Programa Nacional de Diagnóstico Precoce: Relatório 2012

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_Relatórios www.insa.pt

_Programa Nacional de Diagnóstico Precoce

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Relatório 2012

_edição:

_INSA, IP

_título:

_autores: _Comissão Executiva do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce _local / data:

_Lisboa _Outubro 2013

_sub-título:

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Reprodução autorizada desde que a fonte seja citada, exceto para fins comerciais.

Título: Programa Nacional de Diagnóstico Precoce: relatório 2012

Autores: Comissão Executiva do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce (Laura Vilarinho, Paulo Pinho e Costa, Luísa Diogo)

Editor: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA, IP) Coleção: Relatórios científicos e técnicos

Coordenação editorial: Elvira Silvestre Composição e paginação: Francisco Tellechea ISBN: 978-972-8643-82-9

Lisboa, outubro de 2013

© Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP 2013.

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www.insa.pt

[email protected] t: 217 519 200

_Av. Padre Cruz 1649-016 Lisboa @: _Instituto Nacional de Saúde

Doutor Ricardo Jorge, IP

_Relatórios

www.insa.pt

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_Programa Nacional de Diagnóstico Precoce

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Relatório 2012

_edição:

_INSA, IP

_título:

_autores: _Comissão Executiva do Programa Nacional de Diagnóstico Precoce _local / data:

_Lisboa _Outubro ₂₀₁₃

_sub-título:

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1. Introdução

2. Desenvolvimento do Programa

3. Centros de Tratamento

4. Resultados

5. Conclusões

6. Nota final

7. Publicações científicas

8. Anexos

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45 _índice

www.insa.pt _Programa Nacional de

Diagnóstico Precoce _Relatório 2012

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1 _Programa Nacional de Diagnóstico Precoce

_Introdução

O Programa Nacional de Diagnóstico Precoce (PNDP) teve o seu início em 1979 com o rastreio da fenilcetonúria e dois anos mais tarde do hipo-tiroidismo congénito, tendo-se assumido desde cedo como um programa de saúde pública de su-cesso e uma referência a nível internacional. O desenvolvimento do Programa conduziu à imple-mentação em 2004 do rastreio alargado a mais de 20 patologias. Esta implementação requereu a adoção de novas tecnologias (espectrometria de massa em tandem - MS/MS) e conduziu a uma maior complexidade e diferenciação de todo o pro-cesso, o que justificou a criação da Unidade de

Rastreio Neonatal (URN) do Departamento de Ge-nética Humana, em 2009. A URN é responsável pela realização dos testes de rastreio neonatal, sendo formalmente o braço laboratorial do PNDP. A URN ocupou inicialmente espaços à data disponí-veis nas instalações do Centro de Genética Médica Jacinto de Magalhães (CGMJM), que no entanto ra-pidamente se revelaram exíguos e não adaptados às necessidades de desenvolvimento do PNDP. Estes factos, associados ao imperativo internacional de acreditação dos ensaios realizados no âmbito do rastreio neonatal levaram à necessidade de encon-trar novas instalações para a URN.

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_relatório

_2012

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A URN (laboratórios e secretariado) foi transferi-da em Março para novas instalações no Centro de Saúde Pública Gonçalves Ferreira (CSPGF), também no Porto. Estas novas instalações dotaram a URN de condições adequadas ao desenvolvimen-to técnico e científico do PNDP.

Um programa de rastreio neonatal de excelência deve incluir vertentes como educação, rastreio, confirmação e tratamento. É competência dos pro-gramas de rastreio neonatal assegurar a rápida e eficaz confirmação dos casos rastreados, de forma a permitir a mais rápida e eficaz intervenção tera-pêutica, sendo este um dos principais indicadores

da performance deste tipo de programas. No senti-do de senti-dotar o PNDP desta capacidade, foi incorpo-rado na URN o Laboratório de Biologia Clínica do Departamento de Genética Humana, que passou igualmente a ocupar instalações no CSPGF. Este Laboratório dedica-se há mais de 30 anos ao diag-nóstico e investigação em Doenças Hereditárias do Metabolismo, sendo a sua integração na URN geradora de sinergias e de ganhos em saúde. Atualmente a URN, para além da realização dos testes de rastreio neonatal, é uma unidade de referência nacional no diagnóstico, monitorização e investigação em Doenças Raras.

_relatório

_2012

Laura Vilarinho

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2 _Desenvolvimento do Programa

O Programa Nacional de Diagnostico Precoce foi reorganizado em 2010, nos termos do Despacho nº 752/2010 (Anexo 1). São órgãos de coordenação do PNDP o seu Presidente, a Comissão Técni-ca Nacional, e a Comissão Executiva, cujos mem-bros foram nomeados pelo Despacho do INSA nº 4502/2012 (Anexo 2).

O Programa está sediado atualmente no Centro de Saúde Pública Doutor Gonçalves Ferreira, no

Porto, onde a Unidade de Rastreio Neonatal, parte integrante do Departamento de Genética Humana, dispõe de um laboratório de rastreio, de um labora-tório de diagnóstico e de um setor de investigação, contando ainda com o apoio de um secretariado próprio.

A composição dos vários órgãos em 2012 foi a seguinte:

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www.insa.ptwww.insa.pt _Programa Nacional de

r

2 _Desenvolvimento

do Programa

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Presidente

Comissão Técnica Nacional

Comissão Executiva

Unidade de Rastreio Neonatal (URN) Coordenação

Investigadores

Técnicos Superiores de Saúde

Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica

Assistentes Administrativos

Assistentes Operacionais

José Pereira Miguel, MD, PhD Maria do Céu Machado, MD, PhD Henrique de Barros, MD, PhD Alberto Caldas Afonso, MD, PhD Eufémia Ribeiro, MD

Rui Vaz Osório, MD

João Videira Amaral, MD, PhD Laura Vilarinho, PhD

Luísa Diogo, MD, PhD Paulo Pinho e Costa, MD, PhD

Laura Vilarinho, PhD Lígia Almeida, PhD Ana Marcão, PhD Aureliano Dias, MSc Carla Valongo, MSc Célia Nogueira, MSc Filipa Ferreira, PhD Hugo Rocha, MSc Altina Lopes, MSc

Carla Cristina Pereira, MSc Carmen Sousa, MSc Helena Fonseca, MSc Ivone Carvalho Lurdes Lopes Raquel Neiva, MSc Sónia Ramos Alexandre Silva Carla Magalhães Isabel Friães Laurinda Teixeira Maria Branca Faria Maria de Fátima Teixeira

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• A mudança de instalações da URN em 19 de Março, do Centro de Genética Médica Jacinto de Magalhães para o Centro de Saúde Pública Gonçalves Ferreira, motivou a elaboração de novas fichas para a colheita de sangue com a morada atual (Anexo 3).

