelfondo.Lasalidademoduladadeldetector per-mitealase˜nalPPG,queesfiltradaatravésdefiltrodebajo paso(filtrodecorte,extensióndeondade800nm),reducir elruidodealtafrecuencia(fig.1).
Técnicaderegistro
Lapiernadelpacientesecolocósobreunasuperficie yse fijó.LasondaPPGsepusoenelsegundodedodelpie,de formaquelafijaciónnoalteraselase˜nalrecibida.
Lase˜nal PPGsemidiódurante3min, controlandopara corregirlosdesplazamientosdelsensorolosartefactos,y seguardócomoregistrodigitalparaelanálisisposterior.
LasprimerasderivacionesdelECGestándarfueron jun-tadasymonitorizadassimultáneamenteconelregistrodela se˜nalPPG.
Despuésdecadaexamen,lascurvasenlaPPGylaparte queincluye50pulsosPPGconfluctuacionesrelativamente bajasfueronmostradasenlapantalla.Lacurvadelas pri-meras derivaciones apareció simultáneamente en el ECG estándar.
Los datos registrados fueron marcados en secuencias separadasde 180s yguardados en archivos separados. El softwarepermitelavisualizaciónrepetidadelasecuencia dedatosnoprocesadoscomose˜nalcontinua.Hubola posibi-lidaddeseleccionardatosnoprocesadosquefueronusados
AC/DC Señal
Configuración del sistema Biopac para
medir señal PPG
Filtro
AC Señal
Amplificador análogo
AC Señal
Digitalización
AC Señal
Pantalla Software Registro
Figura1 ConfiguracióndelsistemaBiopacparamedirse˜nal PPG.
enelanálisissubsecuente.Lapantallaseusóparamostrar losdatosy evidencióuncorte demediciónen el tiempo. El ejeYmuestra lapotencia dela se˜nal.El cursor puede ser usadopara moverloscortes de lase˜nal enel tiempo enlos2sentidos.Sepuedeobtenerunarevisióndetodala se˜nalregistrada,ycualquierpuntoeneltiempopuedeser analizadominuciosamente.
Tiemposdemedicióndelase˜nal fotopletismográfica
1. T1:5-10minantesdelainyecciónepidural. 2. T2:justoantesdeadministrar500mLdeinfusión. 3. T3:17-25mindespuésdelainyecciónepidural.
Posicionamiento del paciente: 30% de supinación en
direcciónhorizontal,elpacientequedainmóvilenlamesa deoperación.
Métodosestadísticos
Losdatosaparecenenlatabla1consumedianayrespectiva variación.
Lasdiferenciasentrelos2gruposdepacientes(grupo1y grupo2)fueroncalculadasconeltestnoparamétricopara muestrasindependientes(test-UdeMann-Whitney).
Lasdiferenciasentrelasmedidasde2parámetros indi-vidualesdelosmismos pacientesfueroncalculadascon el test noparamétrico paramuestras dependientes (test de Wilcoxon).
Las diferenciasentrelas medidasde 3 o más paráme-trosindividualesdelosmismospacientesfueronevaluadas con el análisisde varianza noparamétrica paramuestras dependientes(ANOVAdeFriedman).
Lasdiferenciasenlasalteracionesdelosvaloresde pará-metros individuales en más medidas entre ambos grupos fueron calculadascon el análisisdevarianzacon medidas repetidas.
Unvalordep<0,05seconsiderócomolímitede signifi-caciónestadística.
El proceso de análisis se hizo usando el programa Statistica6.
Resultados
Ambosgruposeranhomogéneosconrelaciónalaedad,peso yaltura, lo que permitió haceruna comparación mejory obtenerresultadosmásprecisos.
Los grupos fueron formados con personas jóvenes con mecanismos compensatorios bien desarrollados. No hubo diferencia estadísticamente significativaentre los pacien-tesconrelaciónalaedad,índicedemasacorporalyaltura. Test-UdeMann-Whitney(p=0,7234).
LadosisdeketaminaS(+)administradaenelespacio epi-duralfuede0,326mg/kg;entotal,elvolumenadministrado deketaminaS(+)conrelaciónalahomogeneidaddelos gru-pos fuede14,5mLde bupivacaínaal0,5% (1,14mg/kg) y 1mL(25mg)deketaminaS(+)referentea0,326mg/kgbm (fig.2).
