UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PÓS-GRADUAÇÃO DE CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS
MESTRADO
AVALIAÇÃO DE FELINOS DOMÉSTICOS COMO FATOR DE
RISCO A INFECÇÃO POR TOXOPLASMA GONDII EM
SALVADOR, BAHIA, BRASIL
MARINA BEZERRA DE ANDRADE
SALVADOR – BAHIA
AGOSTO/2017
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PÓS-GRADUAÇÃO DE CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS
AVALIAÇÃO DE FELINOS DOMÉSTICOS COMO FATOR DE
RISCO A INFECÇÃO POR TOXOPLASMA GONDII EM
SALVADOR, BAHIA, BRASIL
MARINA BEZERRA DE ANDRADE
Mestrado
SALVADOR – BAHIA
AGOSTO/2017
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MARINA BEZERRA DE ANDRADE
AVALIAÇÃO DE FELINOS DOMÉSTICOS COMO FATOR DE
RISCO A INFECÇÃO POR TOXOPLASMA GONDII EM
SALVADOR, BAHIA, BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Ciência Animal nos Trópicos da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciência Animal nos Trópicos.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Portela
Coorientador: Profa. Dra. Fernanda Washington de Mendonça Lima
SALVADOR-BA
AGOSTO-2017
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Sistema de Biblioteca – SIBI/UFBA Andrade, Marina Bezerra de.
Avaliação de felinos domésticos como fator de risco a infecção por Toxoplasma gondii em Salvador,
Bahia, Brasil.- Salvador, 2017. 49 p. : il.
Orientador: Ricardo Wagner Dias Portela.
Coorientadora: Fernanda Washington de Mendonça Lima. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) - Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal da Bahia, 2017.
1.Zoonoses – Salvador (BA). 2. Doenças Transmissíveis por Alimentos (DTA). 3. Gato. 4. Toxoplasmose - Salvador (BA). I. Portela, Ricardo Wagner Dias. II. Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia. Universidade Federal da Bahia. Título.
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MARINA BEZERRA DE ANDRADE
AVALIAÇÃO DE FELINOS DOMÉSTICOS COMO FATOR DE RISCO A INFECÇÃO POR TOXOPLASMA GONDII EM SALVADOR, BAHIA, BRASIL
Dissertação defendida e aprovada pela Comissão Examinadora em 31 de Agosto de 2017.
Comissão Examinadora:
_______________________________ Dra. Fernanda W. de Mendonça Lima
UFBA Presidente da Banca
________________________________ Dra. Stella Maria Barrouin Melo
UFBA
________________________________ Dr. Thiago Campanharo Bahiense
UFBA
________________________________ Dra. Geyanna Dolores Lopes Nunes
UFS
SALVADOR-BA
AGOSTO - 2017
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"Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós; deixam um
pouco de si, levam um pouco de nós"
Antoine de Saint-Exupèry
“Sou realmente um homem quando meus sentimentos, pensamentos e atos
têm uma única finalidade: a comunidade e seu progresso.”
Albert Einstein
Este trabalho é dedicado a todos os pacientes
felinos, aos apoiadores por defender esta espécie
mal compreendida, principalmente no nosso país, e a
todos que apoiaram e acreditaram que seria possível!
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AGRADECIMENTOS
À minha eterna orientadora profa. Dra. Fernanda pela dedicação inexorável durante todo o nosso trabalho.
Ao prof. Dr. Ricardo por ter me adotado como orientanda e acolhido nosso trabalho já em andamento.
À equipe da Felina Veterinária e Dra. Ilka e Dra. Mariana, Érica e Everton, e estagiários.
Toda equipe do HOSPMEV (CCPA, CMPA e LAC), Silvinho e Marília da recepção... sempre me ajudando a “catar” gatos!
Aos laboratórios VetinLab, LACTFAR, SIDI e LDPA. Em especial à Elenice “Berê”, MSc. Maria Virgínia, Dr. Daniel e os estagiários do SIDI; Prof. Dr. Pita, Dr. Rogério e Dr. Gideão, pós-graduandos e estagiários do LDPA.
Ao Dr. Aroldo Carneiro, ex-professor e atualmente médico veterinário da Secretaria Municipal de Saúde, Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de Salvador.
Aos amigos e médicos veterinários, que contribuíram na construção do trabalho: “Buba”, “Binha”, “21”, “João do CAFA”, e Paulo Bahiano.
Agradeço o apoio financeiro da CAPES, e apoios técnicos e de execução do SIDI e LDPA.
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LISTA DE TABELAS
Página Tabela 1 – Distribuição geográfica da soroprevalência para IgG anti-T. gondii
em gatos domésticos, como relatada por alguns estudos científicos. 08 Tabela 2 – Distribuição geográfica da soroprevalência para IgG anti-T. gondii
em humanos, como relatada por alguns trabalhos científicos. 12 Tabela 3 – Relatos científicos que avaliaram fatores de risco para infecção com T. gondii. 14 Tabela 4 – Frequência de soropositividade da população total de pessoas incluídas nesse estudo, independentemente de terem ou não gatos, e correlação com variáveis relativas a hábitos alimentares, sexo,
idade. 21
Tabela 5 - Frequência de soropositividade e desconhecimento sobre a
infecção por Toxoplasma gondii. 22
Tabela 6 – Correlação da soropositividade para presença de IgG anti-T.
gondii em humanos que criam gatos com fatores relacionados à
criação dos mesmos. 25
Tabela 7 – Resultado dos responsáveis e a relação com o tempo de criação com
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página Figura 1 – Fluxograma da frequência da soropositividade dos humanos. 19 Figura 2 – Fluxograma da frequência da soropositividade dos gatos dos quais os proprietários responderam questionários e se
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIEs Antiinflamatórios Esteroidais, corticosteróides CDPK calcium-dependent protein kinase
CMIA Imunoensaio de Micropartículas por Quimioluminescência DTA Doença de Transmissão Alimentar
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay/ Ensaio de Imunoabsorção Enzimática FIV Vírus da Imunodeficiência Felina
FeLV Vírus da Leucemia Felina HAI/ IH Hemoaglutinação Indireta
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IgG Imunoglobulina do tipo G
IgA Imunoglobulina do tipo A IgM Imunoglobulina do tipo M
IGRA Interferon-gamma Release Assay LAT Técnica de Aglutinação em Látex MAD Método de Aglutinação Direta MAT Técnica de Aglutinação Modificada MS Ministério da Saúde
OIE Organização Internacional de Epizootias/World Organization for Animal Health OMS Organização Mundial da Saúde
PCR Polymerase Chain Reaction
RIFI/ IFI/ IFAT Reação de Imunofluorescência Indireta RN recém-nascido
SIDA/ HIV Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SIDI Serviço de Imunologia de Doenças Infecciosas SNC Sistema Nervoso Central
SRD Sem Raça Definida
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SUMÁRIO
Avaliação de felinos domésticos como fator de risco a infecção por Toxoplasma
gondii em Salvador, Bahia, Brasil
Página Resumo 01 Abstract 02 Introdução 03 Objetivos 04 Hipótese 04 Revisão de Literatura
1 O protozoário Toxoplasma gondii 05
2 Epidemiologia da infecção por T.gondii
2.1 Gato doméstico 07
2.1.1 Fatores de risco para a infecção por T.gondii em gatos 09
2.2 Humanos 10
2.2.1 Fatores de risco para a infecção por T.gondii em humanos 12
3 Diagnóstico laboratorial da infecção por T.gondii 13
Materiais e Métodos 16 Resultados e Discussão 19 Conclusão 27 Considerações Finais 27 Referências Bibliográficas 28 Apêndices 37
Avaliação de felinos domésticos como fator de risco a infecção por
Toxoplasma gondii em Salvador, Bahia, Brasil
RESUMO
A toxoplasmose é uma protozoonose cosmopolita, causada pelo Toxoplasma gondii e acomete aves e mamíferos, dentre estes o homem, e o gato doméstico que é o hospedeiro definitivo. Por sua grande importância na saúde pública, nas medicinas humana e veterinária têm-se realizado diversas pesquisas voltadas para seu diagnóstico, controle e prevenção. Como existem relatos controversos na literatura científica sobre a importância ou não da criação de gatos como fator de risco para a infecção por este protozoário, o presente estudo teve como objetivo avaliar a criação de felinos domésticos como fator de risco para infecção por Toxoplasma gondii em humanos na cidade de Salvador, estado da Bahia, assim também como avaliar outros potenciais fatores de risco para aquisição da infecção. Como principal ferramenta de pesquisa aplicou-se sorologia por ELISA para detecção de anticorpos específicos da classe IgM e IgG em um grupo de 104 humanos, sendo metade destes proprietários de gatos e a outra metade não proprietários, como grupo controle. Dentre os felinos, 70 animais foram testados através das técnicas de HAI e RIFI. Os resultados da sorologia foram então confrontados com as respostas dos questionários aplicados aos humanos e se procedeu a uma análise estatística para verificar possíveis associações. Nenhum gato foi positivo nos testes sorológicos. Não houve correlação estatisticamente significativa para o fato de se possuir gato ou não e a soropositividade para T. gondii em humanos (p=0,091). Dentre os fatores de risco com correlação significativa, foram verificados os seguintes hábitos: consumo de verduras cruas sem lavar (p=0,002), consumo de frutas sem lavar (p=0,003), e preparo de alimento com água não tratada (p=0,009), bem como ofertar outro alimento que não ração comercial ao gato de estimação (p=0,001). Como conclusão, podemos afirmar que no ambiente doméstico não há influência do fato de se criarem gatos na soroprevalência para T. gondii na população estudada da cidade de Salvador, e que hábitos de higiene, principalmente alimentar, influenciam diretamente na exposição ao protozoário.
