Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número4

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Correlac

¸ão

entre

a

escala

de

sedac

¸ão

de

Ramsay,

escala

de

sedac

¸ão-agitac

¸ão

de

Richmond

e

escala

de

sedac

¸ão-agitac

¸ão

de

Riker

durante

sedac

¸ão

com

midazolam-remifentanil

Turgut

Namigar

a,∗

,

Karacalar

Serap

a

,

Akdas

¸

Tekin

Esra

a

,

Odacılar

Özgül

a

,

Öztürk

Ali

Can

a

_,

_Ak

_Aysel

a

_e

_Ali

_Achmet

b

a_Okmeydani_Training_and_Research_Hospital,_Department_of_{Anesthesiology}_and_Intensive_Care,_Istanbul,_Turquia b_Istanbul_University,_Istanbul_Medical_Faculty,_Department_of_{Anesthesiology}_and_Intensive_Care,_Istanbul,_Turquia

Recebidoem11dejunhode2015;aceitoem19dejulhode2016 DisponívelnaInternetem12deabrilde2017

PALAVRAS-CHAVE

Estadocrítico; Escaladesedac¸ão; Validade;

Confiabilidade

Resumo

Justificativaeobjetivos: Otratamentodepacientesemestadocríticocomsedativose analgé-sicosdeveserregularmenteavaliadoparagarantirqueasmetaspré-definidassejamatingidas, bemcomominimizaroriscodecomplicaçõesresultantesdesedaçãoemexcesso.Conduzimos umarevisãoetestamosprospectivamenteaEscaladeSedaçãodeRamsay(RamsaySedation Scale[RSS])paraaconfiabilidadeinteravaliadoreacomparamoscomaEscaladeSedaçãoe AgitaçãodeRiker(RikerSedation-AgitationScale[RRSAS])eaEscaladeSedaçãoeAgitação deRichmond(RichmondAgitationSedationScale[RASS])paratestaravalidadedeconstruto duranteasedaçãocommidazolam-remifentanil.

Métodos: UmaamostradeconveniênciadepacientesdeUTIfoisimultâneae independente-menteexaminadaporparesdeavaliadorestreinadoscomousodasescalasrevisadasRRSAS, RSSeRASS.Foramexaminados92pacientesdeUTIporparesdeavaliadoresem276momentos.

Resultados: A médiadospacientesfoi de61,32±18,68 anos; 45,7%eramdo sexofeminino (n=42)e54,3% domasculino(n=50).SeusescoresAPACHEvariaramentre3-39,commédia de13,27±7,86,e75%doscasosreceberamventilaçãomecânica.QuandoRSSfoiusadapara aclassificação(2,70±1,28),10,9%dospacientesestavamansiososouagitados(RSS1),68,5% estavamcalmos(RSS2a3)e20,6%estavamsedados(RSS4a6).QuandoRASSfoiusadaparaa classificação(-0,64±1,58),20,7%dospacientesestavamansiososouagitados(RASS+1a+4), 63,0%estavamcalmos(RASS0a-2)e16,3%estavamsedados(RASS-3a-5).QuandoRSASfoi usadaparaaclassificação(2,63±1,00),12%dospacientesestavamansiososouagitados(RSAS 5a7),57,6%estavamcalmos(RSAS4)e30,4%estavamsedados(RSAS1a3).Houvecorrelação deRSScomRSAS(r=-0,656,p<0,001)edeRASScomRSAS(r=0,565,p<0,001).Houveforte correlaçãodeRSScomRASS(r=-0,664,p<0,001).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:[email protected],[email protected](T.Namigar). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.006

(2)

Conclusões:ARSSéconfiáveleválida(fortecorrelaçãocomRASSeRSAS)paraavaliarasedação eagitaçãoempacientesadultosinternadosemUTI.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Criticallyill; Sedationscale; Validity; Reliability

ThecorrelationamongtheRamsaysedationscale,Richmondagitationsedationscale andRikersedationagitationscaleduringmidazolam-remifentanilsedation

Abstract

Backgroundandobjectives: Sedativeandanalgesictreatmentadministeredtocriticallyill pati-entsneedtoberegularlyassessedtoensurethatpreviouslystatedgoalsarewellachievedas theriskofcomplicationsofoversedationisminimized.Werevisedandprospectivelytestedthe RamsaySedationScale(RSS)forinterraterreliabilityandcompareditwiththeRiker Sedation--Agitation Scale(RSAS) andthe RichmondAgitationSedationScale (RASS) totest construct validityduringmidazolam-remifentanilsedation.

