“O PAPEL COM CRUZINHAS NOS QUADRINHOS”: O
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NA PERCEPÇÃO DE MULHERES EM BELO HORIZONTE
1. Introdução
Embora a assistência pré-natal não possa prevenir as principais complicações do parto, a qualidade dos serviços de assistência à mulher durante a gestão, o parto e o puerpério é fundamental na prevenção da morbimortalidade materna. Intervenções específicas nestes períodos estão baseadas em um tripé que inclui a promoção da saúde materna, a prevenção de riscos e a garantia de suporte nutricional. Promover a saúde materna, dentro deste contexto, significa a realização de um número mínimo recomendado de consultas de pré-natal, consultas de qualidade, estabelecimento de programas de imunização materna, além de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças decorrentes da gestação (CALDERON et al., 2006).
Há um consenso na literatura acerca do efeito protetor da assistência pré-natal para a saúde materna e neonatal. Já nos anos de 1980, com o desenho do novo Programa da Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), buscou-se uma ruptura histórica com os programas e políticas anteriores, pois pela primeira vez viu-se o rompimento do elo da corrente temática assistência materno-infantil, deslocando o foco para a saúde integral da mulher. Costa e Aquino (2000), quando falam do PAISM, alegam que “suas ações destinavam-se, em particular à promoção da saúde das mulheres e não apenas à saúde de seus filhos” (p.187). Nesta direção, Puccini e seus colaboradores (2003, p. 36) ressaltam o fato de que a “ausência e/ou a deficiência da assistência pré-natal estão associadas, dentre outras coisas, a maiores taxas de morbimortalidade neonatal, prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade materna”.
Diante deste quadro, o objetivo central do estudo é apresentar a percepção que mulheres, usuárias tanto o sistema público quanto do sistema privado de saúde, apresentam sobre o acompanhamento pré-natal no município de Belo Horizonte, enfatizando, particularmente, aspectos relacionados aos motivos que levam as mulheres a buscar o atendimento e freqüentá-lo durante o período necessário, bem como a qualidade do atendimento recebido ao longo do processo.
Este artigo está organizado em cinco partes, sendo a primeira esta introdução. A segunda parte faz uma breve contextualização dos programas governamentais voltados para a saúde da mulher. A terceira apresenta os métodos utilizados para o desenvolvimento da pesquisa com as mulheres. A quarta traz os resultados obtidos e a quinta parte oferece uma discussão da questão investigada à luz dos resultados apresentados ao longo do trabalho.
2. Do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher ao Programa Rede Cegonha: breves reflexões
De maneira sintética, é possível dizer que, na primeira metade do século XX, com o desenvolvimento do conhecimento e da prática médica obstétrica e neonatal e em função da grande preocupação, nos países desenvolvidos, com a redução da mortalidade materna e perinatal, a atenção à saúde da mulher passou a ser entendida como uma questão de extrema relevância (Trevisan et al. 2002). No Brasil, inicialmente, as ações de saúde que atendiam a população feminina tinham um caráter educativo e estavam voltadas para aspectos relacionados, particularmente, à higiene e à puericultura e tinham como objetivo central
evitar a mortalidade infantil. Na metade do século XX, entretanto, as ações de saúde no país se estendem, chegando até às mulheres nos moldes de atenção pré-natal. Apesar da ampliação das ações nesta área, as mulheres ainda eram vistas como meras reprodutoras e “receptáculos das futuras crianças” (Villela e Monteiro, 2005, p. 16).
Assim, por muito tempo, a assistência à mulher na gravidez foi realizada com o intuito de melhorar, particularmente, os indicadores de saúde infantil. Nesta direção, Serruya (2003) esclarece que, ao buscar melhorar os indicadores da saúde infantil, a assistência à mulher na gravidez, um dos serviços públicos de saúde há mais tempo existente no país, foi, por muitos anos, representada apenas pelas consultas médicas durante o pré-natal e pela assistência hospitalar ao parto. Grupos de mulheres e de profissionais de saúde, articulados com as propostas do movimento da reforma sanitária e da implantação de um sistema único, público e universal, reivindicam uma ampliação da assistência à mulher. Assim, de acordo com Serruya (2003), a preocupação com a frequência de mortes de mulheres e crianças por complicações decorrentes da gravidez e do parto, aliada às demandas postas por tais grupos gerou, como um de seus principais resultados, a introdução, em 1983, do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Este programa incorporou, em seu desenho, a visão da integralidade da saúde, ou seja, trouxe consigo a percepção da mulher como um todo, integrando partes anteriormente visualizadas, na saúde, como campos específicos do biológico, no qual eram focados aspectos relacionados à reprodução. Nas orientações e diretrizes do PAISM, a população feminina passa, portanto, a ser considerada como sujeito e não apenas como objeto. À medida que este eixo se desloca, a dimensão reprodutiva deixa de ser o elo principal do ciclo vital e, como conseqüência, passa a existir o reconhecimento de que a saúde da mulher tem especificidades próprias e abrangentes e deve, portanto, ser tratada de forma integral. Isto implica inclusão do biológico, do social, do político e do econômico, pois, em seus papéis sociais, as mulheres atuam tanto nas esferas privadas quanto públicas.
Vale ressaltar que o conceito de integralidade proposto pelo PAISM pode ser considerado revolucionário em termos de política e programa de saúde para a mulher, indo além do contexto brasileiro, pois alguns de seus fundamentos somente vão ser discutidos uma década depois, nas Conferências Internacionais do Cairo (1994) e de Beijing (1995).
Como programa, o PAISM preconizava, em suas diretrizes, que os serviços de saúde deveriam estar direcionados para a promoção, proteção e recuperação da saúde da mulher em qualquer momento que fosse acionado pela mesma, independentemente do momento de seu ciclo vital. Neste contexto, se fazia necessária, também, uma transformação no corpo de profissionais de saúde. Exigia-se não somente uma maior eficiência técnica e uma melhor infra-estrutura física, mas uma mudança na atitude ética dos profissionais para atender o princípio da integralidade da saúde da mulher, agora vista sob o olhar da cidadania e não mais na perspectiva da mera cliente necessitada de atendimento. Neste ponto, verifica-se o maior gargalo do programa (até hoje não resolvido), pois, para que a mulher pudesse ser visualizada como sujeito de direito, com demandas próprias na área da saúde e autonomia de decisões sobre seu próprio corpo, seria necessário mudar, também, as relações assimétricas de poder existentes no sistema de saúde. Os profissionais, encastelados em seus conhecimentos técnicos e científicos, percebiam (e muitos ainda percebem) as “pacientes” como ignorantes e queixosas e, portanto, não merecedoras de maiores atenções.
