CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE
EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO
A dispneia e a fadiga nas pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica na
realização das suas atividades de vida diária: um contributo para a prática
clínica dos enfermeiros de reabilitação
Joana Isabel Mendes Vaz Oliveira e Silva
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
DE REABILITAÇÃO
A dispneia e a fadiga nas pessoas com doença
pulmonar obstrutiva crónica na realização das suas
atividades de vida diária: um contributo para a prática
clínica dos enfermeiros de reabilitação
Joana Isabel Mendes Vaz Oliveira e Silva
Orientador: Professor Manuel Mariz, professor adjunto na Escola Superior
de Enfermagem de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem de Reabilitação
ABREVIATURAS E SIGLAS
ABVD – Atividades Básicas de Vida Dárias AIVD – Atividades Instrumentais de Vida Diária ATS - American Thoracic Society
AVD – Atividades de Vida Diária
BODE - Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea e Exercise Capacity CAT – COPD Assessement Test
CI – Capacidade Inspiratória CO2 – Dióxido de Carbono
COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPT – Capacidade Pulmonar Total
CRF – Capacidade Residual Funcional CVF – Capacidade Vital Forçada DGS – Direção Geral de Saúde
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
EEER – Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação ERS - European Respiratory Society
ET al. – E outros
EUA – Estados Unidos da América € - Euros
FEV1 - Volume Expiratório Máximo no 1º segundo FR – Frequência Respiratória
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease H – Hipótese
HTP – Hipertensão Pulmonar
ICN - Internacional Council of Nurses IMC – Índice de Massa Corporal mmHg- Milímetros de Mercúrio
mMRC – Escala do Medical Research Council Modificada NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute
OE – Ordem dos Enfermeiros O2 - Oxigénio
OLD – Oxigenoterapia de Longa Luração OMS – Organização Mundial de Saúde
ONDR – Observatório Nacional das Doenças Respiratórias PaCO2 – Pressão Parcial de Dióxido de Carbono
PaO2 – Pressão Parcial de Oxigénio
PFSDQ-M – Questionário Sobre Estado Funcional Pulmonar e Dispneia - Modificado pH – Peróxido de Hidrogénio
RR – Reabilitação Respiratória
RIMAS – Repositório de Instrumentos de Medição e Avaliação em Saúde SpO2 – Saturação periférica de O2
SPSS – Statistical Package for the Social Science TC6 - Teste de Caminhada de 6 Minutos
VC – Volume Corrente VE – Ventilação Minuto
VNI – Ventilação Não Invasiva VO2 - Consumo de Oxigénio VR – Volume Residual
VRI – Volume de Reserva Inspiratório WHO – World Health Organization
AGRADECIMENTO
Ao Professor Manuel Mariz, o meu agradecimento pela orientação, disponibilidade, momentos de reflexão e de aprendizagem proporcionados.
Ao Professor Doutor Carlos Robalo Cordeiro, por ter consentido a realização do estudo, pela sua recetividade e colaboração, bem como o envolvimento dos profissionais por si coordenados.
Aos professores e colegas do Curso de Pós-Licenciatura de Especialização e Mestrado em Enfermagem de Reabilitação, por todas as oportunidades que surgiram ao longo destes últimos anos, pela partilha de conhecimentos e experiências e pelas amizades que foram desenvolvidas.
À Cátia, pela amizade e apoio ao longo destes últimos anos. À Filipa, pela disponibilidade e momentos de reflexão partilhados.
À minha família, um muito obrigada pelo apoio e incentivo ao longo deste percurso. A todos os participantes, pelo seu fundamental contributo para que esta investigação fosse possível.
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma patologia complexa, progressiva, caraterizada por uma limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, associada a uma resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas ou gases nocisos. Tem repercussões nos vários órgãos e sistemas, tornando as pessoas incapacitadas para desempenhar as atividades de vida diária (AVD) (Gonçalves, Ramos, Rocha & Soares, 2013).
Este estudo tem como objetivos: avaliar o impacto da dispneia e da fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD; avaliar a relação da dispneia e da fadiga durante a realização das AVD com o índice de massa corporal (IMC) e a oxigenoterapia de longa duração (OLD); analisar o impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas.Trata-se de um estudo quantitativo, transversal, descritivo-correlacional. A amostra, não probabilística, do tipo acidental ou de conveniência, é constituída por 98 pessoas com diagnóstico de DPOC, seguidas em Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital Central. Recorreu-se ao Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Assessement Test (CAT), recomendado pela Direção Geral de Saúde (DGS, 2013) e ao questionário sobre o Estado Funcional Pulmonar e a Dispneia - Modificado (PFSDQ-M), validado para a população portuguesa por Rua (2007).
Os principais resultados evidenciam que 90,8% das pessoas com DPOC apresentam dispneia diariamente, predominando em grau moderado durante as AVD (41,8%). Relativamente à fadiga, 85% referem-na como sintoma frequente no quotidiano, sendo a fadiga em grau elevado (42,9%) que prevalece no desempenho das AVD. As pessoas referem menos dispneia e fadiga na execução das AVD que envolvem a participação dos membros superiores, comparativamente às que são desenvolvidas pelos membros inferiores.
Verificou-se que há correlação estatisticamente significativa entre o IMC e a dispneia (p = 0,008) e a fadiga (p = 0,008) das pessoas com DPOC na realização das AVD, assim como entre o impacto da doença na qualidade de vida destas pessoas e a dispneia (p < 0,001) e a fadiga (p < 0,001). Não há diferenças estatisticamente significativas entre a OLD e a dispneia e a fadiga das pessoas com DPOC na realização das AVD.
Estes resultados alertam para a necessidade de avaliar sinais e sintomas nas pessoas, de modo a que estes possam ajudar nas decisões terapeuticas. Admitimos que o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER), promovendo a funcionalidade das pessoas, pode ter um papel fundamental através da prescriçao de programas educativos e de reabilitação respiratória (RR).
Palavras-chave: dispneia, fadiga, atividades de vida diária, DPOC, enfermeiro de reabilitação.
ABSTRACT
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a complex, progressive condition characterized by airflow limitation that is not fully reversible, associated with a chronic inflammatory response to noxious particles or gases in the airways and lungs. It has repercussions in various organs and systems, rendering patients incapable of performing their daily living activities (ADL) (Gonçalves, Ramos, Rocha & Soares, 2013).
This study aims at evaluating the impact of dyspnea and fatigue in patients with COPD during their ADL, as well as the impact of COPD on quality of life. It is a quantitative, cross-sectional, descriptive-correlational study. The sample, non-probabilistic, of the accidental/convenience type, is made up of 98 patients with COPD, followed at an Pulmonology Outpatient Clinic of a Central Hospital. We used the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Assessement Test (CAT), recommended by the Ministry of Health (DGS, 2013) and the Pulmonary Functional Status and Dyspnea-Modified Questionnaire (PFSDQ-M), validated for the Portuguese population by Rua (2007).
The main results show that 90.8% of the study sample have dyspnea on a daily basis and of a moderate degree during ADL (41.8%). Regarding fatigue, 85% of patients refer to it as a frequent symptom, with a high fatigue status (42.9%) that prevails in the performance of ADL. Patients report less dyspnea and fatigue in the performance of ADL involving the upper limbs compared to activities involving lower limbs .
There was a statistically significant correlation between body mass index (BMI) and dyspnea (p = 0.008) and fatigue (p = 0.008) during the performance of ADL, as well as between the impact of the disease on quality of life and dyspnea (p <0.001) and fatigue (p <0.001). There are no statistically significant differences between long-term oxygen therapy (OLD) and dyspnea and fatigue.
These results highlight the need to evaluate signs and symptoms in order to aid patients, so that they can help with therapeutic decisions. We admit that the nurse specialist in rehabilitation nursing (EEER), promoting the functionality of people, can play a fundamental role through the prescription of educational programs and respiratory rehabilitation (RR).
