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AVALIAÇÃO BÁSICA DA
INFERTILIDADE CONJUGAL
Adner Nobre Elfie Tomaz Figueiredo Francisco C Medeiros 1 Definição:
Incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem contracepção. A probabilidade cumulativa de engravidar após 12 meses é de 93%, assim a probabilidade de o casal ser normalmente fértil e não engravidar em 12 meses é de apenas 7%.
2 Causas:
obstrução tubária bilateral), no entanto, situações menos claras tornam difícil de estimar a freqüência com que vários fatores são encontrados em associação com infertilidade.
»
Fatores masculinos: 23% das causas»
Fatores inexplicáveis: 28% das causas•
Fatores femininos: 48% das causas• Disfunção ovulatória: 18% das causas
• Defeitos tubários e uterinos: 14% das causas
• Endometriose: 9% das causas
• Problemas relacionados ao coito: 5% das causas
• Fator cervical: 3% das causas
3 Avaliação:
O homem deve comparecer a consulta porque sua história é um elemento
CAPÍTULO 2
• Hemorragia Digestiva Alta: Sangramento do tubo digestivo em sítio proximal ao ângulo de Treitz. • Hemorragia Digestiva Baixa: Sangramento do tubo digestivo em sítio distal ao ângulo de Treitz. • Hematêmese: Vômitos escuros, em borra de café, sangue vivo ou coágulos (HDA).• Melena: Fezes escuras (borra de café), brilhantes, amolecidas, com odor característico (HDA, HDB).
• Hematoquezia: Sangue vivo pelo ânus, seja isoladamente ou misturado nas fezes (HDB, HDA).
HDA- Sempre que possível, a coleta do histórico inicial, reveste-se d e extrema relevância. Dados tais como: uso de analgésicos e/ou AINES; história prévia de úlcera; cirrose hepática, podem auxiliar na conduta. Achados Iniciais Gravidade do Sangramento • Pode ser determinada por achados no exame clínico: sinais de choque ou pré choque hipovolêmico, tais como palidez e lipotímia na posição supina; • Palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino e baixa PA - atentar para maior gravidade em pacientes hipertensos; • Toque retal - a presença de melena sugere que o paciente iniciou o sangramento a horas. A presença de hematoquesia indica presença de sangramento intenso; 2 Avaliação Inicial 1 Conceitos
3 Realizar ABCD Primário
• Acesso venoso com cateter intravenoso duplo; hidratação, conforme perdas, com soluções eletrolíticas balanceadas (solução fisiológica 0,9%, solução de singer, sangue); • O objetivo é manter a pressão sistólica entre 90-100mmHg e a Hb em torno de 10g/dl para evitar hipoxemia, medida que também diminui o risco de isquemia em coronariopatas, (Quadro 1); • Identificar Comorbidades: cardiopatia, hepatopatia, diabetes etc; quando não feito no tempo já referido acima; • Solicitar exames laboratoriais: hemograma completo, leucócitos, plaquetas, uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, tipagem sanguínea, tempo de protrombina, gasometria venosa;
• Contactar com equipe de plantão: clínico e intensivista, endoscopista, cirurgião(a depender da evolução).
Quadro 01: Choque Hipovolêmico: sinais, sintomas e ressuscitação
Fonte: Adaptado de Grenvick, A., Ayres, S.M.; Holbrook P.R., et al. Textbook of critical care. 4th edition, Philadelphia, 2000.
3 4 Hemorragia Digestiva Alta - HDA
4.1 Sangramento Leve a Moderado • Pressão Arterial - PA e Pulso não se alteram; • Hemoglobina >10 g/dl. 4.1.1 Conduta • Hidratação Venosa; • Monitorização da PA e pulso; • Balanço Hídrico; • Endoscopia realizada eletivamente nas primeiras 12- 24 horas. 4.2 Sangramento Importante • Choque: Pulso >100bpm e/ou PAS<100mmHg; 4.2.1 Conduta • Realizar ABCD secundário, considerando IOT para proteção de vias aéreas; • 02 Acessos Venosos. Considerar acesso venoso central; • Sonda Vesical - débito urinário; • Monitorização intensiva; • Realizar endoscopia precoce nas primeiras 12 horas, após estabilização ventilatória e hemodinâmica.
5 HDA não varicosa Mallory-Weiss
Etiologia e História Natural
• Relacionada ao esforço de vômitos ocasionando lacerações da mucosa gástrica prolapsada. O sangramento pode ser considerável, mas usualmente cede espontaneamente;
• A história é típica: vômitos, inicialmente com conteúdo alimentar seguido por hematêmese.
