Evidências de validade de um questionário para avaliação do apoio social informal para idosos

Texto

(1)CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol. ppgscol@dod.ufrn.br. 55-84-3342-2338. MARCELLO BARBOSA OTONI GONÇALVES GUEDES. EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO APOIO SOCIAL INFORMAL PARA IDOSOS. NATAL/RN 2017.

(2) MARCELLO BARBOSA OTONI GONÇALVES GUEDES. EVIDÊNCIAS DE VALIDADE DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO APOIO SOCIAL INFORMAL PARA IDOSOS. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.. Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa Lima. Natal/RN 2017.

(3) Ficha Catalográfica Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia Guedes, Marcello Barbosa Otoni Goncalves. Evidências de validade de um questionário para avaliação do apoio social informal para idosos / Marcello Barbosa Otoni Goncalves Guedes. - 2018. 76f.: il. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva)- Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018. Orientador: kenio Costa de Lima.. 1. Idosos - Tese. 2. Apoio social - Tese. 3. Inquéritos e questionários - Tese. 4. Estudos de validação - Tese. 5. Análise fatorial - Tese. I. Lima, kenio Costa. II. Título. RN/UF/BSOI. BLACK D56.

(4) DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha esposa, por sua compreensão e apoio nos momentos difíceis de estudo, escrita e trabalho com o projeto. A meus pais e irmãos, por sempre estarem a meu lado..

(5) AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por me proporcionar saúde e a possibilidade de ter desenvolvido este projeto. A minha esposa Thais, pelo companheirismo e apoio que tornaram esta caminhada mais branda. Aos meus pais Marcelo Neto e Marilande, que sempre me direcionaram para um caminho correto. A meu orientador, professor Kenio, por uma orientação irretocável e de excelência acadêmica. A meus irmãos, todos os familiares e amigos que participaram um pouco deste momento, o meu muito obrigado por acreditarem sempre no meu potêncial..

(6) Todas as vitórias ocultam uma abdicação. Simone de Beauvoir.

(7) RESUMO O envelhecimento populacional é uma realidade no Brasil e no mundo, evidenciando além de uma transição demográfica, uma transição epidemiológica. Novas demandas para o cuidado integral da pessoa idosa se fazem presentes e, para que seja contemplada, a multidimensionalidade da saúde, seus aspectos sociais também devem ser considerados na avaliação em saúde. Dentre fatores sociais importantes para a avaliação do idoso, merece destaque o Apoio Social, sobretudo o informal. Assim, os objetivos deste trabalho foram construir e validar um questionário para avaliação do apoio social informal para idosos. Tratase de uma pesquisa descritiva, observacional, do tipo quantitativa. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, sendo executado entre os meses de janeiro a dezembro de 2016 no município do Natal-RN e em outras localidades do Brasil por entrevistas presenciais com os idosos e questionário autorrespondido virtualmente com os especialistas. Os critérios de inclusão foram: experiência comprovada na área de apoio social (para especialistas) ou ter 60 anos ou mais e ter capacidade cognitiva preservada (para os idosos). Na etapa de Validade de Conteúdo (VC), avaliou-se a relevância dos itens segundo Índice de Validade de Conteúdo (IVC) geral e por item e montagem de painel com as observações feitas pelos especialistas. Na etapa de Validade do Processo de Respostas (VPR), avaliou-se o entendimento referente aos itens pelo público alvo. Para validade fatorial procedeu-se com Análise Fatorial Exploratória (AFE). Para realização da AFE foi usado o programa estatístico M PLUS Versão 7®. Foi realizado agrupamento de variáveis (tipo R) e extração de fatores com análise de fatores comuns, a partir de rotação oblíqua Geomin. Como critério de exclusão dos itens foi adotado o valor de referência maior ou igual a 0,35 de carga fatorial e maior ou igual a 0,5 de comunalidade por item. Para determinação da quantidade de fatores retidos, foram observados os critérios de valores próprios >1, variância explicada acumulada mínima de 60% e análise paralela de Horn. Na etapa de VC com especialistas, obteve-se um total de 40 entrevistados, 90% eram Doutores, 7,5% Mestres e 2,5% Especialistas. O IVC geral foi de 0,88 e apenas um item teve IVC considerado pobre. Após avaliação do painel, dois itens foram incluídos e os demais aprimorados. Na etapa de VPR com os idosos, obteve-se um total de 41 entrevistados. Após análise do painel de observações feitas pelos idosos, as questões passaram por modificações para seu aperfeiçoamento. 259 idosos, das cinco regiões do Brasil responderam ao questionário. Após AFE, 4 itens foram excluídos devido a pobreza de suas cargas fatoriais e 4.

(8) fatores foram identificados: “composição e extensão da rede social”, “ apoio instrumental e disponibilidade”, “reciprocidade e longitudinalidade” e “apoio emocional e participação social”. O questionário demonstrou uma boa relevância dos itens propostos e as observações feitas pelos entrevistados permitiram uma aproximação da linguagem utilizada no instrumento, à linguagem usada pelos idosos. O instrumento com 20 itens e 4 fatores retidos, apresentou boas propriedades psicométricas, tais como: cargas fatoriais aceitáveis e comunalidades excelentes. Sugere-se 42 como pontuação geral de corte ótima. Palavras-chave: Apoio Social. Idosos. Inquéritos e Questionários. Estudos de Validação. Análise Fatorial..

(9) ABSTRACT Population aging is a reality in Brazil and in the world, evidencing, besides a demographic transition, an epidemiological transition. New demands for the integral care of the elderly are present and to be considered, the multidimensionality of health, its social aspects should also be considered in health assessment. Among important social factors for the assessment of the elderly, Social Support, especially the informal one, deserves special mention. Thus, the objectives of this study were to construct and validate a questionnaire to evaluate informal social support for the elderly. It is a descriptive, observational and quantitative research. The project was approved by the research ethics committee of the Onofre Lopes University Hospital, and was performed between January and December 2016 in the city of Natal-RN and other locations in Brazil through face-to-face interviews with the elderly and a questionnaire virtually answered by the specialists. Inclusion criteria were: proven experience in the social support area (for specialists) or 60 years of age or older and have preserved cognitive ability (for the elderly). In the Content Validity (CV) stage, was evaluated by relevance of the items according to the General Content Validity Index (CVI) and per item and panel assembly were evaluated with the observations made by the specialists. In the Validity of Process Responses (VPR) stage, the understanding of the items by the target audience was evaluated. For factorial validity we proceeded with Exploratory Factor Analysis (EFA). Using the statistical program M PLUS Version 7® was used. Variable grouping (type R) and factor extraction were performed with analysis of common factors, using oblique rotation Geomin. As exclusion criterion of the items was adopted a reference value greater than or equal to 0.35 of factorial load and greater or equal to 0.5 of commonality per item. To determine the amount of retained factors, the criteria of own values> 1, minimum cumulative explained variance of 60% and parallel Horn analysis were observed. In the CV stage with specialists, a total of 40 interviewees were obtained, 90% were PhD, 7.5% Masters and 2.5% Specialists. The general CVI was 0.88 and only one item had considered poor. After panel evaluation, two items were included and the others modified. In the VPR stage with the elderly, a total of 41 interviewees were obtained. After analyzing the panel of observations made by the elderly, the issues went through modifications for their improvement. A sample of 259 elderly people from the five regions of Brazil answered the questionnaire. After EFA, 4 items were excluded due to the poverty of their factorial loads and 4 factors were identified: "composition and extension of the social network", "support instrumental and availability",.

(10) "reciprocity and longitudinality" and "support emotional support and social participation". The questionnaire showed a good relevance of the proposed items and the observations made by the interviewees allowed an approximation of the language used in the instrument, to the language used by the elderly. The instrument with 20 items and 4 retained factors presented good psychometric properties, such as: acceptable factor loads and excellent commonalities. We suggest 42 as the overall optimal cut score. Keywoods: Social Support. Aged. Surveys and Questionnaires. Validation Studies. Factor Analysis, Statistical..