Key-words: dyspnea, fatigue, activities of daily living, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, rehabilitation nurse
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Mecanismos fundamentais na limitação do fluxo aéreo na DPOC …….... 31 Figura 2 – Avaliação dos sintomas: dispneia, classificação espirométrica e risco de
exacerbações ……….. 35
Figura 3 – Ciclo Espiral da Dispneia ………..…… 49
Figura 4 - Correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD …... 89 Figura 5 - Correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD ……… 90 Figura 6 - Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das AVD ………..……….... 92 Figura 7 - Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das AVD ………...………..………. 93
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Fatores de risco do hospedeiro e ambientais ……… 29
Tabela 2 – Classificação da gravidade da limitação do fluco aéreo na DPOC (FEV1 pós-broncodilatador) ………... 34
Tabela 3 – Avaliação combinada da DPOC ………..… 35
Tabela 4 – Finalidade do tratamento da DPOC ……… 36
Tabela 5 – Tratamento não farmacológico da DPOC ……….. 44
Tabela 6 – Caraterização das Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) ………….. 45
Tabela 7 – Distribuição da amostra ……….… 78
Tabela 8 – Impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas ……… 78
Tabela 9 – Avaliação da dispneia ………. 79
Tabela 10 – Avaliação da fadiga ………. 80
Tabela 11 .- Avaliação das atividades ……… 82
Tabela 12 – Avaliação da dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD 85 Tabela 13 – Avaliação da fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD .. 87
Tabela 14 – Correlação entre IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD ………. 89
Tabela 15 – Correlação entre IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD ……… 91
Tabela 16 – Diferença entre a OLD e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD ……… 91
Tabela 17 – Diferença entre a OLD e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD ………...……….... 92
Tabela 18 – Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das AVD ………...………..………. 93 Tabela 19 – Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das AVD ……….………. 94
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 19
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 21
1 - AS PESSOAS COM DOENÇA CRÓNICA ... 23
1.1 - CARATERIZAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA ... 25
1.2 – A DISPNEIA E A FADIGA NAS PESSOAS NA REALIZAÇÃO DAS AVD ... 44
2 - A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO NA PESSOA COM DPOC ... 59
2.1 - EXERCÍCIOS PRESCRITOS PARA GESTÃO DE ENERGIA... 61
PARTE II – ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ... 65
1 - METODOLOGIA ... 67
1.1 - TIPO DE ESTUDO ... 67
1.2 - OBJETIVOS ... 68
1.3 - IDENTIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO ... 68
1.4 - HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO ... 68
1.5 - POPULAÇÃO/AMOSTRA ... 69
1.6 – PROCEDIMENTO DE RECOLHA DE DADOS ... 70
1.7 - INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ... 70
1.8 - TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS ... 72
1.9 – CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 73
PARTE III – RESULTADOS ... 75
1 - ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS ... 77
2 - ANÁLISE INFERENCIAL DOS DADOS ... 89
2.1 – CORRELAÇÃO ENTRE O IMC E A DISPNEIA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD ... 89
2.2 - CORRELAÇÃO ENTRE O IMC E A FADIGA NAS PESSOAS COM DPOC NA
REALIZAÇÃO DAS AVD ... 90
2.3 – DIFERENÇA ENTRE A OLD E A DISPNEIA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD ... 91
2.4 - DIFERENÇA ENTRE A OLD E A FADIGA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD ... 91
2.5 – CORRELAÇÃO ENTRE A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS COM DPOC E A DISPNEIA NA REALIZAÇÃO DAS AVD ... 92
2.6 – CORRELAÇÃO ENTRE A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS COM DPOC E A FADIGA NA REALIZAÇÃO DAS AVD ... 93
3 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 95
4 - CONCLUSÃO ... 107
BIBLIOGRAFIA ... 111 ANEXOS
ANEXO I - Pedido de autorização ao Conselho de Administração do CHUC ANEXO II - Parecer favorável do Conselho de Administração do CHUC ANEXO III - Parecer favorável da Comissão de Ética do CHUC
ANEXO IV - Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT)
ANEXO V – Questionário sobre o Estado Funcional Pulmonar e Dispneia - Modificado (PFSDQ-M)
ANEXO VI - Autorização para aplicação do Questionário sobre Estado Funcional Pulmonar e Dispneia – Modificado (PFSDQ-M)
APÊNDICES
APÊNDICE I - Caracterização da amostra APÊNDICE II - Consentimento Informado
19 INTRODUÇÃO
A DPOC é uma doença crónica comum, que se carateriza por obstrução persistente, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas ou gases nocivos (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2016).
A prevalência da DPOC, em Portugal, é de 14,2% nas pessoas com idade superior a 40 anos, o equivalente a cerca de 800.000 pessoas (Observatório Nacional das Doenças Respiratórias, ONDR, 2014-2015).
Pelo impacto que a doença tem a nível económico, social e no quotidiano das pessoas, é fundamental investir em medidas que aliviem a sintomatologia, nomeadamente programas de educação e de RR, de modo a preservar e promover a funcionalidade das pessoas, tanto quanto possível (Cordeiro, Baião & Mateus, 2011). As principais limitações, ao nível da mecânica ventilatória nestas pessoas, são resultado da obstrução do fluxo expiratório, perda da elasticidade dos pulmões e aumento das resistências das vias aéreas, que promove o aprivisionamento do ar (Soares & Carvalho, 2009).
Tendo presente a escassez de estudos realizados sobre o impacto da sintomatologia na qualidade de vida das pessoas com DPOC na realização das suas AVD, num contexto nacional, surgiu a necessidade de realizar este estudo, de modo a avaliar o impacto da dispneia e da fadiga nestas pessoas. Enquanto enfermeira generalista e pelas competências adquiridas durante o Curso de Mestrado e Pós Licenciatura em Enfermagem de Reabilitação, pretendo contribuir para o conhecimento existente, possibilitando a prescrição de intervenções especializadas, com vista a uma melhor adaptação à condição de saúde das pessoas. Por estas razões pareceu-nos essencial avaliar a dispneia e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD, de modo a ajudá-las a ultrapassar dificuldades com que se deparam diariamente.
Realizou-se um estudo de natureza quantitativa, transversal, descritivo-correlacional. A amostra foi não probabilística, do tipo acidental ou de conveniência e constituída por 98 pessoas com diagnóstico de DPOC, seguidas num serviço de Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital da Região Centro, entre 24 de Novembro de 2016 e 26 de Janeiro de 2017
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No processo de recolha de dados recorreu-se ao CAT, recomendado pela DGS (2013) e ao PFSDQ-M, validado para a população portuguesa por Rua (2007). Os procedimentos éticos e legais foram tidos em consideração.
O presente estudo encontra-se estruturado em três partes: a primeira refere-se ao enquadramento teórico, onde é abordada a pessoa com doença crónica, na qual se enquadra a pessoa com DPOC. São ainda abordadas questões relativas à dispneia e fadiga na realização das AVD, à intervenção do EEER na pessoa com DPOC, assim como aos exercícios prescritos para gestão de energia.
Numa segunda parte, referente ao enquadramento metodológico, encontram-se descritas as opções metodológicas adequadas ao desenvolvimento do estudo. É feita referência aos objetivos do estudo, variáveis, hipóteses de investigação, amostra, planeamento e instrumento de recolha de dados, tratamento estatístico dos dados e procedimentos éticos considerados ao longo da investigação.
Por último, na terceira parte, realiza-se a apresentação e discussão dos resultados mais relevantes, assim como as implicações que têm na prática profissional.