Tempos depois, em 2000, em função das altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN). Este programa foi instituído pelo Ministério da Saúde através da portaria 569, publicada no Diário Oficial da União em 08 de junho de 2000. Ele tem como objetivo definir um modelo nacional que normatize as ações voltadas para a assistência pré-natal e constitui-se em uma resposta às necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período pós-parto (SILVA et al., 2005). Segundo as proposições
do programa, toda gestante tem, além de outras coisas, direito de acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, do parto e puerpério; e direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto; de ser assistida durante o parto e o puerpério de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas pelo conhecimento médico. Adicionalmente, o PHPN também deixa claro que todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal humanizada e segura (Brasil, 2000). Dizer que tal assistência deve ser humanizada implica na adoção de posturas éticas e solidárias por parte dos profissionais de saúde de forma que tanto a mulher quanto seus familiares e o recém-nascido sejam recebidos de forma acolhedora e que os hospitais rompam com condutas tradicionais que impõem um isolamento à mulher (Ministério da Saúde, 2002).
Em linhas gerais, o programa aconselha que as mulheres realizem sua primeira consulta até o 4º mês de gravidez e façam, ao menos, seis consultas durante todo o período de gestação, além de uma consulta no período de puerpério (ou seja, até 40 dias após o parto). O programa também recomenda uma série de exames laboratoriais, que vão desde a tipagem de sangue, hemoglobina, hematocrito, VDRL, urina de rotina, glicemia de jejum, até o teste de HIV e vacina antitetânica (Brasil, 2005).
Apesar de tais recomendações, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS), de 2006, apontam para o fato de que, para que a assistência pré-natal seja realizada segundo as diretrizes do PHPN, muitos obstáculos ainda precisam ser transpostos. Dentre tais obstáculos estão, por exemplo, a superação das diferenças no acesso aos serviços entre mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) e aquelas que utilizam serviços particulares ou subvencionados por planos de saúde. Também precisam ser superadas desigualdades relativas ao número de consultas segundo regiões geográficas, idade, escolaridade, raça/cor e número de filhos da mulher.
No que se refere ao tipo de serviço utilizado, os resultados da PNDS de 2006 mostram que, enquanto entre as usuárias do SUS, somente 74,0% realizaram pelo menos seis consultas de pré-natal, entre as mulheres que tiveram suas gestações acompanhadas em serviços particulares ou subvencionados por planos de saúde, este percentual atingiu 90,0%. No que tange às diferenças regionais, os resultados revelam que, embora na região Sudeste o acesso ao acompanhamento pré-natal seja melhor do que em outras localidades do país, cerca de 15,0% das mulheres entrevistadas nesta área não realizaram as seis consultas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. De acordo com os resultados da PNDS de 2006, o mesmo ocorre com as menos escolarizadas e negras. Em um município da região metropolitana de São Paulo, Puccini et al. (2003) verificaram uma associação entre número de consultas inferior a seis e idade materna menor do que 20 anos, renda menor do que um salário mínimo per capita e falta de acesso a plano privado de saúde. Em outras palavras, os grupos mais vulneráveis eram os que acabavam recebendo pior assistência.
Adicionalmente, de acordo com resultados da PNDS de 2006, o exame de urina, considerado de extrema relevância para detecção de problemas com alta incidência e letalidade na gestação, foi realizado somente em cerca de 85,0% das mulheres que utilizam o SUS. Grave também é a questão relativa à dosagem da vacina antitetânica: quando a característica analisada é o tipo de serviço de saúde utilizado, os resultados da PNDS (2006) revelam que somente 31,0% das usuárias do SUS receberam as três doses recomendadas da vacina.
Considerando as permanentes desigualdades no acesso aos serviços de saúde, em março de 2011 o Governo Federal lançou o Programa Rede Cegonha, cujo objetivo central é garantir o atendimento de qualidade as mulheres pelo Sistema Único de Saúde (SUS), desde a confirmação da gestação até os dois primeiros anos de vida do bebê. De acordo com as diretrizes deste programa, as mulheres devem ter assegurado o direito ao planejamento
reprodutivo e à atenção humanizada durante a gravidez, o parto e o pós-parto, e às crianças o direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Adicionalmente, para incentivar o início do acompanhamento pré-natal o mais cedo possível, o programa prevê a disponibilização do teste rápido de gravidez em todos os postos de saúde. A partir da confirmação da gestação, ficariam garantidas pelo menos seis consultas médicas, além de uma série de exames clínicos e laboratoriais. Para que as grávidas possam se deslocar até o local das consultas e a maternidade, no momento de dar à luz, o Programa Rede Cegonha prevê a concessão de um auxílio financeiro às gestantes (Ministério da Saúde, 2012).
Além disso, de acordo com o Ministério da Saúde (2012), o Programa Rede Cegonha supõe, além da criação de estruturas de assistência, como a Casa da Gestante, a Casa do Bebê e os Centros de Parto Normal, que funcionarão em conjunto com a maternidade para humanizar o nascimento, a qualificação dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento às mulheres durante a gravidez, parto e puerpério. Por fim, segundo o Ministério da Saúde, as práticas de atenção ao parto e nascimento deverão ser uma realidade nas maternidades. De acordo com o estabelecido pelo referido Ministério, isso significa que
As boas práticas de atenção ao parto e nascimento serão exigidas nas maternidades. Uma delas é o direito a acompanhante de livre escolha da mulher durante todo o trabalho de parto, parto e puerpério. O ambiente em que a mulher dará à luz deverá ser adequado para oferecer privacidade e conforto para ela e seu acompanhante. Ela terá acesso a métodos de alívio da dor e a possibilidade de ficar em contato pele a pele com seu bebê imediatamente após o nascimento, prática que hoje é demonstrada como benéfica para os dois (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Para atingir tais propósitos, o Programa Rede Cegonha deve atuar de maneira integrada às demais iniciativas do SUS que são voltadas para a saúde da mulher (Ministério da Saúde, 2012). Embora este estudo não tenha como propósito entrar no debate acerca das limitações dos programas governamentais na seara da saúde da mulher, vale apontar que o Rede Cegonha tem sido bastante criticado pelo movimento feminista, pois pode ser considerado como um retrocesso em relação ao PAISM e ao Cairo, uma vez que volta a considerar a reprodução como eixo central da atenção à saúde da mulher. Aparentemente, se tem a impressão de voltar no tempo, anteriormente à década de 1980, quando se desenhavam e implementavam políticas assistencialistas, na área da saúde das mulheres, visando ao ciclo gravídico-puerperal, com foco no pré-natal, parto e puerpério.
