CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO
FRANCISCA MARTA DE LIMA COSTA SOUZA
APLICATIVO PARA DISPOSITIVO MÓVEL COMO FERRAMENTA DE ADESÃO DE GESTANTES AO PRÉ-NATAL
NATAL/RN 2019
APLICATIVO PARA DISPOSITIVO MÓVEL COMO FERRAMENTA DE ADESÃO DE GESTANTES AO PRÉ-NATAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de doutor em enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à Saúde
Linha de Pesquisa: Enfermagem na Vigilância à Saúde
Orientador: Profº Drº Richardson
Augusto Rosendo da Silva
NATAL/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede Souza, Francisca Marta de Lima Costa.
Aplicativo para dispositivo móvel como ferramenta de adesão de gestantes ao pré-natal / Francisca Marta de Lima Costa Souza. - 2019.
170f.: il.
Tese (Doutorado)-Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Natal/RN, 2019.
Orientador: Dr. Richardson Augusto Rosendo da Silva.
1. Saúde da mulher - Tese. 2. Cuidado Pré-Natal - Tese. 3. Tecnologia - Tese. I. Silva, Richardson Augusto Rosendo da. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 618.2
APLICATIVO PARA DISPOSITIVO MÓVEL COMO FERRAMENTA DE ADESÃO DE GESTANTES AO PRÉ-NATAL.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em: 28/06/2019
BANCA EXAMINADORA
Profº. Drº. Richardson Augusto Rosendo da Silva (Presidente) Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Fátima Raquel Rosado Morais
Instituição: Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
Leila de Cássia Tavares da Fonseca Instituição: Universidade Federal da Paraíba
Maria Alzete de Lima
Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Érika Simone Galvão Pinto
Dedico esta tese a Deus, que me concedeu o privilégio da vida e me mostra, diariamente, situações que me permitem refletir sobre ela. Que em
toda essa jornada acadêmica se revelou a mim de uma forma linda, me proporcionando diversas experiências.“Posso perceber sua mão em
cada detalhe da minha história”.
Aos meus pais Geraldo Costa da Silva (in memoriam) e Maria Noélia de Lima, que foram seres escolhidos para minha criação e que,
com amor, me ofereceram todo o melhor.
A meus irmãos, sobrinhos e sobrinha: José Neto, Francisco da Chagas, Fabiano de Lima, Érica Costa, João Paulo, José Hebert, Maria Hellen e Maria Helena, que Deus
me concedeu.
A meu esposo Herbete Felipe Silveira e Souza, presente de Deus, ser humano espetacular, que sempre esteve ao meu lado em toda a minha trajetória
acadêmica, contribuindo de forma direta nas minhas produções.
admiro muito. Obrigada pelos ensinamentos, orientações, apoio e incentivo no desenvolvimento desta tese e ao longo da minha trajetória acadêmica. À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, “mãe que me acolheu na
graduação e me abraçou no doutorado”.
Ao programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFRN, pela oportunidade de realizar essa pós-graduação.
A todos os professores da Pós-Graduação, pelos ensinamentos, direcionamentos, dedicação e apoio.
À minha turma do doutorado, pelos bons momentos compartilhados. Sentirei saudades.
À Profª. Drª. Rejane Marie Barbosa Davim e à Profª Drª Bertha Cruz Enders, que despertaram em mim o interesse pela pesquisa científica e afeição pela docência.
Minha eterna gratidão.
À minha amiga-irmã Janmilli Dantas, com quem sempre dividi minhas angústias, sorrisos e sonhos, pela sincera amizade construída no primeiro ano do curso de graduação; por sempre me incentivar a lutar pelo que acredito enquanto profissional;
enfim, por ser um ser humano muito especial, meu anjo da guarda.... Aos amigos companheiros de trabalho, Isabelle Braga, Wanessa Lelis, Aline
Fernandes, e em especial à equipe da Maternidade Leide Morais, por toda a compreensão, força e coleguismo.
Às equipes das Unidades de Saúde nas quais desenvolvi a terceira etapa da pesquisa, pela acolhida sempre calorosa.
A Wenysson, pela inestimável contribuição na coleta de dados. A William Rodrigues pela parceria no desenvolvimento do aplicativo e aos
colaboradores do Instituto Metrópoles Digital/UFRN.
Às minhas grandes amigas, Barbara Coeli, Iellen Dantas e Thaís Rosental por toda contribuição ao longo da trajetória
À professora Drª Jovanka Bittencourt e ao Profº Drº Flávio Cesar pela enorme ajuda neste período do doutorado e especialização em Enfermagem Obstétrica-Rede cegonha
A meu sogro, sogra e cunhados, que sempre me apoiaram e incentivaram na concretização deste sonho. Enfim, a todos aqueles que, com suas formas peculiares de
ajudar, foram fundamentais na realização dessa conquista.
“Tudo tem o seu tempo determinado, e há tempo para todo o propósito debaixo do céu. Há tempo de nascer e tempo de morrer; tempo de plantar e tempo de arrancar o que se plantou...."
(Eclesiastes 3:1-8)
Rio Grande do Norte (RN), 2019.
RESUMO
A baixa adesão de gestantes às consultas de pré-natal dificulta o diagnóstico e tratamento de forma precoce das complicações no ciclo gravídico-puerperal e reflete no aumento do número de óbitos maternos. Diante disso, no presente estudo, teve-se como objetivo geral: analisar a utilização de um aplicativo móvel para smartphone como ferramenta na adesão às consultas de pré-natal; e como objetivos específicos: desenvolver um aplicativo móvel para smartphone como ferramenta na adesão às consultas de pré-natal; validar aplicativo móvel para smartphone por especialistas na área de saúde da mulher e da tecnologia da informação e comunicação; avaliar a eficácia do aplicativo móvel para smartphone na adesão às consultas de pré-natal. A pesquisa foi realizada nas equipes de Estratégia Saúde da Família de Nazaré, no município de Natal, e Armando Álvares Padilha, no município de Parnamirim, ambos localizados no estado do Rio Grande do Norte. A pesquisa em comento, voltada ao desenvolvimento de uma ferramenta tecnológica experimental por meio de um ensaio clínico controlado e randomizado, foi desenvolvida em três fases. Inicialmente, os dados relacionados ao desenvolvimento do aplicativo foram apresentados. Em seguida realizou-se a validação do aplicativo por especialistas. Ao final, procedeu-se à avaliação do aplicativo na adesão às consultas de pré-natal. Houve uma amostra de 75 gestantes, 36 no grupo intervenção e 39 no grupo controle, cadastradas nas referidas unidades; e 21 especialistas (14 enfermeiros obstetras e sete da área da Tecnologia da Informação e Comunicação). Obteve-se a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob o protocolo CAAE nº: 76787917.0.0000.5537 e parecer nº 2.356.769, ora registrada na Plataforma de Registros Brasileiros de Ensaios Clínicos sob nº de identificação Universal Trial: RBR-74SNST, nº U1111-1219-7069. Foram utilizadas duas fases da técnica Delphi, de modo que os especialistas validaram o conteúdo do aplicativo com Índice de Validade de Conteúdo (IVC) de 0,94, Índice de Concordância Interavaliadores (IRA) de 0,90 e teste de Mann-Whitney de 0,012. A validação da usabilidade e funcionalidade apresentou Índice de Validade de Conteúdo de 0,89, Índice de Concordância Interavaliadores de 0,87 e teste de Mann-Whitney de 0,029. A execução do ensaio clínico ocorreu de janeiro a março de 2018, tendo sido dividida em dois grupos: grupo intervenção (n=36), que frequentou as consultas de pré-natal, participou dos encontros mensais para gestantes associados ao uso do aplicativo produzido; e grupo controle, que participou das consultas de pré-natal e dos encontros mensais para gestantes. Os resultados apontaram que a maior porcentagem das participantes encontrava-se na faixa etária de 20 a 30 anos, eram casadas, primigestas, tinham ensino fundamental incompleto, não exerciam atividade remunerada, possuíam renda familiar de até 01 salário mínimo e já utilizavam
como ferramenta complementar no acompanhamento da gestante. A partir do estudo, confirmou-se a hipótese de que as gestantes que utilizaram o aplicativo Gestação Saudável, associado às consultas e encontros mensais, apresentaram maior adesão ao pré-natal.
