Diabetes e gravidez.

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UI'‹_IVERSIDABE FEDERAL DE SANTA' CATARINA

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'"f“LEPÀRTÀmENTo DE““TocoGINECoLoGIÀi'¬<

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I. A_B E;S-_ E» G R A ~V_I Z "".

Celso fA.ntoi1i'o^ Schn:1'itz'- '-I-`Ma¿t'r. -n9~ _7825403/5

.~ DëonízióÚwer1i¢h!+ matr,: ne 781541Q%3 . › . ‹ ' , . q .'¬ _{-'FLÓRIANÓPÓLIs';“} Í. ` °~Junho7âeÍ1983' A7 ~__. vz . . " '...

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u Q 0 nto o‹¢ _9: o-.'c.._4.o_oI

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Alteraçoes metabolicas verificadas durante a

Classifièácão o o'u.o  U oi¡';_;.@ff E o‹c

Diabetes Gestacional e Diabetes Classe A ..z

Diabetes Classes B, C, D, E, _E e Ro, . ; . .

.

I ` `

Diagnostico . .[. . ... .:.L, , . ._,›.4. _,

Contro1e.e Tratamento da Gestante Diabética

7.1 §_ITogramação.da'Gravidez . .ag ._..¿_,

'

ou

7.2 - Deteoçao precoce da Gravidez }`. . . .

`

vv

7.3 - Classificaçao da.GestanteÍ ;,. . . . .

7.4_- Controle metabólioo_prenátal . . . . .

a)rEducg§ãQQda paciente i.ø Q o 0 0 Q

by

_ Controles domiciliares diários_

. . V W /I ` ` ' ; . ç ). ¿ .. r I _ ‹ . - _ _ ',d)zHospitalização»da`paciente.¡.'zn{“, -

ze) Crescimento, maturação eÀ&italidad€

.' f) Interrupção da.gestação ..;^3

Q ;Í.

›g) _Morbidade e mortalidade perinatal .

'

h).Tratamento.propriamente dito¿«; . .

‹

_h.l - Dietoterapia . . .¿; ¡_,`. .

_- Í'h;2 - _{Controle-medicamentoso} '.A. .

III _`Cdnclugã0 ‹0 e 0 ø o o ola 0-oro 0 0.o o oie 0 0

Referências bib1iográficas_@1z . . . . .

Çontroles periodicos em po1iclinicas;›. . ,'‹

âésfiaçãø- 0 o'; 0.0 L. O O O O O 0 o o o d O O O Ó O O 0 n U O O O I O I O O O O-O I O O Í _ } 0 o o Q ~'›a@'›.> 'feta1~..,\ 'I O O O ‹O O I Ó I O O O O O O

0300:

I O O O O 0 LI O Ç... I

I ...-. INTRQDU «(3 :P2O

. .AA.importânoia da entidade olínica "Diabetes" vem sendo cada

vez.mais valorizada, _{em virtude} da sua alta frequência e dae conee~

›

~l

À

_ "

, ._`, .

quênciasra que predispoa seus portadores, Dos disturbioszmetaboli-~

cos; o _diabetes é o terceiro, vindo logo após a obesidade e os disf"

túrbíos da_tíreóiôe.l* Sua frequeficia

na

popúlaoão geral de difereh~

tes paísee maria entre 0,6 e _{4,0%,2 sghdo que 6§Q% dessa popdlaoão} é

constituída por mulheres em idade-de-prooriar.3 _{Nas pacientes} grávi

das,.a freqüência de diabetes varia de_l§O

a

4,0% nas que não têm

ag

tecedentes familiares da enfermidade, e, de_l3¡6 a 14,0% nas qde têm

eeees`antecedentes.2 rA_preeença de diabetes.fia~mo1her.gramída pode

acarretar sérias conseqúênoiaá tanto para a mãe qúanto para o fetoál

o que exige um espeoial esforço na tentativa de etitá-las- fi¿

'

.‹*“

A

I

No presente estudo; nos propomos a fazer uma breve revisão

na literatura-disponível sobre ¶Diabetee e _{Gravidezfl, tendo como} me-

ta um maior-aprofundamento a peroa do assuhto em questãoƒ e_a“aquis¿

ção de uma visão crítica da forma com.que os díveràoe autores têm aé

bordado o tema. -Também-é nosso objetivo co1her_subSídios que nos:_

permitam e3tabelecer_uma maneira mais prática de controlar e tratar

. f. ›

¡._

, ,

as gestanteâ Portadoras desse distúrbio metabolioo. 3 '

V

"'

É

1

II - DESEEVOLVIMENTO- Q n

l é Definição

C

Sabe-se por definicao que "diabetes é um síndrome metabdli-

`

' IQ

co caracterizado pela elevacao inaprópriada do nível de“ _{licose san-}

, 8

guínea associada à alterações no-metabolismo dos carboidratos, dos

lipídios e das proteinas, _e, complicaçöes resultantes destas, em vir

tude de uma falta relativa ou absoluta de insulinafl;

_ ~ _

1, 4 _

2 - Alteracoes metabólicas verificadas durante.a gestacão

øv

Durante a gravidez todos os processos metabólicos da mae se

encontram alterados pelas trocas hormonais caracteristicas da; gesta

çao.5' .Além disso, existe um grau variável de _{resistencia periferi}

ca à acao da insulina, que é produzida por vários fatores; tais .co-

mo: cortisol (aumento da gliconeogênese e antagonismo à acao da insu

lina); estrógenos (aumento do cortisol livre e interferência

_na

_ação

iv

da insulina)°_ ro a 5 esterona (acentuacao . z da res osta , ancreática.à hi- V I

perglicemia e modificação da _{resposta celular à insulina); e o hormê}

nio lactogênio placentária (HPI - promoção de lipdlise, aumento da u'

tilizacão materna de gordura.para energia e _{diminuição da utilização}

eriférica de glicose). - O HPL e a-insulina ossuem ações anta ôni- 3

ru

cas à nível celular._ No jejum ocorre elevacao do HPL, diminuindo a

ao ' '

utilizacao materna de glicose, permitindo assim o seu consumo pelo

feto.5?6 Os estrógenos e a progesterona podempalterar diretamente a

funcao das ilhotas de _{Langerhans, produzindo hiperplasia de} células'

beta, levando a uma hiperinsulinemia '

Na mulher grávida normal, há um aumento nos níveis basais

Õ I v - .~ . - '-. gi. ° › 1#«~ z ~

de insuliña plasmática e-um aumento exagerado_ha sua produção em reg

posta a uma sobrecarga glicídica, o que _{não ocorre} ha gestante diabá

ética. *Esta-última tem como consequëmcia; uma'diminuioão.da'tolerâné

cia aos carboidratOs.~ Em contrapartida, a gestante diabética tem _ag

mentada sua sensibilidade à insulina exógena;l As necessidades fdessa z

.insulina exogena-aumentam_a partir do 29_trimesfire; atingindo o“máxi

mo no 39¡trimestre.7_.A hiperinsulinemia e o aumento_da resistência_

à insulina maternos¡ também estão mais acentuados-no ₃₉ trimestre.da

~ . . V . _. 6

. . . .-

gestaçao, quando predomina o anabolismo fetal. Esses vários _mecanig

mos visam propiciar um fornecimento_ininterrupto de glioose`paralH o

-feto. ~' -' 1 .”' '¬; _ z“,*'»-_-'H '."‹ 4&~ ~ '** 1 ' ~ I ^ '

_ O feto nao e afetado com o aumento da insulina materna¬ vis

. . ,' .-

to que esta não atravessa a barreira placentária, entretanto; recebe

suprimento contínuo de glicose. Ibrém; durante o _{diabetes, mães} hi-

poinsulinêmicas podem se tornar hiperglicêmicas e, como a glicosedár

'passa _para o feto, este-pode se tornar também_hiperglioëmico¡Ahaveng

do estimulàçao do pâncreas fetal'com consequente hiperplasia das cé~

lulas beta e`hiperinsulifiemia fetal; _Assim sendo; É dessa_combina;

'ção de hiperglicemia e hiperiñsúlinemia fetais que _{resulfia_a acentua}

da morbidade e mortalidade fetais dos filhos de mães diabetieas.6 Í

Freinkel e _Éefizgerê ënfàtizäiam due fiulheres _{grávidas eom_diaoe£es} _

insulino-dependente e _{com baixa~ufiiliZação de glicosesfprófiüzem meta.}

bóiitos que a1fieram:o_désegvolvimentózfefial,.1évgn¢¢¡¿qzaparç§imen:b

de mal formações, macrossomia, e, hipertrofia _e hiperplasia das _ilhg

tas de _{Langerhans, com consequente} hiperinsulinismo fetal, o _que irá

determinar a ocorrência de hipoglicemia neonatal,h '§“fl.__Ígf.¿*@1`f

.

