ILEOSTOMIA EM ALÇA COM LAVAGEM COLÔNICA COM POLIETILENOGLICOL EM COLITE FULMINANTE POR CLOSTRIDIUM

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¹Associação das Pioneiras Socias, Rede Sarah, Cirurgia Geral e Torácica - Brasília - DF - Brasil Relatos Casos Cir. 2021;7(3):e2976

ILEOSTOMIA EM ALÇA COM LAVAGEM COLÔNICA COM POLIETILENOGLICOL EM COLITE FULMINANTE POR CLOSTRIDIUM

LOOP ILEOSTOMY WITH COLONIC LAVAGE WITH POLYETHYLENE GLYCOL IN FULMINANT CLOSTRIDIUM COLITIS

Liana Chaul Sfair Moneiro¹; Amanda Jordão de Castro Arraes ¹ ; Eduardo Magalhães Mamare ¹ .

INTRODUÇÃO

O Clostridium difficile é um gram positivo anaeróbio e entre as patologias originadas dele, a colite está associada a

estados de imunossupressão e uso de antibioticoterapia prolongada. A infecção por C. difficile, como causa de diarreia, é comum em pacientes com necessidade de RESUMO

Introdução: Em 2011, cerca de 453.000 casos iniciais de infecção por Clostridium difficile ocorreram nos Estados Unidos, houve também uma estimativa de 83.000 primeiras recorrências e 29.300 óbitos. Estima-se que 2 a 3% destes paciente desenvolverão complicações graves e apenas 1 em 100 necessitarão de abordagem cirúrgica, a qual é reservada a casos de complicações como perfuração ou não resposta ao tratamento clínico otimizado. Assim a colite fulminante ou megacólon tóxico por Clostridium difficile se torna raramente de abordagem cirúrgica e ainda esta é realizada em uma situação de urgência e emergência, com uma mortalidade estimada entre 20 a 85% dos casos. Relato do caso: Trata-se de caso com abordagem cirúrgica inovadora, seguindo os protocolos de Pittsburgh, em colite fulminante por C.difficile cuja literatura principal considera como estado da arte a colectomia total com ileostomia definitiva. Contudo centros de referência internacional, e estudos em sua maioria retrospectivos vem utilizando como boa alternativa a confecção de ileostomia em alça com lavagem intestinal utilizando o polietilenoglicol (PEG) e infusão de vancomicina via ileostomia. Conclusão: Trata-se de paciente jovem, oncológica, com rápida progressão infecciosa, com critérios de gravidade, onde a técnica cirúrgica teve boa eficácia e principalmente foi possível a preservação colônica

Palavras-chave: Clostridium Difficile. Megacolo Tóxico. Ileostomia. Enterocolite Pseudomembra- nosa.

ABSTRACT

Introduction: In 2011, nearly 453,000 initial cases of C. difficile infection occurred in the United States, there were also an estimation of 83,000 early recurrences and 29,300 deaths. It is esti- mated that from 2 to 3% of these patients will develop serious complications and only one in a hundred will need a surgical approach, which is expected in cases associated with complications, such as perforation or non-response to optimized clinical treatment. Thus, fulminant colitis or toxic megacolon due to C. difficile, rarely becomes a surgical approach and it is still performed in an emergency situation, with an estimated mortality between 20 and 85% of cases. Case report:

This is a case with an innovative surgical approach, following the Pittsburgh protocols, in fulmi- nant Clostridium colitis whose main literature considers total colectomy with definitive ileostomy as state-of-the-art procedure. However, international reference centers, and mostly retrospective studies have been showing that loop ileostomy with intestinal lavage as a good alternative using polyethylene glycol (PEG) and vancomycin infusion via ileostomy. Conclusion: It is about a young female oncologic patient with rapid infectious progression, with severity criteria, where the surgi- cal technique had good efficacy due to the possibility of colonic preservation.