Norte (RN), 2019.
ABSTRACT
The low adherence of pregnant women to prenatal consultations implies the continuous monitoring of maternal-fetal monitoring, complicates the early diagnosis and treatment of complications in the pregnancy-puerperal cycle and consequently increases the number of maternal deaths. In view of this, objective of analyze the use of a mobile smartphone application as a tool for adherence to prenatal consultations, as well as the following objectives specific: to develop a mobile application for smartphone as a tool for adherence to prenatal consultations; validation of the mobile application for smartphones by specialists in the area of women's health and information and communication technology; evaluate the effectiveness of the mobile application for smartphone in adhering to prenatal consultations. Experimental technological development study, followed by a randomized controlled trial. The research was carried out in the Family Health Strategies of Nazaré, in the municipality of Natal, and Armando Álvares Padilha, in the municipality of Parnamirim, both located in the state of Rio Grande do Norte. It was developed in three phases. The research in question, aimed at the development of an experimental technological tool by means of a randomized controlled clinical trial, was developed in three phases. There was a sample of 75 pregnant women, 36 in the intervention group and 39 in the control group, registered in these units; and 21 specialists (14 nurses obstetrics and seven of the area of Information Technology and Communication). The research was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte, under protocol CAAE nº: 76787917.0.0000.5537, Opinion no. 2.356.769 and registered in the Platform of Brazilian Registries of Clinical Trials, under nº of Universal Identification Trial: RBR-74SNST, U1111-1219-7069. In the validation, two phases of the Delphi technique were used, so that the validators validated the contents of the application with Content Validity Index (IVC) of 0.94, Interrater Concordance Index (IRA) of 0.90 and Mann- Whitney of 0.012. The validity of usability and functionality presented Content Validity Index of 0.89, Inter-Reliance Concordance Index of 0.87 and Mann-Whitney test of 0.029. The clinical trial was performed from January to March 2018, divided into two groups: intervention group (n=36), who attended prenatal consultations, participated in the monthly meetings for pregnant women associated to the use of the application produced; and control group, who participated in the prenatal consultations and the monthly meetings for pregnant women. The results showed that the highest percentage of participants were in the age group of 20 to 30 years, were married, primigest, had incomplete elementary school, did not exercise paid activity, had family income of up to 01 minimum wage and already manipulated some type of app. During the follow-up of the participants, it was verified that the intervention group had a frequency of consultations greater than nine in prenatal care, being statistically significant (p <0.05), which demonstrates the effectiveness of the application as a complementary tool in follow-up of the pregnant woman. From the study, the hypothesis was confirmed that the pregnant women who used the "Healthy Gestation"
Quadro 1- Critérios de seleção para os especialistas em enfermagem ... 45 Quadro 2-Critérios de seleção para os especialistas da área da Tecnologia da
informação e comunicação ... 45 Quadro 3-Tipos de variáveis a serem investigadas quanto à funcionalidade do
aplicativo pelos especialistas na área da tecnologia da informação e comunicação ... 50 Quadro 4-Tipos de variáveis do parecer final dos especialistas da área da tecnologia da informação e comunicação ... 50 Quadro 5-Tipos de variáveis do julgamento dos enfermeiros obstetras quanto ao
instrumento-guia de orientações ... 51 Quadro 6-Tipos de variáveis a serem investigadas, contidas no formulário de coleta de dados das gestantes ... 51
Tabela 1- Avaliação de usabilidade do aplicativo por gestantes no pré-teste ... 62 Tabela 2-Distribuição sociodemográfica e profissional dos especialistas enfermeiros obstetras ... 64 Tabela 3-Distribuição sociodemográfica e profissional dos especialistas da área da tecnologia da informação e comunicação ... 65 Tabela 4-Concordância dos enfermeiros obstetras acerca dos itens do aplicativo gestação saudável ... 66 Tabela 5-Concordância dos especialistas da área da Tecnologia da Informação e Comunicação acerca dos itens do aplicativo Gestação Saudável, representando o IVC e IRA das duas rodadas Delphi ... 68 Tabela 6-Características socioeconômicas e demográficas das gestantes do grupo intervenção e grupo controle ... 71 Tabela 7-Característica clínicas das gestantes do grupo de intervenção e grupo controle 72 Tabela 8-Informações quanto ao pré-natal das gestantes do grupo intervenção e grupo controle ... 73 Tabela 9-Frequência das consultas de pré-natal das gestantes do grupo intervenção e grupo controle ... 74 Tabela 10-Avaliação do uso do aplicativo pelo grupo intervenção no terceiro trimestre de gestação ... 74
Figura 1- Síntese do percurso metodológico ... 39
Figura 2- Fluxograma de busca dos estudos nas bases de dados ... 41
Figura 3-Orgonograma do aplicativo Gestação Saudável ... 41
Figura 4- Tela de Menu do Smartphone ... 55
Figura 5- Tela da apresentação ... 56
Figura 6-Acesso aos menus ... 56
Figura 7- Dúvidas do pré-natal 7a/7b ... 57
Figura 8-Primeiro trimestre de gestação ... 57
Figura 09- Queixas na gestação ... 57
Figura 10- Tela resposta da azia ... 57
Figura 11- Tela resposta da câimbra ... 57
Figura 12- Orientações sobre o parto ... 58
Figura 13- Boas práticas de parto e nascimento ... 58
Figura 14-Puerpério ... 59
Figura 15- Cuidados com a mãe ... 59
Figura 16-Cuidado com o recém-nascido ... 59
Figura 17-Aleitamento materno ... 59
Figura 18- Benefícios do aleitamento para a mãe ... 59
Figura 19-Benefícios do aleitemento para o recém-nascido ... 60
Figura 20-Dúvidas sobre o aleitamento ... 60
Figura 21-Despertador- data e horário das consultas ... 60
Figura 22-Caderneta virtual da gestante ... 61
Figura 23-Continuação da caderneta ... 61
OMS- Organização Mundial de Saúde NV- Nascidos Vivos
RMM- Razão de Mortalidade Materna APS- Atenção Primária em Saúde ESF- Estratégia Saúde da Família
TIC-Técnologia da Informação e Comunicação MCT-Ministério da Ciência e Tecnologia SUS-Sistema Único de Saúde
RAS- Rede de Atenção à Saúde
PAISM- Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PHPN- Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento PNAISM- Polítca Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher SISPRENATAL- Sistema de Acompanhamento da Gestante TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TALE- Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da saúde BDENF- Bases de Dados em Enfermagem
SciELO- Scientific Electronic Library Online
CINAHL-Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature PubMed-US National Library of MedicineNational Institutes of Health MeSH- Medical Subject Headings
DeSC-Descritores em Ciências da Saúde IVC- Índice de Validade de Conteúdo
IRA- Índice de Concordância interavaliadores GI- Grupo Intervenção
Android Study: é o nome do sistema operacional baseado em Linux que opera em celulares (smartphones), netbooks e tablets.
Ergonomia: tem por intenção o estudo da introdução de novas tecnologias ao ambiente analisado, bem como consequências dessas mudanças para a eficácia no desempenho de determinada tarefa.
Java Server Faces-JSF: é uma linguagem de programação interpretada orientada a objetos. Diferente das linguagens de programação convencionais, que são compiladas para código nativo, é compilada para um bytecode (código de um programa escrito na linguagem Java) que é executado por uma máquina virtual (JVMs).
Layout: é o esboço do projeto, um rascunho inicial, e inclui o planejamento de todos os seus elementos, que podem ser textos, imagens, vídeos, espaços reservados a
anunciantes.
Smartohone: é um celular com tecnologias avançadas, o que inclui programas executados num sistema operacional equivalente ao computador.