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23 1 – AS PESSOAS COM DOENÇA CRÓNICA
De acordo com Busse, Blümel, Scheller-Kreinsen e Zentner (2010) a doença crónica é uma doença de longa duração, geralmente com progressão lenta, que inclui variadas situações, nomeadamente a doença cardiovascular, diabetes, asma, DPOC, doença oncológica, vírus da imunodeficiência humana (VIH)/síndroma da imunodeficiência adquirida (SIDA), doença mental e psiquiátrica, bem como doenças do sistema osteomuscular que resultam em incapacidade. Todas estas situações têm particularidades comuns, nomeadamente:
x necessitam de acompanhamento multiprofissional de longa duração, associado ao uso de medicamentos e equipamentos de utilização mais ou menos complexa;
x têm consequências na vida pessoal e familiar, exigindo a reformulação de comportamentos de autocuidado;
x têm impacto na vida das pessoas e suas famílias, levando em muitos casos, a situações de rutura com a organização pessoal, profissional, familiar e social anterior.
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005) estima que na Europa o total de mortes, em 2005, tenha sido de cerca de 9 783 000, sendo estimado que 8 414 000 (86%) tenham sido causadas por doença crónica. Prevê-se um aumento de cerca de 4% da mortalidade por doença crónica na Europa. A OMS considera que medidas de prevenção como alimentação saudável, prática de exercício físico regular e cessação tabágica poderiam ter um impacto positivo na população, reduzindo em cerca de 80% as mortes prematuras por doença cardíaca, acidente vascular cerebral e diabetes tipo 2. Uma redução de 2% das taxas anuais de mortalidade por doença crónica pouparia, nos próximos 10 anos, 8 milhões de vidas, sendo 3 milhões em pessoas com menos de 70 anos.
As pessoas com doenças crónicas deparam-se com alterações significativas na sua vida, nomeadamente perda de autonomia, associada frequentemente com dor física
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prolongada, que provoca sensação de impotência, impossibilitando-as de viver em plenitude e com qualidade (Berardinelli et al., 2010).
Segundo Meleis, Sawyer, Im, Messias e Schumacher (2010) o aparecimento de uma doença crónica constitui um evento stressante, exigindo à pessoa uma redefinição de significados, adaptação de novos comportamentos, alteração de estilos de vida, o que pode originar mudanças profundas no seu projeto de saúde e de vida.
Com o diagnóstico de uma doença crónica as pessoas deixam transparecer uma fase de vida para outra, de uma condição ou estado de vida para outro, ao qual Meleis e seus colaboradores (2010) chamam de transição. De acordo com estes autores, as pessoas tendem a fazer, exaustivamente, comparações constantes e sucessivas entre as suas capacidades atuais e as que tinham antes de serem confrontadas com a situação de doença, surgindo situações de grande conflito interno que comprometem, no quotidiano, o seu bem-estar.
Tendo em consideração as variáveis pessoais e contextuais, este processo de transição é único, pelo que apenas é passível de compreensão na perspetiva de quem a experiencia (Mendes, Bastos & Paiva, 2010).
Segundo Abreu (2008) as mudanças no estado de saúde das pessoas podem constituir oportunidade para um bem-estar melhorado ou, por outro lado, expô-las a riscos aumentados de doença desencadeando um processo de transição. A transição relaciona-se com mudança, desenvolvimento e exige ajustamento e adaptação. O envelhecimento populacional e as constantes alterações demográficas conduzem a um aumento das doenças crónicas. Face a esta realidade, bem como ao atual contexto socioeconómico e político, os cuidados de enfermagem perspetivam uma evolução de forma a responder às novas necessidades das pessoas em saúde. Ao prestar cuidados centrados na pessoa, o enfermeiro ajuda-a a reconhecer, verbalizar e encontrar forma de responder à sua situação de saúde, comprometendo-se ativamente na gestão da sua doença (Sousa, Martins e Pereira, 2015).
A intervenção do profissional de saúde deve ser dirigida para o controlo dos sintomas e manutenção da qualidade de vida da pessoa, mais do que para a cura da doença (Sousa, 2003).
Tendo em consideração os processos de transição que as pessoas experienciam ao longo do seu ciclo vital, e que se relacionam com os processos de saúde, é essencial evoluir de um modelo centrado apenas na gestão da doença e no controlo dos seus
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sinais e sintomas, para modelos que privilegiam as respostas humanas às transições (Silva, 2007).
1.1 – CARATERIZAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA
A DPOC é uma patologia complexa e muitas vezes difícil de controlar, visto que a deficiência a nível respiratório tem repercussões nos vários órgãos e sistemas do ser humano, o que o impossibilita de desempenhar as mais básicas necessidades de vida diária (Gonçalves et al., 2013).
Trata-se de uma doença comum, prevenível, que se carateriza por obstrução persistente, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas ou gases nocivos (GOLD, 2016).
Epidemiologia
A DPOC é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas (DGS, 2005).
A classificação da doença tem levado a que esta patologia seja subdiagnosticada, podendo levar a erros na medição da sua mortalidade. Apesar de ser muitas vezes a causa de morte, é frequentemente omitida das certidões de óbito, sendo a causa de morte atribuída a outras condições (GOLD, 2016).
A prevalência e o impacto da DPOC, de acordo com GOLD (2016), tende a aumentar nas próximas décadas devido à exposição contínua a fatores de risco e ao aumento da esperança média de vida, aumentando deste modo, os efeitos a longo prazo da exposição a esses fatores de risco.
Também Azambuja, Bettencourt, Costa e Rufino (2013) reportam que a doença se encontra em ascensão no mundo contemporâneo, havendo vários fatores responsáveis por este aumento de incidência, como o tabagismo ativo e passivo, a poluição ambiental e ocupacional, assim como a demora de implementação de políticas públicas eficazes para a sua prevenção.
A OMS considera que 65 milhões de pessoas no mundo têm DPOC de moderada a grave intensidade e mais de 3 milhões de pessoas com DPOC morreram no ano de
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2005. Foi considerada a quinta causa de mortalidade mundial em 2002, estimando-se que em 2020 será a terceira causa de mortalidade (Azambuja et al., 2013).
Sendo umas das principais causas de morbilidade e mortalidade no mundo, contribui para um encargo económico e social substancial e crescente (GOLD, 2016). Estima-se que, no Brasil, a DPOC atinge cerca de 7,3 milhões de indivíduos. A mortalidade nos homens é superior em relação ao sexo feminino, visto que a epidemia do tabagismo acometeu primeiramente os indivíduos do sexo masculino (Azambuja et al., 2013). Nos Estados Unidos da América (EUA), é considerada a quarta causa de mortalidade, representando 5% do total de mortes. No período entre 2000 a 2005 houve um aumento de 8% do número total de mortes por DPOC – de 116.494 para 126.005 indivíduos. Nos EUA a mortalidade em mulheres já superou a dos homens, devido ao aumento da incidência do tabagismo entre as mulheres (Ibidem).
De acordo com o ONDR (2014-2015), a prevalência estimada da doença em Portugal é de 14,2% nos indivíduos com mais de 40 anos, correspondendo a cerca de 800.000 pessoas.
Segundo dados do relatório supracitado, a DPOC é, atualmente, a quarta causa de morte na Europa e a quinta causa de morte em Portugal.
A DPOC é responsável, também, por um elevado número de consultas médicas e de recurso aos serviços de urgência, assim como por um significativo número de internamentos hospitalares, frequentemente prolongados. Para além destes factos, a doença contribui para o elevado consumo de fármacos, de oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliária de longa duração (DGS, 2005).
De acordo com dados publicados pela DGS (2013), o número de internamentos por DPOC entre 2000 e 2008, aumentou cerca de 20% representando um custo superior a 25 milhões de euros (€), o que equivale a um aumento de 39.2%. O custo por pessoa internada também aumentou 16%. De acordo com um estudo efetuado em pessoas internadas, em 2006, o custo médio anual de uma pessoa com DPOC muito grave atinge mais de 8.000 €, enquanto nos estadios menos graves variam entre 2.000 e os 4.000 €.
Apesar da realidade internacional, Portugal é um país com baixo número de internamentos por DPOC, tendo-se verificado, mesmo assim, um decréscimo de 20,7% em 10 anos e foram internados em 2013, com esta patologia 8349 portugueses, dos quais morreram por DPOC 2720 portugueses, verificando-se um decréscimo de 4,0% em relação a 2005 (ONDR, 2014-2015).