'

-j*,No diabetes, em virtude da impossibilidade da utilização de

carboidratos« pela_falta`absoluta.ou relativa de¡insulina} a energia

«necessária ao organismo é _{obtida através} do metabolismo das gorduras

.Os ácidos graxos são mobilizados do tecido adiposo e são transforma;

dos em corpos cetônicos (ácidos aoeto-acetico, beta-hidroxibutírico

e acetona). O acúmulo desses ácidos.nos-líquidos do organismo deter-

-mina _{uma acidose metabólica; a cetoacidose;~ Isso ocorre através} 'de

dois mecanismos concomitantesí uma pequena parfe'se deve1âÍprópriap

y V

1f*f5 ' ,

:¬

ä

Q

ã

.

presença dos ácidos acumulados no organismo, e, a maior parte, se _de

ve à perda de grandes quantidades de bicarbonato de sddic através das

urina, eliminados junto com os corpos cet5nicos}d'md"dd"“Wf

O problema da sobrevivência materna já foi solucionado há

muito tempo, sendo rara a morte materna por diabetes como complica-

ou. , 6 ~' _ A _ _ _,

` _*'

çao gravídica. Nao há evidencias de que a gravidez encurte a expeg

tativa de vida da mulher diabética, nem que leve a deterioração da -

função renal em portadoras de nefropatia diabética. Apenas.um pequea

no grupo de mulheres diabéticas coronariopatas têm seu risco de mor-

talidade aumentado durante a gravidez.6 De acordo com Pedersen,B o

índice de mortalidade materna supostamente aumentado nas gestantes

diabéticas não ode ser confirmado com exatidão` 'á _{uego material re}

latado é escasso. Este autor também sugere que o referido índice es-_

tá ligado às complicações vasculares, e que as gestantes não diabéti_

cas igualmente portadoras destas vasculopatias, estão expostas ao*

mesmo risco. ' ' " ' o - ' _ ~

`¡"À

`

e Por outro lado, a sobrevivência perinatal só recentemente

_

teve seu prognóstico melhorado. Isso se deve ao melhor entendimento

do metabolismo materno, que possibilita uma regulação cuidadosa zda

sua licemia associado ao 5 aprimoramento das técnicas de vi ilância -

s _{_} 3

fetal e dos cuidados perinatais. eDesde _{que se tenha diagnosticado}

precocemente e instituído um controle adequado, a sobrevida iperina-

tal dos filhos de mães diabéticas pode ser tão frequente quanto àqugp

~

la dos filhos de maes não diabéticas. Segundo Gabbe,6 a mortalidade

perinatal para mulheres com diabetes gestacional não-é mais altal do

que aquela para as gestantes normais, e, as portadoras de diabetes

insulino¬dependente podem esperar uma sobrevida de 90-aV95%,

. _ À _ _ 1 ‹ ` 3 - Classificacão . . ` ,~

_ Várias são as classificaçoes_de diabetes. Entretanto, como

'o objetivo do nosso estudo _é a análise-da ocorrência de diabetes as-

sociado a gravidez, torna~se necessário citar uma classificacão-_quef

\

Q

ü

I

v

tes. Para isso, nos valemos da classificação firoposta.por Priscilla

¶bitem§lQ6§)Êf7f? wtendo em Vista a sua abrangência, seu emprego na

maioria da literatura revisada, e, por nos parecer de _{maior.aplicabi}

lidade prática. White classifica as gestantes diabéticas em.sete

classes (QUADRO I): na Classe Á, as _{gestantes assintomáticas com our}

va de tolerância à glicose anormal ou com pequena hiperglicemia de

jejum; na Classe B, as gestantes cujo diabetes se iniciou após os '

20 anos de idade, com menos de 10 anos-de evolucão e, sem complica-

çoes_vasculares; na Classe C, aquelas em que o diabetes iniciou en-

tre 10 e l9 anos ou de duração entre 10 e 19 anos, sem sinais eviden

tes de lesões vasculares; Classe D, diabetes iniciado antes dos 10

_

_ ~ _

.

anos ou de longa duraçao (mais de _{20 anos),} ou apresenta retinopatia.

diabética benigna e calcificação das artérias dos membros inferiores;

Classe E, engloba gestantes com caloificações de artérias pélvicas

(vasos ilíacos ou uterinos); Classe F, inclui as pacientes com nefrg

patia diabética (glomerulosplerose); e, Classe_R, as pacientes com

retinopatia diabética proliferativa. ' ~

z

'

' 0

QUADRQ Iz_oiass1f1ca¢ão ae rriséiilà white para gestantes aiabš

_ V u' ticas.5'7'9b. j _ -' ' _ « CA' l Íi . .~ . CLASSE. ' :_ ';`cABâcTERÍsTIcÀs ' _ ~- 4 '*' H 6 A . . .

Sem sintomas, _I curva de tolerância anormal.

B '» Início após os 20 anos de idade ou com curtaƒduá

- racão (menos de 10 anos), sem angiopatia.

1,

`

A

Início entre 10 e ₁₉ anos ou com duração entre

10 e l9.anos, sem angiopatia. _« -'~ .V . _

Í

Início antes dos 10 anos ou duração maior do que

D .

- 20 anos, com angiopatia moderada (retinopatia bg

nígna e calcificacões dos membros inferiores). _

,

d Vasculopatia pélvica_(calçificaç5es de vasos ilí

E acos ou uterinos). › ~' ‹ 'F 0 Nefrópatià diabética." - _ N R ¡. '

.netinopatia diabética pro11fçrat1va.*

vã

1

dos.que ampliam essa classificação para gestantes diabéticas, tendo

O

I

Temesio et al.,3 publicaram em 1980 um.trabalho _{contendo da}

como base fatos clínicos, paraclínicos e _{estudos metabólicos. Com} a

adicão desses dados, essas gestantes ficam distribuídas-em três gru-

pos

CA _{- Iacientes potencialmente diabéticas; as gestantes} Í com-

teste de tolerância à glicose via oral (TTGVO) normal,

mas com risco maior de desenvolver diabetes, em função'

de:_ `

V '

¡

Í

a) Componente genético:_irmão gêmeo, ambos os pais ou

f _-

'familiares diabéticos por ambos os lados, paterno e

materno; - -

_- _j

'

A

.u

b) Componente obstétrico: antecedentes de toxemia, de

_Ê

'

bortamentos espontâneos_ou aumento excessivo de peso;

em gravidezes anteriores;, '

_ -“

_. 1

.~c) Ccmponente fetal: mortalidade perinatal elevada, gi-

,

'

gantismo fetal, mal formações _Acongênitas`, ,filhos com

hiperplasia de células beta sem incompatibilidade Rh;

_ d) Componente vascular:-hipertensão arterial, coronarig

. ` Patia; .. ` ~ «_ . ›Í. - o- ₅

e) Componente nutricional: obesidade; ,_. 'V

_

f) Pertencer a grupps étnicos ou raciais com alta-prevê

lência de _{diabetes;_} .vi _{i‹z-^›Ú-,1_-} V '

-.

Estas pacientes podem apresentar um TTGVO normal no _pri

meiro trimestre e outro do tipo diabético no terceiro,'

passando-então a pertencer ao grupo seguinte. V

B - Idabetes gestacional: as gestantes com o quadro clinicoj

anterior e um TTGVO _{do tipo diabético,} que segundo _os

critérios do National Diabetes Data Group, N.I.H., EUA,

3 ¬ _ . . -_ ~

1978,. exceceria os seguintes valores da concentracao

_ de glicose no sangue venoso:.jejúm,IDOmg%;6O min., 175

mg%; 120 min., 15cm

_W

bi 180 min., l30mg%, caracterizando

diabetes gestacional ou Classe Á de White.3_ "

C_- Diabetes clínicQ:,as pacientes com diabetes já_conheci~

_ -.ô_i- t

-0

9 r

4

1-

.* 'do e

que engravidam. São estudadas do ponto _de Vista-me

`

, ietabolicoze vascular de acordo com a classificaçao ¬ 'de

_ _O grande valor desta classificação reside no fato de íaler-

tar o prenatalista para a necessidade de uma maior atenção aquelase

pacientes com potencialidades de desenvolver diabetes durante a7ges§

tação. Entretanto, apesar do _{acréscimo, não nos parece diferir subsr}

tancialmente da classificação de White. ‹.i “`.~. - ççjg-«'-e.*

'

; 'Aszclassificações vistas até aqui se baseam em fatores pre-.

