Osteosarcoma: relato de um caso.

*ÓE-zNTVRo *DE'1›~@Ç;,;za`j»;ë;{â§IcI.As}l~;1a¿§-. ' A ERÀRTAMENT@âê;z;¿E;l~;cLÍ¿1\Lgç;A _ '¡' I . w × H ' z AUTORES _ .‹ c*LÃU-DIAIí-»§@`b$ _{sANT*0_s¡`1DUT.RA*} - ., . ,A ., -Qfiëfiflwffféfløm V V

-MARIA ztrER;{:zA _{EVANG1;§¿L§2ÇA}

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AGRADECIMENTOS `

Agradecemos a Dra. _{Maria Tereza Evangelista Schoeller pelas orieg}

tações dadas durante a _{elaboração do trabalho.} A

Agradecemos as _{funcionárias da Biblioteca setorial de Medicina;}

\

ÍNDICE

RESUMO'¢Iløoo¢oøøoonu oooooaunøooocinooooc oceano o n Q n o o a Q a o o ¢ u z neo 1

00000oooø¢›ooa0¡a¢ølIoou0øooIIvana. øoonøooooou on; uno 2

IIOOOIIOIOIIIIÍIIIIÓIOIIIIIOOOIOQOO .III I I I C I I IDIIO 3

ounocao.:uøoooaaoaoøoocouonooooounøunaunnoouø o ¢ o ø n anca.

0000000:ouItcøtøoocosoouuløtunooocøøvotooøoacuuooaonoon uunøconuuocøooooøab øoøønøøocanaoønoooønoptoøonooooaouoo Q

RESUMO

' ' . › _ N

Relatado um caso de osteossarcoma de umero e feito revisao b bliografica. Foi realizado como tratamento quimioterapia intra-arterial sistêmica neoadjuvante, exerese do tumor e colocação de endoprotese. Es ta modalidade terapëutica.visa um controle efetivo local e sistêmico d

‹

doença e preservação funcional do mesmbro afetado¿_

` '

i

G

» _{_- INTRODUÇÃO}

Conforme definição da OMS, o osteossarcoma e "um tumor maligno _ca racterizado pela _{formaçao direta de tecido Ósseo ou osteoide pelas celulas}

tumorais".(4) 'A

É raro, sendo que a _{"American Cancer Societyf estima que aproxima}

damente 2000 a 2200 casos ocorram anualmente nos EEUU. (421O›13)

1 . >

_

O homens são mais afetados que as mulheres (2:l) e ocorre prima- riamente em 2 grupos etários - o primeiro entre as idades de 10 a 20 anos

e o _{segundo entre os 45} e ₅₀ anos. Os _{tumores que ocorrem mais tardiamen} -

te, tendem a se associar com a Doença de Paget (9 - lO%).(4'lO'l1'l3)

Nos últimos 4 anos foram encaminhados A pacientes ao Centro de

Pesquisas Oncologicas do HGCR para _{tratamento especializado. Destes casos,}

destacamos um, por _{enquadrar-se nos parametros ideais para aplicação do}

protocolo terapeutico mais usado atualmente. É apresentado um relato com -

pleto do caso em questao e _{feita revisão detalhada da literatura, com enfa}

_ 1¬‹E11\'1¬o no czxso _

FME, 14 anos, branco, masculino, estudante, solteiro, natural e

procedente de Canelinha, S.C. '

-i

_ Na anamnese, relatou que 30 dias antes da consulta iniciou com

dor em membro superior esquerdo, esporadica, de fraca intensidade, espon

tanea, sem fatores de alivio ou agravof Concomitantemente percebeu aumen-

to de volume do terço superior do braço. No momento da consulta ja aprec- sentava incapacidade funcional do membro. Nega outros intomas. 1

Ao exame fisico, apresentava aumento de volume dowferço superior do braço esquerdo. Ã palpação, revelava massa endurecida, superficie re- gular, fixa a planos profundos, indolor, que media 9 cm X 7 cm de diame -

tro. . .

. O Rx de umero esquerdo apresentava lesões osteoliticas e osteo -

I IU I I

AI

blasticas, com intensa reaçao periostica, destruiçao da cortical e inva -

~ `

p »

sao de _{tecidos moles, localizada em terços superior} e medio do umero E.