Tecnologia da informação e comunicação: produção de ferramentas – hardwares, softwares – utilizadas no processamento de informações – desde a sua aquisição até o seu armazenamento, divulgação e aplicação. Desenvolvimento de dispositivos em geral associados à inclusão de serviços que contribuem para o melhoramento do processo de mobilidade do usuário.
Usabilidade: facilidade com que as pessoas podem utilizar uma ferramenta ou objeto a fim de realizar uma tarefa específica ou obter um resultado.
1 INTRODUÇÃO ... 18
2 OBJETIVOS ... 24
2.1 Geral ... 24
2.2. Específico ... 24
3. REVISÃO DA LITERATURA ... 25
3.1 Tecnologia da informação e comunicação como facilitadores do aprendizado na saúde ... 25
3.2 Atenção à saúde da mulher no pré-natal: das políticas a prática ... 30
4 MÉTODO ... 37
4.1 Tipo de estudo ... 37
4.2 Local do estudo ... 38
4.3 Fases do estudo ... 38
4.3.1 Primeira fase: desenvolvimento do aplicativo ... 40
4.3.2 Segunda fase: validação do aplicativo pelos especialistas ... 43
4.3.2.1 Critérios de seleção dos especialistas ... 44
4.3.2.2 Critérios para julgamento dos especialistas ... 46
4.3.3 Terceira fase: avaliação do aplicativo na adesão às consultas de pré-natal por meio do ensaio clínico randomizado ... 48
4.4 Variáveis do estudo ... 50
4.5 Critérios de inclusão e exclusão ... 51
4.6 População amostra ... 52
4.6.1 Polulação/amostra dos especialistas ... 52
4.6.2 População/amostra das gestantes ... 52
4.7 Instrumento de coleta de dados ... 52
4.8 Organização e análise dos dados ... 52
4.9 Aspectos éticos ... 53
5 RESULTADOS ... 55
5.1 Primeira fase: apresentação e descrição das telas do aplicativo para a plataforma Android ... 55
5.2.1 Perfil dos especialistas da área de enfermagem obstétrica e da Tecnologia da
Informação e Comunicação ... 63
5.2.2 Validação do instrumento-guia pelos enfermeiros obstetras ... 66
5.2.3 Validação da funcionalidade, confiabilidade, eficiência e usabilidade pelos especialistas da área da Tecnologia da Informação e Comunicação ... 68
5.3 Terceira fase: avaliação do aplicativo por gestantes no grupo intervenção (GI) e o grupo controle (GC)- ensaio clínico randomizado ... 69
5.3.1 Caracterização clínica-epidemiológica das gestantes ... 70
5.3.2 Avaliação do uso do aplicativo pelo grupo intervenção no terceiro trimestre de gestação ... 74
6 DISCUSSÃO ... 76
6.1 Aplicativo para adesão à consulta de pré-natal ... 76
6.2 A importância da validação do aplicativo pelos especialistas ... 80
6.3 Avaliação da adesão às consultas de pré-natal pelas gestantes no grupo intervenção (GI) e no grupo controle (GC) ... 82
7 CONCLUSÃO ... 85
8 LIMITAÇÕES ... 87
REFERÊNCIAS ... 88
APÊNDICES ... 103
1 INTRODUÇÃO
Estimativas recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) evidenciaram que em 2015 aproximadamente 303.000 mulheres e adolescentes em todo o mundo morreram por complicações relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal. Cerca de 99% das mortes maternas foram por causas evitáveis, como hemorragias, doenças hipertensivas, infecções e abortos. Além dos óbitos maternos, destacam-se também os neonatais que, no mesmo ano, atingiram cerca de 2,7 milhões de recém-nascidos nos primeiros 28 dias de vida, alguns por nascimento prematuro ou baixo peso (OMS, 2016; ALKEMA; CHOU; HOGAN D, et al., 2016).
No Brasil, em 2017, o número de óbitos entre mulheres em idade fértil (10 à 49 anos) foi de 64.366, sendo 18.394 no Nordeste, dos quais 999 no Rio Grande do Norte, 255 em Natal/RN e 77 óbitos em Parnamirim/RN. Já o número de óbitos maternos declarados por causas obstétricas diretas foi de 1.037, por causas obstétricas indiretas, 385, e por causas obstétricas não especificadas 55 óbitos. Apesar da evolução dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) nos últimos anos, evidências apontam problemas na qualidade dos dados, subnotificação de óbitos – especialmente na fase tardia do puerpério – e o preenchimento incorreto das declarações de óbitos maternos (BRASIL, 2017a; NERI, 2016).
As mortes maternas no Brasil reduziram de 120 óbitos por 100.000 nascidos vivos (NV) em 1990, para 62 óbitos por 100.000 NV em 2015, o que representa uma queda de 43% na Razão de Mortalidade Materna (RMM). Apesar dos progressos, o país não atingiu a meta do milênio, que seria uma RMM igual ou inferior a 35 mortes por 100.000 NV em 2015. A projeção desse indicador de 2008 até 2015 mostra uma RMM variando entre 69 e 77 óbitos por 100.000 NV, ou seja, um patamar duas vezes superior à meta estabelecida. Nesse contexto, um novo acordo firmado entre a Organização Pan-Americana da Saúde/OMS e o Ministério da Saúde (MS) que visam à redução de 30 óbitos para 100.000 NV até 2030 (OMS, 2018; SOUZA, 2013; BRASIL, 2016a).
Vale destacar que 80% dos óbitos maternos no Brasil são decorrentes de causas obstétricas diretas, 15% de causas obstétricas indiretas e 5% de causas obstétricas não especificadas. As mortes por causas evitáveis são destaque nos países em desenvolvimento e representam graves violações dos direitos humanos, sobretudo
porque grande parcela dos óbitos poderia ser evitada se as condições de saúde fossem semelhantes aos países desenvolvidos (BRASIL, 2016 a;b)
Apesar da redução da taxa de óbitos materno-infantil no Brasil, especialmente nas últimas décadas, os indicadores de óbitos neonatais apresentaram queda aquém do desejado. Dessa forma, um número expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social deste país (BRASIL, 2016a).
Na perspectiva de reduzir o número de mortes relacionadas ao período gestacional e riscos de natimortos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) emitiu recomendações para melhorar a qualidade da atenção pré-natal, destacando-se o aumento do número de consultas, no intuito de que haja no mínimo oito encontros da gestante com a equipe de saúde, visto que hoje apenas 64% das grávidas realizam cerca de quatro consultas de pré-natal para receber cuidados e orientações sobre a gestação (OMS, 2016).
A assistência pré-natal é recomendada para todas as gestantes como método para melhorar os desfechos maternos e neonatais. Os cuidados pré-natais consistem em ações desenvolvidas pelos profissionais de medicina e de enfermagem recomendadas pelo Ministério da Saúde, como as consultas, a educação e o aconselhamento (TILL; EVERETTS; HASS, 2015).
As consultas de pré-natal ajudam no manejo e na identificação de condições clínicas, bem como de sinais comportamentais de risco para a gestante por meio de acolhimento, escuta qualificada, exames clínicos e laboratoriais que são capazes de auxiliar na identificação de situações indesejáveis para a mulher, permitindo ao profissional intervir precocemente a fim de evitar morbimortalidade, ao mesmo tempo em que a correta assistência ao parto reduz substancialmente a mortalidade por causas evitáveis (GOUDARD; SIMÕES; BATISTA, 2016; BRASIL, 2016c).
Não obstante, para obter resultados satisfatórios, as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) precisam promover a busca ativa de mulheres que não visitam a Unidade Básica para acompanhamento, visando ao diagnóstico precoce de alterações e condições que tornam vulneráveis a saúde da mãe e do feto.Vale dizer, a qualidade do pré-natal se encontra intimamente relacionada ao comparecimento das gestantes às consultas, às ações educativas e, sobretudo, à capacitação dos profissionais responsáveis pelo atendimento.
