ANÁLISES DE LIVROS
N E U R O L O G I C COMPLICATIONS O F PREGNANCY. MARK YERBY e ORRINDEVINSKY, editores. Neurologic Clinics (Vol.12, N.3), Agosto, 1994. Philadelphia: W. B . Saunders.
Nesta coletânea de artigos referentes à interação de doenças neurológicas e a gravidez são referidos os conhecimentos vigentes até 1994, mas - admitem seus editores - em breve novos elementos advirão a ponto de torná-los obsoletos e demonstrarão que doenças neurológicas cada vez mais serão compatíveis à vida produtiva normal de mulheres grávidas.
São 12 capítulos referentes a essas interrelações, todos de interesse. Arbitrariamente, reveremos com maior destaque aquele de Herman J. Weinreb, do Departamento de Neurologia do New York University Medical Center. O capítulo é denominado "Demyelinating and neoplastic diseases in pregnancy" e focaliza particularmente a esclerose múltipla (EM). Esta é a mais comum das doenças desmielinizantes, afetando nos Estados Unidos cerca de 250000 pessoas. Como se sabe, sua incidência ocorre em jovens, entre 20 e 4 0 anos, atingindo duas vezes mais mulheres q u e h o m e n s , na maior parte das vezes, portanto, mulheres e m idade reprodutiva. Sucessivamente, são estudados os efeitos da E M sobre a gravidez e depois a influência da gravidez sobre a EM.
E m primeiro lugar, deve-se assinalar que a E M não parece reduzir a fertilidade feminina e o número de gestações em mulheres com E M não difere dos de grupos controles. Se esse número for mais baixo na EM, o fato é devido à incapacidade física oriunda da doença ou ao aconselhamento médico para evitar o engravidamento ou então à decisão da própria paciente e m limitar o número de filhos ou finalmente por optar pela esterilização, ou mesmo por haver decidido pelo aborto.
O casamento não desempenha papel qualquer no número de surtos em relação a mulheres solteiras ou não casadas, não grávidas. O decurso da doença também não depende de contraceptivos orais. A doença em si, não complicada, em várias estatísticas não é influenciada pela gravidez ou pelo parto. Não há também exacerbação no número de abortos espontâneos, de malformações congênitas no feto ou ainda na mortalidade perinatal.
A situação inversa, isto é, os efeitos da prenhez na E M é também da indagação frequente da paciente ou da família. Essa hipótese era levantada com freqüência em outras épocas. Entretanto, não há qualquer evidência de que a prenhez possa causar a EM ou mesmo que agrave a evolução da EM. No entanto deve-se considerar que e m casos isolados de agravamento da E M na gravidez a portadora muito provavelmente jamais tornaria a engravidar, podendo então falsear os dados estatísticos. Por outro lado, o ritmo de surtos tende a diminuir com o avançar da idade e esse dado deve ser considerado quando avaliadas mulheres afetadas contra as não grávidas.
Trabalhos recentes analisam estudos retrospectivos comparando o número de surtos de agravamento ocorrido durante a gravidez com o que incide fora dela. Registraram que o número de surtos durante a prenhez era significantemente mais baixo. Assim, de certo modo, a gravidez diminui, durante esse período, a atividade da E M . E n t r e t a n t o , o ritmo de e x a c e r b a ç ã o após seis meses do parto, s e g u n d o alguns e s t u d o s , seria significantemente maior. Essa afirmação não é universalmente reconhecida. De qualquer forma, os mecanismos dessa possível proteção durante a prenhez assim como um risco aumentado durante o pós-parto não estão bem esclarecidos. A gravidez conferiria produção de imunossupressores eletivos, agindo o feto como autoenxerto. E m concordância com esse fato, na E A E (encefalopatia alérgica experimental), altos níveis de hormônios sexuais suprimiriam a desmielinização inflamatória e, em animais, a prenhez dificulta a indução da doença e torna seu decurso menos grave.