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Tem uma maior incidência no sexo masculino, sendo que em 2013, 65,6% das pessoas internadas com diagnóstico de DPOC eram homens (ONDR, 2014-2015). Segundo Azambuja et al. (2013) a prevalência e incidência é maior em homens, especialmente nos idosos com idade superior a 75 anos.
No passado, a maioria dos estudos mostrou que a prevalência de DPOC e mortalidade eram maiores nos homens do que nas mulheres, contudo, os estudos mais recentes sugerem que a prevalência da doença é agora quase igual em ambos os sexos, provavelmente refletindo as mudanças nos padrões do tabagismo. Há ainda estudos que referem que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos do fumo do tabaco relativamente aos homens (GOLD, 2016).
Fatores de risco
É fundamental a identificação dos fatores de risco, tendo em vista o desenvolvimento de estratégias para a prevenção e tratamento de qualquer doença (GOLD, 2016). Segundo Salvi e Barnes (2009) o fumo do tabaco constitui um importante fator de risco, no entanto, outros fatores assumem igual importância, nomeadamente nos países em desenvolvimento. Estima-se que 25-45% das pessoas com DPOC nunca fumaram, sendo o impacto da DPOC nos indivíduos não fumadores muito maior do que se acreditava anteriormente. Cerca de 3 biliões de pessoas, metade da população mundial, estão expostas ao fumo de combustível de biomassa, comparativamente com 1 bilião de pessoas fumadoras, sugerindo a exposição ao fumo de biomassa como o maior fator de risco para a DPOC.
Nos últimos 40 anos tem-se verificado um aumento do tabagismo nas mulheres, pelo que a DPOC não é mais uma doença predominantemente do sexo masculino. Muitos estudos têm revelado que um baixo nível socioeconómico é também fator de risco para a DPOC (Kanervisto et al., 2010).
Halbert et al. (2006) numa revisão sistemática e meta-análise de estudos realizados em 28 países entre 1990 e 2004, forneceram evidências de que a prevalência da doença é sensivelmente maior em fumadores e ex-fumadores do que em não-fumadores, em pessoas com idade superior a 40 anos e do sexo masculino.
O risco associado ao tabaco é dependente da dose, sendo que quanto mais cedo se inicia o hábito tabágico, o número de maços/ano fumados e manter-se fumador são preditores de mortalidade (Eisner et al., 2005).
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O tabagismo passivo contribui também para o aparecimento de sintomas respiratórios e, de igual modo, o tabagismo durante a gravidez constitui fator de risco para o desenvolvimento da doença, afetando o crescimento do pulmão in utero. Há evidência científica de que a cessação tabágica é a única medida que contraria, de um modo efetivo, a evolução da DPOC e a que tem melhor relação custo/benefício (DGS, 2005). De acordo com a GOLD (2016) o risco global para desenvolver DPOC resulta de uma interação de fatores genéticos e sócio ambientais, que requerem uma investigação mais profunda.
Os fatores de risco podem ser subdivididos em fatores intrínsecos e extrínsecos à pessoa. Relativamente aos fatores intrínsecos, encontram-se os fatores genéticos (deficiência em alfa1-antitripsina), a hiperreatividade brônquica e o crescimento do pulmão. Por sua vez, os fatores extrínsecos são constituídos pelo fumo do tabaco, as poeiras e químicos ocupacionais, a poluição dentro e fora de casa, as infeções e a situação sócioeconómica (GOLD, 2016).
Segundo Bárbara (2003) existe evidência de que o nível socioeconómico correlaciona-se de forma inversa com o risco de decorrelaciona-senvolver DPOC, no entanto, desconhece-correlaciona-se até que ponto é que o mesmo se relaciona com a poluição ambiental, o estado nutricional ou outros fatores.
O único fator de risco com importância comparável ao tabagismo é o défice de alfa1-antitripsina, um inibidor da serina protease que tem como consequência um desenvolvimento prematuro e acelerado de enfisema pulmonar generalizado com diminuição da função pulmonar. No entanto, esta situação é responsável por menos de 1-2% de pessoas com DPOC (GOLD, 2016).
A idade é frequentemente apontada como um fator de risco para a doença, não estando claro se o envelhecimento saudável predispõe a DPOC ou se a idade reflete a soma das exposições acumuladas ao longo da vida (GOLD, 2016).
A American Toracic Society (ATS) numa revisão publicada em 2003 refere que a exposição profissional a agentes tóxicos é responsável por 10 a 20% dos sintomas relacionados com a DPOC (Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison & Murray, 2006).
A madeira, detritos animais, resíduos agrícolas e carvão ao serem queimados em espaços pouco ventilados, conduzem a elevados níveis de poluição dentro desse espaço. Também o uso de combustíveis orgânicos e o aquecimento em locais pouco ventilados podem constituir um risco acrescido para a DPOC (Orozco-Levi et al., 2006). Por outro lado, a poluição atmosférica é também relevante, em especial nas
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regiões urbanas, no que concerne às pequenas partículas e aos dióxidos de enxofre e de azoto, sendo as grandes fontes de produção destes poluentes, o trânsito automóvel e as chaminés industriais (ONDR, 2011).
A má nutrição e a perda de peso predispõem para DPOC, na medida em que podem reduzir a força e a resistência muscular tanto ao nível dos músculos respiratórios como dos músculos periféricos (Silva, Sherrill & Barbee, 2004).
O IMC deve ser sempre calculado nestas pessoas, visto que, se por um lado o IMC baixo é muitas vezes revelador de disfunção muscular, por outro lado o IMC elevado pode provocar limitações na ventilação (Fernandes, 2009).
Também Oca et al. (2008) defendem que o IMC é um fator prognóstico para o desenvolvimento da DPOC. Os autores afirmam que, apesar da sua importância, pouca informação está disponível sobre a alteração do IMC nas pessoas DPOC. Um IMC baixo constitui um importante fator de risco para a DPOC nos homens, para a diminuição do volume expiratório máximo no 1.º segundo (FEV1) nas pessoas do
mesmo sexo e para as exacerbações em pessoas hospitalizadas (Hallin, Koivisto-Hursti, Lindberg & Janson, 2006). Além disto, no estudo de Assal e Kamal (2016) verificou-se uma correlação positiva entre gravidade e obstrução das vias aéreas e IMC em pessoas com DPOC. O IMC reduzido em pessoas com DPOC foi mais prevalente em estadios graves da doença e está associado a um mau prognóstico e sobrevivência.
A asma pode ser um fator de risco para DPOC, sendo o risco de desenvolver DPOC, em asmáticos, é doze vezes superior relativamente aos não asmáticos (Silva et al., 2004).
Resumidamente, Baldi e Cukier (2010) defendem que a DPOC depende da interação entre fatores ambientais e do hospedeiro (Tabela 1).
Tabela 1 – Fatores de risco do hospedeiro e ambientais
Hospedeiro Ambientais
Genético
(deficiência de alfa-1-antitripsina)
Tabagismo Hiperreatividade brônquica Poeira ocupacional
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Desnutrição Irritantes químicos
Prematuridade Poluição do ar intra e extradomiciliar
Fonte: adaptado de Baldi e Cukier (2010)
Fisiopatologia
A DPOC provoca alterações patológicas em quatro compartimentos dos pulmões: vias aéreas proximais, periféricas, parênquima pulmonar e árvore vascular pulmonar (Celli et al., 2004).
As principais limitações da mecânica ventilatória nas pessoas com DPOC resultam da obstrução do fluxo expiratório, pela perda da capacidade elástica dos pulmões e aumento das resistências das vias aéreas, promovendo o aprovisionamento do ar, pela dificuldade de esvaziamento pulmonar durante a expiração. O aprovisionamento do ar em cada ciclo respiratório provoca uma horizontalização dos arcos costais, abaixamento do diafragma, diminuição da zona de aposição entre os arcos costais e o diafragma e, consequentemente, condiciona a fraqueza dos músculos respiratórios (Soares & Carvalho, 2009).
