Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Música
Frederico Gonçalves Pedrosa
Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química (MTDQ)
Belo Horizonte – MG
2023
Frederico Gonçalves Pedrosa
Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química (MTDQ)
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Música da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para para obtenção do título de doutor.
Linha de Pesquisa: Sonologia
Orientadora: Profa. Dra. Cybelle Maria Veiga Loureiro
Coorientador: Prof. Dr. Frederico Duarte Garcia
Belo Horizonte
Escola de Música da UFMG
À Ester Gonçalves, Maria Pedrosa e Maíra Campos
AGRADECIMENTOS
Agradeço a professora Cybelle Loureiro pelo aceite do projeto, pela escuta e olhar atentos, pelo acolhimento nas horas difíceis durante o processo de escrita e pela força que lhe é característica: aprendi muito contigo e sou muito grato pela convivência! Agradeço também a coorientação do professor Frederico Garcia, sempre apontado para as melhores práticas!
Agradeço imensamente aos professores membros da banca de qualificação e da banca final pela leitura atenta, pelos comentários pertinentes e pelos retornos, mesmo fora do contexto de avaliação: Dra. Karen Szupszynski, Dr. Gustavo Gattino, Dr. Maurício Loureiro, Dr. Cristiano Gomes, Dra. Verônica Magalhães Rosário e Dr. Valdir Campos. Sou grato também aos professores do PPG Música e do PPG PsiCogCom, e, em especial, ao apoio do Dr. Davi Mota.
Sou grato aos professores musicoterapeutas da UFMG, que, além de exemplos profissionais, foram grandes parceiros nesta caminhada, contribuindo nesta pesquisa de diversas formas: desde conversas aprofundadas sobre as epistemologias da avaliação em musicoterapia até com o ombro amigo. Obrigado Renato Sampaio, Verônica Magalhães, Marina Freire, Igor Ortega e Fernanda Ortins.
Agradeço à Prefeitura Municipal de Belo Horizonte por permitir que a pesquisa seja feita em seus aparelhos. Sobretudo, sou grato à gerente Kelly Nilo pela acolhida do projeto no Centro de Referência em Saúde mental Álcool e Drogas Pampulha Noroeste.
Aos meus pais, irmãos, tios, primos e especialmente à minha filha, pelo incentivo e por compreender as ausências durante o período desta pesquisa.
Aos amigos/irmãos Guilherme Andrade, Ruth Bueno, Pedro Manoel, Henrique Ribeiro e Danda Saraiva: tem muito de vocês nestas páginas. Além do mais, o progresso destes últimos anos não seria possível se não fosse a presença, ainda que distante, de vocês em minha vida. Muito obrigado!
Sou eternamente grato à Maíra Campos, por me acompanhar com carinho, atenção, cuidado e humor, se alegrando com minhas conquistas, entre “mísseis” e “érres”. Meu amor por você e seu amor por mim são um tantão de saúde, “um descanso na loucura”.
RESUMO
A Musicoterapia (MT), no contexto internacional, se insere nos cuidados em saúde mental desde sua criação. No Brasil, mesmo antes da primeira formação se estabelecer, já existiam profissionais contratadas como musicoterapeutas. No que pesem estes dados, a maioria das pesquisas em MT na saúde mental são exploratórias e qualitativas, não fornecendo comprovação de sua eficácia. Uma das formas de demonstrar a eficácia de tratamentos terapêuticos é a partir de instrumentos de avaliação que ajuízam a valia de intervenções. A dependência química (DQ) é uma das psicopatologias atendidas no contexto dos cuidados em saúde mental, e pode ser definida como um transtorno mental que afeta o usuário em nível cognitivo, social e neurológico, causado pelo abuso de qualquer substância não produzida pelo organismo que tenha propriedades capazes de atuar sobre um ou mais de seus sistemas. Desta forma, esta pesquisa tem por objetivo desenvolver uma Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química (MTDQ). Para tanto, usamos os caminhos metodológicos para a construção de Instrumentos de Avaliação Psicológica desenvolvido por Luiz Pasquali (2010) como marco teórico. Esta teoria indica 3 polos, o Teórico, o Empírico e o Analítico. Realizamos os procedimentos teóricos a partir de 2 estudos. No primeiro artigo, realizamos uma Revisão Integrativa de literatura, por meio dos descritores Mesh “music therapy” e “drug abuse”, em busca de literatura científica que evidencie quais desfechos podem ser avaliados através do uso de testes, em abordagens sistematizadas em MT, no contexto da DQ. Foram identificados 22 textos que apontaram falta de padronização dos desfechos avaliados pelos estudos, limitando sua comparabilidade. Ainda assim, puderam-se concluir alguns pontos sobre a ação da musicoterapia em aspectos psicológicos de pacientes acometidos por uma dependência química. Em um segundo estudo, apresentamos uma abordagem para tratamentos musicoterapêuticos voltados à população que possui dependência química, a partir de uma discussão teórica apoiada no Modelo Científico Racional de Mediação (Rational Scientific Mediating Model – R-SMM) em interface com o Modelo Transteórico de Mudança (MTM). Assim, discutimos as bases neurofisiológicas do processamento musical bem como das drogas de abuso, apontamos as técnicas musicoterapêuticas eficientes ao tratamento musicoterapêutico com tal população, apresentamos o MTM e, por fim, apontamos quais técnicas podem ser indicadas com mais eficiência para as diferentes fases do tratamento. Posteriormente, no terceiro artigo, realizamos uma pesquisa metodológica e de desenvolvimento da construção da MTDQ e buscamos evidências de validade do conteúdo deste instrumento de medida. Para tanto, utilizamos os procedimentos, chamados Análise Semântica e Análise de Juízes. A MTDQ foi avaliada como pertinente e adequada à população a que se destina, os itens se conectam teoricamente aos domínios e todos os domínios e itens a ela ligados são pertinentes para a avaliação de MT em DQ. No quarto artigo, realizamos estudos de validade estrutural e confiabilidade da MTDQ através da análise fatorial confirmatória de itens. A amostra por conveniência foi composta por 202 participantes, sendo 154 homens (77,37%) e 45 mulheres, com idade média de 44,7 anos (DP = 12,7, mínimo = 18 e máximo = 69). Testamos 3 modelos, unidimensional, com dois fatores correlacionados e bifatorial. Os resultados indicam melhor adequação da estrutura bifatorial (CFI = 0,988; RMSEA = 0,048), composta por dois fatores específicos (processos cognitivos e processos comportamentais) e um fator geral. Esta tese traz evidências iniciais de que a MTDQ é um instrumento apropriado para medir três benefícios percebidos pelos pacientes com dependência química sobre a musicoterapia em seus processos de mudança.
Palavras-chave: Musicoterapia. Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química (MTDQ). Dependência Química. Psicometria.
