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T
EMAS DE AmALlDAD
Vigilancia centinela de la seroprevalencia
de
VIH en adultos y niños con y sin
tuberculosis en un hospital de Haití
M L. R. Framisque,l B. Gmara,2 l? Lanzo3 y M. A. Diouf
Los primeros resultados obtenidos en el centro ak vigilancia centinela del Grate Children‘s Hospital en Puerto Príncipe, Haití, indican que de 240 adultos tu-
berculosos, 19% estaban inféctados por virus de la inmunodqkiencia humana (VIH). La razón de varones a mujeres con tuberculosis (TB) fue de 1,4:1, dato que confirma la transmisión heterosexual de VlHen el grupo coinfectado. Catorce
por
ciento de los 467 niños tuberculosos de l6 a 59 meses de edad hospitalizados o atendidos en los servicios ambulatorios tentán anticuerpos contra VIH, mientras que la tasa de seroprevalencia observada en los 400 niños del mismo grupo de edad atendidas en el servicio de pedia- trúz fue de solo 1,5%. La infécci6n por VIH en los grupos de edad estudiados parece kberse principalmente a la transmisión perinatal, ya que no puede atribuirse a nin- guna otra vúz de transmisión. El riesgo de positividad a VlH fue 10 veces mayor en niños tuberculosos que en niños sanos, lo que confirma la estrecha relación entre las dos afecciones.Dada la alta preualencia de estos dos problemas en Haití, se subraya la importancia de administrar la quimioterapia antituberculosa de corta duración para conseguir la rápida conversión de los pacientes tuberculosos a un estado asintomdtico (interrumpiendo la cadena de transmisión) y acortar el período &seguimiento;de eféc- tuar otros estudios sobre la eficacia de la quimioprofilaxis con isoniazida (INH) en pa- cientes tuberculosos curados pero seropositivos; y de evitar el uso de tiacetawna y es- treptomicina en el medio haitiano.
El Grate Children’s Hospital es el único centro de referencia que existe en Haití para el cuidado de niños tuberculosos. Es uno de esos centros raros con una buena tasa de curación de la tuberculosis (TB) y una tasa muy baja de abandono. El centro ofrece atención institucional curativa y preventiva y actividades comunitarias a 12 000 habitantes del barrio popular de Dehnas. En 1990 introdujo los exámenes de detección de virus de la inrnunodeficiencia humana (VIH) en pacientes tuberculosos como parte de sus actividades, con lo que se convirtió en un sitio de vigilancia cen-
1 Grate Children’s Hospital, Puerto Príncipe, Haití.
2 Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América. Toda correspon- dencia debe dirigirse a B. Camara ala siguiente dirección postal: l?O. Box 384, Kingston, Jamaica. 3 Médicorps, Puerto Príncipe, Haití. Médicorps es una organización no gubernamental de investigaciones en
tinela de la infección por VII-I en niños y adultos tuberculosos y en niños sin TB aten- didos en sus servicios de pediatrfa.
Este estudio se sitúa en el marco de la investigación operativa destinada a ayudar a determinar el tipo de quimioterapia antituberculosa (2 -3) que debe ad- ministrarseèn casos de coinfección, en vista de la aparición de reacciones secunda- rias atribuibles al uso de tiacetazona (2,3) y de las restricciones impuestas al uso de inyecciones en todos los programas nacionales de lucha contra el SIDA.
Relación entre la tuberculosis y la infección por VIJ3
La relación existente entre la infección por VIH y la Tb constituye una grave amenaza para la salud pública, para los logros de los programas de salud prio- ritarios realizados en años precedentes y para el crecimiento socioeconómico, sobre todo en los países en desarrollo donde esas dos afecciones son más frecuentes. Se- gún la OMS (3-5), los casos de coinfección podrfan ascender a 4 000 000, de los cua- les 95% estarfan en los países en desarrollo. Cabe señalar que la infección por VIH destruye el sistema inmunitario y por lo tanto reactiva la infección latente o primaria por el bacilo de Koch. En general se trata de Tb por reactivación más que por conta- minación. En los países en desarrollo, donde casi toda la población ha estado ex- puesta al bacilo de Koch y las tasas de seroprevalencia de VIH son muy altas, sería de esperar que ocurriera una epidemia de TB. Lo que complica todavía más la situa- ción en esos países es la alta tasa de resistencia a uno o varios medicamentos anti- tuberculosos, fenómeno que dificultaría mucho el cuidado de los pacientes. A todo eso cabe agregar las reacciones alérgicas a la tiacetazona que se han observado en pacientes coinfectados, como se describe en varios estudios (3), y que limitan la uti- lización de este medicamento. Otro hecho alarmante es el elevado numero de re- caídas precoces aun después de administrarse un tratamiento antituberculoso adecuado.