Estudos indicam que gestantes de baixo poder aquisitivo não buscam assistência ao pré-natal, entre outras razões, por motivos de ordem pessoal, por desconhecimento da importância do acompanhamento para a saúde do feto e em razão das dificuldades de acesso aos serviços de saúde, a despeito da gratuidade do serviço e proximidade de suas moradias (ROSA; HOGA; REIS-QUEIROZ, 2015).
Cumpre esclarecer que a baixa adesão ao pré-natal implica no aumento dos óbitos maternos, que são decorrentes da falta de diagnósticos e tratamento das complicações gestacionais. Nesse sentido, o principal objetivo da assistência pré-natal é assegurar o bom desenvolvimento da gestação com vistas a um nascimento saudável (LIMA; MINGARELLI; SEGRI, et al.; 2017).
Além da baixa adesão há deficiência no atendimento. Tal realidade revela a necessidade de ações que promovam melhorias, pois, apesar dos esforços governamentais para aperfeiçoar o acompanhamento pré-natal, os altos índices de mortalidade materna e perinatal ainda preocupam (NIMI; FRAGA; COSTA, et al., 2016).
Percebe-se, dessa forma, como é difícil para os profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, promover uma adesão efetiva às consultas de pré-natal, tendo em vista o desconhecimento de parcela das mulheres acerca do pré-natal, bem como em razão do tempo, cuja maior parte é destinada aos cuidados do lar.
Nesse cenário, as inovações tecnológicas se apresentam como um forte aliado do setor da saúde, mormente quando se almeja a promoção da saúde e a prevenção de agravos, sem olvidar da assistência ofertada pelos profissionais de saúde. Vale lembrar que a tecnologia vem causando transformações em diversas áreas do saber, manifestando-se por intermédio de conhecimentos e habilidades em saúde relacionados à utilização de recursos tecnológicos de livre acesso aos profissionais (FRIAS, 2015).
O uso de Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC) como smartphones e
tablets, por exemplo, surge como alternativa para os processos de ensino-aprendizagem,
seja por aplicativos, seja por recursos disponíveis na internet. Dessa forma, houve significativa mudança nas relações existentes entre a informação e a produção de conhecimentos, com potencial capacidade de transformação dos modos de ensinar e aprender a partir da transmissão rápida da informação à distância (KIELT; SILVA; MIQUELIN, 2017).
O crescente desenvolvimento das tecnologias na área de enfermagem vem rompendo barreiras ao acesso à educação, visto que, a cada dia, são utilizados mais recursos didáticos que privilegiam a automatização de procedimentos, servindo inclusive para aumentar a segurança no processo do cuidado e ampliar o aprendizado dos diversos conteúdos advindos da interatividade proporcionada pelas tecnologias que alcançam maior número de adeptos (FRIAS, 2015).
As tecnologias em saúde estão agrupadas em três categorias: leves, duras e leve-duras. As tecnologias leves englobam as relações de cuidado entre os sujeitos envolvidos no processo saúde-doença. As duras referem-se aos instrumentos e equipamentos capazes de formular os produtos de saúde. As leve-duras enquadram-se em um meio termo entre as anteriormente citadas, estando voltadas ao conhecimento técnico, expressando de modo ímpar a aplicação individual do conhecimento de cada profissional, como os saberes estruturados, normas e protocolos (MERHY, 2011; LOPES; SILVA; CASTRO, et al., 2013).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, dentre os diversos tipos de tecnologias duras, as TICs já são utilizadas no cuidado à saúde da população, a exemplo da e-saúde ou eHealth (WHO, 2012). Um componente de destaque da e-saúde é a “saúde móvel”, ou mobile health (mHealth), que pode ser definida como medicina ou saúde pública praticada através de dispositivos móveis, como telefones celulares, aparelhos de monitoramento de pacientes, assistentes pessoais digitais e outros dispositivos sem fio (WHO, 2011).
À vista da facilidade de acesso às tecnologias, possibilitada pelo advento da globalização e do baixo custo de telefonia móvel, os aparelhos celulares se disseminaram pelo mundo, de modo que o Brasil é hoje o quinto maior consumidor de aparelhos celulares (SOUZA; ZAMBOM; PINHEIRO, 2015).
A população utiliza o celular para várias atividades cotidianas, tais como comunicação, entretenimento e lazer, o que indica que há uma forte relação de convivência e dependência das pessoas com as novas tecnologias. Assim, com a habilidade no manuseio do equipamento, seus aplicativos e funções poderão tornar o uso para fins didáticos mais espontâneo e natural (KIELT; SILVA; MIQUELIN, 2017).
Em 2012, a venda de smartphones superou as expectativas da indústria brasileira de telefonia móvel. Aplicativos móveis, como softwares desenvolvidos para
pacientes e autopromoção de cuidados em saúde. Essas tecnologias têm sido empregadas no auxílio às políticas públicas de combate à doenças crônicas e, no Brasil, no combate à dengue, além de incentivar o usuário a realizar práticas saudáveis (HANDEL, 2011; LARKIN, 2011).
Deve-se ressaltar que as tecnologias em saúde, como mencionado anteriormente, não se baseiam apenas em equipamentos, mas em um saber-fazer da enfermagem, que faz uso em sua prática cotidiana de tecnologias de relação, de produção de comunicação, de acolhimento, de vínculos e de autonomização. Entende-se que quando a mulher é sensibilizada para a promoção da saúde, ela cuida de modo mais efetivo de sua gestação e colabora com a equipe de saúde no desenvolvimento de uma assistência de qualidade (ALVES; FIGUEIREDO; SOUZA, et al., 2013).
É preciso incorporar variadas tecnologias a fim de impulsionar usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) para as vantagens da praticidade gerada por essas novas tendências. Assim, exige-se que a enfermagem inove sua prática de modo a fazer da tecnologia um aliado no aprimoramento do exercício da profissão (SALVADOR et al, 2015).
Nesse contexto de proximidade da clientela com o universo tecnológico, em especial o uso da telefonia móvel, houve o despertar para a necessidade de incorporar as tecnologias móveis aos cuidados de enfermagem. Sendo assim, a escolha pela temática justifica-se pelos indicadores de morbimortalidade materno-neonatal, associados a falhas no acompanhamento e nascimentos pré-termo, cujas consequências oneram os cofres públicos e causam reflexos negativos no crescimento e desenvolvimento infantil, gerando sérios traumas psicológicos para futuras gestações.
Assim, acredita-se que o uso da tecnologia pode facilitar a aproximação das gestantes à Atenção Primária em Saúde (APS), tendo em conta tratar-se de um instrumento de orientação, acompanhamento, avaliação e de possível redução dos óbitos. O produto tecnológico também é capaz de trazer um suporte para as gestantes no sentido de facilitar o acesso à informação em qualquer lugar.
Face ao exposto, a pesquisa apresenta grande relevância para a área da saúde, especialmente para a enfermagem que atua diretamente com as gestantes. Dessa forma, a ideia é conhecer novos modelos de tecnologias aplicáveis ao pré-natal e avaliar sua eficácia na adesão às consultas.
Assim, para verificar a eficácia do aplicativo móvel na adesão às consultas de pré-natal, foram elaboradas as seguintes hipóteses:
Hipótese alternativa (H1) – o aplicativo móvel denominado Gestação saudável para smartphone contribui para a adesão às consultas de pré-natal.
Hipótese nula (H0) – o aplicativo móvel denominado Gestação saudável para
2 OBJETIVOS 2.1 GERAL
Analisar a utilização de um aplicativo móvel para smartphone como ferramenta na adesão às consultas de pré-natal
2.2 ESPECÍFICOS
Desenvolver um aplicativo móvel para smatphone como ferramenta na adesão às consultas de pré-natal
Validar o aplicativo móvel para smartphone pelos especialistas na área de saúde da mulher e da Tecnologia da Informação e Comunicação;
Avaliar a eficácia do aplicativo móvel para smartphone na adesão às consultas de pré-natal.