-N `

. 8 . .-~

^ ,'

sentes na mae antes da gravidez. Iedersen¡ _chama atençao para _{a imf} ~

av

portância da classificaçao proposta por Pedersen e Pefiersen (l974),_

na

avaliaçao prognostica da gestação da paciente diabética.VEssaç -

vv

classificaçao, denominada PBSP.(Prognosticaly Bad Signs in Pregnancy),

tem como base determinadas complicações que se tornam'evidentes'ape-e

nas durante o curso da gestação atual, e que indicam um prognóstico ef

'desfavorável _{àquela gestação. Iara efeitos desta classificação,} -sãof

consideradas as seguintes complicaçoes: 'V _^¬z§` U

j ç§Ig `”

. _. .

¡ ~ ¡.. . , . .

. A ~ Pielonefrite clinica: infecçao urinaria confirmada -por

B - Acidose diabética:›incluindo,préécoma e acidose acentua _

'

Ç.- Toxemia: leve e intensa§' ç ‹sç1,¿¿g;¡.,~¡¿¢;¿z_jç_

'D;;o"AbandonadasÊ: aquelas pacientes com controle precárioÍ 1

_“do diabetes¡ como por exemplo: as_psicopatas; aquelas __

zem que o primeiro atendimento ocorreu há menos _{de 8} seen

'

manas.do termo calculado; baixa condiçao social; e, faš'

- cta'de=informação adequada..

. ._«-ü'7"=rfÀdd,jit

4 ";

'. _{urocultura, que apresente hipertermia} aguda acima _{de 399€,}

, ›

4 Nesta classificação não é feito nenhuma-referência à alguma ,

graduação entre as diversas complicações. Ela apenas é utilizada le¬ '

Vando-se em conta-a ausencia ou presença dessas complicaçoes, tendo

melhor ou pior prognóstico, respectivament€.:«° ^¿ _p ' '

.<_.5Í -A

'

- .Acreditamosfque a utilização da classificação-de White. näo-

deva excluir nem diminuir a _validade da classi§icação'PBSP¿ _t ¿Pe1o '

. .

_u¿_A9 _ _

A

, .V . _ .. . _

›|

'

8

I

contrário, achamos que as duas se completam e _{que juntas} forneçam'

mais subsídios para um melhor cálculo do risco fetal_e estabelecimen

to de um controle adequado. _ » -` . !'V ' »`.'d' _ . '

'A _{maioria dos investigadores-têm definido diabetes Classe A}

ou o diabetes gestacional com base no TTGVO, cujos critérios de rea-

lização se baseam nos dados de Ofãullivan (1964), e que foram'recen4

temente defendidos pelo National Diabetes Bata Group (l979).9

~ f Schwartz

e Brenner,9 em trabalho publicado em _1982, chamam-

a atenção para o fato dos critérios de O'Sullivan ₍₁₉₆₄₎ terem sido"

obtidos através da dosagem da glicose em amostras de`sangue, pelo _má

todo de Somogyi~Nelson. Consideram essa tecnologia obsoleta, já que

a maior parte dos laboratórios medem a glicose em amostras de _ soro

ou plasma, por métodos enzimáticos (Hexoquinase,'Glicose-oxidase). O

trabalho de conversão dos resultados de uma glicose sanguínea para u

r r ' '

~

ma

glicose plasmatica e muito complexo; Essa adaptacao tem _{sido ten-}

tada por muitos investigadores, multiplicando os dados de O'Sullivan

(1964) por um fator de correção.9 ,

9

'"1'. `

A

-

~

Da mesma forma, a dosagem da glicose plasmática de jejum, a

qual`está intimamente ligada ao diagnóstico de.diabetes, sofre '

os-

mesmos questionamentos com relaçäo à maneira de sua obtencão.V '

V' '

`

A literatura americana.sobre diabetes gestacional dos ulti-

mos 10 anos? contém relatos em que foram utilizados os diversos méto

dos de análise e vários fatores de correção de duvidosa exatidão pa-_

ra converter a glicose sanguínea em glicose plasmática. Infelizmente,

muitos obstétras são desconhecedores.deste problema, _e alguns não _sa

ou

bem que método é utilizado para dosar a concentracao _de glicose no

organismo em seu laboratório. Essa falta de padronização dos méto-

dos de análise e o próprio desconhecimento dos métodos empregados, _

`- N '

resultam muitas vezes em interpretacoes equivocadas e,.via de _regra;

em controles insatisfatórios das gestantes diabéticas.` . é

' "

_”

_ Schwartz_e Brenner,9 também afirmaram estar esperancosos de

que o artigo por eles publicado estimule o American College of Obste

tricians and Gynecologists (ACOG) a designar um.comitê com a finali-

dade específica de escolher e publicar recomendacoes sobre 65335 _

i

¬ ~

, .

'

.v.

W.

duest5es¡.visando padronizar os procedimentos laboratoriais de dosal

gem da_glicose plasmática, e divulgar categorias diagnóstioas.unifo£'

. -^ "~---j¬~~' -› -›'-_~~"-'‹_-~:~ lv'-~ -~-I-~ ‹-~,‹--›~-›---~-` ‹-› 1- -- -~Í- »-‹- -- ‹ _- - - --- J. _{..:¬. _.} .'...; ._

_ .. .._...¿...- _. ...›... .. ;__ __;._

mes relativas ao metabolismo anormal, porem fisiologioo, da glicose ¿

na

gravidez. - .s7‹ r yf Q L.. _

"Í"

{_‹Âa

-¿»';“J"

' 7f3f ”.' ' \ z _.44 _-' Dg1gab'e*z<-z-gWøestgcionài' e 1:1abe1zes"ciàà‹s_e¿,â.

_ Os termos Diabetes Classe A e Diabetes Gestacional, usados-"

comumente para definir anormalidades limítrofes do metabolismo . da‹

vv

›glioose que primeiro se manifestam na gravidez, não estao claramente_`

definidos, nem são consistentemente empregados. _A explicação para es -

se fato reside na ausência de uniformidade nos.critérios.9'íjl7 “ '

"~H

AUm _{grupo deÍtrabalho,$_patrocinado pelo National Diabetes.} z

Bata Group, propôs uma definição muito simplista. Segundo ela, seriam

catalogadas como portadoras de diabetes_gestacional_as pacientes ou¬:

ja intolerância à glicose tivesse sido diagnosticada ou reconhecida*

pela primeira Vezzdurante a gravidez através de critérios espeoífi~

cos; Desta forma o termo diabetes gestacional englobaria um grupo_=f

muito_beterogêneo, onde poderiam estar tanto uma paciente com cetoa-l

cidose como outra sem nenhuma evidênoia;olínica de diabetes; _suja a-

normalidade do metabolismo tivesse sido diagnosticada apenas por' uma

teste de _{glicose-de rotina; "l'5¿,l_¿“ƒ:*,t} 2¡Ífflrf¿f} *

d_g;~3""g,l

a g* ¿¿O'diabetes gestacional tem sido definido como hum estado aê

normal do metabolismo materno de.carboidratos¿ iniciado em algum pará

odo da gestação e, totalmente ausente em¡torno da GÉ semana apósƒ' o

parto"¿9 .Alger et al;5 concordam com essa definição e apenas não oi

tam qual o prazo limite em que deve ocorrer o retorno aoƒnormal._Es;.f

tas definicoes so permitem a sua aplicacao de forma retrospeotiva'e¿_

não durante a gestaoão; VOutros investigadores}? definem da mesma l.

forma.sem§ porém, impor a exigência daquela reversão do TTGVO ao-nozä

mal após o parto. A maioria, porém; inclui-a-necessidadeyde haver u-

ma

glicose plasmática ou sanguínea de jejum normal, mas com um TTGVO'

anormal durante a gravidez;-E, há ainda quem também`incIu&,a necessi~

dade do retorno do TTGVO ao _{normal no pós parto ou a exigênfiifl} _ .5@_

2..-=11...~ z

C .

não ser requerida terapêutica insulínica para-a correção da anormal; -

¿_ Segundo Pedersen, White definiu diabetes Classe A como Údia

betes químico"z Entretanto, este autor inclui nesse grupo as diabéti

cas que não requerem terapêutica _{insulínica, isto} é, com uma mínima -.w t

Valteracao_do metabolismo da glicose durante a gravidez, e diz ainda

que estas pacientes poderiam ser agrupadas num subgrupo do diabetes

Classe A._Há ainda autores que utilizam os termos diabetes gestacioà

nal e diabetes Classe-A'indiscriminadamente.9 “'

AA

~_ .ii o

'A A mesma confusão qua há na definição do diabetes gestacional

há com relacao ao diabetes Classe A. Gabbe e associados e-odBoletim

Técnico n9 48,-de.l978, do ACOG,9 definem diabetes Classe A por re-

querer uma glicose plasmática de jejum-normal e um TTGVO anormal, _o

que leva à classificarfz como diabéticas da Classe B todas_as pacien

tes grávidas_que desenvolvam glicose plasmática de _{jejum elevada. DE}

rante a gravidez os valores da glicose plasmática de jejum se encon-

tram significativamente mais baixos,_em virtude da utilização perma-

nente de _{glicose pelo fetos? Assim, um} método simples, porém, comple

tamente arbitrário,fifi¿proposto_por Schwartz e Brenner;9 Segundo e-'V

les, para determinar uma glicose plasmática de jejum anormal,.devefse

utilizar como limites superiores da normalidade, a média da glicose '

plasmática de jejum obtida em mulheres normais não grávidas, somada»

vv -

à dois desvios padrao. _{..Entretanto, quando esta definição} é aplica-_

da, cerca de 2,3%da população grávida-total apresenta glicose plasma

tica de jejum elevada, devendo ser rotuladas como diabéticas da Clag

se B.9 ,_ ‹ V _ ' .Á ' . @ _ ' didi _ `

_ Com todas essas definições, conclui-se mais uma vez que

_'é*

grande a necessidade de _uma pronta uniformização de critérios.