(11) LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 -. Quadro 2 -. Quadro 3 -. Quadro 4 -. Quadro 5 -. Quadro 6 -. Quadro 7 -. Figura 1 -. Critérios de busca e inclusão de artigos científicos referente ao Apoio Social, Natal-RN, Brasil, 2017.. 16. Instrumentos para avaliação do Apoio Social, ano de publicação e abordagem da pesquisa. Natal-RN, 2017. 20. Primeira versão do instrumento após revisão da literatura e consenso dos juízes para avaliação de especialistas, Natal-RN, Brasil, 2017.. 32. Observações para alterações e sugestões de inclusão de itens dos especialistas aceitas pelos juízes. Natal-RN, Brasil, 2017.. 34. Itens sem e com alterações, após sugestões específicas dos especialistas aceitas pelos juízes. Natal-RN, Brasil. 2017. 34. Itens Sem e com alterações após sugestões do público-alvo aceitas pelos juízes. Natal-RN, Brasil. 2017. 35. Questionário de Apoio Social Informal para Idosos após etapas de validação baseada no conteúdo e no processo de respostas. Natal-RN, Brasil, 2017 Gráfico de autovalor e simulação de fatores para critério de Análise Paralela de Horn do Questionário de Apoio Social Informal para Idosos. 35. 39.

(12) LISTA DE TABELAS Tabela 1 -. Tabela 2 -. Tabela 3 -. Tabela 4 -. Tabela 5 -. Índice de Validade de Conteúdo (IVC) por item e geral, segundo julgamento de relevância por especialistas, Natal-RN, Brasil, 2017 Cargas Fatoriais dos 24 itens originais do Questionário de Apoio Social Informal para Idosos, considerando apenas 1 Fator extraído. Natal-RN, Brasil. 2017 Número de Fatores extraídos, seus valores próprios, porcentagem explicada pela variância comum para cada fator possível e porcentagem da variância comum acumulada do Questionário de Apoio Social Informal para Idosos. Natal-RN, Brasil. 2017 Matriz de cargas fatoriais rotacionadas com 4 Fatores Extraídos, 20 itens e suas respectivas comunalidades do Questionário de Apoio Social Informal para Idosos. Natal-RN, Brasil. 2017 Valores atribuídos aos itens e ao instrumento. Médias aritméticas e desvio padrão por item. Médias por Fatores. Média geral e Mediana do instrumento, após entrevistas com idosos. Natal-RN, Brasil, 2017.. 34. 36. 37. 39. 40.

(13) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 12. 2. REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................... 16. 2.1. O PAPEL DO APOIO SOCIAL E DAS REDES MICROSSOCIAIS NA SAÚDE DO IDOSO............................................................................................. 2.2. AVALIAÇÃO DO APOIO SOCIAL E DA REDE SOCIAL.............................. 2.3. APOIO SOCIAL E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: UM PONTO PARA REFLEXÃO........................................................................................................... 2.4. O MANEJO DO APOIO SOCIAL: ESTRATÉGIAS E FERRAMENTAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA............................................................................. 16 19. 21. 23. 3. OBJETIVOS........................................................................................................ 27. 3.1. OBJETIVO GERAL.............................................................................................. 27. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................ 27. 4. MÉTODO............................................................................................................. 28. 4.1. CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA................................................................ 28. 4.2. COLETA DOS DADOS E PLANO AMOSTRAL............................................... 28. 4.3. ANÁLISE DOS DADOS...................................................................................... 30. 4.4. ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................... 31. 5. RESULTADOS.................................................................................................... 32. 6. DISCUSSÃO........................................................................................................ 42. 7. CONCLUSÕES................................................................................................... 50 REFERÊNCIAS.................................................................................................. 51 APÊNDICES........................................................................................................ 59.

(14) 12. 1 INTRODUÇÃO Investigações vêm mostrando que a pobreza de relações sociais constitui fator de risco à saúde, comparável a outros que são comprovadamente nocivos, tais como o fumo, a pressão arterial elevada, a obesidade e a ausência de atividade física, os quais acarretam implicações clínicas para Saúde Pública (ANDRADE; VAITSMAN, 2002). O Apoio Social (AS) parece ter um amplo impacto em muitos aspectos da vida das pessoas, sobretudo em população sob vulnerabilidade social, psicológica e de saúde, como é o caso dos idosos (JOHNSON et al., 2014). O envelhecimento populacional é realidade mundial e o Brasil acompanha esta mudança demográfica e epidemiológica de forma acelerada. Em 2050 teremos mais de 30 milhões de idosos (FURTADO et al., 2012; VERAS, 2009; LEBRÃO, 2009). Juntamente com estas mudanças, fazem-se presentes novas demandas no cuidado com a pessoa idosa, diante de um olhar mais amplo relacionado às questões de saúde. Entender o cuidado ao idoso considerando apenas os aspectos relativos à doença e negligenciando aspectos importantes, tais como os sociais e os psicológicos, poderá prejudicar ações integrais e efetivas a esta população (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2014; BACKES et al., 2009; SCILIAR, 2007; SEGRE; FERRAZ, 1997). Na direção da complexidade da compreensão do processo saúde-doença do idoso, o Ministério da Saúde brasileiro em 2006, determinou como formas de ações prioritárias para esta população, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) que destaca, dentre outros fundamentos, a participação ativa dos idosos na sociedade, incluindo participação contínua nas questões sociais e fomento a recursos socioeducativos e de saúde direcionados a esse grupo (BRASIL, 2006). Pesquisas descrevem que condições sociais inadequadas estão diretamente associadas a indicadores de doenças ou condições adversas de vida, influenciando também o bem estar emocional das pessoas (FÉLIX et al., 2016; JOHNSON et al., 2014; MELCHIORRE et al., 2013; BOEN; DALGADO; BJERTNESS, 2012; EISELE et al. 2012). Nesta perspectiva, o Apoio Social (AS), em especial o informal, tem papel importante como ferramenta de suporte à atenção à saúde das pessoas com 60 anos ou mais (MAIA et al., 2016; LUCHESI et al., 2015)..

(15) 13. García-Martín et al. (2016) conceituam o AS como o suporte acessível a um indivíduo através de laços sociais com outros indivíduos, grupos e a comunidade. Griep e colaboradores (2005) destacam o apoio social como qualquer ajuda que o indivíduo posso receber em caso de necessidade. Squassoni, Matkusara e Panúncio-Pinto (2016) destacam o apoio social como uma informação que leva o indivíduo a acreditar que é amado, que existem pessoas que se preocupam com ele, que é apreciado, valorizado, e que está afiliado a grupos com responsabilidades mútuas. A diferenciação das relações de apoio social de acordo com seu conteúdo, processo e desenvolvimento podem impactar diretamente na adaptação dos indivíduos ao seu meio social. Nesta perspectiva, o AS deve ser avaliado distinguindo-se seus tipos segundo as relações que lhe dão origem (ORNELAS, 1994). É comum observar na literatura científica a diferenciação entre Apoio Social Formal (ASF), onde incluem-se os serviços estatais, de segurança social, organizações diversas, tais como grupos de igrejas, profissionais da saúde, dentre outros e Apoio Social Informal (ASI), onde inclui-se a rede de familiares, amigos e vizinhos, por exemplo (MARTINS, 2005; CHATTERS; TAYLOR; JACKSON, 1985). O isolamento e a quebra dos vínculos com a rede de ASI poderiam aumentar a vulnerabilidade dos indivíduos ao adoecimento, tornando-se uma barreira para o alcance do envelhecimento ativo (MAIA et al., 2016; SQUASSONI; MATSUKURA; PANÚNCIO-PINTO, 2014). A importância do AS é destacada por Maia et al. (2016) que reiteram que a existência de redes de apoio informal é um componente essencial para assegurar a autonomia, uma autoavaliação positiva, uma maior saúde mental e satisfação de vida. Félix et al. (2016) em revisão integrativa da literatura, identificaram a falta de apoio social como um dos fatores preponderantes para a tentativa de suicídio em grupos vulneráveis no Brasil, o que corrobora achados de outro país (KLEIMAN; LIU, 2014). O AS compõe os recursos sociais e individuais de enfrentamento nos quais as pessoas baseiam suas respostas a necessidades cotidianas e situações estressantes (GONÇALVES et al., 2011). A avaliação do indivíduo sobre o AS bem sucedido tem sido relacionada a diversos desfechos positivos na saúde física e mental, influenciando a maneira de perceber situações estressantes, o bem-estar emocional e psicológico e até a longevidade dos indivíduos (MELCHIORRE et al., 2013; BOEN; DALGADO; BJERTNESS, 2012; GONÇALVES et al., 2011)..