La OMS estima que de 30 a 40% de los nuevos casos de Tb en muchos países africanos y caribeños son atribuibles al efecto de la infección por VW (3). En esos países, la frecuencia de seropositividad en la población de pacientes tubercu- losos es muy elevada en comparación con la frecuencia que se observa en la pobla- ción en general o en la población sexualmente activa. El riesgo de Tb pulmonar de la población seropositiva a VIH es 16 veces mayor que el de la seronegativa. Varias observaciones hechas en Asia demuestran que el aumento vertiginoso de la infec- ción por VIH en los últimos anos se ha acompañado de un aumento similar de la TB. La incidencia de esta enfermedad en personas con SIDA (3) sigue siendo muy alta, ya que de 20 a 40% de estas la contraen.
Relación entre la tuberculosis y VIH en Jifaití
La Cruzada Antituberculosa (CAT), organización haitiana no gubema- mental, tuvo a su cargo el programa de lucha contra la Tb hasta 1989 y de 1982 a 1989 registró 8 000 casos nuevos cada ano (6). La tasa de incidencia anual de TI3 se estima en 500 por 100 000 habitantes (7), cifra que corresponde a un total de casos nuevos de entre 12 000 y 15 000 (S), y la incidencia de Tb pulmonar infantil se calcula en 80 casos por 100 000 niños (6). Estos datos colocana Haití entre los países más grave- mente afectados por la Tb. La CAT notificó 6 954 casos de TE3 de octubre de 1991 a marzo de 1992 (9), lo que equivale a 23% del total de casos atendidos en un ano. La
362
es muy alta y varia de 15 a 40% en las cohortes que han sido objeto de seguimiento. La aparición del SIDA en los años ochenta (9), su rápida propagación en Haití y su efecto en la incidencia de TB han hecho que esta enfermedad, de carácter endémico por mucho tiempo, pasara a tener su carácter epidémico actual (20). De hecho, la tasa de prevalencia de VIH se sitúa entre 5 y 10% en el medio urbano y entre 2 y 4% en el rural (10). Factores agravantes son la falta de infraestructura sanitaria para la atención adecuada de los enfermos y la falta de los recursos necesarios para luchar contra la coinfección. Los estudios realizados en Haití para estimar la gravedad de esta coinfección han mostrado que 18% (II) de los enfermos tuberculosos son sero- positivos y que 50% de los pacientes de SIDA contraen Tl3 (2) como resultado de la inmunodefkiencia causada por VIH. Todos estos elementos en conjunto hacen que la TB sea un verdadero problema de salud pública en Haití.
lblATERIALES Y MÉTODOS
El estudio ha comprendido cuatro grupos de población que suelen acu- dir al Grate Children’s Hospital: niños tuberculosos que requieren hospitalización; niños tuberculosos atendidos por consulta externa; adultos tuberculosos;4 y niños sin TB. El tamaño de la muestra de cada grupo se ha determinado en función de dos hipótesis relacionadas con la prevalencia anticipada de infección por VIH y con el margen de error tolerado en cada uno de los grupos: 1) que la seroprevalencia de VIH no es muy alta en pacientes tuberculosos y por lo tanto la quimioterapia prolongada debe seguir en uso como tratamiento estándar para la tuberculosis en Haití; 2) que la seroprevalencia de VIH es probablemente similar en niños tuberculosos y en los que acuden a los otros servicios pediátricos. Se incluyeron en el estudio, que duró de julio de 1992 a marzo de 1993, todos los niños tuberculosos que consultaban por primera vez y que fueron hospitalizados debido a su mal estado general o atendidos por vía ambulatoria; todos los niños atendidos por primera vez en los servicios de pediatrfa; y todos los adultos tuberculosos que acudían a su primera consulta. No se incluyó a pacientes atendidos con anterioridad para no someter dos veces a un mismo individuo a la prueba de detección de VIH. A los niños de 0 a 15 meses no se los incluyó en el estudio para eliminar la posibilidad de que la seropositividad se debiera a anticuerpos matemos contra VIH. En total, se incluyó en este estudio a las siguien- tes personas:
0 276 niños tuberculosos de 16 meses a 14 años de edad que estaban hos-
pitalizados;
0 200 niños tuberculosos de 16 meses a 14 años que recibieron seguimiento
ambulatorio;
0 400 niños no tuberculosos de 16 a 59 meses que acudieron a la consulta
médica en la clfnica de pediatia general;
cl 240 adultos (personas mayores de 16 años) tuberculosos atendidos en los
servicios ambulatorios de la consulta externa.