• Em Maio, procedeu-se à integração do laborató-rio de diagnóstico das doenças hereditárias do metabolismo na URN. O Programa Nacional de Diagnóstico Precoce (PNDP) é um Programa Nacional de Saúde Pública, cuja estrutura, orga-nização e objetivos tem como objetivo primário “assegurar o rastreio e diagnóstico neonatal, universal, que inclua o maior número possível de doenças...”. O Programa, consequentemen-te, desenvolve-se numa abordagem bietápica, composta por uma primeira fase de rastreio, e uma segunda de confirmação/esclarecimento do diagnóstico. Segundo as recomendações da Comissão de Especialistas em Rastreio Ne-onatal da União Europeia, a confirmação dos casos positivos de rastreio deve ser efetuada em 24 horas, ou o mais tardar no dia útil seguin-te à comunicação do resultado do rastreio. Re-comenda igualmente que sejam definidos ao nível do programa os critérios de diagnóstico, de acordo com a melhor evidência científica, o que aliás está contemplado no regulamento do PNDP. A junção destas duas valências (rastreio e diagnóstico) na mesma Unidade consubstan-cia enormes vantagens do ponto de vista cien-tífico e de articulação do PNDP. Será possível definir e disponibilizar as mais eficazes aborda-gens de diagnóstico aos recém-nascidos

por-tugueses, assim como garantir uma perfeita in-terligação entre as duas etapas do processo, o que resulta em significativos ganhos em saúde. • O Prof. Pereira Miguel esteve representado no Dia das Doenças Raras 2012, organizado pela Orphanet, conferência que se realizou em 29 de Fevereiro na Fundação Eng. António de Almei-da no Porto.

• Em 5 de Maio, realizou-se uma reunião organi-zada pelo Clube do Glóbulo Vermelho e do Ferro e pelo ENERCA (European Network for Rare and Congenital Anaemias) no Hospital Fernan-do da Fonseca, na AmaFernan-dora - “Hemoglobinopa-tias – compreender, prevenir e cuidar”. A convi-te da Prof.ª Celesconvi-te Bento do Centro Hospitalar de Coimbra, a Doutora Laura Vilarinho partici-pou na mesa redonda sobre diagnóstico neona-tal. Nesta reunião foram discutidas as vantagens clínicas de um diagnóstico precoce desta patolo-gia. Na sequência desta reunião a Prof.ª Celeste Bento enviou ao PNDP uma proposta de rastreio neonatal da Drepanocitose a incluir futuramente no programa.

• Conforme já foi referido no Relatório do ano tran-sato, O PNDP tem como projeto prioritário a intro-dução em Portugal do rastreio neonatal da Fibro-se Quística, tendo colaborado com a Associação Nacional da Tuberculose e Doenças Respiratórias de Doenças Respiratórias (ANTDR) na submissão ao Alto Comissariado da Saúde, em Maio de 2011, de um projeto intitulado “Rastreio, Diagnóstico e Tratamento Precoce de Fibrose Quística”.

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O Presidente do PNDP, Prof. Pereira Miguel, con-vocou a Comissão Técnica Nacional para uma reunião que se realizou em 12 de Novembro, cuja agenda contemplava a proposta de alargamen-to do painel das doenças sistematicamente ras-treadas à Fibrose Quística e à Drepanocitose. Nesta reunião de trabalho, após ponderação dos elementos apresentados, foi consensual a reco-mendação para que se avançasse com o alarga-mento proposto do rastreio à Fibrose Quística. A Doutora Laura Vilarinho lembrou que as co-lheitas do PNDP se realizam com consentimen-to implíciconsentimen-to, tendo sido preterido o rastreio por técnicas de genética molecular, no alargamento proposto, dadas as incertezas resultantes dos diferentes entendimentos, no âmbito europeu, da necessidade de consentimento expresso para a utilização dessas técnicas.

Em Dezembro de 2012, o projeto submetido ao Alto Comissariado (projeto M11-61) obteve des-pacho favorável do Diretor-Geral da Saúde, Dr Francisco George e foi aprovado com um sub-sídio de cerca de 147.000 euros. A Prof.ª Celes-te Barreto da ANTDR, Diretora do Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Lisboa-Norte e responsável do Centro de Tratamento desta unidade hospitalar, será a gestora do projeto. • Com base no “Protocolo IPAD/INSA –

Coopera-ção INSA e INSP Angola” assinado em 2010, a Unidade de Rastreio Neonatal tem colabora-do com o Instituto de Saúde Pública (INSP) de Angola. O Sr. Ministro da Saúde de Angola, Dr. José Van-Dúnem, instigou o Instituto Nacio-nal de Saúde Pública de Angola a elaborar um

estudo piloto em 100.000 recém-nascidos, para o rastreio neonatal de Drepanocitose e do Hipo-tiroidismo Congénito, e ainda para o registo de anomalias congénitas na população Angolana. Foi aceite pela Diretora do INSP de Angola Drª. Filomena Gomes da Silva, adotar o modelo do PNDP e adaptá-lo à realidade Angolana, aten-dendo a que este tem sido um Programa de su-cesso quer pela sua simplicidade quer pela sua eficiência. Nesse sentido, a URN tem colabo-rado estreitamente com o INSP de Angola, de modo a transferir as competências científicas e tecnológicas do Programa Português para Angola. De 22 de Julho a 4 de Agosto, a Douto-ra LauDouto-ra Vilarinho esteve em Luanda paDouto-ra dar formação ao pessoal de enfermagem que vai proceder às colheitas nos recém-nascidos, e para colaborar na implementação do laborató-rio de rastreio neonatal e na elaboração de ma-terial de divulgação, nomeadamente cartazes e folhetos informativos (Anexo 4).

• A Doutora Laura Vilarinho participou, a convite, no “Annual Newborn Screening Symposium” em Turku, Finlândia. Nesta reunião foram debatidos vários aspetos relacionados com a implementa-ção e os desafios do rastreio da SCID (severe

combined immunodeficiency), em fase de ensaio

em vários países. Outros temas foram também abordados, nomeadamente o rastreio neonatal em países em desenvolvimento.

• O sangue excedentário do rastreio continua a ser disponibilizado para efeitos de diagnóstico, mediante requisição médica e declaração dos pais a autorizar a disponibilização desse sangue

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Figura 1 – Colaborações internacionais no âmbito da I&D e nos Programas de Controlo de Qualidade

para outros fins que não o do rastreio neonatal. Importa referir que só para pesquisa de Citome-galovirus foram cedidas a diversos hospitais, durante este ano, 111 amostras de sangue excedentário. O PNDP tem igualmente dado continuidade ao apoio ao Diagnóstico e Acon-selhamento Genético.

A URN tem por objetivo a acreditação de ensaios no âmbito do rastreio neonatal, que será iniciada pela acreditação das determinações de TSH e de T4. Nesse sentido a Técnica de Diagnóstico e Te-rapêutica Cármen Sousa frequentou um curso na área da qualidade — “Curso de Gestão de Equipa-mento (Metrologia)” em 4 Outubro na APQ. Neste ano, a URN fez parte de várias redes interna-cionais referidas na Figura 1.