Evaluation of domestic cat ownership as a risk factor to human infection with
Toxoplasma gondii in Salvador, Bahia, Brazil
ABSTRACT
Toxoplasmosis is a worldwide-distributed protozoan zoonosis, caused by Toxoplasma
gondii and affects birds and mammals, including humans, and the domestic cat is the
definitive host. As an important disease in the public health, it is highly investigated in both human and veterinary medicine fields. Researchers are being conducted worldwide on the development of diagnosis assays and toxoplasmosis control and prevention measures. As there are conflicting data on the role of cat ownership as a risk factor to the human infection with the protozoa, the aim of the present study was to evaluate pet cats as risk factor to Toxoplasma gondii infection in humans from Salvador city, Brazil, and also evaluate other potential risk factors. ELISA was performed to detect specific IgM and IgG in a group of 104 humans, being half of them cat owners, and also IHA and IFAT were used to test 70 cats owned by these 52 people. The serological results were correlated with epidemiological data collected through a questionnaire applied to the humans screened in this study through statistical tests. None of the cats was positive in the serological assays. There was no significant statistic correlation between the fact of having a cat or not and the T. gondii infection in humans (p=0,091). The following habits have been significantly correlated as risk factors: consumption of raw vegetables without proper washing (p=0,002), consumption of fruits without previous washing
(p=0,003), food prepared with non-treated water (p=0,009), as well as offering to cats non-commercial food (p=0,001). With these results, it can be concluded that cat ownership has no influence in the infection by T. gondii in the studied population from Salvador city, and that hygiene habits, mainly food consumption preventive measures, have influence in the infection with the protozoa.
INTRODUÇÃO
Os gatos podem ser importantes fontes de infecção de diferentes agentes zoonóticos, tais como vírus da raiva, Toxoplasma gondii, larva migrans cutânea, e também os agentes etiológicos da peste bubônica, da tularemia e do tifo (GERHOLD & JESSUP, 2013). A transmissão para humanos do protozoário Toxoplasma gondii é a mais estudada dentre elas e tem gerado questionamentos a respeito do papel do felino na epidemiologia desta infecção em áreas urbanas e rurais (DATTOLI et al., 2011).
Para o gato doméstico adquirir a infecção, devem ser avaliados alguns fatores que podem ser decisivos, tais como: hábitos de caça, ingestão de carne crua, ou o acesso à rua, terra ou areia contaminadas (OPSTEEGH et al., 2012). A soroprevalência para infecção por T. gondii em felinos no mundo varia de 0% a 90% (AKHTARDANESH et al., 2010) e considera-se que a prevalência média esteja entre 30 e 40% (RAHIMI et al., 2015).
Além do contato com fezes contaminadas de felinos, as principais fontes de infecção por T. gondii para humanos são pela ingestão de carnes e verduras contaminadas por solo e água onde gatos infectados e liberando os parasitos nas fezes defecaram recentemente, ou por ingestão de carnes e seus subprodutos crus ou mal passados contendo cistos teciduais, bem como pela ingestão de leite contaminado e seus derivados não pasteurizados (JONES, PARISE & FIORE, 2014). Há ainda risco de transmissão de oocistos ao alimento através de insetos vetores carreadores, tais como moscas e baratas (HILL & DUBEY, 2002).
Estudos apontam que um terço da população mundial possui anticorpos para T.
gondii, variando de 10 a 80% a depender do país e região analisados (ROBERT-
GANGNEUX, 2014). Entre humanos, há polêmicas sobre a maior chance de infecção para humanos de diferentes sexos (ENGROFF et al., 2014), e a presença do gato no convívio doméstico é também questionada quanto ao real risco da transmissão pelo contato com estes animais (JUNG et al., 2017). Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a criação de felinos domésticos como fator de risco para infecção por Toxoplasma gondii para seus proprietários na cidade de Salvador, estado da Bahia, Brasil.
OBJETIVOS
Geral:
Avaliar se o convívio com felinos domésticos pode ser um fator de risco para infecção por Toxoplasma gondii para seus proprietários, na cidade de Salvador, estado da Bahia, Brasil.
Específicos:
- Detectar imunoglobulinas anti-T. gondii em gatos e nos seus respectivos responsáveis; - Verificar a associação da soropositividade em humanos com as condições relatadas nos questionários aplicados.
HIPÓTESE
O convívio com o gato doméstico não é fator de risco para infecção por T. gondii em seus proprietários, na cidade de Salvador, Bahia, Brasil.
REVISÃO DE LITERATURA
1 O protozoário Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii é um protozoário pertencente ao Filo Apicomplexa, Classe
Coccidia, Ordem Eucoccidiorida, Família Sarcocystidae, Subfamília Toxoplasmatinae. Dentro desta Subfamília, além do Gênero Toxoplasma, também há os Gêneros
Hammondia, Besnoitia e Neospora, os quais podem ser fonte de reação-cruzada em
ensaios sorológicos (SCHARES et al., 2016).
T. gondii é parasito intracelular obrigatório, que possui complexo apical na
extremidade afilada dos taquizoítos, esporozoítos e bradizoítos. Este complexo é composto por um conjunto de estruturas responsáveis pela penetração na célula do hospedeiro, que contêm organelas secretórias especializadas, tais como roptrias e micronemas, e de elementos do citoesqueleto, como os anéis polares e o conóide (DUBEY, 2009). Pertence ao Filo Apicomplexa por possuir apicoplasto, uma organela essencial para a sobrevivência e multiplicação do protozoário (SU et al., 2012).
O protozoário apresenta três formas infectantes: taquizoíto, uma forma clássica de multiplicação rápida na doença aguda, presente no sangue e secreções, tais como o leite; bradizoíto, forma latente mais encontrada em infecções crônicas dentro de cistos teciduais presentes em tecidos e órgãos; e esporozoíto, contido dentro do oocisto, liberados nas fezes de felídeos infectados. O oocisto não é infectante logo após liberado no ambiente, ou seja, ainda não está esporulado nas fezes. Sob aerobiose por 1 a 5 dias, ocorrerá a esporulação, com a formação no seu interior de dois esporocistos, cada um com quatro esporozoítos. Após ingestão do oocisto infectante pelo hospedeiro intermediário, o parasito leva de 5 a 21 dias para colonizar tecidos (LAPPIN et al., 2015), sendo a infecção de hospedeiros intermediários um reflexo da contaminação ambiental de uma região (ENGROFF et al., 2014).
A viabilidade do oocisto no ambiente depende da temperatura e umidade do ambiente onde foi liberado, e é necessária exposição ao oxigênio por no mínimo 24 horas para ocorrer esporulação e se tornar infectante por mais de um ano (CERRO et al., 2014). Em anaerobiose, o oocisto não esporula mesmo após 30 dias, sendo sensível a cozimento acima de 60o C por um minuto, assim perdendo o potencial infectante
(JONES & DUBEY et al., 2012). Porém, o oocisto é resistente a congelamento a -21o C e por 28 dias no ambiente, ao contrário de bradizoítos, que perdem a infectividade quando a temperatura interna da carne congelada chega a -12o C. Uma vez que os
oocistos podem sobreviver por mais de um ano, se mantendo viáveis, a presença de gatos é considerando um fator desencadeante do ciclo epidemiológico, tornando difícil o controle ambiental deste parasito (LAPPIN et al., 2015).