Methods:AconveniencesampleofICUpatientswassimultaneouslyandindependently exami-nedbypairsoftrainedevaluatorsbyusingtherevisedRSAS,RSS,andRASS.Ninety-twoICU patientswereexaminedatotalof276timesbyevaluatorpairs.

Results:Themeanpatientagewas61.32±18.68years,45,7%werefemale(n=42),54.3%male (n=50).TheirAPACHEvaluesvariedbetween3and39withanaverageof13.27±7.86and75%of thecaseswereundermechanicalventilation.WhenclassifiedbyusingRSS(2.70±1.28),10.9% wereanxiousoragitated(RSS1),68.5%werecalm(RSS2---3),and20.6%weresedated(RSS4---6). WhenclassifiedbyusingRASS(−0.64±1.58),20.7%wereanxiousoragitated(RASS+1to+4), 63.0%werecalm(RASS0to−2),and16.3%weresedated(RASS−3to−5).Whenclassifiedby usingRSAS(2.63±1.00),12%wereanxiousoragitated(RSAS5---7),57.6%werecalm(RSAS4), and30.4%weresedated(RSAS1---3).RSSwascorrelatedwiththeRSAS(r=−0.656,p<0.001) andRASSwascorrelatedwiththeRSAS(r=0.565,p<0.001).RSSwashighlycorrelatedwiththe RASS(r=−0.664,p<0.001).

Conclusions:Ramsayisbothreliableandvalid(highcorrelationwiththeRASSandRSASscales) inassessingagitationandsedationinadultICUpatients.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

AadministraçãodeanalgesiaesedaçãoemUnidadede Tera-pia Intensiva (UTI) é feita para melhorar o conforto e a segurançadospacientes.Porém,aadministraçãocontínua desedativosprolongaotempodeventilaçãomecânicaea permanênciaemUTI.Essesefeitosadversospodemser redu-zidosmedianteadefiniçãoclaradosobjetivosemassociação com um protocolo de sedação.1 _Devido _à _{multiplicidade} dospacientesinternados emUTI, é difícildefinirum

pro-cedimentopadrãoparaasedac¸ão emUTI. Umavariedade

depatologiascom diferentesgrausdegravidadepodeser

encontrada; além disso, a morbidade associada, a

insta-bilidadecirculatória easalteraçõesfarmacodinâmicas em pacientescriticamente enfermos podem dificultaro esta-belecimentoeaaplicaçãodasdiretrizesdetratamento.2_O controle rígido daprofundidade dasedação muitas vezes

não é bem executado; os pacientes são com frequência

sedadosemexcessoouinsuficientementesedados,com

con-sequente aumento de morbidade, mortalidade e custos.3

O tratamento com sedativos e analgésicos

administra-dos a pacientes criticamente enfermos deve ser avaliado

regularmente para garantir que as metas pré-definidas

sejamatingidaseminimizaroriscodecomplicac¸ões oriun-dasdesedac¸ãoexcessiva.4

Asintervençõesquefacilitamareduçãodadosetotalde analgésicos esedativos,por exemplo,o usodeum proto-colo para orientara sedação controlada porenfermeiros, a combinação de testes de despertar e respirar

esponta-neamente e o usodemedicamentos de ac¸ãocurta,estão

associadasamelhoresresultados,comoareduc¸ãodotempo deventilac¸ãomecânicaedapermanênciaemUTI.5---7

Recentemente, oito novos sistemas de classificac¸ão à cabeceira para monitorar a sedac¸ão foram desenvolvidos

e testados principalmente para confiabilidade e

vali-dade. A escolha de uma escala de sedac¸ão para medir

o nível de consciência pode ser feita entre a Escala

de Sedac¸ão de Ramsay (RSS), a Escala de Agitac¸ão e

Sedac¸ão de Richmond (RASS)e a Escala deAdaptac¸ão ao Ambiente de Terapia Intensiva (ATICE).4 _De_fato, _estudos

randômicos e controlados são necessários para avaliar a

potencial superioridade de uma escala sobre as outras,

(3)

Revisamos e testamos prospectivamente a Escala de SedaçãodeRamsay(RSS)paraaconfiabilidadeentre avali-adoreseacomparamoscomaEscaladeAgitaçãoeSedação deRiker(RSAS)eaEscaladeAgitaçãoeSedaçãode Rich-mond(RASS)paratestaravalidadedeconstrutodurantea sedaçãocommidazolam-remifentanil.