Todas estas personas se reclutaron entre julio de 1992 y marzo de 1993. A cada una se le tomó una muestra de 10 ml de sangre venosa que luego se centrifugó para extraer el suero y detectar anticuerpos contra VIH. Las pruebas fueron anóni-
mas y no se estableció ninguna correlación. Se respetó el carácter confidenciaI de los resultados. A todos los pacientes tuberculosos reunidos para el estudio se les hizo una sola prueba ELISA (Abbott) convencional para detectar anticuerpos contra VII-I. Las muestras de sangre que arrojaron resultados positivos o “limítrofes” se sometie- ron a una segunda prueba de la misma clase y las que arrojaron resultados positivos después de las dos pruebas ELISA se clasificaron definitivamente como positivas. Debido a las limitaciones impuestas por la edad de la población infantil que frecuenta la clfnica de pediatna general (niños de 0 a 5 anos), el estudio comparativo de sero- prevalencia se limitó a los r-tirios de 16 a 59 meses, pero el estudio general de sero- prevalencia comprendió a todos los grupos examinados. En este estudio se usó la prueba de ji al cuadrado y se hicieron mediciones de riesgo relativo.
RESULTADOS
La asociación entre la infección por VII-I y la TB tuvo distintas caracterfs- ticas en los cuatro grupos estudiados: los niños tuberculosos hospitalizados; los ni- ños tuberculosos atendidos por consulta externa; los niños sin tuberculosis atendi- dos en la consulta externa por otras afecciones; y los adultos tuberculosos atendidos ambulatonamente. A continuación se detallan estas caracterfsticas y se compara la seroprevalencia de VII-I en los distintos grupos.
Núíos tuberculosos hospitalizados
La composición por edad de los 276 niños tuberculosos hospitalizados indica que 61,6% tenían menos de 5 anos y que la mayorfa pertenecían al grupo de 24 a 59 meses (figura 1). La tasa de seroprevalencia a VIH fue de 14,5% (IC95%: 10,3- 18,7) y mostró un aumento con la edad en los tres grupos examinados (16 a 23 me- ses, 24 a 59 meses y 5 a 14 años), pero sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa (figura 1). En el grupo de 16 a 23 meses la tasa fue de 9,38% y en el de 24 a 59 meses, de 15,09%. Los casos de infección por VIH en estos grupos se deben a transmisión perinatal. Sin embargo, esta vía explica solo parcialmente la prevalen- cia (16,98%) observada en los niños de 5 a 14 años, ya que no puede descartarse la posibilidad de transmisión sexual (II).
Niios tuberculosos atendidos por vía ambulatoria
De los 200 niños tuberculosos atendidos por consulta externa, 48,50% tenían menos de 5 anos. La tasa de seroprevalencia a VIH en ese grupo fue de 13,0% (IC95%: 8,2-177). Esta tasa fue de 8,8% en los nirios de 16 a 23 meses; 23,0% en los de 24 a 59 meses; y 6,8% en los de 5 a 14 años. En comparación con los niños tuber- culosos hospitalizados, los atendidos por consulta externa pertenecen con mayor frecuencia aI grupo de 5 a 14 años (38,0% frente a 51,5%). El riesgo de seropositividad a VII-I que corren los niños de este grupo de edad tuberculosos y hospitalizados es 2,5 veces mayor (IC95%: l,l-57) que el de los niños tuberculosos de la misma edad atendidos en los servicios ambulatorios (figura 2). Cuando se comparan los grupos de edad se observa entre ellos una diferencia estadísticamente significativa en tér- minos de seropositividad a VII-I (P < 0,Ol). Es de notar la marcada seroprevalencia (23%) detectada en el grupo de 24 a 59 meses, en el que figuran casos de recaídas y
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FIGURA 1. Prevalencia de infección por VIH en niños tuberculosos hospitalizados, por grupos de edad. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitf, 1992-1993
20
15
-2 $j 10 å
5
C
!