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Investigação e desenvolvimento Referência Referência Referência Referência Referência MS/MS data project

European Union Network of Experts on Newborn Screening

Italian Quality Control Program for Neonatal Screening for

Hyperphenylalaninemias Newborn Screening Quality Assurance Program – Proficiency testing

Comisión de Diagnóstico Perinatal

Newborn Screening Quality Assurance Program – Control Quality

Mayo Clinic, Minnesota, USA, – Region4 Genetics collaborative project

EU – DG SANCO

“Tender NBS – survey on neonatal screening practices in the European Union”

Italian Society for the Study of inherited Metabolic Diseases and Newborn Screening

Center for Disease Control and Prevention – CDC

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular Center for Disease Control and Prevention – CDC 2007 2010 2009 2003 2010 2003

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Painel das doenças rastreadas em 2012

O alargamento do PNDP, em 2004, a outras pa-tologias para além da Fenilcetonuria e do Hipoti-roidismo Congénito, deveu-se à aquisição de dois espectrómetros de massa em tandem adquiridos através do projeto europeu “Saúde XXI”. Estes

equipamentos permitem ensaios “multiplex”, e con-sequentemente o rastreio simultâneo de várias do-enças, na mesma amostra de sangue. Atualmente são rastreadas sistematicamente no PNDP 25 do-enças (24 Dodo-enças hereditárias do metabolismo e o hipotiroidismo congénito).

— Hipotiroidismo Congénito

— Doenças Hereditárias do Metabolismo I. Aminoacidopatias

II. Acidúrias Orgânicas

III. Doenças hereditárias da beta-oxidação mitocondrial

Fenilcetonúria/Hiperfenilalaninemias Tirosinemia tipo I

Tirosinemia tipo II/III Leucinose (MSUD) Citrulinemia tipo I

Acidúria Arginino-succínica Hiperargininemia

Homocistinúria clássica Hipermetioninemia (def. MAT) Acidúria Propiónica (PA)

Acidúria Metilmalónica (MMA, Mut-) Acidúria Isovalérica (IVA)

Acidúria 3-Hidroxi-3-Metilglutárica (3-HMG) Acidúria Glutárica tipo I (GA I)

3-Metilcrotonilglicinúria (def. 3-MCC) Acidúria Malónica

Def. desidrogenase dos ácidos gordos de cadeia média (MCAD)

Def. desidrogenase dos ácidos gordos de cadeia muito longa (VLCAD)

Def. desidrogenase de 3-hidroxi-acilCoA de cadeia longa (LCHAD)/TFP

Def. carnitina-palmitoil transferase I (CPT I) Def. carnitina-palmitoil transferase II (CPT II)/CACT Def. múltipla das desidrogenases dos ácidos gordos (Acidúria glutárica tipo II)

Def. primária em carnitina (CUD)

Def. desidrogenase de 3-hidroxi-acilCoA de cadeia

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Atividade Científica e de Divulgação

Na sequência do programa científico e de divulga-ção do PNDP tiveram lugar durante este ano as se-guintes atividades:

Ações de Formação

A Unidade de Rastreio Nenatal (URN) efetuou duas ações de formação nos dias 13 de Março e 16 de Outubro, ambas intituladas “Um Dia com o Diagnóstico Precoce” (5ª e 6ª edição). Tiveram como destinatários, fundamentalmente, os profis-sionais de saúde envolvidos no PNDP (Anexo 5). Estas formações, numa perspetiva de melhoria contínua, tiveram como objetivo reforçar as com-petências técnicas e promover o envolvimento de todos os profissionais que colaboram com o PNDP. Intervieram nestas formações os seguintes espe-cialistas: Dr. Vaz Osório, Doutora Laura Vilarinho, Drª. Manuela Almeida, Drª. Carla Carmona e Drª. Elisa Leão Teles.

Palestras e Conferências

Foram efetuadas as seguintes comunicações a con-vite:

– Em 22 de Março, na 2nd Dietitians Workshop on PKU – Serono Symposia International Founda-tion, Roma, Itália, o Dr. Júlio Rocha (nutricionista do Centro de Genética Médica) apresentou as se-guintes comunicações ”Micronutrient markers in PKU” e “Assessing nutritional status”.

– Em 19 de Abril, no VIII Ciclo de Conferências “Doenças Raras: quando a diferença nos Une” no Museu de Penafiel, a Doutora Laura Vilarinho

(URN) efetuou uma conferência intitulada “Doen-ças Raras e o SNS”.

– Em 19 de Abril, no 26th Annual Meeting on the Dietary Management of Inherited Metabolic Disor-ders (DMIMD ’12), Londres - UK, a Drª. Manuela Almeida apresentou os seguintes trabalhos: “Case Report: Glutaric Aciduria Type I” e no Workshop 6 (experienced level): “Managing patients with chal-lenging treatment issues”.

– Em 23 de Abril, no XVI Seminário do Centro de Desenvolvimento Luís Borges em Coimbra, a Dou-tora Esmeralda Martins (responsável do Centro de Tratamento do Centro Hospitalar do Porto) efetuou a seguinte apresentação: “Rastreio Neonatal Alar-gado: Vantagens Para os Doentes e Famílias”. – Em 27 de Setembro, no Departamento de Pedia-tria do H.S. Maria, em Lisboa, a Doutora Laura Vila-rinho efetuou uma palestra intitulada “Que doenças devem ser integradas no rastreio neonatal?” – Em 8 de Outubro, em Lisboa, no Instituto Nacio-nal de Saúde Doutor Ricardo Jorge – a Doutora Laura Vilarinho participou no seminário sobre “O papel da genética humana na Saúde Pública” com a apresentação “Rastreio neonatal metabólico do século XXI”.

– Em 17 Outubro no 9º Congresso da Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação (SPCNA), a Drª. Manuela Almeida (nutricionista do CGM) apresentou o trabalho “Doenças Metabóli-cas: O papel da Nutrição”.

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– Em 17 de Novembro, no 1º Curso de Nutrição Pe-diátrica do Hospital Cuf, no Porto, o Dr. Júlio Rocha (nutricionista do CGM) fez uma apresentação subor-dinada ao tema “Fenilcetonúria”.

– Em 24 de Novembro, no XIII Encontro Nacional da APOFEN, a Drª. Manuela Almeida (nutricionista do CGM) efetuou a seguinte palestra: “Necessida-de e Consequência da Adaptação das Dietas Caso a Caso”.

– Em Novembro, no XVIII Encontro Luso-Galego de Química da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro - Vila Real, foi apresentado o trabalho: “Quantification of trace elements (iron and zinc) in meals for patients with Phenylketonuria”, da auto-ria de Filipa B. Pimentel, Rita C. Alves, M. T. Oli-va-Teles, Duarte Torres, Manuela F. Almeida, C. Delerue-Matos e M.B.P.P. Oliveira.

Posters

– No 4th GMDI Educational Conference “Genetic Metabolic Nutrition: Challenging Issues and All That Jazz”, Nova Orleães, Louisiana, EUA, 19 a 21 de Abril, foi apresentado o trabalho: “Assessment of current nutrition educational methods used in long term dietary compliance of patients with Phenylke-tonuria (PKU): Results from two international sur-veys”. Helm JR, Rocha JC, Almeida MF, Link RM, Bernstein LE.

– No Annual Symposium of the SSIEM – Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism (SSIEM 2012), realizado em Birmingham, 3 - 7 Setembro, foram apresentados os seguintes trabalhos:

• “Fetal involvement in multiple acyl-CoA dehydro-genase deficiency”. E Martins, A Bandeira, O Brandão, H Rocha, L Vilarinho.