Todasasescalasforamaplicadasa92pacientesportrês membrosdaequipadeUTIcomdiferentesespecializac¸ões

(enfermeiro, médico sênior e residente). Testamos cada

escalapara aconfiabilidade interavaliadore a validadee avaliamosacorrelac¸ãoentreasescalas.

Métodos

Este foi um estudo prospectivo e aberto, aprovado pelo

ComitêdeÉticaemPesquisadoMinistryofHealth Okmey-danıResearch&TeachingHospital,emIstanbul,Turquia.O estudofoiconduzidoemUTIde19leitosdohospital menci-onadoacima.Foramincluídos92pacientesnoestudo,feito de1◦_de_marc_¸o_a₃₀_de_abril_de_2015._Dos_pacientes_incluídos,

75% receberamventilac¸ão mecânica nomodo decontrole

pressão-suporte(PC/PSV).

Critériosdeinclusão

Pacientescom18anosoumaisqueprecisavamdeventilac¸ão mecânicaesedac¸ão.

Critériosdeexclusão

Pacientes com menos de 18 anos, doenc¸a neuromuscular,

medicadoscombloqueadoresneuromusculares,comalergia

conhecidaoususpeitaouintolerânciaamidazolame remi-fentanil, queforam aóbito durante o períodode estudo, quefaziamusodesubstânciastóxicas,alcoólatras,com sus-peita de gravidez, moribundos (i.e., estado físico ASA V, deacordocoma classificac¸ãodaSociedadeAmericanade Anestesiologistas).

Remifentanil e midazolam foram usados para

anal-gesia e sedac¸ão dos pacientes em ventilac¸ão mecânica

admitidos na UTI após cirurgias de grande porte (não

cardíacas) ou que precisaram de ventilac¸ão devido à

insuficiência respiratória. A infusão de remifentanil foi iniciada com 0,15␮g.kg−1.min−1 e ajustada em doses de

0,05␮g.kg−1.min−1deacordocomanecessidadeclínica.Em

casodealíviosuficientedador,massedac¸ãoinadequada,os

pacientespoderiamreceberdosesem bolusdemidazolam

(1-3mg)ouumainfusãodemidazolam(0,1mg.kg−1_.h−1_).

Após a admissão na UTI, a profundidade da sedac¸ão

foi ajustada para o Grau 4da RSS (paciente dorme, mas

responde imediatamente)e, em seguida, ajustada parao

Grau2-3(pacienteacordado,cooperativoetranquiloouque apenasatendiaaoscomandos).Apósoiníciodoprotocolo,a interrupçãodiáriadaanalgesiaesedaçãofoifeita.Quando oprocedimentodeinterrupçãodiáriafoiconcluído,as dosa-gensdosanalgésicosopioidesesedativosforamajustadasde

acordocom asnecessidadesdos pacientes,como descrito

acima.

Tabela1 Característicasbasaisdospacientes

Idade(anos)a _61,32_±_18,68_(18-89)

Sexo

Masculino,n(%) 50(54,3)

Feminino,n(%) 42(45,7)

APACHEa _13,27_±_7,86_(3-39)

Ventilac¸ãomecânica,n(%) 75

APACHE, avaliac¸ãodasvariáveisfisiológicascrônicaseagudas emrelac¸ãoàsaúde.

a _Dados_expressos_em_medianas_e_intervalos.