Neste contexto, é possível argumentar que, embora os benefícios advindos da assistência pré-natal sejam difundidos na sociedade e o serviço público de saúde seja desenhado com base nos princípios da equidade, igualdade e integralidade, muitas mulheres não realizam o número adequado de consultas e, mesmo entre aquelas que realizam a quantidade de consultas apontada como ideal, aspectos relevantes para a qualidade do atendimento, tais como o estabelecimento do vínculo com os profissionais da saúde e o entendimento do linguajar médico, ficam comprometidos e impedem, em algumas situações, a adesão ao acompanhamento.
3. MÉTODOS
Os resultados apresentados neste estudo são provenientes dos dados coletados para a pesquisa Uma Abordagem Quantitativa e Qualitativa sobre a Atenção ao Pré-Natal no Município de Belo Horizonte – MG, realizada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais – Unidade de Contagem, entre 2010 e 2011, através do financiamento oferecido pela Fundação de Amparo a Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG).
Os dados qualitativos que permitem a apresentação dos resultados deste estudo foram obtidos a partir da realização de entrevistas semi-estruturadas com trinta e sete mulheres em Belo Horizonte. Destas, vinte (20) eram usuárias do Sistema Único da Saúde e dezessete (17), de planos privados. A técnica empregada permitiu que as mulheres relatassem suas próprias experiências em relação ao período de gestação, parto e puepério. Tipicamente, entrevistas semi-estruturadas se caracterizam pela troca de informações entre um entrevistador e um entrevistado. Uma grande vantagem desta técnica é que ela possibilita que o pesquisador conheça os sentimentos e as idéias do entrevistado a respeito de determinado tópico, os quais dificilmente seriam captados em uma pesquisa do tipo survey. Em geral, a entrevista semi-estruturada é guiada por um roteiro, o qual, embora aponte os tópicos de interesse, deve ser suficientemente flexível para permitir ao pesquisado desempenhar um papel mais ativo na determinação do fluxo da conversa, e ao pesquisador investigar mais detalhadamente questões de interesse de sua pesquisa. A entrevista semi-estruturada não deve se caracterizar por uma leitura mecânica de questões padronizadas; ao contrário, ela demanda agilidade, sensibilidade e prática do entrevistador para acompanhar as idéias apresentadas pelo entrevistado (Minayo, 2006).
Os convites para as mulheres participarem da pesquisa foram feitos utilizando a técnica da bola de neve, ou seja, uma pessoa conhecida indicava uma mulher para participar do estudo. Esta mulher, por sua vez, indicava outra pessoa conhecida e assim por diante. A partir da indicação, as entrevistadoras faziam algumas perguntas que permitiam saber se a mulher possuía plano de saúde ou utilizava o sistema público de saúde. As recusas, problema comum em pesquisas que envolvem entrevistas, não foram recorrentes ao longo do processo. Pelo contrário, as mulheres se mostraram abertas à participação. Por outro lado, a presença de crianças durante algumas entrevistas gerou dificuldades para as entrevistadoras, as quais tiveram que elaborar estratégias para evitar as interrupções que aconteciam em função da permanência de crianças ao longo da entrevista. Vale ressaltar que a técnica escolhida e o roteiro elaborado permitiram que as mulheres colocassem suas histórias de pré-natal e refletissem sobre aspectos além do acompanhamento oferecido pelos profissionais da saúde. A relevância do papel da família e da rede de amigas, como fonte de informação e de cuidados, também pôde ser constatada nas falas da grande maioria das entrevistadas.
Todas as entrevistas foram gravadas, transcritas e, posteriormente, analisadas manualmente, sem o auxílio de programas computacionais específicos para este fim. A estratégia de análise envolveu os seguintes passos: 1) leitura inicial das transcrições, para apreensão do conteúdo geral; 2) re-leitura para definição de categorias iniciais; 3) seleção de falas e trechos de interesse e geração de arquivo com estes segmentos; 4) leitura geral dos segmentos selecionados e discussão em equipe – as trinta e sete entrevistas transcritas foram lidas pelos pesquisadores; 5) análise crítica dos segmentos selecionados, à luz dos objetivos.
Respeitando os princípios éticos de pesquisas que envolvem seres humanos, a pesquisa que originou os dados para este estudo foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
4. RESULTADOS
4.1. Pré-natal: motivos para busca e freqüência ao acompanhamento
Colocado como condição primeira para a assistência no contexto do PHPN, o pré-natal é visto, pela maioria das mulheres entrevistadas, como muito importante para o
desenvolvimento de uma gravidez saudável e para a realização de um parto mais tranqüilo. A percepção da importância deste procedimento fez com que a maioria das entrevistadas realizasse pelo menos seis consultas ao longo da gestação, número recomendado pelo Ministério da Saúde do país. A realização do número mínimo de consultas não garante, no entanto, a qualidade do acompanhamento, ponto a ser discutido posteriormente neste trabalho. A percepção das mulheres entrevistadas, no âmbito deste estudo, sobre a importância da realização do pré-natal foram consoantes com aquelas verificadas por Bonadio (1998) que, ao analisar as vivências de mulheres atendidas no serviço de pré-natal de uma instituição filantrópica, observou que, em geral, elas reconheciam o pré-natal como um cuidado preventivo e como um dos únicos momentos em que procuravam cuidado profissional, mesmo que não apresentassem nenhum sintoma. Na mesma direção dos resultados encontrados por Bonadio (1998), entre as entrevistadas em Belo Horizonte, a saúde do bebê também aparece como a maior preocupação durante a gravidez, o que sugere que a noção bastante difundida ao longo dos tempos, das mulheres como meras reprodutoras e “receptáculos das futuras crianças” (Villela e Monteiro, 2005, p. 16), ainda não desapareceu completamente e permeia não somente a vida de muitas mulheres, mas também a prática de muitos profissionais envolvidos nos cuidados da gestação, do parto e do puerpério.