1t i-23'meses 24-59'meses 5-liaños Grupo deedad
FIGURA 2. Prevalencia de infección por VIH
en nifíos tuberculosos atendidos en la consulta externa, por grupo de edad. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitl, 1992-1993
25
20
-2 15 F$ 2 10
5
0
A
1623meses 24-59meses 5-14años Grupodeedad
Niños de 16 a 59 meses sin tuberculosis atendidos en la clínica
de pediatría general
La composición por edad muestra que había muchos más niños sin Tl3 de 24 a 59 meses (81,7%) que de 16 a 23. La seroprevalencia de VIH en todo el grupo fue de 1,5% (IC95%: 0,3-2,7); en el de niños de 16 a 23 meses fue de 2,7% yen el de 24 a 59 meses, de 1,2%. Esto confirma que la infección por VIH es una importante causa subyacente de consulta precoz ala clfnica de pediatia general por razones mé- dicas diversas (figura 3).
Adultos tuberculosos atendidos por vía ambulatoria
La composición por sexo muestra que 45% de los adultos tuberculosos eran de sexo masculino y 55% de sexo femenino (la razón de varones a mujeres con TB fue de 1:1,22). La composición por edad -se excluyen cinco adultos para quie- nes no había información sobre el sexo en el formulario de encuesta- revela que 76% tenían menos de 36 años, lo cual demuestra que tanto la TB como la infección por VIH afectan sobre todo a los adultos jóvenes sexualmente activos (figura 4). El grupo de tuberculosos atendidos por vía ambulatoria tuvo una tasa de infección por VIH de 18,7% (IC95%: 13,7-23,7), tasa que ya es alta en el grupo de tuberculosos de 16 a 25 años de edad en general (6,9%). El grupo de edad más afectado fue el de 36 a 45 años. En todos los grupos de edad de esta población, la infección por VIH fue más frecuente en hombres (22,4%) que en mujeres (15,8%) y la vía de transmisión de VIH en este grupo fue heterosexual (la razón de varones a mujeres con TB fue de 14~1).
Semprevalencia comparada dè VII3 en los distintos grupos
Niños de 16 a 59 meses sanos
y
niños tuberculososhospitalhados.
La tasaFIGURA 3. Porcentaje de infección por VIH en niftos tuberculosos de 16 a 59 meses hospitalizados o atendidos por consulta externa, y en nilos de la misma edad sin tuberculosis y atendidos por consulta externa. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitf, 1992-1993
2 500
2 000
s 1500 g å 1 000
500 0
n
:.:.:.:.:.:.:::::::::::::: :::~.~.:~::::::::::::: . . . , . . . . ::::::.:i:::::::s:x :,:.:::::::::::::~::::::: :::g::::::::$::::.:: v... AV. :::::::~::::::::::::::.:: / s:.:.:::::::::::::::::::, :~:~::::::::::::::::::, :::::::<:w $$$gm;$ :::::::::::::::::::::::,:: . . .,.,.,...,.,., :~.~~::~:~:~:~:~:~:~ . . . . . . . .,...,.,.,... ~~:~:~:~:~:~:~:~:: 16-5% meses Grupo de edadEI @ Niiíos tuberculosos . . . hospitalizados
0 Niños tuberculosos por consulta externa atendidos Niños sin tuberculosis atendidos por consulta externa
FIGURA 4. Porcentaje de infección por VIH
en adultos tuberculosos, por grupo de edad y sexo. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitf, 1992-1993
100
25
1625 2635 3645 años años años Grupo de edad
4s+ años
n
Varonesq Mujeres
de seropositividad a VIH fue nueve veces mayor si el niño era tuberculoso y estaba hospitalizado que si no tenía TB. La diferencia tiene un alto grado de significación estadística (P < 0,001) (cuadro 1).
Niños de ll.6
a 59 meses sanosy
niñostuberculosos atendidos por vía am-
bulatoria.