-l

À

Fig.1 - Arteriografia da regiao proximal do umero esquerdo. Cbteossarcoma '

misto - _{esclerotico osteo}

lífizo. i

O exames laboratoriais eram normais, exceto a fosfatase alcalina que era aumentada (206 UI para um normal de 15 a 65 UI).

Foi realizada biópsia Óssea, cujo laudo anatomo - _{patológico de-}

monstrou:

Macroscopia: inúmeros fragmentos de tecido Õsseo, medindo o maior 2 cm, a-

presentando cortes esbranquiçados.

Microscopia: o exame histológico revela neoplasia mesenquimal constituida de celulas fusiformes com nucleos atipicos que com freqüência dao origem a

tecido cartilaginoso e a tecido Õsseo tumoral. Conclusão: Ostcossarcoma de

p

U.ITl€I"O.

O tratamento foi iniciado com Quimioterapia neoadjuvante, utili -

ZâDd0 3 ¢íC10S de Cí5P1atínUm 120 mg/mz intra-arterial e Adriamicina 60 mg/mz endovenoso, com intervalo de 21 dias entre cada ciclo. A quimiotera- pia intra-arterial foi realizada atraves da tecnica de Seldinger, injetan- do o quimioterapico na artéria axilar esquerda.

Após o 39 ciclo de quimioterapia, o paciente foi encaminhado a

5

se metálica.

Permanece em seguimento ambulatorial mensal, com controle laboraf torial e radiolôgico.

DISCUSSÃO

Osteossarcoma e o termo preferido pela OMS e sua aceitação é creã

cente pelos estudiosos da patologia Óssea, em substituição ao termo Sarco-

ma Csteogënico. Mesmo quando a formação Óssea tumoral esta presente somen-

te em pcquenos focos, e os tecidos predominantes sejam o cartilaginoso ou

(11,8)

fibroblastico, a lesão deve ser classificada como osteossarcoma.

É dividido em tres categorias de acordo com a diferenciação das células tumorais: o osteossarcoma osteoblastico, responsavel por 50% deles, caracterizado pela produçao de osso ou osteoide pelas celulas tumorais .

Cerca de 25% dos tumores diferenciam-se predominantemente para cartilagem

e são denominados de osteossarcoma condroblastico e os 25% restantes, mos« tram um aspecto predominantemente fusiforme, semelhante ao fibrossarcoma e

são classificados como osteossarcomas fibroblasticos.(5'8'1l'18'2O)-

Embora a etiologia do osteossarcoma permanece desconhecida,varios fatores podem estar relacionados com a sua ocorrência. Observa-se sua maior incidência na puberdade e em areas dos ossos longos responsáveis pelo maior crescimento, ou seja, o femur distal e a tibia proximal. Apesar disto, cs-

te tumor não se mostrou responsivo a manipulação hormonal ou tendo receptg

res hormonais.(8'2O)

A radioterapia, utilizada com altas dosagens tem sido associada I

ao osteossarcoma. A maioria dos relatos são de pacientes que receberam mais que 10.000 cGy de radiaçÃo.(5'8'9'18'2O)

Tentativas para demonstrar um agente viral (oncogen) têm sido fei-

7

metilclorantrene, permanecem controversas. (8111)

A associação de trauma com osteossarcoma, ha muito tempo vem sem

do questionada, no entanto, muitos estudos de pessoas com alto risco para traumas repetidos não tem demonstrado evidência de maior incidência de

osteossarcoma, e por isto muitos clinicos tem rejeitado esta hipotese.

(8,11).

É reconhecida a associação da Doença de Paget do osso com osteoã sarcoma. Cerca de 10% de pacientes com doença de Paget poliostica e ₃ a

5% monostotica desenvolvem esta lesao.(1l'18)

Historia Natural:

- Classificação e Patologia:

O osteossarcoma pode ser dividido _{em A tipos:}

1)