Keywords: Clostridium Difficile. Megacolon, Toxic. Ileostomy. Enterocolitis, Pseudomembranous.

cuidados de saúde prolongado ^1-4 . Entre as infecções por C. difficile, apenas 2-3% dos pacientes desenvolvem complicações graves, como ileíte, colite fulminante ou megacólon tóxico ⁵ . Desses, a abordagem cirúrgica é reservada aos casos com

complicações como perfuração colônica ou aqueles que não possuem resposta ao tratamento oral e venoso de antibioticoterapia dirigida ao patógeno. O tratamento convencional em casos cirúrgicos de colite fulminante seria a colectomia total com ileostomia terminal ^6,7 , contudo em 2011 a ileostomia em alça com lavagem colônica se mostrou uma opção relevante como abordagem terapêutica.

Essa técnica é explorada posteriormente em múltiplos trabalhos retrospectivos, mas com resultados discrepantes, sendo aventada a probabilidade de que a sobrevivência dos pacientes esteja associada com a abordagem cirúrgica precoce ^8,9 .

RELATO DO CASO

Mulher, jovem, 19 anos, iniciou tratamento em 2018 devido a sarcoma fusocelular de alto grau do grupo Ewing- like. Durante quimioterapia teve grande quantidade de internações com neutropenia e pancitopenia febril; utilizou constantemente antibioticoterapia e teve dificuldade de controle álgico satisfatório utilizando doses regulares e moderadas de opióides, além de gabapentina e amitriptilina.

Iniciou com dor abdominal de forte intensidade, associada à diarreia, vômitos e tenesmo, posição antálgica típica de prece maometana com variação para genupeitoral, sem massas palpáveis, necessitando constantemente de resgate com morfina em períodos mais intensos.

Realizou exame tomográfico sem contraste em caráter de urgência com espessamento cecal e linfonodomegalia (Figura 1). Devido à pesquisa de toxina de clostridium difficile em fezes positiva, fez diagnóstico de colite pseudomembranosa, optado então por início de vancomicina oral.

Após vinte e quatro horas de admissão com persistência de quadro abdominal, nova tomografia (Figura 1) evidenciou espessamento de ceco, cólon ascendente, descendente e reto com edema de gordura adjacente. Em exames laboratoriais, paciente ainda se mantinha

com linfopenia. Clinicamente, paciente evoluiu com hipotensão, respondendo a expansão volêmica e retração de débito urinário. Não suportando dieta oral administrada devido a quadro álgico abdominal; foi iniciada nutrição parenteral total (NPT).

,

Figura 1. Após vinte quatro horas houve aparecimento de espessamento de parede no cólon ascendente, descendente e reto com focos de densificação de gordura e linfonodos mais proeminentes em situação pericecal .

Mesmo após uso de vancomicina oral, manteve quadro álgico após o quarto dia de internação hospitalar. Realizou então nova tomografia com piora importante da colite (Figura 2) com aumento de edema de parede colônica e quase obstrução de luz intestinal, associado a líquido livre abdominal, densificação de mesentério de forma difusa e derrame pleural bilateral.

Assim, optado por início de metronidazol endovenoso junto com a vancomicina já administrada em dose máxima.

Figura 2. Tomografia no quarto dia de admissão já em antibioticoterapia. Início de líquido livre em cavidade tipo ascite, edema de mesocólon e do espaço pararrenal anterior bilateral e derrame pleural.

No sexto dia de internação, paciente

evoluiu com dispneia dependendo de

oxigenioterapia, distensão abdominal sem

melhora após uso de sonda nasogástrica e

parada de quadro diarreico. Com novo

exame de imagem observou-se piora

radiológica progressiva (Figura 3).

Figura 3. Sequência tomográfica no sétimo dia de internação, optado por abordagem cirúrgica.

Aumento de derrame pleural bilateral e da ascite, acentuação do espessamento parietal das alças colônicas, sobretudo na região do ceco, cólons descendente e sigmóide e na região do reto.