A contaminação por oocistos na pastagem é a principal via de transmissão para animais de produção no setor agropecuário extensivo, e altas taxas de prevalência da infecção pelo protozoário em rebanhos brasileiros podem complicar a situação do Brasil como potencial exportador de produtos destes animais para o consumo (DATTOLI et al., 2011). Sendo a infecção aguda e grave por T. gondii considerada uma Doença de Transmissão por Alimentos (DTA), deve-se evitar o consumo de carnes cruas ou mal passadas, ou mesmo conservadas sem congelamento, os quais podem manter a infectividade do parasito (ROSSI et al., 2014).
O T. gondii é considerado um parasita eficiente por raramente causar doença clínica, ser facilmente transmitido, e conseguir subverter as barreiras do organismo dos hospedeiros (MURRAY, 2011). Segundo Morlon-Guyot e colaboradores (2014), esta eficiência só é possível por mecanismos de escape do T. gondii, tais como interação de antígenos de superfície e fatores secretórios de virulência (proteínas SRS e CDPK) com o sistema imune do hospedeiro, que podem levar a um estado de tolerização do hospedeiro por culminar na sobrevivência intracelular de taquizoítos e possibilitar a formação de cisto tecidual.
As roptrias são capazes de subverter os mecanismos de sinalização da ativação de células dendríticas, e assim o parasita consegue ser carreado por elas e evitar a morte por resposta imune inata; esse mecanismo funciona como estratégia de disseminação para chegar ao estágio latente em órgãos e tecidos do hospedeiro. Também, após a ingestão, seja de esporozoítos ou bradizoítos, o protozoário utiliza estratégias para debelar as barreiras imunes do intestino (MURRAY, 2011).
Existe uma estrutura clonal das cepas de T. gondii, sendo reconhecidos três genótipos principais, I, II e III, os quais podem ser diferenciados através de ensaios moleculares de restrição e sequenciamento, e que também apresentam graus variáveis de patogenia em modelo murino (CAN et al., 2014; MCLEOD et al., 2012; SILVA et
al., 2014). A linhagem mais comum encontrada em humanos é o tipo II e suas variantes, denominadas atípicas, que apresentam perfis de mistura entre os genótipos, sendo essa linhagem considerada cistogênica para camundongos, com grau de patogenicidade menor que a tipo I (MURRAY, 2011). O genótipo tipo I é o mais patogênico para camundongos, com potencial de causar em humanos a toxoplasmose congênita (TC) e suas consequências ao feto, tais como neuropatia, retinopatia e morte fetal (MCLEOD et al., 2012). Um estudo realizado no Brasil por Vallochi e colaboradores (2005) demonstrou que o tipo I foi responsável pela maior parte de casos de patologias oculares em humanos. O tipo III é o menos patogênico para camundongos, e no Irã foi descrito como associado a abortamentos em mulheres (ABDOLI et al., 2017). Em outro trabalho realizado no Brasil por Silva et al. (2014), ao estudar crianças recém-nascidas com TC, os tipos I e III foram descritos como mais virulentos que o tipo II.
Alguns genótipos incomuns já foram encontrados em alguns países, com destaque para o Brasil (MCLEOD et al., 2012; SILVA et al., 2014). Existe uma diversidade notável nas estirpes encontradas na América do Sul, evidenciando recombinação sexual dos genótipos, enquanto que na América do Norte e na Europa predominam genótipos clonais sem recombinação entre eles (SU et al., 2012). Estes achados justificam situações em que pode ocorrer a reinfecção em humanos imunocompetentes por ingestão de produtos cárneos contendo T. gondii com
background genético diferente (ELBEZ-RUBINSTEIN et al., 2009), e de acordo com
experimento nos Estados Unidos, o mesmo pode ocorrer em gatos (JENSEN et al., 2015).
2 Epidemiologia da infecção por T. gondii
2.1 Gato doméstico
Os resultados encontrados por diversos autores mostram uma frequência da infecção pelo protozoário em felinos que varia de 0% a 90% no mundo (AKHTARDANESH et al., 2010; HADDADZADEH et al., 2006), e pode-se dizer que a média da prevalência da infecção por T. gondii está entre 30 e 40% dos gatos (RAHIMI et al., 2015). Vale ressaltar que os gatos soronegativos para IgG anti-T. gondii podem estar na fase hiperaguda da infecção ou realmente nunca tiveram contato com o
parasito (ARAÚJO et al., 2011). Neste último caso, seriam animais suscetíveis à primo- infecção os quais, após este evento, eliminariam oocistos no ambiente. Sendo assim, é ainda mais importante orientar o proprietário na adoção de medidas que reduzam a possibilidade de infecção do seu animal por T. gondii, como mantê-lo dentro de casa, fornecer alimentos seguros e apropriados, fornecer água tratada, dentre outros (RAHIMI et al., 2015). São listados na Tabela 1 alguns trabalhos que mostraram a detecção de anticorpos anti-T. gondii em gatos domésticos.
Tabela 1 - Distribuição geográfica da soroprevalência para IgG anti-T. gondii em gatos domésticos, como relatada por alguns estudos científicos.
Local Amostras (n) Característica dos animais Prevalência (%) Técnica Referência Brasil
Bahia 201; 30 Domiciliados; Errantes 21,4; 23,3 RIFI Munhoz et al. (2017) Fernando de
Noronha 348; 247 Domiciliados; Errantes 71,26; 54,74 RIFI
Magalhães et al. (2016)
Maranhão 200 Errantes 34,0 RIFI Braga et al. (2012)
Pará 32 Domiciliados 0,0 ELISA Meneses et al. (2011)
Paraná 282 Domiciliados 16,3 RIFI Cruz et al. (2011)
Pernambuco 35 Rurais errantes 25,7 RIFI Arraes-Santos et al. (2016)
Rio Grande do Sul 245 Domiciliados; Errantes 39,2; 47,11 HAI e RIFI Pinto et al. (2009) Santa Catarina 300 Domiciliados 14,33 RIFI Rosa et al. (2010) São Paulo 70 Total urbanos e rurais 15,7 RIFI Coelho et al. (2011)
Outros Países
China 145 Errantes 17,2 ELISA Wang et al. (2012)
Coréia 80;72 Domiciliados;
Errantes 0,0; 11,0 ELISA Lee et al. (2010) Estados Unidos 12.628 Domiciliados doentes 28,6 ELISA Vollaire, Radecki &
Lappin (2005)
Irã 70; 70 Domiciliados;
Errantes 34,2; 44,2 MAT
Akhtardanesh et al. (2010)
Holanda 450 Domiciliados 18,2 ELISA Opsteegh et al.
(2012)
México 150 Rurais errantes 9,3 MAT Dubey et al. (2009)
México 105 Domiciliados 21 MAT Alvarado-Esquivel et
al. (2009b)
Peru 154 Domiciliados 11,0 HAI Cerro et al. (2014)
Tailândia 348 Domiciliados 10,1 MAT Sukhumavasi et al.
(2012)
Legenda: ELISA, Ensaio de Imunoabsorção Enzimática; HAI, Hemaglutinação Indireta; MAT, Técnica de Aglutinação Modificada; RIFI, Reação de Imunofluorescência Indireta.
O gato soropositivo e na fase crônica da infecção tem como benefício para o convívio humano a não eliminação de oocistos em suas fezes, o que só acontece nas primeiras semanas após a primo-infecção, semelhante à reação imunológica vacinal (LAPPIN et al., 2015). A reativação, mesmo em gatos imunocomprometidos, é insignificante no tocante a uma nova fase de eliminação de oocistos no ambiente (CERRO et al., 2014), assim como não eliminam oocistos quando gatos positivos se reinfectam com ingestão de presa ou carne crua contendo cistos de T. gondii de genótipos diferentes da primo-infecção, justificando as variações genéticas (JENSEN et al., 2015; SU et al., 2012).