As falas de algumas mulheres, entrevistadas em Belo Horizonte, apresentadas a seguir, ilustram este ponto.
VERA: Acho que o pré-natal é importante, né?! Tem que fazer, eu acho. Não mesmo por causa da gente, mas por causa da criança, né?! Eu acho importante fazer o pré-natal direitinho.
Vera, usuária do SUS
PATRÍCIA: ...o acompanhamento médico lógico que tem que ter. Porque assim, o médico abaixo de Deus, né?! Que Ele está em primeiro lugar. Então ele sabe o que você precisa, o que não precisa, o que você tem que cortar. Então isso tudo ajuda a gente, por exemplo, saber se seu filho vai nascer com alguma coisa. Porque hoje em dia tudo está mais moderno. Por exemplo, se seu filho vai nascer com algum problema, dentro da barriga você já sabe que ele vai nascer com algum problema de saúde, entendeu?! Então é muito importante o acompanhamento médico.
Patrícia, usuária de plano de saúde
ENTREVISTADORA: E por que você fez o pré-natal? ROSINELMA: Só pra proteger a criança.
Rosinelma, usuária de plano de saúde
CEDINA: O pré-natal eu fiz pra ter o acompanhamento da criança, que eu acho que é fundamental. Que é através do pré-natal que você fica sabendo como tá a criança, né?! Em qual posição tá, se tem alguma doença, alguma coisa...Então eu acho que é o principal é...realmente fazer o pré-natal.
Cedina, usuária de plano de saúde
As falas acima explicitam a forte identidade das mulheres com o papel social da maternidade. Ou seja, para ser boa mãe, há que cuidar bem dos filhos mesmo antes do nascimento. Como tal, o dever do pré-natal é, antes de qualquer coisa, apontar como está a saúde do feto e, em segundo lugar, a sua própria. Historicamente, a representação social da maternidade sempre esteve fortemente incrustada na identidade de gênero e reforçava a
representação do feminino. São inúmeras as expressões do tipo “ser mãe é um dom divino”, “ser mãe é padecer no paraíso”, etc., demonstrativas do valor da maternidade no inconsciente coletivo. A figura bíblica da mulher infértil é altamente negativa e punitiva. Comparava-se a mulher infértil à “figura do inferno”, ou seja, a arvore que permanecia viva, mas não gerava frutos e, como tal, era socialmente percebida como vazia e perniciosa como uma erva daninha.
Também vale apontar que, tal como Bonadio (1998) argumenta, a necessidade das mulheres grávidas de saberem como está a saúde do bebê que esperam faz com que procurem realizar o acompanhamento pré-natal. Isto, de acordo com autora, acontece porque desejam cumprir a obrigação – vista como natural para as mulheres grávidas – que é a de acompanhar o desenvolvimento do bebê e de seu próprio estado de saúde, através do cuidado de um profissional. A não realização deste acompanhamento é apontada como ignorância da mulher, já que pode resultar em problemas para a criança e remorsos para a mãe pelo resto da vida. Além disso, vale destacar que muitas mulheres entrevistadas enfatizaram que, atualmente, ao contrário do que ocorria no passado, é muito mais fácil conseguir acompanhamento médico. Tal fato, por si só, já não permite justificativas para a não realização do acompanhamento pré-natal. Algumas falas, apresentadas a seguir, elucidam este aspecto.
ALESSANDRA: O motivo foi porque...é... ele é muito importante. Por que... imagina que todos os meses você tem uma transformação corporal, emocional, né?! Tem um monte de coisa que pode, que não pode e você não tem uma orientação médica. Como que você faz, né?! E só de pensar, que pela falta do pré-natal, que é tão fácil da gente fazer, você pode ter uma conseqüência pro resto da vida, que é um bebê nascendo com algum problema, né?! Você logo, nem pensa em não fazer.
Alessandra, usuária do SUS
NÍVEA: ... eu acho que toda mulher tem que fazer o pré-natal, como que você vai saber se sua saúde ta legal e a saúde do seu neném, eu acho que toda mulher tem que fazer o pré-natal, mulher que não faz o pré-natal é ignorância porque não existe isso hoje em dia não, assim, hoje as coisas tão muito mais fáceis do que antigamente, antigamente não tinha isso, mas hoje em dia o governo oferece muita, muita assim, facilidade de pessoas é muita ignorância a pessoa não fazer o pré-natal
Nívea, usuária do SUS
Apesar de reconhecerem a importância deste acompanhamento, algumas entrevistadas relataram que, por terem demorado muito para constatar que estavam grávidas, iniciaram o pré-natal bem mais tarde do que o indicado. Isto reflete uma ausência de conhecimento, por parte das mulheres, de sua saúde sexual e reprodutiva, a qual deriva da inadequação e ineficácia das políticas públicas de atendimento à saúde sexual e reprodutiva das mulheres. Pereira et al (2006) ressaltam que o sucesso do pré-natal está associado a dois quesitos importantes: ao número de consultas realizadas e ao momento em que o mesmo tem início. Em relação ao acesso tardio, os autores apontam que o mesmo pode ser resultado de uma inadequação do serviço no local oferecido, podendo também estar associado à baixa idade materna e a pouca escolaridade das mães. No caso deste estudo, os resultados corroboram os achados de Pereira et al (2006), no sentido de que algumas mulheres relataram que começaram o pré-natal mais tardiamente devido à gravidez ter acontecido ainda na adolescência. Este fato fez com que algumas sentissem vergonha de procurar os serviços,
com medo de represálias, e necessidade de esconder a gestação, particularmente por medo da reação da família. A fala de uma das entrevistadas ilustra este aspecto.
ENTREVISTADA: Eu estava grávida com 18 anos. Acho que eu já estava com cinco meses...quatro e meio, por aí....Fiquei com medo, eu era solteira, aí deu um pouquinho de medo. Mais por causa da minha mãe. Foi difícil. Demorei quatro meses pra contar. Fui escondendo até ela desconfiar
Fernanda, usuária de plano de saúde
Mas, diferentemente dos resultados de Pereira et al. (2006), algumas mulheres que narraram ter iniciado o pré-natal mais tarde tinham nível mais elevado de escolaridade e possuíam plano de saúde. O relato de uma das entrevistadas com plano de saúde e com mais de oito anos de estudo, colocado a seguir, exemplifica este ponto.