Tabla1 Edad,pesoyaltura Grupo1 N=40
Mediana(variación)
Grupo2 N=40
Mediana(variación)
Test-Ude Mann---Whitney
Edad 41(23-45) 42(19-45) p=,0,7234
Peso(kg) 84(60-102) 81,5(50-102) p=,0,2910
Altura(cm) 179(158-191) 176(152-188) p=,0,1545
115
0
5 10
Minutos
Mm Hg
15 20
Grupo 1 Grupo 2
120 125 130 135 140 145 150
Figura 2 Presión sistólica. No hubo diferencia estadística-mentesignificativa(p=00,22696)delapresiónsistólicaentre losgrupos1y2enlostiemposdemedidaespecificados(medidas repetidasANOVA).
incisiónenlapielnocausóningunaalteración estadística-mentesignificativadelapresiónarterialsistólica(fig.3).
LosresultadosevidencianquelaadicióndeketaminaS(+) alabupivacaínaal0,5%enelespacioepiduralantesdela incisiónenlapielnocausóningunaalteración estadística-mentesignificativadelapresiónarterialdiastólica(fig.4). La frecuenciacardíacafue medidaantesde laincisión enlapielydelaadministracióndela anestesiaepidural; osea,antesdelaadministracióndelabupivacaínaal0,5% en el grupo 1 y antes de la administración de la bupiva-caína al 0,5%+25mg de ketamina S(+) en el grupo 2. La
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
0 5 10 15 20
Grupo 1 Grupo 2
Minutos
Mm Hg
Figura3 Presióndiastólica.Nohubodiferencia estadística-mentesignificativa(p=0,40124))delapresióndiastólicaentre losgrupos1y2enlostiemposdemedidaespecificados(medidas repetidasANOVA).
96
94
92
90
88
86
84
82
80
74 76 78
0 5 10 15 20
Grupo 1 Grupo 2
Minutos
Pulso/minuto
Figura4 Pulso.Nohubodiferenciaestadísticamente signifi-cativa(p=0,39709)delafrecuenciacardíacaentrelosgrupos enlosmismosintervalosdetiempo(medidasrepetidasANOVA).
0,00
M PDA
Min-Max
Nmol/L
25%-75% Mediana 0,01
0,02 0,03 0,04 0,05 0,06
Figura5 Adrenalina, grupo1. No huboalteración estadísti-camente significativa (p=0,0535) de las concentraciones de adrenalinadespuésdelaadministracióndeadrenalinaporvía epidural.La adrenalinapermaneció dentrode losvalores de referencia(testdeWilcoxon).M:preanestesia;PDA: postanes-tesia.
frecuenciacardíaca se midió nuevamente a los 5, 10, 15 y20mindespuésdelaadministración(figs.5---10).
Tiempodetránsitodelpulso
Tabla2 Grupo1.Tiempodetránsitodelpulso Preanestesia
N=40
Mediana(variación)
Anestesia N=40
Mediana(variación)
TestpareadodeWilcoxon
T 0,3000(0,2350---0,3458) 0,3050(0,2667---0,3600) p=0,0070
Tabla3 Grupo2.Tiempodetránsitodelpulso Preanestesia
N=40
Mediana(variación)
Anestesia N=40
Mediana(variación)
TestpareadodeWilcoxon
T 0,3000(0,2350---0,3458) 0,3043(0,2436---0,3795) p=0,0071
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0,00
M PDA
Nmol/L
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura6 Adrenalina,grupo2.Laadrenalinapermaneció den-trodelosvaloresdereferencia(p=0,0199,testdeWilcoxon). M:preanestesia;PDA:postanestesia.
El tiempo detránsitodelpulso en ambosgrupos nose alterósignificativamentedespuésdelaadministracióndela perfusióndecristaloidesantesdelaanestesia(p=0,9031, test-UdeMann-Whitney)(fig.11).
El tiempo de tránsito del pulso en el dedodel piese alteró significativamente en ambos grupos después de la administración de la anestesia epidural, en comparación conel estadoanteriora laadministraciónde laanestesia (test de Mann-Whitney). Grupo 1: p=0,007; grupo 2: p=0,0079.Sinembargo,nohubodiferenciasignificativaen losmomentosdemediciónespecificadosentreelgrupo1y elgrupo2(testrepetidoANOVA).Tampocohubodiferencias significativasen el tiempo de tránsitodel pulso entre los gruposquerecibieronanestesiaepidural,aunqueelgrupo 2 hubiese recibido bajas dosis de ketamina S(+) por vía epidural(p=0,7043;test-UdeMann-Whitney).
