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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO TIPO FACIAL NOS TAMANHOS DOS ESPAÇOS AÉREOS NASO E BUCOFARÍNGEO. ALINE MARIA ALENCAR DE CASTRO. São Bernardo do Campo 2006.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO TIPO FACIAL NOS TAMANHOS DOS ESPAÇOS AÉREOS NASO E BUCOFARÍNGEO. ALINE MARIA ALENCAR DE CASTRO. Dissertação apresentada à Faculdade de. Odontologia. da. Universidade. Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de MESTRE pelo programa de Pós – Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração Ortodontia.. Orientadora: Prof.a Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos. São Bernardo do Campo 2006.

(3) Dedico este Trabalho. A Deus, por ter orientado as minhas decisões e ter me dado muita força e coragem durante todos estes anos longe de casa.. Aos meus pais, Antonio José e Hervania, pelo amor e carinho de todas as horas e pelo incentivo constante para que eu não desistisse desta jornada tão árdua.. Aos meus irmãos Júnior e Rodrigo, pelo carinho e amizade.. Ao meu amor Rinaldo pela minha felicidade de todos os dias, pelo auxílio nos meus seminários, pelo companheirismo e amizade costantes.. II.

(4) AGRADECIMENTOS. Ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, Prof. Dr. Savério Mandetta, pela simplicidade e pelo auxílio na direção da Faculdade.. Ao coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini pelo esforço constante em melhorar as condições do curso em prol de nós, alunos, pela disponibilidade e pelo auxílio nos momentos decisivos. A minha sincera gratidão.. À Profa. Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos, pela sua preciosa orientação na elaboração deste trabalho e pelo pronto auxílio nas horas certas.. III.

(5) Admiro o seu conhecimento na área acadêmica e a sua dedicação à Ortodontia. Fico muito grata por ter sido sua orientada. Aos professores do curso de Pós-Graduação em Odontologia – Mestrado: Área de concentração Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo:. Danilo Siqueira Furquim, pela amizade, humildade e disponibilidade em todos os momentos e pelo auxílio na elaboração de vários trabalhos.. Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, pela eterna simpatia, pelo auxílio nos momentos necessários e pelos conhecimentos transmitidos durante a PósGraduação. Silvana Bommarito, pela sinceridade e competência. Eduardo Kazuo Sannomiya, pela amizade e disponibilidade. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, pela simpatia.. IV.

(6) Aos meus queridos colegas do curso de Mestrado: André Masato, Gervásio Yoshio, Geraldo Antonellini, Glauber Carinhena, José Antônio dos Santos Júnior, Liana Fattori, Márcio Figueiredo, Olívia Morihisa, Paulo Câmara e Renata Feres. Obrigado pela amizade e pelos bons momentos.. Às minhas mais que colegas e amigas: Mônica Macedo, Maria Christina Galvão e Tatiana Sumie Kawahara, pelo companheirismo e amizade sincera.. Aos funcionários do Departamento de Ortodontia: Ana Regina, Marilene, Celinha, Edílson e Paula, pela simpatia e amizade.. Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris pelo trabalho estatístico.. À bibliotecária Noeme Timbó, pela ajuda preciosa na obtenção de artigos.. Ao Prof. Dr. Cauby Maia Chaves Júnior, pela amizade e pelo auxílio no ingresso na Universidade Metodista de São Paulo.. V.

(7) SUMÁRIO. LISTA DE TABELAS............................................................................................VIII LISTA DE FIGURAS...............................................................................................IX LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS............................................................X RESUMO................................................................................................................XII ABSTRACT...........................................................................................................XIII 1. INTRODUÇÃO......................................................................................................1 2. REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................4 3. PROPOSIÇÃO....................................................................................................40 4. MATERIAL E MÉTODO.....................................................................................42 4.1 Amostra...........................................................................................................43 4.1.1. Avaliação do modo respiratório....................................................................43 4.2. Obtenção das telerradiografias........................................................................44 4.3.Obtenção dos traçados cefalométricos.............................................................45 4.4 Pontos cefalométricos para a determinação do tipo facial...............................46 . 4.5. Linhas e planos cefalométricos........................................................................48 4.6. Medidas angulares...........................................................................................50 4.7. Determinação do tipo facial.............................................................................52 .. VI.