ENTREVISTADORA: E você fez o pré-natal durante toda sua gravidez? CRISTINA: Não, porque nos primeiros meses eu não sabia, eu comecei a fazer o tratamento, ó, o pré-natal, eu já tava no quinto mês.
ENTREVISTADORA: Ichi, já estava bem avançadinho, heim?! Mas tava tudo ok com a criança? Não precisava de nenhum cuidado especial? CRISTINA: Não, não. Como eu te falei, eu não sabia. A menstruação estava atrasada, no entanto não estava sentindo nada. Assim que eu soube, que veio os sintomas todos.
Cristina, usuária de plano de saúde
Para estas mulheres jovens, ainda que tenham graus mais elevados de escolaridade, a conduta aqui relatada por elas, em termos de descoberta tardia de gravidez, de vergonha de explicitar esta situação, são alguns dos aspectos que indicam uma ausência de programas específicos que trabalhem a sexualidade dos jovens de uma maneira integral e saudável. Há que se observar, entretanto, que o grupo de adolescentes e jovens não tem assegurado um espaço de atendimento específico para saúde, como seria de se esperar no modelo integrado de direitos sexuais e reprodutivos.
Pereira et al. (2006) apontam que não somente a idade e a escolaridade maternas são associadas com a época de início do pré-natal. De acordo com os autores, questões referentes à falta de conhecimento e conscientização sobre a importância do pré-natal como fator protetor da saúde materna e infantil também tem uma implicação no cenário. Neste sentido, é relevante mencionar que, neste estudo, nem todas as mulheres que foram entrevistadas sabiam, antes de engravidar, da existência do pré-natal e de quão fundamental ele é para um prognóstico favorável durante a gestação. Muitas entrevistadas simplesmente descobriram o serviço quando ficaram sabendo que estavam esperando um bebê. A partir do momento em que ficavam sabendo da gravidez, sentiram necessidade de realizar um acompanhamento médico mais regular, mesmo que, muitas vezes, não compreendessem claramente o porquê de fazê-lo.
ENTREVISTADORA: Você já ouviu falar de pré-natal?
NÍVEA: Ah...já! A partir do momento que eu fiquei grávida da primeira vez, eu já...não sabia já o que era o pré-natal! Antes de ficar grávida, mas assim, porque eu fui me especificar, saber o que era o pré-natal, foi quando eu fiquei grávida, que aí que eu fui ver que é um acompanhamento médico de quando a gente ta grávida, faz os exames todos necessários, aí que eu fui realmente saber o que que é o pré-natal.
Nívea, usuária do SUS
O pouco conhecimento e compreensão acerca dos exames que realizam durante o acompanhamento pré-natal é outro ponto que chama a atenção durante as entrevistas. Sobre isto, Costa et al (2005) esclarecem que o acompanhamento ao pré-natal tem impacto na redução da mortalidade materna e perinatal desde que as mulheres tenham acesso aos serviços, os quais devem ter qualidade suficiente para o controle dos riscos. Muitas mulheres deixaram evidente que não sabiam exatamente quais exames haviam feito e o porquê da realização dos mesmos durante a gestação. Quando tentavam relatar quais exames haviam realizado, deixavam transparecer que o diálogo estabelecido entre médico e paciente não havia sido suficientemente esclarecedor, pois dificilmente sabiam quais exames haviam feito e os motivos pelos quais os mesmos foram solicitados. Estes pontos sugerem que a realização do número indicado de consultas não quer dizer que as mulheres receberam todas as informações que desejavam e que compreenderam com clareza aquelas que lhes foram repassadas durante o acompanhamento.
ENTREVISTADORA: Você fez exames durante o pré- natal? DÉBORA: Fiz. Muitos. (risos).
ENTREVISTADORA: Quais exames você fez?
DÉBORA: Eu não lembro o nome, foi um monte, quase todo mês tem que fazer exame, mas nem sei direito, pois o médico só entrega o papel e pronto.
Débora, usuária do SUS
PATRÍCIA: Eu fiz muitos exames, mas eram muitos exames, por que lá [no posto onde realizou o pré-natal] é assim...eles só passavam um x nos quadrinhos dos exames e eu não tinha curiosidade de ler...já ia fazer o de sangue mesmo. Então eu fazia todos os exames, todos os que o médico pediu, eu fiz todos...
Patrícia, usuária de plano de saúde
A análise da fala destas entrevistadas sugere uma grande falácia entre o discuros da humanização do atendimento, prescrito tanto no PHPN quanto no Rede Cegonha e a realidade vivida pelas mulheres. Se medida apenas em termos de quantidade de exames exigidos das mulheres, seria possível concluir que os serviços de saúde direcionados às mulheres possuem alta qualidade. Entretanto, qualidade requer um outro atributo, essencial no atendimento, que é a interação profissional/paciente. A julgar pelas falas aqui apresentadas, este item é, no mínimo, precário, visto que os profissionais não informam às mulheres as razões objetivas pelas quais precisam fazer determinados exames, específicos do acompanhamento pré-natal.
No que se refere à realização de exames, o ultra-som e os exames de sangue e de urina foram os mencionados com maior freqüência pelas entrevistadas. O ultra-som, em particular, parece aumentar a segurança das entrevistadas no que diz respeito à saúde do bebê. Muitas mulheres relataram, inclusive, ter feito um número bem acima do recomendado. Uma situação bastante peculiar no caso deste exame aconteceu com uma das entrevistadas, usuária do SUS que, pelo fato de estar grávida de gêmeos, pagou duplamente pelo ultra-som.
NÍVEA: O primeiro eu paguei, o primeiro eu paguei, que eu descobri que eram gêmeos aí eu paguei, porque, assim, eu paguei porque eu não tava com paciência pra esperar o exame de ultra-som do pré-natal do posto saí, porque eu tava muito ansiosa por causa que tava tomando pílula e eu tava
tomando antibiótico, fiquei muito preocupada, fiquei com medo sabe, de ter uma seqüela né, uma coisa assim, aí eu peguei, paguei e fiz, mas os outros não
ENTREVISTADORA: E quanto você pagou? Você lembra o quanto você pagou?
