JULIANA SIMONELLY FELIX DOS SANTOS
MODELOS DE PROTOCOLO E ESTRATÉGIAS DE PERIODIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Santa Cruz/RN 2019
JULIANA SIMONELLY FELIX DOS SANTOS
MODELOS DE PROTOCOLO E ESTRATÉGIAS DE PERIODIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: saúde funcional nos diferentes ciclos da vida.
Orientador(a): Profa. Dra. Íllia Nadinne Dantas Florentino Lima.
Santa Cruz/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
Santos, Juliana Simonelly Felix Dos.
Modelos de protocolo e estratégias de periodização de exercícios da mobilização precoce na Unidade de Terapia
Intensiva: uma revisão sistemática / Juliana Simonelly Felix Dos Santos. - 2019.
41f.: il.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Santa Cruz, RN, 2019.
Orientador: Íllia Nadinne Dantas Florentino Lima.
1. Unidades de Terapia Intensiva - Dissertação. 2. Mobilização Precoce - Dissertação. 3. Exercício Físico - Dissertação. I. Lima, Íllia Nadinne Dantas Florentino. II. Título.
RN/UF/FACISA CDU 616-08-039.74
JULIANA SIMONELLY FELIX DOS SANTOS
MODELOS DE PROTOCOLO E ESTRATÉGIAS DE PERIODIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação
Área de concentração: saúde funcional nos diferentes ciclos da vida.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Presidente da banca (orientadora): Profa. Dra. Íllia Nadinne Dantas Florentino Lima Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
_______________________________________________________ Profa. Dra. Lucien Peroni Gualdi
Examinador interno - Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
______________________________________________________ Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Manoel Feliciano dos Santos e Marlucia Felix dos Santos, que são minha motivação a não desistir perante as dificuldades.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que sempre sabe todas as coisas! Com Seu amor de Pai, me concedeu não só a realização do sonho das aprovações, mas se fez cuidado ao caminhar ao meu lado por todo o árduo caminho, um Deus que é Pai e que dança com sua filhinha nos dias gloriosos e também a toma nos Seus braços quando as forças se esgotam. Gratidão pelo discernimento e pela direção, não sei o que seria de mim sem Teus cuidados e proteção.
À minha família. Quando paro para contemplar a vida de vocês, sinto que sou privilegiada com uma riqueza de valor inestimável. Muito obrigada, por me apoiarem e sonharem junto comigo tudo isso, por serem consolo e amparo quando algo não ia bem, por sempre serem face de Deus na minha vida, por todo cuidado, pelas orações e sobretudo pelo amor, que é completamente recíproco.
Pai, Mãe, essa conquista é tanto minha quanto de vocês, obrigada por deixarem de lado suas necessidades para que nada faltasse para mim, pelas orações diárias para que eu sempre estivesse em segurança, pelas inúmeras mensagens e ligações de cuidado, por apesar de não tiverem tido a chance de realizarem alguns de seus sonhos, terem me incentivado ao estudo. Obrigada pela educação que me deram, pois o estudo nos forma profissionais, mas a educação vem de casa e vocês são meus modelos de ser humano, educação e princípios.
Aos amigos, pois com vocês aprendo que definitivamente não nascemos com a capacidade de sermos sozinhos nesse mundo, a solidão corrói, mas a amizade verdadeira é fonte de vida e reconstrução diária, através da capacidade de ao mesmo tempo cuidar e ser cuidado. Obrigada a todos, pela fidelidade e paciência, pela escuta, empatia, motivação e pelo abraço. Em especial aos colegas de turma do mestrado, por tornarem essa etapa do saber divertida e leve, por isso: “(...) vou negando as aparências, disfarçando as evidências (...)”
À minha querida orientadora, Íllia Nadinne. Sou muito grata por sua vida e por ter tido a sorte de ser sua orientanda. Depois de alguns anos sob sua orientação foi possível descobrir o porquê não poderia ter sido qualquer outro professor. Além de um ser humano de coração lindo, uma profissional de excelência, que me ensinou muito mais que conteúdos, docência e pesquisa. Muito obrigada por amar a docência a ponto de me fazer amar também, pelos puxões de orelha necessários, pelos ensinamentos, pela paciência, disponibilidade, compreensão, conselhos, parcerias, conquistas, pelos momentos felizes e por sua amizade.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte através da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, que desde 2012 quando iniciei minha graduação, foi literalmente minha casa, e a todos os profissionais que participaram ativa ou passivamente desse processo. Apesar de muitas vezes esta casa ter me feito sofrer com a saudade da minha cidade, da minha família e dos meus amigos, também me proporcionou experiências e oportunidades incríveis, me dando muitas “mães”, “pais” e amigos para trilhar essa jornada.
Aproveito para reafirmar que a preta, baixa renda, filha de dona de casa e de pedreiro hoje é oficialmente fisioterapeuta e mestre porque fez muita BALBÚRDIA nesta instituição e continuará fazendo pelo mundo a fora a onde for, se esse é o sinônimo para estudo, dedicação, abdicação, luta, persistência, ensino, pesquisa, extensão, empenho conhecimento, noites em claro, persistência, luta pela mudança do futuro previsto para um pobre. Os cortes e o sucateamento da educação pública é um desmonte dos sonhos de futuro de quem não tem dinheiro mudar a realidade da sua família, quantas pessoas buscam através da educação mudar o futuro destinado ao baixa renda. Não é possível mensurar os danos impostos pelos cortes que atinge a sociedade que se beneficia de tantos serviços de excelência oferecidos por esta e tantas outras instituições de ensino. Não é possível haver ordem e nem progresso onde não há educação. #ELENUNCA
RESUMO
A redução da mortalidade nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem sido acompanhada de comorbidades que perduram por até cinco anos após a alta hospitalar. A mobilização precoce é a principal intervenção de prevenção dos declínios relacionados ao internamento, porém a prescrição do exercício físico para esta população ainda é pouco explorada quanto à dose-resposta e periodização do exercício. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura científica para descrever os modelos de protocolo e quais estratégias de periodização de exercícios de mobilização precoce são utilizados nas UTIs com doentes críticos. Métodos: As recomendações Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA) foram seguidas. O Medical Subject Headings (MeSH) foi usado para
formulação de estratégia de busca: com conceitos combinados e operadores booleanos adaptados para as bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science e
Scopus. Após busca, foram encontrados 6.392 resumos e após a triagem, 121 artigos completos
foram lidos e 13 foram incluídos na síntese qualitativa. Nenhum estudo apresentou baixa
qualidade segundo a escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Foram analisados
1.380 indivíduos que participaram dos artigos incluídos nesta revisão. Os protocolos de mobilização encontrados na literatura científica possuem em sua maioria, metaduração de 10 a 30 minutos, 2 a 3x/dia por 7x/semana, com volume cumulativo semanal igual ou superior a 200 minutos/semana, compostos por exercícios de mobilidade e funcionalidade progressivos com base no nível de sedação e tolerância do paciente. A ausência de dados primordiais acerca da prescrição de exercício dificulta o estabelecimento da estratégia de periodização, porém, com base nas modalidades de progressão mais usadas, a periodização da mobilização precoce se assemelha à estratégia ondulada. Os estudos ainda se apresentam de forma incipiente no que diz respeito ao uso dessas estratégias de forma sistematizada em Unidades de Terapia Intensiva, apesar do grande número de estudos disponíveis, a prescrição do exercício, dose-resposta e periodização do exercício em UTI seguem a serem esclarecidos.