V 5 .. niabétegciasses _{B,_'_zc, gn,} E, ,Fte R i . . . ` Ó . V _ . ._t

_ No que diz respeito às classes B, C, D, E, F

e R, dê Whiteá

os diversos autores consultados têm concordado, via de regra, com as

f'definiç5es propostas pela'autoraQ5*7'9ÍQUADRO'I). Apenas Êedersen: e

,Gabbe§etfial.5§rdue ao ntilizarlessa“classificação;iomitem a Classe

E;

(calcificaçao de vasos pélvicos), porém, não apresentam'jústificati¬

.vz

pzmfzal

atimâa'

1 `- V' v ' “ ' <sub>~</sub> Q _ ` t_ '6 - Dia5nóstico"

ea _ :~Uma questao_sobre a qual nao pairam duvidas e o_fato de que¡p

po sucesso no manuseio da gestante diabéticafdepende¿muito*deÍumzdia5§

I _ N p I ›› .

'-.‹-

ánostico tao correto e precoce quanto possivel; Isso visa permitir ao¿

- prenatalista uma atuação precisa logo no_início das alterações meta-

bolicas maternas×ou, pelo menos, a correçao e melhor acompanhamento

_d

daque1as.gestantes pertencentes as Classes mais avançadas de White.. ¡

` Portanto, o diagnóstico correto é de-suma importância para traçar um

pÀplano¿de _{controle dessas-pacientes,`o que irá} permitir _uma evolução~i

4 da gravidez de forma semelhante aquela de uma gestante nao diabetica;

é

4

'‹Algumas vezes o diagnóstico é _{facilitado pelo quadro clínico}

'.característico secundário à hiperglicemia'("polis");.ouípela'presen§A_

,_ça evidente de microangiopatia diabetica quando em fases maisiavanç§_‹

jidas.;O dOutras'veZes;ÿ paciente ppde apresentar dados sngestivos, .`

V.tais.como;_antecedentes_familiares de diabetes; obesidade§~idade.§Q-.

perior a.35 _anos; ingestãodexmtaflmnados medicamentos§_vidalsedentáÉ`

ria;

_"~

história ` de_toxemia,»polihidrâmnio, óbito fetal inexplicável,,

= - ¬f~ '~ I~z~ .. ~ . < Í 'f

""

“lê . ¬ 10V . 'if '

natimorto, mal _{formacao congenita} ou-macrossomiafz~3'ä.7'-¿'Nestes -z

_ casos deve ser verificada a existência de hiperglicemia.,

,<"`i _f

2 "-,.~É sabido,que§para que a glicose seja eliminada através 'flda¿

_ urina, a.glicemia deve ultrapassar o limiar de excreçaoõrenal-da gli_

cose e a capacidade de reabsorção tubular (aproximadamente 222mg/dl).

Desta.forma, a pesquisa de glicose na urina pode frequentemente Aeer_

_ _. -I ¬ . . . ^.. ~~ =

'

negativa e.3a se tratar de uma paciente hiperglicemica, caso em que«

'

seria feito-um diagnóstico incorreto se este fosse _Q único teste rea‹

lizado. Por outro lado, é importante salientar que a simples presen-

ca de glicosária¿nao faz_diagn5stico de'diabetes§ muito embora _seja'

«lsugestivol Sabeése que a maioria das múlheres, no início _{da gravidez,}

_h._ _l3i¿:4 _ l › ' ` 5 ' ›

Q

Ô

1

pode apresentar uma diminuição do _limiar de excrecão renal da glico-

Ase¿_e esta aparecer na urina, estando ou não elevados seus niveis _

_ g 1 6. ___ ¡ V. . _ U _ _ ___

sanguíneos. ' '7 Deve-se, _tambem, estar atento para

o fato de que _

cerca de 2/3 das gestantes apresentam lactosúria; especialmente no

final da gravidez, o que pode levar o médico assistente menos avisa-

do a interpretar erroneamente como glicosúria.7 _Na presença de gli-

cosúria,-o diagnóstico pode ser firmado com segurança apenas pelas

anormalidades das glicemias-de jejum e pÕs~prandial; Êbrtanto,idianë-

te de um caso de glicosúria, está indicada a realização de _{um TTGVO}

para confirmar o diagnóstico. ~

` ".'

- - V

›

`

z _

V Schwartz c Brenner,9 afirmaram que o diagnóstico de diabe-

tes está intimamente_ligado ao valor de uma glicose plasmática de je!

jum,-mas que nenhum valor pode servir como marco para separar a popu

`.~

:

`~

;

›

~.

"

laçao diabetica da nao diabetica, visto que a distribuicao funcional

da glicose plasmática de jejum na maioria da população é'unimodale _

'

_ Segundo Gabbe,6-a maior parte das atenções têm sido dedica-

das ao controle de pacientes portadoras de diabetes ._ insulino-deoenden _¡_ _

te. Ibrém, faz lembrar que 90% de todos os casos de diabetes na gra-l

videz são do tipo gestacional. Faz referência a O'Sullivan et al. '

vv '

(l973),~para-quem a-avaliacao.dasqpacientes-através da história e de

métodos clínicos é inadequada; visto que muitas mulheres que_terão `

diabetes gestacional_não apresentam indícios detectáveis por esses

meios; Esses mesmos autores recomendam então que todas as pacientes

grávidas sejam.submetidas a uma avaliação através do "Screening test?

administrando 50 gramas de glicose via oral, seguida pela determina-

ção da glicose sanguínea uma hora apos. Quandoícomparadofcom os re+

sultados do TTGVO (O'Sullivan e _{Hahan, 1964),} este teste tem demongi

trade-uma ¶sens1b_i1.1dàõ;e 'ões 79%,_e`uma especificidade _ae 87‹,fã.6 'Neste

Screening test, são considerados resultados positivos os valores ob-

tidos apos uma hora , superiores a l30mg/dl de glicose no sangue to-_

tal ou acima de l40mg/dl de glicose no plasma-(TABELA I)6,icnsos_ emo

que as pacientes deverão ser submetidas a um teste de tolerância à ›

glicose via oral.' ,¬" v 4-

i “_ í

_ l. _l_

O Teste de Tolerância à Glicose Via Oral (TTGVO) devef ser

_.14_

I

Ê _

realizado de acordo-com os critérios de O'Sul1ivan e Mahan _(1964),

ou seja: ingestão de 300 gramas de _{carboidratos por dia nos três di-}

as que antecedem ao exame; no dia do exame, com a paciente em jejum,

_ dosa-se a glicemia e a glicosuria, e, imediatamente apos, administra

se 100 gramas de glicose por via oral; realizafse novas dosagens tda

glicemia aos 60, 120 e 180 minutos após a ingestão da glicose. 0'Su1-

livan e Mahan consideram positivo o TTGVO cujos resultados apresentam

- \

no minimo dois valores acima dos limites preconizados por eles, que '

são: concentracão de glicose dosada em jejum-de 90mg/dl no.sangue toÇ

tal (ST) e 105mg/dl no plasma; aos 60 minutos, de 165mg/dl.no STA- e~_

l90mg/dl no plasma; aos 120 minutos, de 145mg/dl no ST e _{l65mg/dl no} .

plasma; e, aos 180 minutos, de l25mg/d1_no ST e _{145mg/dl no plasma}

"

_{(TABELA I).6'1l} 8 “ 1 1 0 » ~ ~ .' 8 n = `

TABELA I: Detecção de _{diabetes-na gravidez (limites superiores}

H I do n0rmal)6 1 .H ' z" f __ 8` de ' ` ' 1 -' Sangue 2 'Plasma' . `

'ima@l)'¬ 8.