2.1.1 Fatores de risco para infecção por T. gondii em gatos
Para o gato doméstico adquirir a infecção, devem ser avaliados alguns fatores que podem influenciar na soropositividade, tais como idade, hábito de caça com ingestão de presa infectada, ou ingestão de carne crua de animal infectado oferecida pelo responsável, ou o acesso à rua, terra e areia contaminada (OPSTEEGH et al., 2012). As aves têm mostrado importância como reflexo da contaminação ambiental, bem como na infecção de felídeos que habitualmente caçam esses animais (MILLAR et al., 2008). O gato jovem, entre a 6ª e 14ª semanas de vida, tem alta atividade de caça que pode facilitar a primo-infecção e, após o período de incubação de 5 a 20 dias e durante a parasitemia, começa a eliminar oocistos. Após esse período, o gato cessa a eliminação de oocistos nas fezes (CERRO et al., 2014).
Em trabalho realizado em gatos domésticos, observou-se uma menor associação da criação do animal de companhia com o risco de adquirir a infecção quando sob cuidados de um proprietário (FAKHFAKH et al., 2013); mas em outro estudo, curiosamente, gatos com acesso à rua e com hábitos alimentares peculiares não foram, necessariamente, mais soropositivos (MUNHOZ et al., 2017). No entanto, em revisão sistemática durante 38 anos sobre fatores de risco para adquirir a infecção por T.
gondii no Irã, Rahimi et al. (2015) afirmam que há maior soropositividade em gatos
machos, juvenis e de rua.
Há uma constante associação de prevalência com a idade, pois quanto maior a idade maior a chance de adquirir a infecção, por isso gatos jovens normalmente
apresentam frequência de soropositividade menor que adultos (PINTO et al., 2009), e em relação à procedência, pois gatos de área rural demonstraram ter soropositividade maior do que gatos de área urbana devido à exposição aos diversos fatores de risco (ARRAES-SANTOS et al., 2016; COELHO et al., 2011). Também, segundo Opsteegh et al. (2012), não foi encontrada associação com gênero, raça, status reprodutivo ou
status vacinal. Com a restrição de acesso ao ambiente contaminado ou caça de animais
infectados, juntamente com cuidados dentro de casa com alimento comercial exclusivo ao invés de ofertar carne crua, o gato domiciliado pode não ter soropositividade (MENESES et al., 2011); porém, outro estudo detectou que podem existir variações de soropositividade independentemente dos animais serem errantes, domiciliados, ou terem acesso à rua (AKHTARDANESH et al., 2010; LEE et al., 2010; PINTO et al., 2009).
2.2 Humanos
Estudos apontam que cerca de um terço da população mundial possui anticorpos para T. gondii, variando de 10 a 80% entre países de acordo com seus diversos fatores de influência (ROBERT-GANGNEUX, 2014). Uma listagem de alguns estudos epidemiológicos sobre a infecção com o protozoário em humanos pode ser vista na Tabela 2.
Em pacientes humanos, a soropositividade para IgG anti-T. gondii pode estar associada a idade, como já visto que crianças têm frequência de soropositividade menor que idosos (DATOLLI et al., 2011; ENGROFF et al., 2014), e, no entanto, independe da procedência, indígena, rural ou urbana (ALVARADO-ESQUIVEL et al., 2011; ARAÚJO et al., 2011; BORGUEZAN et al., 2014). Segundo Engroff et al. (2014), a associação de soropositividade da população estudada com gênero ou com o fato de ter gato em casa sugere relação com o estilo de vida, hábitos de comer alimentos crus ou mal cozidos, ou jardinagem sem luva e falta de higienização das mãos.
Sabendo que há transmissão transplacentária quando a mulher adquire pela primeira vez a infecção por T. gondii durante a gestação, esta então é considerada população de risco, com prováveis consequências graves para o feto, tais como morte fetal ou comprometimento no desenvolvimento do recém-nascido; porém, a mulher soropositiva antes da gestação tem riscos de abortamentos próximos ao zero
(BITTENCOURT et al., 2012). O leite materno é também fonte de transmissão do protozoário, uma vez que o recém-nascido pode apresentar soropositividade para toxoplasmose humana logo após o nascimento (HILL & DUBEY, 2002), sendo coerentes então cuidados perinatais, tais como a mãe evitar comer carnes cruas ou mal passadas, ingerir água filtrada, recolher as fezes do gato infectado, e lavar as mãos, frutas e verduras (JONES, PARISE & FIORE, 2014).
Segundo Jones & Dubey (2012) a infecção por T. gondii é a mais comum em todo o mundo, sendo considerada a infecção alimentar aguda a segunda maior causa de morte e quarta causa de hospitalização nos E.U.A., quando consideradas somente as DTA. Ainda assim, segundo o Ministério da Saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde do Brasil, a toxoplasmose não está na lista de Doenças Negligenciadas ou mesmo na lista de doenças de notificação obrigatória no Brasil (BRASIL, 2008).
Segundo o Ministério da Saúde (2015), o Brasil não possui nenhum programa de diagnóstico da infecção por T. gondii em animais de produção, em gatos ou em humanos. Há o registro de quatro surtos no Brasil que datam dos anos de 2002, 2006, 2011 e 2014, sendo um deles considerado o maior do mundo, comprometendo a saúde de 426 pessoas no estado do Paraná (DUBEY et al., 2012). Ainda em 2015, houve um surto no período de janeiro e fevereiro em São Marcus, estado do Rio Grande do Sul, com 154 casos divulgados pela Secretaria de Saúde local, sendo confirmada a associação com o consumo de carne crua ou mal passada, com diagnóstico clínico de coriorretinite toxoplásmica na população humana (BRASIL, 2015).
Desde 1978 existe um programa nacional de prevenção da toxoplasmose congênita na França, sendo os dados de prevalência utilizados para sistemas de monitoramento e controle da infecção na Europa (VILLARD et al., 2016). O estado do Rio Grande do Sul estabeleceu que a toxoplasmose é uma doença de notificação obrigatória desde 1998, por perceber a necessidade do acompanhamento da infecção pelo T. gondii. A população ganhou assim, além do acompanhamento constante, tratamento gratuito pelo SUS (BITTENCOURT et al., 2012). No restante do país, além de não ser uma doença de notificação obrigatória, só foi adotada a avaliação do atendimento pré-natal a partir de 2011.
Tabela 2 - Distribuição geográfica da soroprevalência para IgG anti-T. gondii em humanos, como relatada por alguns trabalhos científicos.
Local Amostras (n) Característica Prevalência (%) Técnica Referência Brasil
Bahia 82 HIV positivos 77,3 ELISA e RIFI Nunes et al. (2004)
Bahia 1217 Crianças 17,5 ELISA Dattoli et al. (2011)
Mato Grosso do Sul 256 Indígenas 26,17 RIFI e ELISA Borguezan et al. (2014)
Paraná 422 Gestantes 56,6 ELISA e CMIA Bittencourt et al. (2012)
Paraná 98 Rurais 84,7 MAD Araújo et al. (2011)
Rio Grande do Sul 599 Idosos 88,0 ELISA Engroff et al. (2014)
Outros países
Espanha 1627 Gestantes 92,2 ELISA Ramos et al. (2011)
Estados Unidos 7.072 > 6 anos 13,2 ELISA Jones et al. (2014)
Líbia 300; 300 Psiquiátricos;
Controles
50,3 ; 33,0 ELISA Elsaid et al. (2014)
México 439 Gestantes rurais 8,2 ELISA Alvarado- Esquivel et al. (2009a)
México 61; 203; 168 Encanadores;
Construtores; Jardineiros
6,6 ; 8,4 ; 6,0 ELISA Alvarado- Esquivel et al. (2010)
México 974 Urbanos 6,1 ELISA Alvarado- Esquivel et al. (2011)
Nigéria 216 Gestantes 31,5 CMIA Uttah et al. (2013)
Legenda: ELISA, Ensaio de Imunoabsorção Enzimática; HAI, Hemaglutinação Indireta; MAD, Método de Aglutinação Direta; CMIA, Imunoensaio de Quimioluminescência de Micropartículas, Método Ensaio Imunoenzimático Indireto; RIFI, Reação de Imunofluorescência Indireta.