Neste contexto de maior gravidade, apesar de tratamento clínico otimizado, optou-se por intervenção cirúrgica utilizando protocolo de Pittsburgh. Assim, realizou-se ileostomia por videolaparoscopia a 20 cm da válvula ileocecal, com lavagem intestinal intraoperatória com solução por polietilenoglicol (PEG), drenagem pleural bilateral, a fim de melhorar o padrão respiratório, e drenagem de cavidade abdominal. Utilizou-se sonda de gastrostomia adaptada, Malecot-type, em ileostomia para a infusão de vancomicina 500mg em uma hora, de oito em oito horas, em acréscimo ao uso de vancomicina oral 500mg, de seis em seis horas.

Figura 4. Sequência tomográfica após instituído o protocolo de Pittsburgh. Após dez dias de vancomicina via ileostomia, distensão gasosa de delgado atribuído a uso de opióides. Houve redução do espessamento cecal, da densificação das fáscias parietocólica e pararenal anterior, bilateralmente; e do líquido livre no abdome e pelve. Sonda introduzida pela região da ileostomia e com extremidade posicionada no ceco.

Em pós-operatório, teve intenso sequestro líquido para interstício com anasarca apesar de manter balanço hídrico equilibrado. Possuía difícil controle álgico,

necessitando de utilização constante de opioide, atrapalhando a evolução pós- operatória. Foi diagnosticada com hiperalgesia patológica secundária devido a múltiplas intervenções cirúrgicas e clínicas em conjunto com o uso prolongado de doses elevadas de opioides com provável sensibilização central e tolerância. O controle álgico satisfatório da paciente só foi atingido após uso de peridural com funcionamento concomitante de ileostomia.

Apesar disso, evoluiu com boa resposta ao tratamento antibiótico, conforme mostrado na Figura 4, o aspecto colônico após 10 dias de vancomicina via ileostomia, oral e metronidazol venoso.

Na Tabela 1, apresenta-se o resumo de todos os antibióticos utilizados em internações prévias e no quadro de colite fulminante. Ainda na internação fez infecção de corrente sanguínea necessitando de antibioticoterapia estendida com linezolida, mas sem recidiva de Clostridium difficile.

Foi submetida à reconstrução de trânsito intestinal após oito meses, com internação prolongada devido ao difícil controle álgico. No quarto dia pós- operatório manteve a persistência de naúseas e evacuação diarréica esverdeada e foi realizada nova pesquisa de toxina de Clostridium difficile em fezes, sendo negativa, além de nova tomografia não indicado nenhum espessamento de cólon.

Após dezenove dias da reconstrução intestinal paciente apresentou flutuação em bordos de ferida operatória e sinais flogísticos, sendo realizada drenagem e iniciada antibioticoterapia com cefalexina para tratamento de infecção de ferida operatória. Fez uso domiciliar irregular de cefalexina, apresentando novo quadro de dor abdominal e diarreia sendo então realizada tomografia com sinais de inflamação em cólon direito, principalmente ceco, e exame de fezes de pesquisa de toxina para Clostridium difficile positivo.

Com diagnóstico de recolonização por

clostridium, paciente foi reinternada

recebendo tratamento com vancomicina

oral, evoluiu bem com tratamento clínico,

não teve outras recidivas.

Tabela 1. Resumo dos principais antimicrobianos utilizados ao longo da internação por colite pseudomembranosa fulminante e suas respectivas vias de administração. Foram excluído antibióticos utilizados por menos de 48h. A indicação de sulfametoxazol e trimetoprima foi profilaxia devido a linfopenia persistente. A linezolida foi utilizada devido a infecção de corrente sanguínea e guiada por cultura.

DISCUSSÃO

Estima-se que 8-10% dos pacientes internados ou com necessidade de cuidados de saúde prolongado são portadores da bactéria C. Difficile ^1-3 , ou seja, apesar da colonização, nem todos os pacientes desenvolverão infecção, e dentre esses haverá maior índice de quadros leves. Em 2011, cerca de 453.000 casos iniciais de infecção por Clostridium ocorreram nos Estados Unidos. Desses pacientes, 2% a 3%

desenvolverão complicações graves e apenas 1% necessitará de abordagem cirúrgica, a qual é reservada a casos como perfuração ou não-resposta ao tratamento clínico otimizado ^5,6 . Em casos cirúrgicos, nos serviços de emergência, a mortalidade varia entre 20% e 85% ⁷ . Assim, o caso é de relevância por se tratar de um quadro grave, raro, com uma resolução minimamente invasiva acessível e reprodutível.