La seroprevalencia en niños de 16 a 59 meses con TB que fueron aten- didos en los servicios ambulatorios fue de 19,6% y en niños de la misma edad sin TB, de 1,5%. Esta diferencia mostró un alto grado de significación estadística (P < 0,001). El riesgo de seropositividad a VIH de niños tuberculosos atendidos por consulta externa fue 13 veces mayor que el de los niños sanos (P < 0,001) (cuadro 1) y aun mayor que el observado en niños tuberculosos hospitalizados en comparación con niños sin TB. Al igual que en el caso de los niños tuberculosos hospitalizados,CUADRO 1. Comparacibn de las tasas de seroprevalencia de VIH en nìftos tuberculosos hospitalizados, en niños tuberculosos atendidos en la consulta externa, y en niños sin tuberculosis atendidos ambulatoriamente. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitf, 1992-1993
Niños (de 16 a 59 meses) VIH + VIH- Total Tuberculosos hospitalizados
Tuberculosos atendidos por consulta externa Sin tuberculosis atendidos por consulta externa
Total
22 148 170
19
6 3;: 4:;
366
CUADRO 2. Comparación de las tasas de seroprevalencia de VIH en niños de 5 a 14 años hospltalirados por tuberculosis y en niffos tuberculosos atendidos en la consulta externa. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitf, 1992-1993
NiAos (de 5 a 14 afios) VIH+ Tuberculosos hospitalizados 18 Tuberculosos atendidos por consulta externa 7
Total 25
VIH -
9s 184
Total 106 103 209
CUADRO 3. Comparación de las tasas de seroprevalencia de VIH en niffos tuberculosos hospitalizados o atendidos en la consulta externa, y en nilos sin tuberculosis atendidos ambulatoriamente. Grate Children’s Hospital, Puerto Prfncipe, Haitf, 1992-1993
Niños (de 16 a 59 meses) VIH+ VIH- Total
Tuberculosos 41 226 267
Sin tuberculosis 6 394 400
Total 47 620 667
la seroprevalencia de VIH en niños tuberculosos atendidos por consulta externa au- mentó con la edad, mientras que en niños sin TB disminuyó.
Niños tuberculosos de 16 a 59 meses y de 5 a 14 años hospitalizados y aten-
didos por vía ambulatoria.
Los niños tuberculosos de 16 a 59 meses hospitali-zados y los atendidos en la consulta externa tuvieron el mismo riesgo de seroposi-
tividad a VIII (cuadro 2). Sm embargo, al estudiar esos dos grupos también se observó que la seroprevalencia de VIH en los niños hospitalizados aumenta con la edad, lo que coincide con el mal estado general de esos pacientes, en quienes el SIDA ya se ha confirmado. La tasa de seroprevalencia en niños tuberculosos de 5 a 14 años hos-
pitalizados fue de 17% y la de los niños de la misma edad atendidos en la consulta
externa fue de 6,8%. La diferencia observada fue estadísticamente significativa (P < 0,05). Esto se debe a que los niños tuberculosos hospitalizados de 5 a 14 años tienen SIDA y el deterioro de su estado general ha exigido la hospitalización.
Niños tuberculosos de 16 a 59 meses hospitalizados o atendidos por vía am-
bulatoria y niños sin tuberculosis.
La prevalencia de VIH en niños tubercu- losos en general fue de 15,4% y en niños sin TB, de 1,5%. Esta diferencia es muy significativa. El riesgo de seropositividad a VIH de un niño tuberculoso fue 10 veces mayor que el de un niño sano (P < 0,001) (cuadro 3), lo cual demuestra que hay una relación muy estrecha entre la infección por VIH y la TB.DISCUSIÓN
En vista de que la infección por VIH en adultos mostró una razón de va- rones a mujeres de 1,4:1, la transmisión heterosexual parece ser la via de transmisión más frecuente en este grupo. Una razón muy similar se ha observado en donantes de sangre (12) del Centro de Transfusión de la Cruz Roja Haitiana, así como en la población acumulada de casos de SIDA notificados (13).