2.2.1 Fatores de risco para infecção por T. gondii em humanos
Existem autores que associam a maior prevalência da infecção por Toxoplasma
gondii em humanos ao contato com gatos, como pode ser visto na Tabela 3. No
entanto, outros autores afirmam que não há associação com pessoas que têm contato
com gato como fator de risco (ALVARADO-ESQUIVEL et al., 2009a;
CHANDRASENA et al., 2016; FAKHFAKH et al., 2013; FLATT & SHETTY, 2012; FU et al., 2014; GELAYE et al., 2015; HOFHUIS et al., 2011; JUNG et al., 2017; KAMANI et al., 2009; KOLBEKOVA et al., 2007; QUADROS et al., 2015; YOBI et al., 2014), mostrando como mais importantes outros hábitos humanos (MAATEN et al., 2016; WEI et al., 2016). Os fatores de risco para humanos que convivem com o gato
domiciliado infectado seriam: não realizar limpeza diária da caixa de areia, realizar jardinagem sem luva em áreas que o gato tem acesso para defecar, e ter contato das fezes ou do solo contaminado com a boca, segundo já listado por alguns autores, inclusive no estado da Bahia (CERRO et al., 2014; DATTOLI et al., 2011). Em revisão sistemática, foi visto que hábitos de acariciar o pelo ou o contato diretamente com o gato domiciliado não são fatores de risco para a infecção ao seu responsável (FAKHFAKH et al., 2013).
O risco de adquirir a infecção através da ingestão de alimentos crus ou mal cozidos, tanto para humanos quanto para gatos, existe devido à contaminação ambiental com oocisto contendo esporozoitos esporulados, sendo então o manejo de pastagens a melhor prevenção em animais de produção (ROSSI et al., 2014). Como medida preventiva a campo, devem-se manter outros animais, incluindo gatos, longe da pastagem, estábulo e fontes de alimento dos animais de produção, e as fazendas deveriam estar incluídas nos programas de qualidade e segurança alimentar. O monitoramento de animais soropositivos deveria ser realizado em abatedouros com sistema de descontaminação após o abate (T. gondii-free), que inclui procedimentos tais como o congelamento, irradiação ou alta pressão (KIJLSTRA & JONGERT, 2008).
3 Diagnóstico sorológico da infecção por T. gondii
Os testes sorológicos detectam anticorpos específicos através de imunoensaios que, a depender da técnica utilizada e do tempo de exposição do hospedeiro, podem detectar diferentes classes de imunoglobulinas (ENGROFF et al., 2014). Para auxiliar na escolha do teste, é importante levar em consideração a epidemiologia da espécie a ser estudada, a localização geográfica e suas determinantes ambientais, auxiliando na escolha da amostra, da técnica e na interpretação dos dados obtidos (DATTOLI et al., 2011). Portanto os resultados obtidos devem ser comparados com estudos cujas influências determinadas sejam semelhantes, bem como os pontos de corte (cut-offs) devem ser criteriosamente avaliados (SUKHUMAVASI et al., 2012).
Segundo Millar et al. (2008), podem ser utilizadas várias técnicas com objetivo de detectar anticorpos específicos anti-T. gondii, tais como Ensaio de Imunoabsorção
Enzimática (ELISA), Hemoaglutinação Indireta (HAI), e Reação de
Tabela 3 – Relatos científicos que avaliaram fatores de risco para infecção com T. gondii.
Referência Local Amostras
(n)
Perfil Prevalência (%)
Técnica Fatores de risco*
Wilking et al. (2016) Alemanha 6564 Adultos 55,0 ELISA Contato com gato
Dattoli et al. (2011) Brasil 1217 Crianças 17,5 ELISA Contato com gato
Sroka et al. (2010) Brasil 963 Gestantes 68,6 CMIA Contato com gato
Spalding et al. (2005) Brasil 2126 Gestantes 74,5 RIFI Contato com gato
Zhang et al. (2016) China 520;
303; 217 Coreanos; Manchus; Mongois 16,54; 13,86; 20,73
ELISA Contato com gato; consumo de carne mal passada; consumo de alimentos lavados com água não tratada
Abamecha & Awel (2016)
Etiópia 232 Gestantes 85,3 ELISA Contato com gato; consumo de
carne crua ou mal passada
Hofhuis et al. (2011) Holanda 1031 >20 anos 35,0 ELISA Contato com gato; consumo de
carne mal passada; consumo de frutas ou verduras cruas ou lavadas com água não tratada
Flatt & Shetty (2012) Inglaterra 2610 Gestantes 17,32 ELISA Consumo de carne crua ou mal
passada; consumo de leite cru
Alvarado- Esquivel et al. (2010) México 61 ; 203 ; 168 Encanadores; Construtores; Jardineiros 6,6; 8,4; 6,0
ELISA Contato com gato; consumo de frutas ou verduras cruas ou lavadas com água não tratada
Alvarado- Esquivel et al. (2011)
México 974 Urbanos 6,1 ELISA Consumo de carne crua ou mal
passada
Uttah et al. (2013) Nigéria 216 Gestantes 31,5 CMIA Contato com gato
Kamani et al. (2009) Nigéria 180 Adultos 23,9 ELISA Consumo de carne crua ou mal
passada; consumo de frutas ou verduras cruas ou lavadas com água não tratada
Said et al. (2017) Reino
Unido
55 Adultos 50,9 ELISA Consumo de carne crua ou mal
passada Flegr (2017) República Tcheca 1443; 422 Mulheres; Homens 30,1 ; 20,1 ELISA e CFT
Consumo de frutas ou verduras cruas ou lavadas com água não tratada
Fakhfakh et al. (2013) Tunísia 2351 Gestantes 47,7 ELISA Consumo de carne crua ou mal
passada; consumo de frutas ou verduras cruas ou lavadas com água não tratada
Legenda: ELISA, Ensaio de Imunoabsorção Enzimática; CFT, Complement-Fixation Test; CMIA, Imunoensaio de Quimioluminescência de Micropartículas; RIFI, Reação de Imunofluorescência Indireta. *Associação significativa com p < 0,05.
O teste de HAI tem demonstrado ser útil em triagem de diagnóstico, por ser um método fácil, realiza várias amostras por placa, e rápido, com resultados em apenas, no máximo 2 horas (PINTO et al., 2009). É um teste citado pela Organização Internacional de Epizootias (OIE) para o diagnóstico da toxoplasmose em gatos (OIE, 2008), apesar de apresentar sensibilidade menor que os imunoensaios primários.
A técnica de RIFI, por ser sensível e segura por utilizar antígeno inativo, pode ser utilizada para detecção de imunoglobulinas G e M, e se tornou a técnica mais difundida e utilizada como padrão-ouro no diagnóstico da infecção por T. gondii em gatos. No entanto, seu custo se torna elevado quando comparado a outras técnicas, por sua utilização depender de equipamento especial, conjugado específico para a espécie felina, além de não poder ser automatizado e ter variação de resultados de acordo com o observador, dependendo de equipe treinada (CERRO et al., 2014).
O método ELISA está entre os de maior aceitação para avaliar anticorpos anti-
T. gondii em nível de rebanho, com o princípio de utilizar antígeno solúvel de 1ª, 2ª ou
3ª geração adsorvido a poços de microtitulação em placas de ELISA, para reagir com o anticorpo da amostra e ser revelado com o anticorpo anti-imunoglobulina conjugado à enzima. Dentre as vantagens, é um método relativamente rápido, permite análise de grande número de amostras testadas ao mesmo tempo, bem como tem reprodutibilidade em sistema automatizado. Por essas razões é amplamente utilizado no diagnóstico da infecção em laboratórios de análises clínicas para humanos. Como desvantagem, necessita de conjugado espécie-específico, deve-se proceder à padronização da técnica e necessita de equipamento especial para leitura dos resultados, encarecendo seu custo (BITTENCOURT et al., 2012; BORGUEZAN et al., 2014; DATTOLI et al., 2011; ENGROFF et al., 2014; OPSTEEGH et al., 2012).
A resposta imune humoral de anticorpos IgM anti-T. gondii em humanos é detectável a partir de uma semana de infecção, tendo declínio após 1 a 3 meses de infecção. Por outro lado, anticorpos IgG específicos são detectáveis após 2 semanas, com picos em 3 meses, e com redução lenta de IgG após 1,5 ano, podendo permanecer detectável até a morte do indivíduo (VILLARD et al., 2016), sendo assim, a utilização da técnica de ELISA ou outro imunoensaio primário se torna ideal para a realização simultânea de ambos anticorpos (BITTENCOURT et al., 2012).