ABSTRACT
Music Therapy (MT) has been a part of mental health care globally since its inception, including in Brazil where professionals were employed as music therapists before formal training programs were established. Much of the research on MT in mental health remains exploratory and qualitative, lacking evidence of its effectiveness. To demonstrate the efficacy of therapeutic treatments, evaluation instruments that assess the value of interventions can be used. Chemical dependence (DQ) is a psychopathology treated in the context of mental health care that can significantly impact users at cognitive, social, and neurological levels. Therefore, this research aims to develop an Assessment Scale of the Effects of Group Music Therapy on Chemical Dependence (MTDQ). The theoretical framework for the construction of Psychological Assessment Instruments developed by Luiz Pasquali (2010) was used in this study. This theory indicates three poles: Theoretical, Empirical, and Analytical. The theoretical procedures were based on two studies. In the first article, an Integrative Literature Review was conducted using Mesh descriptors "music therapy" and "drug abuse" to search for scientific literature that demonstrates which outcomes can be evaluated using tests in systematic MT approaches in the context of DQ. Twenty-two texts were identified, indicating a lack of standardization of the outcomes evaluated by the studies, limiting their comparability. Nevertheless, some points about the action of music therapy on psychological aspects of patients with chemical dependence could be concluded. In a second study, an approach to music therapy treatments aimed at the population with chemical dependence was presented, based on a theoretical discussion supported by the Rational Scientific Mediating Model (R-SMM) in interface with the Transtheoretical Model of Change (MTM). This study discussed the neurophysiological bases of musical processing as well as drug abuse, pointed out efficient music therapy techniques for music therapy treatment with this population, presented the MTM, and finally indicated which techniques can be more efficiently indicated for different phases of treatment. In a third study, a methodological and developmental research was carried out on the construction of the MTDQ, seeking evidence of the content validity of this measurement instrument. Procedures called Semantic Analysis and Judges Analysis were used.
The MTDQ was evaluated as relevant and adequate to the population for which it is intended, with items that are theoretically connected to the domains, and all domains and items linked to it are relevant to the evaluation of MT in DQ. Studies of structural validity and reliability of the MTDQ were carried out through confirmatory factor analysis of items. The convenience sample was composed of 202 participants, 154 men (77.37%), and 45 women, with a mean age of 44.7 years (SD
= 12.7, minimum = 18 and maximum = 69). Three models were tested: unidimensional, with two correlated factors, and bifactorial. The results indicate better adequacy of the bifactorial structure (CFI
= 0.988; RMSEA = 0.048), composed of two specific factors (cognitive processes and behavioral processes) and a general factor. This dissertation provides initial evidence that the MTDQ is an appropriate instrument for measuring three benefits perceived by patients with chemical dependence regarding music therapy in their change processes.
Keywords: Music Therapy. Assessment Scale for Group Music Therapy in Chemical Dependence.
Chemical Dependency. Psychometry.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...11
2. OBJETIVO GERAL...25
2. Objetivos específicos...25
2. REVISÃO DE LITERATURA...26
3.1. Artigo 1: Musicoterapia na Dependência Química: Uma Revisão Integrativa...26
4. DISCUSSÃO TEÓRICA...59
4.1. Artigo 2: Abordagem de tratamento musicoterapêutico em Dependência Química baseado no Modelo Transteórico de Mudança...59
5. METODOLOGIA...79
6. RESULTADOS...83
6.1. Artigo 3: Desenvolvimento da Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química: Análise teórica e semântica...83
6.2. Artigo 4: Estudos de validade e confiabilidade da Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química...108
7. CONSIDERAÇÕES GERAIS...121
8. REFERÊNCIAS GERAIS...122
APÊNDICES...128
Apêndice A: Manual do Protocolo de Avaliação na Terapia de Grupo em Musicoterapia na Dependência Química para a análise de juízes...128
Apêndice B: Manual da Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química...145
Apêndice C: Termo de Consentimento Livre Esclarecido...160
Apêndice D: Sintaxe...161
11 1. INTRODUÇÃO
Música e saúde apresentam profundas e históricas conexões, principalmente quando pensamos em saúde mental. Costa (1989), Wigram, Pedersen e Bonde (2002), e Puchivailo (2008; 2014) apontam, em uníssono, que as sonoridades fizeram e fazem parte importante de aspectos emocionais, intelectuais, culturais, espirituais e terapêuticos de diversas sociedades humanas.
A Musicoterapia (MT) moderna, se estabelece a partir da década de 40 do século passado, nos Estados Unidos da América, direcionada aos cuidados dos “neuróticos de guerra”, termo que designava aqueles que retornavam da Segunda Grande Guerra Mundial com psicopatologias (Puchivaillo, 2008). É também neste período que se inicia a formação acadêmica para a graduação de musicoterapeutas, na Universidade de Michigan, em 1946 (Gaston, 1968).
Como se trata de uma profissão multifacetada e plural, com grande diversidade de práticas clínicas, existem várias formas de defini-la (Bruscia, 2016). Atualmente, a União Brasileira de Associações de Musicoterapia (UBAM, 2018), entende que a
Musicoterapia é um campo de conhecimento que estuda os efeitos da música e da utilização de experiências musicais, resultantes do encontro entre o/a musicoterapeuta e as pessoas assistidas. A prática da Musicoterapia objetiva favorecer o aumento das possibilidades de existir e agir, seja no trabalho individual, com grupos, nas comunidades, organizações, instituições de saúde e sociedade, nos âmbitos da promoção, prevenção, reabilitação da saúde e de transformação de contextos sociais e comunitários; evitando dessa forma, que haja danos ou diminuição dos processos de desenvolvimento do potencial das pessoas e/ ou comunidades.
Uma das primeiras publicações da MT moderna, é o livro Music Therapy de Thayer Gaston (1968). Em sua introdução, Schneider, Unkefer e Gaston (1968), comentam que, no momento pós-guerra, os musicoterapeutas fizeram grandes esforços para avaliar os resultados de suas ações, portanto, a pesquisa se fez de suma importância no estabelecimento da profissão.
Na parte final da mesma publicação, em Planning and Understanding Research, Planejando e Entendendo Pesquisa, em tradução livre, Duerksen e Georg (1968) sumarizam várias diretrizes para pesquisas em MT, principalmente através de métodos estatísticos. Interessante notar que exemplificam os expostos com duas pesquisas experimentais realizadas no contexto de saúde mental.
12 Em uma revisão de publicações norte-americanas sobre MT, divulgadas entre 1952 e 1972, Jellison (1973) encontrou 485 textos. Destes classificou 275 como descritivos, 152 como filosóficos, 53 como experimentais e 5 como históricos, sinalizando que houve um crescimento gradual de pesquisas experimentais, entre eles comportamentais e estatísticas.
Em 1987, Bunt e Hoskyns indicam uma evolução na pesquisa e divulgação de musicoterapeutas de um “estágio anedótico inicial” (Bunt; Hoskyns, 1897, p.3) através de um período de rigorosa pesquisa comportamental – particularmente nos Estados Unidos. Propõem uma integração de análises quantitativas e qualitativas e apresentam direcionamentos para uma prática clínica que colete e apresente dados através de um quadro experimental. Postulam, também, que antes de empreender qualquer pesquisa, é importante que musicoterapeutas identifiquem sua linha terapêutica (p.e., psicodinâmica, comportamental ou humanística) e sejam claras quais suposições subjacentes carregam.
O livro A comprehensive guide to Music Therapy: Theory, Clinical Practice, Research and Training, elucida sobre uma tradição de atendimentos em saúde mental baseados no modelo Priestley de Musicoterapia, marcadamente psicodinâmico, nos países escandinavos (Wigram; Pedersen; Bonde, 2002). A produção de dissertações e teses do Programa de Pós-Graduação apresenta alguns interessantes exemplos (AAU, 2022).