Tratamento
• O controle dos vômitos se cosnstitui na medida mais relevante para a resolução do quadro.
Doença Péptica Ulcerosa
Tratamento • Úlcera sangrante durante endoscopia (Forrest 1a ou 1b) ou presença de vaso visível (Forrest 2a), a úlcera é abordada durante a investigação com uma ou mais das técnicas que se seguem, a depender da necessidade e disponibilidade do método na instituição: injeção de adrenalina, eletrocoagulação, heater probe ou cola. • Nestes casos, a repetição do uma endoscopia de controle deve sempre ser realizada nas próximas 24h. A repetição do tratamento endoscópico, se necessário, após observação de 24h, reduz significantemente a possibilidade de ressangramento; • Havendo insucesso endoscópico após vária tentativas, traduzido por: persistência do sangramento de forma visível e/ou paciente apresenta sinais de choque após infusão de cerca de 5 concentrados de hemácias, a cirurgia é indicada; • Os agentes inibidores da produção ácida não têm demonstrado nenhum efeito significativo no tratamento do sangramento agudo da úlcera, contudo, possuem papel crucial no tratamento da doença ulcerosa em sí e, na prevenção do ressangramento. (A); • Sendo possível, o teste para pesquisa de H. pylori deve ser realizado ainda durante a EGD na fase aguda. Em caso positivo o tratamento deverá ser realizado precocemente para evitar recorrência do sangramento.
Sangramento por Erosões Gástricas
• O uso de AINES é responsável por crescente número de casos de sangramento, particularmente em idosos. Essas drogas causam erosão da mucosa que podem manifestar-se com sangramento.
Tratamento
• Devem ser observados os mesmo princípios para tratamento da úlcera que sangra;
5 Sim
Solicitar exames de rotina
PA e pulso alterado Queda da hemoglobina Realizar EDA Realizar terapia endoscópica + IBP Falência Primária
Alta com IBP HDA Varicosa PA, pulso e hb normais? Presença de varizes? Sinais de sangramento recente? Sucesso? Estável ? Sucesso? Ressagramento Nova EDA
Alta precoce com IBP
Normal? Não Sim Não Não Sim Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Paciente com hematêmese ou melena
EDA
programada precoceAlta
Sangramento por Lesão de Dieulafoy • Na maioria das vezes o diagnóstico é dado após vários epsódios de sangramento. Tratamento • O melhor tratamento para essa entidade não é consensual na literatura, sendo empregado: ligadura, clips, injeção de adrenalina ou terapêutica térmica. A cirurgia é raramente realizada.
FALÊNCIA PRIMÁRIA DO TRATAMENTO
• Incapacidade de controle da hemorragia com endoscopia;
• Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) nas primeiras 24 horas do tratamento clínico/endoscópico. RESSANGRAMENTO • Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) após 24 horas do tratamento clínico/endoscópico; • Choque mantido, queda de 2mg/dl após 24h do tratamento adequado, sem exteriorização de sangramento.
Achados endoscópicos - Forrest Incidência (%) Ressangramento (%)
I - Hemorragia ativa Ia - Sangramento jato Ib - Sangramento “babando” 8 – 15 10 – 20 80 – 9010 – 30 II - Hemorragia recente IIa- Vaso visível vermelho IIb- Coágulo aderido IIc- Coágulo plano 26 – 55 10 – 18 12 50 – 60 25 – 35 0 – 8 III - Sem evidência de sangramento (base limpa) 36 0 - 12
HDA Não Varicosa - Tratamento Medicamentoso
• Medicamentos anti secreção gástrica: bloqueadores H2, Inibidores de Bomba de Prótons (IBP)
7 Os ensaios clínicos do emprego de bloqueadores H2 objetivando diminuir a taxa de ressangramento mostraram-se desalentadores, empregados apenas na inexistência de inibidores de bomba protônica.
Os inibidores da bomba de prótons (IBP) inibem de forma intensa a secreção de ácido gástrico, não demonstrando diferenças terapêuticas significativas entre os variados representantes do grupo. Atuam através da supressão da secreção cloridro-péptica através da inibição da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal gástrica. Todos os representantes da classe reduzem, similarmente, até 95% da produção diária de ácido gástrico. O mais novo representante do grupo de inibidores de bomba protônica, Tenatoprazol, possui meia-vida significativamente mais longa, o que permite a inibição da secreção ácida durante a noite. A relevância clínica dessa vantagem farmacocinética, ainda está por ser atestada. No concernente à HDA não varicosa já instalada, os ensaios clínicos não foram ainda capazes de atestar a significância do uso dos inibidores de bomba. Em estudos comparativos do emprego de IBP/placebo, aproximadamente 70% - 80% dos pacientes que recebem placebo param de sangrar. Essas limitações exigem que os ensaios clínicos sejam muito bem desenhados e tenham adequado poder estatístico, características inexistentes em muitos dos publicados até hoje. Contudo como a causa do sangramento envolve erosões ou úlceras ativas a indicação passa a ocorrer, independente do benefício no sangramento agudo já instalado e já foi demontrado reduzir o re-sangramento, apesar de parecer não afetar a mortalidade.