No que concerne ao aconselhamento às pacientes, ao contrário do que se preconizava no início deste século, não mais se recomenda o aborto nos raros casos em que se registra durante a gravidez um agravamento do quadro. No entanto, à portadora que deseja engravidar, deve-se esclarecer que o risco de novo surto da doença aumenta de 20 a 4 0 % nos três meses após o parto, isto é, cerca de duas a três vezes o ritmo de exacerbação esperado. O parto não parece influir na evolução de cada caso.
congênitas, prematuridade e baixo peso fetal, assim c o m o neoplasias nas portadoras. Estas d e v e m ser rotineiramente examinadas para câncer ginecológico ou de mama. Drogas - como diazepínicos, carbamazepina e fenil-hidantoina - devem ser evitadas principalmente no primeiro trimestre. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar infecções urinárias que poderiam agravar os fenômenos de incontinência de esfincteres. Em sua maior parte, medicações não trazem contraindicação à anestesia peridural para o parto. O aleitamento deve ser encorajado e não proporciona maiores inconvenientes, a não ser nas hipóteses de serem indicados corticóides e imunossupressores.
O interferon beta, de uso corrente hoje em dia, é uma opção razoável e não são reconhecidos inconvenientes para o aleitamento dos filhos.
ROBERTO MELARAGNO FILHO
C U R R E N T NEUROLOGY, Vol.15. STANLEY H. APPEL, editor. Um volume (15x25 cm) c o m 221 páginas.Mosby, 1995.
Esta excelente série de temas neurológicos é constituída de atualizações sobre o desenvolvimento da neurociência subjacente à prática clínica e q u e , em última analise, p o d e m influenciar na q u a l i d a d e d o tratamento clínico.
Neste livro, focalizam-se recentes conhecimentos e a atualização da biologia molecular que proporcionam avanços consideráveis quanto à doença miotônica e sobre a doença de Huntington. Além disso, registra-se uma atualização dos aspectos autoimunes da esclerose múltipla, permitindo avançar nos caminhos para uma terapêutica possivelmente definitiva. A demência pelo HIV é analisada, assim como os mecanismos da agressão do HIV ao neurônio. O capítulo seguinte trata de outras afecções de interesse prático relevante: a terapêutica da meningite bacteriana, o estado epiléptico e a terapêutica do icto com antitrombóticos. Encerra esta coleção de ótimas atualizações neurológicas, o capítulo concernente aos avanços essenciais sobre a doença de Alzheimer.
É um livro que merece a leitura dos especialistas.
ROBERTO MELARAGNO FILHO
TROPICAL NEUROLOGY. R. A. SHAKIR, P. K. NEWMAN, C. M. POSER, editores. Um volume (16x24 cm) encadernado, com 485 páginas (ISBN 0-7020-1922-4). London, 1996: W.B. Saunders (24-28 Oval Road, London NW1 7DX, UK).
Aproximadamente 20 anos após a publicação do livro sobre Neurologia Tropical de John Spillane (1973), Raad A. Shakir, Peter K. Newman e Charles M. Poser editam este novo tratado que será um marco na especialidade. Com apresentação de Lord Walton of Detchant e capítulo introdutório sobre a História da Neurologia Tropical escrito por Charles Poser, Michel Dumas e Antonio Spina-França, o livro é dividido em cinco seções sobre as mais variadas afecções que ocorrem nos trópicos.
A primeira seção é dedicada ao estudo dos vírus e suas peculiaridades tropicais; engloba as encefalites virais, HTLV-1, HIV, raiva, panencefalite esclerosante subaguda e poliomielite.
A segunda seção apresenta seis capítulos sobre infecções bacterianas e fúngicas do sistema nervoso, enfocando meningites bacterianas, tuberculose, lepra, brucelose, tétano e micoses.
A terceira seção, também com seis capítulos, é reservada ao estudo das afecções parasitárias salientando-¬ se a malária cerebral, a neurocisticercose, as tripanosomíases americana e africana, a esquistossomose.
O estudo das condições ambientais nos trópicos é o tema da quarta seção. Esta é composta de seis capítulos: desordens nutricionais e tóxicas, Konzo, latirismo, venenos e mordidas de animais peçonhentos, clima e estados de mal absorção com suas sequelas neurológicas.
Finalmente, a última secção é dedicada a particularidades tropicais de certas afecções neurológicas, salientando-se a epilepsia, a esclerose múltipla, a doença de Behçet e, também, a avaliação de perspectivas de reabilitação e m neurologia.