Além da orientação psicodinâmica, Randi Rolvsjord (2010) marca, também, a existência de uma tradição de Musicoterapia Comunitária nestes mesmos países. Stige (2002) relaciona sete termos indicativos dos enfoques da Musicoterapia Comunitária, através do acrônimo “PREPARE”, ao estabelecer que é uma prática Participativa, orientada por recursos (Resource oriented), Ecológica, Performativa, Ativista, Reflexiva e Ética.
Levando em conta parte desta tradição, Randi Rolvsjord propõe o modelo de MT Orientado por Recursos (Resource-oriented Approuch), que, segundo Rolvsjord (2010), realça o desenvolvimento e estimulação dos pontos fortes e recursos do cliente, possui foco em experiências positivas e enfatiza a colaboração e o envolvimento do usuário e seu contexto.
Pesquisadores que se alinham ao modelo de MT Orientada por Recursos construíram um instrumento de avaliação chamado Interest in Music (Gold et al, 2012).
13 Fundamentalmente, levaram em consideração estudos que indicam que resultados relacionados à música na vida cotidiana dos clientes estão conectados à promoção de saúde. Tal escala apresenta duas dimensões principais: 1) Atividade musical e engajamento emocional com a música; e 2) Evitação social a partir da música. O primeiro fator é representado por dez itens, enquanto o segundo por dois.
Gold et al (2013), em um ensaio randomizado controlado multicêntrico, examinaram a eficácia do modelo de MT Orientada por Recursos para clientes de saúde mental com baixa motivação para outras terapias. Em centros especializados na Noruega, Áustria e Austrália, 144 adultos com transtornos mentais não orgânicos e baixa motivação para terapia foram randomizados para 3 meses de MT quinzenal, individual mais tratamento usual (TU) ou TU sozinho. O TU foi tipicamente intensivo, já que 71% eram pacientes internados e incluiu a melhor combinação de terapias disponíveis para cada participante, excluindo MT. Avaliações cegas da Escala para Avaliação de Sintomas Negativos (Scale for the Assessment of Negative Symptoms – SANS) e o preenchimento da Interest in Music foram coletados após 1, 3 e 9 meses. O TU somado à MT foi superior a TU para sintomas negativos totais (SANS, d = 0,54, p <
0,001), bem como funcionamento, impressões clínicas globais, evitação social através da música e vitalidade (todos p < 0,01) (Gold et al, 2013). Estes resultados indicam que a MT orientada por recursos é uma adição eficaz aos cuidados habituais para clientes de saúde mental com baixa motivação.
No contexto estadunidense, Silverman (2009) examinou o trabalho de 149 musicoterapeutas, membros da American Music Therapy Association, AMTA – Associação Americana de MT - listados no 2007 Member Sourcebook. Estes sujeitos trabalham com pessoas em tratamento para dependência química e responderam questionários, desenhados pelo próprio autor. O objetivo principal da pesquisa foi informar futuras pesquisas realistas, boas práticas clínicas e futuros musicoterapeutas sobre o que esperar como musicoterapeuta no trabalho com esta população.
Comunicação, habilidades de enfrentamento (coping), expressão emocional, tomada de decisão e autoestima foram os objetivos clínicos mais abordados. A abordagem cognitivo-comportamental e os 12 passos (Narcóticos Anônimos) foram as abordagens de tratamento mais utilizadas, enquanto a análise lírica e o relaxamento induzido por música foram as intervenções musicoterapêuticas mais utilizadas.
14 No primeiro livro a tratar especificamente sobre MT e DQ, os editores Aldridge e Fachner (2010), organizaram uma série de estudos localizados em várias partes do globo. Apresentaram diferentes configurações, modelos e abordagens de MT, como comunidades terapêuticas, centros de reabilitação, hospitais, instalações e clínicas de tratamento residencial, com base em modelos holísticos, comportamentais, psicodinâmicos e biopsicossociais, e abordagens sistêmicas e multimétodos.
Embora as orientações teóricas, modelos, abordagens e técnicas difiram entre os capítulos, o elemento comum deste livro é a relevância do uso de diversas atividades de MT e da combinação de técnicas e teorias no tratamento da DQ. Todos esses métodos focam na comunicação, relaxamento, expressão própria, contato com o próprio corpo e com outras pessoas no ambiente grupal. Através de técnicas, tais como execução e composição musical, análise lírica ou relaxamento, o musicoterapeuta pode estimular e reforçar a conexão saudável do paciente com seu próprio corpo por meio de representações simbólicas.
Ressaltamos os interessantes capítulos dos finlandeses Marko Punkanen (2010) e Erkkila e Eerola (2010), que versam sobre o uso do modelo “Físicoacústico” que demonstrou substancial eficácia no tratamento à DQ (Punkanen, 2006). A MT Fisioacústica usa uma combinação de vibração sonora de baixa frequência e audição de música para trabalhar com diferentes níveis de experiência (sensações, emoções, imagens, memórias e pensamentos). Para tanto utilizam de um dispositivo chamado de cadeira fisicoacústica, que produz frequências sinusoidais, entre 27 e 113 hz e possui três principais parâmetros: pulsação, varredura e direção. A pulsação lenta é usada para relaxamento e a pulsação mais rápida para ativação. A varredura altera a frequência do som em uma faixa escolhida.
Outro livro que trata especificamente sobre MT e DQ é Case Examples of Music Therapy for Substance Use Disorders, organizado por Brusica (2012). Dentre os cinco estudos que compõem o livro vê-se, também, uma variedade de técnicas e abordagens.
Os estudos de caso versam sobre práticas que aconteceram nos EUA, Austrália, Finlândia e Dinamarca.
No que pese esta diversidade, em 60% dos estudos têm-se a aplicação de técnicas oriundas do Guided Imagery in Music (GIM); ou ainda todo o tratamento voltado ao modelo GIM. Jim Borling (2012), por exemplo, apresenta um modelo de tratamento baseado no humanismo em diálogo com teorias transpessoais e com os 12
15 passos dos Alcoólicos Anônimos, além de uso de técnicas do Guided Imagery and Music (GIM).
Borling (2012) faz um inventário das técnicas e/ou estratégias mais utilizadas em cada um dos níveis. No estágio biofísico, o autor aponta que as técnicas utilizadas são Gerenciamento de Stress, Movimentos Físicos e uso de percussão. No nível psicossocial, as técnicas são Discussão Lírica; Composição de Canção e Trabalho de Imagens Estruturadas. Por fim, no último estágio, relata experiências com uso de técnicas oriundas do GIM, voltadas para o contato com o Poder Maior – expressão recorrente nos tratamentos do AA.
Em recente Revisão Cochrane, Ghetti et al. (2022) buscaram comparar o efeito da MT somada ao tratamento padrão versus o tratamento padrão isolado, ou ao tratamento padrão mais uma intervenção de controle ativo, sobre sintomas psicológicos, desejo de substância, motivação para tratamento e motivação para ficar limpo/sóbrio.
Os resultados sugerem que a MT como tratamento “adicional” ao tratamento padrão pode levar a reduções moderadas no desejo por substâncias e pode aumentar a motivação para tratamento/mudança para pessoas com DQ, recebendo tratamento em ambientes de desintoxicação e reabilitação de curto prazo. A maior redução no desejo está associada a MT com duração maior do que apenas uma sessão. No entanto, indicam confiança moderada a baixa nos achados, já que os estudos incluídos foram rebaixados em certeza devido à imprecisão e a maioria dos estudos incluídos foi conduzida pelo mesmo pesquisador na mesma unidade de desintoxicação, afetando consideravelmente a qualidade dos resultados.