NÍVEA: Eu paguei R$40,00 de cada um, de cada neném ENTREVISTADORA: De cada neném?
NÍVEA: R$80,00, falaram comigo que era R$40,00 por cada feto, porque tinha que fazer o ultra-som de dois, aí eu nunca ouvi falar que tinha que pagar por cada um, né?! Mas muita gente falou que isso é raro, mas eu falei... ah... Era a precisão do negócio que eu fiz, que eu tava precisando fazer. Interessada e preocupada, fiz, paguei.
Nívea, usuária do SUS
Para resumir, as entrevistas realizadas revelam que as mulheres assumem o pré-natal como um procedimento importante para a manutenção e acompanhamento, tanto da sua saúde como da saúde da criança que estão esperando. No entanto, as consultas de acompanhamento pré-natal não têm sido utilizadas e percebidas pelas mulheres entrevistadas como um espaço para desenvolvimento de ações educativas, diferentemente do previsto no Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e Nascimento, que trouxe no seu bojo a discussão sobre práticas pré-natais em consonância com os modelos utilizados em todo o mundo e que, de acordo com o proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), deve fornecer elementos para ampliar a satisfação das mulheres.
O próximo item trata das percepções apresentadas sobre a qualidade do acompanhamento pré-natal feito pelas mulheres que participaram do estudo.
4.2. Pré-natal: percepções sobre a qualidade do atendimento
Em um estudo sobre formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde, Vaitsman e Andrade (2005) apontam que a avaliação da qualidade de um serviço envolve diferentes dimensões, que vão desde a relação médico-paciente até a qualidade das instalações e dos profissionais de saúde. Ainda segundo as autoras, a satisfação pode ser vista como avaliações positivas, de diversos aspectos relacionados com o cuidado à saúde, feitas pelos indivíduos. Neste estudo, a qualidade do atendimento pré-natal é discutida a partir dos relatos das mulheres entrevistadas sobre as relações estabelecidas entre médicos e pacientes e também entre pacientes e outros profissionais de saúde (tais com enfermeiros, por exemplo).
Um dos primeiros pontos que chamou a atenção durante a análise das entrevistas foi o fato de que algumas mulheres que utilizam o serviço público de saúde relataram falta de privacidade durante as consultas. Estudo realizado por Alves (2002) sobre a institucionalização dos partos em maternidades do município de São Luiz do Maranhão também aponta esta ausência de privacidade e de interação entre profissional e paciente a um grau tão severo que as parturientes declararam que se sentiram solitárias e desamparadas durante o tempo em que passaram na maternidade para a realização do parto. Entre as entrevistadas em Belo Horizonte, muitas disseram terem ficado envergonhadas durante as primeiras consultas e que precisaram de um tempo para se sentir mais à vontade diante do grande número de pessoas presentes durante os atendimentos, em geral residentes dos cursos de medicina e enfermagem.
ENTREVISTADORA: E como você se sentia durante as consultas de pré- natal?
DÉBORA: As primeiras consultas da minha primeira gravidez eu tinha muita vergonha, né?! Mas assim, depois de um tempo, por exemplo, por eu ter idade de dezessete anos na primeira consulta, assim, fica muito médico, muito estagiário no hospital. Então, assim, as primeiras consultas foi constrangedora e depois de um tempo já não tem mais jeito, sempre era seis, sete em uma sala, e eu lá, (risos). Então tornou-se normal (risos).
Débora, usuária do SUS
Embora para algumas entrevistadas o número de residentes e profissionais presentes durante os atendimentos tivesse causado constrangimento, para outras este fato foi um ponto positivo, pois se sentiam tratadas com mais carinho e atenção pelos estudantes que, por precisarem aprender, dispensavam mais tempo para escutar suas demandas e esclarecer melhor as dúvidas que apresentavam.
ENTREVISTADORA: Como você avalia o atendimento que recebeu no posto, no hospital que você ganhou, no consultório do médico do pré-natal?
EDILANICIE: Foi ótimo, foi excelente, tanto no posto quanto no hospital. O carinho, a atenção, tanto no posto quanto no hospital, que tem bastante estudantes, eles dedicam um pouquinho mais, porque eles querem aprender, então eles também são bastante atenciosos. Tiram as duvidas, deixam a gente bem tranquilo.
Edilanicie, usuária do SUS
O tratamento dispensado por alguns médicos, segundo relatos de entrevistadas, deixa muito a desejar. Na percepção de muitas mulheres, existem médicos que nem mesmo olham para a paciente e fazem uma consulta muito rápida, não permitindo o estabelecimento de um vínculo e, conseqüentemente, liberdade para que as dúvidas sejam esclarecidas. Uma das entrevistadas, usuária do sistema público de saúde, na época da pesquisa, relatou seu descontentamento com o tratamento recebido pelo profissional que lhe atendeu no posto de saúde.
ENTREVISTADA: Já no posto que eu fui uma vez, eu não gostei. Pessoa muito grossa, num tem muita paciência, quer ficar livre da gente rapidinho...Num gostei.
Rose, usuária de plano de saúde
Outro extrato de fala, apresentado a seguir, revela a peregrinação realizada por uma das entrevistadas em busca de um médico que atendesse suas expectativas enquanto paciente gestante. Vale ressaltar que a possibilidade de escolha é um privilégio das que possuem plano privado, já que as usuárias do SUS precisam, em geral, ser atendidas na unidade de saúde de sua região e pelo médico lá disponível. Ao analisar questões relativas ao atendimento a gestantes no Sistema Único de Saúde, Costa e seus colaboradores (2005) enfatizam que a tranqüilidade adquirida por meio da garantia de atendimento e o estabelecimento de vínculo entre a mulher e o profissional são quesitos importantes para a humanização da assistência e favorecem a adesão e a permanência das gestantes no serviço de atenção ao pré-natal, já que as mesmas passam a se sentir acolhidas. A fala de uma das entrevistadas mostra a importância do acolhimento e estabelecimento de um vínculo entre médico e paciente para a adesão ao acompanhamento.
