MESTRADO CIRURGIA ORAL
Cirurgia Ultra-sónica versus Cirurgia Convencional:
Comparação dos resultados pós-operatórios na
extracção de Terceiros Molares Mandibulares Inclusos.
Estudo Controlado Randomizado
Joana Saraiva Amaral
M
Cirurgia Ultra-sónica versus Cirurgia Convencional:
Comparação dos resultados pós-operatórios na
extracção de Terceiros Molares Mandibulares Inclusos.
Estudo Controlado Randomizado
Joana de Fátima Saraiva Amaral
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia Oral.
Orientador: Professor Doutor António de Campos Felino
Co-Orientador: Professor Doutor Sérgio Miguel Andrade Matos
Projecto de Investigação financiado pelo:
Gabinete de Apoio à Investigação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e pelo Banco
FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
Membros do Conselho Científico
Prof. Doutor Afonso Manuel Pinhão Ferreira (Prof. Catedrático) Prof. Doutor António Cabral de Campos Felino (Prof. Catedrático) Prof. Doutor António Marcelo Azevedo Miranda (Prof. Auxiliar) Prof. Doutora Ana Paula Coelho Macedo Augusto (Prof. Auxiliar)
Prof. Doutor César Fernando Coelho Leal da Silva (Prof. Associado c/agregação) Prof. Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra (Prof. Auxiliar)
Prof. Doutor Germano Neves Pinto Rocha (Prof. Associado) Prof. Doutora Irene Graça Azevedo Pina Vaz (Prof. Associada)
Prof. Doutora Inês Alexandra Costa Morais Caldas (Prof. Auxiliar c/ agregação) Prof. Doutor João Carlos Antunes Sampaio Fernandes (Prof. Catedrático) Prof. Doutor João Fernando Costa Carvalho (Prof. Catedrático)
Prof. Doutor Jorge Manuel Carvalho Dias Lopes (Prof. Catedrático)
Prof. Doutor José António Macedo Carvalho Capelas (Prof. Associado c/agregação) Prof. Doutora Maria Benedita Almeida Garrett Sampaio Maia Marques (Prof. Auxiliar) Prof. Doutora Maria Cristina P. C. M. Figueiredo Pollmann (Prof. Associada)
Prof. Doutora Maria Helena Guimarães Figueiral da Silva (Prof. Catedrática) Prof. Doutora Maria Helena Raposo Fernandes (Prof. Catedrática)
Prof. Doutora Maria de Lurdes Ferreira Lobo Pereira (Prof. Auxiliar) Prof. Doutor Mário Jorge Rebolho Fernandes da Silva (Prof. Catedrático) Prof. Doutor Mário Ramalho Vasconcelos (Prof. Associado c/agregação) Prof. Doutor Miguel Fernando Silva Gonçalves Pinto (Prof. Catedrático) Prof. Doutor Paulo Rui Galrão Ribeiro Melo (Prof. Associado c/ agregação) Prof. Doutor Pedro Manuel Vasconcelos Mesquita (Prof. Auxiliar)
Prof. Doutor Pedro de Sousa Gomes (Prof. Auxiliar)
Docentes Jubilados
Prof. Doutor Adão Fernando Pereira (Professor Catedrático) Prof. Doutor Amílcar Almeida Oliveira (Professor Associado †)
Prof. Doutor António Manuel Machado Capelas (Professor Associado †) Prof. Dr. Artur Rego Alves Pinho (Professor Auxiliar Convidado) Dr. António Ulisses Matos dos Santos (Assistente Convidado)
Prof. Doutor Durval Manuel Belo Moreira (Professor Associado c/ Agregação) Prof. Doutor Francisco António Rebelo Morais Caldas (Professor Catedrático) Dr. José Maria Vaz Osório (Assistente Convidado †)
Prof. Doutor José Serra Silva Campos Neves (Professor Catedrático) Prof. Doutor Manuel Desport Marques (Professor Associado Convidado †) Prof. Doutor Manuel Guedes de Figueiredo (Professor Associado)
Docentes Aposentados
Prof. Doutor António Manuel Guerra Capelas (Professor Auxiliar)
Prof. Dr. Artur Manuel Osório de Araújo (Professor Associado Convidado) Prof. Doutor Fernando Jorge Morais Branco (Professor Catedrático)
Prof. Doutor Fernando José Brandão Martins Peres (Professor Catedrático †) Prof. Doutor José Albertino Cruz Lordelo (Professor Associado c/ Agregação) Prof. Doutor José Carlos Pina Almeida Rebelo (Professor Catedrático) Prof. Doutor Manuel Pedro da Fonseca Paulo (Professor Catedrático)
Prof. Doutora Maria Adelaide Macedo Carvalho Capelas (Professora Associada †) Prof. Doutora Maria Purificação Valenzuela Sampaio Tavares (Professora Catedrática) Prof. Doutor Rogério Serapião Martins Aguiar Branco (Professor Catedrático)
À minha estrelinha da sorte, que apesar de brilhar muito longe a sua luz permanece com a mesma intensidade!
RESUMO
Introdução: A extracção de terceiros molares mandibulares inclusos ou
semi-inclusos é uma das cirurgias mais frequentes e delicadas com que o médico dentista se depara na sua prática clínica. Minimizar o pós-operatório, não interferindo com a qualidade de vida dos pacientes é o objectivo major do cirurgião. Desta forma, a cirurgia ultra-sónica surge como técnica alternativa à osteotomia com instrumentos rotatórios convencionais.
Objectivos: Avaliar a aplicabilidade da cirurgia ultra-sónica, procedendo a uma
análise da evidência disponível na literatura, seguindo uma metodologia compatível com uma revisão sistemática. Comparar clinicamente, através de um ensaio controlado randomizado os sinais e sintomas pós operatórios (dor, edema, trismos, parestesia, hemorragia operatória, influência do grau de dificuldade cirúrgica e duração da cirurgia) na extracção de terceiros molares mandibulares inclusos ou semi-inclusos utilizando duas técnicas cirúrgicas: cirurgia ultra-sónica e osteotomia rotatória convencional.
Materiais e Métodos: No âmbito da revisão sistemática e após definidos os
critérios de elegibilidade e a pergunta PICOT foi efectuada uma pesquisa nas bases de dados primárias e mistas: MEDLINE-PubMed, Cochrane Library, EBSCO, B-On com diferentes combinações dos termos MesH com o conector boleano AND. A recolha e análise de dados foi efectuada por dois examinadores independentes, e todos os estudos incluídos na revisão sistemática foram sujeitos à avaliação da sua qualidade metodológica.
No âmbito do ensaio clínico controlado randomizado, a amostra englobou 30 pacientes divididos equitativa e aleatoriamente em dois grupos: grupo teste – técnica ultra-sónica; e grupo controlo – técnica rotatória convencional. Todas as cirurgias foram cronometradas. Os parâmetros edema, trismos e parestesia foram avaliados no dia da cirurgia e ao 3º,5º e 7º dia pós-cirúrgico. A hemorragia operatória teve uma avaliação concomitante à cirurgia. A dor pós-operatória foi avaliada diariamente pelo paciente através de uma VAS e do número de analgésicos ingeridos.
Resultados: Na revisão sistemática foram incluídos 9 ensaios clínicos, 1
revisão sistemática e 2 meta-análises. Comparando os sinais e sintomas nas duas técnicas cirúrgicas, verificaram-se menores níveis de dor, edema, trismos, e hemorragia operatória na cirurgia piezoeléctrica. Pelo contrário o tempo operatório foi superior nesta técnica.
O presente ensaio clínico revelou resultados concordantes com os descritos na literatura. A dor, o edema e o trismos apresentaram resultados tendencialmente mais vantajosos para a técnica ultra-sónica, sem contudo haver um significado estatístico. A hemorragia operatória foi significativamente inferior na cirurgia ultra-sónica (𝑡(28) = 3,258; 𝑝 = 0,003). O tempo operatório foi significativamente superior nas extracções que envolveram osteotomia e odontossecção da coroa e das raízes tanto com a técnica convencional (p=0.020) como com a ultra-sónica (p=0.039). A técnica ultra-sónica, independentemente da dificuldade cirúrgica, revelou-se mais demorada comparativamente à técnica convencional, sem contudo se terem verificado diferenças estatisticamente significativas (𝑡(28) = −1,12; 𝑝 = 0,271).