O momento da abordagem cirúrgica em casos de colite fulminante ou megacólon tóxico por C. difficile ainda é um desafio.

Pela Associação Leste de Cirurgia de Trauma, nos Estados Unidos ¹⁰ , recomenda- se uma abordagem cirúrgica precoce.

Definida como antes do desenvolvimento do choque e necessidade de uso de drogas vasoativas, esta recomendação é apoiada em virtude da diminuição de mortalidade em pós-operatório e não baseada em outras evidências e estudos.

Apesar desse benefício, considerando que apenas 1 em cada 100 pacientes com megacólon tóxico por C.

difficile necessitará de abordagem cirúrgica ^5,6 , a indicação precoce pode gerar

um supertratamento, contudo o adiamento da decisão cirúrgica e a abordagem em um período mais tardio aumenta a mortalidade.

Além disso, a antecipação de qual paciente terá a colite fulminante em seu quadro mais grave ainda se mostra indefinida mesmo após a criação de escores que não foram bem validados ^10-12 .

Neste caso, ponto importante para a indicação cirúrgica foi o desenvolvimento de dispnéia com necessidade de suporte de oxigênio e derrames cavitários abdominal e pleural, mesmo em utilização de tratamento clínico já otimizado.

Com esta premissa de abordagem cirúrgica precoce, o protocolo de Pittsburgh publicado em 2011 por Neal et al ¹³ que oferecia uma abordagem cirúrgica alternativa a colectomia total com ileostomia distal mostrou-se promissor. Ele consistia no desvio do trânsito intestinal com uma ileostomia em alça, seguida de lavagem colônica intraoperatória utilizando oito litros de polietilenoglicol (PEG 3350), seguido de infusão, por meio de ileostomia, de 500mg de vancomicina diluído em 500ml de ringer lactato a cada oito horas, e 500mg de metronidazol, endovenoso, a cada oito horas por dez dias. A racionalização biológica por trás deste protocolo é baseada no desvio de trânsito, o que privaria a bactéria luminal de nutrir-se, e a lavagem mecânica com PEG 3350 reduziria o tamanho da bactéria e a toxina liberada, permitindo que a instilação direta de vancomicina no lúmen intestinal atue mais eficientemente contra o organismo patológico. Esse estudo, especificamente, foi de pequenas proporções. Contudo quando muitos centros de referência começaram a realizar essa abordagem em casos específicos, iniciaram-se estudos posteriores comparativos entre a colectomia total e a ileostomia em alça, mostrando que a última era promissora quando replicada em larga escala.

Em 2017, McCreery et al ¹⁴ publicou

protocolo de realização de lavagem com o

polietilenoglicol por sonda nasoentérica

associada a infusão de vancomicina, porém

utilizou como critério de exclusão pacientes

não cirúrgicos, o que gerou viés no trabalho

sobre a gravidade dos pacientes

selecionados. Ele comparou 13 pacientes

submetidos a lavagem com PEG 3350 por

sonda nasoentérica, 9 pacientes que foram

submetidos ao protocolo de Pittsburgh e 17

pacientes submetidos a colectomia total. O estudo relatou a diminuição de mortalidade, contudo possuía importantes vieses: pequena amostra, caráter retrospectivo do estudo, e os pacientes selecionados tiveram formas menos severas da patologia, o que poderia consequentemente diminuir a mortalidade, logo, não houve demonstração com base em evidência da eficácia da técnica de passagem de sonda nasoentérica para infusão.

No caso relatado, o paciente teve uma evolução clínica progressivamente de piora, mesmo utilizando terapia antibiótica oral otimizada e as tomografias mostravam acometimento mais cecal, sendo a via anterógrada ou retrógrada, por sonda retal, não satisfatórias para o tratamento antibiótico. Logo, foi optado pela abordagem cirúrgica conforme protocolo de Pittsburgh por mostrar mais resultados em casos com maior gravidade.