São 38 especialistas de todo mundo os responsáveis pelos vários capítulos.
Desnecessário dizer que é um livro fundamental para aqueles que se dedicam ao estudo das neuroinfecções, como também para todos os estudiosos das neurociências.
CONTINUOUS SPIKES AND WAVES DURING SLOW SLEEP. ELECTRICAL STATUS EPILEPTICUS D U R I N G SLOW SLEEP. Acquired epileptic aphasia and related conditions. A. BEAUMANOIR, M. BUREAU. T. DEONA, L. MIRA, C. A. TASSINARl, editores. Mariani Foundation Paediatric Neurology Series: 3. Um volume (17x24,5cm) encadernado, com 260 páginas, 70 figuras e 34 tabelas (ISBN 086196 488 8). London, 1995: John Libbey & Co. Ltd. (13 Smiths Yard, Summerley Street, London SW18 4HR, England, UK).
A síndrome da ponta-onda contínua do sono lento (POCS) é um quadro que tem sido muito estudado na França, sobretudo em Marselha, e Itália. Este grande interesse provocou a realização de um Encontro em Veneza (15 a 16-outubro-1993) a respeito desta síndrome, que culminou com a publicação desta obra prima de livro. Este é um trabalho inédito e mostra a experiência de vários autores europeus, principalmente da França e Itália, e de um dos Estados Unidos da América do Norte, ao longo destes 24 anos de existência da POCS. Trata-se de uma verdadeira revisão e atualização da POCS, assim como sua relação com a síndrome de Landau-Kleffner (SLK) e outros quadros neurológicos e com grandes novidades do ponto de vista clínico, eletrofisiológico, f i s i o p a t o l ó g i c o e t e r a p ê u t i c o . E u m a p u b l i c a ç ã o de l e i t u r a o b r i g a t ó r i a p a r a os e p i l e p t o l o g i s t a s e eletrencefalografistas, devido à grande bagagem de conhecimentos que apresenta.
O livro é dividido em sete partes. A primeira parte, com dois capítulos (cap.), trata dos distúrbios do desenvolvimento em associação com as epilepsias(cap.l) e da aquisição da linguagem e afasia adquirida em crianças (cap.2). Na parte 2 são apresentados 5 cap.: a) a definição da P O C S ; b) evolução a longo prazo da P O C S ; c) definição da "afasia epiléptica adquirida" (AEA); d) evolução da AEA com ou sem POCS; e) o epônimo "SLK".
A parte 3 é uma das melhores, sobretudo o cap. 9, que versa sobre a eletrofisiologia da POCS na SLK. Os outros três cap. apresentam: a) sono e atividades epilépticas inter-ictais no EEG; b) mapeamento cerebral na P O C S ; c) potencial evocado auditivo na POCS e SLK. A parte 4 (4 cap.) é destinada às funções cognitivas na P O C S . A parte 5 (3 cap.) versa sobre o tratamento em dois casos da SLK com P O C S , os casos da SLK de início tardio e os diferentes índices de duração da POCS (50% a 9 5 % do sono N R E M ) .
A parte 6 inicia mostrando um caso de descargas focais na POCS que persistem durante a fase do sono REM. Neste livro são citados outros casos com este achado incomum da P O C S . Os outros dois cap. falam sobre tratamento e o último c a p . desta parte (cap. 22) m o s t r a todos os casos a p r e s e n t a d o s durante o E n c o n t r o , c o m c o m e n t á r i o s .
A última e 7a parte (6 cap.) é um sumário sobre a clínica, os achados no EEG, o tratamento, as funções cognitivas e a identificação da síndrome da POCS. O último cap. (cap. 28), escrito pelo Professor Tassinari, fala sobre as dúvidas e questões existentes atualmente a respeito desta síndrome.
DÉLRIO FAÇANHA DA SILVA
T R O U B L E S DE LA PERSONNALITÉ. G. DE GIROLAMO, J. H. REICH. Um volume (16x24 cm) em brochura com 61 páginas, em francês (ISBN 92 4 256160 6). Genève, 1995: Organisation Mondiale de la Santé (1211 Genève 27, Suisse). Preço: Fr.S.$17 [No Brasil pode ser adquirido através de BIREME/OPAS, Rua Botucatu 862, 04023-901 São Paulo SP].