• “European Dietary Management of Urea Cycle Disorders”. Evans S, Adam S, Assoun M, Ba-ruteau J, Bigot S, Champion H, Dassy M, Daly A, Dawson S, Dixon M, Dokoupil K, Dubois S, Dunlop C, Eardley J, Evans S, Eyskens F, Faria A, Favre E, Ferguson C, Ferreira de Almeida M, Goncalves C, Heddrich-Ellerbrok M, Janko-wski C, Janssen-Regelink R20, Jouault C, La-guerre C, Le Verge S, Link R, Lowry S, Luyten K, MacDonald A, Maritz C, Meyer U, Micciche A, Robert M, Robertson L, Rocha J, Rohde C, Saruggia I, Sjoqvist E, Stafford J, Terry A, Thom R, Vande Kerckhove K, van Teeffelen-Heithoff A, van Wegberg A, van Wyk K, Vestergaard H, Webster D, White FJ, Wildgoose J, Zweers H. – No 26th Annual Meeting on the Dietary Manage-ment of Inherited Metabolic Disorders (DMIMD ’12), 19 a 20 de Abril, Londres - UK, foi apresentado o trabalho: “Dietary Management of Non-Pyridoxine Responsive Homocystinuria”. Adams S, Carbasius Weber E, Champion H, Chan H, Daly A, Dixon M, Dokoupil K, Egli D, Ellerbrook M, Evans S, Eyskens F, Faria A, Ferguson C, Ferreira de Almeida M, Hallam P, Jacobs J, Jankowski C, Lachmann R, Lilje R, Link R, Lowry S, Luyten K, MacDonald A, Maritz C, Martins E, Meyer U, Müller E, Murphy E, Pyck N, Robertson L, Rocha J, Saruggia I, Staord J, Stoe-len L, Terry A, Thom R, van den Hurk A, van Rijn G, Webster D, White F, Wildgoose J, Zweers H.

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– Na 16ª Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Genética Humana, realizada no Porto de 22 a 24 de Novembro, foram apresentados os seguintes tra-balhos:

• “Molecular characterization of Methylmalonyl CoA mutase deficiency in patients identified through newborn screening”. Marcão A, No-gueira C, Sousa C, Fonseca H, Lopes L, Rocha H and Vilarinho L.

• “3- Methylcrotonyl CoA Carboxylase deficiency or just a biochemical phenotype?” Fonseca H, Bueno M, Sousa C, Marcão A, Lopes L, Rocha H, Vilarinho L.

• “Programa Nacional de Diagnóstico Precoce em Portugal - Casuística de 2011”.

Lopes L, Sousa C, Fonseca H, Carvalho I, Marcão A, Rocha H e Vilarinho L.

– No II Encontro de Doutorandos da FMUP, Porto, em 14 de Dezembro, foi apresentado o trabalho: “Dietary treatment in Phenylketonuria does not lead to increased risk of obesity or metabolic syndrome”. Rocha JC, van Spronsen FJ, Almeida MF, Soares G, Quelhas D, Ramos E, Guimarães JT, Borges N.

Trabalhos Publicados

Vilarinho L, Marques JS, Rocha H, Ramos A, Lopes L, Narayan SB, Bennett MJ. Diagnosis of a patient with a kinetic variant of medium and short-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase defi-ciency by newborn screening. Mol Genet Metab. 2012 Jul;106(3):277-80.

Alves E, Henriques BJ, Rodrigues JV, Prudêncio P, Rocha H, Vilarinho L, Martinho RG, Gomes CM. Mutations at the flavin binding site of ETF:QO yield a MADD-like severe phenotype in Drosophila. Bio-chim Biophys Acta 2012 Aug;1822(8):1284-92. Marquardt G, Manos SM, Peterson CK, Mayfield Gibson SK, Sevier DW, Lee SY, Park HD, Khneisser I, Browning P, Gulamali-Majid F, Watson MS, Eaton RB, Sahai I, Ruiz C, Torres R, Seeterlin MA, Stan-ley EL, Hietala A, McCann M, Campbell C, Hopkins PV, de Sain-Van der Velden MG, Elvers B, Morris-sey MA, Sunny S, Knoll D, Webster D, Frazier DM, McClure JD, Sesser DE, Willis SA, Rocha H, Vila-rinho L, John C, Lim J, Caldwell SG, Tomashitis K, Castiñeiras Ramos DE, Cocho de Juan JA, Rueda Fernández I, Yahyaoui Macías R, Egea-Mellado JM, González-Gallego I, Delgado Pecellin C, García-Val-decasas Bermejo MS, Chien YH, Hwu WL, Childs T, McKeever CD, Tanyalcin T, Abdulrahman M, Queijo C, Lemes A, Davis T, Hoffman W, Baker M, Hoffman GL. Genet Med. 2012 Jul;14(7):648-55.

Martins E, Marcão A, Bandeira A, Fonseca H, No-gueira C, Vilarinho L. Methionine Adenosyltransfe-rase I/III Deficiency in Portugal: High Frequency of a Dominantly Inherited Form in a Small Area of Douro High Lands. JIMD Rep. 2012;6:107-12.

Dokoupil K, Gokmen-Ozel H, Lammardo AM, Mot-zfeldt K, Robert M, Rocha JC, van Rijn M Ahring K, Belanger-Quintana A and MacDonald A. Op-timising growth in phenylketonuria: Current state of the clinical evidence base. Clinical Nutrition. 2012;31(1):16-21.

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Rocha JC and Martins MJ. Oxidative stress in Phenylketonuria: future directions. J Inherit Metab Dis. 2012;35(3):381-98.

Rocha JC, van Spronsen FJ, Almeida MF, Soares G, Quelhas D, Ramos E, Guimarães JT, Borges N. Dietary treatment in phenylketonuria does not lead to increased risk of obesity or metabolic syndrome. Mol Genet Metab. 2012;107(4):659-63.

Gokmen Ozel H, Lammardo AM, Motzfeldt K, Robert M, Rocha JC, van Rijn M, Ahring K, Bélan-ger-Quintana A, MacDonald A, Dokoupil K. Use of sapropterin in the management of phenylketonu-ria: seven case reports. Mol Genet Metab. 2013 Feb;108(2):109-11.

Prémios

Das parcerias estabelecidas com a Universida-de Nova Universida-de Lisboa (Prof. Paulo Paixão) e o Centro Hospitalar da Cova da Beira (Drª. Sofia Almeida) tem resultado alguns trabalhos de colaboração no-meadamente no estudo da infeção congénita por citomegalovirus. O trabalho “À procura do cito-megalovírus: uma causa emergente de hipoa-cúsia neuro-sensorial infantil”. José Araújo Mar-tins; Isabel Correia; Luísa Monteiro; Pedro Brazão dos Santos; Paulo Paixão; Otília Campos; Laura Vilarinho; Sandra Almeida; Teresa Marques, rece-beu o prémio da melhor comunicação no 59º Con-gresso da Sociedade Portuguesa de Otorrinolarin-gologia e Cirurgia Cervico-Facial e XIV Congres-so LuCongres-so-Espanhol de ORL, que decorreu em Viseu entre 28 de Abril e 1 de Maio.