Tabela 2 Média da distribuic¸ão dos escores das escalas RSS,RASSeRSAS

RSS RASS RSAS

Média 2,70 −0,64 2,63

DP 1,28 1,58 1,00

Mediana 2 0 3

Mínimo 1 −4 0

Máximo 6 2 5

Mensurac¸õeseregistros

Testamos cada escala (RSAS, RSS e RASS) para a confi-abilidade interavaliador e para a validade, avaliamos a correlac¸ão entre as escalas. Todas as escalas foram apli-cadasa 92 pacientespor três membros daequipede UTI comdiferentesespecializac¸ões(enfermeiro,médicosênior eresidente).

Cadaescalaofereceu276escores.

Osdadosdemográficose ashistóriasmédicasdos paci-entes,bemcomoosdetalhesdeseusexamesfísicos,foram registradosantesdeiniciaraterapiadesedaçãoeanalgesia. EscoresdoAPACHEIIforamcalculadosparaavaliara gravi-dadedacondiçãodopacienteeregistrados.Excetoquando especificadosdeoutraforma,osescoresdeRSS,RASSeRSAS (paraavaliaraqualidadedasedação)foramregistrados.

Análiseestatística

Foramnecessários 92pacientes.O cálculodotamanhoda amostrafoibaseadonoestudodeThuongetal.4_O_estudo foiestimadoemintervalodeconfianc¸ade95%ep=0,05.

Todas as variáveis foram expressas em média±DP. Os

coeficientesdecorrelac¸ãoforamcalculadoscomaanálise decorrelac¸ãodeSpearman.Umvalordep<0,05foi consi-deradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

O estudo foi conduzido entre 1◦ _de _marc_¸o _e ₃₀ _de _abril

(4)

Tabela3 Distribuic¸ãodosescoresdasescalasRSS,RASSe RSAS

n(%)

RSS

Escore1 Ansioso,agitado,inquieto 10(10,9) Escore2 Cooperativo,orientado,tranquilo 44(47,8) Escore3 Respondeapenasacomandos 19(20,7) Escore4 Respostarápidaaleveestímulo

glabelarouestímuloauditivoalto

4(4,3)

Escore5 Respostalentaaleveestímulo glabelarouestímuloauditivoalto

13(14,1)

Escore6 Nãorespondealeveestímulo glabelarouestímuloauditivoalto

2(2,2)

RASS

Escore−4 Nãorespondeaosomdavoz,mas movimentaouabreosolhosao estímulofísico

10(10,9)

Escore−3 Movimentaouabreosolhosaosom davoz,massemcontatovisual

5(5,4)

Escore−2 Acordarapidamenteaosomdavoz (contatovisual<10s)

5(5,4)

Escore−1 Parcialmentealerta, facil-mentedespertável(contato visual>10s)

15(16,3)

Escore0 Espontaneamenteprestaatenc¸ão aocuidador

38(41,3)

Escore1 Ansioso,apreensivo,movimentos nãoagressivos

17(18,5)

Escore2 Movimentosfrequentesnão intencionais;debate-secomo ventilador

2(2,2)

RSAS

Escore1 Respostamínimaounenhumaa estímulosnocivos,nãose comunicaouseguecomandos

4(4,3)

Escore2 Despertacomestímulosfísicos, masnãosecomunicaousegue comandos,podesemover espontaneamente

10(10,9)

Escore3 Difícildedespertar,masdesperta comestímulosverbaisou sacudidelas,seguecomandos simples,masvoltaadormir

14(15,2)

Escore4 Calmo,facilmentedespertável, seguecomandos

53(57,6)

Escore5 Ansiosooufisicamenteagitado, acalma-secominstruc¸õesverbais

10(10,9)

Escore6 Requerercontenc¸ãoefrequente avisoverbaldoslimites,mordeo TET

1(1,1)

TET,tubodeintubac¸ãotraqueal.

de3-39,commédiade13,27±7,86;75%doscasos recebe-ramventilac¸ãomecânica(tabela1).