WScreening test", seg. 0fSu1livan et a1.(l973)*_1_

. _ 50g _ .l horac ' 1. «__ -` 130 _ __:140,'

_Teste de Tolerância à Glicose Via Oral (TTGVO)*, ¡

_ segundo O'Sullivan e_Mahan_(l964)

V _{__-} `_"-. ‹ Jejum 8 90 1058 ~a \ A 60 minutos ` '.I65 ' 190 _l20 minutos_ _ e ~l45 Â ' »l65 _ 180 minutos' .l25Íj - 145 _- >_¢ _ _ _ _ V '14

',*`O _{diagnóstico de diabetes gestacional é feito quando_dois va-}

»

lores Quaisquer são excedidos, , .

«`

_ _`~

'

8 'd

‹

O

`

I

7 - Controle e _Tratamento da _Gestante Diabética`

_ O manuseio da gestante diabética tem como meta mais-impor-

nv

tante a manutencao da glicemia materna dentro dos limites normais _fi

, _

.

_

. _

siologicos. Para se conseguir um bom controle dessas pacientes, elas

devem ser estudadas e classificadas levando-se em consideracão _os

riscos maternos e fetais.

-_

O sistema de taxas de risco mais comumente empregado é aque

le de White, o qual valoriza a época do início do _{diabetes, sua} dura

~ _ 6 - 6 V

çao e a presenca de doença vascular materna. .Pedersen et al., alem

ou

bram a frequência com que_maus resultados estao associados às gesta-

ções das pacientes diabéticas que apresentam: cetoacidose, pielone-

vv _

'

frite, hipertensao induzida pela gravidez e um controle clínico _pre-

. 6' - ' . . _ ` - .

"

.

cário. Gabbe por sua vez, divide as pacientes com diabetes na gra-

videz em 3 grupos funcionais: ' '.

V ¡›

'

. _

As pacientes que apresentam diabeteszgestacional com um

W '

A-_

TTGVO anormal, mas que mantém níveis de glicemia de je-

~jum normais. Nestes casos.é rara a ocorrência de morte

intra-uterinaí* .

'

_

~ p

.g'B_ As portadoras de diabetes insulino-dependente,_incluin-

do tanto as obesas cujo controle é fácil, como as _porta

doras de diabetes tipo I _(juvenil), de controle _{mais di}

- _fÍCi1; e, .' ¡ ` . u . “ _`Â -' i --

C - As que apresentam diabetes insulina-dependente associa-

do .a; vasculopatias;z '

_

"

'

Temesio et al.,3 indicam algumas normas gerais que devem .

- _ o

ser observadas no manuseio da gestante diabética, com as

quais.mui-_

tos autores estao de _{acordo. Essas normas,} que podem variar ligeira-

mente de acordo com o caso clínico, são as seguintes: g

-'

7.1 4 Programação da gravidez: esta norma é dedicada especial

mente para as pacientes com diabetes já conhecido e para aquelas com

maior risco de desenvolver diabetes, casos em que, sempre que possí-

vel a gravidez deve ser programada.QEstas pacientes devem ser plena-

‹

'

av

mente conscientizadas dos riscos a que ambos, mãe _e filho, estarao 1

-15..

i

" '

1 ' .

*"\ Í_ : _c expostos.. j V A __ _

ifW,7-21éiDeteceap precoce daigravidez:_esta_nQrma é de_extrema im-

portância, principalmente para_aquelas pacientes reconhecidamente

¬ . 6 , . _ _

portadoras de diabetes. Gabbe relata serem grandesas evidencias de

que as mal formações congênitas estão relacionadas com um controle

metabólico precário durante o período de _{embriogênese. Em} vista disi

so, preconiza a instituição de um controle rigoroso das gestantes

diabéticas desde a concepção até o final do primeiro trimestre de q

gravidez, visando reduzir essa ocorrência de mal formações. Í

1 7.3 Q Classificação da gestante: acreditamos ser a classifica

ção proposta por Eriscilla White de maior utilidade, em virtude_` de

ser arde maior aceitação. Entretanto, há autores que não a seguem e,

outros, como Schneider et al.,l2 que relatam não ter sido útil na i-

dentificaçao dos riscos perinatais em sua série. «

'

j"

`

. .

› «7,4i§ Controle metabólico prenatal: esse controle deve visar

sempre a manutenção do metabolismo materno mais próximo possível dos

limites fisiológicos normais. Gillmer et al.,6 relatam_ que em gravi-

dezes normais_ os niveis de glicemia raramente excedem a 100mg/dl,

I _-e. ~ -

exceto por curto período de tempo apos as refeicoes, e os níveis de

jejum variam entre 60 e 8omg/dl. As

.

i~ *

_ ,

'

Karlsson e Kjellmerps demonstraram que a taxa de mortalida-

da glicemia

de perinatal_é de 38 por 1.000 quando os níveis médios

materna são mantidos abaixo de 100mg/dl, taxa esta_que aumenta quase

Quando esses

seis vezes quandojos niveis médios excedem a l50mg/dl.

niveis se mantém entre lOOmg/dl e _l50mg/dl; a taxa de _{mortalidade os}

cila entre 30 a 50 por 1.000 . Num controle metabólico cuidadoso no

periodo prenatal, vários itens devem ser observados:

¬ vv

a) Educaçao da paciente: o esclarecimento da paciente

no que diz respeito à fisiopatologia, aos cuidados rotineiros e às

. ~ . . ' . - ^ .

complicaçoes potenciais da sua doença, e de _{suma importancia. Isso_}

.

- I

_ _

no

facilitará a sua compreençao diante de uma série de medidas a que po

dará ser submetida durante o seu acompanhamento, bem como reduzirá o

risco de complicacões. Vários recursos podem ser utilizados para es-

se esclarecimento,.porém, as entrevistas individuais é _{que dão} melhg

i e

Q I ~

Ê.

4res'resultados.;Of

_» . V" b) Controles domiciliares Biáriosá deve¬se¡tornar_a pa--

Ú ciente habilitada _a realizar determinados exames em _sua própria casa;¬

.”Muitas vezes ela poderá ter que _{adaptar seu} tratamento_diante do _su; _

gimento de _{eventuais anorma1idades~ detectadas por esses exames1q_ou-f}

»- por distúrbios clínicos, antes que possa ser.atendida pelo médico. `-

~¬ _que a acompanha. Este controle domiciliar _é feito através _da determi

_

_ naçao da glicemia, glicosuria,'cetonúria e_albuminúria} O controle

_

do metabolismo glicídico pela glicemia envolve um maior grau de coms'

. ' _ ~“ . - ~ 10- *~ .v ' '›Q ¬'d“- _~ '

plexidade na sua realizaçao, entao esse contro1e.na maioria das vg"

“

zeâ 'é feito _{atra_vés_âa' g11<zosú_r1a'~(GLIooF11fA)_.} nn geral _{as ge'étzmez;,~›}

_

diabéticas insulino-dependentes devem testar a urina antes de -"cadaf

, ~ -\ _

'

. ^~ ' _` A _. _ 1

refeiçao e a _hora de deitar. “_~A=presença de corpos cetonicos

na

u-_

rina-quase que invariavelmente traduz_o acúmulo destes no organismo, r

1 _. « .. ~. . - _.

. -l

~ s

__ a Cetose. 3 _A existencia de cetonúria deve ser ver1f1cada_sempre ›

f que possível, ou, pelo menos; quando houver aumento da;glicosúria,__

durante os períodos de _{estresse emocional ou diante} de doenças agu§ _

das. Esta verificacao pode ser feita utilizando o ACETEST,_teste que ~

v só informa sobre cetonuria,Zou, mais modernamente pelo-LUBSTIX, dquev_

- V ~. 'r-. . - . ~ -z. .z _o _ . - . _

-'×"

'

pesquisa na urina simultanea e semiquant1tat1vamente¿gl1cese, corpos'

cetonicos, hemoglobinas e proteínas, alem _de fornecer o pH. «;A pa~ _{*_}

, _¬ - I _ ~ _ __ ¿ _ ‹ _ . " _ . I . -N

q- ciente devera registrar _os valores encontrados num mapa diario ,ípa

_. ra posterior avaliacao pelo medico assistente. '¿f“¿l;`“Í¿ ä~ _-'f

i, A

___p'_c)~ÇontrolesÍperiódicos-em policlínicasfbfa maioria dos

-

autores concorda que estas pacientes.devem, sempre que;possível,'ser1

f controladas em regime ambulatorial, reduzindo assim os gastos e~'‹os_Í

M

traumas causados pela sua hospitalizacão{ As consultas devem ser feš

-\

. ¡ , -

tas a cada 15 dias ate a 26§_semana, e, _a partir dai) a cada ›_ sete, d

~diasó3'6'7A _{Na primeira consulta deve ser feito_um completo exame} _'

V clínico e laboratorial. A paciente. deve ser classificada e.orienta+-

'-da a respeito da sua doença e_do controle a que será submetida.. Nas'

consultas subsequentes, deve-se avaliar o "mapa diário" (registro¡'V

dos resultados obtidos nos exames domiciliares diários)¿'controlâr 0 A

q peso¡ƒa-pressão arterial, o surgimento de edemas~e*a'altura_do¿fundol

›uteríno_para'verificafiäo da compatibilidade com a-idadepgestacional¿

.^ `

'.