Em 2018, Ferrada et al ¹⁵ , patrocinado pela Associação Leste de Cirurgia do Trauma, dos Estados Unidos, publicou novo estudo multicêntrico comparando o protocolo de ileostomia em alça com a colectomia total. Foram coletados dados de 10 centros entre o período de 2010 a 2014 que necessitaram de abordagem cirúrgica por colite fulminante por C. difficile. A amostra consistiu em 98 pacientes, desses 54%

estavam utilizando drogas vasoativas, 47%

em insuficiência renal e 36% em insuficiência respiratória e quando comparado à técnica utilizada entre colectomia e ileostomia em alça não houve significância estatística na redução de mortalidade a favor da ileostomia em alça, considerando as condições pré-operatórias dos pacientes. A mortalidade ajustada pelos fatores pré-operatórios foi menor no grupo submetido a ileostomia em alça (17.2% vs.

39.7%, p=0.002). Assim, o estudo concluiu que a ileostomia em alça seguindo o protocolo de Pittsburgh deveria ser instituída como tratamento para a colite fulminante por C. difficile, mesmo em casos graves.

Em 2019, segundo revisão de casos de Yen-Yi Juo et al ⁶ , nos Estados Unidos, do período de 2011 a 2015, que teve uma amostra de 3021 adultos que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos devido a colite por C. difficile, sendo 2408

(79,7%) submetidos à colectomia total e 613 (20,3%) à ileostomia em alça. Apenas 15 pacientes (0,6%) que realizaram a ileostomia tiveram posteriormente que ser submetidos a colectomia total, representando a falha de tratamento. No estudo ainda se ressalta que a abordagem cirúrgica em casos de colite por C. difficile diminuíram significativamente de 831 casos em 2011 para 445 casos em 2014, mostrando um sucesso clínico de tratamento e que os casos tratados com ileostomia e lavagem dobraram de 12,9%

para 26,5%, mostrando o sucesso da abordagem.

Ainda, no mesmo estudo, a característica dos pacientes submetidos à ileostomia era de jovens com poucas comorbidades e normalmente os que foram operados entraram em cirurgia com zero dias de internação, se comparado com pacientes submetidos à colectomia (21.2%

vs 11.4%; P<.01) ou após o sétimo dia de internação (28.8% vs 13.3%; P<.01). Não houve alteração da mortalidade entre a ileostomia em alça com lavagem e a colectomia total, sendo a taxa de mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia por colite fulminante por C. difficile em torno de 30,1%. Não houve diferença estatística entre a permanência hospitalar e a complicação pós-operatória, contudo ressalta-se que os pacientes submetidos a ileostomia em alça e lavagem tiveram o cólon preservado a longo prazo diminuindo a morbidade. Entretanto não foi possível avaliar sobre qual protocolo foi seguido para a realização de lavagem e sobre a infusão de vancomicina.

CONCLUSÃO

No caso descrito, por se tratar de

paciente jovem, oncológica, com rápida

progressão infecciosa, com critérios de

gravidade, a técnica cirúrgica utilizada

mostrou boa eficácia apresentando poucas

complicações pós-operatórias relacionadas

à técnica em si. Posteriormente, a paciente

apresentou uma recidiva sendo tratada com

a primeira linha de antibioticoterapia para

Clostridium difficile, tendo boa resposta

não apresentando mais o quadro

abdominal grave inicial e mais importante

teve a preservação do cólon. Apesar da

colectomia total ser considerada ainda o

estado da arte para o megacólon tóxico por

C. difficile, a ileostomia associada ao

protocolo de Pittsburgh já foi amplamente utilizada na literatura internacional como uma alternativa viável e eficiente.

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Fonte de financiamento: Não Conflito de interesses: Não

Data de Submissão: 9 Fevereiro 2021 Decisão final: 12 Junho 2021

Autor de Correspondência:

Liana Chaul Sfair Moneiro

E-mail: chaul.sfair@gmail.com