3 REVISÃO DA LITERATURA
Nesta seção, discute-se o quadro referencial que orientará a pesquisa. Inicialmente discorremos sobre as tecnologias da informação e comunicação como facilitadoras na aprendizagem em saúde, abordando conceitos e finalidades. Em seguida será discutida a atenção à saúde da mulher no pré-natal: desde as políticas à prática.
3.1 Tecnologias da informação e comunicação como facilitadoras do aprendizado na saúde
Na década de 1970, o cotidiano das pessoas começou a mudar pela influência de uma inovação tecnológica, qual seja, o Personal Computer (PC). Essa ferramenta revolucionou a forma de trabalhar, haja vista que um único dispositivo passou a ser capaz de simular e resolver problemas que antes exigiam vários equipamentos. O surgimento do PC foi um marco histórico na tecnologia, demonstrando que aparelhos eletrônicos poderiam ser utilizados como “extensões” pelos seres humanos (NÓBREGA, 1981).
Assim a informática alcançou índice crescente de utilização por parte da população em geral. Quando ela surgiu na Brasil, apenas grandes empresas possuíam computadores. Atualmente, eles estão presentes no domicílio de parcela considerável da população devido à popularização dos conhecimentos e a redução dos custos de aquisição e manutenção dos equipamentos nas últimas décadas (MARTINES; BRASIL; BORCHE, 2014).
Com o advento da informática surge a Tecnologia Informação e Comunicação(TIC), expressão que designa o conjunto de recursos tecnológicos e computacionais dedicado ao armazenamento, processamento e comunicação da informação cada vez mais presente em diversas áreas e setores de atuação humana, tais como: trabalho, laboratório, escola, domicílio, espaços de saúde e lazer (NOBRE; SOUSA; NOBRE, 2015).
Nos dias atuais são diversas as ferramentas tecnológicas, dentre as quais se destacam o e-portfólio, web-podcasting, wiki, special interest group (SIG), tele-enfermagem, a simulação realística, objective structured clinical evaluation (OSCE), teleimersão, ambientes virtuais, além de inúmeros softwares e aplicativos de administração de ensino (SALVADOR, MARTINS, ALVES, 2015). Os aplicativos, por
exemplo, podem ser acessados a partir de dispositivo móvel, como smatrphones e
tablets. Logo, de posse de um dispositivo móvel, o usuário pode acessar, processar e
compartilhar informação a qualquer hora e em qualquer lugar, necessitando apenas estar conectado à internet.
Hamann (2014), em publicação no site especializado TecMundo, informa que o número de usuários ativos em aplicativos portáteis, somados nos três principais sistemas operacionais (Android, iOS e Windows Phone), chega a mais de 1.800.000.000 (um bilhão e oitocentos milhões) de usuários.
Nesse contexto, o Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT) lançou medidas que propõem agregar novos elementos aos ambientes de trabalho, ensino e pesquisa com o uso da TIC. Dessa forma, estabelece-se como prioridade o desenvolvimento científico e tecnológico voltado a desenvolver áreas com impacto mais direto no nível de vida das pessoas (BATISTA, PEPER, 2014).
Em 2007 o Ministério da Saúde implementou “Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes”, com o propósito de viabilizar a Teleassistência e Teleducação para melhorar a qualidade da assistência por meio das boas práticas em saúde na Atenção Primária em Saúde (APS) do Sistema Único de Saúde (SUS). Entende-se o Telessaúde como o estabelecimento autônomo que utiliza as TICs para promover assistência e educação em saúde à distância (CARNEIRO; BRANT, 2013).
De igual modo, a Política Nacional de Atenção Hospitalar e a Política de Rede de Atenção à Saúde (RAS) surgiram com o escopo de incorporar tecnologias em saúde e qualificar os processos de trabalho para reorganizar os serviços hospitalares no SUS, visando a melhorar as decisões do cuidado, compartilhar o conhecimento entre a equipe multiprofissional e aprimorar a assistência à população (SILVA; VIEIRA, 2014; BRASIL, 2016d).
Vale consignar que o uso das TICs pela enfermagem brasileira constitui uma tendência crescente. Isso porque gera inovações na prática cristalizada do ensino, tornando o processo de educação mais atrativo e dinâmico, além de aumentar a segurança e a qualidade no processo decisório no cuidado ao usuário, na educação em saúde da população, na atualização dos sistemas de informação hospitalar e no registro eletrônico em saúde. (PEREIRA; SILVA; SOUSA, et al., 2016).
Para Silva, Santos e Cortez (2015), as TICs têm se apresentado como uma ferramenta capaz de transformar os conceitos educacionais e fortalecer a construção de
novos conhecimentos de forma dinâmica e prática, contribuindo, dessa forma, para o desenvolvimento de habilidades manuais nas diversas áreas do ensino. Este recurso pode envolver duas formas de comunicação: a assíncrona, consistente no acesso à informação por meio de uma ferramenta tecnológica em qualquer hora e lugar, sem a participação simultânea de todos os envolvidos no processo; e a síncrona, na qual as pessoas estabelecem comunicação de forma concomitante (SILVA; SANTOS; CORTEZ, et al., 2015).
Um estudo sobre a implementação de um sistema multi-touck, em ambientes educacionais, para promover e facilitar a avaliação do trabalho colaborativo na sala de aula apontou que o uso da tecnologia teve resultado positivo na avaliação dos professores e alunos, tanto no que diz respeito à avaliação das atividades desenvolvidas pelos alunos, quanto no entendimento do conteúdo ministrado em sala de aula, pois a ferramenta estimula a reflexão, melhora a relação da teoria com a prática e torna a aprendizagem mais significativa e enriquecedora (QUIÑONEZ; LUZARDO; GRANDA, 2016).
As vantagens da utilização de dispositivos móveis na área da saúde se devem ao fato de que tais recursos são pessoais, têm capacidade de processamento, são dotados de sensores, possuem conexão com a internet e são portáteis, de modo a atender aos usuários e profissionais nas tarefas pessoais do dia a dia, bem ainda na prestação dos serviços de saúde, na pesquisa e no gerenciamento do cuidado (WHITTAKER, 2012).
Em estudo realizado na Suécia sobre a opinião dos enfermeiros e graduandos em enfermagem sobre o uso do dispositivo móvel na prática, 398 dos entrevistados consideraram que a ferramenta é útil no acesso às informações do paciente e nos registros e planejamento das ações a serem executadas. Além disso, constatou-se uma melhora na segurança do paciente e na qualidade dos cuidados em saúde (JOHANSSON, PETERSSON; SAVEMAN, et al., 2014).
De acordo com Carlos, Magalhães, Filho et al (2016), ciência e tecnologia são elementos importantes para a promoção da saúde e para o tratamento das afecções, bem como para a construção de novos conhecimentos e ferramentas utilizadas como centro estratégico para a sobrevivência e crescimento de instituições e organizações. Não se pode olvidar que as tecnologias estão presentes no cotidiano dos profissionais de saúde e, dessa maneira, têm transformado de forma positiva a promoção da saúde, a prevenção de doenças e a reabilitação dos pacientes.
Outra pesquisa desenvolvida para avaliar os benefícios da banheira portátil, como tecnologia para o banho em pacientes acamados, revelou que a tecnologia permite redirecionar o foco da atenção, rotineiramente centrado na doença e/ou no indivíduo incapaz, e ampliou as reflexões sobre o cuidado singular, inovador e transformador. Os profissionais foram incentivados a rever práticas tradicionais a partir da incorporação, em seu dia a dia, de novas tecnologias do cuidado (BCKES; GOMES; PEREIRA, et al, 2017).
A enfermagem utiliza a tecnologia como suporte e fonte de aprimoramento de suas ações, em especial nas práticas educativas, sem perder de vista a finalidade da profissão, que é o cuidar. Os aplicativos são construídos para dar apoio aos prestadores de serviços e usuários, e isso permite a obtenção de soluções mais eficazes para as necessidades do paciente.