; _ › ›` ; "

`

Q 1

I

o

Uroculturas devem ser realizadas na consulta inicial e, depois, a ca

da 4,a 6 semanas. Um método que permite analisar a glicemia média

de várias semanas que antecedem ao exame _{é o} da dosagem da hemoglobi

ni uv

na glicosilada (Alc).lO Segundo Gabbe,6 a determinacao da Alo nao

tem provado ser extremamente útil no manuseio da gestante com diabe-

tes insulino-dependente, embora sua determinacšo no primeiro encon-

tro com _a paciente permita uma rápida avaliação da regulação prévia

do seu metabolismo. Se estiver elevada.(Normal _{= 7%),} indica contro-

. ¬ 10 . - _ _ le inadequado. . *V _ *- A ~_ V _ _

_ '_ d) Hospitalizacão da pacienteš A internacão inicial da

-- -

_ 1 _

paciente nem sempre é necessária, como nos casos mais leves que não

necessitam de terapêutica insulínica (diabetes gestacional e classe

ou

A). Porém, se faz necessária para uma correta classificacao da paci-

ente e ajuste da dose de insulina quando essa terapia é'requerida,

devendo ocorrer logo que a gravidez seja diagnosticada naquelas pa-

cientes com diabetes já _{conhecido, ou logo que-o diabetes seja cons-}

'

L V

_* " À. 12 `

-- -.-

tatado naquelas gestantes ticas como norma1s.3'7' Nessa ocasiao de

ve-se realizar exames laboratoriais de rotina, urocultura, eletrocar

diograma, provas de função renal, avaliação da condição vascular e

exame oftalmologico.`3eve-se, também, promover a educação da pacien-

te, estabelecer a dieta, determinar a dose de insulina necessária ca

solo _seja, e, fornecer orientação sobre como proceder diante dos si-

. ` _ _ .~V ' ' I. - ¬ ¬ _ `~' ›

nais oe desccmpensaçao metabolica. V _Quanoo essa oescompensacao

Q

corre, a paciente deve ser internada novamente para correção-do dis-

túrbio, e para que seja reajustado o plano de controle anteriormente

estabelecido. Nesse momento, deve-se pesquisar uma causa para essa q

ao -

descompensaçao, e aproveitar para avaliar diariamente o peso_corpo-

ral, diurese, glicosuria, glicemia e cetonúria. Em função dos resul-

tados obtidos nesta avaliação diária e da pesquisa de etiologia para

a descompensacšo, deve ser instituída a terapêutica adequada. V

_

~.

'

A cetoacidose se nao tratada imediatamente, pode levar à morte

fetal em mais de 50% dos casos.5 _A determinacão da glicemia e-da ce-

vv

tonuria fornece dados _{importantes para} a diferenciacao do fator de-'

sencadeante-da cetoacidose, se o jejum ou o descontrole metabólico.

Esta distincão é essencial, cada uma das causas requer um tratamento

_ ₁₉ “_ _

ao . 1 . ‹ .vv u , ' - - I . .

eSP€01fl¢0› totalmente oposto ao.da outra causa.-Cetonúria associada

a _{hiperglicemia menor do que} lOOmg/dl, sugere como causa Ó-jejum, de-

vendo ser tratada com glicose endovenosa.'Ibr'outro lado, se-a glice-

mia for maior que 2OQmg/dl_e existir cetoacidose, esta deve ser trata

da, o que é.feito através do emprego de dieta adequada, de doses efi-

cazes de insulina e , de reposicao hicreletrolíticà. Nesta correção de-

_

I _

ve-se ter o cuidado de nas primeiras 36 a 48 horas apos iniciar o _tra

øv f

tamento, nao baixar a glicemia aquem de 250mg/dl, sob o risco de pro-

duzir edema cerebral por diminuição da pressão osmotica intravasculan

Além disso, é fundamental que se faça o diagnostico e tratamento ime-

diatos de complicaç5es_da cetoacidose, tais como: infecções, trombo-

ses ' arteriais, choque, acidose láctica, acidose hiperclorêmica e ede-

. 8 :Lo _.

~

.z~ -

ma

cerebral, ' Tambem nessas ocasioes, _{devem ser tratados}

os fato

res agravantes, tais como as situaç5es'de estresse em geral e as do-

enças agudas. '

H'

' ' ' a -_

'› a _{Ve) Crescimento, maturação}

e vitalidade fetal: O cresci-

mento fetal deve ser acompanhado por medidas do diâmetro biparietal

e do perímetro abdominal, obtidas através de exames ultrassonográfi-

- 6 ` >

z ¬

cos. Segundo alguns autores, este exame deve ser realizado a cada 4

_ lv 1

a 6 semanas, inicianoo.entre a 163 e_a 20ê _semana de _gestaçao, indo _

I I ` A~'

-

ate o ultimo mes, Sabe-se, porém, que na prática isso nem Sempre é

possível,_e mesmo que apos a 345 semana esse exame pouco pode infor-

. - - ~ _ .

mar sobre o crescimento_fetal, A realizaçao de pelo menos_duas ultras

sonografías, uma.por volta da 20§ semana e outra próximo da 32ê sema.

na, já _{fornece subsídios para uma boa avaliação} do crescimento, Esta

técnica permite, também, diagnosticar mal formações fetais, patolo-

ias do âmnio, crescimento intra-uterino retardado, macrossomia7 e

uv V

ainda informa sobre a localizaçao placentária para posterior amnio-~

centese e verificacão da maturidade fetal.3'6¡l2

H

~V

~

z

" _{No 39 trimestre o cuidado para o bom nascimento fetal é sobera-}

no, e neste tempo tem inicio a vigilância fetal, por meios bioquimi-`

cos e biofísicos. é , W ' _ `. _ ' __

A determinação do estriol urinário materno é utilizada para eva'

liar a integridade feto-placentária e o grau de vitalidade do feto,

vv

já que reflete a funçao combinada de ambos, feto e_placenta.

-- ₂₀ -~'

9-:J f-4

P\ I

\

a_,:_ _

normais ou e1evados_de estriol-raramente estao associados: eom morte

.intra-uterina.Í ._ »;¶' , _`~_ -=tp."1' fij;Vf ~‹rÕ.",~" _

.

_Ú. Schneider et'al»,¡ sugerem que a _{determinaçao.da estrioluria se}

ja feita 3 vezes por semana, à partir-da 30§ semana _de gestação. Tamo

bém sugerem a realização-do Teste de Oeitocina _{semanalmente a} partir

da 32€ semana, enquanto permanecer negativo e não.houver¿fiiminúiçšo-

dê €Sfri0l._Quando o_estriol cair mais do _que 35% da média de duas=rd

determinações anteriores, o Teste de Ocitocina deve ser repetido img

diatamente. Caso dê positivo¿'a interrupção da gestação deve ser_con

siderada, e verificada a maturidade pulmonar fetal através da rela- '

ção L/E no líquido amnidtico§ por amniocentese§ÍƒRivline&.coisyfconed

sideram a estriolfiria de _{4mg/24 horas, após} a 34€ semana;“eomoÍcríti'

eo para a sobrevivência fetal;' 'r.".» _

".,”~

.'-

. 7. ^ ~ .fa ”w

H _

,Dé _{acordo com Temesio} et _{al,¿3 a avaliacao da vitalidade“ fetal}

pode ser feita através do teste de ocitocina, "non _{stress testfi;} prg

va de esforço, índice de movimentos fetais e da alteracão da unidade

fetoáplacentária, sendo ésta última verificada através da medida~ do

estriol urinário ou plasmático; Íf_H».. ¿~_f¬a. .'.: ›-¿z_"“ƒ _

,*

_ A

Segundo-Gutierrez _et al.,l%”a monitorização fetal deve ser feita

uma vez por semana entre a_30ë e.a"33Q semana; duas vezes,'entre'a '_

.34ë e 36ë;_e, três vezes por semana após a 37% semana.deIgestação.a

_ Nos parede que uma conduta eom maior viabilidade prátiea e"=comf

bom grau de efieiência_é a realização de monitoriaaçäoffetalfe prova;

de esforço a cada 7_dias, a partir da 3O§.semana,_devendo¬seÍfazer _o

Teste de Ocitocina só _diante de _uma prova de esforço positiva; Dianf-

te“de um teste de ocitocina positivo,,deve-se-realizar~uma»amniocen-W

tese-para avaliacao da maturidade fetal; '

'"f_e_ j-a;ÃV'ÍAdf* - 'p`¿ '

-zÃ`maturação pulmonar fetal pode ser avaliada através de um esta

do do liquido amniotico..Neste estudo sao realizados: prova de Cle-

menta, índice L/É (lecitina/esfingomielina) e_pesquisa de fösfatidil'

glicerol; _De acordo com Gabbe, o índice L/E tem provado ser o maisi

util instrumento na.avaliacao da producao de surfactante pelo pulmao

fetal. Uma relaoão maior que_2 raramente tem se associado à Síndrome^

da Lificuldade_Respiratória.(SDR), Este autor eita ainda que uma.prg¡

va_finaI da maturação pulmonar fetal-é a detecção-da presenoa do_fo§1

L

-»¬2.1z -e _{_}

'

¬

9 ‹¬

'Ô V.