Segundo experimento em 30 gatos negativos para FIV, FeLV e Toxoplasma
gondii, com inoculação experimental oral de bradizoítos de T.gondii, IgG, foi detectado
após 28 dias em alguns dos gatos, mas detectável em 29 dos gatos após 84 dias de infecção (LAPPIN et al., 2015). Em outro estudo, se conseguiu detectar IgM após 10 a 14 dias de infecção, com declínio após 18 dias de infecção, e IgG foi detectada após 14 dias de infecção, com aumento contínuo até 30 dias após a infecção. (YIN et al., 2015).
MATERIAIS E MÉTODOS
1 População de estudo e aplicação do questionário
Humanos participantes que conduziam seus felinos domésticos a clínicas veterinárias da cidade de Salvador eram entrevistados à medida que chegavam ao atendimento veterinário e aceitavam participar. Os participantes que não possuíam gatos eram entrevistados à medida que chegavam ao Serviço de Imunologia de Doenças Infecciosas da Faculdade de Farmácia da UFBA para realizar exames, e eram questionados se tinham interesse em participar e se não possuíam gato em casa. Os humanos que concordaram em fazer parte do estudo foram entrevistados utilizando um questionário estruturado (Apêndice A). Como critério de inclusão, pessoas que nunca criaram gatos participaram do grupo controle.
As amostras foram divididas em dois grupos: proprietários e não proprietários de gatos. Foram convidados 130 proprietários de 151 gatos, no entanto apenas 52 pessoas deste grupo participaram efetivamente, os quais possuíam o total de 70 gatos. O número amostral do grupo controle, ou seja, não proprietário, foi de 52 pessoas, as quais foram submetidas também à coleta de sangue. Todas as pessoas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice B) aceitando participar do projeto. Os proprietários dos gatos receberam um flyer informativo (Apêndice C), bem como oritentação sobre medidas preventivas para não adquirir a infecção por Toxoplasma gondii.
De acordo com as respostas dadas nos questionários e na análise dos animais no momento da coleta, foram analisadas as seguintes variáveis: gênero, idade, origem (rua ou gatil), status reprodutivo, raça, acesso a terra, acesso à rua, contato com outros gatos, compartilhamento de caixa de areia, e dieta alimentar. As análises dos hábitos humanos foram realizadas avaliando a influência das seguintes variáveis: gênero e características de procedimentos de segurança alimentar. E foram obtidas informações aplicáveis apenas aos proprietários, tais como limpeza da caixa de areia (meio, frequência) e há quantos anos tem contato com gatos dentro de casa.
2 Obtenção de amostras
realizadas entre os períodos de 01 de março a 01 de abril de 2015, em clínica particular especializada em felinos na cidade de Salvador, e no Hospital Veterinário Prof. Renato de Medeiros Neto da Universidade Federal da Bahia (HOSPMEV/ UFBA), de 01 de março a 01 de outubro de 2016, em Salvador, Bahia.
As coletas de amostras dos 52 proprietários de gatos e 52 não proprietários foram realizadas no mesmo período em laboratório clínico humano localizado na Faculdade de Farmácia (LACTFAR/ UFBA), no campus da UFBA de Ondina. Profissionais da saúde humana auxiliaram no presente trabalho na obtenção de amostras humanas, desde a coleta à análise laboratorial, bem como profissionais da saúde animal auxiliaram desde a coleta à análise laboratorial.
3 Questões éticas
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina – Parecer no. 1.574.698, para a coleta em humanos, como consta na Plataforma Brasil. A parte que versa sobre a coleta em felinos foi aprovada pelo Comitê de Ética no Uso de Animais da Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal da Bahia - Pareceres no. 03/2015 e no. 51/2015.
4 Sorologia das amostras de felinos
Como recomendado pela OIE para diagnóstico da toxoplasmose em animais, foram realizados dois ensaios sorológicos distintos para diagnóstico final. Foram então escolhidos os ensaios de HAI e RIFI, realizados no LDPA.
A técnica de Hemaglutinação Indireta (HAI) foi realizada utilizando kit comercial e segundo descrição do fabricante (Imuno-HAI TOXOPLASMOSE®, WIENER). Esta técnica foi utilizada para detecção de IgG dos gatos do presente estudo, usando o cut-off sugerido pelo fabricante de 1:32. Inicialmente as amostras foram diluídas e adicionadas aos poços da placa. Depois foram adicionadas hemácias de aves sensibilizadas com antígeno e aguardou-se o tempo para ocorrer a reação e poder fazer a análise de cada paciente na placa específica de hemaglutinação. O ensaio relata, em sua bula, ter sensibilidade de 100% e especificidade de 99,3%.
A Imunofluorescência Indireta foi realizada de acordo com o descrito anteriormente por Miller et al. (2002). Os soros foram adicionados às lâminas contendo
o antígeno (taquizoíto total fixado da cepa RH tipo I de T. gondii, cultivo realizado no LDPA). Em cada lâmina, foram incluídos os soros controles, positivo e negativo, oriundos de experimento prévio (banco de soros do LDPA/UFBA). Foi utilizado o conjugado fluorescente (anti-IgG de gato conjugado com isotiocianato de fluoresceína - SIGMA®) na diluição de 1:400. As amostras, em diluição inicial de 1:16 (cut-off) foram avaliadas em microscópio de fluorescência, em aumento de 1.000 vezes.
5 Sorologia das amostras de humanos
As amostras humanas foram testadas no SIDI para a detecção de IgG e IgM anti-T. gondii com kits comerciais de ELISA (RADIM Diagnostics®), seguindo recomendações do fabricante, em aparelho de automação para análise laboratorial e leitura das amostras (Alisei®, Vyttra Diagnósticos). O cut-off considerado para IgG foi de 11,0 UI/µL de índice de reatividade, e para IgM sendo considerado reagente ou não, como sugerido pelo fabricante. O ensaio relata, em sua bula, que possui 97,1% de sensibilidade e 99,1% de especificidade.
6 Análises estatísticas
Com o auxílio do software Microsoft Excel©, foi feita a elaboração de tabelas através dos dados de sorologia obtidos. Os dados de sorologia e sua associação com as respostas dos questionários foram submetidos a análises pelos testes de Qui-Quadrado de Pearson e de Odds Ratio, utilizando-se o software estatístico SPSS® (versão 21.0 for Windows). As correlações foram consideradas como estatisticamente significativas quando p < 0,05.
Critérios de Inclusão LACTFAR + Questionário
ELISA ELISA
Proprietários Não proprietários
IgG IgM IgG IgM
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A presença do gato no convívio doméstico é questionada com relação ao real risco da transmissão do Toxoplasma gondii pelo contato com estes animais domésticos (JUNG et al., 2017). Devido a essa polêmica, se a criação de gato é ou não fator de risco para infecção humana, este estudo verificou a correlação em animais e proprietários da cidade de Salvador. Este estudo não apenas inclui somente ensaios sorológicos em humanos, como também nos felinos domésticos que conviviam no mesmo ambiente que as pessoas, diferencial dos demais estudos referentes à sorologia desta infecção.
1 Resultados sorológicos
Foram incluídos neste estudo homens e mulheres, de idades variáveis, e nenhuma pessoa apresentou soropositividade para IgM, portanto nenhum dos envolvidos no estudo demonstrava infecção recente. Por outro lado, 46,15% (48/104) foram soropositivos para IgG independente da criação de gato ou não, sendo esta frequência bem próxima dos resultados encontrados por Fakhfakh et al. (2013) na Tunísia, com 47,7% de soropositividade dentre as 2.351 gestantes, e de Wilking et al. (2016) na Alemanha, com 55% de 6.564 adultos sendo soropositivos. Com relação aos proprietários de gatos, foram coletadas amostras de sangue de 52 pessoas e de seus 70 gatos domiciliados, e destes foram soropositivas para IgG 20 pessoas (40,38%). O grupo de pessoas que não possuíam gatos foi constituído por 52 pessoas, e destas 28 (53,84%) foram soropositivas para IgG. Esses resultados estão dispostos na Figura 1.
Figura 1 - Fluxograma da frequência da soropositividade dos humanos.