Autores reiteram que o uso da tecnologia pautada no conhecimento científico e técnico atinge bons resultados e garante a segurança do paciente, promovendo, assim, a incorporação de uma nova forma de cuidado, que deve primar pela habilidade do profissional em utilizá-la corretamente (OLIVEIRA; DANSKI; PEDROLO, 2016).
Nesse sentido, o desenvolvimento de aplicativos se destaca no auxílio às ações de cuidado, seja para profissionais e estudantes, no diagnóstico e intervenções da enfermagem no julgamento clínico; seja para usuários, em virtude de orientações sobre o autocuidado, de modo que inúmeros são os desdobramentos advindos do correto uso das tecnologias (SILVA; ÉVORA; CINTRA, 2015).
Lima e Santos (2015), em um teste de simulação sobre o registro de informação desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal (UTIN), relatam que a utilização de um software proporciona um registro bem mais completo e uniforme em relação ao realizado de maneira escrita.
Não obstante, um estudo desenvolvido no Canadá, em 2012, demonstrou que ainda são escassas as evidências sobre os benefícios de prontuários eletrônicos utilizados em cuidados primários, por falta de robustez para a utilização clínica, tendo em vista a ausência de um bom ajuste entre o prontuário eletrônico e o fluxo de trabalho clínico. Mesmo assim, em 2010, 49% dos profissionais de saúde da atenção primária já faziam uso de um sistema de Registro Eletrônico em Saúde (GREIVER; WILLIAMSON; DRUMOND, et al, 2013).
De outra parte, nos Estados Unidos o uso dos Sistemas de Registros Eletrônico em Saúde tem se mostrado positivo, de tal modo que os provedores dos cuidados em saúde primária reportaram que o sistema lhes permitiu prestar cuidados de maneira mais segura, reduzindo o tempo para fechar os diagnósticos em virtude do acesso rápido ao protocolo, trazendo, assim, maior rapidez na solução dos problemas (BANFIELD; GARDNER; MCRAE, 2013).
O processo de incorporação da TIC nas equipes de atenção APS no Brasil ainda é incipiente, e para avançar mais rápido se faz necessária a participação dos gestores no desenvolvimento e implementação de políticas que acelerem o processo, objetivando aprimorar o cuidado prestado pelas equipes da Atenção Primária em Saúde (SANTOS; SOBRINHO; ARAÚJO, et al, 2017).
Com isso, infere-se que o uso do aplicativo educativo é alternativa viável para informação e sensibilização da população, de sorte a abrir novos caminhos para a promoção da saúde com a participação popular. Sendo assim, a possibilidade de obter informações de saúde mais rápida fortalece a autonomia do usuário e auxilia na tomada de decisões cotidianas.
Em pesquisa desenvolvida nos Estados Unidos, foram recrutadas gestantes no ambulatório de um importante hospital acadêmico especializado em gravidez de alto risco, a fim de testarem o aplicativo MyHealthypregnancy, com objetivo de diminuir as taxas de parto prematuro. Concluiu-se que o aplicativo é um método interessante para avaliar e comunicar o risco durante a gravidez em uma população tipicamente difícil de alcançar, proporcionando um atendimento obstétrico acessível e personalizado, projetado para atingir o risco de parto prematuro. Ressalte-se que as participantes tiveram uma taxa de 84% de participação nas consultas de pré-natal, em comparação a população não participante (KRISHNAMURTI; DAVIS; WONG-PARODI, 2017).
Estudo semelhante corrobora com o resultado acima referido, ao afirmar que um sistema que usa um aplicativo de celular acoplado a dispositivos de monitoramento remoto é viável para cuidados pré-natais (KATHRYN; KRAPF; MELTZER, et al., 2016).
3.2 Atenção à saúde da mulher no pré-natal: das políticas a prática
O ciclo da vida transcorre diferente para mulheres e homens, e essas desigualdades se dão tanto por conta dos papéis sociais que ambos desempenham, quanto pela própria fisiologia. Estas diferenças se tornam mais evidentes quando se trata da saúde reprodutiva, na qual a mulher vivencia ciclos, como o período gravídico-puerperal, que exigem acompanhamento e monitoramento no intuito de identificar alterações não fisiológicas e emocionais que possam trazer seqüelas irreversíveis para a mãe e o feto.
Por muitos anos o cuidado à mulher foi restrito ao período gestacional e ao parto, ficando sem assistência na maior parte da vida. Entretanto, no âmbito do movimento feminista brasileiro, essa atitude foi criticada pela visão reducionista com que tratavam o sexo feminino, idealizado, até então, como reprodutor e responsável pelos afazeres domésticos.
As lutas persistiam entre grupos de mulheres que reivindicavam direitos para além do período gestacional, visando melhorias das condições de saúde em todos os ciclos da vida, de modo a contemplar as particularidades dos diferentes grupos populacionais, a exemplo de condições sociais, econômicas, culturais e afetivas (BRASIL, 2011).
Por essa razão, na legislação brasileira surgiram diversos programas e políticas voltadas para a saúde pública e o cuidado direcionado às gestantes, parturientes e puérperas.
Em 1974, por exemplo, o Ministério da Previdência e da Assistência Social instituiu o programa de Assistência Materno-Infantil, que tinha como objetivo a prevenção da gravidez de alto risco e a suplementação alimentar das mulheres grávidas de baixa renda. Em 1975 adveio o programa materno-infantil, que também estava preocupado com as questões nutricionais, cujo propósito era aumentar a força de trabalho da mulher. Em 1978, o governo demonstra sua preocupação com as gestantes de risco, desenvolvendo o Programa de Prevenção da Gravidez de Alto Risco, que estabeleceu atenção obstétrica específica para as mulheres que apresentavam algum sinal de risco no período gravídico (LEITE; PAES, 2009).
Vale ressaltar que, paralelo às ações governamentais, que raramente foram implementadas de forma eficaz, as lutas e pressões feministas continuavam reivindicando melhorias na saúde e na qualidade de vida das mulheres.
Dessa maneira, pode-se constatar que diversos programas foram desenvolvidos na mesma época e com a mesma finalidade, a exemplo do cuidado à mulher no período gravídico, sem contemplar, por exemplo, a prevenção de intercorrência gestacional e a promoção da saúde da mulher.
Por isso se fez necessário que outras estratégias surgissem como forma de promover a atenção qualificada à saúde da mulher. Dessa maneira, para atender às diversas situações relacionadas ao ciclo de vida e às pressões exercidas pelo movimento feminista, em 1984 o Ministério da Saúde oficializou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), tendo como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, que resultou num marco político e histórico no país (BRASIL, 2011).
O novo programa transcende os cuidados restritos ao ciclo gravídico-puerperal, incluindo ações educativas, preventivas, de diagnóstico, de tratamento e recuperação, englobando, ainda, a assistência à mulher em clínicas ginecológicas — no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, no planejamento familiar —, além de situações relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis, câncer de colo do útero e de mama, e outras necessidades identificadas na população feminina (BRASIL, 2011).
Embora o PAISM tenha sido o primeiro programa governamental que se preocupou em substituir a concepção tradicional de saúde materno-infantil por uma agenda mais política, no intuito de englobar os direitos reprodutivos, com ênfase nos princípios doutrinários do SUS, o projeto enfrentou problemas estratégicos que inviabilizaram a sua satisfatória execução, como a falta de qualidade nas consultas de pré-natais, revelado pelos altos índices de sífilis e casos de tétano neonatal, bem ainda em razão do suplemento irregular de métodos contraceptivos pelas mulheres.