Astabelas2e3efiguras1-3mostramosresultadosdos

participantesdoestudonasavaliaçõesdastrêsescalas(RSS, RSASe RASS)ea distribuiçãoem porcentagem.A relação direcionalnegativa(reduçãodovalorRSSpeloaumentodo valorRASS)de66,4%entreosresultadosdaRASSedaRSSdos

0 5 10,9 Escore 1 RSS Pacientes, %

Escala de Sedação de Ramsay (RSS)

47,8 20,7 4,3 14,1 2,2 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Escore 2 Escore 3 Escore 4 Escore 5 Escore 6

Figura 1 Distribuic¸ão dosescores daEscala de Sedac¸ão de Ramsay. 10,9 5,4 5,4 16,3 41,3 18,5 2,2

Escore -4Escore -3Escore -2Escore -1

RASS

Pacientes, %

Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS)

Escore 0 Escore 1 Escore 2 0 10 20 30 40 50

Figura 2 Distribuição dos escores daEscala de Agitação e SedaçãodeRichmond.

0 4,3 10,9 15,2 57,6 10,9 1,1 10 20 30 40 50 60

Escore 1 Escore 2 Escore 3 Escore 4 Escore 5 Escore 6 SAS

Pacientes, %

Escala de Agitação-Sedação (SAS)

Figura 3 Distribuic¸ão dos escores da Escala de Agitac ¸ão--Sedac¸ão.

casosavaliadosfoiestatisticamentesignificativa(r=-0,664;

(5)

Tabela4 Avaliac¸ãodacorrelac¸ãodosescoresRASS,RSSeRSAS

RASS RSS RSAS

r p r p r p

RASS --- --- −0,664 0,001a _0,565 _0,001a

RSS −0,664 0,001a _---

---−0,656 0,001a

RSAS 0,565 0,001a ₋_0,656 _0,001a _---

---r,coeficientedecorrelac¸ãodeSpearman.

Correlac¸ãomedidacomcoeficientedecorrelac¸ãodeSpearman.

a _p_<_0,01.

Tabela5 Tabulac¸ãocruzadadosescoresRASSeRSSnapopulac¸ãogeraldepacientes

RASS Total

Escore−4 Escore−3 Escore−2 Escore−1 Escore0 Escore1 Escore2

RSS

Escore1 1 0 0 1 0 7 1 10

Escore2 0 0 0 4 32 7 1 44

Escore3 0 1 5 8 3 2 0 19

Escore4 0 1 0 0 2 1 0 4

Escore5 8 3 0 2 0 0 0 13

Escore6 1 0 0 0 1 0 0 2

Total 10 5 5 15 38 17 2 92

Tabela6 Tabulac¸ãocruzadadosescoresRASSeRSASnapopulac¸ãogeraldepacientes

RASS Total

Escore−4 Escore−3 Escore−2 Escore−1 Escore0 Escore1 Escore2

RSAS

Escore1 4 0 0 0 0 0 0 4

Escore2 5 2 0 1 0 2 0 10

Escore3 0 1 2 9 0 1 1 14

Escore4 0 1 3 5 37 7 0 53

Escore5 0 1 0 0 1 7 1 10

Escore6 1 0 0 0 0 0 0 1

Total 10 5 5 15 38 17 2 92

Tabela7 Tabulac¸ãocruzadadosescoresRSSeRSASnapopulac¸ãogeraldepacientes

RSS Total

Escore1 Escore2 Escore3 Escore4 Escore5 Escore6

RSAS

Escore1 0 0 0 0 3 1 4

Escore2 1 0 0 2 7 0 10

Escore3 1 1 10 0 2 0 14

Escore4 2 40 7 2 1 1 53

Escore5 5 3 2 0 0 0 10

Escore6 1 0 0 0 0 0 1

(6)

6

4 5

3

2

1

–4 –3 –2 –1 0 1 2

Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS)

Figura4 Correlac¸õesentreRSSeRASS.

6

4 5

3

2

1

1 2 3 4

Escala de Agitação-Sedação (SAS)

Figura5 Correlac¸õesentreRSSeRSAS.

(r=0,565;p=0,001;p<0,01).Porúltimo,arelação direcio-nalnegativa(reduçãodovalorRSASpeloaumentodovalor RASS)de65,6%entreaRSSeaRSASdoscasosavaliadosfoi estatisticamentesignificativa(r=---0,656;p=0,001;p<0,01) (tabela4,fig.5).Atabela5mostraadistribuiçãodos

esco-resdaRASSedaRSS.Atabela6mostraadistribuic¸ãodos

escoresdaRASSedaRSAS.Atabela7mostraadistribuic¸ão dosescoresdaRSSedaRSAS.