ABSTRACT
The mortality reduction in intensive care unit (ICU) has been accompanied by comorbidities for at least five years after hospital discharge. Early mobilization is the main intervention to prevent hospitalization-related declines. The prescription of physical exercise for this population is still poorly explored regarding dose response and exercise periodization. The aim of this study was to conduct a systematic review of the scientific literature to describe protocol models and periodization strategies of early mobilization prescription in ICUs in critical patients. Methods: The Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and Meta-Analyses
(PRISMA)recommendations were followed. Medical Subject Headings (MeSH) was used for
the search strategy: with combined concepts and boolean operators adapted to the databases: Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science and Scopus. After searching, 6,392 resumes were found and after screening, 121 complete articles were read and 13 were included in the systematic review. No study has shown inferior quality according to the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale. It was analyzed 1,380 individuals who participated of the included papers in this review. The mobilization protocols found presented a duration of 10 to 30 minutes, 2x / day for 7x / week, with weekly accumulated volume equal to or greater than 200 minutes/week, consisting of mobility and progressive
exercises based on sedation level and patient tolerance. The lack of data on protocolsdamage
the periodization strategy use, however, based on the most commonly used progress statistics, the periodization of early mobilization resembles the wavy strategy. The studies still present an incipient presentation regarding the use of these systematized strategies in Intensive Care Units, despite the large number of available studies, an exercise prescription, dose response and periodization of ICU exercise.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 8 2 OBJETIVOS ... 10 2.1 GERAL ... 10 2.2 ESPECÍFICOS ... 10 3 PRODUTO DA DISSERTAÇÃO ... 11 3.1 INTRODUÇÃO ... 11 3.2 MÉTODOS ... 13
3.2.1 Estratégia de busca e critérios de elegibilidade ... 13
3.2.2 População ... 13
3.2.3 Intervenções ... 14
3.2.4 Comparações ... 14
3.2.5 Desfechos ... 14
3.2.6 Tipos de estudos ... 14
3.2.7 Seleção e extração de dados ... 14
3.2.8 Qualidade dos estudos ... 15
3.3 RESULTADOS ... 15
3.3.1 Qualidade metodológica dos estudos ... 16
3.3.2 Participantes ... 17
3.3.3 Características dos protocolos de mobilização precoce ... 20
3.3.4 Periodização do exercício ... 23
3.4 DISCUSSÃO ... 23
3.4.1 Características dos protocolos de mobilização precoce ... 23
3.4.2 Resultados associados à mobilização precoce ... 24
3.4.3 Periodização da mobilização precoce ... 26
3.5 PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES ... 27
3.6 CONCLUSÃO ... 28
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 29
REFERÊNCIAS ... 30
APÊNDICE 1: DIAGRAMA DE FLUXO CONFORME MODELO PRISMA ... 35
APÊNDICE 2: CHECKLIST - PREFERRED REPORTING ITENS FOR SYSTEMATIC REVIEWS AND META-ANALYSES (PRISMA) ... 36
1 INTRODUÇÃO
O aumento da taxa de sobrevida pós cuidados críticos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem sido acompanhado de comorbidades que perduram por longos períodos
após alta hospitalar.1 Desfechos negativos relacionados à internação prolongada de pacientes
críticos são fortemente descritos na literatura, devido as sequelas deste período persistirem por cinco anos ou mais após a alta hospitalar, aumentando as taxas de utilização dos serviços de
saúde destes indivíduos nesse período.2, 3, 4
Mudanças físicas, cognitivas e psicológicas são descritas como as principais alterações relacionadas ao período crítico. Dentre as alterações físicas são citadas: complicações pulmonares associadas à ventilação mecânica (VM), por comprometimento dos volumes e capacidades; fraqueza muscular adquirida na UTI, associada à síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse, disfunção de múltiplos órgãos e hiperglicemia; e função física deficitária, devido atrofia por desuso, imobilidade, corticosteróides sistêmicos, resolução lenta
de lesão pulmonar, idade e prejuízos pré-existentes.5
As perdas da função física e funcionalidade são as principais causas de mortalidade,
redução da qualidade de vida e restrições na atividade e participação desses pacientes.6, 7 A
deficiência da função física gera prejuízo nas atividades de vida diária (AVDs), nas atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) e no desempenho em testes de performance. A realização de AVDs pode melhorar entre os primeiros meses e primeiro ano após a alta hospitalar e a
realização deficitária de AIVDs pode persistir por pelo menos dois anos.5
A restrição ao leito e o repouso prolongado, aos quais os doentes críticos são frequentemente expostos, são alguns dos grandes fatores para o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI, condição composta pela polineuropatia do paciente crítico (PPC)
e/ou miopatia do doente crítico, atingindo até 80% dos indivíduos internados,8, 9 de 25 a 58%
dos pacientes sob VM entre 4 e 7 dias e de 24 a 55% dos internados entre 7 a 10 dias.10
A fraqueza adquirida na UTI se caracteriza por perda de força muscular, muiticausalidade e etiologia não definida, que está relacionada a restrição ao leito, somada a agentes metabólicos e farmacológicos que levam a condições severas de fraqueza que dificulta
em até cinco vezes o desmame da VM,8, 9, 11 e a alta hospitalar. Desse modo, apesar da prioridade
durante a internação, ser o tratamento da doença crítica, avaliar e tratar o sistema
musculo-esquelético é primordial para a minimização de agravos.12, 13
Sabe-se que maiores níveis de atividade durante a internação estão relacionados à
declínios relacionados ao internamento.15, 16, 17 A mobilização precoce18 é definida como uma intervenção física baseada em programas de mobilidade de abordagem multidisciplinar, com objetivos de reduzir complicações e deficiências associadas à internação, aumentar a participação do paciente em atividades de ortostatismo e deambulação e proporcionar que os
indivíduos desempenhem atividades o mais próximas possíveis da admissão hospitalar.19
A mobilização precoce é considerada segura, eficaz e de baixo risco para eventos
adversos para os pacientes.16, 17 Os efeitos benéficos das diferentes estratégias de reabilitação
estão associados à prevenção e redução fraqueza adquirida na UTI, melhora da qualidade de vida, redução da permanência na UTI e da mortalidade, além da redução do tempo de VM e de
desmame, redução da limitação de atividades e melhora da participação dos pacientes,20
principalmente quando realizado por metas e objetivos diários.15, 17 Porém, a grande
variabilidade metodológica e a não descrição e comparação entre protocolos, dificulta a
generalização dos dados.7, 20, 21, 22
Ainda não há consenso sobre a existência de populações específicas que possam se
beneficiar dessa intervenção,7, 23, 24 bem como os protocolos de reabilitação e mobilização
precoce atrelados aos diversos serviços de UTI variam com frequência de uma a duas vezes por dia, cinco a sete dias por semana, duração até seis semanas e possuem intensidade e progressão individuais. Esta heterogeneidade atrelada à falta de descrição detalhada da prescrição de exercícios dificultam a implementação e o entendimento da periodização do exercício nesta
população de UTI.20, 22, 23, 24
A prescrição do exercício em terapia intensiva ainda é pouco explorada. O estabelecimento de doses-respostas de exercícios ainda não existe, uma vez que dose engloba a duração (quantidade de tempo acumulado em uma única sessão de exercício), a frequência (número de sessões por dias, semanas ou meses) e a intensidade do exercício (custo metabólico
absoluto e relativo de uma sessão de exercício)25 a não descrição de um desses três pontos
impede seu estabelecimento.