Leide e Paes (2009) asseveram que o PAISM, apesar dos esforços, não foi efetivamente implementado em todo o território nacional, revelando um distanciamento entre o conceito e a prática. Em 2000 foi lançado o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), por meio da Portaria/GM nº 569, com o objetivo de assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento das
gestantes no pré-natal, no parto e puerpério, buscando diminuir as taxas de mortalidade materna, perinatal e neonatal no país. Para isso, foram consideradas relevantes atividades mínimas para o adequado acompanhamento do pré-natal, a saber: realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação, garantir no mínimo seis consultas de acompanhamento pré-natal, visitar o binômio(mãe/filho) até 42 dias pós-nascimento do neonato, assegurar a realização dos exames laboratoriais, imunizar as gestantes e desenvolver atividades educativas (BRASIL, 2014).
O PHPN, além de estabelecer critérios assistenciais, também garantiu repasse de incentivo financeiro para os municípios a cada gestante que cumprisse todas as recomendações mencionadas. Estes repasses correspondiam ao número de mulheres cadastradas (R$10,00 reais por gestante) e à conclusão da assistência pré-natal (R$40,00 reais por gestante) (BRASIL, 2002; ANDREUCCI; CECATTI, 2011).
A implementação do programa foi viabilizada pelo sistema de informação SISPRENATAL (sistema eletrônico para a coleta de informações sobre o acompanhamento pré-natal das gestantes atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), responsável por coletar os dados sobre o pré-natal. Mesmo diante do incentivo financeiro e do apoio ofertado pelo PHPN ao cuidado à mulher, este programa não alcançou a eficácia esperada, tendo em vista a abrangência muito aquém do desejado.
Em 2004, o Ministério da Saúde, em parceria com diversos setores da sociedade, – mulheres, negros e trabalhadoras rurais – elaborou o documento intitulado Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), cuja finalidade era cumprir as necessidades de atenção à saúde de grupos como presidiárias, homossexuais, negras, indígenas, entre outros. O programa também visava à melhoria da atenção obstétrica no planejamento reprodutivo, na atenção ao abortamento inseguro e nos casos de violência doméstica e sexual (BRASIL, 2015).
Após seis anos da elaboração da PNAISM, a Portaria nº 1.459/ GM/MS de 24 de junho de 2011 instituiu, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha, uma estratégia inovadora do Ministério da Saúde voltada a implementar uma rede de cuidados direcionada a assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo, atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011).
Esta rede é organizada por quatro componentes: I. Pré-Natal; II. Parto e Nascimento, III. Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança; e IV. Sistema
Logístico, incluindo Transporte Sanitário e Regulação. Ela está sendo implantada gradativamente em todo o território nacional, respeitando o critério epidemiológico, a taxa de mortalidade materna e a densidade populacional (BRASIL, 2014).
Todavia, as dificuldades para expansão do projeto são variadas, a exemplo da necessidade de preparação dos profissionais, contingenciamento de recursos humanos e financeiros, a transformação de espaço físico nas instituições do SUS para atender às exigências de humanização especificadas na rede (SILVA, et al.; 2016, BRASIL, 2008). Mesmo frente às dificuldades vivenciadas na execução das políticas e estratégias de saúde, decorrentes de empecilhos que dificultam a concretização em sua plenitude, sabe-se que, ao longo dos anos, a abordagem da saúde da mulher no Brasil apresentou avanços. Hoje os cuidados não são mais limitados ao ciclo gravídico-puerperal, pois contemplam a assistência desde a adolescência até a fase de menopausa, incursionando por prevenção de doenças, promoção da saúde e incentivo ao planejamento reprodutivo.
Contudo, a assistência ainda está aquém do esperado, tendo em vista os elevados índices de óbitos maternos e neonatais. Em estudo realizado em Belo Horizonte, foram constatadas falhas no acompanhamento das gestantes, pois a realização do pré-natal de risco habitual na UBS não foi suficiente para garantir o bem-estar materno-fetal. Ademais, o cuidado fragmentado, a baixa valorização do quadro clínico das gestantes e o erro diagnóstico foram apontados nos relatos como alguns dos fatores associados à ocorrência dos óbitos maternos investigados (RESENDE; RODRIGUES; FONSECA, 2015).
Portanto, é necessário uma atenção qualificada por parte dos profissionais e gestores que compõem a APS, em especial no tocante à busca das gestantes para iniciar o pré-natal ainda no primeiro trimestre de gestação, no acolhimento, monitoramento e avaliação da necessidade de encaminhá-las ao pré-natal de alto risco.
Resende, Rodrigues e Fonseca (2015) também destacam a importância dos cuidados à gestante no parto e puerpério, com base em estudo que identificou pouca valorização do quadro clínico das parturientes e falta de vinculação a um hospital de referência que lhes assegurasse vaga, de modo a evitar a peregrinação, que ainda é realidade em larga parcela dos municípios em estudo.
A atenção qualificada torna a prática obstétrica segura e capaz de manejar tanto a gestação, os períodos clínicos do trabalho de parto e o puerpério, diminuindo assim as complicações do binômio(mãe/filho). Entretanto, verifica-se que, embora as políticas já
existam e estejam em vigência, ainda são identificados obstáculos para a sua plena implementação, os quais refletem diretamente nas causas da morbimortalidade perinatal (POHLMANN; KERBER; PELZER, et al., 2016; GOMES; DIAS; ALMEIDA, 2015).
Embora o Brasil tenha sido bem sucedido na ampliação de acesso à assistência pré-natal, muitos são os desafios para melhorar a qualidade da assistência, com a execução de todos os procedimentos, tais como exame físico apropriado, orientações preconizadas pelo Ministério da Saúde e acesso a exames complementares considerados efetivos para redução de desfechos negativos. Tal realidade mostra que os 10 passos para o pré-natal de qualidade na APS não estão sendo cumpridos efetivamente (VIELLAS; DOMINGUES; DIAS, 2014; TAMASI; FERNADES; FISCHER, 2017).
Sabe-se que a assistência pré-natal constitui um conjunto de procedimentos clínicos e educativos com o objetivo de monitorar a evolução da gravidez e promover a saúde da gestante e do neonato. Envolve, ainda, o acolhimento e o acompanhamento da mulher desde o início de sua gravidez até o puerpério. Este período é caracterizado por mudanças físicas e emocionais vivenciadas de forma distinta, razão pela qual a mulher deve ser assistida de forma integral pelas equipes de saúde (BRASIL, 2016c).
O enfermeiro é um dos profissionais que compõe a equipe multiprofissional da APS, além dos agentes comunitários de saúde, médico, técnico em enfermagem e outros profissionais que são acrescidos de acordo com as demandas e características da organização dos serviços locais. De acordo com a Lei nº 7.498/86 de 25 de junho de 1986 do Exercício Profissional de Enfermagem, o enfermeiro é profissional tecnicamente habilitado para executar o pré-natal de risco habitual de forma qualificada e humanizada (COFEN, 2007).
Cabe, portanto, ao enfermeiro, na assistência pré-natal, acolher as gestantes, realizar a escuta qualificada, realizar o exame físico, sanar as dúvidas, solicitar exames, realizar testes rápidos, orientar a imunização, prescrever medicamentos preconizados pelo programa de pré-natal, desenvolver atividades educativas, preencher a caderneta etc (BRASIL, 2012).
As atribuições definidas pelo Ministério da Saúde para a equipe multiprofissional da APS evidenciam que a assistência ao pré-natal não deve privilegiar apenas os aspectos quantitativos, como o número de consultas ou a idade gestacional de início do pré-natal, mas sim a qualidade do atendimento, visto que os números, por si, não permitem uma visualização plena de impactos relevantes nos resultados obtidos.
Nessa perspectiva, para realizar uma consulta de pré-natal de qualidade, são esperadas condutas acolhedoras, além do desenvolvimento de ações educativas e preventivas, sem intervenções desnecessárias; a realização de exame físico completo para detecção precoce de patologias e de situações de risco gestacional; o estabelecimento de vínculo entre o pré-natal e o local do parto e de promoção ao fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar de alto risco (BRASIL, 2016c; SILVA; LIMA; OSÓRIO, 2016). Desse modo, a abordagem integral e resolutiva na atenção ao pré-natal é necessária para a incorporação de estratégias educativas. Entretanto, pesquisadores têm apontado falhas nas ações educativas durante o pré-natal, uma vez que gestantes de risco habitual, que frequentaram o pré-natal regularmente, não raras vezes, chegam ao último mês demonstrando desconhecimento sobre alterações advindas da gravidez e despreparo para vivenciar o parto e o puerpério (CORRÊA; FELICIANO; PEDROSA, 2017; RESENDE; RODRIGUES; FONSECA, 2015; SILVA; CONTIM; FERREIRA et al, 2017).