Projeto em curso

“Evaluation of population newborn screening practices for rare disorder in Member states of the European Union – Tender NBS” - (contract number 2009 6206 of the Executive agency for Health and Consumers). O objetivo deste projeto é o levantamento das diferentes realidades nacio-nais com vista à harmonização dos Programas de Rastreio na Europa.

As conclusões deste projeto podem ser visualiza-das através dos seguintes links:

Executive Report to the European Commission on newborn screening in the European Union

http://ec.europa.eu/eahc/documents/news/Executi ve_Report_to_EC_20120108_FINALE.pdf

Newborn screening in Europe Expert Opinion do-cument

http://ec.europa.eu/eahc/documents/news/Expert_ opinion_document_on_NBS_20120108_FINAL.pdf

Report on the practices of newborn screening for rare disorders implemented in Member States of the European Union, Candidate, Potential Candi-date and EFTA Countries

http://ec.europa.eu/eahc/documents/news/Report _NBS_Current_Practices_20120108_FINAL.pdf

Short Executive Summary of the Report on the prac-tices of newborn screening for rare disorders imple-mented in Member States of the European Union, Candidate, Potential Candidate and EFTA Countries

http://ec.europa.eu/eahc/documents/news/Summa ry_20120110.pdf

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Estágios

– De 30 de Janeiro a 24 de Fevereiro, a Drª. Mayara Thays Beckhauser da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, Brasil efetuou um estágio de aperfeiçoamento na Unidade de Rastreio Neonatal, onde contactou com toda a organização e metodo-logias implementadas no rastreio.

– De 24 de Fevereiro a 6 de Julho, a Drª. Manuela Almeida orientou o estágio e trabalho de investiga-ção intitulado “Avaliainvestiga-ção do controlo metabólico de indivíduos com fenilcetonúria, após a comparticipa-ção total dos produtos dietéticos utilizados no trata-mento nutricional” de Madalena de Magalhães Car-doso Gomes de Araújo, aluna estagiária da Escola Superior de Biotecnologia da Universidade Católi-ca do Porto, na Consulta de Nutrição do Centro de Genética Médica Jacinto de Magalhães.

– De 3 de Dezembro a 16 de Dezembro, a Drª. Sara Isabel Almeida de Magalhães – médica do Internato de Genética Médica do Centro de Genética Médica Jacinto de Magalhães, efetuou um estágio curricu-lar na Unidade de Rastreio Neonatal, integrado no seu processo formativo.

Formação complementar

Os nutricionistas do Centro de Genética Médica, Drs. Julio Rocha e Manuela Almeida, frequenta-ram as seguintes ações de formação:

• 2nd Dietitians Workshop on PKU. Serono Sym-posia International Foundation. Roma, Itália, 22 de Março.

• Curso de Dieta Cetogénica, enquadramento clíni-co e execução da dieta, Coimbra, 30 de Outubro.

Divulgação

A divulgação das actividades do PNDP foi efetua-da através de vários meios:

– Página da ORPHANET – Portugal

– Publicação de artigos sobre o PNDP em jornais diários (Jornal de Notícias; Correio da Manhã; Diário de Notícias; entre outros)

– Entrevista no Jornal de Notícias, focando funda-mentalmente a atividade da Unidade de Rastreio Neonatal.

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Os Centros de Tratamento encontram-se publica-dos em Diário da República – Despacho 4326/2008 (Anexo 6):

a) Centro Hospitalar de Coimbra, E. P. E.; b) Centro Hospitalar de Lisboa Central, E. P. E.; c) Centro Hospitalar do Porto, E. P. E.;

d) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, E. P. E.; e) Hospital Central do Funchal;

f) Hospital do Divino Espírito Santo, de Ponta Delgada;

g) Hospital de Santa Maria, E. P. E.;

h) Hospital de Santo Espírito, de Angra do Heroísmo; i) Hospital de S. João, E. P. E;

j) Hospitais da Universidade de Coimbra.

Este ano, a reunião anual com os Centros de trata-mento realizou-se no Centro de Saúde Pública Gon-çalves Ferreira, no Porto, no dia 28 de Fevereiro. Da parte da manhã foram discutidos os casos de hipotiroidismo congénito rastreados. Nesta reunião anual, para além da Comissão Executiva do PNDP, estiveram presentes os seguintes especialistas: C. H. S. João – Drª. Carla Costa

C.H. Vila Nova Gaia/Espinho – Drª. Rosa Arménia C.H. Coimbra – Drª. Alice Mirante

C.H. Lisboa Norte – Hospital. Stª. Maria – Drª. Brí-gida Robalo

r

3 _Centros de

Tratamento

(22)

Figura 2 – Algoritmo utilizado no rastreio neonatal do Hipotiroidismo Congénito.

Da parte da tarde, a reunião focou os casos de Do-enças Hereditárias do Metabolismo rastreados, que são sempre as que levantam mais questões. Nesta discussão dos doentes identificados durante o pre-sente ano estiveram os seguintes especialistas dos Centros de Tratamento:

C. H. S. João – Drª. Elisa Leão, Dr. Esmeralda Rodrigues

C. H. do Porto – Drª. Manuela Almeida C.H. de Vila Nova Gaia/Espinho – Drª. Maria Helena Santos

C. H. de Coimbra – Doutora Luísa Diogo

C.H. Lisboa Norte – Hosp. Sta. Maria – Drª. Ana Gaspar

C.H. Lisboa Central – Hosp. D. Estefânia – Drª. Sílvia Sequeira

Após discussão dos casos rastreados e enviados para os Centros de Tratamento confirmou-se que todos os doentes estão em tratamento e vigilância nos diferentes Centros.

O algoritmo atualmente utilizado no rastreio do HC está representado na Figura 2. Este algoritmo tem-nos permitido identificar as formas moderadas de HC. O cutoff de 10mUI/L para o marcador TSH é o utilizado pela maioria dos países europeus. Na Europa, o rastreio do HC é realizado utilizando a TSH como marcador primário, à exceção da Ho-landa que utiliza a T4 (tiroxina).

< 10 mUI/L

TSH 3º-5º dia

> 40 mUI/L 10 - 20

mUI/L

Normal Pedida Nova_Amostra _TratamentoCentro de

T4 > 6,5

µg/dL µg/dL< 6,5

20 - 40 mUI/L

(23)

Foram estudados na Unidade de Rastreio Neonatal 90.287 recém-nascidos, com a seguinte distribuição temporal e regional (Figura 3). Destes, 90.112 nas-ceram em Portugal e 175 no estrangeiro.

De referir que 58 destes bebés fizeram o rastreio já com mais de 3 meses de vida (54 de Portugal e 4 do estrangeiro).

Mantém-se a elevada cobertura nacional que tem caracterizado o Programa, cerca de 100%. Neste ano, nasceram em Portugal 89.841 bebés (dados

do Instituto Nacional de Estatística). O excesso no número de recém-nascidos estudados deve-se, tanto quanto se pode apurar, a duplicações de pe-didos de difícil deteção.