Outro conceito de prescrição do exercício pouco explorado em terapia intensiva diz respeito a periodização do exercício. Em outros cenários, este modelo tem sido objeto de muita
pesquisa, por promover melhorias de força superiores em comparação com outros modelos.26,
27, 28 A explicação está no fato de que para que um programa de treinamento permaneça eficaz,
ele deve sobrecarregar continuamente o sistema neuromuscular29, assim, variações nos
estímulos de treinamento são necessárias para otimizar as adaptações de força30, 31, uma vez que
a variação pode forçar o sistema neuromuscular a se adaptar continuamente ao estresse não
variação e podem resultar em fadiga e estagnação.27
A periodização seria, portanto, um conceito geral de treinamento e manejo do tempo em fases ou períodos de treino para a realização e aquisição de ganhos físicos através da manipulação de variáveis, como carga, volume, intensidade, tipos e ordem de exercícios, séries
e repetições, para otimizar o desempenho, prevenindo fadiga excessiva e estagnação33, de forma
linear e ondulada. O modelo mais comum é o linear, que inicia com altos volumes de treinamento e baixas intensidades e progride gradualmente em direção a baixos volumes e altas intensidades podendo subdividido em semanas (microciclo), meses (mesociclo) ou
multi-mensal (macrociclo).26, 34 O modelo mais pesquisado é o modelo ondulado (não-linear) que
envolve variações mais frequentes, principalmente nas zonas de carga que podem variar em
diária, semanal ou quinzenalmente.26, 27, 28, 35
Estudos de prescrição de exercício em terapia intensiva são necessários, devido à falta de implementação de periodização e de uma detalhada prescrição do exercício neste cenário. É essencial tornar a prevenção de agravos e a reabilitação eficientes e efetivas, afim de aumentar a rotatividade de leitos nas UTIs, reduzir o impacto físico-funcional da internação, minimizar incapacidades, reduzir os altos custos da internação prolongada e do longo tratamento após a alta.20, 22-25
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
• Realizar uma revisão sistemática da literatura para descrever os modelos de protocolo e quais estratégias de periodização de exercícios de mobilização precoce são utilizados na unidade de terapia intensiva com doentes críticos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Descrever os protocolos de mobilização precoce, quanto à duração de uma única sessão e da intervenção em semanas, frequência por dia e por semana, intensidade das intervenções, modalidade dos exercícios, volume, cargas e tipo de supervisão profissional;
• Discriminar as estratégias de periodização e os critérios utilizados para a progressão dos exercícios.
3 PRODUTO DA DISSERTAÇÃO
Introdução
O aumento da taxa de sobrevida pós cuidados críticos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm sido acompanhado de comorbidades que perduram por longos períodos
após alta hospitalar.1 Os pacientes críticos apresentam sequelas que persistem por cinco anos
ou mais após a alta hospitalar, aumentando as taxas de utilização dos serviços de saúde destes
indivíduos nesse período.2, 3, 4
Mudanças físicas, cognitivas e psicológicas são descritas como as principais alterações relacionadas ao período crítico. Dentre as alterações físicas são citadas: complicações pulmonares associadas à ventilação mecânica (VM), comprometimento dos volumes e capacidades, fraqueza muscular adquirida na UTI, e função física deficitária, atrofia por
desuso.5
As perdas da função física e funcionalidade são as principais causas de mortalidade,
redução da qualidade de vida e restrições na atividade e participação desses pacientes.6, 7 A
deficiência da função física gera prejuízo nas atividades de vida diária (AVDs) que pode melhorar entre os primeiros meses e primeiro ano após a alta hospitalar e nas atividades
instrumentais de vida diária (AIVDs) que pode estar comprometida por pelo menos dois anos.5
A restrição ao leito e o repouso prolongado, aos quais os doentes críticos são expostos, são fatores de risco para a fraqueza muscular adquirida na UTI, condição que atinge até 80%
dos indivíduos internados,8, 9 de 25 a 58% dos pacientes sob VM entre 4 e 7 dias e de 24 a 55%
dos internados entre 7 a 10 dias.10 É uma condição multicausal, de etiologia não definida que
quando somada a agentes metabólicos e farmacológicos levam a condições severas de fraqueza
que dificultam em até cinco vezes o desmame da VM,8, 9, 11 e a alta hospitalar. Desse modo,
avaliar e tratar o sistema musculo-esquelético é primordial para a minimização de agravos.12, 13
Sabe-se que maiores níveis de atividade durante a internação geram menor perda
funcional14 e a mobilização precoce é a principal intervenção de prevenção dos declínios
relacionados ao internamento15, 16, 17, 18 sendo uma estratégia de intervenção física
multidisciplinar, com objetivos de reduzir complicações e deficiências associadas à internação, aumentar a participação do paciente em atividades de ortostatismo, deambulação e
funcionalidade o mais próximas possíveis da admissão hospitalar.19
A mobilização precoce é considerada segura, eficaz e de baixo risco para eventos
adversos para os pacientes.16, 17 previne e reduz fraqueza adquirida na UTI, melhora qualidade
principalmente quando realizado por metas e objetivos diários.15, 17 Porém, a grande variabilidade metodológica e a não descrição e comparação entre protocolos, dificulta a
generalização dos dados.7, 20, 21, 22 Ainda não há consenso sobre a existência de populações
específicas que possam se beneficiar dessa intervenção,7,23, 24
Os protocolos de reabilitação e mobilização precoce atrelados aos diversos serviços de UTI variam com frequência de uma a duas vezes por dia, cinco a sete dias por semana, duração até seis semanas e possuem intensidade e progressão individuais. Esta heterogeneidade atrelada à falta de descrição detalhada da prescrição de exercícios dificultam a implementação e o
entendimento da periodização do exercício nesta população de UTI.20, 22, 23, 24
A prescrição do exercício em terapia intensiva ainda é pouco explorada. O estabelecimento de doses-respostas de exercícios ainda não existe, uma vez que dose engloba a duração (quantidade de tempo acumulado em uma única sessão de exercício), a frequência (número de sessões por dias, semanas ou meses) e a intensidade do exercício (custo metabólico
absoluto e relativo de uma sessão de exercício)25 a não descrição de um desses três pontos
impede seu estabelecimento.
A periodização do exercício também é pouco explorada nessa população, embora em outros cenários, seja objeto de muita pesquisa, por promover melhorias de força superiores em
comparação com outros modelos.26, 27, 28 devido aumentar eficácia do treinamento,
sobrecarregando continuamente o sistema neuromuscular29, 30, 31, forçando-o a se adaptar
continuamente ao estresse não habitual32. Por outro lado, períodos de tempo mais longos de
treinamento são desprovidos de variação e podem resultar em fadiga e estagnação.27
A periodização é um conceito geral de treinamento e manejo do tempo em fases para a realização e aquisição de ganhos físicos através da manipulação de variáveis (carga, volume, intensidade, tipos e ordem de exercícios, séries e repetições), para otimizar desempenho,
prevenir fadiga excessiva e estagnação33, de forma linear e ondulada. O modelo mais comum é
o linear, que inicia com altos volumes e baixas intensidades e progride em direção a baixos volumes e altas intensidades, se subdividindo em semanas (microciclo), meses (mesociclo) ou
multi-mensal (macrociclo).26, 34 O modelo mais pesquisado é o modelo ondulado (não-linear)
que envolve variações mais frequentes de carga (diária, semanal ou quinzenalmente).26, 27, 28, 35
Estudos de prescrição de exercício em terapia intensiva são necessários, dada a falta de implementação de periodização e de uma detalhada prescrição do exercício neste cenário. É essencial tornar a prevenção de agravos e a reabilitação eficientes e efetivas, afim de aumentar a rotatividade de leitos nas UTIs, reduzir o impacto físico-funcional da internação, minimizar
incapacidades, reduzir os altos custos da internação prolongada e do longo tratamento após a alta.20, 22-25
Portanto, esta revisão sistemática tem como objetivo principal, descrever os modelos de protocolo e quais estratégias de periodização de exercícios de mobilização precoce são utilizados na unidade de terapia intensiva com doentes críticos. Além de descrever os protocolos de mobilização precoce, quanto à duração de uma única sessão e da intervenção em semanas, frequência por dia e por semana, intensidade das intervenções, modalidade dos exercícios, volume, cargas e tipo de supervisão profissional e discriminar as estratégias de periodização e os critérios utilizados para a progressão dos exercícios para esta população.
Metodologia
Esta revisão sistemática seguiu as diretrizes Preferred Reporting Itens for Systematic
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Estratégia de busca e critérios de elegibilidade
Uma busca eletrônica abrangente foi realizada nas bases de dados: Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online (Medline), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science e Scopus, por meio de uma estratégia de busca construída
com termos e sinônimos combinados através dos operadores booleanos e adaptados para cada base de dados, com última busca conduzida em março de 2019.