Discussão

Naavaliação deagitação e sedação em pacientesadultos internadosemUTI,aRSSétantoconfiável(grande concor-dânciainteravaliador)quantoválida(grandecorrelaçãocom asescalasRASSeRSAS).

Para proporcionar conforto e sedac¸ão ideais aos

paci-entes de UTI, estabelecer um objetivo terapêutico,

geralmentedefinidoporumníveldesejadodeconsciência, comtitulac¸ãodosmedicamentosparaatingiresseobjetivo éimportante.Umaavaliac¸ãodoníveldeconsciênciaémais

eficientecomousodeumaferramentasimples,comouma

escaladesedac¸ãoquecontacomaobservac¸ãodopaciente paraestabelecerumníveldeconsciênciaquevariedealerta anãodespertável.8

Por ser de fácil titulac¸ão e ter ummetabolismo

inde-pendentemente doórgão, remifentanil éumagente ideal

paraanalgesia-sedação.Emcomparaçãocomosregimesde sedativoshipnóticos,osregimesbaseadosemremifentanil foramassociadosàreduçãodotempodeventilação mecâ-nica,desmamemaisrápidodoventiladoremenostempode permanêncianaUTI.9

Paraumaanalgesia-sedaçãoideal,asescalasde analge-siaesedaçãodesempenhamumpapelimportantereferente à ventilação mecânica e ao tempode alta daUTI. Botha

et al. demonstraram que a introduc¸ão de uma escala de

sedação levou a uma redução do tempo de ventilação mecânica.6,10 _Breen_et _al._demonstraram _uma_reduc_¸ão _do tempodeventilaçãomecânicaquandousaram analgesiae sedaçãobaseadasemremifentanil.11

A aplicação de escalas de sedação foi relacionada a melhores resultados e a avaliação frequente do nível de consciência comescaladesedação éaltamente recomen-dadaemdiretrizesdepráticaclínica.8

Estudosrecentes mostraramqueanalgésicos e

medica-mentossedativospodemtrazerconsequênciasadversaspara os pacientes. As intervenções que facilitam umaredução total dadose de analgésicos e sedativos; porexemplo, o usodeumprotocoloparaorientarasedaçãocontroladapor enfermeiros,acombinaçãodetestesdedespertarerespirar

espontaneamente eousodemedicamentosdeac¸ãocurta

estãorelacionadosamelhoresresultados,como areduc¸ão dotempodeventilac¸ãomecânicaedepermanêncianaUTI.5

O principal objetivo de todos os sistemas de saúde é

fornecer atendimento de alta qualidade nas unidades de

terapia intensiva. Para atingir essa meta, os enfermeiros

desempenhamumpapelcrucial.Umadasmaisimportantes

responsabilidadesdosenfermeiroséasedac¸ãoeocontrole dadordospacientes.12

O uso de uma ferramenta observacional validada para

avaliara sedac¸ão éummétodo paraaprimorara sedac¸ão

do paciente. Porém, o instrumento ideal disponível para

usoclíniconessecontextoaindanãofoideterminado. Varn-delletal.identificaramde27instrumentosdeclassificac¸ão observacional da sedac¸ão em uma revisão sistemática da literatura. ARASS foi identificada como a maisadequada

para ser testada prospectivamente em uma unidade de

emergênciaaustraliana.13

Comoosenfermeirosestãoconstantementeemcontato

com os pacientes de UTI, a sua prática em protocolo de

sedaçãopoderesultarem umcontrolemelhordadoreda sedaçãodospacientes,oquereduzasdosesadministradas desedativos eanalgésicos.12 _Riker _et_al._sugeriram _que _a RSAS,umadasescalassubjetivasusadasparaaavaliaçãode agitaçãoesedaçãoempacientesdeUTI,estácorrelacionada comasescalasdeHarriseRamsay.14_Khan_et_al._descobriram umaltoníveldeconcordânciaentreRASSeRSASpara identi-ficarpacienteselegíveisparaaavaliaçãodedelírionaICU.15 Emnossoestudo,escoresRASSde3ou4nãoforam observa-dosemqualquerdospacientescomaterapiaadministrada deacordocomonossoprotocolodeanalgesia-sedação.