Resultados 20+ 32- 0+ 52- 28+ 24- 0+ 52-
Dos 70 gatos cujos proprietários concordaram em responder os questionários, nenhum apresentou sorologia positiva para IgG específica anti-T. gondii em nenhum dos dois testes utilizados neste estudo, como disposto na Figura 2. Em outros estudos, gatos domiciliados também tiveram soropositividade de 0,0% no Brasil e na Coréia, sendo que a soronegatividade exclui estes gatos como fonte de infecção para a infecção humana neste momento em especial (LEE et al., 2010; MENESES et al., 2011).
Figura 2 - Fluxograma da frequência da soropositividade dos gatos dos quais os proprietários responderam questionários e se submeteram à coleta de sangue.
Critérios de Inclusão Felina e HOSPMEV
HAI RIFI
IgG IgG
Resultados 0+ 70- 0+ 70-
Frequências 0,0% 0,0%
O animal de companhia, quando sob cuidado de um proprietário, tem reduzido o risco de adquirir a infecção por T.gondii (CERRO et al., 2014; MENESES et al., 2011; MUNHOZ et al., 2017; OPSTEEGH et al., 2012), justificando a soronegatividade na população de gatos do presente estudo, onde 54,28% tinham idade acima de um ano (38/70), 60,0% eram adotados de rua (42/70), 65,71% sem raça definida (46/70), 28,57% não castrados (20/70), 14,28% têm acesso a terra (10/70), 10,0% têm acesso a rua (7/70), e 34,28% compartilham a caixa de areia com outros gatos da casa (24/70). Deve-se levar em consideração também que gatos de um ambiente urbano têm menos acesso a fontes de infecção, principalmente pelo meio urbano se caracterizar por mais pessoas morando em apartamentos do que em casas, o que limita o contato desses felídeos com presas e terra contaminada.
2 Análise de fatores de risco na população humana total estudada
Observamos, como um resultado principal deste trabalho, que não houve associação entre a soropositividade e a presença do gato em ambiente domiciliar [p=0,091, OR (IC 95%) = 1,451 (0,940–2,241)], demonstrado na Tabela 4. E tal
CHANDRASENA et al., 2016; FAKHFAKH et al., 2013; FLATT & SHETTY, 2012; FU et al., 2014; GELAYE et al., 2015; JUNG et al., 2017; KAMANI et al., 2009; KOLBEKOVA et al., 2007; QUADROS et al., 2015; YOBI et al., 2012). Mas também há relatos científicos nos quais essa correlação foi evidenciada (ABAMECHA &
AWEL, 2016; ALVARADO-ESQUIVEL et al., 2010; DATTOLI et al., 2011;
HOFHUIS et al.,2011; SPALDING et al., 2005; SROKA et al., 2010; UTTAH et al., 2013; WILKING et al., 2016; ZHANG et al., 2016). No entanto, quando analisamos o fato de que os gatos deste estudo que eram criados por pessoas que responderam aos questionários foram soronegativos para IgG anti-T. gondii em ambos os testes utilizados neste estudo, podemos aferir que estes gatos não representavam fontes de transmissão para a infecção da população humana. Também deve ser mencionado que o presente estudo considerou proprietários que levavam seus gatos em clínicas veterinárias, o que demonstra preocupação e cuidado com seus animais, e por isso essas pessoas podem possuir cuidados maiores com seus animais que evitam a exposição a fatores de risco para a infecção por T. gondii em felinos.
Tabela 4 - Frequência de soropositividade da população total de pessoas incluídas nesse estudo, independentemente de terem ou não gatos, e correlação com variáveis relativas a hábitos alimentares, sexo e idade.
(Continua) IgG positivo n (%) OR (IC 95%) p Cria gatos Não† (n=52) 28 (53,8) Sim (n=52) 20 (38,4) 1,451 (0,940 - 2,241) 0,091
Consumo de carne crua1
Não (n=91) 38 (41,7)
Sim (n=13) 10 (76,9) 0,778 (0,465 – 1,302) 0,379
Consumo de carne mal passada1
Não (n=44) 17 (38,6)
Sim (n=60) 31 (51,6) 0,743 (0,464 – 1,189) 0,200
Consumo de leite in natura1
Não (n=54) 26 (48,1)
Sim (n=50) 22 (44,0) 0,951 (0,616 – 1,467) 0,821
Consumo de verduras cruas sem lavar1
Não (n=39) 12 (30,7)
Sim (n=65) 36 (55,3) 1,764 (1,226 – 2,537) 0,002*
Consumo de frutas sem lavar1
Não (n=52) 19 (36,5)
Tabela 4 - Frequência de soropositividade da população total de pessoas incluídas nesse estudo, independentemente de terem ou não gatos, e correlação com variáveis relativas a hábitos alimentares, criação ou não de gatos, sexo e idade.
(Continuação) IgG positivo n (%) OR (IC 95%) p Consumo de água1 Água filtrada (n=79) 28 (35,4)
Água não filtrada (n=25) 20 (80,0) 0,881 (0,570 – 1,362) 0,574 Preparo alimentar 1,2
Água tratada (n=70) 17 (24,2)
Água não tratada (n=34) 31 (91,1) 1,823 (1,231 – 2,697) 0,009* Idade (anos) 0 – 20 (n=11) 0 (0) . 21 – 40 (n=43) 17 (39,5) 1,625 (1,268 – 2,083) 0,014* 41 a 60 (n=39) 22 (56,4) 2,615 (1,706 – 4,009) 0,001* 61 a 80 (n=11) 9 (81,8) 3,677 (1,397 – 9,624) 0,001* Gênero Masculino (n=13) 8 (61,5) Feminino (n=91) 40 (43,9) 1,097 (0,636 – 1,894) 0,746 Legenda: 1 Alguma vez durante toda a vida. 2 Água tratada - com sanitizantes ou filtrada; água não
tratada - água diretamente da torneira. † Nunca criou gato na vida. *Associação estatisticamente significativa no teste de Qui-quadrado de Pearson (p < 0,05).
O desconhecimento da toxoplasmose em si pode ser um fator de risco para ter contato com o protozoário (ROSSI et al., 2014), no entanto, menos da metade dos humanos soropositivos (41,67%) conheciam pelo menos um tópico sobre a doença (risco, transmissão ou prevenção), como simplificado na Tabela 5. Dentre os proprietários, apenas 15,38% (8/52) não tinha conhecimento de algum tópico, e destes 20,00% (4/20) eram soropositivos, contra não proprietários com ausência de conhecimento eram 82,69% (43/52) e destes 85,71% (24/28) soropositivos, sendo, portanto o conhecimento mais presente na população proprietária de gatos e que leva seu animal ao centro de atendimento especializado.
Tabela 5 – Frequência de soropositividade e desconhecimento sobre a infecção por
Toxoplasma gondii. Proprietários n/total (%) Não proprietários n/total (%) Total n/total (%) Desconhecimento 8/52 (15,38%) 43/52 (82,69%) 51/104 (59,34%) Soropositivos com desconhecimento 4/20 (20,00%) 24/28 (85,71%) 28/48 (58,33%)
adquirir a infecção (ENGROFF et al., 2014), há uma maior exposição ao agente ao longo da vida, com maior risco temporal de adquirir a infecção.
Da população total, mesmo tendo maioria do sexo feminino atendido no laboratório conveniado e participando do estudo, 40 (83,33%) mulheres e 08 (16,66%) homens soropositivos, não houve associação entre soropositividade e sexo das pessoas incluídas e testadas nesse ensaio [p=0,746; OR (IC 95%) = 1,097 (0,636–1,894)], o mesmo foi encontrado por Engroff e colaboradores (2014).
Os hábitos alimentares da população total demonstraram maior importância na infecção por T. gondii, tais como consumir verduras cruas sem lavar [p=0,002; OR (IC 95%) = 1,764 (1,226 – 2,537)], consumir frutas sem lavar [p=0,003; OR (IC 95%) = 1,809 (1,174 – 2,786)], e o preparo de alimentos com água não tratada [p=0,009; OR (IC 95%) = 1,823 (1,231 – 2,697)], como pode ser visto na Tabela 5. Esses fatores de risco também já foram descritos por Alvarado-Esquivel et al. (2010) no México, Fakhfakh et al. (2013) na Tunísia, Flegr (2017) na República Tcheca, Hofhuis et al. (2011) na Holanda, Kamani et al. (2009) na Nigéria e Zhang et al. (2016) na China.