Os termos e sinônimos utilizados para construção da estratégia de busca estavam disponíveis no Medical Subject Headings (MeSH) - National Library of Medicine: adults,
critical care, critical ill, critical illness, critically, critically ill, intensive care, intensive care unit, invasive mechanical ventilation AND mobilization, early mobilization, active mobilization, early ambulation, exercise, locomotion, exercise therapy, rehabilitation e periodization.
População
Pacientes críticos, com idade igual ou superior a 18 anos, com uso ou não de ventilação mecânica invasiva, internados em UTI por mais que 24 horas. Foram excluídos os estudos que incluíram pacientes neurológicos (acidente vascular cerebral, lesão cerebral adquirida ou traumática, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, tumor cerebral, lesão medular, doenças neuromusculares) ou trauma que poderiam limitar a reabilitação (trauma importante, fraturas, substituição da articulação e amputações).
Intervenções
As intervenções compreenderam quaisquer protocolos de mobilização precoce, intervenção fisioterapêutica e reabilitação física realizados por qualquer membro da equipe da UTI, nas diversas modalidades de exercícios, tais como: exercícios passivos, ativos, ativos-assistidos, mobilidade no leito, progressão de mobilidade, transferências, exercícios de força e resistência, aeróbicos, funcionalidade e AVD’s, cicloergometria, marcha estacionária e deambulação. Os estudos foram excluídos quando os grupos de intervenções possuíam terapias combinadas.
Comparações
Os estudos elegíveis deveriam possuir ao menos um grupo de intervenção e um grupo controle, sendo o grupo controle composto por outras intervenções terapêuticas ou cuidados médicos e/ou de enfermagem habituais. Foram excluídos todos aqueles que investigaram apenas terapias passivas ou que tiveram intervenções iniciadas somente após a alta da UTI.
Desfechos
Foram consideradas variáveis de desfecho do estudo: duração de uma única sessão (em minutos), duração das intervenções em semanas, frequência de exercícios (por dia e por semana), intensidade dos exercícios (Kcal, METs, %FCmáx, %VO2 e taxa de esforço percebido, escala de Borg), modalidade dos exercícios, volume (quantidade de exercícios por sessão, número de séries por exercício e número de repetições por série), cargas, tipo de supervisão profissional e estratégias de periodização segundo critérios utilizados para a progressão dos exercícios.
Tipos de estudos
Foram incluídos apenas ensaios clínicos controlados randomizados, publicados em revistas indexadas. Nenhum limite de idioma ou data foi utilizado. Foram excluídos aqueles em duplicidade nas bases de dados, que não possuíam dados de desfechos de interesse relacionados à mobilização precoce ou que estavam indisponíveis na íntegra.
Seleção e extração de dados
Após a busca eletrônica dos estudos nas bases de dados, a triagem inicial dos registros foi realizada por dois revisores independentes (JS e GA), através dos títulos e resumos. Os títulos e resumos foram exportados das bases de pesquisa por meio da ferramenta EndNote e aqueles em duplicidade foram excluídos manualmente. Os registros foram classificados como incluídos, incertos (quanto à elegibilidade) ou excluídos. Aqueles que não apresentaram população alvo, intervenção, resultados, desfechos necessários ou desenho de estudo previstos no protocolo, foram excluídos.
Os desacordos foram resolvidos por consenso e consulta a um terceiro revisor (IN) e os estudos potencialmente elegíveis foram obtidos em sua versão completa para leitura na íntegra. As etapas de triagem estão disponíveis no fluxograma da revisão (Figura 1).
Os estudos incluídos após a leitura na íntegra, tiveram seus dados extraídos para uma planilha do Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA) elaborada pelos autores, contendo: nome do autor e ano, título, desenho, duração e objetivo do estudo, local de realização e características da amostra (tamanho da amostra, gênero, idade, diagnósticos, tempo de internação, tempo na VM) e das intervenções: descrição dos protocolos (duração de uma sessão, duração das intervenções, frequência de exercícios, intensidade dos exercícios, modalidade dos exercícios, volume, cargas, supervisão, periodização e critérios para progressão.
Qualidade dos estudos
Os ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala Physiotherapy Evidence
Database (PEDro)36. Esta escala avalia a qualidade metodológica dos ensaios clínicos, por meio
de 11 itens, que englobam validade interna e informação estatística, sendo composta pelos critérios: especificação dos critérios de inclusão (item não pontuado); alocação aleatória; sigilo na alocação; similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; mascaramento dos sujeitos; mascaramento do terapeuta; mascaramento do avaliador; medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados; análise da intenção de tratar; comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário e relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável primária.
Com exceção do primeiro item, que não está incluído na pontuação, cada item respondido positivamente da escala PEDro vale 1 ponto para a classificação geral final que varia de 0 a 10 pontos (estudos com pontuações de 7 a 10 foram considerados como de alta qualidade; 5 - 6, de qualidade intermediária; e de zero a 4, de baixa qualidade). A pontuação da escala PEDro não foi utilizada como critério de inclusão ou de exclusão dos estudos, mas como indicador da qualidade da evidência científica dos estudos incluídos.
Resultados
Foram identificados após estratégias de busca, nesta revisão sistemática, um total de 6.392 artigos potencialmente elegíveis. Após a remoção de duplicados e aplicação dos critérios de inclusão, 121 artigos completos foram lidos e 13 estudos foram incluídos na síntese qualitativa da revisão. Detalhes sobre as razões das exclusões podem ser encontradas na Figura 1.
Figura 1. Diagrama de fluxo conforme modelo PRISMA.
Qualidade metodológica dos estudos
Detalhes sobre a avaliação da qualidade metodológica dos estudos segundo a escala PEDro podem ser encontrados na Tabela 1.
Todos os estudos atenderam ao critério de randomização37-49; dois não comtemplaram
alocação secreta45, 47; dois possuíam grupos heterogêneos43, 45; em nenhum estudo os sujeitos
foram citados como cegos37-49; em nenhum estudo os terapeutas foram citados como cegados
37-49; quatro estudos não citaram se os avaliadores foram cegados37, 40, 45, 46; quatro estudos não
tiveram acompanhamento adequado37, 40, 41, 49; quatro estudos não usaram o método de intenção
de tratar37, 40, 45, 46; e todos realizaram comparações entre grupos37-49 e usaram medidas de
Tabela 1. Qualidade metodológica dos estudos incluídos segundo a Escala PEDro. Autor e ano Item
1* Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 TOTAL Burtin et al. 200937 Y Y Y Y N N N N N Y Y 5/10 Schweickert et al. 200938 Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Chang et al. 201139 Y Y Y Y N N N Y Y Y Y 7/10 Dantas et al. 201240 Y Y Y Y N N N N N Y Y 5/10 Denehy et al. 201341 Y Y Y Y N N Y N Y Y Y 7/10 Brummel et al. 201442 Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Hodgson et al. 201643 Y Y Y N N N Y Y Y Y Y 7/10 Morris et al. 201644 Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Moss et al. 201645 Y Y N N N N Y Y N Y Y 5/10 Machado et al. 201746 Y Y Y Y N N Y Y N Y Y 7/10 Maffei et al.201747 Y Y N Y N N N Y Y Y Y 6/10 Winkelman et al. 201848 Y Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Wright et al. 201849 Y Y Y Y N N Y N Y Y Y 7/10 Atenderam o critério % 100 100 84,6 84,6 0,0 0,0 69,2 69,2 69,2 100 100 -
*Não somado na pontuação final
Item 1: Critérios de elegibilidade; Item 2: Randomização; Item 3: Alocação secreta; Item 4: Grupos homogêneos; Item 5: Sujeitos cegos; Item 6: Terapeutas cegos; Item 7: Avaliadores cegos; Item 8: Acompanhamento adequado; Item 9: Intenção de tratamento; Item 10: Comparações entre grupos; Item 11: Medidas de precisão e variabilidade.