(16) 14. A validade se refere a capacidade de um instrumento medir com precisão o fenômeno a ser estudado, ou seja, quando ele consegue avaliar realmente seu objetivo (ALEXANDRE; COLUCI, 2011). Para a construção e validação de um questionário fazem-se necessárias, dentre outras, as etapas de “validade baseada no conteúdo”, “validade baseada no processo de respostas” e a “validade fatorial”, que poderão ser desenvolvidas por procedimentos qualitativos e quantitativos, de acordo com a metodologia proposta (AERA, 2014; ALEXANDRE; COLUCI, 2011; VIEIRA, 2009; PASQUALI, 2007). A validade baseada no conteúdo avalia o grau em que cada elemento de um instrumento de medida é relevante e representativo de um específico construto com um propósito particular de avaliação e é usualmente desenvolvida a partir de abrangente revisão da literatura, consulta a especialistas através de entrevistas, discussão em grupo (grupos focais) ou construção de painel, seguida de julgamento por juízes (PINHEIRO; FARIAS; ABE-LIMA, 2013; VIEIRA, 2009). Já a validade baseada no processo de respostas engloba a análise de entrevistas a pessoas leigas potencialmente relacionadas com a população do estudo e posterior avaliação de juízes. (AERA, 2014; PINHEIRO; FARIAS; ABE-LIMA, 2013; ALEXANDRE; COLUCI, 2011). Infelizmente, a maior parte dos autores não descrevem em detalhes estas etapas. A validação fatorial é definida como o grau em que um instrumento mede o construto que pretende medir e somente será aceita se os itens do instrumento estiverem relacionados com os conceitos teóricos e sua operacionalização (CRONBACH; MEEHL, 1955). Esta etapa tem o objetivo de validar a teoria em que se apoiou a construção do instrumento, tendo portanto relação direta com as etapas anteriores (DEVON et al., 2007; SHULTZ; WHITNEY, 2005). A Análise Fatorial, em especial a exploratória, se baseia na definição de uma estrutura por domínios com a criação de um conjunto menor de variáveis, comparando-se ao conjunto original e diferentemente da análise fatorial confirmatória, o pesquisador tem pouco ou nenhum conhecimento acerca da estrutura dos fatores (DAMÁSIO, 2012; VIEIRA & RIBAS, 2011; HAIR JÚNIOR et al., 2009; FÁVERO, 2009). Dentro da lógica da sistematização do processo de avaliação, faz-se necessário que os instrumentos obedeçam o rigor metodológico das etapas do processo de validação (AERA, 2014; LUCAS et al., 2010). A avaliação criteriosa do ASI pode se tornar complexa, demasiadamente abstrata e subjetiva, caso não sejam utilizados instrumentos de avaliação.

(17) 15. validados no processo de investigação. As variáveis de observação são múltiplas, o que pode trazer dificuldade para uma observação exclusivamente subjetiva. Para uma intervenção eficiente no Apoio Social Informal (ASI) é importante que seu processo de avaliação utilize instrumentos de reconhecida validade. No entanto, a medição do construto permanece uma questão que tem sido abordada a partir de perspectivas diferentes por muitos pesquisadores, utilizando diferentes instrumentos de avaliação e que muitas vezes não. contemplam. requisitos. mínimos. de. validação. (GOMIDE;. SCHUTZ,. 2015;. GONÇALVES et al., 2011). Somando-se a esta falta ou redução da utilização de instrumentos adequados, a multidimensionalidade do construto apoio social e a falta de distinção entre o Apoio Formal (ASF) e o ASI, têm contribuído para a adversidade na construção de instrumentos apropriados, tornando-se excessivamente genéricos, o que dificulta a comparação de resultados entre as pesquisas, podendo também levar a uma avaliação imprudente ou incompleta (GONÇALVES et al., 2011). Diante do exposto até aqui e de outros pressupostos de evidências científicas para o processo de avaliação (SALMOND, 2008), percebe-se a importância de utilizar instrumentos construídos e validados para análise do ASI, mediante a escassez de recursos de avaliação na literatura para este construto específico (GONÇALVES et al., 2011), considerando ainda que a maior parte dos instrumentos abordam o Apoio Social Formal ou mesmo não diferem os construtos um do outro para a população idosa (SQUASSONI; MATSUKURA; PANÚNCIOPINTO, 2016; DOMINGUES et al., 2011; GRIEP et al., 2005).. 2 REVISÃO DA LITERATURA Para atender aos propósitos do estudo, procedemos com um levantamento bibliográfico. A revisão da literatura foi do tipo narrativa, com pesquisa na internet entre os meses de outubro e dezembro de 2016, os critérios de busca e inclusão dos artigos estão descritos no quadro 1. Os cruzamentos entre os descritores eram sempre realizados entre “social support” e um segundo descritor, utilizando o operador boleano “and”. Em seguida as informações foram compiladas em formato de temáticas para facilitação do entendimento..

(18) 16. Quadro 1 – Critérios de busca e inclusão de artigos científicos referente ao Apoio Social, Natal-RN, Brasil, 2017. Período da publicação. 1996 a 2016. Base de dados. PubMed/MedLine/; Cochrane; Scopus; Busca ativa nas referências dos artigos encontrados. Descritores. Social Support; Aged; Handling; Evaluation; Social Networking; Public Health. Operador boleano. “and”. Restritores. Seres humanos com 60 anos ou mais. Idiomas. Inglês, Português, Espanhol. Total de Artigos incluídos. 60. Fonte: Elaborado pelo próprio autor (2017). 2.1 O PAPEL DO APOIO SOCIAL E DAS REDES MICROSSOCIAIS NA SAÚDE DO IDOSO Geib (2012) destacam as redes sociais e comunitárias como determinantes sociais definitivos para a saúde dos idosos, definindo-as como capital social formado por relações fortalecidas por confiança, cooperação e reciprocidade. Portanto, redes sociais são fortalecidas quando existe reciprocidade nas relações interpessoais. Quando não existe reciprocidade, a interação social se desequilibra, enfraquecendo os laços da coesão social e consequentemente das relações sociais, formando assim um ciclo prejudicial para a vida das pessoas em fase de vida mais avançada. Para muitas pessoas idosas, as redes constituem o único recurso disponível para aliviar as cargas da vida cotidiana e aquelas que provêm da enfermidade (GEIB., 2012), trazendo suporte emocional e uma percepção sobre si mesmo mais positiva (GONÇALVES, 2011), numa concepção que vai muito além do simples fato de ir à farmácia ou a padaria como forma de ajudar, mas sim de se fazer o idoso efetiva e afetivamente envolvido num ambiente positivo e acolhedor. Destacados alguns pontos sobre o papel da rede e do apoio social para os idosos, é importante a discussão sobre as seguintes questões: como são constituídas as redes microssociais? Quem seriam os atores sociais envolvidos e que poderiam dar suporte à.