Conclusões: Apesar dos elevados custos do equipamento e do maior tempo
cirúrgico, a menor intensidade dos sinais e sintomas pós-operatórios associada às vantagens inerentes da técnica, fazem da cirurgia ultra-sónica uma opção terapêutica favorável, sobretudo nos casos onde a manutenção das estruturas anatómicas nobres é o factor de risco mais relevante.
ABSTRACT
Introduction: The extraction of impacted mandibular third molars is one of the
most frequent and delicate surgery that the dentist is faced in clinical practice. Minimize post-operative, not interfering with the quality of life of patients is the major objective of the surgeon. Thus ultrasonic surgery comes up as an alternative to osteotomy with conventional rotary instruments.
Objectives: Evaluate the applicability of ultrasonic surgery by doing an analysis
of the available evidence in the literature, using a methodology consistent with a systematic review. Compare with a randomized controlled clinical trial signals and post-operative symptoms (pain, swelling, trismus, paresthesia, bleeding, influence of surgical difficulty and duration of surgery) at the extraction of impacted mandibular third molars using two surgical techniques: ultrasonic surgery and conventional rotary osteotomy.
Materials and Methods: As part of the systematic review, after eligibility criteria
defined the PICOT question determined, a search was made in primary and mixed databases: MEDLINE, PubMed, Cochrane Library, EBSCO, B-On with different combinations of MesH terms with the boolean connector AND. Two independent observers performed the data collection and analysis, and all studies included in the systematic review were subjected to evaluation of their methodological quality.
Under the randomized controlled trial, the sample comprised 30 patients divided equally and randomly into two groups: the test group – ultrasonic technique; and control group – conventional rotatory technique. All surgeries were timed. Swelling parameters, trismus and paresthesia were evaluated on the day of surgery and at 3rd, 5th and 7th post-operative day. Intraoperative bleeding was evaluated during surgery. Postoperative pain was evaluated daily by the patient through a VAS and the number of ingested analgesics.
Results: Systematic Review included 9 clinical trials, 1 systematic review and 2
meta-analyzes. Comparing the signs and symptoms between two surgical techniques, there was lower levels of pain, edema, trismus and intraoperative bleeding in piezo surgery. On the other way, surgical time was longer in this technique.
This clinical trial revealed similar results to those described in the literature. Pain, swelling and trismus presents better results with ultrasonic technique, but without statistical significance. Intra-operative bleeding was significantly lower with ultrasonic surgery (t (28) = 3.258; p = 0.003). Operative time was significantly higher in extractions involving osteotomy and cutting crown and roots either with conventional technique (p = 0.020) and ultrasonic technique (p= 0.039). Ultrasonic technique regardless of surgical difficulty, was more time-consuming compared to conventional technique, without statistical significance (t (28) = - 1.12, p = 0.271).
Conclusions: Despite the high cost of the equipment and longer surgical time,
lower intensity of post-operative signs and symptoms associated with the inherent technical advantages, makes ultrasonic surgery a favorable therapeutic option, especially in cases where the maintenance of noble anatomical structures is the most important risk factor.
AGRADECIMENTOS
A presente dissertação de mestrado representa o culminar de mais uma etapa pessoal e académica, a qual me faz admitir que a determinação e o empenho são sinónimos de conquista.
Ao longo deste percurso pude contar com o apoio e incentivo de todos aqueles que sempre acreditaram em mim e me fizeram sentir que um obstáculo ou mesmo uma derrota não é o término, mas sim o início de um desafio.
Gostaria de expressar o meu profundo agradecimento ao Professor Doutor António Felino por todos os ensinamentos e partilha da sua vastíssima experiência clínica. Foi para mim uma honra fazer parte do VII Mestrado em Cirurgia Oral da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.
Ao Professor Doutor Sérgio Matos o meu reconhecimento pelo seu permanente incentivo, disponibilidade e sobretudo voto de confiança. A transmissão dos seus conhecimentos científicos, conselhos e orientação têm sido fulcrais no desenvolvimento do meu percurso académico e profissional. Desde o início da minha formação académica que o seu empenho e dedicação são constantes, relativizando as dificuldades e estimulando os desafios.
Ao Dr. Jorge Ermida, ao Dr. Álvaro Banaco, à Mestre Daniela Alves Pereia e ao Professor Doutor Francisco Caramelo a minha gratidão por toda a disponibilidade e dedicação incansável, contribuindo para a concretização deste trabalho.
Não poderia também deixar de manifestar o meu apreço aos restantes docentes de Cirurgia, Medicina Oral e Periodontologia do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, pelo seu constante apoio e incentivo.
E porque os amigos são um dos pilares do quotidiano, agradeço à Ana Batista e à Joana Xavier todo o carinho, amizade e estímulo. Ao Carlos Miguel Marto
que sempre me fez acreditar que seria possível, anulando os momentos de desalento com o seu optimismo e confiança. Enalteço ainda a sua permanente disponibilidade e sentido de entreajuda.
Por último, mas não menos importante, devo reconhecer o amor, o apoio e o incentivo do João, dos meus pais, irmã, cunhado e sobrinhos. Eles são o meu suporte e abrigo para todas as conquistas e derrotas e por isso dedico a eles este trabalho e tudo o que ele simboliza.
Mais importante do que alcançar um objectivo, é ter com quem o partilhar. Obrigado a todos.
“…A lenda pessoal é aquilo que você sempre desejou fazer. …Seja você quem for, quando quer com vontade alguma coisa...
Todo o universo conspira para que você realize o seu desejo.”
ABREVIATURAS
CCT – Controlled Clinical Trial CL – Comissura Labial
Cp – Comprimido DP – Desvio Padrão Fig. – Figura
FMDUP – Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto FMUC – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Gráf. – Gráfico H – hora
Me`c – Mento Cutâneo Mg – Miligramas
Min – Minutos
MM – Molares Mandibulares Nº – Número
PIM – Posição de Intercuspidação Máxima RCT – Randomized Controlled Trial
RS – Retrospective Study Tab. – Tabela
Tg – Tragus
VAS – Visual Analogue Scale Vs – versus
3M – Terceiros Molares
3MM – Terceiros Molares Mandibulares
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1……….10
Classificação de Winter (A- Mesio-angulado; B- Disto-angulado; C- Vertical; D- Horizontal; E- Invertido; F- Vestibulo-angulado; G- Linguo-angulado) (adaptado do Escoda & Aytés 2003).
Figura 2……….…12
Classificação de Pell & Gregory (adaptado do Escoda & Aytés 2003).
Figura 3……….……13
Ilustração das estruturas anatómicas que envolvem o 3MM (adaptada do Escoda & Aytés 2003).
Figura 4……….32
Fluxograma temporal representativo do ensaio clínico.
Figura 5……….34
Vario Surg 3 (adaptado de http://www.agis.odo.br/agis/products/Motor-NSK-VarioSurg-3.html).
Figura 6……….34
Kit cirúrgico com ponta piezoeléctrica H SG1
(adaptado de http://www.odontoatual.com.br/produtoView/?id=16288).
Figura 7……….36
Escala VAS para avaliação da dor pós-operatória e registo do número diário de analgésicos.
Figura 8……….37
Medição com uma fita milimetrada da distância Tg – CL.
Figura 9……….37
Medição com uma fita milimetrada da distância Tg – Me´c.
Figura 10………...37
Medição com um paquímetro da distância entre o bordo incisal do 11 ao bordo incisal do 41.
Figura 11………...…38
Figura 12………...41
Fotografia extra-oral pré-operatória de caso clínico representativo.
Figura 13………...41
Ortopantomografia pré-operatória.
Figura 14………...………41
Medição de referência Tg – CL (dia 0 = 11 cm).
Figura 15………...41
Medição de referência Tg – Me´c (dia 0 = 14,6 cm).