Participantes
Um total de 1.380 indivíduos participaram dos ensaios clínicos incluídos nesta revisão (Tabela 2). Destes, 706 indivíduos (51%) pertenceram ao grupo de intervenção e 674 (48,8%) ao grupo controle. Da amostra total, 610 (55,7,2%) eram do sexo masculino, e por grupo, o grupo controle foi composto por 377 homens (55,9%) e 297 mulheres (44,0%) e o grupo intervenção composto por 393 homens (55,6%) e 313 mulheres (44,3%).
Uma descrição detalhada de critérios de elegibilidade, descrição das intervenções e grupos para cada estudo incluído é relatada na Tabela 3. A duração das sessões dos grupos intervenção variou de 10 a 120 minutos. Dois estudos não relataram a duração das sessões do
Autor e ano População Tamanho da amostra
Gênero
(M/F) Idade Grupos Supervisão Conclusões
Burtin et al. 200937
Pacientes internados em UTI cirúrgica ou médica ≥7 dias • Diagnósticos:
Cirurgia cardíaca, transplante e. cirurgia torácica 67 • Intervenção: 31 • Controle: 36 • Intervenção: 22/9 • Controle: 26/10 • Intervenção: 56±16 • Controle: 57±17 • Intervenção: Treinamento físico precoce + ciclo-ergômetro. • Controle: Treinamento físico. FT
Treinamento físico precoce em pacientes graves intensificou a recuperação da capacidade funcional de exercício, auto-percepção funcional e força muscular na alta hospitalar.
Schweickert et al. 200938
VM ≥72h e Índice de Barthel ≥70 (2 sem antes da admissão) • Diagnósticos: Lesão pulmonar aguda, exacerbação da DPOC e asma, sepse, hemorragia, câncer, outros 104 • Intervenção: 49 • Controle: 55 • Intervenção: 20/29 • Controle: 32/ 23 • Intervenção: 57,7 (36,3-69,1) • Controle: 54,4 (46,5-66,4) • Intervenção: Mobilização precoce (FT/TO). • Controle: tratamento padrão (FT/TO de acordo com a equipe de cuidados)
FT e TO
A reabilitação por terapia física e ocupacional precoce melhorou desfechos funcionais na alta hospitalar, menor duração do delirium e mais dias livres de VM.
Chang et al. 201139
Internados em UTI cirúrgica; VM ≥72h; capazes de transferir-se para poltrona por com dois enfermeiros. • Diagnósticos: sangramento gastrointestinal, peritonite, trauma, câncer de cólon, rim, bexiga, esôfago e pulmão. 34 • Intervenção: 18 • Controle: 16 • Intervenção: 10/8 • Controle: 11/5 • Intervenção: 65,3±13,1 • Controle: 66,9±17,0 • Intervenção: Transferência do leito para poltrona. • Controle: Sem transferências; cuidados habituais. FT e ENF
Seis dias de sedestação em poltrona foram ineficazes para melhorar a função muscular respiratória em pacientes em UTI sob ventilação mecânica.
Dantas et al. 201240
Pacientes de UTI geral; sob VM; estabilidade hemodinâmica e cardiorrespiratória.
• Diagnósticos: IRpA, Pneumonia, Pós-operatório de cirurgia Tóracoabdominal 28 • Intervenção: 14 • Controle: 14 • Intervenção: 7/7 • Controle: 4/10 • Intervenção: 59,07 ± 15,22 • Controle: 50,43 ± 20,45 • Intervenção: Mobilização precoce • Controle: Fisioterapia convencional FT O grupo de mobilização precoce mostrou maior força inspiratória e maior força muscular periférica na alta da UTI.
Denehy et al. 201341
Mínimo de 5 dias de admissão em UTI; Residir a 50 km do hospital. • Diagnósticos: Pneumonia, cirurgia cardíaca, outras cirurgias, transplante hepático, sepse, doença renal, outros. 150 • Intervenção: 74 • Controle: 76 • Intervenção: 43/31 • Controle: 52/24 • Intervenção: 61,4±15,9 • Controle: 60,1±15,8 • Intervenção: Reabilitação intensiva • Controle: Cuidados habituais FT Nenhuma diferença na recuperação física funcional e qualidade de vida relacionada à saúde foi observada.
Brummel et al. 201442
Internados em UTI médica ou cirúrgica, residentes dentro de 120 milhas de Nashville.
• Diagnósticos: Sepse, pneumonia, cirurgia abdominal, outras cirurgias, cirrose, sangramento 87 • Intervenção 1: 22 • Intervenção 2: 43 • Controle: 22 • Intervenção1: 13/9 • Intervenção 2: 28/15 • Controle: • Intervenção 1: 62 (48-67) • Intervenção 2: 62 (54-69) • Controle: • Intervenção 1: Fisioterapia precoce • Intervenção 2: Fisioterapia precoce + cognitivo • Controle: cuidados habituais. ENF, MED, FT, TO
A reabilitação precoce pode ser estendida para além da fisioterapia, incluído terapia cognitiva.
cardiogênico, outros.
Hodgson et al. 201643
Paciente internado em UTI médica e cirúrgica e trauma; sob VM; estabilidade cardiorrespiratória; capazes de andar sem ajuda antes da admissão.
• Diagnósticos: Não relatado. 50 • Intervenção: 29 • Controle: 21 • Intervenção: 21/8 • Controle: 9/12 • Intervenção: 64±12 • Controle: 53±15 • Intervenção: Mobilização precoce guiada por objetivos. • Controle: Fisioterapia padrão por exercícios passivos
FT
O protocolo aparelho mostrou-se viável e mostrou-seguro e aumentou a duração do nível de intensidade dos exercícios ativos.
Morris et al. 201644
Paciente internado em UTI médica, sob VMI ou VNI com PaO2 /FIO2<300. • Diagnósticos: Insuficiência respiratória aguda. 300 • Intervenção: 150 • Controle: 150 • Intervenção: 66/84 • Controle: 68/82 • Intervenção: 55±17 • Controle: 58±14 • Intervenção: treinamento de reabilitação padronizada • Controle: cuidados habituais FT, ENF, AUX ENF
Entre os pacientes com insuficiência respiratória aguda, a terapia de reabilitação padronizada não diminuiu o tempo de permanência hospitalar.
Moss et al. 201645
Paciente internado em UTI médica; VM ≥5 dias
• Diagnósticos: SDRA, Pneumonia, Exacerbação da DPOC Sepse não pulmonar, Pós-operatórios, outros
120 • Intervenção: 59 • Controle: 61 • Intervenção: 36/23 • Controle: 35/26 • Intervenção: 56±14 • Controle: 49±15 • Intervenção: Fisioterapia precoce • Controle: Fisioterapia padrão FT O programa de fisioterapia intensiva precoce não melhorou a função física a longo prazo.
Machado et al. 201746
Pacientes internados em UTI geral ou cardiológica; sob VM; nível de sedação leve.
• Diagnósticos: Doença neurológica, respiratória, cardíaca, abdominal, outras 38 • Intervenção: 22 • Controle: 16 • Intervenção: 16/6 • Controle: 7/9 • Intervenção: 44,64±19,23 • Controle: 45,13±18,91 • Intervenção: Mobilização precoce • Controle: Fisioterapia convencional FT
A mobilização precoce através de protocolo com ciclo-ergômetro passivamente em pacientes sob VM, pode aumentar a força muscular periférica desses pacientes;
Maffei et al. 201747
Paciente pré-transplante hepático • Diagnósticos:
Cirroses, carcinomas, outros. 40 • Intervenção: 20 • Controle: 20 • Intervenção: 16/4 • Controle: 15/5 • Intervenção: 52±9 • Controle: 54±9 • Intervenção: Reabilitação precoce -2x dia • Controle: tratamento usual (reabilitação prescrita por médico, 1x dia)
FT
O programa intensivo de reabilitação precoce para transplantados hepáticos foi bem tolerada e viável. Há uma tendência a uma diminuição do tempo de internação na UTI e hospital.