Revisão sistemática de 26 ensaios clínicos controlados por placebo ou antagonistas H2 (n= 4670 participantes) demonstrou que o emprego de inibidores da bomba de prótons em uso intravenoso foram capazes de reduzir o re-sangramento (OR= 0,48; IC95%: 0,40-0,57), necessidade de cirurgia (OR= 0,61; IC95%: 0,48-0,76) e mortes por úlcera, (OR=0,58; IC95%: 0,35-0,96) em pacientes selecionados com úlceras pépticas apresentando evidências de alto risco de novo sangramento. Contudo, demonstraram um aumento de mortes por outras causas (OR= 1,60; IC95%:1,06-2,41). A mortalidade por todas as causas não foi afetada.
Revisão Cochrane de 24 ensaios clínicos randomizados, demonstrou uma mortalidade por todas as causas de 3,9% em pacientes tratados com inibidores da bomba de prótons versus 3,8% nos controles (OR= 1,01; IC95%: 0,74 – 1,40). Os inibidores reduziram taxas de re-sangramento (10,6% versus 17,3% nos grupos controles) e cirurgia (6,1% versus 9,3% no grupo placebo) comparativamente aos controles.
Inibidores de secreção ácida:
• Ranitidina
• Omeprazol 40mg/pantoprazol 40mg/esomeprazol 40mg/rabeprazol 20mg/ lansoprazol 30mg - administrar 30 minutos antes das refeições (café da manhã e jantar), em média 12/12h ou em bomba de infusão contínua.
• Omeprazol EV 40mg – 01 frasco-ampola em diluente próprio (10ml) de 12/12h ou 02 frascos-ampola (80mg) seguidos de 8mg/h em bomba de infusão contínua por 72 horas. • A dose de 80mg deve ser diluída em 100ml na solução indicada. Infundir em 10 horas (8mg/h). Repetir essa diluição, mantendo por 72h. • Diluição para o emprego do omeprazol EV direto – deve ser empregado o excipiente próprio, hidróxido de sódio. Esse diluente possui macrogol, ácido cítrico mono-hidratado e água para injeção. A estabilidade do omeprazol é pH dependente e para assegurar a estabilidade da solução reconstituída nenhum outro tipo de solvente deve ser utilizado. • Diluição para o emprego de omeprazol em infusão contínua - para infusão o omeprazol possui como excipientes o edetato dissódico e hidróxido de sódio e somente devem ser dissolvidos em solução fisiológica 0,9% ou de glicose a 5%. • Após a reconstituição, a infusão deve ser administrada por um período não inferior a 20-30 minutos, podendo ser prolongada por até 12 horas quando dissolvida em solução fisiológica ou até 6 horas quando dissolvida em glicose. Não utilize outros medicamentos na mesma solução. • Empregando outros inibidores de bomba protônica deve ser observado suas particularidades. 5 HDA Varicosa
9 • Oxigenação adequada deve ser providenciada.
• Somatostatina ou análogos devem ser administrados dentro das ações de primeiros socorros, pois diminui a necessidade de reposição sanguínea e o risco de ressangramento (A). A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, ao contrário da mesma, pode ser administrado em doses intermitentes e com menos efeitos adversos. Os revisores dos dados resultantes de 20 estudos analisados concluíram haver uma redução do risco de mortalidade da ordem de 34% com ouso da terlipressina devendo ser o agente de escolha na hemorragia digestiva por varizes esofágicas (A). • A escleroterapia/ligadura elástica é mandatória no sangramento agudo, devendo ser repetida com intervalos de 3 semanas até erradicação dos cordões.