(8) 4.8. Demarcação dos espaços naso e bucofaríngeo..............................................53 4.9. Pontos cefalométricos para a análise dos espaços naso e bucofaríngeo.......53 4.10. Erro do método..............................................................................................55 4.11. Método estatístico..........................................................................................56 5. RESULTADOS...................................................................................................57 6. DISCUSSÃO.......................................................................................................68 7.CONCLUSÃO......................................................................................................80 8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................82 APÊNDICE.............................................................................................................91. VII.

(9) LISTA DE TABELAS. Tabela 4.1 – Valores representativos do índice VERT de acordo com o tipo facial. 53. Tabela 5.1 – Média e desvio padrão das duas medições e teste “t” pareado, e erro de Dahlberg para avaliar erro sistemático e casual. 59. Tabela 5.2 – Distribuição da amostra segundo padrão facial e sexo. 59. Tabela 5.3 – Média e desvio padrão do espaço nasofaríngeo por padrão facial e sexo. 60. Tabela 5.4 – Análise de variância a dois critérios (padrão facial e sexo) para comparação das diferenças no espaço nasofaríngeo. 62. Tabela 5.5– Média e desvio padrão do espaço bucofaríngeo por padrão facial e sexo. 64. Tabela 5.6 – Análise de variância a dois critérios (padrão facial e sexo) para comparação das diferenças no espaço bucofaríngeo. 66. VIII.

(10) LISTA DE FIGURAS. Figura 4.1 - Pontos cefalométricos da análise de Ricketts utilizados para a determinação do tipo facial. 47. Figura 4.2 – Ponto mandibular definido por planos (ponto Xi).. 48. Figura 4.3 – Linhas e planos cefalométricos da análise de Ricketts, utilizados para a determinação do tipo facial. 49. Figura 4.4 – Medidas angulares da análise de Ricketts, utilizadas para a determinação do tipo facial. 51. Figura 4.5 – Medidas lineares dos espaços naso e bucofaríngeo, conforme Zanelato (2003). 55. Figura 5.1 – Média e desvio padrão do espaço nasofaríngeo por padrão facial e sexo. 61. Figura 5.2 – Distribuição dos valores do índice VERT e do espaço nasofaríngeo dos 90 indivíduos da amostra 63 Figura 5.3 – Média e desvio padrão do espaço bucofaríngeo por padrão facial e sexo. 65. Figura 5.4 – Distribuição dos valores do índice VERT e do espaço bucofaríngeo dos 90 indivíduos da amostra 67. IX.

(11) LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS. VERT – Índice de quantidade de crescimento vertical segundo Ricketts61 SNORT – Simultaneous Nasal and Oral Respirometric Technique (Técnica de medição simultânea do fluxo aéreo nasal e oral). DAPT – Differential Air Pressure Translator (Tradutor de pressão aérea diferencial) Kvp – Kilovoltagem – Unidade de medida de energia A – Ampère – Unidade de medida de corrente elétrica no sistema internacional mA – MiliAmpère – 1/1000 de Ampère m – Metro – Unidade fundamental de medida de comprimento cm – Centímetro – 0,01 metro mm – Milímetro – 0,001 metro 0. – Grau – Unidade de medida dos ângulos. l – Litro – Unidade de medida de quantidade s – Segundo – Unidade de medida de tempo % - Porcentagem dp – Desvio padrão n.s – Não significante p – Nível descritivo de significância estatística GB – Gigabyte – Equivalente a 1.073.741.824 bytes, popularmente arredondado para um bilhão de bytes. X.

(12) Mb – Megabyte – Equivale a 1.084.576 bytes. RAM – Random Aleatory Memory (Memória de acesso aleatório). Dpi – Dot per inch (pontos por polegada). TIFF – Tag Image File Format (Formato de arquivo de imagem). M – Masculino. F - Feminino. XI.