Winkelman et al. 201848
Paciente internado em UTI; VM ≥36h • Diagnósticos: Pulmonares, renais cardiovasculares, Gastrointestinais, outro. 54 • Intervenção: 25 • Controle: 29 • Intervenção: 14/11 • Controle: 11/18 • Intervenção: 52,68±18,53 • Controle: 59,48±15,56 • Intervenção: Mobilidade terapêutica precoce -2x/dia • Controle: Mobilidade terapêutica precoce - 1x/dia ENF
Houve aumento da força muscular e diminuição do delirium foram associados a intensidade
moderada.
Wright et al. 201849
Paciente internado em UTIs médico-cirúrgicas; VM ≥48h
• Diagnósticos:
Especialidades médicas e cirúrgicas. 308 • Intervenção: 150 • Controle: 158 • Intervenção: 81/69 • Controle: 99/59 • Intervenção: 60±16 • Controle: 64±16 • Intervenção: Reabilitação precoce • Controle: Cuidados padrão FT
A reabilitação física não pareceu melhorar os resultados físicos aos 6 meses.
Características dos protocolos de mobilização precoce
A duração em número total de sessões foi relatada em quatro ensaios37, 38, 42, 45 e variou
de 222 a 543 sessões. Dois ensaios mostram a duração em mediana e quartis46, 49 que variou de
10 (4–19) a 36,0 (30-59) no grupo intervenção e 6 (2–12) e 30,0 (26-53) no grupo controle, um
outro ensaio por meio de média e desvio padrão48 obteve uma média de 7,52(±4,39) sessões no
grupo intervenção e 5,79 (±4,65) no grupo controle. A duração total em semanas não foi relatada
por nenhum estudo.
A frequência de mobilização precoce variou de uma a três vezes por dia e cinco a sete vezes por semana, bem como a frequência dos cuidados habituais. Dois ensaios não relataram
dados da frequência por dia no grupo intervenção45, 46 e oito não relatam frequência para grupo
controle38, 39, 41-45, 49. A frequência semanal não foi relatada por dois estudos para grupo de
intervenção42, 48 e quatro não relatam para o grupo controle.38, 39, 43, 48
O volume cumulativo semanal do exercício foi calculado através de um cálculo
simples de duração*frequência. Nove estudos possuíam dados suficientes para o cálculo37, 39-41,
43, 45-47, 49, o volume cumulativo do exercício variou de 100-600 minutos por semana, apenas
um estudo possuiu valor abaixo de 200 minutos de exercício semanal.46
Mensuração da intensidade dos exercícios foi realizada em apenas dois ensaios40, 41,
por meio da escala de Borg, tendo como alvo uma intensidade entre 12-13 (quando Borg de
0-20)40 e 3-5 (quando Borg modificado de 0-10)41.
Quanto às modalidades dos exercícios, os estudos citam: amplitude de movimento38,
42, 44, 45, 47, 48; alongamento passivo40; mobilização passiva37, 38, 40; mobilização ativa37, 42, 43, 47, 48;
mobilização ativa-assistida38, 40, 47; exercício ativo-resistido40, 41, 44, 45, 47; mobilização no leito38,
44, 45; independência funcional38; treinos funcionais43,49; transferências38, 42, 44; transferência de
deitado para sentado40; transferência de sentado para cadeira40, 44, 47, 48; sedestação em
poltrona39; atividades de vida diária38, 42; transferência de sentado para ortostatismo41;
sedestação no leito42; sedestação beira do leito42, 44, 47, 48; exercício de equilíbrio sentado38, 42, 43,
44, 45; exercício de sentar-levantar38, 43; equilíbrio estático43; exercício pré-marcha38; postura
ortostática40, 42, 43, 47; marcha estacionária41, 44; deambulação37, 38, 40, 42, 43, 44, 45, 47, 48;
Autor e ano Grupo Sessão Frequência Duração total Intensidade Modalidade dos exercícios Volume progressão Burtin et al.200937 Intervenção 10-20’ 1x/dia se passivo 2x/dia se ativo 5x semana 425 sessões - MP de MMSS e MMII; MA; DB + Adicional de CicloMMII (passivo ou ativo)
Taxa de 20 ciclos/min quando passivo
Resistência aumentou de 0,7±1,2 para 3,2±1,5 watt na sessão final. Progressão de acordo com nível de sedação e capacidade do indivíduo. Controle - 5x semana 1x/dia - - MP de MMSS e MMII; MA; DB - Progressão de acordo com nível de sedação e capacidade do indivíduo.
Schweickert et al. 200938
Intervenção - 1x/dia
7x semana 498 sessões -
ADM passiva/ativa; MAA (em supino); mobilidade no leito; EES; ESL; AVDs; treino de IF; TRANSF; EPM; DB 10 repetições em cada membro em todas direções cardinais Dependente da tolerância e estabilidade do paciente
Controle - - - - FT e TO padrão (início após 2 semanas) de internação - Conforme equipe de cuidados primários
Chang et al. 201139
Intervenção 30-120’ 3x semana 1x/dia - - Sedestação em poltrona - Com base na tolerância de cada paciente Controle - - - - Posição confortável entre supino e
semi-reclinado - - Dantas et al. 201240 Intervenção CicloMMII 3’, 5’ e 10’ TDpS = 20’ 2x/dia 7x semana - CicloMMII Borg 12-13
AP; MP 4MM; MAA em flexo-extensão 4MM; TDpS; EAR MMSS; TDpS borda do leito; CicloMMII; TSpC; ESS; PO; DB
MP = 10x MAA = 10x
EAR contra gravidade e pesos Progressão em 5 estágios: 1)inconsciente; 2)MRC<II MMSS; 3)MRC>III MMSS; 4)MRC≥III quadríceps; 5)deambulação. Controle - 1x/dia 5x semana - - MP 4MM, EAA -
Progressão de acordo com a melhora e colaboração do paciente.