_ Í

'folipídio ácido fosfatidilglicerol. HaukKamaa,l5 enfatiza a necessi~

_dade da realização de ambos, índice L/E e pesquisa _de fosfatidilgliš

cerol, nas pacientes diabéticas. Segundo sua.experiência, parece que

mesmo.sendo a relação L/E maior que 2, a presença de fosfatidilglice

rol no líquido amniótico é mais importante _{na prevenção} da SDR.~Jus¬

tifica isso dizendo que tem encontrado maturidade da relacao L/E 'em

pacientes com 35¬36 semanas de gestacão, ao passo que o fosfatidil-

glicerol tem sido observado além das 38-a 39 semanas.

A

'›' í -V

V Por outro

lado, tem sido constatado que a própria rotura prema.

tura das membranas > ou até mesmo ` a presença do diabetes, tendem a e¬

›

levar o índice L/E mais precocemente, antecipando a maturidade _pulmo

nar. f. - da _-t `,.' ¡ i ` o 'i' ' ' ' vv na '

f) Interrupçao da gestacao: A época do parto ë uma si-

tuacão crítica 9 rincipalmente ara a diabética insulina-de endente. P

Se por um lado a ameaça-de'morte intra~uterina deve ser considerada,'

por_outro, recai sobre o médico a esperança em“obter uma adequada ma

turidade fetal para evitar a.SBR, e-a morbidade neonatal. , .

O parto eletivo pode ser realizado'tanto _{por induQão} do traba- .

lho Ãe parto como por cesareana. Investigadores como Alger et al.,5

preferem a via vaginal para essa interrupção, exceto.quando se_de-Í

frontam com condições obstétricas que requeiram cesareana. Para Ee-_

dersen,i^ a indicacao de cesareana esta em torno de 50% em gestantes'

diabéticas; Segundo ele, essa cirurgia eletiva deve ser recomendada

_ q _

. ^ M N , _

nos casos de toxemia grave, patologia do amno, apresentaçao pelvica,

antecedentes obstétricos desfavoráveis p 1 rimi esta _ 3 idosa'-e' a 7 Classel`

ou 1

F'de _{White, além das indicacoes comuns} às pacientes não_diabéticas.

Também indica cesarea quando: o trabalho de parto não progrediu`den»_

tro de 3-5-dias do início da inducão(contando com um dia de repouso);

0 parto não se completou até 24 horas após a rotura.das membranas; ou

quando durante a indução se verificam sinais de sofrimento fetal. '

_ Quando os testes anteparto sugerem risco fetal, mais precocemeg

te o parto deve ser considerado. Uma amniocentese é_realizada e.pro-

cedida a avaliacao da maturidade pulmonar fetal. Caso se _{confirme ei}

sa maturação, está indicada a pronta interrupção eletiva da gravidez.

O parto prematuro só é empreendido quando todos os_sinais de monit0~i

c

~_2:_›-.

‹ -'_ * ' --_ u

9'

Ú

rização fetal indicarem risco fetal ou ocorrer agravamento da hiper-

~ _ _ 5

« _

_

tensão materna °e_da rsfilflevefiasài ;~ i_ l;iMioiif_UMa r-M_í>_ '__ ,

ou

- A terapia com corticosteróides para acelerar a maturacao pulmoe

na

nar fetal na paciente diabética insulino-dependente nao deve ser rea

lizada. Tal tratamento_pode levar a uma _{rapida descompensação_do dia}

betes materno, com possibilidades de desenvolver aoidose diabética

grave, cujo resultado pode ser desastroso quando não se está prepa- -

6 8 _ V .

- ~

. ~ e-

rado. ' _Como vimos _acima, há uma tendencia a maturacao

pulmonar pre

cocemente naqueles fetos de mães diabéticas e ou que apresentam rotu

ra prematura das membranas. ' ^

. _

ä ` '

_

A maioria.dos autores concordam com a proposição de que o parto

deva ser planejado conforme o esquema proposto por Schneider et alšg'

(1980),(TABELA II), que se segue: Classe-A, entre 38 e 40 semanas; .

- ' -

, . _

Classe B; entre 37 e ₃₈ semanas; Classe C, entre 36 e ₃₇ semanas; Clag

se D, entre 35 e 36 semanas; e Classes F _{e R,} entre _{34 e'35} semanas.

A paciente deve ser internada pelo menos uma a.duas semanas antes da'

data programada para interromper a gestação, para que seja efetuado -

um completo controle metabólico. ~ '

' _~_ _ _ . : _ . . .

TABELA II _; Períodos para interrupção eletiva da gravidez; se- V

- d_ ~_

É gundo Schneider ét~a1. (198o)12--› _ ";«

. V' _- _* ' 'C ' Período estacional_- cLAssE (P.wh1re) lg _ í - _ ~ . e(em¬semanas)_ 'A ' C 38 a

4o-

`B 9 ' '37 _{a 38^} dC p 36

a

37 De ` 35 a 36 Fte R ₃₄

a35

_ _ *I

O diabetes gestacional pode ser seguramente seguido até 40 se»

,manas de gestação antes de se iniciar a vigilância fetal. Após a 40ë

semana deve~se fazer a _ determinacão do estriol urinário e controlê.

I J ‹ _ . _

° _c

Ú

-|

dos batimentos cardíacos fetais. Excetua-se desses casos,_aquelas _pa

cientes com diabetes gestacional que tiveram um natimorto anterior

ou que sofreram hipertensão induzida pela_gravidez, casos em que o

risco de _{morte intra-uterina} é maior, devendo o programa de vigilan;

cia fetal ser iniciado na 34ë semana. Segundo Vaissman et al.,7 da

incidência de toxemia em gestantes diabéticas é _25% maior do que em'

' ~

gestantes nao diabéticas nl» - >

_ g) morbioace e mortalidade perinatal:O controle precá~_

rio do diabetes durante o primeiro trimestre da gestacão frequente~

1 Iv

mente está relacionado com a_ocorrênçia de mal formaçoes congênitas.

Ibrtanto, uma paciente diabética insulino-dependente estaria pratica

no

'mente protegida do aparecimento dessas complicacoes se fosse estabe-

lecido um ótimo controle desde a concepção até completar a l2e sema-

_

N5.

_{_} V. ,__ ^

na de gestaÇao.~ Segundo Alger et al.,5_essas malformaçoes congeni-

tas também podem ser causas de morte perinatal, e a frequência global

destas, letais ou não, é maior nos filhos de mãe diabética do que na

população geral. As mal formações mais frequentes são as cardíacas e

_ .

I _ .

os defeitos neurológicos, sendo a agenesia sacra a mais especifica e

a comunicação intertentricular a mais frequente. A macrossomia (peso

acima de.4 Kg) incide mais naquelas pacientes com diabetes de curta

duração e até mesmo pré-diabetes, sendo que nas portadoras de diabe¬

tes de longa duração, com vasculopatias; é mais comum o nascimento ~

de fetos pequenos.5'7 A incidência de abortamentos espontâneos' tem

diabéticas é semelhante ml

.O C- ela encontrada na populacao não diabética

Entretanto,com a duração do diabetes elo aparecimento de complica-

nr

~

çoes vasculares, aumenta esta incidência.7 Para Alger et a1.,5 as

mal formaçoes congênitas e a-SDR constituem _{as causas} de _{maior morta}

d __ ¬

.

' .

lidade em nasci os vivos de maes oiabeticas. Citam que alguns estu~

dos sugerem que a prematuridade e'a _{operação cesareana são os}

pais fatores responsáveis.pela maior frequência de

4+ (D)

b

wH .'_LJ. Ao |..J‹

«

35

_É

_{e, que mais}

recentemente, estudos ^ _{evidenciado a persistência do problema mei}

mo em produtos a termo e partos eutdcicos. Além dos fatores LJ. c_¡` _II! 6321-

cionados, outros aumentam a morbidade neonatal dos filhos de mães

.~, _

diabeticas, como a hipoglicemia, hipocalcemia, policitémia.vera, S@~

1 2

. _ .