Não pretendemos, aqui, fazer um levantamento aprofundado sobre as pesquisas em Musicoterapia, ou ainda indicar a miríade de escritos acadêmicos sinalizando a necessidade de pesquisas que evidenciem a eficácia dos tratamentos musicoterapêuticos – ainda que isso fosse possível e preciso, como apontam Gold et al (2013), Hohmann et al (2017), Zmitrowicz e Moura (2018) e Gattino (2020). Queremos, por outro lado, sinalizar a relevância e a necessidade de estudos robustos, tanto na área de MT de uma forma geral, como quando direcionada à DQ.
Como o próprio nome da tese sugere, queremos aqui desenvolver um instrumento de medida que consiga avaliar desfechos padronizados dentro dos cuidados de MT em grupo em DQ, no contexto brasileiro. Destarte, esta introdução seguirá realizando um levantamento de um breve panorama sobre os estudos
16 musicoterapêuticos nacionais no campo da saúde mental no Brasil, em geral e a DQ em específico. Posteriormente, direcionaremos nossos olhares para o contexto da saúde mental pública no Brasil e, principalmente, em Belo Horizonte – lócus desta pesquisa.
Por fim, faremos breves considerações sobre os instrumentos de avaliação no contexto musicoterapêutico e apresentaremos os estudos que fazem parte desta tese.
1.1. Produções musicoterapêuticas nacionais em saúde mental
Ainda que pesquisas de musicoterapeutas tenham sido publicadas em revistas, tanto da própria área quanto de outras, até o princípio do século XXI muito desta literatura foi apresentada também em livros. Desta forma, faremos um breve levantamento, que não pretende demonstrar a totalidade dos trabalhos, mas apresentar algumas informações sobre as pesquisas de musicoterapeutas nacionais em saúde mental nos últimos 70 anos.
Arndt, Cunha e Volpi (2016), comentam que a prática e o pensamento teórico musicoterapêutico brasileiro, até fins dos anos 1990, foi orientado por teorias psicanalíticas advindas da literatura produzida pelo argentino Rolando Benenzon (1981;
1988), pela brasileira Clotilde Leinig (1977) e pelo americano Thayer Gaston (1968).
As musicoterapeutas Clarice Moura Costa e Martha Negreiros, produziram uma série de pesquisas sobre trabalhos de MT com pacientes psicóticos na década de 80 (Costa;
Vianna, 1982; 1984a; 1984b; 1985; 1989). Esta literatura é marcadamente orientada pela teoria e literatura psicanalítica.
No interessante trabalho intitulado “Musicoterapia - uma pesquisa sobre sua utilização para pacientes esquizofrênicos”, Costa e Vianna (1984a) indicam que pacientes que receberam tratamento padrão e também MT obtiveram maior percentual de altas médicas e menor evasão e abandono ao tratamento do que os pacientes que receberam apenas o tratamento padrão. Os atendimentos aconteceram em uma instituição do Rio de Janeiro; participaram do estudo 131 pacientes.
Abaixo reproduzimos alguns resultados da pesquisa, ao lado da cópia da imagem original. Nesta imagem “Mt” significa quantidade de pacientes que receberam MT; “C”, grupo controle e “Demais”, outros pacientes da instituição que não cumpriam os critérios para participar do grupo controle ou intervenção. “Sob termo” representa os pacientes retirados da instituição pela família. Nota-se que, mesmo utilizando a teoria
17 psicanalítica como base, as autoras se valeram de métodos experimentais para verificar os resultados de suas intervenções.
Tabela1: reprodução de Costa e Vianna (1984a, p. 181).
Número Percentual
Mt C Demais Mt C Demais
Altas médicas 59 38 89 86,72 71,69 72,35
Evasões 2 2 27 2,94 9,44 21,95
Sob termo 2 4 4 2,94 7,55 3,25
Abandono 3 5 0 4,41 9,44 -
Remoções 1 1 2 1,47 1,88 1,63
Outras 1 - 1 1,47 - 0,81
Totais 68 53 123 100 100 100
X2 =26,95 G1=10 α ≤ 0,05
Loureiro e Corrêa (2001), a partir de um entendimento aproximado às neurociências, aplicaram técnicas de MT no setor de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da UFMG. As intervenções alcançaram melhorias em aspectos como assiduidade, atenção, pensamentos positivos, memória imediata, memória em curto prazo, memória em longo prazo e percepção motora dos pacientes.
As técnicas utilizadas foram as descritas por Gfaller (1990) e Thaut (1990) para o trabalho em saúde mental, tais como pensamentos criativos individuais expressados em títulos, temas e composições musicais; improvisação instrumental ou vocal como forma de representação não verbal de adjetivos usados como expressão de sentimento.
Para a coleta de dados usaram o Sistema de Coleta de Freqüência e Sistema de Coleta em Níveis (Wilson, 2005). O primeiro quantifica dois tipos de comportamentos chamados de Discretos e Contínuos, enquanto o segundo sistema especifica qualitativamente os diferentes “níveis de participação” nos aspectos cognitivos e sensório-motores.
Esmiuçamos um pouco mais os trabalhos de Costa e Vianna (1984a) e Loureiro e Corrêa (2001) justamente por não serem a regra das pesquisas nacionais. De fato, Puchivailo e Holanda (2014) relatam que a maior parte das publicações de MT na saúde mental, em Revistas Científicas no âmbito nacional, entre 2001 e 2012 são pesquisas exploratórias, baseadas em estudos de caso e relatos de experiências.
18 Cláudia Zanini e Clara Márcia Piazzetta (2021) realizaram levantamento de pesquisas concluídas entre os anos de 2000 a 2020, em Programas de Pós-Graduação nacionais . Ao total identificaram 139 estudos, entre eles 102 dissertações e 37 teses;
que foram feitas, predominantemente, na área de saúde mental – 87,5% das teses e 57,14% das dissertações. As metodologias de pesquisa utilizadas nos doutorados foram de pesquisa-ação, pesquisa documental, análise do discurso, observação naturalista, estudo de caso e múltiplas metodologias. Estes dados informam que a característica exploratória das pesquisas nacionais em saúde mental, apontados por Puchivailo e Holanda (2014), se mantiveram, também, nos Programas de Pós-Graduação – pelo menos até 2020.
Resende e Pedrosa (2021) revisaram a literatura nacional, a partir dos portais Google Scholar, Revista Incantare e Revista Brasileira de Musicoterapia (BRJMT) a partir do descritor primário MT ou Música, associado ao descritor secundário DQ.
Encontram, ao todo, oito trabalhos que satisfaziam os critérios de inclusão e exclusão.
Indicaram que a maioria dos trabalhos encontrados comunicaram atendimentos terapêuticos em grupo e que o uso terapêutico da música objetivou ajudar a comunicação dos indivíduos, proporcionar acolhimento e espaço para falar de conflitos, necessidades, lembranças, medos e/ou emoções, provenientes da consequência do uso das substâncias. Dentre os 8 trabalhos encontrados, 6 são de musicoterapeutas.