Denehy et al. 201341
Intervenção 15’ 2x/dia sem VM 1x/dia sob VM 7x semana
-
Borg alvo de 3-5 (0-10)
ME; TSpO; EAR 4MM Repetições com base na PFIT e Borg
Individualizado, com base no nível de função física dos indivíduos
Controle - 7x semana - -
Cuidados usuais segundo protocolo da unidade; MA no leito, sedestação fora do leito; DB
- -
Brummel et al. 201442
Intervenção1 20’ 2x/dia 543 sessões -
ADM passiva; SL; MA, ADM ativa 4MM; SBL; EE; PO; TRANSF; Treino AVD; DB
- Mobilidade guiada pela RASS Intervenção
2 20’ 2x/dia 3 meses -
Adicionais sessões de terapia
cognitiva - -
Controle 15’ 1-2x semana - - Fisioterapia quando solicitada pelos médicos responsáveis - -
Hodgson et
al. 201643 Intervenção 30 - 60’
1x/dia;
7x semana - -
TF ativos: EA na cama e fora; EES; PO; equilíbrio estático; ESL; DB
Quanto tanto possível
Progressão de duração guiada pela escala IMS em 5 níveis (IMS 0 = sessão adicional 2x/dia; IMS 7-10 (30 60’); IMS 1-6 (60’); IMS 0
(15-Morris et al. 201644 Intervenção - 3x/dia 7x semana - - FT; ADM 4MM, EAR 4MM; MobLT; TRANSF SBL; TSpC; EES; ME; DB. ADM = 5 x 4MM
Progressão segundo nível de consciência e resistência progredida pela resistência elástica. Controle - 5x semana - - FT quando solicitada como parte dos cuidados de rotina - -
Moss et al. 201645
Intervenção 30’ 7x semana 28 dias
431 -
ADM passiva e ativa; MobLT,
EAR; força de core; EES e DB -
Progressão segundo nível de tolerância do paciente
Controle 20’ 3x semana 222 sessões 28 dias - ADM; posicionamento; MobLT; treino AVD; TDpS; TSpC; DB - Progressão tolerância do paciente segundo nível de
Machado et al. 201746
Intervenção 20’ 5x semana Sessões: 36,0 (30,0-59,0) -
FT + adicional de CicloMMII passivo (mesmo sob sedação)
Cadência fixa de 20 ciclos/min - Controle 30’ 2x/ dia 7x semana Sessões: 30,0 (26,5-53,0) - FT; vibro-compressão; hiper-insuflação por VM; aspiração traqueal, MP e MA 4MM
- Progressão segundo evolução clínica do paciente
Maffei et al. 201747
Intervenção 60’ 5x semana 2x/ dia - - ADM passiva 4MM; MA e MAA; TDpC; EAR; SBL; PO; DB MP 10x 4MM EAR 10x 4MM
3 fases de progressão segundo nível de sedação, MRC e capacidade do indivíduo; e resistência individual Controle 10-15’ 1x/ dia
5x semana -
-
posição confortável; MP 4MM;
MAA; SBL; TDpC; PO; DB - 3 fases segundo prescrição médica
Winkelman et al. 201848
Intervenção 20-30’ 2x/dia Sessões: 7,52 ± 4,39 -
Intensidade leve: ADM passiva 4MM; TDpC (passiva); ADM ativa e combinada. Intensidade moderada: SBL; MA 4MM; TSpC; TSpO; DB
10x 4MM
Progressão de intensidade para a mais alta a cada dia, segundo o nível cognitivo do paciente e nível funcional
Controle 20-30’ 1x/ dia Sessões: 5,79 ± 4,65 -
Mesmos exercícios do GP intervenção 10x 4MM
Progressão de intensidade para a mais alta a cada dia, segundo o nível cognitivo e funcional do paciente Wright et al. 201849 Intervenção 23 (16-28)/ dia 2 x dia 5x semana Sessões: 10 (4–19) - TF e programas de exercícios individualizados - -
Controle 13 (10–17)/ dia 5x semana Sessões: 6 (2–12) - Cuidados padrão - -
ADM (amplitude de movimento); AP (alongamento Passivo); 4MM (quatro membros); MMSS (Membros superiores), MMII (Membros inferiores); MP (mobilização passiva); MA (mobilização ativa); MAA (mobilização ativa-assistida); EAR (exercício ativo-resistido); MobLT (Mobilização no leito); SL (sedestação no leito); SBL sedestação beira do leito; EES (equilíbrio sentado); AVD (Atividades de vida diária); IF (independência funcional); PO (postura ortostática); EPM (exercício pré-marcha); ME (marcha estacionária); DB (deambulação); ESL (exercício de sentar-levantar); TF (treinos funcionais); TRANSF (transferências); TDpS (transferência de deitado para sentado); TSpC (transferência de sentado para cadeira); TSpO (transferência de sentado para ortostatismo); CicloMMII (cicloergometria de MMII).
O volume foi citado pela maioria dos estudos. Quando a intervenção utilizou
cicloergometria o volume foi uma cadência de 20 ciclos/min37, 46, um estudo utilizou 5
repetições em cada membro44 quatro ensaios utilizaram exercícios com 10 repetições38, 40, 47, 48,
um estudo relata repetições o quanto fosse possível para cada paciente43, e outro ensaio se
baseou pelo escore PFIT e Borg para estabelecimento de repetições41. Quatro ensaios não
citaram dados de volume39, 42, 45, 49. Nenhum estudo relata a quantidade de séries por exercício,
nem tempo de descanso.
Quanto à carga, apenas um estudo com cicloergometria relata incremento de watt37,
um estudo evoluiu a carga com uso de faixas elásticas theraband44 e um estudo relata ter
utilizado pesos40. Nenhum estudo especifica a quantidade de carga usada pelos pacientes,
intensidade de faixas elásticas ou qualquer outro parâmetro de carga, mesmo quando relatados exercícios resistidos.40, 41, 44, 45, 47
A supervisão profissional da mobilização precoce foi realizada principalmente por
fisioterapeutas37, 38, 40, 41, 43, 45-47, 49, desses, um contou com a supervisão também de um terapeuta
ocupacional38 e outro de um enfermeiro39, em três estudos a supervisão foi realizada por
enfermeiros e/ou equipe de enfermagem39, 44, 48, e um estudo por uma equipe
multiprofissional42.
Periodização do exercício
A progressão dos exercícios em sua maioria foi realizada de acordo com base no nível de consciência e de sedação37, 44, 47, 48, tolerância e capacidade do indivíduo38, 39, 45, nível de
sedação por meio de escala de sedação42, escalas funcionais PFIT41, MRC40, 47 e IMS43 e dois
estudos não citaram nenhum modo de progressão.46, 49
Quanto às estratégias de periodização da mobilização precoce, não é possível estabelecer modelo de periodização com os dados dos estudos incluídos nesta revisão, uma vez que nenhum estudo apresentou características que justificassem adequação aos modelos linear ou ondulado de periodização de exercício.
Discussão
Esta revisão sistemática tem caráter pioneiro na proposta de sintetizar o conhecimento científico sobre os protocolos de mobilização precoce utilizados em ensaios clínicos controlados randomizados, com ênfase em avaliar se existem e quais são as estratégias de periodização de prescrição de exercícios usados com pacientes críticos na UTI.
A duração de uma única sessão de mobilização precoce em 46,1% dos artigos variou
de 10 a 20 minutos37, 40, 41, 42, 46, 49 e em 38,4% foi maior ou igual de 30 minutos39, 43, 45, 47, 48, a
frequência diária em 53,8% dos estudos foi de 2x/dia e a frequência semanal em 46,1% dos estudos foi de 7x/semana. O volume cumulativo semanal foi possível de ser calculado em nove
estudos37, 39-41, 43, 45-49, desses, 88,8% possuíram duração de exercício igual ou superior a 200
minutos/semana.
As modalidades de exercício mais citadas foram: deambulação (69,2%), exercício para amplitude de movimento (46,1%), mobilização ativa, ativa-resistida e equilíbrio sentado (38,4%) e sedestação beira leito, transferência para cadeira e ortostatismo (30,7%). O volume foi relatado em apenas 30,7% dos estudos com 10 repetições em cada membro, sem informações de séries ou descanso.
Segundo a World Health Organization50, o American College of Sports Medicine51 e o
Physical Activity Guidelines for Americans do Department of Health and Human Services52,
indivíduos adultos de 18 a 64 anos devem acumular pelo menos 150 minutos de exercício aeróbico de moderada intensidade ou 75 minutos de intensidade vigorosa semanalmente ou ainda uma combinação dos dois, podendo a atividade aeróbica ser realizada fracionada, em períodos de pelo menos 10 minutos de duração, portanto, embora tais recomendações de realização de exercício não sejam específicas para a população de doentes críticos, maioria dos indivíduos que recebem mobilização precoce, estão realizando uma duração cumulativa de exercício dentro do preconizado para a idade.
Em relação ao exercício de força e resistência, as recomendações51, 52 afirmam que
devem envolver os principais grupos musculares em uma intensidade moderada, duas vezes por semana ou mais. Não há período de tempo específico para o fortalecimento muscular, mas o ideal é realiza-los até um ponto em que seja difícil fazer outra repetição, o volume e intensidade variam de acordo com o objetivo, mas frequentemente são de uma a três séries, de 8 a 12 repetições cada membro em cada exercício. A força e a resistência muscular são progressivas ao longo do tempo e devem haver incrementos na carga ou frequência semanal, evitando estagnação. Nos estudos desta revisão, os dados sobre repetições estão de acordo com tal recomendação, porém nenhum estudo cita se tais exercícios foram realizados com uma ou mais séries, quais os grupos musculares trabalhados e nem a quantidade ou progressão da carga.