Oteossarcoma

2) Osteossarcoma Telangiectasico, extremamente raro, sendo radio- logicamente caracterizado por uma lesão puramente litica. O sitios mais '

comumente comprometidos são o femur distal e o umero, e os pacientes fre -

quentemente se _{apresentam com fraturas patolÕgicas.(5›9›20›}

3) Osteossarcoma Justacortical, divide-se em 2 tipos: parostal c

periostal. O osteossarcoma parostal e caracterizado por uma lesão blastica lobulada e É _{mais comumente achado no fëmur distal posterior.Mulheres são}

mais acometidas e _{este tumor ocorre mais na 35 decada da vida. O prognosti}

co e _{mais favorável do que o do osteossarcoma central e a sobrevida em 5}

(9 18 20)

V

an°S e de 80%- ' '

. O osteossarcoma periostal É mais frequentemente

encontrado no fëmur distal ou tibia dos pacientes na 2! década de vida. O

8

vida em 5 anos de 60% tem sido re1atada.(9'18'2O)

A historia natural do osteossarcoma e demarcada pelo crescimento local progressivo do tumor que se estende alem da cavidade intra-medular do

. . 6

osso para envolver tecidos moles subJacentes.( )

Metastases paralinfgnadosregionais e invasão direta de vasos sangüíneos ou estrutura nervosa maior, são raras.(5›18›20). Entretanto, a

maioria dos pacientes sucumbem pela doença metastatica à distancia. O si -

tio mais freqüentemente envolvido e o pulmão. Aceita-se que as micrometas- tases pulmonares ja existem quando o tumor primario e descoberto. As metas

tases para outros ossos, _{estao presentes em 14% dos casos,} em uma fase _prá terminal-(20). _{As metástases saltatorias ou "SKIP" metástases são defini}

9

_

das _{como um foco separado, solitário de osteossarcoma, ocorrendo sincroni-} camente no mesmo osso ou como uma segunda lesão do lado oposto de uma arti

culação, na _{ausência de uma extensão anatômica, metastase pulmonar, exposi} ção a _{substancias tóxicas ou enfermidade de Paget.(6'1l'15).}

Caracteristicas Clinicas:

- localização: O osteossarcoma mostra uma preferencia pelas areas metafisarias dos ossos longos, como a extremidade inferior do femur, extre

midade superior da tibia e menos freqüentemente a extremidade superior do

9 .__ .íftift f_-'›;_--.I-_ _.W Nf, M, _..___ .V I _., ¬>f7' \\ÇÊÍ:ã ,ql Í Í A2. .¬ ~l_«“.q¿fl¿§§ ug ._.._ z A 7 . `/" 'ü Fig.2 - Incidência de

`

Í

- _{Sintomas: o sintoma clinico mais comum} e a dor, as vezes irra- diada a uma articulação vizinha, que começa insidiosa e intennitente e

progride para uma dor severa, constante, que não É aliviada pelo repouso, por imobilização ou por analgésicos comuns. Posteriormente surge uma mas- sa palpável que esta associada com a limitação do movimento articular. As

fraturas patológicas sao pouco comuns e associadas com lesões predominan-

(5 9 18 zo

temente 0Ste01Ífi¢aS- * ' 9 ). _{Clinicamente importante e o achado da}

elevação da FA,que se relaciona com a atividade osteoblastica da célula

tumoral basica, sendo que sua importancia progndstica É maior do que sua importancia diagndstica, marcada pelo retorno aos niveis normais apos a

retirada cirurgica do tumor.(599'18'2O).

- _{Caracteristicas Radiologicas: estão relacionadas com o predomi}

nio da proliferaçao ossea, cartilaginosa ou fibroblastica, associado com mais ou menos extensa formação Óssea reativa.

Em alguns tumores predomina claramente a formação Óssea: este tipo classi fica-se como esclerotico. (Fig.3). (591892O)

a

10

Fig.3 - Rx de osteossaä

coma tipo escle rotico.

Nos tumores mais anaplasicos ou nos telangíectasicos, predomina a

destruição Óssea, e 0 aspecto radiologico É do tipo osteolitico. (Fig. A).

'I

No entanto, na grande maioria dos casos, o aspecto radiográfico é o tipo misto, esclerotico-osteolitico. (Fig.5). (59l812O)

ll

Fíg.4 - Rx de osteossar- coma tipo osteo-

lítico.

Fig.5 - Rx de osteossar- coma tipo misto- esclerótico -

teolítico.

12

As reações periosticas são características e representadas por: - _{formação de espiculas longas, delgadas e fusiformes irradiadas perpendi-}

cularmente À partir de um ponto central, dando o tipico aspecto de " _raio

de sol".