Para medir o nível de consciência, a escolha de uma

(7)

a Escala de Adaptac¸ão ao Ambiente de Terapia Intensiva (ATICE).4_Em_nosso_estudo,_a_sedac_¸ão_induzida_com midazo-lamfoiavaliadacomasescalasvalidadasRSS,RASSeRSAS.

Riker et al. demonstraram boa validade e confiabilidade

comRSASe boacorrelac¸ãoentreRSASe RSS.Alémdisso,

observamos em nosso estudo uma forte correlac¸ão

nega-tivaentreRSS eRASS(r=-0,664;p=0,001; p<0,01),uma correlac¸ãopositivaentreRASSeRSAS(r=0,565;p=0,001;

p<0,01)eumacorrelac¸ãonegativa entreRSSeRSAS(r= -0,656;p=0,001;p<0,01).

Mirskietal.16_relataram_que_a_escala_de_sete_pontos₍₊₃

‘‘perigosamente agitado’’ a -3 ‘‘profundamente sedado’’

--- Nursing Instrumentfor the Communication ofSedation

[NICS]) --- pode ser facilmente aplicada por enfermeiros e sugeriram que a RASS apresentou excelente correlação (r=0,98,p<0,001).ONICSéumaescaladesedaçãoválidae confiávelparausoempopulaçãomistadepacientesemUTI. Aescalacomoescoremaisaltona preferênciados enfer-meirose na facilidadedecomunicaçãofoio NICS,porque permiteumcontrolemaisinterativoeeficazdasedação.

Todas asescalasdemonstraramboaconfiabilidade

inte-ravaliadoreeramcomparáveis.RASSeRSASapresentaram

asmelhorescorrelac¸õese osmelhores resultadosde con-cordânciaemtodasascategoriasprofissionais.Todasessas

características indicam RASS e RSAS como boas escalas

quanto à validade, confiabilidade e aplicabilidade para

avaliações à cabeceira deagitação-sedação em pacientes críticos.17

Emboranãosejaumapráticacomum,recomenda-seque

asedac¸ãosejarotineiramenteavaliadaempacientes criti-camenteenfermos,poisafalta deavaliac¸ãorotineiratem consequênciaspotencialmenteprejudiciais.

Embora mais de dois terc¸os dos que responderam em

UTIstenham relatadoo usode escalasde dore sedação, afrequênciadaavaliação foibaixae aavaliação objetiva

dadorempacientesnãocomunicativosfoiextremamente

rara.Da mesmaforma,ousodeprocedimentoporescrito

foibaixo.Ousodeprocedimentodesedac¸ão-analgesiapor escritoemumaUTIparecefortementeinfluenciadoporum envolvimentomaisglobal daUTInaprotocolizac¸ãodo tra-tamentocomplexo.18

O efeito positivo da avaliação sistemática da dor e agitaçãoemUTIsfoirecentementedemonstrado.Portanto, é muito importante avaliar rotineiramente a sedação em pacientesgravemente enfermose as escalasde agitac

¸ão--sedac¸ão são instrumentos que permitem proporcionar

sedac¸ãoadequada.

Éimportanteressaltarqueessasescalassãousadaspara avaliar nãoapenas os níveis de sedac¸ão, mastambém os níveisdeagitac¸ão.Portanto,sãocomumenteaplicadascom

ospacientes desentubados em quasetodos osestudos de

validac¸ãoeservemcomoferramentasdetriagempara ava-liardelírio.3 _Em _nosso_estudo,_75% _dos_pacientes _estavam

entubados. RSAS e RASSapresentaram taxas semelhantes

naavaliac¸ãodedelíriocomousodoConfusionAssessment Method(CAM)paraUTI.15

Entreasescalasdesedação,adeRamsayéamaisusada emUTI.Porseramaisantiga,tambéméumadasmaisusadas emestudosclínicos.Essaescalapropiciaidentificar visual-menteasonolênciaeaagitação.19_Contudo,_alguns_autores sugeriramqueosníveisdesedaçãodeRamsaynãosão con-clusivos.Emnossoestudo,asescalasRSSeRASSobtiveram

a melhor concordância entre os observadores. Esse dado

indicaque RASSeRSASsão fáceisdeaplicar à cabeceira. Essasescalasmaisrecentestambémpodemdefinirosníveis deagitac¸ão.