Discusión
Lasalteracionesespontáneas defrecuenciacardíaca, pre-siónarterialyotrosparámetrosdelsistemacardiovascular
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
M PDA
Nmol/L
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura 7 Noradrenalina,grupo 1. La noradrenalina mostró
diferencias estadísticamente significativas (p=0,0002) en el grupo1,cuandosemidiódurantelaanestesiaepiduralen com-paraciónconunamedidasinanestesiaepidural;sinembargo,se mantuvodentrodelosvaloresdereferencia(testdeWilcoxon). M:preanestesia;PDA:postanestesia.
se conocen muy bien13---15. Esas alteraciones se clasifican
deacuerdoconsus frecuenciasycada frecuenciade alte-raciones es el resultado de una actividad diferente de las 2 ramas del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático)16.
Laketaminaprovocalaestimulacióncardiovascular pro-minente, aumento del volumen minuto, del consumo de oxígeno por el miocardio, de la frecuencia cardíaca y de las presiones arteriales media, pulmonar y venosa central13,14,16,17.La adición de ketamina S(+) a la
bupiva-caína intratecal no causó alteraciones significativas de la presiónarterialconrelaciónalgrupoquerecibiósolamente bupivacaína12.Lacomplianzaarterialdelosdedosaumentó
posteriormentealbloqueosimpático6---9.
Togaletal.18informanquelaketaminaS(+)administrada
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
M PDA
Nmol/L
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura8 Noradrenalina,grupo 2. Lanoradrenalina no
pre-sentódiferenciasestadísticamentesignificativas(p=0,7989)en elgrupo2,cuandosemidiódurantelaanestesiaepidural. Per-maneciódentrodelosvaloresdereferencia(testdeWilcoxon). M:preanestesia;PDA:postanestesia.
1000
800
600
400
200
0
M PDA
Nmol/L
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura9 Cortisol,grupo1.Nohuboalteraciones estadística-mente significativas(p=0,2297)decortisol enel grupo1. El cortisol permaneciódentrodelosvaloresde referencia(test deWilcoxon).M:preanestesia;PDA:postanestesia.
Unamayor actividadsimpáticaporencimadelaregión delbloqueotraecomoresultadounaumentodeltonoyla disminucióndelacomplianzadelasarteriascutáneas6---9.
La acumulación de sangre en las partes inferiores del cuerpo posbloqueo simpático epidural noalteró de modo significativo las presiones sistólica, diastólica o arterial mediaenelgrupo1(espacioepidural-bupivacaínaal0,5%) ni en el grupo 2 (espacio epidural-bupivacaína al 0,5% y ketamina S(+)). No hubo diferencia estadísticamente sig-nificativa entre los grupos en los momentos de medida especificados(testrepetidoANOVA).
PesealaadicióndeketaminaS(+) enelespacio epidu-ral,nohubo alteracióndela presiónarterialyfrecuencia
1000
800
600
400
200
0
M PDA
Nmol/L
Min - max 25% - 75% Mediana
Figura10 Cortisol, grupo 2. No huboalteraciones estadís-ticamentesignificativas(p=0,2184)decortisolenelgrupo2, querecibióbupivacaínaal0,5%enelespacioepidural.El cor-tisolpermaneciódentrodelosvaloresdereferencia(testde Wilcoxon).M:preanestesia;PDA:postanestesia.
M I PDA
Seg
0,34
0,33
0,32
0,31
0,30
0,29
0,28
0,27
0,26
Grupo 1 Grupo 2
Figura11 Tiempodetránsitodelpulsoantesdela adminis-tracióndelaanestesia.Eltiempodetránsitodelpulsoentre elgrupo1yelgrupo2noarrojóningunaalteración estadísti-camentesignificativa(p=0.4016)antesdelaadministraciónde laanestesia(test-UdeMann-Whitney).M:preanestesia;PDA: postanestesia.
cristaloides isotónicas se distribuyen en el espacio extra-celular (de 1.000mL de solución cristaloide infundidos, solamente200-300mLtodavíapermanecenenlosvasos des-puésde1h)19.Elvolumenintravascularesdecisivoparala
estabilidadhemodinámica.
Ambos grupos recibieron 500mL de cristaloides en el preoperatorioparacompensarlacaídadelapresiónarterial causadaporelbloqueosimpáticopordebajodelniveldel bloqueo.