. . '. .' _ _ ~ . _{_} '

.*5 . 1~V " .

psis e hiperbilirrubinemia nao congugada. 'Q -V ~'

-Q

«_

z

De acordo com White (1955), citado por Vaissman,7 as causas de

morte fetal intra~uterina seriam divididas em: _maternas, a cetoacido

._ . _ _...-¬.:. __.. .___. ._ ._ __ _ . _ ___ _ ___ ___ __ ,__ ,_ __ _^ _

se e as angiopatias; fetais, as anomalias congenitas É a fragilidade

do feto macrossomico; e, placentarias, as-lesões vasculares (QUALRO'

II). '- '

-~

QUADRO II: Causas de morte fetal intra-uterina,segundo White '

~ _‹195õ)7 ^ i _ A ~e f . 1 uni* ' "Í CAUSAS _ " PATOLOGIAS Maternas ~ ' Cetoacidose e angiopatias '_ '- › , _ .

Fetais 'Anomalias congênitas e fragilidade. l

_ do feto macrossômico ~ ' vv ' Lesoes vasculares' Í - Placentarias f 1 ¡ Í_ '_ V

A taxa de mortalidade perinatal _{em gestantes diabéticas} é uma.

das mais elevadas em patologia obstétrica. Segundo Roversi et _{al.,;§_}

esta taxazpoderia ser ainda mais elevada se o abortamento terapêuti-É

co não fosse realizado naquelas-pacientes mais seriamente comprometi

âas._ A _ = .' _ ` A ' - __ . '_=~., r

rh) _{Tratamento propriamente ditoÃ} A

¡_--_ q __j

_ _-

ifAté'aqui_mencionamos algumas normas que devem ser observa-

das no manuseio da gaciente diabética, à respeito das quais' existe

um consenso mais ou menos formado. À seguir, abordaremos o.tratamento

propriamente dito, assunto sobre o qual_exiete divergência entre_ os

autores, no que toca a: _

` A _ _ - ` ' - “ _ ' ` '

h.l

4

Dietoterapia: A_dieta é essencial para assegurar of

controle do diabetes. Durante o seu manejo deveése evitar a restri-

ção calórica, assim como o aumento excessivo de peso. Dessa forma

previne-se tanto a cetoacidose do jejum consequente a uma excessiva

restricão calórica, como a cetoacidose do descontrole metabólico, pro

duzido pelo excesso de calorias.5 A dieta deve ser calculada pelo me

'Í

. _

dico assistente ou nutricionista, e à paciente deve ser permitida a

escolha do seu "primeiro cardápio", sem restrição qualitativa '

ou

..______. _ -l.. _ .____ _ _ ..‹-.__.___ ~ __ __ ___ __ _. .¬ ___ .i_ .__ ___.. _. .__¡ .__ .___ ._______._ _.._ _‹_. ...__ -

quantitativa, desde que ela nao altere o valor calorico total nem a

relação entre os nutrientes. A escolha pela paciente é muito importmg

te, porque de certa forma ela é envolvida na responsabilidade do esta

belecimento da dieta, e assim_se.consegue um menor grau de resistên+

cia._Eventualmente podem ser efetuadas modificações nos tipos de _ali

mentos 1 desde ue sejam observada as mesmas exi gências da , escolha 1-

nicial da di§t3.l6 p@_ i

_fl4 ¬w.wW«f«;~»~~w-z¬-»«~¡ .

`A _{dieta deve conter de 30 a 35 Cal/Kg.de peso ideal por dia, de}

_ _. '

._ _.. _ __-_4.""; -

vendo o total ficar em torno de 1.800 a 2.lOOÍCaÍÍdiaÇ Este conteudo

calórico pode ser alterado em funcão da idade gestacional, da ativi-

dade física desempenhada e de possíveis descompensacões. O teor de

carboidratos deve estar em torno de 45 a 55% (aproximadamente 200g)§

20 a 30% de _proteinas, o que equivale a mais ou menos 2g/Kg de peso

ideal por dia; e, o restanteiiconstituído _{por gorduras,} de preferên-

. _ . . ` ¬ 1 _ '-8 ¬.. - . Iv '- ` ¬ 1

cia poli-insaturaoas. '3'5 -neve-se-fazer ingestao adequada de _cal

_ . ' ~ _ ._ . l ‹ _ ` _

cio, ferro, e suplementaçao de vitaminas. '5?7 0 teor-de carboidra-

tos terá que ser aumentado quando na vigência de cetoacidose do jeê.

_ _ _... _¬ cê _{_}

jumaä .Se a gestante é obesa 9 nao devemos tentar _ V normalizar _o seu pe

í

so durante a gestação, evitando desencadear_o catabolismo enddgeno

com aumento dos corpos cet5niccs.5 Segundo-asprecomendaçães do Comi

tê de Nutrição Maternal do Conselho de Investigação Nacional`America

no (1978), durante toda a gestação a paciente deverá ter um-aumento»

de peso Que oscila em torno de 10 a 12 Kã-3?5- t. _*

A AHÍÍ * . _ . ~ n _/ _ _ _ › -_.

, , _ h.2 - Controle_medicamentoso:_ Os hipoglicemiantes oraisv

não devem ser empregados durante a gestação. Essas drogas ultrapas~

-

' « _ ^

sam a barreira placentaria, podendo exercer efeito teratogenico so--

bre c feto; bem como causar óbito intra~uterino por hipoglicemia fe-

' › ₄ . _ `¬ - V _ «V <sub>_ 6</sub> `~

.~*

- Segundo Gabbe, deve ser considerada a possibilidade de adminis

_ 4-

-_

-av

tracao de insulina às pacientes portadoras de diabetes gestacional,

quando a glicemia de _{jejum for igual ou} maior do que 105mg/dl e _a

pós-prandial maior do que l20mg/dl, ?ropõe um esquema para terapëuf

tica insulínica, no _{qual usa uma} mistura de insulina NPH:aSS0Ci35fl G

._ z

.

'_.26 _4 . .V

_

L

1

l

insulina regular, numa proporçao de 2:1, respectivamente, fracionada

em duas aplicações diárias, uma pela manhã e uma à noite. Na mesma

publicação está relatado que Jovanovic et al., objetivando reduzir a

ocorrência de hipoglicemia noturna, propuseram uma alteração ao esque _.-

' ' vv'

ma

anterior. Deixaram a tomada da manha igual, e apenas separaram a.

segunda tomada, administrando _a insulina regular antes do jantar e a

NIH na hora de ir dormir, mantendo as mesmas doses. Ao utilizar estes

dois esquemas, o programa dietético deve constar de 3 refeições mai-

ores e 3 menores nos intervalos das primeiras;. _

v~ ›_i '

_

Alger et al.,5 consideram que ao indicar a terapêutica insulíni

na, a dose deve ser ajustada em ambiente hospitalar (hospitalizacão

inicial ou subsequente), visando manter a glicemia pré-prandial abai

xo de llOmg/dl e a póseprandial abaixo-de l40mg/dl, Também recomendam

a preferência pelo uso de insulina de _{acao intermediária, fracionada}

em duas tomadas, 2/3 pela manhã e _{l/3 a tarde. E,} para os casos em

que haja necessidade, acréspimo de insulina de_ação rápida, adminis-

trada com os alimentos. Também chamam a atenção para _o fato de que

durante a primeira metade da gravidez, os requerimentos_de insulinal

estão diminuidos, em virtude do consumo continuo de glicose pelo fe¬

nv

to_e pela reducao da ingesta de alimentos provocada pelas náuseas e

vômitos, comuns nessa época. Porém, na segunda metade da gravidez,

os requerimentos aumentam. _{_} i 'L _--A '. _ ` ~ 8 y ` A ., \ I. A' _ ` v ` ' V V 'À

Pedersen, faz referencia a ocorrencia de um aumento da-tole-~

rância aos carboidratos por volta da 8ë.semana até a lOê, e uma di- .

minuição-aproximadamente entre a 24% e'a 30ë semana. Portanto o pref

natalista deve estar atento à tendência a descompensacão que tem `

o

metabolismo da gestante diabética nesses períodos..Assim sendo, deve

se proceder o reajustamento tanto da terapêutica insulinica como 'da

dietética, tendo como base_os valores da glicemia. ~

_

' '

iComo já vimos, a _{cetoacidose é»um distúrbio} que requer pronta e

_ _ .., _ _ ~ f r

correta intervencao, pois traz 9% ‹ ande risco ao feto. Como nao e so a

hiperglicemia que leva a esse distúrbio, mas também a deprivacão ali.

mentar, e cada um dos fatores desencadeantes requer um tratamento es

pecífico, faz-se necessária a sua diferenciação, Para isso deve-se ‹

.. . -

_ . ~_ y Í

dcsar a glicemia e verificar _a presença de cetonuria. Se há cetonu-