(19) 17. construção desta rede? Serão destacados os seguintes entendimentos: a) existem pessoas mais próximas, com contatos sociais frequentes, por exemplo, uma vez na semana ou algumas vezes no mês e normalmente estão presentes em situações de necessidade. Esses atores sociais, formam nossa rede microssocial (MAIA et al., 2016; AMARAL et al., 2013); b) esta rede pode também ser composta por profissionais qualificados, como os da saúde, por exemplo, ou serviços estatais, os quais poderão fornecer apoio social, neste caso, do tipo formal, ou por amigos, parentes, vizinhos, que também poderão fornecer um suporte social, neste caso, do tipo informal (MAIA et al., 2016; MARTINS, 2005). É interessante reiterar que a rede microssocial pode ser composta hora por apoio formal, hora por apoio informal. Alvarenga et al., (2011), estudando uma população de 503 idosos da cidade de Dourados no Mato Grosso do Sul, encontraram que a rede mais próxima de contatos sociais para o grupo, era constituída em importância decrescente principalmente por filhos, vizinhos, netos e amigos. Neste mesmo estudo, outros atores também foram citados, como agentes comunitários de saúde e irmãos. Maia et. al (2016) em estudo desenvolvido com 306 idosos em Portugal identificou os familiares e rede de amigos como os maiores preditores para o envelhecimento ativo. Um importante aspecto destacado por Gardner (2011) no que diz respeito ao suporte informal é a constituição das redes naturais de vizinhança (Natural Neighborhood NetworksNNN) que compreendem três tipos de relações. Relações de proximidade (vizinhos), relações de serviço (motoristas de táxi, funcionários de lojas, dentre outros) e relações com pessoas que não residem no bairro. Tais redes melhorariam sobremaneira o suporte oferecido pela família e amigos e não substituiria o suporte formal, mas o complementaria. Barker (2002) destaca que a relação existente entre os cuidadores informais sem parentesco com o idoso caracteriza um cuidado casual, limitado, cuja relação é comprometida. Tais relações sofrem variação de acordo com o grau de afetividade entre os cuidadores e idosos. Ainda assim, o autor ressalta que essas relações são benéficas, podendo reduzir o grau de ansiedade dos idosos fragilizados e evitar a institucionalização. Sabe-se, no entanto, que existe certa complexidade na avaliação das redes microssociais, já que elas vão além de simplesmente identificar quem poderiam ser as pessoas envolvidas, fazendo-se necessário o entendimento de aspectos importantes como a extensão da rede e a qualidade do apoio recebido pelos atores nela envolvidos. A relação social de.

(20) 18. cuidado desenvolvida pelo idoso com a família, amigos ou até mesmo outros idosos se torna algo benéfico a partir do momento em que existe o bem estar do idoso, o qual se configura por meio do bom relacionamento com a família, amigos e vizinhos (GOUVEIA et al., 2016; GRIEP et al., 2005). O papel da rede de suporte ofertada por amigos, família e vizinhos para idosos canadenses frágeis foi avaliado por Fast et al., (2004). Segundo os autores, as redes de cuidados podem variar muito em função do tamanho, da composição da relação, gênero, idade e proximidade. Portanto, as características da rede podem vir a expor os idosos a riscos de receber suporte inadequado. Destacam-se aqui alguns fatores como, por exemplo, pequeno tamanho da rede, altas proporções de cuidadores não-parentes, homens e membros distante geograficamente e falta de cônjuge ou companheiro(a) em casa, como possíveis fatores associados ao suporte inadequado. Efeitos negativos do suporte social na saúde e bem estar também são descritos. Ramos (2002) cita que pode haver efeito negativo na auto-estima do idoso que recebe suporte, quando este o reconhece como dependência e falta de autonomia, e, mais ainda, quando existe falta de capacidade de retribuir o auxílio recebido. Muitos indivíduos podem deprimir diante de uma troca não balanceada. Relações descompassadas entre os atores envolvidos no suporte ofertado e recebido, também podem gerar efeito negativo. Questões relacionadas a gênero sempre permeiam a discussão do suporte informal. Em vários estudos (BOURQUE et al., 2005; BARRETT; LYNCH, 1999; BARKER, MORROW; MITTENESS, 1998) as mulheres apresentam mais cuidados informais que os homens. A figura da filha adulta é o elemento chave no cuidado informal às mulheres. Quanto aos homens, especialmente aqueles casados com mulheres que não são as mães dos seus filhos, tendem a ter redes de apoio pequenas e vulneráveis (BARKER; MORROW; MITTENESS, 1998). Larsson e Thorslund (2002), no entanto, afirmam que os homens são mais propensos a receberem cuidado informal através de suas esposas. Segundo eles, as mulheres, por sua vez, recebem mais cuidados do tipo formal. Para eles, é muito mais comum as mulheres viverem sozinhas. Os homens moram com a esposa ou outro familiar, o que implica em uma maior prevalência de recebimento de cuidados pelos homens. No estudo de Larsson e Thorslund (2002), 54% dos homens recebiam cuidado informal de um morador do mesmo domicílio. Para as mulheres, esse valor era de 13%. Segundo eles, não houve diferença no recebimento de cuidado informal entre pessoas de nível educacional diferente..

(21) 19. O suporte para idosos não-casados e sem filhos foi estudado por Wu e Pollard (1998). Uma vez que existem funções sociais específicas de filhos, nestes idosos estas costumam ser realizadas pelos irmãos, que podem ter senso de compromisso similar ao existente na relação entre pais e filhos. O subgrupo dos viúvos e divorciados parece estar sob maior risco de falta de suporte. Os solteiros, ao contrário, tendem a cultivar mais amizades de maneira mais ativa ao longo da vida, e estas poderão funcionar como rede de suporte no envelhecimento. Segundo os autores, o suporte oferecido pelos vizinhos está mais relacionado a situações emergenciais, tendo em vista a proximidade geográfica. Por outro lado, o apoio prolongado é provido por parentes.. 2.2 AVALIAÇÃO DO APOIO SOCIAL E DA REDE SOCIAL Para avaliação do apoio social, uma série de questões são propostas em vários estudos. Os aspectos mais relevantes nesse sentido englobam uma avaliação da composição e tamanho da rede social, a durabilidade, a proximidade geográfica, a frequência do contato social, a intimidade e a reciprocidade, a qualidade do suporte social recebido, o suporte instrumental e emocional e a ajuda aos outros (GOMIDE; SCHÜTZ, 2015; THANAKWANG et al., 2011; WALTER-GINZBURG et al., 2002; CHI; CHOU, 2001). Algumas ferramentas específicas podem ser usadas para avaliar o suporte informal e, consequentemente, analisar a rede em que o idoso está inserido, mostrando-se instrumentos importantes para pesquisas e avaliação da situação de saúde para intervenções que venham a contemplar os diversos aspectos de saúde do idoso, incluindo os sociais. O objetivo aqui não é aprofundar esforços no entendimento desses instrumentos, mas citá-los brevemente para uma posterior análise sobre a escolha mais do instrumento mais adequado a depender do contexto. É prudente dizer ainda que necessita-se de instrumentos com critérios de construção e validação mais cuidadosos (AERA, 2014) e que acolham a população brasileira nos seus aspectos culturais e sociais específicos. Ademais, poucos foram os instrumentos direcionados a população idosa e nenhum deles abordou o apoio social, especificamente o informal, para idosos. No quadro abaixo (Quadro 2) segue um resumo com alguns instrumentos. Quadro 2 - Instrumentos para avaliação do Apoio Social, ano de publicação e abordagem da pesquisa. Natal-RN, 2017.