Ao usar uma instrução gradual por escrito com a RSS, aconfiabilidadeinterobservador dasmensuraçõesdonível desedação,feitasnapráticaclínicadiáriaporumagrande equipedeenfermagemdeUTI,mostrouserquaseperfeita.19

Tambémem nossoestudo,RSS,RSASeRASSforam

clinica-menteaplicáveispelosenfermeirosdeUTI.

Robinsonetal.20_descreveram_e_analisaram_o desenvolvi-mentoeaspropriedadespsicométricasdeescalassubjetivas desedac¸ãodesenvolvidasparapacientesadultosemestado crítico.36 _Estudos _foram_revisados_e ₁₁_escalas_de_sedac_¸ão forampesquisadas.Oprocessodedesenvolvimento,as pro-priedades psicométricas, a viabilidade e a aplicac¸ão das

escalas de sedac¸ão foram analisados com um sistema de

classificac¸ão de 0-20. No estudo, a RASS(19,5) e a RSAS (19)apresentaramescoresqueindicarampropriedades psi-cométricas‘‘muitoboas’’.Asescalasqueobtiveramescores

queindicarampropriedades‘‘moderadas’’foram:

Vancou-verInteractionandCalmnessScale(14,3),Adaptationtothe IntensiveCare Environment(13,7), RSS (13,2), Minnesota SedationAssessmentTool(13)eNursingInstrumentforthe CommunicationofSedation(12,8).Asescalasqueobtiveram escoresqueindicaram‘‘poucaspropriedades’’foram:Motor ActivityAssessmentScale(11,5)eSedationIntensiveCare Score(10,5).AsescalasNewSheffieldSedationScale(8,5) eObserver’sAssessmentofAlertness/SedationScale(3,7) obtiveramescoresqueindicaram‘‘muitopoucas proprieda-des’’.Aocontrárioeapesardostrêsmesesdetreinamentoe dousodeumprotocolopadrãoemseuestudo,Haddadetal. encontraramdiferençasnaRSAS,determinadascomo desfe-choeobtidos.Osautoresenfatizaramqueabordagensmais delicadaseramnecessáriasparaatitulaçãodasedação.21

Analgésicos e sedativos são comumente prescritos em

UTIs para o conforto do paciente. No entanto, estudos

recentesdemonstraramqueessesmedicamentospodem

tra-zerconsequênciasadversasparaospacientes.Intervenções comoousodeumprotocoloparaorientara sedação con-troladaporenfermeiroseumaequipeespecializadadeUTI, inclusivemédicos,enfermeirosefarmacêuticos,facilitama reduçãodadosetotaldemedicamentosanalgésicose seda-tivos.Portanto,oefeitoclínicodosmedicamentosmaximiza oriscodeefeitosadversosinduzidospelotratamento.

Em nossoestudo, três membrosdaequipe deUTI com

diferentes especializac¸ões (enfermeiro, médico sênior e residente) avaliaram três escalas de sedac¸ão, de forma

simultânea e independentemente um do outro. Testamos

cadaescalaparaconfiabilidadeinteravaliadorevalidadee avaliamosacorrelac¸ãoentreasescalas.4

Conclusão

UmafortecorrelaçãoentreasescalasRSSeRASSfoi obser-vadanesteestudo,oqueconfirmaovalordessescritériosde mensuração.Essasferramentaspodem,portanto,serusadas pelaequipedeUTIparagarantiroconfortodopacientesem oexcessodesedação.

(8)

desedaçãoeminimizaroriscodeefeitosadversosinduzidos pelotratamento,asescalasdesedaçãodevemserfáceisde usarpelosenfermeirosemédicosdeUTIefornecerprecisão esegurança.

Comoresultado, estudosrandômicos e controlados são

necessáriosparaavaliara potencialsuperioridade deuma escalaemrelac¸ãoaoutras,inclusiveaavaliac¸ãoda confia-bilidadeeconformidadedaescala.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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