.‹,

- _{triangulo ou esporao de Codman (Fig.6), que se deve a formação de osso}

reatívo entre o _{períosteo intacto elevado} e a cortical subjacente na zona de transição com a extensão extra~Ôssea do tumor.(2O)_

Fig.6 - Rx de osteossar COI'Ila - p1"€S6l'lÇã.

de Triângulo de

Codman.

Outro achado radiológico comum é a presença de calcificação amor- fa ou ossifica ao irre ular da massa extra-Óssea a ue ode ser extensa e muito densa, as vezes, excedendo a densidade e tamanho do tumor central

(18,2o).

A tomografia computadorizada e importante para determinar a extcn são intra e _{extraossea da lesão} e a cintilografia Óssea pode mostrar a pre sença de focos metastáticos ou raras lesães multicëntricas.

13

Caracteristicas Anátomo-patoldgicas '

- _{Macroscopia: a neoplasia pode variar de massas amolecidas, es-}

branquiçadas, branco - _{acinzentadas ou roseas, até massas firmes, azul -}

acinzcntadas, duras, _{dewmaterial fibroso ou cartilaginoso, com quantidades}

~ _ N

variaveis de calcificação amorfa ou ossificaçao. O tumor geralmente nao se extende muito dentro da cavidade medular e habitualmente não ultrapas- sa os limites extra-Ôsseos radiológicos ou macroscôpicos do tumor, contra- riamente ao _{condrossarcoma, que se extende dentro da cavidade medular sem}

destruir a cortical suprajacente.(526?9›18'2O). H

- _{Microscopia: exibe um amplo espectro em sua histologia, reflexo}

dos _{variados estadios de diferenciação da celula mesenquímal multipoten} -

cial durante sua evolução esqueletica, sendo essencial para a caracteriza-

.~ _ N :_

çao de um neoplasia como osteossarcoma a _{produçao de osteoide e/ou osso}

_pe

las _{celulas tumorais proliferantes. O pleomorfismo celular é mais chamati¬} co nos tumores com escassa formação de osteoide ou de osso tumoral e e ca- racterístico dos tipos _{predominantemente osteoliticos._Nestes casos obser-} va-se uma massa compacta, ricamente vascularizada, de celulas mostrando u-

ma evidente atipia com nucleos hipercromaticos, bizarros, e nucleolos prog

minentes com muitas mitoses tipicas e _{atipicas. São um achado frequente as}

chamadas celulas gigantes malignas, caracterizadas _pela presença de va -

rios nucleos _pleomÔrficos, hipercromaticos e _{bizarros. Alem das zonas ana}

plasicas e _{muito celulares, em que a formação de osteoide ou osso tumoral} e _{escassa ou esta completamente ausente,, podem encontrar-se areas de teci}

do fibroelastico, mixoide ou cartilaginoso, o _{que levou Dahlim-a subidivi-}

dir em osteoblastico, condroblastico e _{fibroblastico; Observou-se que a}

taxa de sobrevida aos 5 anos foi ligeiramente menor para o _{tipo osteoblas-}

tico que para os tipos condroblasticos e _{fibroblasticos; no entanto, acei-}

ta-se que esta_subdivisÃo somente para _{indicar as amplas variaçoes histopa}

tolÔgicas.(4'5'9'18'2O) . ' H _ V Tratamento d ¡

lá

~ `

pobre e sua qualidade de vida era comprometida pela amputaçao. Uma revisão da literatura revelou que somente 253 dos 1286 pacientes (l9,7%) com os ~

teossarcoma sobreviveram por 5 anos apos o diagnÕstico.(9)_ Egtá taxa de

sobrevida de aproximadamente 20% era uniforme entre os informes de varias instituiçães e permaneceu a mesma por 30 anos. Tratando-se de um tumor ra¬

ro, estudos relacionados ao tratamento continham apenas pequeno numero de

'

~

. 4 ' n I

pacientes, levando ao uso de controles historlcos para avaliacao das tera-

peuticas atuais.(9)_ ` '

O tratamento cirúrgico classico para o sarcoma osteogënico e a

~'

f r.