Na fisiopatologia da DPOC existem alterações a vários níveis nas pessoas, nomeadamente: hipersecreção de muco e disfunção ciliar, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar, alterações nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar (HTP) e os efeitos sistémicos (Celli et al., 2004).
A hipersecreção de muco traduz-se numa tosse produtiva crónica, caraterística da bronquite crónica, que não está necessariamente associada à limitação do fluxo aéreo e nem todas as pessoas com DPOC apresentam hipersecreção de muco sintomática. A hipersecreção de muco ocorre devido a um aumento do número de células calciformes e glândulas submucosas, em resposta à irritação crónica das vias aéreas pelo fumo do cigarro e outros agentes nocivos (GOLD, 2016).
À inflamação da via área associa-se um aumento na produção de muco, edema e infiltração celular da mucosa respiratória, com células hipertrofiadas e com hiperplasia, metaplasia escamosa, diminuição progressiva do calibre das vias aéreas, alteração da motilidade dos cílios e viscosidade das secreção, o que condicionam o mecanismo de depuração ciliar (Macnee, 2007).
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A limitação do fluxo aéreo, caraterística crónica da DPOC, ocorre devido à combinação de doenças das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema), sendo que estas alterações variam de pessoa para pessoa (Figura 1). A inflamação crónica provoca alterações estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas. Por outro lado, a destruição do parênquima pulmonar, também por processos inflamatórios, leva à perda das conexões alveolares às pequenas vias aéreas e diminui a elasticidade pulmonar, que por sua vez diminuem a capacidade das vias aéreas permanecerem abertas durante a expiração (GOLD, 2016).
Figura 1 – Mecanismos fundamentais na limitação do fluxo aéreo na DPOC
Fonte: adaptado de GOLD (2016)
A obstrução do fluxo aéreo e a perda de retração elástica do parênquima pulmonar é progressiva, promove um aprisionamento de ar durante a expiração, com um aumento do volume residual (VR) e diminuição da capacidade inspiratória (CI), o que conduz a uma hiperinsuflação pulmonar caraterística da pessoa com DPOC (Petrovic, Reiter, Zipko, Pohl & Wanke, 2012; GOLD, 2016).
As pessoas com DPOC apresentam fraqueza dos músculos inspiratórios, o que contribui para a dispneia e comprometimento do desempenho ao exercício. A principal causa desta fraqueza muscular é a hiperinsuflação pulmonar, o que provoca achatamento da cúpula diafragmática e encurtamento das suas fibras musculares, fazendo com que os músculos intercostais despendam mais energia, conduzindo a ineficiência no processo ventilatório e cansaço fácil por parte da pessoa (Fernandes, 2009).
Inflamação
Doenças das pequenas vias aéreas
Inflamação das vias aéreas Aumento da resistência das vias aéreas
Destruição do parênquima
Perdas das ligações alveolares Diminuição da contracção elástica LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO
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Com o progredir da doença, ocorrem alterações ao nível das trocas gasosas, resultantes em hipoxémia e hipercapnia. A perfusão do oxigénio (O2) e dióxido de
carbono (CO2) piora à medida que a doença progride. Estas alterações são
consequência da limitação do fluxo aéreo em associação à desvantagem mecânica dos músculos respiratórios, devido à hiperinsuflação (GOLD, 2016).
A mecânica ventilatória, nomeadamemte a perfusão e difusão dos gases, encontra-se alterada, manifestando-se com hipoxémia arterial, que ocorre essencialmente por falha da ventilação/perfusão, hipoventilação alveolar e baixa pressão parcial de oxigénio (PaO2) no sangue venoso misto. Além disto, pode ocorrer hipercápnia e acidose
respiratória crónica devido à incapacidade das pessoas com DPOC manterem uma ventilação minuto (VE) adequada (Macnee, 2007).
As alterações nas trocas gasosas agravam-se durante os períodos de exacerbações, exercício, sono e alimentação (Bárbara, 2003). As pessoas apresentam comorbidades, que têm um grande impacto na qualidade de vida e sobrevida das mesmas. A presença de comorbidades é um dos principais determinantes da capacidade funcional e gravidade da doença. As comorbidades mais comuns nestas pessoas são: insuficiência cardíaca, osteoporose, diabetes, doença mental, cardiopatia isquémica, infeções respiratórias, anemia normocítica, síndrome metabólica, perturbações do sono, depressão, glaucoma e cancro do pulmão (Li, Caughey & Johnson, 2014; GOLD, 2016).
Numa fase avançada da doença, pode desenvolver-se HTP e ocorre devido à vasoconstrição hipóxica de pequenas artérias pulmonares, resultando em alterações estruturais, que incluem hiperplasia da íntima e depois hipertrofia do músculo liso. A HTP progressiva pode levar à hipertrofia do ventrículo direito e, eventualmente, à insuficiência cardíaca direita (GOLD, 2016).
A HTP, leve a moderada, tem uma elevada prevalência nos estadios avançados da DPOC, atingindo valores de 50% (Zakynthinos, Daniil, Papanikolaou & Makris, 2011). No quadro clínico da DPOC e segundo as linhas orientadoras da GOLD (2016), pondera-se o diagnóstico de DPOC em qualquer pessoa que apresente dispneia, tosse crónica, expetoração e/ou história de exposição a fatores de risco para a doença, visto que estes fatores geralmente precedem o desenvolvimento da limitação do débito aéreo. A mesma fonte refere ainda que a presença destes sintomas, por si só, não estabelecem o diagnóstico, mas aumenta a sua probabilidade, recomendando o uso da espirometria para o estabelecimento do diagnóstico.
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Neste sentido, o diagnóstico da DPOC exige a realização de espirometria, de modo a confirmar a presença de limitação obstrutiva do fluxo aéreo (GOLD, 2016). A espirometria é, assim, fundamental no diagnóstico e na avaliação da DPOC, por ser o meio mais objetivo, padronizado e facilmente reprodutível de medir o grau de obstrução das vias aéreas (DGS, 2005).
Considera-se que há obstrução brônquica e, portanto DPOC, quando após a administração de um broncodilatador a relação FEV1/capacidade vital forçada (CVF) é
< 0,70 (GOLD, 2016).
As queixas destas pessoas têm início, regra geral, na quinta década da vida, com a presença de tosse produtiva e expetoração mucosa persistentes, sendo pouco frequente um início súbito da doença (Bárbara, 2003).
A dispneia surge posteriormente, por volta da sexta ou sétima década de vida, conduzindo a uma diminuição acentuada da atividade física. A dispneia de esforço é progressiva, estando relacionada com a gravidade da limitação do fluxo das vias aéreas e apenas surge quando já se instalaram lesões pulmonares extensas (Bárbara, 2003).
No decurso deste processo patológico podem surgir sintomas como sensação de peito pesado/apertado, sendo estes sintomas não especificamente atribuíveis à doença e que por si só não a confirmam nem excluem. De acordo com GOLD (2016) a sensação de peito apertado surge em situações de esforço físico e tem um caráter muscular, que pode ser atribuída a contrações isométricas dos músculos intercostais. Algumas pessoas apresentam anorexia e perda de peso, particularmente numa fase avançada da doença, mas o mecanismo adjacente a esta perda de peso não é conhecido (Bárbara, 2003).
As alterações psiquiátricas com maior prevalência nas pessoas com DPOC são a depressão e ansiedade. Cerca de 6% destas apresentam sintomas depressivos, sendo este distúrbio marcado por falta de esperança e pessimismo, redução do sono, redução do apetite, aumento da letargia, dificuldade de concentração e afastamento social. Além disto, a depressão compromete as habilidades funcionais e o desempenho nas AVD, ocorrendo redução do cuidado com a própria saúde, dificuldade em controlar os sintomas de exacerbação da doença e redução dos hábitos de higiene (Fernandes, 2009).