Figura 16………...41
Abertura bucal máxima (dia 0 = 5,3 cm).
Figura 17………...41
Fotografia intra-oral em PIM.
Figura 18………...41
Trígono retromolar e zona correspondente ao 48 incluso.
Figura 19………...………42
Incisão intra-sulcular e de descarga ao longo do ramo ascendente da mandíbula.
Figura 20………...………42
Descolamento de retalho de espessura total.
Figura 21…………..……….42
Exposição do 48 incluso após osteotomia.
Figura 22…………..……….42
Odontossecção da coroa e da raiz do dente 48.
Figura 23………...42
Figura 24………...42
Loca cirúrgica após remoção de fragmento coronário.
Figura 25………..……….43
Alvéolo após extracção do dente 48.
Figura 26………...43
Reposicionamento do retalho e sutura.
Figura 27………...…43
Dente 48.
Figura 28……….………..43
Dente 48 seccionado.
Figura 29………...44
Fotografia extra-oral ao 3º dia pós-operatório (Edema: Tg – CL = 1 cm; Tg – Me´c = 0,9 cm / Trismos = -2,3 cm).
Figura 30……….…………..44
Fotografia intra-oral da zona intervencionada ao 3º dia pós-operatório.
Figura 31………...44
Fotografia extra-oral ao 5º dia pós-operatório (Edema: Tg – CL = 0,6 cm; Tg – Me´c = 0,4 cm / Trismos = -2,1 cm).
Figura 32……….………..44
Fotografia intra-oral da zona intervencionada ao 5º dia pós-operatório.
Figura 33……….………..44
Fotografia extra-oral ao 7º dia pós-operatório (Edema: Tg – CL = 0,3 cm; Tg – Me´c = 0,2 cm / Trismos = -1,9 cm).
Figura 34………...………44
Fotografia intra-oral da zona intervencionada ao 7º dia pós-operatório.
Figura 35………...45
Figura 36………...45
Ortopantomografia pré-operatória.
Figura 37………...45
Medição de referência Tg – CL (dia 0 = 10,2 cm).
Figura 38………...…………45
Medição de referência Tg – Me´c (dia 0 = 13,7 cm).
Figura 39………...45
Abertura bucal máxima (dia 0 = 5 cm).
Figura 40………..……….…45
Fotografia intra-oral em PIM.
Figura 41………...45
Trígono retromolar e zona correspondente ao 48 incluso.
Figura 42……….…..46
Incisão intra-sulcular e de descarga ao longo do ramo ascendente da mandíbula.
Figura 43………...46
Descolamento de retalho de espessura total.
Figura 44………..……….46
Linha de osteotomia efectuada com o sistema Vario Surg 3.
Figura 45………...46
Osteotomia efectuada com o sistema Vario Surg 3.
Figura 46………..….46
Dente 48 após osteotomia por vestibular e distal.
Figura 47……….……….……….46
Exodontia do dente 48.
Figura 49………...47
Reposicionamento do retalho e sutura.
Figura 50………..……….…………47
Dente 48 (face vestibular).
Figura 51……….……….….47
Dente 48 (face lingual).
Figura 52………..….47
Sequestro ósseo removido pelo sistema Vario Surg 3.
Figura 53………..……….…48
Fotografia extra-oral ao 3º dia pós-operatório (Edema: Tg – CL = 0,4 cm; Tg – Me´c = 0,2 cm / Trismos = -1,3 cm).
Figura 54……….………..48
Fotografia intra-oral da zona intervencionada ao 3ºdia pós-operatório.
Figura 55………..…….………48
Fotografia extra-oral ao 5º dia pós-operatório (Edema: Tg – CL = 0 cm; Tg – Me´c = 0,1 cm / Trismos = -0,4 cm).
Figura 56………….………..48
Fotografia intra-oral da zona intervencionada ao 5ºdia pós-operatório.
Figura 57………..……….…48
Fotografia extra-oral ao 7º dia pós-operatório (Edema: Tg – CL = 0 cm; Tg – Me´c = 0,2 cm / Trismos = 0 cm).
Figura 58………...…48
Fotografia intra-oral da zona intervencionada ao 7º dia pós-operatório.
Figura 59………...53
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1……….11
Classificação de Pell & Gregory (1933).
Tabela 2………….…….……….….14
Complicações inerentes à Inclusão dos 3M (adaptado do Escoda & Aytés 2003).
Tabela 3……….………28
Classificação PICOT.
Tabela 4………..……..41
Identificação do paciente e caracterização quanto à dificuldade cirúrgica do dente a extrair pela técnica rotatória convencional.
Tabela 5…………...………..………...45
Identificação do paciente e caracterização quanto à dificuldade cirúrgica do dente a extrair pela técnica ultra-sónica.
Tabela 6……….…54
Artigos excluídos e incluídos na Revisão Sistemática.
Tabela 7………..…..55
Caracterização da amostra quanto à idade e ao género.
Tabela 8……….………61
Quantificação da Dor (Escala VAS) de acordo com a técnica operatória ao longo dos dias pós-cirúrgicos.
Tabela 9……….62
Quantificação da Dor (Nº de analgésicos) de acordo com a técnica operatória ao longo dos dias pós-cirúrgicos.
Tabela 10……….………...63
Quantificação da Dor (Escala VAS) de acordo com o tempo operatório ao longo dos dias pós-cirúrgicos.
Tabela 11………...…...64
Quantificação do Edema (Tg – CL) ao 3º, 5º e 7º dia pós-operatório nas duas técnicas cirúrgicas.
Tabela 12………..…65
Quantificação do Edema (Tg – Me`c) ao 3º, 5º e 7º dia pós-operatório nas duas técnicas cirúrgicas.
Tabela 13………..………..…..66
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1………...56
Distribuição da amostra segundo a Classificação de Pell & Gregory.
Gráfico 2………...56
Distribuição da amostra segundo a Classificação de Winter.
Gráfico 3………...57
Distribuição da amostra segundo a Escala Modificada de Parant.
Gráfico 4………..……….58
Tempo Operatório vs Dificuldade Cirúrgica (Pell & Gregory) vs Técnica Cirúrgica.
Gráfico 5…………..……….59
Tempo Operatório vs Dificuldade Cirúrgica (Winter) vs Técnica Cirúrgica.
Gráfico 6……….………..59
Tempo Operatório vs Dificuldade Cirúrgica (Escala Modificada de Parant) vs Técnica Cirúrgica.
Gráfico 7……….………..60
Tempo Operatório vs Técnica Cirúrgica.
Gráfico 8………..……….61
Distribuição dos níveis de Dor (Escala VAS) ao longo dos dias pós-cirúrgicos de acordo com a técnica operatória.
Gráfico 9………..……….62
Distribuição dos níveis de Dor (Nº de Analgésicos) ao longo dos dias pós-cirúrgicos de acordo com a técnica operatória.
Gráfico 10……….64
Distribuição dos níveis de Dor (Escala VAS) ao longo dos dias pós-cirúrgicos de acordo com o tempo operatório.
Gráfico 11………...65
Distribuição dos níveis de Edema (Tg – CL) ao 3º, 5º e 7º dia pós-operatório nas duas técnicas cirúrgicas.
Gráfico 12………..………...66
Distribuição dos níveis de Edema (Tg – Me´c) ao 3º, 5º e 7º dia pós-operatório nas duas técnicas cirúrgicas.
Gráfico 13………...………..67
Distribuição dos níveis do Trismos ao 3º, 5º e 7º dia pós-operatório nas duas técnicas cirúrgicas.
Gráfico 14……….………68
Distribuição dos níveis de Hemorragia operatória nas duas técnicas cirúrgicas.
Gráfico 15………...………..68
Distribuição dos níveis de Dor (Escala VAS) nos grupos controlo e teste no dia zero.
Gráfico 16……….………68
Distribuição dos níveis de Dor (Escala VAS) nos grupos controlo e teste no 1º dia pós-operatório.
Gráfico 17……….………...………….69
Distribuição dos níveis de Dor (Escala VAS) nos grupos controlo e teste no 2º dia pós-operatório.