Resultados associados à mobilização precoce
A mobilização proporcionou melhores resultados em relação ao grupo controle em
61,5% dos estudos incluídos nesta revisão37, 38, 40, 42, 43, 46, 47, 48. Esse resultado corrobora com
ativa na UTI melhoram a função corporal, previnem a fraqueza adquirida na UTI, reduzem a limitação de atividade e melhora a participação, força muscular, encurtam a duração da VM, diminuindo o tempo de internação na UTI, capacidade de deambular, além de ser uma terapia
segura, de baixo custo16, que reduz a mortalidade intra-hospitalar e na alta, bem como os custos
hospitalares totais.54
Em 38,4% dos estudos39, 41, 44, 45, 49 não foram encontradas diferenças entre grupos
controle e grupos de intervenção. Os autores citam em suas limitações que tais resultados podem ser explicados pela ausência de carga mínima necessária para o ganho de força
respiratória39, nível elevado de sedação como barreira ao recebimento de exercício precoce44,
heterogeneidade dos grupos45 e pequena diferença de intensidade entre os grupos intervenção e
controle, devido níveis elevados de sedação, intolerância e fadiga dos pacientes, e viés de
cegamento49.
Uma meta-análise55 de seis estudos randomizados não encontrou efeito da mobilização
precoce durante a permanência na UTI sobre o estado funcional, qualidade de vida e uso de cuidados de saúde, embora melhore a capacidade de andar dos pacientes medida pela proporção de indivíduos caminhando sem assistência na alta hospitalar, no entanto, esta revisão utilizou apenas 2 estudos de alta qualidade, avaliados pelos autores através da escala PEDro, bem como os instrumentos utilizados em tais estudos como Barthel, Time Up and Go e teste de caminhada de 6 minutos não foram criados para o ambiente de terapia intensiva, assim não sendo capazes de acompanhar a trajetória física e funcional desses pacientes de maneira adequada.
A falta de benefícios da mobilização precoce em UTI observado em alguns estudos pode ser devido a heterogeneidade desta população e a grande variabilidade na recuperação da função física a longo prazo. É necessária identificação de estratégias para estratificar esta população em subtipos de pacientes que possam demonstrar maiores benefícios com programas
de mobilização precoce e quais são os pacientes que não se beneficiam.23
Ainda não está claro se existem populações de pacientes com especificidades que possam obter maiores benefícios da mobilização precoce, mas uma análise de subgrupos
realizada em uma metanálise recente56, descobriu que diferentes grupos de doenças e a
especialidade da UTI podem ser um fator de influência nos resultados, ao que parece, pacientes cirúrgicos possuem mortalidade hospitalar nitidamente aumentada e pacientes com doenças do sistema respiratório, tendem a ter aumento do tempo de internação na UTI e no hospital.
Nesta mesma metanálise56, os estudos observacionais superestimaram o efeito da
mobilização precoce e, portanto, a mobilização precoce precisa ser investigada por meio de ensaios clínicos controlados e randomizados, com descrição detalhada da prescrição do
exercício, sendo cuidadosa e individualizada com base nos diagnósticos dos pacientes, pois uma terapia inadequada de mobilização pode desencadear eventos adversos ou mortalidade em algumas populações.
Periodização da mobilização precoce
A periodização é um conceito geral de treinamento e muitas vezes é confundida com
a programação do exercício.33 A periodização seria o manejo “macro” em relação ao tempo,
podendo esse tempo ser alocado em várias fases ou períodos de treino (para a realização e aquisição de resistência, força, potência e velocidade) e a programação do exercício seria o manejo “micro” dessas fases de treino pré-estabelecidas (ajustes nos componentes de carga,
volume, intensidade, tipos e ordem de exercícios, e séries e repetições).57
O American College of Sports Medicine (ACSM)58 e estudos recentes26, 27, 28,
recomendam o uso de programas de treinos de resistência periodizados baseados em evidências com a justificativa de serem mais eficazes do que programas não periodizados, pois manipulações não lineares de volume e intensidade, proporcionam mudanças mais frequentes nos estímulos e períodos de recuperação, sendo mais propícios a ganhos de força e menor estagnação e acomodação. O modelo ondulatório parece ser superior ao linear, mas em relação à ganho de força, ambas promovem adaptações semelhantes em indivíduos não treinados, mas nenhuma dessas estratégias foi observada nos estudos incluídos nesta revisão.
Não existem estratégias de periodização de exercício para esta população e não foi possível ser estabelecida relações com os estudos incluídos nesta revisão, embora 46,1% dos estudos tenha realizado progressão do exercício guiada pela tolerância do paciente e 30,7% através de pontuações em escalas funcionais (MRC, PFIT e IMS), nenhum estudo abordou exercícios de altos volumes e baixa intensidade com progressão rumo a baixos volumes e altas intensidades, para serem considerados como periodização linear, tampouco foi relatada a variação e/ou evolução frequente da intensidade do exercício dentro de zonas máximas para serem considerados como periodização ondulada.
Outros autores corroboram com essa dificuldade em relação à ausência de informação
nos estudos, que impossibilitam determinação de dose de fisioterapia para estado funcional55,
56, 59, e a descoberta de quais pacientes podem tolerar um aumento da dose de intensidade de
exercício, com duração ou frequência aumentada7, embora pela heterogeneidade dos pacientes
críticos e a variabilidade na recuperação da função física esteja claro que a mesma dose de
fisioterapia não se adapte a todos os pacientes23. Existe uma grande variabilidade de protocolos
de mobilização precoce disponíveis e muitas informações indisponíveis, os estudos precisam
de informações sobre os grupos de controle também prejudica a capacidade de entender as diferenças entre os grupos. Autores sugerem desenvolvimento de formulários de coleta de
dados, afim de minimizar os dados ausentes20.
Embora não existam estratégias de periodização para doentes críticos, podemos supor que esses pacientes partem de um estado de inconsciência, uso de sedativos e/ou bloqueadores neuromusculares e progridem diariamente rumo a menores níveis de sedação e maiores níveis de mobilidade, a depender de sua capacidade funcional e tolerância, a periodização da mobilização precoce se assemelharia à uma estratégia ondulada de periodização, uma vez que a fraqueza muscular periférica e respiratória somadas à fadiga, contribuem para atingir, facilmente, as zonas máximas de esforço, muitas vezes dificultando imposição de progressão de volume e intensidade (como se preconiza na periodização linear), bem como a necessidade de rotatividade de leitos impõe que os indivíduos recebam alta o mais precoce possível e a manipulação da programação do exercício precisa acontecer com maior frequência (diária, semanal e quinzenal).
Protocolo de exercício periodizado para melhora de aptidão física em pacientes com
doenças cardíacas já começa a ser realizado60 e devem se estender também à terapia intensiva,
devido aos benefícios comprovados do exercício nessa população, necessita-se agora afunilar o conhecimento sobre a prescrição deste exercício. Além disso, a supervisão profissional da
mobilização precoce foi realizada principalmente por fisioterapeutas, em 69,2% dos estudos37,
38, 40, 41, 43, 45-47, 49, sendo este, muitas vezes, o profissional responsável que prescreve e executa
o exercício físico neste ambiente, portanto, deve estar presente nas UTIs a fim de atender às recomendações mínimas necessárias à prescrição do exercício afim de prevenir os agravos da internação de maneira mais eficiente.
Pontos fortes e limitações
Os resultados principais mostraram que: dos estudos incluídos nesta revisão
sistemática, 69,2% são de alta qualidade metodológica38,39,41-44,46,48,49, 30,7% apresentam
qualidade intermediária37,40,45,47 e nenhum estudo apresentou baixa qualidade.
Até onde sabemos, não existe na literatura um estudo analisando a periodização do exercício em unidades de terapia intensiva através da mobilização precoce, tornando esse estudo pioneiro na sintetização dos dados disponíveis.
Algumas limitações foram encontradas à realização desse estudo, tais como: a existência de terminologia diversificada na literatura, que possa ter sido um obstáculo na busca por artigos