(22) 20. Instrumento/Autor. Ano. Escala de apoio social para hábitos alimentares saudáveis. (PESSINI et. Abordagem Avaliou. 2016. al.). a. equivalência. transcultural. e. as. propriedades. psicométricas em pessoas com pessoas de 24 a 86 anos. O instrumento apresentou equivalência transcultural e propriedades psicométricas adequadas para aplicação em adultos e idosos. Mapa. Mínimo. Relações. do. de. Apresenta a reprodutibilidade do MMRI (versão de adaptação. Idoso:. transcultural de 2000 do mesmo autor) que é constituído por quatro. análise. de. reprodutibilidade. 2011. quadrantes que representam família, amigos, comunidade e relações com os serviços sociais ou de saúde. Sobre esses quadrantes. (MMRI) (DOMINGUES. inscrevem-se três áreas, ou seja, um círculo interno de relações. et al.). mais próximas, um intermediário e outro de contatos ocasionais.. Escala de percepção de. Aplicada a pessoas com média de idade de 23,93 anos. A partir de. suporte. social. (EPSS). 2008. análise fatorial obteve relevantes índices psicométricos.. (SIQUEIRA) Escala de apoio social para. a. prática. de. atividades físicas (Easaf). Avalia a validade e a fidedignidade da versão brasileira da escala de 2011. apoio social para a prática de atividades físicas em adultos brasileiros.. (REIS et al.) Escala de Suporte Social para. Pessoas. Vivendo. com HIV/ Aids (SEIDL;. A análise fatorial exploratória indicou a existência de dois fatores 2006. de primeira ordem: suporte social emocional e suporte social instrumental.. TRÓCCOLI) Escala de Apoio Social. Composta por itens que abrange cinco dimensões funcionais de. do. apoio social: “material”, “afetivo”, “emocional”, “informação” e. Estudo. adaptada. Pró-Saúde, de. Social. SupportSurveyofthe. 2005. “interação social positiva”.. Medical OutcomesStudy (MOS) (GRIEP et al.) Escala de Apoio Social de Bille-Brahe(EAS/BB). Questões que avaliam nível de demanda do indivíduo por apoio e 2002. de obtenção do auxílio de sua família e amigos.. (GASPARI; BOTEGA) Escala de Suporte Social e Estresse na Infância e Adolescência. Os autores estudaram o efeito do suporte social na infância e 2001. adolescência sobre o estado depressivo de idosos.

(23) 21. (CUPERTINO) Questionário de Suporte. Avalia as múltiplas fontes de apoio social percebidas através de três. Social. componentes funcionais (afeto, afirmação e ajuda) e de três. de. Norbeck. (NSSQ). 1990. propriedades da rede social do sujeito (número de pessoas componentes da rede, duração dos relacionamentos e frequência de. (ANDRIOLA;. contato com os membros da rede). TROCCOLI,; DIAS) Fonte: Elaborado pelo Autor (2017).. 2.3 APOIO SOCIAL E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: UM PONTO PARA REFLEXÃO Um ponto que merece reflexão, refere-se a como as redes sociais estão inseridas no sistema de saúde público vigente no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS). Considerando a integralidade como um dos princípios finalísticos do nosso sistema de saúde, onde uma de suas dimensões é a observância do conceito ampliado em saúde, que deve dar atenção não só aos aspectos de doença, mas também aos sociais e psicológicos (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2014), o que se vê muitas vezes é que nossos serviços estão preparados para atenderem a uma demanda somente a doenças, sobretudo as condições agudas, de forma fragmentada e que não considera o protagonismo e autonomia do usuário. Isso gera limitações no atendimento, redução de eficácia e incremento nos gastos, sobretudo com aqueles que apresentam condições crônicas, sejam patológicas ou de fatores de risco (MENDES, 2010), como é o caso da presença de uma rede microssocial desarranjada. Considera-se esta como uma condição de risco crônica, por se tratar de uma condição que afeta a vida de muitos idosos de forma continuada e prolongada. Neste contexto adverso, as redes sociais bem arranjadas favoreceria o suporte social e, consequentemente, levariam a uma redução de demanda nas redes de atenção à saúde. No documento, “Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias”, elaborado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013), são preconizadas ações voltadas para os determinantes sociais, lançando mão de ferramentas que sejam capazes de avaliar o processo saúde de forma completa, considerando a complexidade e singularidade de cada um e o meio onde ele está inserido. Em alguns momentos, aquele indivíduo mesmo medicado, continua com seus níveis de pressão arterial elevados e alguns profissionais atuando na atenção primária em saúde, ainda com uma.

(24) 22. visão hospitalocêntrica e meramente prescritiva, não entendem que podem existir diversos fatores, incluindo os sociais, que poderiam estar prejudicando a evolução do processo de tratamento, como é o caso das redes sociais. São sugeridas ainda neste documento, instrumentos e ações atuais e integrativas para o sistema e para o sujeito, como, o projeto terapêutico singular, a clínica ampliada, a atenção multiprofissional, o apoio matricial, o cuidado coletivo, o cuidado apoiado por leigos, o acompanhamento à distância e o autocuidado apoiado (BRASIL, 2013), que na prática não ocorrem nem com as condições patológicas mais corriqueiras, tampouco com as condições sociais. Introduzir novas ideias de atenção à saúde requer um esforço extra não somente das autoridades políticas, dos gestores dos serviços e profissionais envolvidos, mas também um esforço dos próprios usuários por uma responsabilidade compartilhada no cuidado de sua saúde ou das pessoas próximas, proporcionando o empoderamento e autonomia popular para as questões de saúde e bem estar do dia-a-dia deles mesmos. Este esforço deve ainda se desenvolver com ações intersetoriais envolvendo os diversos setores da sociedade, sejam eles, da saúde, da educação, do meio ambiente, da segurança pública, do transporte, dentre outros. Como estas ações não ocorrem com a devida frequência, percebemos então um discurso do século XXI e as ações propriamente ditas com o cuidado à saúde do século XIX, afastando-se portanto da integralidade objetivada pelo SUS. Assim sendo, além desta nova visão, discutiremos também a seguir algumas sugestões específicas para o manejo do suporte social e construção das redes microssociais, como alternativas de cuidado e forma de apoio às redes de atenção à saúde, que poderão ser inseridas nos diversos níveis dos serviços de saúde.. 2.4 O MANEJO DO APOIO SOCIAL: ESTRATÉGIAS E FERRAMENTAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA O manejo do apoio social pode também apresentar efeito reverso positivo, ou seja, promover benefício aos que o executam. Estratégias como o autocuidado apoiado, a gestão de cuidado por pares, os grupos operativos presenciais e não presenciais de idosos e o uso de ferramentas interativas via internet, como as redes sociais e aplicativos de conversas com smartphones podem se mostrar importantes instrumentos multiplicadores do AS na comunidade e fortalecedores das redes microssociais. Citaremos nos próximos parágrafos,.

(25) 23. algumas experiências exitosas em pesquisas e relatos com ações promotoras de apoio social formal e informal. O manejo do apoio social por parte dos profissionais de saúde é incipiente. Em geral, os profissionais lançam mão do suporte formal. Muitas são as iniciativas de capacitação dos próprios idosos como multiplicadores em programas de prevenção de doenças crônicas, através das comunidades ou instituições religiosas. Destaca-se aqui o papel das “Promotoras de Saúde”, mulheres idosas, identificadas por diversas instituições religiosas e que foram capacitadas para atuarem em suas comunidades levando à população conhecimentos, atitudes e formas de prevenção de vários tipos de cânceres. Entretanto, no que diz respeito a aspectos sociais, como é o caso do AS, essas ações são ainda limitadas. Davis et al., (1998) avaliaram tais benefícios sobre idosos livres de doenças terminais ou transtornos cognitivos que receberam ou não suporte ao cuidado por um ano, prestado por mentores voluntários idosos (mais jovens e mais saudáveis que os participantes do programa). Estes foram treinados durante 12 sessões de duas horas, duas vezes na semana por seis semanas em relação a exercício, nutrição, segurança doméstica, fumo, uso do álcool e medicações. Ao final do estudo, observou-se que os voluntários não só prestaram serviços de apoio a outros, como também se beneficiaram (melhorias na saúde e função), indicando uma importância para a reciprocidade no Apoio Social para a saúde. Barr e Russell (2007) documentaram as características das redes sociais de idosos residentes de um resort costeiro, como parte de um estudo qualitativo do seu capital social. Os autores destacaram que para a maioria dos respondentes, a aposentadoria foi o tempo de transição em que eles se mudaram para o resort costeiro, o que significou uma quebra dos padrões de conexão social. As famílias estavam geograficamente distantes e novas amizades necessitaram ser estabelecidas na área. A filiação a clubes ou associações pode ser um dos caminhos nos quais as conexões são feitas. Outra forma proposta de manejo do suporte informal por parte dos idosos se dá através da participação desse idoso em programas sociais, incluindo-os nas escolas, por exemplo, a fim de que os mesmos possam contribuir na educação infantil (FRIED et al., 1997). Seguindo essa mesma linha de raciocínio, Frick et al., (2004) avaliam o custo-efetividade da experiência “CORPS” desenvolvida em Baltimore – EUA, onde os idosos têm a oportunidade de contribuir com seu trabalho “voluntário” nas escolas públicas, desenvolvendo atividades de.