Gráfico 18……….……70
Intervalos de confiança para a diferença média da variável dor, nas duas técnicas cirúrgicas e os limites considerados no dia zero.
Gráfico 19………...………..70
Intervalos de confiança para a diferença média da variável dor, nas duas técnicas cirúrgicas e os limites considerados no 1º dia pós-operatório.
Gráfico 20………...………..70
Intervalos de confiança para a diferença média da variável dor, nas duas técnicas cirúrgicas e os limites considerados no 2º dia pós-operatório.
ÍNDICE RESUMO……….. XI ABSTRACT………. XIII AGRADECIMENTOS……… XVII ABREVIATURAS... XXIII ÍNDICE DE FIGURAS………... XXV ÍNDICE DE TABELAS………... XXXI ÍNDICE DE GRÁFICOS……… XXXIII ÍNDICE………...……... XXXV
I. INTRODUÇÃO……….….…...
1. Definição – Terceiros Molares (3M) Inclusos e Semi-inclusos... 2. Prevalência da Inclusão dos Terceiros Molares Mandibulares (3MM)... 3. Etiologia da Inclusão dos 3MM………...
3.1. Desenvolvimento Embriológico………... 3.2. Características Anatómicas………....…... 4. Previsão do Potencial Eruptivo dos 3MM………...……... 5. Classificação dos 3MM Inclusos………...…...
5.1. Classificação de Winter………..…….….…... 5.2. Classificação de Pell & Gregory... 6. Estruturas Anatómicas Envolventes………...……...……... 7. Complicações Inerentes à Inclusão dos 3MM...
7.1. Complicações Pré-operatórias………...……... 7.2. Complicações Pós-operatórias... 8. Dificuldade Cirúrgica………...…..…... 9. Cirurgia Ultra-sónica………..….…... 11 14 34 46 56 57 79 29 210 111 112 113 113 115 115 117 3
II. OBJETIVOS………..………...
III. MATERIAIS E MÉTODOS...
1. Revisão Sistemática………..………... 1.1. Critérios de Elegibilidade………....………... 1.2. Formulação Pergunta PICOT…………...………... 1.3. Metodologia de Pesquisa………..………... 1.4. Recolha e Análise de Dados………...……….…………...
1.4.1. Selecção dos estudos... 1.4.2. Recolha de dados………...………... 1.4.3. Parâmetros recolhidos para cada estudo... 1.4.4. Avaliação da qualidade metodológica………...…..…... 2. Ensaio Clínico………...………...
2.1. Desenho do Estudo Experimental………... 2.2. Amostra Populacional………...……... 2.3.Técnica Cirúrgica………...……... 2.4.Parâmetros de Avaliação………...………... 2.4.1. Dificuldade Cirúrgica………...……... 2.4.2. Dor Pós-operatória………... 2.4.3. Edema………... 2.4.4. Trismos………... 2.4.5. Parestesia………... 2.4.6. Hemorragia Operatória………... 2.5. Análise Estatística……….………... 2.6. Descrição de Casos Clínicos………...…………...
2.6.1. Cirurgia Rotatória Convencional…………..…………... 2.6.2. Cirurgia Ultra-sónica………...
IV. RESULTADOS……….………...
1. Revisão Sistemática……….………... 1.1. Artigos Seleccionados para a Revisão Sistemática…………...
1.1.1. Combinações dos Termos MesH………... 1 221 2 225 227 227 228 229 229 229 329 330 330 331 331 333 333 335 335 336 336 337 337 338 438 441 441 445 4 549 551 551 552
2. Ensaio Clínico………...…………... 2.1. Caracterização da Amostra quanto ao Género e à Idade…... 2.2. Caracterização da Amostra quanto à Dificuldade Cirúrgica..…...
2.2.1. Classificação de Pell & Gregory………... 2.2.2. Classificação de Winter………... 2.2.3. Escala Modificada de Parant………... 2.3. Tempo Operatório vs Dificuldade Cirúrgica vs Técnica Cirúrgica... 2.3.1. Classificação de Pell & Gregory……….………... 2.3.2. Classificação de Winter………... 2.3.3. Escala Modificada de Parant………... 2.4. Tempo Operatório vs Técnica Cirúrgica………...………... 2.5. Dor Pós-Operatória………....………...
2.5.1. Dor vs Técnica Cirúrgica (VAS)………..…………... 2.5.2. Dor vs Técnica Cirúrgica (Nº analgésicos)……... 2.5.3. Dor vs Tempo Operatório (VAS)………...………... 2.6. Edema……….……...
2.6.1. Edema vs Técnica Cirúrgica (Tg – CL)………..……... 2.6.2. Edema vs Técnica Cirúrgica (Tg – Me´c)……….…... 2.7. Trismos vs Técnica Cirúrgica………... 2.8. Hemorragia Operatória vs Técnica Cirúrgica…... 2.9. Teste de Equivalência das Técnicas Cirúrgicas…………...
V. DISCUSSÃO... VI. CONCLUSÕES………...………... VII. BIBLIOGRAFIA………..………... VIII. ANEXOS……….………... 555 555 555 555 556 557 557 558 558 559 660 660 660 661 663 664 664 665 566 367 668 6 771 993 997 1105
I. INTRODUÇÃO
Os terceiros molares são os dentes mais peculiares da dentição de adulto, tanto pelas suas características anatómicas díspares e localização na arcada dentária como pelo seu tempo de erupção, uma vez que são os últimos dentes a atingir a cavidade oral (Escoda & Aytés 2003).
A erupção destes dentes ocorre entre os 17 e os 21 anos de idade, contudo tal intervalo pode sofrer flutuações por inúmeros factores, tais como a raça ou o género (Juodzbalys & Daugela 2013). Por exemplo, em nigerianos os terceiros molares podem começar a irromper aos 14 anos enquanto nos europeus este fenómeno pode ocorrer até aos 26 anos de idade (Juodzbalys & Daugela 2013). Quanto ao género, a idade média de erupção dos terceiros molares no homem é de 19,9 anos, e na mulher é de 20,4 anos (Escoda & Aytés 2003). No caso dos 3MM verifica-se uma diferença de aproximadamente 3 a 6 meses na idade média de erupção, sendo mais cedo no género masculino, o que se repercute em níveis superiores de inclusão destes dentes no género feminino (Juodzbalys & Daugela 2013). Discrepâncias até 2 anos são consideradas normais (Escoda & Aytés 2003).
Derivado ao seu período de erupção coincidir com o início da vida adulta foram apelidados de dentes do juízo, da sensatez ou do siso (Escoda & Aytés 2003). Tal designação deve-se a Hieronimus Cardus que se referiu a estes dentes como “dens sensus et sapientia et intellectus” (Escoda & Aytés 2003).
Os terceiros molares são os dentes que mais frequentemente permanecem inclusos ou semi-inclusos, verificando-se em 73% dos jovens adultos europeus (Escoda & Aytés 2003; Juodzbalys & Daugela 2013). São por isso um foco de interesse no âmbito da cirurgia oral, pelas patologias e complicações pré e pós operatórias inerentes (Escoda & Aytés 2003).
1. Definição - 3M Inclusos e Semi-inclusos
Nem todos os dentes não erupcionados são considerados inclusos (Miloro et al. 2004). Segundo Peterson (2004), dentes inclusos ou semi-inclusos são aqueles que dentro da cronologia normal de erupção, não irromperam na cavidade oral ou não completaram o seu trajecto eruptivo e já não é expectável que tal aconteça, permanecendo não funcionais ou patológicos (Miloro et al. 2004; Juodzbalys & Daugela 2013; Kanneppady et al. 2013).
Considera-se um dente incluso aquele que se mantém dentro do tecido ósseo não comunicando com a cavidade oral (Escoda & Aytés 2003). Esta alteração no processo eruptivo pode dever-se a uma barreira física (osso, tecidos moles, dente adjacente) ou a uma posição atípica do dente e neste caso denomina-se uma inclusão por impactação (Escoda & Aytés 2003; Kanneppady et al. 2013). Quando não há nenhum obstáculo físico ou má posição dentária que impeça a normal erupção do dente designa-se uma inclusão por retenção primária (Escoda & Aytés 2003).