Foram encontrados 37 casos de Hipotiroidismo Congénito (HC) e 42 de Doenças Hereditárias do Metabolismo (DHM). A distribuição por distrito e por Centro de Tratamento dos casos de HC está referida na Figura 4 e respetiva distribuição geo-gráfica na Figura 5, e das DHM na Figura 6.

r

4

(24)

Figura 3 – Distribuição dos recém-nascidos estudados por distrito e por mês. 357 104 549 46 86 354 109 367 76 283 2.098 66 1.416 230 172 291 546 109 93 171 7.523 7 7.530 369 110 524 42 76 320 91 316 64 243 1.959 48 1.259 189 155 242 558 135 98 208 7.006 7 7.013 398 93 509 64 91 321 92 286 63 240 2.071 56 1.297 202 198 222 566 153 94 205 7.221 8 7.229 377 70 510 53 84 291 88 302 65 257 2.000 54 1.255 183 166 213 564 138 75 194 6.939 13 6.952 450 94 605 75 104 331 120 357 78 297 2.325 59 1.478 197 185 272 670 162 103 231 8.193 17 8.210 354 85 531 55 95 301 115 298 66 227 1.982 63 1.240 166 155 219 560 138 72 201 6.923 21 6.944 398 102 521 59 88 368 105 385 67 278 2.149 63 1.354 227 155 248 618 138 97 177 7.597 7 7.604 443 82 612 60 99 344 129 411 80 280 2.220 66 1.424 207 190 276 612 170 101 224 8.030 12 8.042 390 104 582 62 94 304 91 331 73 274 2.055 68 1.347 191 141 245 620 145 109 220 7.446 24 7.470 460 116 608 69 111 376 124 410 68 302 2.311 76 1.540 213 171 289 632 142 105 197 8.320 18 8.338 409 105 566 54 90 333 110 372 61 306 2.160 62 1.411 205 173 292 646 130 97 223 7.805 19 7.824 363 88 503 44 79 359 96 329 75 266 1.977 63 1.328 209 169 235 543 119 76 188 7.109 22 7.131 4.768 1.153 6.620 683 1.097 4.002 1.270 4.164 836 3.253 25.307 744 16.349 2.419 2.030 3.044 7.135 1.679 1.120 2.439 90.112 175 90.287 Aveiro Beja Braga Bragança Castelo Branco Coimbra Évora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto R. A. Açores R. A. Madeira Santarém Setúbal Viana do Castelo Vila Real Viseu Total Portugal Estrangeiro Total

(25)

Figura 4 – Casos de Hipotiroidismo Congénito.

r

1/F 2/M 3/F 4/M 5/F 6/F 7/F 8/F 9/F 10/F 11/F 12/M 13/M 14/F 15/F 16/M 17/M 18/F 19/F 20/F 21/M 22/M 23/F 24/F 25/F 26/F 27/M 28/F 29/F 30/F 31/F 32/F 33/M 34/M 35/M 36/M 37/F Porto Leiria Setúbal Santarém Setúbal Porto Lisboa Lisboa Viseu Porto Porto Setúbal Açores Lisboa Lisboa Porto Leiria Lisboa Porto Aveiro Porto Lisboa Leiria Leiria Santarém Setúbal Santarém Leiria Porto Leiria Leiria Coimbra Faro Faro Viseu Aveiro Setúbal CH S. João CH Coimbra CH Lisboa Norte CH Coimbra CH Lisboa Norte CH Gaia/Espinho CUF (Lisboa) MAC CH Coimbra CH S. João CH S. João CH Lisboa Norte H Div Esp Santo CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Gaia/Espinho CH Coimbra CH Lisboa Norte CH S. João CH Gaia/Espinho CH S. João MAC MAC MAC CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Coimbra CH Lisboa Norte CH S. João CH Coimbra CH Coimbra CH Coimbra CH Lisboa Norte H Particular Algarve Viseu/Coimbra CH Coimbra CH Lisboa Norte 16,2/71,5 40,8 260 271 482 18,4 176 5,3 / 90,8 41,3 199 56 239 252 244 185 26/79 80 215 142 418 55 12,6/4,6 11,6/161 78,8 230 281 258 349 127 28,4/53 116 243 206 59 60 312 230 6,5/2,9 3,3 6,8 1,5 1,3 8,8 1,4 3,3/0,2 7,1 1,8 7,0 2,2 2,9 6,3 5,0 11/1,6 3,9 2,8 4,6 2,4 9,6 6,2/5,6 3,2/0,9 4,6 3,3 3,8 2,9 1,2 4,6 4,3/0,6 2,7 2,7 3,8 6,5 0,6 6,4 2,4 Caso/Sexo Distrito/RA _TratamentoCentro de _{N: 0,1-10mU/L}TSH _{N: 6,5-17,5µg/dL}T4 total

(26)

Em geral, os casos suspeitos são enviados para o Centro de Tratamento mais próximo da sua resi-dência, embora seja dada aos pais a possibilidade de serem acompanhados num Centro da sua pre-ferência, como aconteceu no caso 4. O RN reside em Santarém, mas os pais optaram, por razões fa-miliares, por que o bebé fosse tratado no Centro Hospitalar de Coimbra.

No caso 28, quando o Centro de Tratamento conta-tou este RN, o recém-nascido já se encontrava in-ternado por suspeita clinica: possuía sintomas de HC desde o nascimento: icterícia, macroglossia e não mamava.

Os casos em que estão referidos dois valores de rastreio referem-se a bebés prematuros que

se-gundo o nosso protocolo devem efetuar duas ava-liações de TSH e T4: ao 3º dia de vida e após 15 dias, devido à falta de maturidade do eixo hipotála-mo-hipófise-tiroide.

Dos 37 doentes identificados com HC, 24 (64,8%) são do sexo feminino e 13 (35,2%) do sexo mascu-lino, valores de acordo com a literatura que refere uma maior prevalência desta doença no sexo femi-nino. É de salientar, que embora a distribuição dos casos esteja de um modo geral de acordo com a densidade populacional no nosso país, verificou-se um número mais elevado de casos no distrito de Leiria (Figura 5) que necessita de validação esta-tística. 2 1 7 6 3 5 8 2 1 2

(27)

www.insa.pt _Programa Nacional de Diagnóstico Precoce _Relatório 2012

r

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PKU MAT CPT1 MCAD MCAD MCC MCAD PHE MMA/B12 GAI PKU MCAD SCHAD MCAD CIT AGI PKU MCAD CUD AMM(mutase) MAT MCAD CIT CIT MCC PKU MAT PKU PKU AMM(B12) CIT PKU ARG MCC CUD AMM(B12) Homocistinúria MCAD AMM(B12) MCAD MCAD MCAD Braga Lisboa Lisboa Portalegre Beja Lisboa Beja Lisboa Coimbra Lisboa Viseu Beja Porto Lisboa Évora Braga V. Castelo Porto Açores Lisboa Setúbal Santarém Aveiro Aveiro Leiria Madeira Faro Lisboa Faro Braga Lisboa Setúbal Porto Lisboa Lisboa V. Castelo Faro Leiria Setúbal Setúbal Beja Setúbal CH S. João CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte HPP (Lisboa) CH Lisboa Norte CUF (Lisboa) CH Coimbra CH Lisboa Norte CH Coimbra CH Lisboa Norte CH S. João CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH S. João CH Porto CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Lisboa Centro CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Coimbra CH Coimbra CH Coimbra HC Funchal CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Porto CH Lisboa Norte CH Lisboa Centro CH S. João CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH S. João CH Lisboa Norte CH Coimbra CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte CH Lisboa Norte – – 13 10 10 – 13 – – 10 13 16 11 15 9 15 13 10 8 6 – 13 7 7 – 10 – 7 9 – 5 12 8 – 11 12 9 12 8 11 9 13

(28)

Os casos em que o dia de início de tratamento não está referido são aqueles que só iniciaram trata-mento após uma confirmação do diagnóstico em segunda colheita de sangue.