As equipes de saúde de atenção ao pré-natal devem estar habilitadas a desenvolver estratégias educacionais que orientem a mulher quanto às questões psicológicas, fisiológicas da gravidez e do desenvolvimento do feto no período gravídico, preparando-as também para o parto e pós-parto, de forma a contribuir com a identificação do próprio corpo e do autocuidado, sem perder de vista a importância do momento da gestação como etapa positiva da vida, obtendo-se, ao fim, um bom desfecho obstétrico e neonatal (SILVA; LIMA; OSÓRIO, 2016; QUEIROZ; MENEZES; SILVA, 2016).
Por oportuno, importa assinalar que um estudo randomizado controlado cego, com 106 primíparas adolescentes norte-americanas, indicou que atividades educacionais realizadas durante o pré-natal têm potencial para reduzir o risco de depressão pós-parto. Utilizou-se o programa REACH (Relaxation, Encouragement, Appreciation, Communication, Helpfulness) na abordagem terapêutica das gestantes, com foco no desenvolvimento da comunicação eficaz, para gerenciar conflitos de relacionamentos, antes e após o nascimento do neonato, e promover o controle do stress e das expectativas sobre a maternidade (PHIPPS; RAKER; WARE, 2013).
As estratégias educacionais são fundamentais para a promoção da saúde das mulheres em todo o ciclo vital, pois gestantes orientadas são multiplicadoras de
conhecimento e protagonistas de suas escolhas e decisões no processo gravídico-puerperal. As estratégias também podem ajudar na melhoria da qualidade do pré-natal, diminuindo, assim, os transtornos vivenciados nesta fase delicada da vida.
Estudo de revisão sistemática e de meta-análise, sobre a eficácia das intervenções de cuidados pré-natal e pós-natal para mulheres imigrantes casadas na Coréia, mostrou que os cuidados na fase perinatal foram efetivos no apoio familiar; o conhecimento sobre o gerenciamento de autocuidado trouxe melhorias para filhos e casal e que as intervenções envolvendo o homem são mais eficazes, indicando, assim, que as medidas estratégicas são fundamentais para os cuidados na gestação e no pós-parto (KIM; PARQUE; AHN, 2017).
4 MÉTODO 4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de desenvolvimento experimental de um protótipo, com abordagem quantitativa, seguido de um ensaio clínico controlado randomizado (ECCR). De acordo com Fuck e Vilha (2012), a pesquisa de desenvolvimento experimental faz parte do processo de criação da inovação tecnológica e tem como objetivo principal gerar produtos, processos, dispositivos e serviços com amparo em conhecimento científico. Longo (2007) acrescenta que “o desenvolvimento experimental pode ser definido como o processo de transformar os conhecimentos adquiridos através de pesquisa, em programas operacionais, incluindo projetos de demonstração para teste e avaliação”.
O ECCR é um estudo que observa os efeitos de uma intervenção sobre o desfecho encontrado, podendo, desta forma, encontrar causalidade (POLIT; BECK, 2011; HULLEY et al., 2015). Este delineamento é caracterizado pela tríade: 1- Manipulação: o pesquisador faz uma intervenção direcionada aos participantes do estudo; 2- Controle: o pesquisador insere controles na condição experimental utilizando o grupo controle/comparação; 3- Randomização: processo pelo qual os participantes são designados aleatoriamente no grupo controle ou experimental (POLIT; BECK, 2011; HULLEY et al., 2015). Os ECCR são apontados como valorosos devido ao nível de evidência produzida, indicando viabilidade e confiança de aplicação na prática clínica. Dutra e Reis (2016) apontam a necessidade de maior produção de estudos experimentais pela enfermagem, de forma a fundamentar o corpo de conhecimento em evidências sólidas.
O presente estudo utilizou as recomendações do Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT) para a descrição metodológica e dos resultados. O
CONSORT consiste em um conjunto de critérios que auxilia os autores a aperfeiçoar a descrição dos achados por meio de uma lista de checagem de 25 itens e um diagrama representando o fluxo dos participantes durante cada etapa da pesquisa. Assim, evitam-se possíveis emissões de erros sistemáticos que comprometem a validade e confiabilidade dos resultados (SCHULZ;ALTMAN;MOHER,2010).
4.2 Local do estudo
A pesquisa foi realizada na Unidade Estratégia Saúde da Família (ESF) de Nazaré, no município de Natal, e na ESF Armando Álvares Padilha, no município de Parnamirim, ambos localizados no estado do Rio Grande do Norte (ANEXO A). O município de Natal tem 877.640 habitantes, cuja população é a maior do estado do Rio Grande do Norte. Esta unidade federativa dispõe de 104 equipes de ESF e uma maternidade de risco habitual para assistir as mulheres no momento do parto. Já Parnamirim tem população estimada de 255.793 habitantes, conforme dados do IBGE em 2018, sendo a terceira maior cidade do estado. O município dispõe de 54 equipes de ESF e 01 maternidade de referência que assiste as grávidas de risco habitual e alto risco. Nas UBSs escolhidas para desenvolvimento da pesquisa há cinco equipes de ESF (03 em Nazaré e 02 em Armando Álvares) que prestam serviços de APS como pré-natal, planejamento reprodutivo, prevenção do câncer do colo de útero (citologia oncótica), acompanhamento, crescimento e desenvolvimento (CD) da criança, curativos, vacinação, consultas médicas e de enfermagem aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
As consultas de pré-natal nas UBSs são realizadas por enfermeiros e médicos em dois dias (segundas e quarta-feiras). A média de gestantes atendidas mensalmente era de 40 mulheres distribuídas no primeiro, segundo e terceiro trimestre de gestação.
A escolha dos locais foi realizada em virtude da baixa adesão das gestantes às consultas de pré-natal, conforme os dados do Sistema de Acompanhamento da Gestante (SISPRENATAL), que nos meses de agosto, setembro e outubro de 2017 apresentou número de consultas aquém do recomendado pelo Ministério da Saúde.
4.3 Fases do estudo
Com o intuito de atingir os objetivos propostos, o estudo foi desenvolvido em três fases. Inicialmente foram apresentados os dados relacionados ao desenvolvimento do aplicativo; na segunda fase, ocorreu a validação do aplicativo pelos especialistas; por fim, se deu a avaliação do aplicativo na adesão às consultas de pré-natal por meio do ensaio clínico randomizado. A figura 1 representa a síntese da trajetória metodológica referente às etapas do estudo em questão:
1. Desenvolvimento do aplicativo;
2. Validação do aplicativo pelos especialistas;
3. Avaliação do aplicativo na adesão às consultas de pré-natal por meio do ensaio clínico randomizado.
1ª FASE
2ª FASE
3ª FASE
Figura 1- Síntese do percurso metodológico Fonte: autoria própria
DESENVOLVIMENTO DO APLICATIVO
FERRAMENTA ANDROID STUDY
VALIDAÇÃO DO APLICATIVO PELOS ESPECIALISTAS
Gestantes no primeiro trimestre de gestação
Assinatura do TCLE e TALE e retirada do envelope opaco
Aleatorização
Grupo controle Grupo intervenção
Consultas de rotina + grupo de gestantes
Consultas de rotina + grupo de gestantes+ uso do aplicativo
Avaliar qual o grupo que mais participou das consultas de pré-natal
INSTRUMENTO-GUIA DE ORIENTAÇÕES REVISÃO INTEGRATIVA
PRÉ-TESTE COM 05 GESTANTES