amputaçao, embora controversias ainda existem quanto ao nivel otimo deste procedimento. Muitos cirurgiões recomendam a amputaçao acima do tumor pri- mario, para remoção do osso inteiro no qual o tumor se originou. A razão

para este nivel de amputacão _e baseada nos relatos de Enneking e Kagancwe

descreveram areas "skip" dentro do canal intra-medular a alguma distancia dO SÍÍÍO _{PTimáPí°'(6) Varios estudos histológicos sugerem que "skipping"} ocorre em menos de _@fi6% dos pacientes, e por isto a amputação uma articula

ção acima do tumor primario poderia ser questionada.(15)

-`

O nivel de amputação dos sarcomas de extremidade pode ser cuidado

samente selecionado pela analise de radiografias convencionais e cinti1o~ grafia Óssea. A cintilografia Óssea e _{de valor especial para determinar o}

nivel proximal de disseminação, bem como a presença de "skips", metástases no _{osso envolvido.(6fl5f2O›- Amputações transmedulares deveriam ser reali} zadas pelo menos 7 a _{lO centimetros acima da extensao proximal.' A Mayo}

Clinic tem feito amputaçães transmedulares, e a frequencia de recorrencia

local com o passar dos anos tem sido extremamente pequena.(l8).

Com a cuidadosa _{seleçao do nivel de amputaçao, o controle local}

ocorre em mais que _{90% dos pacientes, levando ao abandono de cirurgias mui}

to extensas.

Historicamente, o controle do tumor primario foi encontrado- em

muitos pacientes pela _{amputaçao. Entretanto, cerca de 80% destes pacientes}

15

dentro de um ou dois anos apos o _{diagnostico de osteossarcoma, surgem metas}

I

IV

tases _{evidentes radiologicamente, em sua grande maioria para os pulmoes ,}

› _{. 8 2}

mas algumas vezes em ossos e outros sitios.(3'9?l ' O).

A partir desta observação e _{do surgimento} de novas formas de qui ~

mioterapia capazes de produzir _{regressão do tumor em pacientes com osteos} -

sarcoma metastatico,-a ideia de quimioterapia adjuvante (que e aquela utili

'

› av I

zada imediatamente apos a remoçao do _{tumor primario) ocupou espaço entre os} estudiosos, no intuito de diminuir a taxa de recidiva da doença micrometas-

tát¡¡_ca_ (1›7›19)_ '

ç

'

"

No inicio da decada de 70' _{, altas doses de metotrexate com leucovo-}

.

rim foi _{utilizado como tratamento adjuvante de 12 pacientes com osteossarcg} ma. _{Apos 5 anos de seguimento, a sobrevida livre de doença para os pacien e}

tes _{deste estudo foi de hh%.(17).,,} H

"

Estudos clinicos com a _{utilização de adriamicina na decada de O,}

demonstraram que 0 agente poderia produzir regressão em 20 a _{30% dos pacien}

tes _{com osteossarcoma metastático. Assim adriamicina foi'utilizada em 21}

pa

cientes como tratamento adjuvante,4obtendo-se uma sobrevida livre de doença em ₅ anos de _39%, nestes pacientes.(2) `

Pelos conhecimentos da heterogenicidade e resistencia a droga da célula tumoral, a combinação de agentes quimioterapicos vem sendo estudada. Estes regimes são utilizados na tentativa de aumentar a sobrevida livre de

doença. _{Desde que altas doses de metotrexate com leucovorim por via endove-}

nosa, _{quando apropriadamente monitorizados, podem ser utilizados sem produ-}

ção de _{toxicidade gastro-intestinal ou mielossupressao, É possivel seu uso} combinado com adriamicina sem comprometer a dose total de cada droga. Se um efeito aditivo e_conseguido com estas duas drogas, pode ser previsto que .a

sobrevida _{livre de doença para esta combinação deveria ser em torno de 60%.}

De fato, _{os dois estudos sequenciais que usam metotrexate com leucovorim e}

z

1

adriamicina, com _{um total de 58 pacientes e seguimento mediano de 8 anos 1}

mostrou uma sobrevida livre de doença em _{5 anos¡ de 58} e _{59% respectivamen-}

te_(1,1ú,17,19). t

Vl6 \

Outra abordagem no tratamento do Ósteossarcoma e a utilização de

quimioterapia de indução ou neo-adjuvante, que e aquela aplicada antes da

remoção do tumor-primario em pacientes com osteossarcoma. Existem_ varios argumentos para sua utilização, um deles deriva do conhecimento de que o intervalo_entre o controle do tumor primario e o desenvolvimento de metas