Como parte da série de estudos Épidemiologia des Troubles Mentaux et des Problèmes Psychosociaux, os A A prepararam este opúsculo levando em conta a importância do tema no panorama das limitações mentais. Estima-se que cerca de 500 milhões de pessoas no mundo estão limitadas em decorrência de apresentarem alteração mental, muito embora dados epidemiológicos fidedignos e comparáveis entre si sejam raros para doenças neuropsiquiátricas. C o m o apontam os AA no Prefácio, problemas com estes vêm sendo paulatinamente contornados graças à atuação da O M S , por levantamentos epidemiológicos acerca de doenças mentais, a exemplo daqueles feitos nos Estados Unidos, China e Brasil. Da adequada atuação da O M S também resulta a publicação da série de monografias mencionada.
Consideram os AA que a investigação dos distúrbios da personalidade (DP) se justifica por diversas motivos, entre os quais sua frequência e distribuição cosmopolita. Discutem inicialmente problemas nosológicos dos D P e os respectivos métodos de avaliação. Seguem-se a avaliação de dados epidemiológicos dos DP, a análise de lacunas nos conhecimentos sobre eles e recomendações para estudos.
A epidemiologia dos DP é discutida, salientando-se dados acerca da incidência e prevalência de seus vários tipos, antes de avaliar diversos aspectos da comorbidade dos tipos entre si, dos tipos com outros distúrbios psiquiátricos.
Dentre as conclusões e recomendações, merece ênfase a necessidade de receberem os DP mais atenção dentro dos quadros nosológicos do domínio psiquiátrico, para compreender melhor a influência específica de fatores socioculturais na prevenção e na melhor assistência aos DP. Apontam a relevância de estudos genéticos, à luz dos conhecimentos sobre a hereditariedade dos traços de personalidade (Mac Guffin e Thapar, 1992). Por fim, avaliam como novos conhecimentos podem influir na pesquisa de tratamentos eficazes para os DP.
C u i d a d a revisão bibliográfica e dois a n e x o s b a s e a d o s n a C I D - 1 0 , de d i a g n ó s t i c o e de p e s q u i s a , c o m p l e t a m o v o l u m e .
ANTONIO SPINA-FRANÇA
A C E T A L D E H Y D E : ENVIRONMENTAL HEALTH CRITERIA 167. J. DE FOUW, preparadora. U m volume (14x27 cm) em brochura com 129 páginas, em inglês (ISBN 92 4 157167 5). Geneva, 1995: World Health Organization (1211 Geneva 27, Switzerland). Preço: US$19.80 [No Brasil pode ser adquirido através de BIREME/OPAS, Rua Botucatu 862, 04023-901 São Paulo SP].
Este volume é publicação do International Programme on Chemical Safety (IPCS), sob o patrocínio de United Nations Environment Programme, International Labour Organisation e World Health Organization. Ele contém pontos de vista de grupo internacional de especialistas (WHO Task Group on Environmental Health Criteria for Acetaldehyde) secretariado por F. Valic (Zagreb, Croácia) e por J. de Fouw (Bilthoven, Holanda), que foi a correlatora das atividades desse grupo. Preparado nos moldes dos demais volumes da série, esta monografia trata dos efeitos diretos da exposição ao acetaldeído, tendo em mente que para a maior parte das pessoas essa exposição decorre do consumo de bebidas alcoólicas. O etanol nelas contido é metabolizado a acetaldeído pela álcool-desidrogenase (ADH), enzima detectada em praticamente todos os tecidos.
A matéria é distribuída por itens, entre os quais salientam-se: níveis ambientais e exposição humana, com destaque à metabolização do álcool, à fumaça de cigarro e à eventual exposição em certos ambientes de trabalho, como nos de fermentação do álcool; efeitos em animais de experimentação da exposição isolada a curto e a longo prazo e sua eventual relação à reprodução, embriotoxicidade, teratogênese e mutagênese; carcinogênese, particularmente a nasal induzida por inalação direta; avaliação do risco para a saúde humana.