A DPOC desenvolve-se em períodos estáveis e instáveis ou exacerbações. Segundo GOLD (2016) uma exacerbação da DPOC é definida como um evento agudo, que se
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carateriza por um agravamento dos sintomas respiratórios da pessoa e que conduz a uma necessidade de alteração da medicação. As exacerbações variam de pessoa para pessoa e agravam a limitação do fluxo aéreo (Tabela 2).
Nas exacerbações da DPOC verifica-se um aumento do volume da expetoração, que se torna purulenta. Estes períodos de exacerbação são, geralmente, acompanhados de broncospasmo, que se traduz clinicamente por pieira, agravamento da dispneia, febre ou temperatura sub-febril (Bárbara, 2003).
Tabela 2 - Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC (FEV1
pós-broncodilatador)
GOLD 1 Suave FEV1 ≥ 80%
GOLD 2 Moderado 50% ≤ FEV1 < 80%
GOLD 3 Severo 30% ≤ FEV1 < 50%
GOLD 4 Muito severo FEV1 < 30%
Fonte: Adaptado de GOLD, 2016
Recentemente mais importância se tem dado ao impacto dos sintomas na qualidade de vida das pessoas e neste sentido GOLD (2016) afirma que existe uma fraca correlação entre a função pulmonar (FEV1), os sintomas e a redução da qualidade de
vida da pessoa, defendendo que uma compreensão do impacto da DPOC numa pessoa combina a avaliação sintomática com a classificação espirométrica da pessoa e/ou risco de exacerbações. Assim sendo, as pessoas com DPOC devem ser categorizadas conforme os sintomas, o risco de exacerbação, de internamento e progressão da doença.
Atualmente, GOLD (2016) recomenda que a avaliação dos sintomas seja feita através da Escala do Medical Research Council modificada (mMRC) ou do CAT. A primeira avalia a incapacidade relacionada com a dispneia e o CAT avalia o impacto da doença na qualidade de vida das pessoas. As pessoas que apresentem uma pontuação >2 no mMRC ou >10 no CAT são consideradas sintomáticas.
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Também a DGS (2013) expressa esta preocupação da avaliação combinada da DPOC, que tem como objetivo classificar a gravidade da doença, o impacto atual dos sintomas e o risco futuro, através da estratificação por grupos de gravidade (A, B, C, D) (Figura 2).
C
D
A
B
Figura 2 – Avaliação dos sintomas: dispneia, classificação espirométrica e risco de exacerbações
Fonte: DGS, 2013
A avaliação combinada da DPOC é efetuada pela presença de sintomas e sua intensidade (dispneia) e do risco futuro (exacerbações e sua frequência e gravidade espirométrica) (Tabela 3).
Tabela 3 – Avaliação combinada da DPOC
Classificação da
DPOC Caraterísticas
Classificação espirométrica
Exacerbações
por ano mMRC CAT
A Baixo risco Menos sintomas GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 B Baixo risco Mais sintomas GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10 C Alto risco Menos sintomas GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 < 10 D Alto risco Mais sintomas GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10 Fonte: Adaptado de DGS, 2013 RI S C O Hi stóri a de exacerbações RI S C O Cl assi fi cação G OLD d a Li mi tação do débi to a éreo mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT ≥ 10 4 3 2 1 ≥ 2 1 2
36 Estratégias de tratamento
O tratamento da DPOC tem como principais objetivos contrariar a progressão da doença, aliviar os sintomas, prevenir e tratar as complicações e as exacerbações, diminuir a mortalidade, evitar ou minimizar os efeitos secundários da terapêutica e melhorar a qualidade de vida da pessoa (Carvalho & Shiang, 2003; António, Gonçalves & Tavares, 2010).
Um dos princípios básicos do tratamento estabelecidos na GOLD (2016) baseia-se na abordagem predominantemente sintomática ao tratamento, atribuindo menor ênfase na gravidade da classificação da doença. Esta abordagem implica que as pessoas, mesmo as que apresentam uma diminuição acentuada da função pulmonar, livres de sintomas espontaneamente ou após uma anamnese estruturada, não devem ser tratados com medicamentos que aliviam os sintomas, como broncodilatadores, ou tratados com inalaterapia com corticoterapia (Rabe, 2006).
De acordo com GOLD (2016), o tratamento da DPOC tem como finalidade reduzir os sintomas atuais e reduzir os futuros riscos (Tabela 4).
Tabela 4 – Finalidade do tratamento da DPOC
Reduzir sintomas Reduzir o risco
Alívio de sintomas Prevenir a progressão da doença Melhorar a torlerância ao exercício Prevenir e tratar as exacerbações Melhorar o estado de saúde Reduzir a mortalidade
Fonte: Adaptado de GOLD, 2016
Para alcançar estes objetivos, o tratamento assenta em pilares fundamentais, tais como: a cessação tabágica, a terapêutica preventiva, o tratamento farmacológico, a oxigenoterapia, a ventilação não invasiva (VNI), a cirurgia e a RR (Carvalho & Shiang, 2003; Pamplona & Morais, 2007; DGS, 2013 & GOLD, 2016).
A cessação tabágica deve ser considerada a intervenção mais importante para todas as pessoas fumadoras com DPOC, independentemente do nível de gravidade da doença (Carvalho & Shiang, 2003; GOLD, 2016). Também o estudo de Carvalho e Shiang (2003) demonstrou que a cessação tabágica reduz a taxa de declíneo da função pulmonar.
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A DGS (2009) alerta para o facto de que, para além da cessação tabágica, nenhuma outra intervenção, melhora a sobrevida destas pessoas, independentemente do estadio de gravidade da doença.
A nível preventivo, a DGS (2013) recomenda que todas as pessoas com DPOC devem realizar a vacina da gripe, anualmente, e a vacina pneumocócica. A vacina da gripe é recomendada nestas pessoas, visto que a prevenção contra o vírus influenza diminui o risco de exacerbação da doença e a mortalidade (Costa & Rufino, 2013).
Relativamente ao recurso de mucolíticos enquanto medida preventiva, não há evidência científica de que estes melhorem a função pulmonar, pelo que não devem ser precritos por rotina (Carvalho & Shiang, 2003).
O tratamento farmacológico utilizado no controlo sintomático é dirigido ao controlo da contração do músculo liso dos brônquios, da congestão, do edema e da inflamação, bem como diminuição das secreções na via aérea (Carvalho & Shiang, 2003).
Embora a DPOC seja considerada uma doença obstrutiva de caráter irreversível, os broncodilatadores são essenciais no tratamento da doença (Costa & Rufino, 2013). Os broncodilatadores constituem a base do tratamento, visto que reduzem os sintomas, melhoram a função pulmonar, aumentam a tolerância ao exercício, reduzem a hiperinsuflação e o trabalho respiratório, sendo também responsáveis pela alteração da clerance mucociliar e melhoria da função dos músculos respiratórios (Carvalho & Shiang, 2003).
Os medicamentos inalados são preferíveis relativamente aos orais, por apresentarem menos efeitos secundários (Costa & Rufino, 2013).
Segundo a DGS (2013), a combinação de diferentes broncodilatadores pode melhorar a eficácia e ter menos efeitos adversos do que o aumento da dose de um único broncodilatador.
Os efeitos dos corticosteróides na inflamação pulmonar e sistémica, nas pessoas com DPOC, são controversos (GOLD, 2016), mas as vantagens da sua utilização são cada vez mais evidentes, sendo que as respostas a este tratamento variam de pessoa para pessoa (Carvalho & Shiang, 2003).
O tratamento regular com corticosteróides inalados melhora os sintomas, a função pulmonar, a qualidade de vida e reduz a frequência de exacerbações, nas pessoas com DPOC (GOLD, 2016).