Os dois casos de hiperfenilalaninemia (fenilalanina >2,5mg/dL) encontram-se em avaliação efetuando controlos analíticos durante o primeiro ano de vida. Só iniciam uma dieta restrita em fenilalanina se o valor de fenilalanina ultrapassar os 6mg/dL.

Hipotiroidismo Congénito

Doenças Hereditárias do Metabolismo Hiperfenilalaninemia Moderada TOTAL 37 42 2 81 9 7 16 11 26 37 10 6 16 0 1 1 1 0 1 6 2 8 Doença Nº casos

Porto Lisboa Coimbra Madeira Açores Outros

Local de tratamento

Em controlo

Hipotiroidismo Congénito (HC)

Doenças Hereditárias do Metabolismo (DHM) 90.112 90.112 37 44 1 / 2.435 1 / 2.048

RN Estudados Doença Nº de casos Prevalência

Figura 7 – Distribuição global dos casos por local de tratamento.

(29)

r

0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2003 2005 2009 2010 2011 2012 % dias

Figura 9 – Idade do RN na altura da colheita.

A idade de início de tratamento está diretamente relacionada com a idade na altura da colheita da amostra de sangue, sendo por isso um indicador muito importante num Programa de rastreio neo-natal.

A idade na altura da colheita cumpre na grande maioria dos casos o recomendado, notando-se mesmo uma discreta melhoria, com mais bebés

a realizarem a colheita logo no 3º dia e algum de-créscimo nas colheitas para lá do 7º dia.

Na Figura 9 está representado a idade do RN na altura da colheita do teste. A maioria das colheitas são efetuadas entre o 4º e o 6º dia de vida. Esta colheita devia ser idealmente efetuada ao 3ª dia de vida para que o diagnóstico fosse efetuado o mais precocemente possível.

(30)

0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 % dias 2003 2005 2009 2010 2011 2012

Figura 10 – Número de dias decorridos desde a colheita até à receção no secretariado da URN.

Em 2011, 22% das colheitas chegaram à URN um dia após a colheita enquanto em 2012 só 18,8% das colheitas cumpriram esse tempo.

Na Figura 10 está representado o número de dias decorridos em trânsito, entre a colheita e a entrada das fichas no secretariado da Unidade de Rastreio. É porventura o indicador que nos suscita mais preo-cupação, dada a insidiosa tendência verificada para o seu aumento progressivo.

Esta tendência teve início há algum tempo, decor-rente do facto que um elevado número Unidades de Saúde Familiares (USF) deixaram de enviar as colheitas diretamente para a Unidade de Rastreio Neonatal, fazendo-o agora através dos ACES. Este facto tem sido referido nos relatórios do PNDP anteriores, devido ao atraso no início de tratamento dos casos positivos que pode provocar, e também já foi comunicado às diferentes ARS do SNS.

(31)

r

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Dias Ano

A Figura 11 representa a média da idade do RN na altura da comunicação de resultados positivos ao longo dos vários anos do PNDP. Em 2004, com o alargamento do rastreio a outras doenças heredi-tárias do metabolismo, a idade para a colheita de

sangue foi alterada do 4º ao 7º dia de vida para do 3º ao 6º dia. Desde 2006, este indicador tem-se mantido estável, muito próximo dos 10 dias, o que é um bom resultado.

(32)

F

r

Hipotiroidismo

Transitório Hipotiroidismo Congénito 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 TS H [m U/ L] Cutoff 10 mU/L

A Figura 12 representa os valores de TSH encontra-dos nos casos de hipotiroidismo congénito e de hipo-tiroidismo transitório.

Em todos os casos de hipotiroidismo transitório o TSH não ultrapassou o valor de 30mU/L, correspon-dendo a maioria destes casos a bebés prematuros.

Figura 12 – Valores de TSH encontrados nos casos de hipotiroidismo congénito e de hipotiroidismo transitório.

(33)

V

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Totais 7.523 7.006 7.221 6.939 8.193 6.923 7.597 8.030 7.446 8.320 7.805 7.109 90.112 13 14 22 24 13 15 18 17 17 15 18 20 206 33 24 17 20 28 24 14 11 18 22 16 14 241 19 8 10 7 5 4 4 5 2 11 4 12 91 46 49 51 36 29 15 5 14 38 72 46 38 447 2 1 3 0 6 4 13 4 1 4 2 3 35 7.636 7.102 7.324 7.026 8.274 6.985 7.651 8.081 7.522 8.444 7.891 7.196 91.132 Testes de rastreio Meses _Amostra inadequada Valor alterado DHM TSH Repetições por

Prematuridade _situaçõesOutras #

Amostras analisadas

r

Na Figura 13 estão referidas as segundas amostras solicitadas a 1.038 RN, o que equivale a uma per-centagem de 0,01% de repetições, e o motivo que lhes deu origem.

(34)

F

(35)

V

r

5 _Conclusões

O PNDP foi iniciado em 1979/1980 e no ano de 1984 já eram estudados mais de 100.000 RN por ano. Esta barreira foi durante muitos anos ultrapassada, até que em 2011 se verificou uma descida abaixo desse número, que se acentuou em 2012 (Figura 14). Um dos indicadores mais importantes de um Pro-grama de Rastreio Neonatal, que deve ser univer-sal, é a taxa de cobertura, que deve próxima dos

100%. O PNDP aproximou-se muito rapidamente deste ideal, o que representa um resultado muito satisfatório (Figura 15).

É notória nesta figura a diminuição do número de casos rastreados nos últimos anos devido à baixa acentuada da natalidade no nosso país, que tem reflexos em alguns dos indicadores do PNDP ao longo dos últimos quatro anos (Figura 16).

(36)

F

Figura 13 – Representação do número de RN estudados desde o início do PNDP.

r

0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 Nº d e RN E st ud ad os 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Ano 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 Nº R N Nascimentos RN estudados 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Ano

(37)

V

Figura 16 – Evolução de alguns indicadores do PNDP.

Figura 17 – % de consultas de resultados na internet em relação ao número total de RN.

r

99.809 93 103.156 23% Recém-nascidos rastreados Casos detetados Amostras analisadas

% de fichas recebidas no dia seguinte à colheita

101.773 80 105.753 22% 97.116 75 102.419 20% 90.112 79 91.489 19% Descrição 2009 2010 2011 2012 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 % Consultas

A campanha em curso para que os Centros de Saúde /USF facilitem o acesso dos pais à internet a fim de tomarem conhecimento dos resultados do “teste do pezinho” continua em curso, e tem dado frutos.

Este ano atingimos as 47.440 visualizações para um total de 90.112 RN estudados, o que significa que cerca de 53% dos pais já recorrem a este canal de informação (Figura 17).