(26) 24. moderado envolvimento físico, emocional e cognitivo. Os resultados demonstram uma melhoria na saúde e qualidade de vida dos tais “voluntários” a partir do conceito de suporte fornecido como ferramenta de valorização do próprio apoio social e, consequentemente, redução dos gastos médicos. A participação de idosos em grupos, ou seja, a sua própria mobilização da rede informal tem sido vista em várias experiências exitosas. Um dos bons exemplos é a participação dos idosos cubanos no que Fernández–Alfonso, Pérez e Rodriguez (2007) denominam de “Círculo de Abuelos” amigos do esporte. Trata-se de uma organização comunitária que incentiva a participação em atividades físicas e que tem trazido melhorias nas atividades diárias dos idosos que participam do mesmo. A formação de “pontes” entre idosos através dos recursos da informática também é uma das experiências que demonstram como o próprio idoso pode mobilizar a rede de suporte informal. Segundo Cornwell (2009), uma boa saúde física e principalmente cognitiva está relacionada com a formação de pontes sociais que proporcionem um envolvimento em um ambiente social refletido como uma ação positiva para a saúde integral dos idosos. Esta ação independe da idade dos idosos, mas sofre influência da experiência de vida, como o luto (positivamente) e problemas com a aposentadoria e saúde (negativamente). Hobbs et al., (2016) perceberam um risco de mortalidade reduzido entre idosos que realizam uma maior integração social em redes sociais como o Facebook. Uma forma muito interessante de potencializar o AS por parte dos idosos é a descrita por Letcher e Perlow (2009). Trata-se do que eles denominam de “Community Exchange” ou comunidade de troca. A comunidade de troca usa a lógica do banco de horas (“time bank”) onde os indivíduos recebem créditos pelo tempo dedicado ao serviço de apoio. O suporte informal é constituído por variados tipos de ações de acordo com as necessidades de quem vai recebê-las e com o conhecimento de quem vai ofertá-las, como ensinar a tocar um instrumento, conversar por telefone com quem não pode sair de casa, entre outras. Para quem oferta o seu tempo, a participação nesse tipo de atividade aumenta o bem-estar e a auto-estima e para quem a recebe há uma contribuição com a promoção da saúde. Em nível coletivo, este modelo de suporte social baseado em parcerias contribui para o estabelecimento do respeito ao outro e redução de iniquidades. A reciprocidade é a palavra chave desse trabalho voluntário..

(27) 25. Seguindo a linha de criação de grupos comunitários para o Apoio Social, Hale (2011) descreve em seu trabalho a prática da jardinagem comunitária, o significado e a história dos jardins, os aspectos sociais da jardinagem em comunidade e os relacionamentos estabelecidos com essa atividade. Segundo os autores, os indivíduos que participam das hortas comunitárias trabalham em todo o processo de plantação (preparo do solo à colheita), favorecendo o contato social, a aquisição de novos conhecimentos e as condições de saúde, uma vez que eles se alimentam dos vegetais que cultivam. A mobilização da rede de suporte informal deve transcender aspectos meramente de “uso” do suporte familiar, de vizinhos ou amigos e permitir o envolvimento dos idosos em atividades sociais que os conectem com a rede social de forma que ocorra uma interação recíproca. Nesta perspectiva, um aspecto importante ressaltado por Ashida e Heaney (2008) é que suporte social e conexão social devem ser considerados construtos diferentes. Eles afirmam que indivíduos podem receber suporte social e apresentar sentimento de solidão. Portanto, eles sugerem que se deve associar o suporte informal à conexão social, garantindo assim o bem-estar do indivíduo. Tal ideia é reforçada por James et al. (2011), que defende que a falta de interação social está associada à incapacidade. O mecanismo subjacente a essa relação é pouco conhecido. Na atualidade, as exigências pessoais sobre as necessidades do cuidado com a saúde se transformaram. A disponibilidade e o acesso a novas tecnologias e ações para a saúde modificaram a percepção das pessoas e sociedade sobre como os serviços e os profissionais da saúde e de outras áreas se organizam e atuam. Entretanto, novas atitudes compatíveis com estas transformações, são necessárias. As novas demandas e anseios da população, sobretudo a idosa, só serão atendidas com uma mudança no olhar para um cuidar humanizado, efetivo, para e com estas pessoas. Os desafios são enormes, dentre eles, fazer perceber o Apoio Social como determinante importante da saúde das pessoas não somente nos serviços de saúde (seja este serviço inserido em qualquer nível de complexidade ou tecnológico), mas também na comunidade, como instrumento transformador do processo saúde-doença do idoso, devendo ser realizado pelos diversos atores sociais envolvidos, incluindo-se o próprio idoso e demais membros da sociedade (familiares, amigos, vizinhos, grupos religiosos, profissionais de saúde e do serviço social, estudantes, dentre outros)..

(28) 26. O apoio social é apenas uma das multifacetas que devem ser consideradas nesta nova perspectiva da atenção à saúde e não mais somente da atenção à doença. Mesmo sendo apenas parte de uma atenção integral, as redes microssociais podem ter um efeito multiplicador, nos aspectos sociais, psicossomáticos e porque não dizer biológicos das pessoas, proporcionando maior interação, reduzindo efeitos danosos à saúde e favorecendo o bem-estar dos idosos e daqueles que os rodeiam..

(29) 27. 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Construir e validar um instrumento que avalie o apoio social informal para idosos. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS •. Elaborar itens para o questionário a partir de revisão da literatura. •. Avaliar a evidência de validade de conteúdo dos itens propostos. •. Avaliar a evidência de validade baseada nas respostas dos itens propostos. •. Avaliar a evidência de validade fatorial dos itens propostos a partir de Análise Fatorial Exploratória.