Considera-se um dente semi-incluso quando este atinge a cavidade oral, mas não completa a sua erupção (Escoda & Aytés 2003). Denomina-se semi-inclusão por retenção secundária quando não é detectada nenhuma barreira física no trajecto eruptivo ou má posição dentária (Escoda & Aytés 2003).
A inclusão dentária pode ainda ser classificada em ectópica, quando o dente apresenta uma posição atípica mas não distante da sua localização habitual, ou heterotópica quando o dente assume uma posição e localização atípica (Escoda & Aytés 2003).
2. Prevalência da Inclusão dos 3MM
Os 3M são os dentes que apresentam uma taxa de inclusão mais elevada, seguindo-se os caninos superiores (Escoda & Aytés 2003).
Segundo Kanneppady et al. (2013) a prevalência da inclusão dos 3M varia entre os 16,7% e os 68,6% (Kanneppady et al. 2013).
De acordo com Berten-Cieszynki, citado por Escoda, a frequência da inclusão do 3MM é de 35%, seguida do canino superior com 34%, do 3M maxilar com 9% e do pré-molar mandibular com 5% (Escoda & Aytés 2003).
A prevalência da inclusão dos 3M é influenciada pela idade, género e raça (Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2000; Escoda & Aytés 2003). Existem inúmeros estudos que apresentam resultados díspares, reflexo destas variáveis (Troedhan et al. 2011).
De acordo com Kanneppady et al. (2013), os quais avaliam a incidência da inclusão dos 3M em três raças diferentes – chinesa, indiana e malaia, verificam-se níveis superiores de inclusão dentária nos nativos da Malásia (Kanneppady et al. 2013). Neste mesmo estudo, e independentemente do grupo étnico, denota-se que o género feminino apresenta uma prevalência superior de inclusão de 3M e o dente cuja percentagem de inclusão é mais elevada é o 3MM (Kanneppady et al. 2013).
Escoda referencia ainda que nos indivíduos de raça negra a presença de dentes inclusos é menos frequente, o que se poderá dever ao maior tamanho do maxilar e da mandíbula (Escoda & Aytés 2003).
Para o diagnóstico de uma inclusão dentária é fundamental uma avaliação criteriosa e minuciosa do potencial eruptivo de um dente (Miloro et al. 2004). Um 3M não erupcionado aos 18 anos, tem uma probabilidade de 30 a 50% de irromper totalmente até aos 25 anos de idade (Miloro et al. 2004). Após essa idade, com o término do desenvolvimento radicular, a posição do 3M não se altera substancialmente (Miloro et al. 2004).
A agenesia dos 3M ocorre em 5 a 30% dos pacientes dependendo da raça (Escoda & Aytés 2003). De acordo com os hábitos alimentares e evolução
filogenética, estes dentes têm vindo ao longo das gerações a perder a funcionalidade, tornando-se órgãos vestigiais (Escoda & Aytés 2003).
3. Etiologia da Inclusão dos 3MM
Os 3M são os dentes mais susceptíveis de desenvolverem complicações e patologias intra-orais decorrentes do peculiar desenvolvimento embriológico e das características anatómicas singulares (Escoda & Aytés 2003).
3.1. Desenvolvimento Embriológico
O 3M origina-se em simultâneo com o 1º e 2º molar a partir do mesmo cordão epitelial – prolongamento posterior da lâmina dentária (Escoda & Aytés 2003). Mais tarde desprende-se do 2º molar e assume um desenvolvimento independente (Escoda & Aytés 2003).
A sua calcificação tem início aos 8-10 anos, pelo que normalmente aos 9 anos de idade já é detectável radiograficamente o seu gérmen (Escoda & Aytés 2003; Miloro et al. 2004). A mineralização das cúspides termina passado sensivelmente 2 anos (Miloro et al. 2004). Aos 11 anos de idade o dente está localizado no bordo anterior do ramo da mandíbula, ocupando uma posição horizontal, com a superfície oclusal voltada para o 2º molar (Miloro et al. 2004). A formação da coroa termina por volta dos 14 anos e as raízes atingem 50% do seu desenvolvimento sensivelmente aos 16 anos de idade (Miloro et al. 2004).
Concomitante ao desenvolvimento dentário ocorre o crescimento e maturação óssea do corpo da mandíbula, sobretudo em comprimento, derivada à reabsorção do bordo anterior do ramo ascendente (Miloro et al. 2004). Neste período o 3M assume uma posição mais anterior, ao nível das raízes do 2º molar (Miloro et al. 2004).
Aos 18 anos de idade completa-se o desenvolvimento radicular permanecendo o ápex aberto, encerrando posteriormente aos 24-25 anos de idade (Miloro et al. 2004; Escoda & Aytés 2003). É neste período de formação radicular que ocorre uma alteração na angulação do longo eixo do 3M relativamente ao 2º molar, o qual deixa a sua posição horizontal, assumindo uma inclinação mesio-angulada e por fim vertical (Miloro et al. 2004; Escoda & Aytés 2003). Verifica-se desta forma, um deVerifica-senvolvimento de baixo para cima e de trás para frente, simulando uma linha curva de concavidade posterior, seguindo a direcção do “gubernaculum dentis” (Miloro et al. 2004).
Aos 20 anos o 3M deve ocupar a sua posição final, podendo estender-se o processo eruptivo até aos 25 anos, altura em que o desenvolvimento radicular atinge o seu término (Miloro et al. 2004). Após essa fase a capacidade eruptiva é quase nula, permanecendo retido ou impactado (Miloro et al. 2004).
O grupo de estudo Belfast, mencionado por Peterson, correlaciona a retenção dos 3M com o crescimento díspar das raízes mesial e distal (Miloro et al. 2004). Desta forma um subdesenvolvimento da raiz mesial traduz uma posição mesio-angulada do 3M, já um sobre desenvolvimento da mesma raiz conduz a uma rotação mais acentuada do dente assumindo uma posição disto-angulada (Miloro et al. 2004). Um sobre desenvolvimento da raiz distal por norma com uma angulação para mesial induz uma posição horizontal ou mesio-angulada severa do 3M (Miloro et al. 2004).
3.2. Características Anatómicas
O processo eruptivo do 3MM pode ser alterado de acordo com as características anatómicas inerentes (Escoda & Aytés 2003).
Um factor que pode explicar a inclusão dentária é o insuficiente espaço retromolar (Escoda & Aytés 2003; Miloro et al. 2004; Juodzbalys & Daugela 2013). Ao longo das gerações e de acordo com a evolução filogenética tem-se denotado um menor crescimento do maxilar e da mandíbula, o que poderá ser
explicado por alterações ambientais, nomeadamente hábitos alimentares (dietas mais moles e alimentos mais processados) (Escoda & Aytés 2003). No neolítico o espaço entre a face distal do 2º molar e o bordo anterior do ramo da mandíbula era significativo e passível de ser ocupado pelo 3MM (Escoda & Aytés 2003). Actualmente esse espaço é quase inexistente (Escoda & Aytés 2003).
Outro factor que pode contribuir para a inclusão dos 3MM é a elevada densidade óssea ao nível da linha oblíqua externa, funcionando o tecido ósseo como uma barreira ao movimento de verticalização do dente (Miloro et al. 2004).
A maturação retardada do 3M pode também ser uma causa de inclusão dentária (Miloro et al. 2004). Se o desenvolvimento radicular não é concomitante ao crescimento da mandíbula, a influência do gérmen na reabsorção do bordo anterior do ramo ascendente não ocorre, o que se poderá traduzir posteriormente numa falta de espaço (Miloro et al. 2004). Por exemplo, num paciente com 20 anos de idade é mais provável que erupcione um 3M com o desenvolvimento radicular completo, do que um 3M semelhante mas com um desenvolvimento parcial das raízes (Miloro et al. 2004).