O impacto esperado do acetaldeído sobre o organismo é pequeno, considerando sua meia-vida curta no ar e na água e sua fácil biodegradação. Contudo, os dados de que se dispõe são insuficientes ainda para dimensionar seus efeitos sistêmicos. Estes necessitam de estudos dirigidos para serem precisamente estabelecidos. Entre eles, os riscos relativos ao sistema nervoso.
ANTONIO SPINA-FRANÇA
EL SISTEMA NERVOSO C O M O U N T O D O : LA P E R S O N A Y SU E N F E R M E D A D . Lluís Barraquer Bordas. Um volume (13,5x22 cm) em brochura com 281 páginas, em espanhol (ISBN 8 4 4 9 3 0147 5). Barcelona, 1995: Fundació Vidal i Barraquer (Rivadeneyra 6, 08002 Barcelona, Espana) & Ediciones Paidós (Mariano Cubí 92, 08021 Barcelona, Espana).
Toda a grandeza do conhecimento neurológico alicerça este novo livro de Lluís Barraquer i Bordas, um dos mestres da Neurologia deste século. Este livro faz parte da série "Temas de Salud Mental" publicada pela Fundació Vidal i Barraquer. Ele resulta das reflexões de Barraquer acerca da experiência que acumulou através de longos anos de estudo e de vivência clínica.
Barraquer sintetiza nesta obra aqueles conceitos que hoje permitem avaliar a integração do sistema nervoso. Esse objetivo é perseguido através de todo o texto, a partir do clássico focalizando os avanços nos últimos anos. A matéria é distribuída em dezenove capítulos.
aos circuitos de retrocontrole e de controle antecipado, salienta os conceitos de Jeannerod e col. (1979) acerca das funções avaliadoras de nivel cortical e canceladoras, de estruturas subcorticais.
Esses são os temas discutidos nos três primeiros capítulos. Eles preparam a discussão dos componentes preferenciais e discriminatórios do sistema nervoso e das grandes divisões do córtex cerebral. E m função destas, avalia a lateralização hemisférica, os lóbulos frontais e a oposição fronto-parietal, os circuitos basais e seu papel neuropsicológico. E m relação a este último, salienta o ponto de vista de Çummings (1993) segundo o qual podem identificar-se marcadores específicos de transtornos da conduta, derivados do comprometimento de circuitos prefronto-subcorticais.
A partir desse ponto, Barraquer passa a aprofundar temas ligados à atividade nervosa superior propriamente dita. Esta parte do livro se inicia com a discussão sobre a concepção das síndromes por desconexão e o paradigma das redes de trabalho neuronal. Sobre o cérebro como órgão sexualizado, avalia as diferenças segundo Witelson (1991). Revisita o sistema límbico e salienta que o conceito de Brodal de que ele não tem unidade anatomicamente diferenciada permanece atual segundo Percheron e col. (1994). Analisa a capacidade de crescimento, de remodelação estrutural neuronal do SNC e a sua plasticidade, esta afastada devidamente da neurologia restaurativa, no que acompanha Aminoff (1993).
Após essas análises, Barraquer aborda nos oito últimos capítulos alguns temas que têm sido motivo de suas indagações mais recentes: os caminhos para uma nova neuropsiquiatria de caráter seletivo, com a necessária integração entre o neurológico e o psiquiátrico; as bases neurais e a patologia geral da memória; a regulação da consciência vigil; dormir/sonhar, integrando conhecimentos neurofisiológicos e psicodinâmicos. Sobre a atenção, a distração e o acostumar-se, lembra haver certa assimetria inter-hemisférica, e recorda o conceito de Mesulam (1990) acerca da rede cortical dirigida à atenção. Acerca da aprendizagem e o reflexo condicionado, lembra o conceito de Jouvet de que o reflexo condicionado representa a forma mais simples de relação diacrônica positiva, analisa o resultado da aplicação das teorias de aprendizagem mediante reforço de respostas operantes (Skinner) e as tentativas da respectiva extrapolação para o campo da conduta humana.
A parte final do livro abrange duas discussões. A primeira, sobre conceitos de saúde e de enfermidade na visão de cada pessoa. A segunda, sobre a concepção geral do sistema nervoso humano em sua atividade e em sua enfermidade.