(13) CASTRO, A.M.A. Avaliação da influência do tipo facial nos tamanhos dos espaços. aéreos. naso. e. bucofaríngeo.. Dissertação. de. Mestrado. em. Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo, 2006.. RESUMO. A variação nos tamanhos dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo ocorre devido a fatores genéticos e/ou ambientais. A diminuição no tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo, causada pela hipertrofia da tonsila faríngea, tem sido associada a alterações no padrão normal de crescimento craniofacial e a efeitos deletérios na oclusão. O objetivo do presente trabalho é avaliar se há variação nos tamanhos dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo de acordo com o padrão de crescimento craniofacial, assim como avaliar a correlação entre os tamanhos dos espaços e o índice VERT, além de verificar um possível dimorfismo sexual. Na mensuração dos espaços, utilizou-se telerradiografias laterais de 90 pacientes, divididos em três grupos de acordo com o padrão de crescimento craniofacial, determinado por meio do índice VERT de Ricketts. Os pacientes da amostra, com idades entre 9 e 16 anos, apresentavam padrão respiratório nasal, sem qualquer tipo de obstrução. Não foi observada variação estatisticamente significante nos tamanhos dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo, quando comparados os três tipos faciais. Também não foi encontrada correlação entre os tamanhos dos espaços aéreos e os valores do índice VERT de Ricketts dos pacientes e não foi observado dimorfismo sexual.. XII.

(14) CASTRO, A.M.A. Evaluation of the influence of the facial growth on the sizes of naso and oropharnyx space. Dissertação de Mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, 2006.. ABSTRACT. The variation in the sizes of the naso and oropharnyx space occurs due to genetic and/or enviromental factors. The reduction in the size of the nasopharnyx space, caused by the hipertrophy of the pharyngeal tonsil, have been associated to alterations in the facial growth pattern and to harmful effects in the occlusion. The objective of the present study is to evaluate if there is variation in the size of the naso and oropharnyx space in agreement with facial growth pattern, evaluate the agreement with the VERT index and a possible sexual dimorphism. In the measurement of the spaces, were used lateral roentgenography of 90 patients, divided in three groups according to facial craniofacial growth, determined by the VERT index. The patients of the sample, with ages between 9 and 16, had nasal respiratory mode, without any kind of nasal obstruction. It was not observed variation statistically significant in the size of naso and oropharnyx, when compared the three facial growth pattern. Besides, it was not found correlation between the size of the spaces and the VERT index and a sexual dimorphism was not observed.. XIII.

(15) 1. INTRODUÇÃO.

(16) Introdução. 2. 1. INTRODUÇÃO. O padrão de crescimento dolicofacial tem sido freqüentemente associado ao paciente respirador bucal, supostamente por este apresentar o espaço aéreo mais estreito; porém tal fato não está suportado por evidências científicas. O tamanho do espaço nasofaríngeo pode apresentar-se alterado devido à presença da adenóide (tonsila faríngea hipertrófica) e o bucofaríngeo em função da postura inadequada da língua, causada pelo desequilíbrio neuromuscular promovido pela respiração bucal12,14,23-25. Pacientes portadores destes distúrbios funcionais quase sempre são respiradores bucais. A respiração bucal vem sendo estudada há mais de um século e ainda hoje existe muita controvérsia a respeito dos seus fatores etiológicos, assim como de suas conseqüências no crescimento e desenvolvimento craniofacial, e também na dentição. Boa parte desta controvérsia ocorre devido ao caráter subjetivo da mensuração do modo respiratório adotada em parte dos estudos1,5,8,27,55,57,72-74,76,90. Alguns estudiosos do assunto ressaltam que quando o tamanho do espaço nasofaríngeo apresenta-se diminuído, seja pela presença da adenóide, ou pela estrutura anatômica estreita da nasofaringe, o paciente apresenta uma alteração no padrão normal de crescimento e desenvolvimento craniofacial, representada por uma tendência de crescimento mais vertical da face1,3,6,9,23-25. Nem todos, porém, concordam com esta relação direta causa-efeito, sugerindo que a genética é predominante na determinação das características craniofaciais14,47. O que ocorre, provavelmente, é a interação de fatores genéticos e ambientais na determinação do padrão de crescimento craniofacial59,60. O paciente respirador bucal apresenta geralmente uma “face adenoideana” típica, também chamada síndrome da face longa ou síndrome da obstrução respiratória. Além das alterações craniofaciais, o paciente pode apresentar também efeitos adversos no desenvolvimento da oclusão, assim como na musculatura facial, postura da cabeça e na direção de crescimento da mandíbula17,44,23,50..

(17) Introdução. 3. Essas considerações despertaram-nos a curiosidade em verificar a afirmativa a respeito da diminuição do tamanho dos espaços aéreos, especialmente em relação aos tipos faciais. A importância da presente pesquisa é válida em virtude da escassez de trabalhos direcionados à mensuração dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo utilizando apenas pacientes respiradores nasais, sem qualquer distúrbio funcional respiratório, nas suas amostras. Os respiradores bucais são os mais prevalentes neste tipo de estudo..