Alguns autores referem ainda como causas locais para a inclusão dos 3MM a posição ectópica ou heterotópica do gérmen e uma possível anquilose dentária (Juodzbalys & Daugela 2013).
Factores sistémicos podem também contribuir para a inclusão dentária e neste âmbito destacam-se as causas de origem genética – factores hereditários, síndrome de Gardner, síndrome Gorlin-Goltz, síndrome de Crouzon, osteopetrose, disostose cleido-craneana, displasia fibrosa; e as causas de origem endócrina – hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo (Escoda & Aytés 2003).
4. Previsão do Potencial Eruptivo do 3MM
O potencial eruptivo do 3MM é passível de ser avaliado mediante alguns critérios, tais como: ângulo de erupção, proximidade ao dente adjacente, idade do paciente, estádio de desenvolvimento dentário (Waite & Reynolds 1998).
O ângulo de erupção é o factor de maior preponderância (Waite & Reynolds 1998). Desta forma, se o 3M tiver de efectuar um movimento de verticalização cuja angulação atinja os 90° de forma a posicionar-se no trajecto de erupção correcto, a inclusão é bastante previsível (Waite & Reynolds 1998).
No que confere à proximidade ao dente adjacente, se a distância entre a face distal do 2º molar e o bordo anterior do ramo da mandíbula for igual ou superior ao comprimento mesio-distal da coroa do 3M a probabilidade de o dente erupcionar é elevada (Waite & Reynolds 1998). Este quadro clínico num jovem de 13 anos confere-lhe uma possibilidade de 70% do 3MM irromper na cavidade oral e completar a sua erupção (Waite & Reynolds 1998).
A idade do paciente é outro factor determinante para a erupção dentária. O maxilar atinge o término do crescimento e maturação mais cedo que a mandíbula, pelo que é expectável erupções mais tardias na mandíbula e uma maior incidência de inclusão dentária (Waite & Reynolds 1998).
Por último, o estádio de desenvolvimento dentário influencia o crescimento da mandíbula (Waite & Reynolds 1998). Um desenvolvimento tardio poderá reflectir-se numa falta de espaço eruptivo e por conseguinte numa maior prevalência da inclusão dentária (Waite & Reynolds 1998).
5. Classificação dos 3MM inclusos
Para a categorização espacial dos 3MM inclusos, é amplamente utilizada a Classificação de Winter (1926) e a Classificação de Pell & Gregory (1933) (Barone et al. 2010; Rullo et al. 2013; Winter 1926; Pell & Gregory 1933).
5.1 Classificação de Winter
Winter (1926) classificou estes dentes, baseando-se na angulação do seu longo eixo em relação ao longo eixo do segundo molar (Barone et al. 2010; Rullo et al. 2013; Escoda & Aytés 2003; Winter 1926). Desta forma catalogou os 3MM em mesio-angulados, disto-angulados, verticais, horizontais, invertidos, vestíbulo-angulados e linguo-angulados (Fig.1) (Barone et al. 2010; Rullo et al. 2013; Escoda & Aytés 2003; Winter 1926).
Segundo um estudo de Celikoglu et al. envolvendo 368 pacientes, a angulação mais frequente dos 3MM é a mesio-angulada com uma prevalência de 77,4%, seguindo-se de forma decrescente a posição horizontal (13,5%), a vertical (8.7%) e por último a disto-angulada (1,2%) (Celikoglu et al. 2010).
Figura 1 A B D C E G F
5.2 Classificação de Pell & Gregory
Pell & Gregory (1933) propuseram um sistema de classificação, baseado na localização do dente relativamente ao bordo anterior do ramo ascendente da mandíbula e ao plano oclusal do dente adjacente (Tab.1; Fig.2) (Barone et al. 2010; Rullo et al. 2013; Pell & Gregory 1933).
Classificação de Pell & Gregory (1933)
Relação com o Ramo da Mandíbula
Classe I O diâmetro mesio-distal da coroa está completamente à frente do bordo anterior do ramo ascendente da mandibula.
Classe II Cerca de metade do diâmetro mesio-distal da coroa está incluído no ramo ascendente da mandibula.
Classe III O diâmetro mesio-distal da coroa está completamente incluído no ramo ascendente da mandibula.
Relação com o Plano Oclusal
Nível A O ponto mais coronal da face oclusal do dente incluso está quase ou no mesmo nível do plano oclusal do segundo molar.
Nível B O ponto mais coronal da face oclusal do dente incluso está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar.
Nível C O ponto mais coronal da face oclusal do dente incluso está abaixo da linha cervical do segundo molar.
Figura 2
6. Estruturas Anatómicas Envolventes
O 3MM está localizado na extremidade distal do corpo da mandíbula, junto à transição para o ramo ascendente (Juodzbalys & Daugela 2013). É uma zona com pouca espessura, susceptível de fractura, se aplicada uma força excessiva (Juodzbalys & Daugela 2013). A cortical óssea lingual é mais fina relativamente à vestibular, a qual apresenta a linha oblíqua externa (Juodzbalys & Daugela 2013).
Em termos de tecidos moles, o 3MM relaciona-se por vestibular com a região masseteriana, geniana e bucinadora e por distal com o espaço temporal, pilar anterior do véu palatino, espaço periamigdalino e região pterigomaxilar (Escoda & Aytés 2003). É uma zona de comunicação dos espaços celulares pelo que uma infecção deste dente facilmente se dissemina para a região facial e cervical (Fig.3) (Escoda & Aytés 2003).
Quanto a estruturas anatómicas nobres, estabelece por lingual uma estreita relação com o nervo lingual, por apical com o canal alveolar inferior, por vestibular com a artéria facial e por distal com a artéria retromolar, sendo susceptível lesar estas estruturas aquando da extracção dentária, sobretudo se se tratar de dentes inclusos (Fig.3) (Escoda & Aytés 2003).
Figura 3
7. Complicações Inerentes à Inclusão dos 3MM
7.1. Complicações Pré-operatórias
A inclusão ou semi-inclusão dos 3MM são as causas mais comuns de complicações intra-orais, o que torna a extracção destes dentes uma das cirurgias mais frequentes e delicadas com que o médico dentista se depara na sua prática clínica (Sivolella et al. 2011; Goyal et al. 2012; Mantovani et al.
2014; Piersanti et al. 2014; Ge et al. 2014; Contar et al. 2010; Susarla & Dodson 2005; Bortoluzzi et al. 2011; Mozzati et al. 2014).
Tais complicações podem-se subdividir em infecciosas, mecânicas, tumorais, e neurológicas (tab. 2), sendo as mais frequentes: pericoronarites, dor local, trismos, abcessos odontogénicos, quistos paradentários, perda de inserção com formação de bolsa periodontal em distal do segundo molar, cáries e apinhamento dos incisivos inferiores (Sivolella et al. 2011; Sortino et al. 2008; Escoda & Aytés 2003).
Complicações Infecciosas Complicações Mecânicas Complicações Tumorais Complicações Neurológicas 1.Pericoronarite: congestiva; supurada; crónica. 1.Ulceração da mucosa jugal ou lingual.
1.Granuloma. 1. Sensitivas: algia
facial; alterações de sensibilidade. 2.Celulite: circunscrita; crónica; difusa. 2.Reabsorção radicular, cárie do 2M, doença periodontal. 2.Quistos Odontogénicos: dentígero, radicular, paradentário. 2. Motoras: espasmos labiais, trismos, paralisia facial, midríase, blefaroespasmos, blefaroptose. 3.C. Ganglionares: adenite simples; adenite supurada; adeno-fleimão. 3.Apinhamento dentário anterior. 3.Queratoquisto. 3. Sensoriais: hipoacusia, acufenos, diminuição da acuidade visual. 4.C. Ósseas: osteíte aguda; osteíte crónica. 4.Perturbações da ATM.