Esta obra é mais um dos apanhados magníficos do mestre de Barcelona sobre a matéria neurológica. Planejada ao final do preparo da segunda edição de "Neurologia Fundamental" , em 1962, vem ela agora completar um verdadeiro ciclo de seus estudos, no qual à crítica do conteúdo do conhecimento neurológico soma-se a reflexão sobre esse mesmo conteúdo.
As 4 0 páginas finais do livro contêm acurada revisão bibliográfica. Esta inclui 22 referências a contribuições de Barraquer-Bordas entre 1952 e 1995.
A arguta capacidade de observação de Barraquer-Bordas permite reconhecer, ao longo do texto, novas fronteiras para as neurociências. São elas de interesse maior ao neurologista, e a estes é particularmente recomendada a leitura do livro e a reflexão sobre a síntese de conhecimentos que contém.
ANTONIO SPINA-FRANÇA
O CARTEL, CONCEITO E F U N C I O N A M E N T O NA ESCOLA DE LACAN. STELLA JIMENEZ, organizadora. U m v o l u m e ( 1 4 c m x 2 1 c m ) c o m 182 p á g i n a s . E d i t o r a C a m p u s , Rio de Janeiro, 1995. P r e ç o 12,00 reais.
O psiquiatra francês Jacques Lacan (1901-1981) provavelmente foi a mais importante figura pós-freudiana na segunda metade deste século. Este livro tem contribuições de 13 membros da escola lacaniana que agora existe no Rio de Janeiro, e de 8 psicoanalistas franceses.
Um cartel é um grupo de 4 psiquiatras (ou outros profissionais no campo de saúde mental) que querem adquirir conhecimento sobre as teorias e práticas de Sigmund Freud. O grupo tem um tipo especial de mediador, chamado o mais-um. Todas estas 5 cinco pessoas elaboram, individualmente, e depois coletivamente, trabalhos sobre algum aspecto de psicanálise freudiana. Então os trabalhos são apresentados e debatidos nas sessões do grupo. Assim, o saber freudiano é adquirido gradualmente pelos participantes, quando também acontece um feito terapêutico na fase final do processo. Um cartel dura entre 1 e 2 anos, sendo que depois disso os membros incentivam a formação de novos cartéis, com novos membros.
ele é adepto dos princípios freudianos tradicionais) é adquirido através de resoluções graduais desses paradoxos e enigmas. Devido a este fato, torna-se difícil a um principiante ler e entender as obras de Lacan, como também muitos capítulos deste livro. O leitor, assim, tem que estudar, e não simplesmente ler este livro, utilizando uma caneta para sublinhar trechos e fazer anotações nas margens das páginas. O livro não tem índice e nem glossário de termos lacanianos, tornando difícil sua leitura por leitor principiante.
A linguagem às vezes pode causar perplexidade em leitores não-lacanianos. Por exemplo, na página 39 nós lemos "A dita intersubjetividade endereçaria o sujeito do grupo, o que universalizaria esses sujeitos numa fantasia comum." Pouco antes disso, o mesmo contribuinte escreveu - "Este mais-um permitiria manter a procura dos participantes superando os obstáculos do blábláblá..." Na nossa opinião o leitor também está, ocasionalmente, "superando os obstáculos do blábláblá" e m alguns capítulos dessse livro. Outros capítulos, entretanto, estão redigidos de maneira mais clara.
O leitor não-freudiano deste livro vai achar que frequentemente ele ou ela está perguntando a si mesmo, "Mas onde estão as evidências científicas e que testes, que de acordo às exigências científicas, podem ser feitos por qualquer investigador competente para testar a validade das muitas teorias eleboradas nestas páginas?" E m nossa opinião o leitor não encontrará respostas satisfatórias para estas perguntas. Sir Karl Popper, atualmente aceito como a mais importante autoridade sobre o método científico desde Francis Bacon, classificou todos os sistemas freudianos e pós-freudianos como sistemas metafísicos ou, em alguns aspectos, mitologias.
Todavia, recomendamos a leitura deste livro para psiquiatras, psicólogos e outros profissionais no campo de saúde mental, que querem informações sobre muitos dos aspectos dos ensinamentos de Lacan. O curto capítulo de Maria Anita Lima e Silva está entre os mais claros do livro, e recomendamos que o leitor comece por ele.
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