Uma das pesquisas levantadas tanto por Resende e Pedrosa (2021) quanto por Zanini e Piazzetta (2021) é a dissertação de Andressa Toledo Teixeira (2019). A musicoterapeuta realizou estudo sobre experiências receptivas de MT à mesa-lira, através de um ensaio randomizado controlado, tendo o total de seis grupos – dois grupos com intervenção de MT em dias consecutivos; dois grupos com cinco sessões de MT em dias alternados; e dois controles. Os participantes dos grupos foram submetidos a um Questionário Sociodemográfico, Escala de Tentação para Uso de Drogas (ESTUD), Escala de Autoeficácia para Abstinência de Drogas (EAAD), Inventário de Ansiedade- Traço e Ansiedade-Estado para avaliar o nível de Ansiedade (IDATE). Não houve diferença significativa em nenhum dos grupos em relação à ansiedade; apresentou-se um nível de relaxamento significantemente aumentado após cada sessão em comparação com a avaliação pré-intervenção. As intervenções musicoterapêuticas em dias intercalados se mostraram mais efetivas em relação às diárias; as sessões de MT se mostraram importantes para o fortalecimento dos participantes para que pudessem
19 enfrentar os sintomas da abstinência, bem como o desejo pelo uso da droga (Teixeira, 2019).
Interessante notar que muitas pesquisas brasileiras em saúde mental e DQ adotam 2.000 como ano de base. Isto se deve, em grande medida, pelo fato da política de cuidados ter se transformado a partir da Reforma Psiquiátrica. Trataremos sobre este tema no próximo subitem.
1.2. Saúde mental no Brasil e Reforma Psiquiátrica
No contexto brasileiro, pode-se dizer que o cuidado institucionalizado da loucura começou a partir da segunda metade do século XIX, com a criação do Hospício Pedro II (Devera; Costa-Rosa, 2007). Nestes mais de 150 anos, o campo da saúde mental foi palco de diversos desenvolvimentos e lutas sócio-políticas, sendo o mais recente, a Reforma Psiquiátrica (Pedrosa; Moriá; Cordeiro, 2018).
A Reforma Psiquiátrica brasileira teve início em movimentos sociais e políticos que “emergiram e convergiram no processo de redemocratização do país, a partir dos finais da década de 1970” (Nunes; Siqueira-Silva, 2016, p.214). Mesmo contando com inúmeras práticas descentralizadas, além de congressos que ocorreram a partir dos anos 80, esta política foi oficializada apenas no ano de 2001, com a aprovação da lei 10.216, projetada pelo deputado Paulo Delgado de Minas Gerais (Devera; Costa-Rosa, 2007).
Propondo tratamento e proteção e dos direitos de pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionando o modelo assistencial em saúde mental, a lei referida conseguiu e consegue promover ações como: diminuição de leitos em hospitais psiquiátricos; abertura de leitos em hospitais gerais; tratamento em rede; humanização, equidade e desestigmatização dos sujeitos (Devera; Costa-Rosa, 2007). Ações de MT também fizeram e fazem parte destes processos (Nunes; Siqueira-Silva, 2016; Vidal;
Azevedo; Lugão, 1998).
Desde 1976, com o marco da Lei 6.368, a assistência a pessoas com DQ se insere no campo da saúde e passa por modificações principalmente no caráter de tratamento em regime hospitalar e extra-hospitalar. A Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral aos usuários de álcool e outras drogas (Brasil, 2004) especifica que os serviços para esse tipo de atendimento, no SUS, devem estar interligados e abrangem aqueles de atenção básica, Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
20 (CAPS AD), ambulatórios e unidades hospitalares especializadas e de referência. Estes serviços atuam de acordo com as diretrizes do SUS e se conectam aos pressupostos da reforma psiquiátrica, tais como descentralização e equidade (Machado; Miranda, 2007).
Na capital do estado de Minas Gerais, lócus desta pesquisa, o processo de reformulação dos atendimentos em saúde mental possui inúmeras particularidades, a começar na forma como são chamados os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs): Centro de Referência em Saúde mental (CERSAM). A Política de Saúde mental de Belo Horizonte (BH) data de 1993, ou seja, é anterior à aprovação da Lei 10.216 (Nilo et al, 2008). Atualmente, a cidade conta com vários dispositivos, atuando em rede. Pode-se encontrar CERSAMs (que funcionam como CAPs III), CERSAMi (infantil), CERSAM AD (álcool e drogas) e Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), por exemplo (PBH, 2022).
A atuação profissional de musicoterapeutas na rede substitutiva de BH começou no ano de 2018, em quatro CERSAMs (Pedrosa; Moriá; Cordeiro, 2018). No ano de 2022, a Habilitação em MT do Bacharelado em Música da UFMG abriu estágios em um CERSAM AD e em duas Residências Terapêuticas (SRT), onde estagiaram, ao todo, 6 alunos, supervisionados pelo autor desta tese e pela prof. Dr. Fernanda Ortins.
Em sua dissertação, Ivan Moriá (2021) aponta que o contexto de atendimentos musicoterapêuticos em CERSAMs apresentam um “paradoxo de frequência”. O autor indica que, mesmo que se possibilite várias formas de participação (dado que alguns usuários são assíduos, outros frequentam apenas algumas atividades, enquanto outros, ainda, compartilham dos atendimentos a partir da janela da sala) a frequência de participação, ou a participação em todo o grupo, não indica necessariamente, sucesso terapêutico.
O autor descreve que
ainda que uma participação assídua possa indicar um bom vínculo do usuário com a instituição e com o musicoterapeuta, sendo considerado um aspecto positivo daquele sujeito, sua escolha e forma de explorar o espaço e o que é ofertado, a redução do número de participações nas sessões podem representar uma melhora considerável no estado de saúde destes indivíduos que com isto são encaminhados para centros de saúde ou de convivência para darem continuidade aos seus projetos existenciais pós-crise.
Desta maneira há um paradoxo entre usuários considerados assíduos aos atendimentos de MT deste trabalho e que estavam em crise no período de dois anos e vários outros usuários que frequentaram poucas sessões e que tiveram melhora da crise, alta e encaminhamento, ou em alguns casos evadiram do serviço. O ideal seria frequentar as sessões de MT por pouco
21 tempo, a fim de estimular esses sujeitos a ter uma vida ativa na comunidade, objetivando a cidadania. A constância de alguns usuários nas sessões pode ser caracterizada por aquele usuário que apresenta dificuldades em assumir grandes responsabilidades sociais naquele momento, fazendo necessário (sic) sua permanência prolongada na urgência psiquiátrica (Moriá, 2021, p. 66).
Além de pontuar a paradoxal relação entre frequência nos grupos musicoterapêuticos e sucesso terapêutico, no contexto da saúde mental belo- horizontino, esta descrição denuncia que existem vários tipos de participação em grupos terapêuticos. Este apontamento será importante para a atual pesquisa.
1.3. Definições para este trabalho
Uma prática ética da MT exige a avaliação do progresso do cliente, bem como da efetividade das estratégias utilizadas nos atendimentos, segundo Bruscia (2016).
Gattino (2021, p. 15), a partir de vasta revisão da literatura, define a avaliação em MT como
um processo estruturado de preparação, coleta, análise, interpretação e elaboração de conclusões sobre os dados avaliados, bem como de documentação e comunicação de dados musicais e não musicais sobre processo musicoterapêutico com o objetivo de fornecer informações para tomar decisões, levantar hipóteses, conhecer melhor o usuário e buscar um melhor entendimento do processo musicoterapêutico.
A partir desta definição o referido autor pontua quatro etapas básicas para se avaliar em MT, a saber: 1) preparação; 2) coleta de dados; 3) análise e interpretação de dados; e 4) documentação e comunicação dos dados ou resultados de uma avaliação.