4.Ameloblastoma. 4. Tróficas: eritemas
cutâneos, acne rosácea. 5.C. Infecciosa à distância. 5.Fragilização ou fractura da mandíbula. 5.Carcinoma (tumores malignos). 5. Vasomotoras. Tabela 2
7.2. Complicações Pós-operatórias
Devido à sua localização e morfologia particular, a extracção dos 3M pode assumir um grau de dificuldade muito díspar, o que se traduz em sinais e sintomas pós-operatórios de diferentes intensidades, e que de forma directa se repercutem na qualidade de vida do paciente (Mantovani et al. 2014; Piersanti et al. 2014; Contar et al. 2010; Barone et al. 2010).
Inflamação, dor, trismos e edema são as sequelas primárias (Mantovani et al. 2014; Bortoluzzi et al. 2011; Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010; Lago-Méndez et al. 2007; Peñarrocha et al. 2001; Brüllmann et al. 2014). Outras complicações mais severas e também menos frequentes podem ser enumeradas, tais como: alveolite, fractura da mandibula, luxação ou subluxação da articulação tempero-mandibular, parestesia ou hipoestesia, hemorragia e lesão iatrogénica do segundo molar (Contar et al. 2010).
A fim de colmatar o aparecimento das sequelas mais severas e de minimizar a intensidade das complicações primárias, assume-se como crucial uma correcta previsão da dificuldade operatória e um minucioso planeamento da cirurgia (Susarla & Dodson 2005; Mozzati et al. 2014; Carvalho & do Egito Vasconcelos 2011).
8. Dificuldade Cirúrgica
A dificuldade cirúrgica está inerente a uma panóplia de factores objectivos e subjectivos, com avaliação pré e intra-operatória (Contar et al. 2010; Susarla & Dodson 2005; Lago-Méndez et al. 2007; Peñarrocha et al. 2001; Brüllmann et al. 2014; Carvalho & do Egito Vasconcelos 2011; Poort et al. 2009; Noori et al. 2007). Neste âmbito e como forma de os categorizar podemos subdividi-los em factores demográficos, anatómicos e operatórios (Susarla & Dodson 2005).
Incluídos nos factores demográficos enumeram-se: o género, a idade, e o índice de massa corporal (Contar et al. 2010; Susarla & Dodson 2005; Carvalho
& do Egito Vasconcelos 2011; Noori et al. 2007). Em termos fisiológicos o género feminino pode-se afirmar como um factor de risco, dada a menor espessura do osso mandibular comparativamente ao género masculino (Carvalho & do Egito Vasconcelos 2011). A idade é um factor apontado por muitos autores como influenciador das complicações intra e pós-operatórias, uma vez que inerente à idade, está o nível de densidade óssea e o estádio de formação radicular (Carvalho & do Egito Vasconcelos 2011; Noori et al. 2007). O índice de massa corporal relaciona-se com a elasticidade da mucosa jugal e a sua interferência nas manobras cirúrgicas (Carvalho & do Egito Vasconcelos 2011).
Recaindo nos factores anatómicos, os exames imagiológicos são imprescindíveis para esta avaliação (Susarla & Dodson 2005; Lago-Méndez et al. 2007). A ortopantomografia e a tomografia de feixe cónico (Cone Beam Computed Tomography) fornecem informações relativas ao grau de inclusão, localização, angulação do longo eixo do dente, anatomia radicular (número, grau de desenvolvimento e curvaturas apicais), largura mesio-distal da coroa, relação com o dente adjacente, espessura do ligamento periodontal e proximidade a estruturas anatómicas nobres (Goyal et al. 2012; Susarla & Dodson 2005).
Os factores operatórios que influenciam a dificuldade da extracção dos 3MM inclusos contemplam: o tipo de anestesia, as manobras cirúrgicas, a experiência do operador e a durabilidade do acto clínico (Susarla & Dodson 2005; Mozzati et al. 2014). Pode-se efectuar uma técnica anestésica local, através do bloqueio do nervo alveolar inferior, do nervo lingual e do nervo bucal, ou optar-se pela sedação ou pela anestesia geral (Susarla & Dodson 2005). As manobras cirúrgicas podem passar pelo simples uso do boticão, ou pela necessidade de osteotomia e/ou odontossecção, o que se repercute no tempo operatório, sendo este último também influenciado pela experiência do cirurgião (Contar et al. 2010; Lago-Méndez et al. 2007; Carvalho & do Egito Vasconcelos 2011). Neste âmbito destaca-se a escala modificada de Parant (1974) a qual categoriza a dificuldade operatória da extracção de 3M em quatro
Escoda & Aytés 2003; Thibault & Parant 1974). Desta forma a classe I traduz as exodontias mais simples através do uso do boticão, a classe II caracteriza-se pela necessidade de osteotomia, a clascaracteriza-se III de osteotomia e odontoscaracteriza-secção da coroa e a classe IV de osteotomia e odontossecção da coroa e da raiz (Rullo et al. 2013; Lago-Méndez et al. 2007; Escoda & Aytés 2003; Thibault & Parant 1974).
9. Cirurgia Ultra-sónica
O planeamento cirúrgico em simbiose com o provisionamento da dificuldade operatória reduzem significativamente o risco de complicações intra-operatórias (Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010). De forma a satisfazer esta premissa, e a assegurar uma elevada eficácia cirúrgica com o menor trauma físico e psicológico para o paciente, têm surgido nos últimos anos, técnicas alternativas à cirurgia rotatória convencional, destacando-se a cirurgia ultra-sónica (Ge et al. 2014; Barone et al. 2010).
A utilização dos ultra-sons foi proposta pela primeira vez nos finais dos anos 70 por Horton et al. (Sivolella et al. 2011; Sortino et al. 2008; Lang & Lindhe 2015). Em 2004 o professor Tomaso Vercellotti concebeu um disposito com uma aplicabilidade direccionada apenas à cirurgia oral e maxilofacial (Rullo et al. 2013; Lang & Lindhe 2015). Desde então a sua utilização tem-se vindo a estender a um vasto leque de procedimentos cirúrgicos, tais como: enucleação de quistos, distracção osteogénica, expansão da crista óssea, cirurgia periodontal, endodôntica e ortodôntica, elevação do seio maxilar, lateralização do nervo alveolar inferior, colheitas de enxertos ósseos, biópsias de tecidos duros e extracções dentárias sobretudo de dentes inclusos (Ge et al. 2014; Barone et al. 2010; Lang & Lindhe 2015).
O instrumento piezoelétrico produz uma frequência ultra-sónica modulada de 24 a 36 KHz e microvibrações de amplitude entre 20 a 80 µm/s (Sortino et al. 2008; Lang & Lindhe 2015; Gülnahar et al. 2013). Estas características incutem-lhe uma capacidade de corte micrométrica, envolvendo uma área de
superfície mínima, permitindo uma reduzida manipulação dos tecidos moles (Mantovani et al. 2014; Piersanti et al. 2014; Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010).
Apresenta um poder de corte preciso, com um melhor controlo táctil, sem necessidade de exercer uma elevada pressão, o que lhe confere vantagens relativamente aos instrumentos rotatórios (Mantovani et al. 2014; Piersanti et al. 2014; Ge et al. 2014; Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010; Gülnahar et al. 2013). Nestes as macrovibrações associadas à pressão exercida, induzem a nível tecidular temperaturas elevadas, o que se reflecte em superfícies de corte irregulares com margens de osteonecrose (Rullo et al. 2013). Em termos de conforto cirúrgico, o instrumento piezoeléctrico também se revela mais vantajoso, uma vez que a vibração e o ruído percepcionados pelo paciente são significativamente menores (Mantovani et al. 2014; Chang et al. 2015).
A preservação da estrutura óssea, após a cirurgia ultra-sónica, permite um processo de cicatrização mais rápido repercutindo-se nos níveis de osteossíntese (Mantovani et al. 2014; Piersanti et al. 2014; Mozzati et al. 2014; Rullo et al. 2013). A somar a tal característica, denota-se que o osso removido durante o acto cirúrgico apresenta viabilidade celular para ser reaplicado como enxerto ósseo, promovendo a regeneração do local intervencionado (Ge et al. 2014). Tal facto é corroborado por um estudo de Gülnahar et al. (2013), no qual se avalia a viabilidade celular do tecido ósseo sujeito a cirurgia ultra-sónica e a cirurgia convencional, através de um marcador biológico - Hsp 70 (Gülnahar et al. 2013). Os níveis desta proteína aumentam numa proporção directa ao stress induzido no tecido celular (Gülnahar et al. 2013). Desta forma, menores valores de Hsp 70 traduzem um menor trauma cirúrgico e a uma maior capacidade regenerativa do tecido em causa (Gülnahar et al. 2013). Os resultados deste estudo revelam o dobro da quantidade de Hsp 70 nos casos intervencionados com cirurgia convencional, face à cirurgia ultra-sónica (Gülnahar et al. 2013).