...porque às vezes você chega no médico, eu senti isso muito no meu pré natal, que eu passei na verdade, por quatro médicos diferentes. É... os dois,
aliás, cinco médicos diferentes. Os três primeiros não me agradaram. Aí eu fui em busca de outros, porque não te dá liberdade pra conversar, é...conversa muito rápido, rapidamente com você, não olha pra você. Então eu não criei um vínculo com esse médico e não fiquei à vontade. No quarto médico eu já me adaptei. Fiquei um tempo, aí infelizmente ele teve que sair, se desligar desse convênio, aí eu é...encontrei um outro que eu gostei ainda mais. Então eu não tenho preferência por ser homem ou mulher, negro, branco, nada! Tem que ser uma pessoa que me transmite uma tranqüilidade e uma confiança. E que me trata bem, porque tem médico que realmente, não olha nem pra sua cara. Você num...não tem como criar um vínculo. Aí cê, muitas coisas você até omite em falar né?! Porque você não sabe como vai ser recebido. Então essa é a única exigência mesmo que eu faço.
Alessandra, usuária de plano de saúde A fala de uma outra entrevistada, ao contrário da anterior, mostra que mesmo não gostando da médica, que a atendeu de maneira pouco acolhedora, ela permaneceu sob os cuidados da mesma, pois era a que trabalhava no posto onde deveria realizar as consultas. Segundo a entrevistada, a médica era “ignorante” para responder as perguntas feitas durante a consulta. Ao se referir à médica como ignorante, a entrevistada queria dizer que a mesma era rude ao responder as dúvidas por ela levantadas. Silva, Cecatti e Serruya (2005) lembram que, no Brasil, a assistência pré-natal tem apresentado diferenciais importantes em inúmeros aspectos, que vão do acesso, ao número de consultas, passando por seus conteúdos, periodicidade e profissionais envolvidos.
ENTREVISTADORA: Se eu pedisse pra você avaliar a qualidade do atendimento da última consulta ginecológica, o que você me diria?
RITA: Ah não gostei muito não. A médica ali do posto, a ginecologista, ela é...achei ela bem chata.
ENTREVISTADORA: É?! Por que que você não gostou dela?
RITA: Ah, ela, assim...é bem ignorante, assim, no falar. Às vezes a gente faz uma pergunta, aí responde com ignorância. Assim, ela é uma boa médica, ela já tá lá no posto há muito anos, mas nesse dia que ela me atendeu eu não gostei muito dela não.
Rita, usuária do SUS
As críticas, no entanto, não foram feitas somente aos médicos. Outros profissionais da saúde também foram apontados por tratarem as mulheres de maneira rude e pouco profissional. Em desacordo com a idéia de humanização, o tratamento prestado por profissionais da enfermagem de duas maternidades localizadas no município foi na direção contrária do que defende o PHPN no quesito humanização da assistência.
NÍVEA: Olha vou te falar uma coisa pra você é assim...Eu ganhei lá no [nome do hospital]. Tinha um enfermeiro lá que, tipo assim, eu via muita mulher chorando lá, sofrendo, passando aperto mesmo, e eu lá também passando aperto com o soro ligado lá. Aí eu lembro que eu virei pra ele e falei assim: eu acho que meu neném tá nascendo. Aí ele virou pra mim e disse: tá não, você não tá com cara de que tá sentindo dor. Precisa ter cara pra sentir dor? Aí eu peguei, virei e falei assim: existe isso, eu acho que meu neném ta nascendo. Como é que você sabe, marinheira de primeira viagem? Aí comecei a fazer força. Foi na hora que ele começou e veio, quando foi ver minha menina já tava coroando já. Quer dizer, foi negligencia da parte dele. Ele devia ter olhado na hora que eu falei. E uma mulher
lá, em cima da cama lá gritando igual uma louca lá, o corpo dela já tinha enchido a mangueira de sangue e ele lá escutando walkman. Acho que foi negligencia da parte dele, e essa fase eu tenho que reclamar. Foi muita negligencia desse enfermeiro, mas passou, né?!
Nívea, usuária de plano de saúde
O trecho da fala “...quando foi ver, minha menina já tava coroando já. Quer dizer, foi negligencia da parte dele. Ele devia ter olhado na hora que eu falei”, apresentado no extrato de fala anterior, tem graves implicações para a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à mulher. Primeiramente, ele revela que não estava presente o profissional obstetra (ela disse ter sido assistida por um enfermeiro) e, segundo, que se a criança tivesse alguma complicação no parto, o pediatra também não estava presente. Além disso, a situação, como um todo, sugere um tratamento desrespeitoso recebido pela mulher, o que fere os princípios do tratamento humanizado preconizados pelos programas governamentais na área da saúde, aspecto também reforçado na fala a seguir. Cabe ressaltar que reclamações a respeito do mau atendimento por parte da equipe médica não são restritas às pacientes atendidas pelo SUS. Mesmo as que têm plano de saúde também se queixam.
Rose: ...os enfermeiros hoje também...eles não tem paciência, num sabem cuidar das pessoas, né?! Aquela falta de paciência, é...te agridem verbalmente porque eles não tem paciência....
Rose, usuária de plano de saúde
Ao analisar o significado do pré-natal para mulheres grávidas, Duarte e Andrade (2007) lembram que o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) está baseado na noção de que a humanização da assistência obstétrica e neonatal é condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e puerpério. Segundo os autores, no contexto do PHPN, o termo humanização foi instituído com o objetivo de melhorar as condições de atendimento prestado às mulheres grávidas e puérperas, por meio da mudança de atitude dos profissionais que as assistem, incluindo, além das questões relativas aos aspectos físicos e biológicos, as falas e sentimentos apresentados pela mulher, de modo que o atendimento seja eficiente e participativo.
Os autores pontuam, também, que para deixar de ser um ato meramente técnico, centrado no útero gravídico, o pré-natal deve incluir a participação da família durante a gestação, o parto e o puerpério. Adicionalmente, Duarte e Andrade (2007) ressaltam que a saúde da mulher deve ser considerada em sua totalidade. Isto significa, de acordo com os referidos pesquisadores, que é necessário que os profissionais da saúde, envolvidos no processo, ultrapassem a condição biológica de reprodutora atribuída à mulher e lhe proporcionem o direito de participar globalmente das decisões que envolvem sua saúde. Isto só é possível, segundo Duarte e Andrade (2007) se a assistência pré-natal não ficar restrita às ações clínico-obstétricas e inclua na sua rotina, além de ações de educação em saúde, aspectos antropológicos, sociais, econômicos e culturais. A inclusão de todos estes aspectos permite que os profissionais que assistem as mulheres grávidas entendam o contexto no qual as mesmas vivem e os motivos de suas ações e reações.