Importante salientar que a avaliação se direciona ao processo musicoterapêutico por completo, ou seja: usuário, musicoterapeuta e técnicas musicoterapêuticas (Gatino, 2021).
Na etapa de coleta de dados, Waldon e Gattino (2018) comentam que qualquer dispositivo usado para coletar informações sobre o usuário podem ser chamados de ferramentas de avaliação. Em MT, estes aparatos podem ser divididos entre: 1) ferramentas de observação: testes – tais como escalas, questionários ou checklists; 2) ferramentas de análise musical; e 3) formulários usados para entrevistas, muitas vezes nominados questionários.
22 Relativo ao método de avaliação, Wilson (2005), Waldon e Gattino (2018) e Gattino (2020) apontam quatro categorias a partir do acrônimo RIOT: Reviewing, Interviewing, Observing, e Testing (Revisar, Entrevistar, Observar e Testar). As informações referentes às avaliações podem ser obtidas através de métodos informais, como questionários e entrevistas, ou métodos formais, como índices ou escalas (Zmitrowicz; Moura, 2018).
Existem, atualmente, alguns estudos traduzindo e validando escalas internacionais e outros construindo escalas no contexto brasileiro. Como exemplo indicamos os estudos de Gattino (2012), que traduz e valida a escala Category System for Music Therapy – KAMUTHE; Silva (2012), que traduz e valida a escala Individualized Music Therapy Assessment Profile – IMTAP e André (2017) que traduz e valida a Escala Nordoff Robbins de Comunicabilidade Musical.
Apesar da inserção das atividades musicais e musicoterapêuticas na saúde mental brasileira datar de antes da formação do primeiro curso de graduação em Musicoterapia (Costa; Cardeman, 2006) não foram identificados nenhum instrumento de avaliação nacional que evidencie os benefícios dessa forma de tratamento (Resende;
Pedrosa, 2021).
O documento Outcomes measures in music therapy (Cripps; Tsiris; Spiro, 2016), importante sistematização de protocolos existentes na área da MT, não apresenta qualquer ferramenta de mensuração específica para o trabalho com DQ. Isso indica deficiência de protocolos para esta área, mesmo em âmbito internacional.
Silva (2012) indica que muitos musicoterapeutas utilizam instrumentos de avaliação de outras áreas, o que pode causar uma avaliação imprecisa pois não há garantias que meios de avaliação de outras áreas tenham a mesma acuidade necessária para avaliação musicoterapêutica. Gattino (2020) comenta que uma das características da avaliação em Musicoterapia é a possibilidade de poder ajudar o paciente a partir de seu envolvimento com diferentes parâmetros musicais.
Partindo do exposto até aqui, esta pesquisa deseja contribuir para a avaliação musicoterapêutica a partir do desenvolvimento de uma Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química (MTDQ). A tese está estruturada em artigos que apresentam resultados parciais de etapas distintas da pesquisa já publicadas ou em vias de publicação em periódicos de impacto na área.
23 O primeiro artigo, “Musicoterapia na Dependência Química: Uma Revisão Integrativa”, trata-se de um estudo de revisão de literatura, buscando por técnicas e instrumentos de avaliação usados em trabalhos de Musicoterapia na Dependência Química. Nesta revisão, publicada pela Revista Música Hodie (Qualis A4), revisamos integrativamente a literatura nacional e internacional. Para tanto, utilizamos os descritores MeSH “musictherapy” “and” “drug abuse” em buscas no Portal de Periódicos CAPES/MEC, nos sites da Cochrane, o Journal of Music Therapy, Voices, Music Therapy Perspectives e Substance Use & Misuse journal. Acrescentamos as publicações nacionais com a mesma temática, em uma pesquisa de literatura nas revistas InCantare (n = 80) e Revista Brasileira de Musicoterapia (n = 224). Foram identificados 22 textos que apontaram falta de padronização dos desfechos avaliados pelos estudos, limitando sua comparabilidade. Ainda assim, puderam-se concluir alguns pontos sobre a ação da musicoterapia em aspectos psicológicos de pacientes acometidos por uma dependência química.
No segundo artigo, “Abordagem de tratamento musicoterapêutico em Dependência Química baseado no Modelo Transteórico de Mudança (MTM)”, publicado na Revista Per Musi (Qualis B1), apresentamos uma abordagem para tratamentos musicoterapêuticos voltados para população que possui dependência química, apoiado no Modelo Científico Racional de Mediação (Rational Scientific Mediating Model – R-SMM) em interface com o MTM. Assim, discutimos as bases neurofisiológicas do processamento musical bem como das drogas de abuso, apontamos as técnicas musicoterapêuticas que apresentam alguma eficácia ao tratamento musicoterapêutico com tal população, apresentamos o MTM e, por fim, apontamos quais técnicas podem ser indicadas para as diferentes fases do tratamento.
Posterior ao segundo artigo, de caráter teórico, apresentamos a metodologia geral da tese. Neste capítulo indicamos qual a amostra, critérios de inclusão e exclusão, instrumento de avaliação e o procedimentos de análise quantitativa utilizados.
Em um terceiro estudo, “Desenvolvimento da Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química: Análise teórica e semântica”, enviado à revista Percepta (Qualis A3) realizamos uma pesquisa metodológica e de desenvolvimento (Polit e Beck, 2011) da construção para a Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química (MTDQ). Para tanto, utilizamos os procedimentos teóricos para construção de Instrumentos de Avaliação de
24 Luiz Pasquali (2010), chamados Análise Semântica e Análise de Juízes. A MTDQ foi desenvolvida como um instrumento de autorrelato, composto por 20 itens que avaliam a percepção do paciente sobre os benefícios da musicoterapia em sua mudança pessoal . Teoricamente, os itens se agruparam em dois fatores provenientes da MTM, Processos Cognitivos e Processos Comportamentais. A MTDQ foi avaliada como pertinente e adequada à população a que se destina, que os itens se conectam teoricamente aos domínios e que todos os domínios e itens a eles ligados são pertinentes para a avaliação de MT em DQ.
No quarto artigo “Estudos de validade e confiabilidade da Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química”, enviado para a Revista Per Musi (Qualis B1), realizamos estudos de validade interna e confiabilidade de variáveis latentes da MTDQ a partir de uma amostra composta por 202 participantes, sendo 154 homens (77,37%) e 45 mulheres (destas, uma mulher trans), com idade média de 44,7 anos (DP = 12,7, mínimo = 18 e máximo = 69). Testamos 3 modelos:
unidimensional; com dois fatores correlacionados; e bifatorial. O modelo bifatorial apresentou melhores índices de ajuste e boa consistência interna.
A pesquisa foi submetida à Plataforma Brasil onde foi avaliada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, CAAE 30939720.1.0000.5149 e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, CAAE 30939720.1.3001.5140. Além disso, recebeu auxílio pelo Programa Institucional de Auxílio à Pesquisa de Docentes Recém- Contratados pela UFMG - Edital PRPq 07/2020.
25 2. OBJETIVO GERAL
Desenvolver uma Escala de Avaliação dos Efeitos da Musicoterapia em Grupo na Dependência Química e realizar estudos iniciais de validade e confiabilidade.
2.1. Objetivos Específicos
a) Revisar bibliografia sobre escalas de avaliação em Musicoterapia na Dependência Química;
b) Identificar quais aspectos da Dependência Química apresentam potencial de serem avaliados a partir de técnicas musicoterapêuticas;
c) Desenvolver uma escala de avaliação para grupos musicoterapêuticos na Dependência Química;
d) Realizar estudos iniciais de validade e confiabilidade do instrumento construído.