confirma que la TB en estos casos obedece más a una reactivación que a una nueva contaminación y que se relaciona con la elevada tasa de prevalencia de Tb y de infec- ción por VIH en Haiti (4, 10). La alta prevalencia de infección por VIH relacionada con la transmisión predominantemente heterosexual en adultos implica que mu- chos niños nacerán infectados. El hecho de que en este estudio los niños seroposi- tivos a VIH hayan tenido un riesgo 10 veces mayor de contraer Tb que los seronega- tivos confkma la estrecha relación entre la TB y la infección por VlH. Como resultado de la alta incidencia de Tb en Haití, los niños seropositivos a VIH criados en ese me- dio están en riesgo de contraer la enfermedad a edad muy temprana, como se ha demostrado en este estudio en el grupo de 16 a 23 meses de edad. Cuanto más avan- zada es la edad de esos niños, más se deteriora su estado general y más frecuentes son los casos hospitalizados por Tb. En cambio, la mayor prevalencia de infección por VlH en el grupo de 24 a 59 meses se observa en aquellos niños tuberculosos atendidos en servicios ambulatorios. Si se comparan los niños tuberculosos hospi- talizados y los atendidos en la consulta externa, el riesgo de seropositividad a VIH es mucho mayor en el segundo grupo que en el primero. Esto se debe al hecho de que entre los niños tuberculosos seropositivos a VII-l y atendidos en servicios am- bulatorios hay un predominio de casos de recaída que, a causa de su seropositividad a VIH, contraen Tb como infección oportunista.
Por otra parte, en los niños de 5 a 14 años se observaron muy pocos casos de coinfección atendidos por consulta externa, puesto que esos casos solían estar hospitalizados. En este grupo de edad lo más usual fue que el SIDA se manifestara como una Tb situada en el contexto de un sistema inmunitario alterado. La tasa de seroprevalencia de VIH en niños sin TB fue baja en comparación con la observada en niños tuberculosos, pero en los primeros la seroprevalencia de VIH disminuyó con la edad. Estos fenómenos se deben a que la infección por VIH puede manifes- tarse en forma de una gran variedad de cuadros clinicos (distintos de la TB) que obli- gana los padres a llevar a los niños al médico. La baja prevalencia de VIH observada en niños de 24 a 59 meses sin Tb obedece a que muchos niños nacidos con seropo- sitividad a VIH y criados en Haití tienden a contraer TB a esa edad y son examinados en la consulta médica por ese motivo solamente.
CONCLU!5IONES Y RECOMENLlACIONES
Para todas las edades estudiadas, la prevalencia de infección por VII-I fue muy alta en pacientes tuberculosos atendidos en el Grate Children’s Hospital. Se ob- servó que cuanto más avanzada es la edad de los pacientes tuberculosos, mas elevada es la prevalencia de infección por VII-I, como si la TB se sumara a la infección por VIH como infección oportunista y llevara a los pacientes a acudir a una consulta médica.
Se pronostica que en Haití, donde la prevalencia de infección por VIH y la incidencia de TB son altas y donde la transmisión heterosexual de VIH está bien establecida y se acompaña de un importante grado de transmisión perinatal, habrá una verdadera epidemia de Tl3 infantil en años venideros. Este pronóstico es igual- mente valido en lo que respecta a la evolución futura de la TB en adultos.
Como consecuencia del presente estudio, los autores formulan las si- guientes recomendaciones para el medio haitiano u otros medios similares:
0 En vista de la gravedad del problema creado por la TB y la infección por
VIH, se debe instituir la quimioterapia antituberculosa de corta dura- ción, que tiene la ventaja de llevar rápidamente al paciente a un estado
bién se debe fomentar la observancia del tratamiento para garantizar la curación.
II Debido a las reacciones alérgicas ocasionadas por el uso de tiacetazona
en casos de coinfección, este fármaco debe suspenderse durante el tra- tamiento antituberculoso.
0 Como consecuencia de las malas condiciones de higiene y de desinfec-
ción de máteriales médicos en las instituciones sanitarias, el uso de es- treptomicina para el tratamiento antituberculoso debe reducirse o su- primirse, ya que la vía de administración intramuscular es peligrosa.
0 Es necesario realizar otros estudios operativos sobre la administración
de quimioprofilaxis con isoniazida (INH) después de darle un trata- miento antituberculoso adecuado al paciente seropositivo a VIH con el fin de prevenir las recaídas.
0 Se debe instituir la quimioprofilaxis temprana con INH para los niños de
madres seropositivas a VIH con el fin de evitar la aparición de casos muy precoces de enfermedad tuberculosa.
El Es preciso establecer un sistema nacional de vigilancia epidemiológica
que permita seguir las tendencias de la infección por VII-I en pacientes con TB y determinar la gravedad del problema creado por la asociación de estas dos afecciones.
0 A causa de la importante relación entre la TB y la infección por VIH, la
presencia de TB debe ser uno de los signos mayores en la definición clí- nica de casos de SIDA en Haití.
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