(Sortino et al. 2008; Piersanti et al. 2014; Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010). É uma técnica atraumática, que assegura a integridade da mucosa, vasos sanguíneos e nervos, evitando a ocorrência de acidentes iatrogénicos e diminuindo os níveis de morbilidade pós-operatória (Sivolella et al. 2011; Mantovani et al. 2014; Piersanti et al. 2014; Ge et al. 2014; Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010). Tal característica só é possível devido à reduzida amplitude das microvibrações, associada a um intervalo de frequência diminuto (Lang & Lindhe 2015). Para adquirir a capacidade de corte ao nível dos tecidos moles, a tecnologia ultra-sónica necessitaria de uma frequência superior a 50 KHz (Lang & Lindhe 2015).
Outro grande benefício desta técnica cirúrgica é a visibilidade intra-operatória, fruto do efeito de cavitação (Sortino et al. 2008; Mantovani et al. 2014; Mozzati et al. 2014; Barone et al. 2010; Lang & Lindhe 2015). A irrigação do instrumento sem pressão de ar em simbiose com as microvibrações, impelem bolhas de gases para o lúmen dos vasos sanguíneos provocando um efeito de hemóstase (Sivolella et al. 2011; Goyal et al. 2012; Barone et al. 2010; Lang & Lindhe 2015). Contrariamente, na cirurgia rotatória convencional, a pressão de ar do instrumento aumenta o risco de enfisema (Ge et al. 2014). Adicionalmente, o sistema de irrigação por água, ao invés de solução salina estéril própria do sistema piezoeléctrico, pode contribuir para uma contaminação bacteriana, com maior propensão ao desenvolvimento de um processo infeccioso (Ge et al. 2014).
Desde 2004 que a cirurgia ultra-sónica tem vindo a afirmar-se como uma técnica segura, eficiente e positiva no que concerne aos sinais e sintomas pós-operatórios (Mantovani et al. 2014). Contudo há um factor persistente e limitante à sua aplicabilidade, o tempo cirúrgico (Ge et al. 2014). No entanto, os cirurgiões orais e maxilo-faciais acreditam colmatar tal desvantagem à medida que vencem a curva de aprendizagem (Goyal et al. 2012; Mantovani et al. 2014).
II. OBJECTIVOS
O presente trabalho tem como intuito compreender a aplicabilidade da cirurgia ultra-sónica na extracção de 3MM inclusos.
De forma a avaliar a evidência disponível na literatura sobre esta temática efectuou-se uma revisão sistemática do tema.
Adicionalmente foi desenvolvido um ensaio clínico controlado randomizado, com um desenho experimental tipo paralelo, cujo objectivo primário foi comparar a dor pós-operatória na extracção de 3MM inclusos ou semi-inclusos utilizando duas técnicas cirúrgicas: cirurgia ultra-sónica e osteotomia rotatória convencional.
Secundariamente pretendeu-se avaliar a influência do grau de dificuldade cirúrgico e a duração da cirurgia nos sinais e sintomas pós-operatórios, bem como comparar os resultados obtidos nas duas técnicas, relativos ao edema, trismos, parestesia e hemorragia operatória.
III. MATERIAIS E MÉTODOS
1. Revisão Sistemática
A utilização da cirurgia ultra-sónica na extracção de 3MM inclusos é relativamente recente, pelo que se pretendeu avaliar de uma forma abrangente a evidência disponível na literatura sobre esta temática, utilizando para esta análise critica uma abordagem do tipo revisão sistemática.
Esta revisão foi conduzida de acordo com as orientações emitidas pela organização Cochrane (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 2006).
1.1. Critérios de Elegibilidade
Os critérios de inclusão contemplaram todo o tipo de estudos analíticos, incluindo estudos observacionais (estudos caso-controlo e estudos de coorte) e estudos experimentais (ensaios clínicos), bem como revisões sistemáticas e meta-análises conduzidos em pacientes sujeitos à extracção de 3MM inclusos ou semi-inclusos.
Estes estudos deveriam avaliar a associação entre a técnica cirúrgica (factor prognóstico) e o pós-operatório (resultado). As técnicas cirúrgicas avaliadas foram a cirurgia ultra-sónica e a cirurgia com osteotomia rotatória convencional com broca de peça de mão. Os estudos teriam que apresentar uma avaliação de sinais e sintomas do pós-operatório.
Os critérios de exclusão contemplaram estudos descritivos (caso clínico, série de casos, estudos seccionais transversais), porque esta tipologia de estudos, além de apresentar um nível de evidência científica mais reduzida, está mais vocacionada para descrever a ocorrência de patologias ao invés de examinar
explicitamente associações e testar hipóteses, como acontece com os estudos analíticos. Além disso, foram também excluídos estudos pré-clínicos (modelos animais) e estudos in vitro.
Foram apenas incluídos artigos publicados em língua inglesa e espanhola a partir do ano 2000, inclusive.
1.2. Formulação Pergunta PICOT
A questão problema sobre a qual incidiu a análise da literatura foi formulada através de uma abordagem PICOT (P - população; I - intervenção; C - comparação; O - outcome/resultado; T - tempo).
Pretendeu-se enunciar uma pergunta objectiva de uma forma clara e clinicamente focalizada. Assim, de acordo com as características apresentadas na tabela 3, alcançou-se a seguinte pergunta:
Em pacientes com 3MM inclusos ou semi-inclusos, a extracção com cirurgia ultra-sónica, comparativamente à cirurgia rotatória convencional resulta numa diminuição dos sinais e sintomas do pós-operatório imediato?
População Pacientes com 3MM inclusos ou
semi-inclusos.
Intervenção Cirurgia Ultra-sónica.
Comparação Cirurgia Rotatória Convencional.
Outcome / Resultado Sinais e sintomas pós-operatórios.
Tempo Pós-operatório imediato.
P
I
C
Tabela 3O
T
1.3. Metodologia de Pesquisa
A pesquisa foi realizada nas bases de dados primárias e mistas: MEDLINE-PubMed, Cochrane Library, EBSCO, B-On. Foram seleccionados os artigos publicados a partir do ano 2000, sendo efectuada a última pesquisa no dia 10 de Novembro de 2015. Adicionalmente, a pesquisa foi complementada com procura manual de livros e artigos nas revistas científicas de referência da área.
Para a identificação dos estudos clínicos a serem incluídos nesta revisão, foram usadas combinações dos seguintes termos MesH com o conector boleano AND: “molar, third”; “tooth, impacted”; osteotomy; edema; “pain, postoperative”; bone; trismus; piezosurgery; “dental high-speed technique”; “ultrasonic surgical procedures”; “surgery, oral”; “ultrasonic therapy”.
1.4. Recolha e Análise de Dados
1.4.1. Selecção dos estudos: Os títulos e resumos de todos os
artigos, identificados através da pesquisa electrónica, foram avaliados por 2 examinadores independentes. Para os estudos que cumpriam os critérios de inclusão, ou para aqueles cujos dados disponíveis eram insuficientes para tomar uma decisão, foram obtidos os textos integrais. Estes foram avaliados por 2 examinadores independentes, de forma a decidirem quanto à sua possível inclusão. Divergências de opinião foram resolvidas por decisão mútua entre os dois examinadores. Todos os estudos que cumpriam a totalidade dos critérios de inclusão foram sujeitos a avaliação da sua qualidade. Os estudos rejeitados foram registados no diagrama da revisão da literatura e as razões enunciadas.
1.4.2. Recolha de dados: Os dados foram recolhidos por dois