Debidoa que la infusión de la solución decristaloides fueadministrada enelespacio epiduralantesdel anesté-sicolocal,la solucióninfundidapermanecióen elespacio intravascularynofueredistribuidahaciaelespacio extra-celular.Esocausóunacaída menorde lapresiónarterial, pesealbloqueosimpático.
Como lospacientes eran jóvenes ytenían mecanismos compensatoriosbiendesarrollados,lacombinacióndel volu-men de compensación en el preoperatorio y los buenos mecanismoscompensatorios contribuyeron parala estabi-lidadhemodinámicaenlos2gruposdepacientes.
Elanestésicotiene efectosprincipalmentesobreel sis-temanervioso, pero sinduda está asociado conel efecto sobreel sistemaendocrino.Lascatecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y el cortisol son importantes hormonas delestrésque son excretadascomo resultadode diferen-tes estímulos estresantes. La respuesta del organismo al estrés perioperatorio tiene su origen en más factores. Muchospacientestienenunaumentodeltonosimpático cau-sadopor elmiedo dela inseguridadsobrela intervención quirúrgicainclusoenelpreoperatorio.Esopuedeserevitado conversandoconelpacienteyexplicándoleelcurso planifi-cadodelaanestesiaydelaoperaciónconlapremedicación adecuada11.
En nuestro estudio entrevistamos a los pacientes y se les explicó el protocolo de conducta para la anestesia. Fueroninformadossobrelosmedicamentosqueseusarían durantelaanestesia yrecibieronpremedicación.Además, lospacientesfirmaronelconsentimientoinformado.
Enalgunos estudiosanterioresfueron comparados dife-rentes anestésicos locales ylos resultados mostraron que existendiferenciasensusefectossobrelasconcentraciones plasmáticasdecatecolaminas.
Cuando la ketamina S(+) se adicionó a la bupivacaína parala administraciónpor vía intratecal, nohubo altera-cionessignificativasdela presiónarterialencomparación conlaadministraciónsolamentedelabupivacaínaporvía intratecal18.
El estudio de Togal et al.18 indica que las
combina-cionesde bupivacaínayketamina S(+), administradaspor vía intratecal llevaron a resultados similares a los nues-tros. La bupivacaína y la baja dosis de ketamina S(+), administradas por vía epidural, no causan alteraciones significativas de la frecuencia cardíaca y de las presio-nes arteriales sistólica, diastólica y media, que son el reflejo de la actividad simpaticomimética cardiovascu-lar y de la concentración plasmática de hormonas del estrés.
Dahl et al.20 demostraron que la realización del
blo-queo nervioso epidural antes de la incisión en la piel usando solamente la anestesia local no altera de modo significativola concentración plasmáticade hormonasdel estrés.
Nuestro estudio muestra que las concentraciones plas-máticasdecatecolaminasycortisolpermanecendentrode losvaloresdereferenciaantesydespuésdela administra-ción dela anestesiaepidural lumbar usandosolamente la bupivacaínayconlaadministracióndelaanestesiaepidural lumbarconbupivacaínayketaminaS(+).Nohuborespuesta alestrés,ylasconcentracionesdehormonasdelestrés esta-ban dentro delos valores dereferencia enambos grupos antesydespuésdelaadministracióndelaanestesia epidu-ral.Enfatizamosquelasmedidasfueronrealizadasantesde laincisiónenlapiel,demodo queelestrés quirúrgicose excluyó.
Tiempodetránsitodelpulso
Babchenko et al.2 llegaron a la conclusión de que la
anestesia epidural lumbar, administrada en cirugías de la parte inferior del abdomen y extremidades inferiores, vieneseguidadeactividadsimpáticadisminuidaenel abdo-men inferior,miembros inferioresy dedosde lospies, de modoqueeltiempo detránsitodelpulsoseextiendemás alládelaaplicacióndelaanestesiaepidural.
Elyadetal.21destacanquelasalteracionesdeltiempode
tránsitodelpulso(tiempodeatrasodelpulso)demostraron tiempos significativamente máslargosen concentraciones máselevadasdeanestésicolocal.Eseparámetrodependede ladosisypuedereflejaralteracioneshemodinámicas indu-cidas por el bloqueo simpáticocon más fiabilidadque las alteracionesdelapresiónarterialytemperatura.
La ketamina S(+), en baja dosis, administrada por vía epiduralnoalteróeltiempodetránsitodelpulso.