(30) 28. 4 MÉTODO 4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA Trata-se de uma pesquisa de processo de validação. O presente estudo ocorreu no período de janeiro a dezembro de 2016, como parte do projeto “Construção e validação de uma escala de apoio social para idosos”. Esta pesquisa contemplou as etapas do processo de construção e validação de questionário: validade baseada no conteúdo, validade baseada no processo de respostas e validade fatorial à partir de Análise Fatorial Exploratória (AERA, 2014; VIEIRA, 2009). 4.2 COLETA DOS DADOS E PLANO AMOSTRAL A primeira etapa se referiu à validade baseada no conteúdo, onde procedeu-se com a escolha dos itens pelos juízes, após abrangente revisão da literatura para elaboração da primeira versão do instrumento. Em sequência, seguiu de julgamento da relevância dos itens por especialistas. Então, a construção inicial das questões referentes ao primeiro modelo do questionário foi realizada por dois juízes estudiosos da temática Apoio Social e a escolha de cada item ocorreu sempre de maneira consensual dialogada após revisão da literatura. Em seguida, realizou-se a aplicação do questionário por internet para especialistas, tendo como critérios de inclusão: autores de artigos científicos na área, docentes dos cursos de Psicologia e Serviço Social (professores formadores de profissionais mais próximos na avaliação e manejo do apoio social entre idosos) e profissionais que trabalhassem diretamente com a temática. A amostra nesta etapa foi por conveniência e totalizou 40 especialistas. O contato foi feito após montagem de banco de dados de e-mail dos autores responsáveis pela publicação dos artigos disponíveis na rede virtual de computadores e contato dos docentes disponíveis nas páginas da web das suas respectivas instituições de ensino superior ou convite presencial de profissionais da área. O convite foi enviado simultaneamente para todos os especialistas através da ferramenta de pesquisa SurveyMonkey®. A carta convite continha os seguintes dizeres: “O Apoio Social é um determinante importante para a saúde de diversas pessoas idosas. Esse estudo tem como objetivo construir e validar um questionário para avaliação do Apoio Social Informal para idosos. Esta é uma etapa inicial da pesquisa, na qual participam pesquisadores e especialistas na temática de Apoio Social Informal, para avaliarem a relevância dos itens propostos e possíveis alterações ou inclusões de novos itens. Sua.

(31) 29. participação é voluntária e se dará por meio das respostas realizadas neste questionário. Caso o senhor(a) se sinta a vontade em responder as questões estará dando relevante contribuição à nossa pesquisa.” Todos os participantes aceitaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A segunda etapa de validade baseada no processo de respostas foi realizada também com amostra por conveniência, totalizando 41 pessoas (público alvo), em entrevistas presenciais, selecionados em uma instituição de longa permanência, uma associação de idosos e um centro de consultas do sistema único de saúde, todos localizados na cidade do Natal-RN. Os critérios de inclusão foram: ter 60 anos ou mais e ter capacidade cognitiva preservada (não possuir diagnóstico clínico de déficit cognitivo). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). Além das questões referentes ao ASI, os entrevistados eram perguntados sobre sua idade, gênero, escolaridade e renda. Nesta etapa, os participantes eram questionados sobre o entendimento ou não de cada item, eram solicitados para repetir as questões e encorajados a sugerir alterações. Além disso, eram observados reações não verbais dos entrevistados durante as perguntas (expressões faciais de dúvida ou estranhamento, por exemplo) e o tempo elevado de resposta (AERA, 2014; PADILHA; BENÍTEZ, 2014;. CANZONIERI, 2011; VIEIRA, 2009). A manutenção, alteração ou. exclusão dos itens se deu por decisão consensual dialogada dos mesmos juízes da etapa anterior, após construção de um painel com as informações fornecidas pelos entrevistados (ALEXANDRE; COLUCI, 2011; GIBBS, 2009). Para validade fatorial, a coleta de dados ocorreu de forma presencial ou virtual com população de 60 anos ou mais da cidade do Natal, em uma associação de idosos, um centro de consultas público e um parque municipal ou em demais localizações do Brasil por contato via e-mail, obtidos em banco de dados de universaidades abertas da terceira idade ou a partir de divulgação em redes sociais, com a ferramenta Survey Monkey®. Quando presencial, os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A), quando virtual, os participantes concordaram em participar do estudo, clicando na opção “eu concordo” do questionário. Os critérios de inclusão dos participantes do estudo foram ter 60 anos ou mais, com níveis cognitivos preservados, capazes de responder às questões propostas. Sempre que o respondente não possuía nenhum grau de instrução escolar a entrevista era obrigatoriamente presencial. O número total de indivíduos respondentes obedeceu uma proporção mínima de 10.

(32) 30. para cada variável incluída no instrumento (24 itens), totalizando 259 indivíduos, seguindo critérios orientados por Hair Júnior et al. (2009). 4.3 ANÁLISE DOS DADOS O questionário dirigido aos especialistas solicitava respostas quanto ao nível de escolaridade, bem como questões de múltipla escolha e abertas referentes aos itens propostos com os seguintes dizeres: “1- Classifique cada questão abaixo segundo grau de relevância para avaliação do Apoio Social para idosos” (Respostas desta questão estruturadas em Escala Likert: 1- Irrelevante; 2- Pouco Relevante; 3- Relevante; 4- Muito Relevante; 5Extremamente Relevante); 2- “Caso o (a) senhor (a) queira sugerir a inclusão de algum item, o faça na caixa de texto abaixo”; “3- Caso o (a) senhor (a) queira sugerir a alteração de algum item, descreva o número correspondente e como gostaria que fosse alterado na caixa de texto abaixo” (VIEIRA, 2009). Para se determinar o grau de relevância dos itens e relevância geral do instrumento foi utilizado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) (POLIT; BECK, 2006) que mede a proporção de relevância de cada item, baseada nas respostas dos juízes, (respostas 3, 4 ou 5 foram consideradas adequadas), onde: IVC por item = Número de julgamentos adequados (respostas 3+4+5) / Número total de julgamentos. Itens com IVC maior ou igual a 0,78 foram mantidos (POLIT; BECK, 2006). O IVC geral indica a proporção de relevância da média de todo o instrumento, onde IVC Geral= Média Geral de todas as Respostas Adequadas / número total de julgamentos. A manutenção, alteração ou exclusão dos itens se deu por decisão consensual dialogada dos dois juízes após construção de um painel com as informações fornecidas pelos entrevistados e análise do IVC dos itens (PINHEIRO, FARIAS, ABE-LIMA, 2013; GIBBS, 2009; POLIT; BECK, 2006). Procedeu-se com a Análise Fatorial Exploratória, com uso do programa estatístico M PLUS Versão 7®. Foi realizado agrupamento de variáveis (tipo R) e extração de fatores com análise de fatores comuns, a partir de rotação oblíqua Geomin. A matriz tetracórica/policórica foi rodada inicialmente com apenas um fator e todos os 24 itens originais. Para interpretação da matriz fatorial rotacionada adotou-se alguns critérios para avaliação da manutenção dos itens. O critério de exclusão inicial do item baseou-se nas diretrizes para identificação de cargas fatoriais significantes com base no tamanho da amostra, sendo 0,35 para amostra entre 250 e 349 sujeitos, segundo Hair Júnior et al. (2009), com significância baseada em um nível.

(33) 31. de significância (α) de 0,05 e um poder de 80%, e erros-padrão considerados como o dobro daqueles de coeficientes de correlação convencionais. Destaque em negrito para a análise fatorial com significância de p<0,05 para a amostra da pesquisa. Itens com cargas fatoriais inferiores a 0,35 foram excluídos. As comunalidades menores que 0,50, em sua maior parte, foram consideradas como não tendo explicação suficiente e esses itens eram avaliados caso a caso (após determinação dos fatores). Variáveis com cargas significantes em mais de um fator (cargas cruzadas), foram avaliadas por sua inclusão em determinado fator, mediante sua intensidade de significância e representação conceitual sobre o determinado domínio (após determinação dos fatores). O próximo passo foi determinar o número de fatores. Para isso, alguns critérios foram adotados. Devem ser extraídos apenas os fatores com valores próprios (eigenvalues) acima de 1. Variância acumulada deverá ser igual ou maior a 60% para a quantidade de Fatores possíveis. Critério de Análise Paralela de Horn para extração de Fatores: análise gráfica da curva da variância com observação do início da sua horizontalização ou queda brusca. Como primeira proposta de valores de referência para o instrumento, serão atribuídos valores aos itens proporcionais à variância comum explicada para seu fator. Às respostas “sim” serão atribuídos os valores máximos (2 ou 4, considerando a proporção de variância explicada do fator a que o item pertence) referentes ao item e às respostas “não” será atribuída nota zero. Os valores de referência do instrumento geral e das dimensões serão determinados pela média, em caso de distribuição normal, ou pela mediana, caso a distribuição da amostra não seja considerada normal. A amostra total de 259 sujeitos será considerada para definição das médias e medianas. 4.4 ASPECTOS ÉTICOS Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, sob parecer número 1.644.533 e CAAE 54608616.8.0000.5292 (APÊNDICE B). Este estudo está de acordo com o que preconizam as Resoluções nº 196/96 e nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS)..