. - 8

20

tases e _pequeno; (5'9'l '19' ) _{outro argumento e baseado no fato de que}

- ~ f

esta modalidade de tratamento pode produzir-regressao do tumor primario ,

o que levaria a um mais eficaz e menos agressivo tratamento cirurgico , como a preservação do membro.(5'9). Outra vantagem e que a quimiote- rapia neo-adjuvante da a _{oportunidade de} medir a eficacia do tratamento '

dado ao tumor primario "in vivo". (5'9'2O) t

_ Isto permite a identificação de diferentes grupos de risco, ou

seja, aqueles com pior resposta in vivo tem menor sobrevida livre de doeg

ça, quando comparado com aqueles pacientes que tem excelente regressão do tumor primario com quimioterapia neo~adjuvante. (559Í16'l8'2O)-

No final da decada de 70, varios centros, baseados no conhecimen to _{sobre historia natural do osteossarcoma, na capacidade de quimiotera} -

pia adjuvante no controle da doença micro-metastatica, e na sofisticação

da quimioterapia _{neo-adjuvante na redução do volume tumoral, introduziram}

N

como tratamento cirurgico a _{ressecção segmentar com conservaçao do membro} e _{inserção de endo-prÕtese.(9). O objetivo deste procedimento} e a remoção

I A I ~ o

completa do tumor, _{evitando recorrencia local com preservaçao funcional}

do membro. Os criterios de elegibilidade para este procedimento V variam

entre os cirurgiões, que levam em consideração a idade do paciente e a lo

calizaçao do tumor. Geralmente a invasão de partes moles deve ser pequena e o _{tumor nao deve envolver-o feixe neuro vascular. A utilização de qui} -

mioterapia _{intra-arterial neo-adjuvante, utilizando adriamicina e cispla-}

tinum, tem aumentado o numero de pacientes que se tornam elegiveis para

a cirurgia de.conservaçao do membro,Íporquë, com a redução da massa tumo-

ral, _{aumenta o indice de ressecabilidade.(9›. A sobrevida total e a sobre}

vida livre de doença dos pacientes submetidos a cirurgia conservadora- H,

quando comparados a

aputação,5não

, 17

ela ainda É de carater experimental.(Q›18›2O).

O tratamento da doença metastatica, que se faz, em 80% dos casos, a nivel pulmonar, e que ja esta presente em 10 a 20% dos pacientes no mo~ mento do diagnostico, inclui a ressecção do tumor com ou sem quimiotera -

pia. As taxas de sobrevida em 5 anos, nos pacientes somente com recidiva

pulmonar, tem variado em torno de 50%. (9). _{Jaffe et al tem sugerido que}

as metástases pulmonares em pacientes que receberam quimioterapia adjuvan-

te ocorreram mais tardiamente e foram em-menor numero, o que enfatiza V

o

valor da quimioterapia nestes doentes, e que não contra-indica abordagens terapêuticas futuras.(92l2). v 0 1 1 4

coNCLUsõEs

Varios estudos prospectivos,frandomizados§ sobre _{quimioterapia ad} juvante mostraram que a sobrevida total dos pacientes portadores de os -

teossarcoma não metastatico cresceu de 20% para 60 a 80%, demonstrando a

validade desta terapêutica. -H

A cirurgia conservadora do membro com colocação de endoprótese

"

cresce em aceitação, principalmente com o uso da quimioterapia neo-adjuvan

te, o que permite que um maior numero de pacientes sejam submetidos a es~

selprocedimento.-Desta forma ha preservação funcional do membro com melho-

v

SUMMARY

7 .

The authors reported a case of proximal humerus's osteossarcoma.

z

The treatment used was neoadjuvant chemoterapy and Emb-sparing segmental ressection. The purpose of this treatment is to allow a local and sistemic effective control of the disease and to preserve the limb's function. t

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UFSC

CC

Autor Dutra, Claudxa dos

Tltulo Osteosarcoma relato de um

972800539 A0 25293