(18) 2. REVISÃO DA LITERATURA.

(19) Revisão da Literatura. 5. 2. REVISÃO DA LITERATURA. A revisão da literatura foi delineada com base em trabalhos relacionados ao padrão de crescimento facial e aos tamanhos dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo, assim como às possíveis causas da diminuição nos tamanhos destes espaços. EMSLIE; MASSLER; ZWEMER14, em 1952, fizeram uma revisão dos fatores etiológicos da respiração bucal e suas conseqüências. As causas da respiração bucal são múltiplas. Parece haver a combinação de predisposição anatômica (nasofaringe estreita) e obstrução nasal (tonsilas hipertróficas, mucosa nasal inflamada e septo desviado). Os efeitos da respiração bucal na cavidade bucal são: gengivite, doença periodontal, cáries dentárias, saburra lingual, alterações no crescimento craniofacial e más oclusões. Segundo os autores, a respiração bucal é deletéria apenas para os indivíduos dolicofaciais que possuem arcos estreitos e que podem ainda ser mais contraídos por alterações suaves nas forças musculares. A respiração bucal acentua uma má oclusão de Classe II primeira divisão apenas nos indivíduos geneticamente dolicofaciais. Por outro lado, os braquifaciais não sofreriam os efeitos da respiração bucal. KING35, em 1952, relatou que a largura ântero-posterior da nasofaringe é estabelecida precocemente, nos primeiros anos de vida. Foi idealizado um estudo longitudinal com 50 crianças (24 meninos e 26 meninas), avaliados dos 3 meses aos 16 anos de idade por meio de telerradiografias laterais. O aumento na largura da nasofaringe pelo crescimento na sincondrose esfeno-occipital seria minimizado pelo crescimento anterior da primeira vértebra cervical (Atlas). Ao contrário do crescimento sagital, o aumento longitudinal da nasofaringe foi contínuo durante o período do estudo, com um suave aumento na fase pré-puberal nas meninas e pós-puberal nos meninos. MASSLER; ZWEMER47 foram os primeiros autores a discutir, em 1953, os meios de diagnóstico e tratamento da respiração bucal, devido à importância de se determinar o tipo de respiração, e sua influência no direcionamento do tratamento ortodôntico. A.

(20) Revisão da Literatura. 6. respiração bucal obstrutiva é o resultado da predisposição anatômica (espaço aéreo estreito) e da obstrução nasal ou nasofaringeana. Os pacientes dolicofaciais, segundo os autores, apresentam com maior freqüência respiração bucal, porque as narinas são estreitas e as conchas nasais estão quase sempre em contato com o septo nasal, quase não havendo espaço evidente entre eles. A respiração bucal habitual ocorre quando há uma persistência do hábito deletério, mesmo após a remoção da obstrução nasofaringeana. A respiração bucal pode predispor às infecções respiratórias, gengivite hipertrófica e cáries dentárias; podendo ainda agravar, mas provavelmente não causar, uma má oclusão de Classe II primeira divisão. Os autores destacaram a necessidade do diagnóstico precoce da respiração bucal (obstrutiva ou habitual), e ainda a severidade desta condição (parcial ou total, contínua ou intermitente). Sugeriram um tratamento multidisciplinar entre otorrinolaringologista, ortodontista e pediatra, para que a respiração bucal e seus efeitos deletérios sejam tratados da melhor forma. Em 1954, SUBTELNY73 ressaltou a importância da adenóide na Ortodontia. O crescimento excessivo ou hipertrofia deste tecido pode causar obstrução na nasofaringe. Esta obstrução, segundo o autor, somente estará presente se a adenóide apresentar um crescimento desequilibrado em relação ao aumento de tamanho da nasofaringe. A tonsila faríngea cresce rapidamente nos primeiros anos de vida e, aproximadamente, aos 3 anos de idade, ela ocupa quase metade da nasofaringe. A partir desta idade, tanto a adenóide como a nasofaringe continuam a crescer, só que numa velocidade menor. O pico de crescimento da adenóide pode ocorrer mais cedo, aos 10 -11 anos ou mais tarde, aos 14 -15 anos. As relações fisiológicas de alguns grupos musculares mostraram-se anormais nos casos de obstrução do espaço nasofaríngeo, como a postura mais para frente e para baixo assumida pela língua, conseqüência da presença de amígdalas e/ou adenóide hipertróficas. Isto tem como resultado um desequilíbrio entre as forças exercidas pela língua e pela musculatura peribucal sobre os dentes, resultando em má oclusão. RICKETTS59, em 1968, publicou um trabalho no qual ressaltou o papel do meio ambiente, além da genética, na respiração bucal obstrutiva. Ele estudou secções sagitais da estrutura óssea da região da naso e da orofaringe e também a sua relação com os tecidos moles. A base do crânio mostrou-se anormalmente obtusa. O clívus,.