(34) 32. 5 RESULTADOS Quanto à análise descritiva, na etapa de validade baseada no conteúdo com especialistas, de um total de 40 entrevistados, 90% eram doutores, 7,5% eram mestres e 2,5% especialistas. Na etapa de validade baseada no processo de respostas com os idosos, de um total de 41 entrevistados, 17 (41,5%) eram do gênero masculino, 24 (58,5%) eram mulheres. A idade média foi de 70,87 anos (±8,01), a maior parte (39%) possuía ensino fundamental, seguido de ensino médio (26,8%), superior (22%), sem instrução (7,3%) e pós-graduação (4,9%). A renda média foi de: 2439,02 reais (±2792,86). A primeira versão dos itens propostos foi realizada a partir de revisão da literatura e decisão consensual dos dois juízes participantes da pesquisa para sua inclusão ou não no instrumento. Esta versão constou de 22 itens descritos do Quadro 3. Na tabela 1 apresentamos os resultados de IVC geral e por item, onde apenas o item 22 teve desempenho insatisfatório e foi alterado pelos juízes. Quadro 3- Primeira versão do instrumento após revisão da literatura e consenso dos juízes para avaliação de especialistas, Natal-RN, Brasil, 2017. MARQUE A ALTERNATIVA QUE O(A) SENHOR(A) JULGUE MAIS APROPRIADA PARA CADA ITEM REFERENTE AO APOIO SOCIAL PARA IDOSOS 1.O senhor(a) pode contar com muitas pessoas próximas? 2.O senhor(a) mora com muitas pessoas? 3.O senhor(a) possui amigos próximos? 4. O senhor(a) tem um parente próximo que more perto? 5. O senhor(a) tem um amigo que more perto? 6. O senhor(a) tem um vizinho presente? 7.O senhor(a) realiza visitas a outras pessoas com frequência? 8.O senhor(a) recebe visitas de outras pessoas com frequência? 9.O senhor(a) tem alguém com quem conversar? 10.O senhor(a) tem alguém para ajudar nas tarefas de casa? 11.O senhor(a) tem alguém para ajudar a sair de casa quando precisa? 12.O senhor(a) tem alguém para ajudar quando está de cama ou doente? 13.O senhor(a) tem alguém para ajudar quando tem dificuldade financeira? 14.O senhor(a) participa das discussões para uma decisão familiar? 15.O senhor(a) participa das discussões para uma decisão entre amigos? 16.O senhor(a) participa das discussões para uma decisão da comunidade? 17.O senhor(a) escuta o problema dos outros quando solicitado? 18.O senhor(a) conforta a tristeza dos outros quando solicitado? 19.O senhor(a) compartilha momentos de lazer com alguém? 20.O contato social com outras pessoas é duradouro? 21.A ajuda que o senhor teve ou teria de alguém nos últimos 30 dias foi adequada? 22. Quando jovem, o senhor recebia ajuda adequada de outras pessoas? Fonte: Elaborado pelo Autor (2017)..

(35) 33. Tabela 1- Índice de Validade de Conteúdo (IVC) por item e geral, segundo julgamento de relevância por especialistas, Natal-RN, Brasil, 2017. Item. Índice de Validade de Conteúdo por item. 1.O senhor(a) pode contar com muitas pessoas próximas? 0,92 2.O senhor(a) mora com muitas pessoas? 0,82 3.O senhor(a) possui amigos próximos? 0,90 4. O senhor(a) tem um parente próximo que more perto? 0,90 5. O senhor(a) tem um amigo que more perto? 0,92 6. O senhor(a) tem um vizinho presente? 0,88 7.O senhor(a) realiza visitas a outras pessoas com frequência? 0,88 8.O senhor(a) recebe visitas de outras pessoas com frequência? 0,90 9.O senhor(a) tem alguém com quem conversar? 0,92 10.O senhor(a) tem alguém para ajudar nas tarefas de casa? 0,92 11.O senhor(a) tem alguém para ajudar a sair de casa quando 0,92 precisa? 12.O senhor(a) tem alguém para ajudar quando está de cama ou 0,95 doente? 13.O senhor(a) tem alguém para ajudar quando tem dificuldade 0,95 financeira? 14.O senhor(a) participa das discussões para uma decisão familiar? 0,90 15.O senhor(a) participa das discussões para uma decisão entre 0,82 amigos? 16.O senhor(a) participa das discussões para uma decisão da 0,82 comunidade? 17.O senhor(a) escuta o problema dos outros quando solicitado? 0,90 18.O senhor(a) conforta a tristeza dos outros quando solicitado? 0,88 19.O senhor(a) compartilha momentos de lazer com alguém? 0,95 20.O contato social com outras pessoas é duradouro? 0,88 21.A ajuda que o senhor teve ou teria de alguém nos últimos 30 dias 0,82 foi adequada? 22. Quando jovem, o senhor recebia ajuda adequada de outras 0,65* pessoas? IVC – Geral 0,88 Legenda: * valor inferior ao valor de referência de 0,78 (POLIT; BECK, 2006) Fonte: Elaborado pelo Autor (2017).. No Quadro 4 encontra-se dispostas as sugestões para alterações e inclusões de novos itens feitas pelos especialistas. Os paineis completos estão disponíveis nos Apêndices C e D. No quadro 5 faz-se uma comparação de antes e depois das alterações dos itens após sugestões dos especialistas. No quadro 6 faz-se uma comparação de antes e depois das alterações dos itens após sugestões dos idosos, seu painel completo encontra-se disponível no Apêndice E, seu painel completo encontra-se disponível no Apêndice F. O quadro 7 apresenta proposta do questionário após etapas de validade baseada no conteúdo e no processo de respostas..

(36) 34. Quadro 4- Observações para alterações e sugestões de inclusão de itens dos especialistas aceitas pelos juízes. Natal-RN, Brasil, 2017. Observações dos especialistas aceitas Restrição para Apoio Social Informal no cabeçalho Uso do singular para facilitar o entendimento Redução do número de palavras em algumas frases Pronome de tratamento “você” ao invés de “senhor” Sugestões de inclusões de itens pelos especialistas aceitas Quando você está triste ou com saudades de alguém você tem com quem falar sobre isso? Você possui parentes próximos que ajudem nos seus cuidados quando precisa? Fonte: Elaborado pelo Autor (2017).. Quadro 5- Item Original e com alterações, após sugestões específicas dos especialistas aceitas pelos juízes. Natal-RN, Brasil. 2017 Item Original Quando jovem, o senhor(a) recebia ajuda adequada de outras pessoas? O senhor(a) participa das discussões para uma decisão familiar? O senhor(a) participa das discussões para uma decisão entre amigos? O senhor(a) escuta o problema dos outros quando solicitado? O senhor(a) recebe visitas de outras pessoas com frequência? O senhor(a) tem um amigo que more perto? A ajuda que o senhor teve ou teria nos últimos 30 dias foi adequada? O senhor(a) tem um vizinho presente? O senhor(a) tem um parente próximo que more perto? O contato social com outras pessoas é duradouro? Fonte: Elaborado pelo Autor (2017).. Item Reformulado Quando jovem, você recebia ajuda adequada de outras pessoas? Você participa de uma decisão familiar? Você participa das decisões entre amigos? Você escuta o problema dos outros quando solicitado? Você recebe visitas com frequência? Você possui algum amigo que veja frequentemente? A ajuda que o você teve ou teria nos últimos 30 dias foi satisfatória? Você tem um vizinho com quem possa contar em caso de necessidade? Você tem um parente com quem possa contar e more perto? O seu contato social com outras pessoas é duradouro?.