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A OLD aumenta a sobrevida, impede a progressão da HTP, regride a poliglobulia, aumenta a tolerância ao esforço, melhora a disfunção psíquica associada à hipoxémia, diminui o número e duração dos internamentos e melhora a qualidade de vida (Carvalho & Shiang, 2003).
A prescrição de OLD obdece a critérios, nomeadamente: existência de insuficiência respiratória com hipoxémia crónica grave e abandono dos hábitos tabágicos (Carvalho & Shiang, 2003). A OLD, quando cumpridos estes critérios, está indicada nas pessoas com DPOC que, realizando gasometria arterial em repouso e respirando em ar ambiente, apresentem PaO2 ≤ 55 milímetros de mercúrio (mmHg) ou 55 mmHg ≤ PaO2
< 60 mmHg na presença de cor pulmonale, HTP e/ou poliglobulia (hematócrito >55%) (DGS, 2013).
A administração de O2 implica um período superior a 15 horas por dia e o débito deve
ser o necessário para manter uma saturação periférica de O2 (SpO2) > 90% (Carvalho
& Shiang, 2003).
Em concordância com os autores supracitados, a DGS (2015) defende que a OLD, em pessoas com insuficiência respiratória crónica por DPOC, só é eficaz se for feita durante mais de 15 horas por dia, estando associada a uma menor incidência de complicações e a uma redução do número de hospitalizações. O débito de O2 deve ser
o suficiente para assegurar uma SpO2 de, pelo menos, 90%.
Também a VNI constitui uma opção terapêutica nos episódios agudos em que cursam: acidose respiratória, caraterizada por peróxido de hidrogénio (pH) arterial ≤ 7.35 e pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) ≥ 45 mmHg, e/ou dispneia grave com sinais clínicos sugestivos de fadiga muscular respiratória (utilização de músculos respiratórios acessórios, movimento paradoxal do abdómen ou retração dos espaços intercostais) (DGS, 2013).
A VNI tem indicação nas pessoas com DPOC em casos de: insuficiência respiratória aguda de modo a prevenir a necessidade de recorrer à ventilação mecânica; após extubação como alternativa ao desmame ventilatório ou no desmame ventilatório difícil; em casos de hipercapnia grave estável para repouso dos músculos respiratórios e para melhorar as trocas gasosas; em pessoas com dessaturação noturna, associada a OLD e na prevenção do cor pulmonale (Carvalho & Shiang, 2003).
Atualmente, a evolução das técnicas cirúrgicas tem possibilitado novas abordagens terapêuticas na DPOC, nomeadamente ao nível do transplante pulmonar e da cirurgia do enfisema (Carvalho & Shiang, 2003).
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A transplantação pulmonar é ponderada consoante critérios clínicos, nomeadamente: idade inferior a 65 anos; sobrevida prevista de pelo menos 18 meses; FEV1 < 25% do
valor previsto; PaO2 < 56mmHg e PaCO2 > 49mmHg; preservação da função hepática
e renal, bem como bom suporte psicológico e familiar (Carvalho & Shiang, 2003). Na cirurgia de redução do enfisema verifica-se o aumento da retração elástica secundária à remoção do parênquima pulmonar enfisematoso, o que melhora os débitos das vias aéreas e diminui as resistências. Após esta intervenção, a musculatura respiratória torna-se mais eficaz devido à melhoria da posição do diafragma e, por outro lado, verifica-se uma diminuição da resistênca vascular pulmonar após aberturas dos vasos anteriormente colapsados, o que melhora a função cardiovascular (Carvalho & Shiang, 2003).
A RR é também uma abordagem terapêutica que, segundo a ATS e European Respiratory Society (ERS), constitui uma intervenção multidisciplinar e abrangente baseada em evidências para pessoas com doenças respiratórias crónicas que são sintomáticas, diminuído, por isso, a realização das AVD. Este tipo de tratamento preconiza um tratamento individualizado para a pessoa e tem como finalidade melhorar os sintomas, a qualidade de vida, a tolerância ao exercício e a participação nas AVD, bem como diminuir a utilização dos recursos de saúde através da estabilização ou reversão das manifestações sistémicas da doença (Nici et al., 2006). A RR não melhora diretamente a função pulmonar, pelo contrário, ocorre uma otimização da função de outros sistemas, de modo que o efeito da disfunção pulmonar é minimizado, além de aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a dispneia e melhorar a qualidade de vida (Fernandes, 2009).
A RR está indicada em todas as pessoas com doença respiratória crónica que, apesar da otimização da terapêutica, apresente dispneia, redução da capacidade de exercício ou limitação nas atividades (Canteiro & Heitor, 2003).
De acordo com Baltzan et al. (2011) a fadiga, independentemente da dispneia, deve ser indicação para os programas de RR.
Segundo a ATS e ERS (2006) como referido por Troosters et al. (2013) o sucesso da RR centra-se em três aspetos fundamentais:
x Multidisciplinaridade: os programas de RR utilizam conhecimentos de várias disciplinas de saúde e está integrado num programa abrangente, adaptado às necessidades de cada pessoa.
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x Individual: as pessoas com doença pulmonar incapacitante exigem uma avaliação individual das necessidades e um programa desenhado para alcançar as metas individuais realistas.
x Atenção para a função física e social: para que ocorra sucesso na RR deve-se dar ênfase aos problemas psicológicos, emocionais e sociais, bem como deficiência física e ajudar a otimizar a terapêutica médica, de modo a melhorar a função pulmonar e tolerância ao exercício.
Os programas de RR, segundo Rodrigues (2012), incluem vários componentes, nomeadamente:
1. Educação da pessoa e seus prestadores diretos de cuidados: conhecimento da doença, prevenção, identificação e atitude a tomar face às exacerbações. É fundamental educar a pessoa para a autogestão da doença, potenciando a autonomia e maior participação na vida social e profissional;
2. Otimização da terapêutica farmacológica e não farmacológica: inclui o treino de uma correta técnica inalatória, o ensino do uso da OLD e da ventiloterapia domiciliária.
A otimização da terapêutica inclui a utilização de diversos fármacos (broncodilatadores, anti-inflamatórios, mucolíticos, antibióticos) em diferentes vias de administração, doses e associações, de acordo com o quadro clínico (Sousa, 2003).
3. Suporte nutricional: no que respeita a intervenção nutricional à pessoa com DPOC é fulcral estar atento tanto à perda de peso como ao seu excesso, visto que as duas situações aumentam o risco de morbilidade e mortalidade.
Regra geral, a perda de peso é acompanhada de perda de massa muscular, o que provoca diminuição na elasticidade e função pulmonar (Nici et al., 2006), assim como diminuição da força, resistência e aumento da fadiga, o que dificulta o controlo da respiração.
Por outro lado, a obesidade constitui um obstáculo para o sucesso de um programa de reabilitação, quer pelo aumento do metabolismo no movimento da massa corporal, quer pela desvantagem mecânica que impõe ao diafragma e da parede torácica (Sousa, 2003).
4. Intervenção psicológica e social: esta intervenção pode ser realizada individualmente ou em grupo, centrando-se em vários aspetos, nomeadamente: gestão do stress, ansiedade, isolamento social, sexualidade, entre outros (Nici et al., 2006).
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5. Treino de exercício: inclui treino de membros superiores e membros inferiores, treino de músculos respiratórios, treino de AVD (simplificação do trabalho) e instrução e treino de técnicas de gestão de energia.
O treino de exercício é um dos componentes mais importantes de um programa de reabilitação, visto que as pessoas com DPOC por apresentarem dispneia de esforço, tornam-se inativas e entram num ciclo vicioso de desadaptação progressiva ao exercício, provocando um aumento da fadiga muscular e da dispneia para esforços cada vez menores, com um consequente aumento da inatividade e todas as suas repercussões (Canteiro & Heitor, 2003).