A fala de uma das entrevistadas, apresentada a seguir, ilustra quão longo ainda é o caminho a ser percorrido para que a humanização, tal como proposta no PHPN, seja alcançada em muitos equipamentos que oferecem o serviço de atenção à mulher gestante.
ENTREVISTADORA: E em geral, como… como que você se sentia durante o período da sua gravidez?
ALESSANDRA: Olha, é… vou confessar que no início não foi fácil! Apesar de ter sido planejada, é... não sei te explicar o porque... até o terceiro mês eu não me
senti bem. E não foi bem fisicamente, enjôo essas coisas não. Foi emocionalmente mesmo, sabe?! Tive muitas angústias, assim um... um sentimento que não dá pra explicar, do tipo... medo, é... tristeza, mesmo... raiva em alguns momentos, de algumas pessoas. Eu fiquei muito estranha! E aí algumas pessoas me falaram que era hormonal, que aquilo acontecia geralmente até o terceiro mês, que se por acaso não passasse, eu teria que procurar um profissional. Foi até um dos motivos que os primeiros médicos eu não gostei, porque ao relatar isso não me deram importância.
Alessandra, usuária do SUS
Vaistman (2005) defende que a melhoria dos resultados dos acompanhamentos realizados na área da saúde depende da adesão ao tratamento e, para que isto ocorra, é fundamental o comparecimento às consultas, a aceitação das recomendações e a prescrição do uso adequado dos medicamentos. A adesão ao tratamento está associada à satisfação que os indivíduos apresentam em relação ao serviço. Contudo, como mostram os resultados das entrevistas, muitas mulheres se dizem insatisfeitas com o atendimento que recebem ao longo do pré-natal. Falta de diálogo com o médico, tempo de consulta muito curto, indiferença e até mesmo negligência no atendimento são pontos enfatizados pelas mulheres como prejudiciais para a realização de um bom acompanhamento pré-natal. Vale ressaltar, contudo, que nem todas as entrevistadas apresentam uma visão negativa do acompanhamento médico que realizam durante a gravidez. Muitas dizem que o acompanhamento foi bastante tranqüilo e que gostaram do médico e da equipe de saúde. Entretanto, as razões que as levam a avaliar positivamente o pré-natal não ficaram muito claras. Para a maioria, quando o médico é atencioso e o parto acontece sem nenhum problema, o acompanhamento é apontado como muito bom.
5. Discussão
A cobertura ao acompanhamento pré-natal tem melhorado de forma contínua e sustentada em praticamente todo o país, isto graças ao empenho governamental e aos esforços constantes empreendidos pelos movimentos sociais. Pesquisas como a PNDS são conclusivas a este respeito e deixam claro que a saúde reprodutiva é um aspecto fundamental do desenvolvimento humano, tanto no que diz respeito ao indivíduo quanto à sociedade como um todo. Neste sentido, é premente que os agentes públicos, em particular aqueles investidos em cargos de autoridade, busquem estratégias que respondam às necessidades e demandas das pessoas e dos grupos no que tange às necessidades sexuais e reprodutivas. Isto implica dizer que os governantes precisam viabilizar não somente o acesso aos serviços públicos à população, mas que estes serviços tenham um selo de qualidade que viabilizem, cada vez mais, a efetivação da saúde reprodutiva.
Sem dúvida alguma, a assistência à saúde das mulheres no país melhorou muito nas últimas décadas, mas ainda há uma série de investimentos que precisam ser feitos para que problemas inaceitáveis não sejam mais observados em nossa realidade. Acreditar que a mulher “grita” em trabalho de parto não por causa da dor, mas porque é manhosa e quer atenção, por exemplo, é uma situação inaceitável. Outro tipo de comportamento inerente a uma percepção hierárquica e autocrática dos profissionais de saúde, inaceitável na perspectiva da humanização, refere-se à ausência de comunicação a respeito das condutas exigidas pelos médicos às gestantes – estas continuam não sendo informadas sobre os objetivos de determinados exames laboratoriais. Como disse uma das entrevistadas, “..nos entregam o papel com cruzinhas nos quadrinhos e vamos repetindo os exames sem saber para que servem”. Isto ainda não é o pior quando se analisa o tratamento humano que as mulheres
relatam receber por parte de alguns profissionais da saúde (e, diga-se de passagem, sem diferenças quanto a atendimento privado ou sistema público). Grande parte ainda hoje relata que os profissionais não demonstram nenhuma atitude acolhedora. Em um dos relatos, a mulher diz ter passado por quatro profissionais porque não se sentia acolhida, pois o médico não a olhava e nem mesmo ouvia suas queixas.
Implícito nas falas das mulheres, quando se referem ao acolhimento que recebem nos serviços de saúde, está também a questão da falta de equidade de gênero que perpassa os vários ambientes sociais e políticos de nossa sociedade. Observa-se uma inadequação entre o discurso da autonomia/cidadania da mulher e a prática dos direitos reais inerentes a esses conceitos. Na área da saúde, esta contradição parece ser mais aparente e, de alguma maneira, vai sustentar a violência institucional à qual a mulher esta sujeita. Este tipo de violência pode ocorrer, segundo Alves (2002), em três circunstâncias: no atendimento negado, na precariedade dos recursos materiais, gerando inadequação dos serviços para atendimento das demandas colocadas pelas mulheres, e na relação dos profissionais da saúde com as usuárias dos serviços. Este último eixo do tripé parece ser o mais complexo em termos de mudanças em curto prazo, pois implica transformações de posturas éticas comportamentais que envolvem não somente os atores sociais, mas, também, mudanças no sistema político-institucional. E neste quadro, as diretrizes dos programas em vigor não parecem estar dentro do referencial da integralidade apregoado pelo PAISM, nem dentro da perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos defendidos no Cairo, em 1994 As falas aqui apresentadas mostram, na verdade, que as reclamações das mulheres continuam as mesmas de sempre, ou seja, os serviços ainda não são prestados dentro da perspectiva da humanização propalada pelo PHPN e, mais recentemente, pelo Rede Cegonha.
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