Sighamdestaca queloscambiosdeltiempodetránsito del pulso reflejan una respuesta autonómica a estímulos nocivos y alteraciones en la profundidad de la anestesia, independientementedelafrecuenciacardíaca.Eltiempode tránsitodelpulsoennuestrospacientesreflejasolamenteel efectodelbloqueosimpáticolumbarcausado porla admi-nistración de bupivacaína al 0,5% en el grupo 1, y de la bupivacaínaal0,5%ylaketaminaS(+)enbajasdosis(25mg) enelgrupo2(p>0,90138).
Ennuestroestudio,nohuboestímulosnocivosdurantela medidadeltiempodetránsitodelpulso; asíque,nohubo respuestadelsistemanerviosoautónomoatalesestímulos. Por tanto, no hubo diferencia estadísticamente significa-tivaenel tiempodetránsitodelpulsoentrelospacientes anestesiadosconbupivacaínaal0,5%ylosanestesiadoscon bupivacaínaal0,5%yketaminaS(+)enbajasdosis(25mg) (p>0,903108).
Nitzanetal.6relatanquelareduccióndeltiempode
trán-sitodelpulsoconrelaciónalaedaddelpacienteseatribuye alareducciónestructuraldirectadelacomplianzaarterial, ynoalosefectosfuncionalesdeunaumentodelapresión arterial conjuntamente con la edad másavanzada, mien-trasquelosparámetrosdeltiempodetránsitodelpulsono dependendelapresióndiastólica,peseaquelamedición sehagaalfinaldeladiástole.
Ennuestroestudio,lareducciónestructuraldela com-plianzaarterialconrelaciónalaedaddelpacientenopudo afectareltiempodetránsitodelpulso.
Mann-Whitney, p=0,7234, [tabla 1]), lo que afectaría la reduccióndeltiempodetránsitodepulso.
Babchenko et al.2,6 destacan que la complianza
arte-rial se reduce debido a una mayor actividad simpática, que extiende la pared arterial y aumenta la velocidad de la presión del pulso. Nuestros pacientes recibieron bupivacaínaal0,5%porvíaepidural,causandomenos com-plianza arterial, lo que se comprobó a partir del tiempo prolongado de tránsito del pulso en los puntos especifi-cados de medición en ambos grupos (test de Wilcoxon, ANOVA, en puntos específicos de medición, gráfico 15). La ketamina S(+) en bajas dosis (25mg) combinada con la bupivacaína al 5% no conllevó una disminución adicio-naldelacomplianzaarterial,locualpuedeserobservado a partir de las alteraciones en el tiempo de tránsito del pulso. El tiempo de tránsitodel pulso esuna escala indi-rectaparalacomplianzaarterial.CuandolaketaminaS(+) es administrada por vía intravenosa, la presión arterial y el volumen aumentan ostensiblemente. Sin embargo, no observamos esas alteraciones en la curva PPG cuando la ketaminaS(+)fueadministradaporvíaepiduralen combi-naciónconlabupivacaína,porqueeltiempodetránsitodel pulso nofuealteradodemodoestadísticamente significa-tivo.
NuestrosresultadosdemostraronquelaketaminaS(+)no produceefectoenelbloqueosimpático;poresopodemos concluirquenoseprofundizaelbloqueosimpático.
Conclusiones
Lacombinaciónde2mgdeketaminaS(+) ybupivacaínaal 0,5% en la administración por vía epidural nodeprime el tonosimpático pordebajodelniveldel bloqueoepidural, enelmomentodelbloqueosimpáticomáximo,yporencima delniveldelbloqueosimpático.Enotraspalabras,la adi-cióndeunadosisbajadeketaminaS(+)porvíaepiduralen combinaciónconbupivacaínaal0,5%noperjudicala hemo-dinámica.Noseproducealteracióndepulso,depresiones arterialsistólica,diastólicaymediacuandounadosisbaja (25mg)deketaminaS(+)seadministraporvía epiduralen combinaciónconlabupivacaínaal0,5%.Realizarelbloqueo delsistemanerviosocentralantesdelaincisióndelapiel usando anestesia local y ketamina S(+), deja las concen-tracionesplasmáticasdehormonasdelestrésdentrodelos valoresdereferencia.LacombinacióndelaketaminaS(+) enunadosisbajaydelabupivacaínaal0,5%administradaen elespacioepiduralnotieneefectosobrelaconcentración plasmáticadehormonasdelestrés.
Nohay alteracióndelaactividad simpáticapordebajo del nivel del bloqueo, ni área, ni tiempo de tránsito del pulso en la curvaPPG si se a˜nade una dosis baja(25mg) deketaminaS(+)alabupivacaínaal0,5%.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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