(38)

Os Programas de rastreio neonatal são sistemas dinâmicos que devem ser continuamente avalia-dos e atualizaavalia-dos. Nesta conformidade, há duas doenças, a fibrose quística e a anemia falciforme (drepanocitose) cuja integração no Programa Na-cional de Diagnóstico Precoce foi avaliada e consi-derada pela Comissão Técnica Nacional, atenden-do à realidade atual em termos demográficos e de tratamento efetivo, sendo consensual o interesse desta iniciativa. Serão assim integradas no projeto de desenvolvimento futuro do rastreio neonatal em Portugal. Em 2013 será iniciado um estudo piloto

para a fibrose quística em 80.000 RN, já financiado pela Direção-Geral da Saúde.

Desde o início do programa, rastrearam-se 1.664 casos positivos. Na Figura 18 está referido o número de casos de PKU e de HC separadamente, atendendo a que o número de RN rastreados para cada uma destas patologias é significativamente diferente, devido ao seu início em anos anteriores: 1979 para a PKU e 1981 para o HC, e 2004 para as restantes patologias.

Na Figura 19 estão contabilizados os casos de Doenças Hereditárias do Metabolismo rastreados e confirmados de Outubro de 2004 até finais de 2012. A incidência da PKU referida nesta figura é ligeiramente diferente da supracitada, em parte, possivelmente, devido a que com a utilização da espectrometria de massa em tandem (ms/ms) é

possível separar os casos de hiperfenilalanine-mias persistentes, dos de PKU. Nos últimos anos, as hiperfenilalninemias identificadas ao rastreio (fenilalanina> 150µM ou 2,5mg/dL e Fenilalanina /Tirosina > 1,5) são controladas durante o primei-ro ano de vida, tendo em atenção a alimentação di-versificada do lactente.

Figura 18 – Incidência do HC e da PKU desde o início do rastreio.

3.292.100 3.259.858 Fenilcetonúria - PKU 1979 - 2012 Hipotiroidismo Congénito - HC 1981 - 2012 318 1.090 1 : 10.353 1 : 2.991

(39)

r

Patologias Aminoacidopatias Fenilcetonúria (PKU) Hiperfenilalaninemia/DHPR Leucinose (MSUD) Tirosinemia tipo I (Tyr I) Tirosinemia tipo II/III (Tyr II/III) Homocistinúria clássica (Hcy)

Deficiência em metionina adenosiltransferase II/III (MAT II/III)

Doenças do ciclo da ureia

Citrulinemia tipo I (Cit I)

Acidúria argininosuccinica (AAS) Argininemia (Arg)

Acidúrias orgânicas

3-Metilcrotonilglicinúria (3-MCC) Acidúria Isovalerica (IVA)

Deficiência em holocarboxilase sintetase (Def. HCS) Acidúria propiónica (PA)

Acidúria metilmalónica tipo mut- (MMA mut-) Acidúria glutárica tipo I (GAI)

Acidúria metilmalónica tipo Cbl C/D (Cbl C/D) Acidúria 3-hidroxi-3-metilglutárica (3-HMG) Acidúria malónica (MA)

Défices da β-oxidação mitocondrial dos ácidos gordos

Deficiência da Desidrogenase dos Ácidos Gordos de Cadeia Média (MCAD) Deficiência da Desidrogenase de 3-Hidroxi-Acil-CoA de Cadeia Longa (LCHAD) Deficiência Múltipla das Acil-CoA Desidrogenases dos Ácidos Gordos (MADD) Deficiência primária em carnitina (CUD)

Deficiência da Desidrogenase dos Ácidos Gordos de Cadeia Muito Longa (VLCAD) Deficiência da Carnitina-Palmitoil Transferase I (CPT I)

Deficiência da Carnitina-Palmitoil Transferase I (CPT II)

Deficiência da Desidrogenase de 3- Hidroxi-Acil-CoA de Cadeia Curta (SCHAD) Total Positivos 118 59 20 4 6 1 2 26 15 8 2 5 61 23 3 2 3 3 11 9 6 1 121 88 7 3 8 8 2 3 2 315 Incidência 1: 6 253 1: 12 507 1: 36 895 1: 184 474 1: 122 983 1: 737 895 1: 368 948 1: 28 381 1: 49 193 1: 92 237 1: 368 948 1: 147 579 1: 12 097 1: 32 082 1: 245 965 1: 368 948 1: 245 965 1: 245 965 1: 67 081 1: 81 988 1: 122 983 1: 737 895 1: 6 098 1: 8 385 1: 105 414 1: 245 965 1: 97 237 1: 97 237 1: 368 948 1: 245 965 1: 368 948 1: 2 343

(40)

Conclusão: Desde o início do PNDP foram rastreados 3.292.100 RN e identificados 1090 casos de HC, 318 casos de PKU e 256 casos de outras Doenças Hereditárias do Metabolismo, perfa-zendo um total de 1664 casos positivos.

Ao analisar a Figura 19 constatamos que a doença mais frequentemente rastreada é a deficiência em MCAD (doença da β-oxidação mitocondrial dos ácidos gordos), seguida da fenilcetonuria (aminoacidopatia), o que está de acordo com

os dados epidemiológicos disponíveis noutros países. Embora as 24 Doenças Hereditárias do Metabolismo sejam doenças raras, no seu conjun-to têm uma incidência de 1:2.343 RN.

(41)

O Programa Nacional de Diagnóstico Precoce Por-tuguês é, sob muitos aspetos, um dos mais bem--sucedidos programas de rastreio neonatal em todo o mundo, comparando-se favoravelmente com os seus congéneres Europeus. É uma arma importan-te na promoção da saúde pública, particularmenimportan-te direcionada para o combate às doenças raras, que tem vindo a tomar um relevo merecido no plano na-cional e internana-cional.

O PNDP atingiu em 2004 um patamar de maturida-de técnica e maturida-de coesão da organização interna que lhe permitiram ultrapassar as vicissitudes ineren-tes às transformações institucionais já referidas, sem comprometer o patamar de qualidade que os números apresentados neste relatório comprovam.

Pelo contrário, foi reconhecida a oportunidade que toda a transformação encerra, e encontra-se agora em melhores condições do que em qualquer outro momento da sua breve história para aprofundar e alargar o seu papel no desenvolvimento da medi-cina preventiva em Portugal. Nesse sentido, e em resposta a solicitações da comunidade médica e de associações de doentes, estão a dar-se os pri-meiros passos para o alargamento do programa à fibrose quística, e encontra-se já em estudo o ras-treio da drepanocitose.

Não podemos concluir sem deixar um enorme agra-decimento ao Dr. Rui Vaz Osório, um dos indiscutí-veis progenitores do PNDP que, já muito depois da sua aposentação, se retirou da Comissão Executiva

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6

(42)

para a Comissão Técnica Nacional, onde espera-mos poder continuar a contar com o seu precio-so contributo por muitos e bons anos. Queremos ainda agradecer a todos, colaboradores, outros técnicos de saúde, simples amigos, e

particular-mente aos decisores que, no INSA e noutras ins-tituições, algumas das quais já referidas, com-preendem a importância da nossa missão, e que pelas suas ações nos permitem encarar com oti-mismo o futuro do rastreio neonatal em Portugal.

A Comissão Executiva do PNDP Laura Vilarinho

Luísa Diogo

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