26 3. REVISÃO DE LITERATURA
A revisão da literatura na qual esta pesquisa busca se apoiar é apresentada a seguir, em forma de um artigo. O artigo foi publicado na Revista Hodie n.22.
Errata: na página 28 onde está escrito “763 textos”, lê-se “800 textos”.
3.1. Artigo 1: Musicoterapia na Dependência Química: Uma Revisão Integrativa
Estudo publicado na Revista Música Hodie (Qualis A4)
Frederico Gonçalves Pedrosa Frederico Duarte Garcia Cybelle Maria Veiga Loureiro
Resumo: A dependência química é um transtorno mental que afeta o usuário em níveis cognitivo, social e neurológico, causada pelo abuso de qualquer substância não produzida pelo organismo que tenha propriedades de atuar sobre um ou mais de seus sistemas. Esta revisão integrativa buscou literatura científica que evidencie quais desfechos podem ser avaliados através do uso de protocolos, em abordagens sistematizadas em musicoterapia, no contexto da dependência química. Foram identificados 22 textos que apontaram falta de padronização dos desfechos avaliados pelos estudos, limitando sua comparabilidade. Ainda assim, pôde-se concluir alguns pontos sobre a ação da musicoterapia em aspectos psicológicos de pacientes acometidos por uma dependência química.
Palavras-chave: Musicoterapia. Dependência Química. Instrumentos de Avaliação.
Abstract: Chemical dependencies are cognitive, social and neurological diseases caused by the abuse of any substance not produced by the organism that has properties to act on one or more of its systems. This Integrative Review searched for scientific literature that shows which changes can be evaluated through the use of protocols, in systematized approaches in music therapy, in the context of chemical dependency. Twenty-two texts were identified that pointed to a lack of standardization of the outcomes evaluated by the studies, limiting their comparability. Even so, it was possible to conclude some points about the action of music therapy on psychological aspects of patients affected by chemical dependence.
Keywords: Music therapy. Chemical Dependency. Assessment Instruments.
1. Introdução
Entende-se pelo substantivo droga “qualquer substância não produzida pelo organismo que tenha propriedades de atuar sobre um ou mais de seus sistemas,
27 causando alterações em seu funcionamento” (Garcia; Alkmin, 2014, p. 14). Não é todo uso de drogas que se caracteriza como dependência. São três as categorias que classificam tal ação: 1) a intoxicação, que indica um estado pontual e não recidivante a partir do uso de alguma substância; 2) o uso nocivo, indicado pelo consumo esporádico, no qual a capacidade decisional está preservada, ou seja, o indivíduo, apesar de intoxicado, apresentando consequências físicas, mentais e sociais, tem o controle sobre a decisão do uso da droga; e 3) a dependência química, que se caracteriza por um transtorno crônico e recidivante conhecido pela compulsão para procurar e consumir substâncias psicoativas, com perda de controle em limitar seu consumo e surgimento de sofrimento físico e emocional quando o acesso à substância é impedido, configurando crise de abstinência (Garcia; Alkmin, 2014).
A dependência química é um transtorno mental que afeta o usuário em níveis cognitivo, social e neurológico. O CID-10, Classificação Internacional de Doenças, propõe que, para se concluir um diagnóstico de dependência química é preciso apresentar três ou mais dos sintomas a seguir: 1) forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; 2) dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo; 3) síndrome de abstinência quando o uso da substância cessou ou foi reduzido; 4) evidência de tolerância, quando doses crescentes são requeridas para alcançar efeitos originais; 5) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso de substâncias psicoativas; 6) persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas (OMS, 1996).
O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, em sua quinta edição (DSM 5), atualizou o conceito dos problemas relacionados ao uso de substâncias, nomeando-os genericamente de “transtorno por uso de substâncias”. Os critérios diagnósticos são onze e incluem uso em quantidades maiores ou por mais tempo que o planejado; desejo persistente ou incapacidade de controlar o desejo; gasto importante de tempo em atividades para obter a substância; fissura importante; deixar de desempenhar atividades sociais, ocupacionais ou familiares devido ao uso;
continuar o uso apesar de apresentar problemas sociais ou interpessoais; restrição do repertório de vida em função do uso; manutenção do uso apesar de prejuízos físicos; uso em situações de exposição a risco; tolerância; e abstinência (American Psychiatric Association, 2014).
28 O DSM 5 também extinguiu a dicotomia entre os diagnósticos de abuso e de dependência de substâncias, optando por uma classificação de gravidade do transtorno por uso de substância da seguinte forma: dependência leve, com a presença de dois ou três dos onze critérios por um período de um ano; dependência moderada, que consiste na presença de quatro ou cinco dos onze critérios por um período de um ano;
ou dependência grave, na presença de mais de seis dos onze critérios por um período de um ano.
A literatura nos indica um déficit na produção de informações sistematizadas para os tratamentos musicoterapêuticos de pacientes com uma dependência química. No contexto internacional, Mays, Clark e Gordon (2008) revisaram sistematicamente a literatura e encontraram 19 trabalhos publicados em musicoterapia.
Esses autores concluíram não ser possível indicar a eficácia do tratamento musicoterapêutico nas dependências, visto que inexistiam estudos metodologicamente robustos para avaliar a eficácia e a segurança da musicoterapia neste contexto terapêutico. Hohmann, Bradt, Stegemann, e Zhang (2017), em nova revisão sistemática, demonstraram que houve um aumento de estudos randomizados controlados nos últimos anos, sugerindo um benefício do uso da musicoterapia em pacientes com dependência química; no entanto, não houve consistência para sistematizar tais resultados, já que muitos focam apenas no efeito de uma sessão de musicoterapia.
Esses estudos indicam, também, uma ação de diminuição de fissura entre os participantes dos grupos de Musicoterapia. Podemos conceituar fissura como “o reflexo de um estado de motivação orientado para o consumo de drogas por pistas ambientais [...] e internas [...]. É um estado subjetivo que integra o desejo do uso da droga” (Garcia;
Alkmin, 2014, p. 30).
Pesquisadores na área de musicoterapia vêm enfatizando a necessidade de se produzir evidências sobre os benefícios dos tratamentos em musicoterapia (Zmitrowicz; Moura, 2018) a partir de estudos metodologicamente robustos, utilizando instrumentos objetivos de medida, comparação de amostras alocadas aleatoriamente e controladas por placebo ou um tratamento padrão. Nesta pesquisa bibliográfica, buscamos identificar estudos que evidenciem quais desfechos podem ser avaliados através do uso sistematizado de protocolos de musicoterapia em grupo na dependência química.
29 Este estudo é produzido em um momento histórico significativo, quando a musicoterapia necessita apresentar evidências de sua eficácia em diversos públicos clínicos e, especificamente, para o tratamento da dependência química dentro da saúde pública brasileira, que sofre retrocessos, como os indicados na Nota Técnica nº 11/2019 do Ministério da Saúde (Brasil, 2019). Nesse documento, estão manifestas preocupações sobre as Políticas de Saúde mental, as quais têm atuado pela contenção de direitos garantidos desde a Constituição de 1988.
Nossa pesquisa foi submetida à Plataforma Brasil, onde foi avaliada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, CAAE 30939720.1.0000.5149, e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, CAAE 30939720.1.3001.5140. Além disso, recebeu apoio do Programa Institucional de Auxílio à Pesquisa de Docentes Recém- Contratados pela UFMG - Edital PRPq 7/2020.