Os exercícios resistidos devem ser incluídos num programa de reabilitação, na medida em que aumentar a força dos membros inferiores é importante para o desempenho de algumas AVD, além de ajudar a reduzir o risco de quedas. De igual modo, os exercícios resistidos para os membros superiores também são importantes para melhorar o desempenho em algumas atividades, além de ajudar a reduzir a dispneia, visto que alguns músculos dos membros superiores também atuam como músculos acessórios da respiração (Fernandes, 2009). O treino específico dos membros superiores deve ser incluido no programa de reabilitação, estando descritos ganhos nas pessoas com DPOC, quando comparado com o treino exclusivo de membros inferiores. Este tipo de treino reduz a dispneia e aumenta a tolerância às AVD, em que os músculos dos membros superiores são frequentemente solicitados (Canteiro & Heitor, 2003). O treino da musculatura inspiratória pode aumentar a força dos músculos respiratórios em pessoas com DPOC avançada. A melhoria da performance dos músculos inspiratórios promove um aumento do desempenho ao exercício, evidenciado pelo aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, na sensação de dispneia durante as AVD, sem alteração no FEV1
ou na CVF (Fernandes, 2009).
Existem duas modalidades de treino essenciais nos programas de RR: treino aeróbio e treino de força. O treino aeróbio, predominantemente treino de endurance, pressupõe a realização de estímulos de intensidade moderada a elevada e duração moderada a longa, utilizando grandes grupos musculares (por exemplo marcha, bicicleta, natação, remo) e utilizando energia, essencialmente, produzida pela via aeróbia. Esta modalidade de treino permite um ganho de endurance, ou seja, uma maior resistência à fadiga, nas
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atividades que envolvem exercícios mais prolongados, como por exemplo, fazer uma caminhada (Rodrigues, 2012).
Por outro lado, o treino de força pressupõe a utilização de estímulos de intensidade elevada e de curta duração, localizados a pequenos grupos musculares (Pamplona & Morais, 2007). O treino de força dos membros superiores e inferiores permite obter benefícios nas AVD que exigem o uso da força, como por exemplo, ir às compras ou carregar pesos (Rodrigues, 2012). Fernandes (2009) defende que os exercícios são benéficos em todos os níveis de DPOC, pois melhoram o desempenho cardiovascular, a função muscular, a força muscular e a endurance, que irão reduzir o desconforto respiratório e a fadiga.
6. Técnicas de reabilitação respiratória, como por exemplo, a instrução da tosse eficaz, técnicas de higiene brônquica, técnicas de controlo ventilatório em repouso e no esforço, técnicas de expansão pulmonar e treino dos músculos inspiratórios.
As técnicas mais comuns para reduzir a dispneia incluem a respiração frenolabial (expiração com lábios semi-cerrados) e a respiração diafragmática (Fernandes, 2009).
Na respiração diafragmática a pessoa é instruída a relaxar os músculos acessórios da respiração e a recrutar o diafragma, de modo a diminuir o trabalho respiratório, os custos energéticos da ventilação, a dispneia e melhorar a tolerância ao exercício (Canteiro & Heitor, 2003; Kisner & Colby, 2005).
Relativamente à respiração com lábios semi-cerrados, a pessoa é instruída e treinada a inspirar pelo nariz e, seguidamente expirar pela boca com os lábios semicerrados (Canteiro & Heitor, 2003). Esta técnica é fundamental nas pessoas com DPOC e tem como objetivo reduzir o colapso alveolar precoce das vias aéreas durante a fase expiratória, diminuir a hiperinsuflação, a dispneia e melhorar as trocas gasosas. A expiração deve ser duas a três vezes maior que a inspiração, de modo a promover um esvaziamento completo alveolar. Este tipo de respiração deve ser treinada em repouso e durante as AVD, de forma a diminuir a dispneia (Hoeman, 2011). Para além disto, segundo Kisner e Colby (2005), esta respiração permite aumentar o volume corrente (VC), diminuir a frequência respiratória (FR) e diminuir o consumo de O2 (VO2).
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De acordo com ATS e ERS (2006) como referido por Troosters et al. (2013) a RR não deve ser vista como um último recurso para pessoas com severas alterações respiratórias, devendo integrar o processo clínico de todas as pessoas com doença respiratória crónica, abordando seus déficits funcionais e/ou psicológicos.
Apesar de os programas de RR serem prescritos individualmente para cada pessoa, podem ser executados em grupos de pessoas com patologias e limitações semelhantes, de forma a beneficiar o suporte do grupo, com ganhos na motivação, autoconfiança e criação de rotinas de exercício (Rodrigues, 2012).
Várias revisões sistemáticas e metanálises têm sido publicadas na última década e suportam os benefícios de programas abrangentes de RR. Num estudo realizado por Lacasse, Goldstein, Lasserson e Martin (2006), foram analisados 31 ensaios clínicos randomizados em pessoas com DPOC e concluiu-se que a RR é uma componente importante do tratamento. Os resultados do estudo evidenciaram melhorias estatísticas e clinicamente significativas em domínios importantes de qualidade de vida, como a dispneia, fadiga, emoções e controle da pessoa sobre a doença.
Salman, Mosier, Beasley e Calkins (2003) efetuaram uma meta-análise relacionada com os efeitos da RR na pessoa com DPOC e os resultados dos estudos demonstraram que as pessoas que usufruíram de programas de RR apresentaram melhor capacidade ao exercício e diminuição da dispneia. Para além destes resultados, os estudos demonstraram que as pessoas com DPOC em estadio leve a moderado beneficiam com programas de curta a longa duração e, por outro lado, as pessoas com DPOC em estadio grave beneficiam com programas mais longos (pelo menos 6 meses).
A DGS (2009) alerta para as contraindicações da RR: x Doença psiquiátrica ou disfunção cognitiva grave;
x Comorbilidades instáveis, como a doença isquémica instável ou a insuficiência cardíaca descompensada;
x Hipoxémia induzida pelo esforço refratária à administração de oxigénio;
x Impossibilidade de praticar exercício, por exemplo, por doença reumatismal ou neurológica.
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Sintetizando e de acordo com GOLD (2016) o tratamento não farmacológico da DPOC baseia-se na avaliação individualizada dos sintomas que as pessoas apresentam, bem como no risco de exacerbação da doença (Tabela 5).
Tabela 5 – Tratamento não farmacológico da DPOC
GRUPO ESSENCIAL RECOMENDADO
DEPENDE:
DIRETRIZES LOCAIS
A Cessação tabágica Atividade física Vacinação (gripe, anti-pneumocócica) B-D
Cessação tabágica Reabilitação Respiratória
Atividade física Vacinação (gripe, anti-pneumocócica)
Fonte: adaptado de GOLD, 2016
Os fumadores não devem ser excluídos à partida, mas incentivados à evição tabágica e encaminhados pela equipa de RR para consultas de cessação tabágica (DGS, 2009).
1.2 – A DISPNEIA E A FADIGA NAS PESSOAS NA REALIZAÇÃO DAS AVD
A condição física é determinante para a realização das AVD, as quais são fundamentais para manter a qualidade de vida da pessoa com DPOC (António et al., 2010).
A DPOC apresenta manifestações sistémicas importantes que determinam o declínio progressivo da capacidade de exercício e, consequentemente, a capacidade de realizar as AVD (Gulart et al., 2015). Perante o impacto que a doença tem na saúde das pessoas, emerge a necessidade e a importância de avaliar as suas capacidades para a realização das AVD (Silva, Jesus, Cunha & Souza-Machado, 2015).
De acordo com a Ordem dos Enfermeiros (OE) (2011) as AVD, no âmbito da reabilitação, são um conjunto de atividades ou tarefas comuns que as pessoas desempenham autonomamente e de forma rotineira no seu dia-a-dia. Estas atividades podem ser subdividas em dois grandes grupos: cuidado pessoal ou atividades básicas de vida diárias (ABVD); atividades domésticas e comunitárias ou atividades instrumentais de vida diária (AIVD).