É reconhecido que a água é um veículo de diversos patógenos, portanto bons hábitos de higiene evitam a infecção também por T. gondii. Wilking et al. (2016) descrevem que o hábito vegetariano reduziu o risco de adquirir a infecção por T. gondii, no entanto ainda existe este risco. O fato de não ser perguntado neste estudo sobre a água utilizada para o preparo do alimento pode ter interferido diferenciando dos resultados dos demais trabalhos e do nosso trabalho especificamente, já que o nosso demonstra fatores de risco relacionados ao preparo inadequado de produtos não cárneos. O consumo de carne crua ou mal passada é um fator de risco comum que já visto por Abamecha & Awel (2016) na Etiópia, Flatt & Shetty na Inglaterra (2012) e Hofhuis et al. (2010) na Holanda. No entanto, no presente estudo, não houve associação estatística em relação ao consumo de carne crua ou mal passada com a soropositividade, assim como revelaram estudos por Flegr (2016) e Uttah et al. (2013). Talvez esse fato se deva à pouca tradição de consumo de carne suína e de pequenos ruminantes na capital baiana, o que é mais comum no interior (ARAÚJO et al., 2011; BITTENCOURT et al., 2012; ENGROFF et al., 2014), e também pelo fato de que o acesso à carne comercial é maior para carnes fiscalizadas pelo SIF (Sistema de Inspeção Federal), o que já não acontece em um meio rural, onde pode-se ter acesso a carnes não fiscalizadas. Também
existe maior tradição de consumo de carnes bovinas, que não estão tão relacionadas à transmissão do parasito segundo Said e colaboradores (2017).
Muito embora seja relatado que o consumo de leite in natura, ou seja, ingestão do leite cru sem processamento, seja um fator de risco para adquirir a infecção por T.
gondii (FLATT & SHETTY, 2012), nem o presente estudo nem outros autores
encontraram associação com o consumo de leite cru como fator de risco (ABAMECHA
& AWEL, 2016; ALVARADO-ESQUIVEL et al., 2010; SAID et al., 2016), ou mesmo
outros estudos nem incluíram essa pergunta específica (DATTOLI et al., 2011; KAMANI et al., 2009; WILKING et al., 2016; ZHANG et al., 2016). Talvez também nesse momento deve-se considerar o fato de que a população urbana da cidade de Salvador tem acesso a leite comercial já pasteurizado, o que já não aconteceria em um ambiente rural, onde o acesso a leite sem pasteurização é mais fácil, e por isso esse leite sem tratamento pode servir de fonte de infecção.
3 Análise de fatores de risco relacionados à criação do gato
De fato, quando analisamos os hábitos e características de criação de gatos, a única variável que apresentou associação estatística foi o consumo de outros alimentos que não somente ração [p=0,001; OR (IC 95%) = 3,444 (1,580 – 7,511)], demonstrado na Tabela 6, e achados semelhantes foram encontrados por Abamecha & Awel (2016), Hofhuis et al. (2011) e Zhang et al. (2016). O fato de o gato predar pequenos roedores e outros animais infectados com cistos teciduais de T. gondii é reconhecido como uma fonte de infecção importante para os felinos, sendo bem similar ao oferecimento de carne crua, mesmo que processada, para os animais (ABAMECHA & AWEL, 2016). No presente estudo, não houve associação estatisticamente significativa com relação ao gênero do gato, idade, raça, origem de obtenção, status reprodutivo, acesso a terra, acesso a rua, contato com outros gatos da casa, contato com gatos de rua, ter ou não caixa de areia, compartilhar esta com outros gatos da casa, limpeza diária da caixa, ou utilização de pá na coleta das fezes, ou tempo de criação de gatos (este último detalhado na Tabela 7), e estes achados estão em desacordo com autores que apontam estes fatores de risco para adquirir a infecção por este protozoário (ARRAES-SANTOS et al., 2016; COELHO et al., 2011; RAHIMI et al., 2015).
Tabela 6 – Correlação da soropositividade para presença de IgG anti-T. gondii em humanos que criam gatos com fatores relacionados à criação dos mesmos.
Fatores gatos IgG positivo
n (%) OR (IC 95%) p
Gênero1
Fêmea (n=27) 9 (33,3)
Macho (n=31) 11 (35,4) 1,320 (0,660 – 2,369) 0,430
Idade gato (anos) 1
< 1 (n=20) 8 (40,0) 1 a > 10 (n=38) 12 (31,5) 0,794 (0,399 – 1,581) 0,519 Raça 1 Definida (n=12) 3 (25,0) . SRD (n=46) 17 (36,9) 1,349 (0,489 – 3,274) 0,541 Origem de obtenção1 Compra (n=16) 6 (37,5) Adoção (n=42) 14 (33,3) 0,860 (0,413 – 1,791) 0,963 Status reprodutivo 1 Castrado (n=38) 12 (31,5) Não castrado (n=20) 8 (40,0) 2,000 (1,057 – 3,783) 0,48 Acesso à terra Não (n=42) 16 (38,0) Sim (n=10) 4 (40,0) 0,750 (0,306 – 1,841) 0,510 Acesso à rua Não (n=45) 9 (20,0) Sim (n=7) 5 (71,4) 1,049 (0,502 – 2,192) 0,899
Contato com outros gatos
Não (n=19) 6 (31,5) Sim (n=33) 14 (42,4) 1,133 (0,530 – 2,425) 0,744 Possui contato Dentro de casa (n=27) 16 (59,2) Rua (n=6) 4 (66,6) 1,917 (0,961 – 3,823) 0,131 Alimentação Só ração (n=31) 6 (19,3) Outros alimentos (n=21) 14 (66,6) 3,444 (1,580 – 7,511) 0,001* Caixa de areia Não (n=4) 1 (25,0) Sim (n=48) 19 (39,5) 1,241 (0,674 – 2,286) 0,565 Compartilhamento de caixa Não (n=24) 11 (45,8) Sim (n=24) 8 (33,3) 0,727 (0,356 – 1,485) 0,376 Limpeza da caixa Diária (n=46) 17 (36,9) Não diária (n=2) 2 (100,0) 1,294 (0,454 – 3,692) 0,656 Meio da limpeza Pá (n=42) 17 (40,4) Outros (n=6) 2 (33,3) 1,294 (0,564 – 3,282) 0,575
Legenda: SRD (Sem Raça Definida). 1Um mesmo proprietário pode ter mais de um gato participante.
Tabela 7 – Resultado dos responsáveis e a relação com o tempo de criação com gatos.
Tempo de criação com gatos (anos)
Responsáveis 0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 Total
IgG + 9 6 2 2 0 1 20
IgG - 25 3 1 3 0 0 32
Total 34 9 3 5 0 1 52
Mesmo pessoas que já criavam gatos, desde meses a 50 anos, foram soronegativas para a infecção por T.gondii, excluindo a criação de gato como problema da população no presente estudo. Com a domesticação e cuidados com hábitos alimentares, há consequentemente uma restrição de acesso ao ambiente contaminado ou caça de animais infectados, e o gato domiciliado pode então não ter soropositividade (FAKHFAKH et al., 2013; MENESES et al., 2011). E como visto em revisão sistemática, hábitos de acariciar o pelo ou o contato diretamente com o gato domiciliado não são fatores de risco para a infecção do responsável (FAKHFAKH et al., 2013).
CONCLUSÃO
Com relação à soropositividade para anticorpos específicos anti-T. gondii em uma amostra de população humana de Salvador, não encontramos correlação estatística significativa com o fato de a pessoa criar ou não gatos. De uma população de 70 gatos pertencentes a 52 pessoas, nenhum deles apresentou soropositividade nos ensaios utilizados. Os fatores de risco mais importantes para a infecção por T. gondii na população humana foram consumir verduras cruas ou frutas sem lavar, preparar alimentos com água não tratada, e o hábito de criação de gatos mais associado com a infecção pelo protozoário foi o oferecimento de outros alimentos que não a ração comercial.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os hábitos alimentares estão mais associados com a infecção com T. gondii em um fragmento da população de Salvador do que a criação de gato em si, necessitando-se investigar quais fontes de infecção estão relacionadas com a transmissão do protozoário no ambiente urbano. Embora exista uma vasta literatura sobre a sorologia de gatos domésticos sobre toxoplasmose, a nossa compreensão sobre a real importância da presença do gato na toxoplasmose humana é superficial. Em termos gerais, os cuidados devem estar voltados para o preparo de frutas e verduras e produtos de origem animal.