• Emprego do embucrilato 0,5g/0,5ml
• Utiliza-se em média, por procedimento, 2 ampolas preparadas e administradas juntamente com lipiodol® (ésteres etílicos dos ácidos graxos do óleo de papoula iodado). • A mistura deve ser realizada na proporção de 0,5/0,8ml de embucrilato e lipiodol®, respectivamente, sendo a quantidade variável em função do volume a ser injetado; • A dose máxima da mistura que se utiliza por picada é de 1ml nas varizes gástricas e de 0,5ml nas varizes esofágicas; • Cada dose da mistura injetada deve ser alternada com um bolus de 2ml de água destilada de modo a empurrar toda a cola do interior do injetor. • Observações sobre o emprego de embucrilato • Deve-se realizar lubrificação generosa, com spray de silicone, do interior e do exterior do canal de biópsia do endoscópio limpo e seco; • Para se obter uma mistura perfeita das substâncias, a seringa com os produtos deve ser invertida várias vezes consecutivas; • A mistura de embucrilato com lipiodol® deve ser aplicada com agulha de esclerose cujo calibre seja suficientemente largo para que o procedimento seja fácil; • O interior do injetor deve ser lubrificado com lipiodol® para prevenir que o embucrilato adira às paredes do cateter;
• A técnica de injeção é intravasal, a mesma utilizada na esclerose convencional;
• O injetor deverá ser mantido permanentemente irrigado com água destilada;
• Caso ocorra a adesão do embucrilato ao material, deve-se proceder a remoção da cola com acetona e lavagem posterior com água;
radiológica da adequação do local da injeção e da quantidade do produto injetado;
Para avaliar o efeito, realiza-se uma radiografia do abdômen, hiperpenetrada e com visualização das hemicúpulas, nas primeiras 24h após o procedimento.
• Balão de Sengstake-Blakemoore
• A colocação do balão de Sengstaken-Blakemore está indicada na persistência do sangramento. Por seu alto risco de complicações, tais como: aspiração traqueal, migração da sonda, necrose de parede esofágica e perfuração, com mortalidade de até 20% , não deverá ser mantido por mais de 24 horas (D). • A sonda possui vias para: insuflação do balão esofágico e do balão gástrico e para a aspiração gástrica, indicada no caso de persistir sangramento, através da qual é possível realizar compressão com tamponamento em hemorragias esofágicas, descompressão e lavagem.
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HDA Varicosa - Tratamento Medicamentoso
A associação do tratamento medicamentoso, de preferência precedendo a EGD, tem demontrado resultar em melhores resultados. Essa conduta consegue aumentar as taxas de controle inicial do sangramento e ainda é capaz de reduzir a ocorrência do ressangramento precoce, sem impacto negativo sobre mortalidade e nem significativos efeitos adversos (A). • Terlipressina – análogo sintético da vasopressin • Bolus – 2mcg EV na dose de 2 μg de 4/4 h, inicialmente, com redução para 1 mg de 4/4 h após o controle da hemorragia (A). Tempo de tratamento de 3 a 5 dias. • Octreotide – apresentações de 0,05, 0,1 e 0,5mg/ml. • Bolus - 100mcg (0,1mg), 01 ampola EV; • Infusão contínua – diluir 05 ampolas em 100ml de Solução fisiológica 0,9%. Infundir 50 mcg/h (10ml/h). Manter infusão contínua por 3 a 5 dias. • Observações sobre o octeotride
• Octreotide é física e quimicamente estável por 24h, quando armazenadas abaixo de 25ºC, em solução fisiológica estéril e solução glicosada a 5%, porém, como o octreotide pode afetar a homeostase da glicose, é recomendável que sejam utilizadas as soluções salinas;
• É recomendável que a infusão contínua seja feita em bomba; • Pela interferência na produção de insulina/glucagon o octreotide
• Ciprofloxacina ou norfloxacina • Ciprofloxacina 400mg – 01 frasco ampola EV de 12/12h, correndo em 15minutos, passar para VO logo que possível. • Ciprofloxacina 500mg - comprimido. Administrar 01 comprimido de 12 em 12h, por 5 a 7 dias. • Norfloxacina 400 mg - comprimido. Administrar 01 comprimido de 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias.
• O uso concomitante de associações com alumínio, magnésio, cálcio, sulfato ferroso ou sucralfato reduz a absorção da ciprofloxacina. Ocorrendo uso conjunto com antiácidos, administrá-los 1 a 2 horas antes ou pelo menos 4h após o emprego da ciprofloxacina e norfloxacino. A ciprofloxacina e norfloxacino aumentam os níveis séricos da ciclosporina e teofilina e potencializa os efeitos dos anticoagulantes orais.
13 EDA
HDA por varizes esofágicas
Reposição Volêmica, manter vias aéreas pérvias somatostatina ou octeotride ou terlipressina profilaxia c/ antibióticos – 7 dias
Varizes Esôfago Varizes de Fundo Gástrico
Ligadura eslática (preferencial)
Escleroterapia (alternativa) Embucrilato
Sucesso? Falência Sucesso? Alta
6 Bibliografia Consultada
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