2. Metodologia
A revisão integrativa é considerada por Souza, Silva e Carvalho (2010) e por Ercole, Melo e Alcoforado (2014) como uma ampla abordagem metodológica, dentro das revisões, por permitir a inclusão de estudos experimentais e não experimentais, e fornecer uma compreensão mais completa do fenômeno analisado.
Os autores também fazem alusão aos dados teóricos e empíricos, e destacam a possibilidade de incorporar outros propósitos, como revisão de teorias e evidências, definição de conceitos e análise de problemas metodológicos de um tópico particular. A escolha por essa metodologia ocorreu a partir de revisões de literatura anteriores, que demonstraram dificuldade em apresentar dados que nos informassem, sistematicamente, os resultados terapêuticos produzidos pelas intervenções de musicoterapia.
Souza, Silva e Carvalho (2010) apresentam seis passos que norteiam a elaboração de uma revisão integrativa: 1) elaboração da pergunta norteadora; 2) busca ou amostragem na literatura; 3) coleta de dados; 4) análise crítica dos estudos incluídos;
5) discussão dos resultados; 6) apresentação da revisão integrativa.
A questão que norteia esta pesquisa é a busca de literatura científica que evidencie quais desfechos podem ser avaliados através do uso de protocolos em abordagens sistematizadas de musicoterapia no contexto de dependência química.
30 Na busca da literatura, realizada nos dias 22 e 23 de março de 2020, utilizamos os descritores MeSH “music therapy” “and” “drug abuse”. Pesquisamos no Portal de Periódicos CAPES/MEC, que fez uma varredura nas revistas OneFile (n = 45), MEDLINE/PubMed (n = 37), Gale Virtual Reference Library (n = 18), Advanced Technologies & Aerospace Database (n = 18), Taylor & Francis Online – Journals (n = 16), PMC (PubMed Central) (n = 16), SageJournals (n = 15), Sage Publications (n = 7), Science Direct (n = 7), Elsevier (n = 7), Directory of Open Access Journals (n = 6), Springer Link (n = 5), Oxford Journals (n = 5), PsycARTICLES (n = 4), Springer (n = 4), Materials Science & Engineering Database (n = 3), ERIC (U.S. Dept. of Education) (n = 2), PsycBOOKS (American Psychological Association) (n = 2), CDSR (John Wiley & Sons) (n = 2) e New England Journal of Medicine (n = 1). Pesquisamos também os sites da Cochrane (n = 5), o Journal of Music Therapy (n = 184), Voices(n = 3) e Music Therapy Perspectives (n = 51), em publicações internacionais de musicoterapia e no Substance Use & Misuse journal (n = 4), que é uma importante publicação sobre dependências químicas.
Acrescentamos publicações nacionais com a mesma temática em uma pesquisa de literatura, a Revista Brasileira de Musicoterapia (n = 224) e a InCantare (n = 80), especializadas em musicoterapia. Como elas não possuem sistema de busca, foi necessário fazer a leitura do título e resumo de todos os artigos para a primeira seleção. Os dados dessa revisão integrativa estão plotados na figura a seguir.
Figura 1 – Revistas acessadas para a revisão integrativa. Fonte: Elaborada pelos autores.
Fonte: Elaborada pelos autores
31 Como critérios de inclusão na análise, consideramos estudos quantitativos e/ou qualitativos nos gêneros artigo, dissertação e tese, publicados em periódicos e revistas, que possuíssem os descritores exigidos no título, resumo ou palavra-chave, disponíveis para a consulta e que, após a leitura realizada, revelassem o uso de protocolos e o trabalho clínico na musicoterapia em grupo. Optou-se por considerar todas as datas de publicação já que algumas leituras prévias, para a familiarização com o tema, haviam identificado pouca literatura.
Foram considerados os seguintes critérios para exclusão: pesquisas que não tratavam sobre musicoterapia especificamente; pesquisas que não tratavam de dependência química especificamente; pesquisas que tratavam de música e dependência química, mas não de musicoterapia; e pesquisas que tratavam de musicoterapia, mas não de dependência química. Além disso, foram excluídos textos que não estavam escritos em português, espanhol ou inglês.
3. Resultados
A Figura 2, a seguir, apresenta o fluxograma do processo de busca e seleção.
Foram identificados 796 artigos, 3 dissertações e 1 resenha de livro, resultando no total de 763 textos potencialmente relevantes para esta revisão. No filtro 1, excluímos 24 textos duplicados, que não se tratavam de artigos, dissertações ou teses ou que não apresentavam o texto completo em português, espanhol ou inglês. No filtro 2, excluímos 718 textos que não falavam especificamente de musicoterapia e dependência química em seus títulos, resumos ou palavras-chave. Por fim, no filtro 3, excluímos 36 textos que não tratavam do uso de protocolos de avaliação ou cujos protocolos utilizados não focassem a musicoterapia em grupo. Esse processo gerou um total de 22 estudos, dos quais extraímos os seguintes dados: autor, título e data; objetivo principal; metodologia; e instrumentos, resultados e fontes. Posteriormente fez-se a discussão e a revisão integrativa sobre os resultados obtidos, elencados abaixo.
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Figura 2 – Fluxograma dos artigos identificados, filtrados, elegidos e incluídos a partir dos critérios de inclusão e exclusão
Fonte: Elaborada pelos autores.
Na figura 3, a seguir, pode-se observar a frequência de publicações dos artigos, havendo um pico nos anos de 2016 e 2019, com quatro manuscritos, e a carência entre os anos de 1988 a 2002, com nenhuma publicação que atendesse os critérios desta pesquisa. Os artigos pesquisados foram publicados entre os anos de 1988 e 2019.
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Figura 3 – Número de publicações por ano
Fonte: Elaborada pelos autores.
Os artigos encontrados nesta pesquisa estão plotados na Tabela 1, e podem ser identificados pelo nome dos autores, títulos, ano de publicação, além dos objetivos, metodologias, instrumentos e resultados de cada artigo.
A pesquisa nas plataformas de publicações científicas relacionando musicoterapia à dependência química indicou artigos publicados em três países, sendo dois no Brasil, nove na Inglaterra e onze nos Estados Unidos da América. Foram encontrados estudos abrangendo os temas supracitados para além da área da musicoterapia, em jornais que tratam de Medicina, Psicologia, Enfermagem e estudos sobre as adições.
Silverman (2019a) determinou os efeitos de uma única intervenção de musicoterapia a partir da técnica de composição musical sobre a percepção da estigmatização da patologia e do suporte social de adultos dependentes químicos (n = 132) em uma unidade de desintoxicação. O autor hipotetizou que a técnica musicoterapêutica de composição poderia alterar os escores desses constructos. Para tanto, os participantes foram randomizados em grupo experimental, que, devido às limitações de tempo de uma única sessão de terapia na unidade de desintoxicação, recebeu uma intervenção usando composição de Blues 12 compassos, uma forma musical altamente estruturada; e grupo-controle, que recebeu uma tarefa usando um jogo musical. As análises de variância não indicaram diferença significativa entre os grupos sobre estigma ou no suporte social percebidos (p > 0,1) no que pese a condição de composição experimental apresentar escores menores sobre o estigma e maiores no que se refere ao suporte social percebido em relação à condição controle.