(21) Revisão da Literatura. 7. juntamente com a porção mais posterior da primeira vértebra cervical e a parede da faringe estavam mais posicionados para cima e para trás, comparado aos dos pacientes normais. Em relação aos tecidos moles, observou uma postura mais para frente e para baixo da língua, mais evidente quando a nasofaringe estava preenchida pela adenóide. Ele afirmou haver uma relação estreita dos tecidos das amígdalas e da adenóide com a posição da língua, acreditando que muitos problemas de postura corporal e função lingual estão intimamente relacionados aos problemas respiratórios. STEELE; FAIRCHILD; RICKETTS73 afirmaram, em 1968, que o tamanho da adenóide não é o único fator causador da obstrução aérea nasal. O tamanho e a configuração da nasofaringe são os principais fatores associados à obstrução aérea Hpela adenóide. Além disso, algumas crianças apresentam obstrução nasal crônica após danos à cavidade nasal. Uma atenção especial deverá ser dada à presença de alergias na criança. A obstrução nasal pode ser causada também por deformidades congênitas no nariz, corpos estranhos ou pólipos. Segundo os autores, pelo fato da adenóide estar associada à imunidade, a sua remoção é menos freqüentemente necessária. A adenoidectomia estaria indicada em casos de infecções agudas freqüentes, obstrução acentuada e na presença de infecção crônica. WATSON; WARREN; FISCHER90 publicaram, em 1968, um estudo realizado com 51 pacientes que tinham indicação de tratamento ortodôntico. Os autores tinham como objetivo verificar se havia correlação entre resistência aérea nasal, padrão esquelético craniofacial e respiração bucal. Os pacientes foram classificados subjetivamente quanto ao modo respiratório por um otorrinolaringologista. O padrão esquelético foi determinado por meio da avaliação cefalométrica da distância entre os pontos A e B, projetados no plano de Frankfurt. Com a utilização de uma máscara, ajustada firmemente ao nariz e conectada a um pneumotacógrafo, a resistência aérea nasal foi mensurada. A avaliação subjetiva revelou que 31 pacientes eram respiradores nasais e 20 bucais. Não houve correlação significante entre resistência aérea nasal e classificação esquelética e nem entre esta e o modo respiratório. A resistência aérea nasal apresentou valores mais elevados nos pacientes classificados subjetivamente como respiradores bucais. A maior parte deles apresentou valores acima de 4,5 cm. H2O/litro/segundo..

(22) Revisão da Literatura. 8. Em 1970, MERGEN; JACOBS52 analisaram uma amostra de 40 jovens caucasianas de 13 anos de idade, respiradoras nasais, para avaliar a possível correlação entre o tamanho e configuração da nasofaringe e as características craniofaciais das pacientes. Os resultados não revelaram correlação significante entre as dimensões da nasofaringe e a convexidade óssea facial. HARVOLD; CHIERICI; VARGEVIK23 conduziram, em 1972, um estudo feito com 36 macacos rhesus com idades entre 2,5 e 4 anos. Os animais foram divididos em 18 pares de acordo com o sexo e a idade; em cada par, um animal era experimental e o outro controle. Em cada animal experimental foi ajustado um bloco de acrílico na abóbada palatina que provocou um abaixamento da língua. Os autores sugeriram que repetidos estímulos táteis na língua aumentariam o tônus dos músculos abaixadores da mandíbula e poderiam causar mudanças na posição postural mandibular. Os exames radiográficos e de modelos foram feitos a cada três meses em ambos os grupos, controle e experimental. Foi encontrado um significativo aumento na AFAI (altura facial ântero-inferior) no grupo experimental, associado à tendência de desenvolvimento de uma má oclusão de Classe II primeira divisão. Em 1973, DUNN; GREEN; CUNAT12 investigaram a relação entre o tamanho do espaço nasofaríngeo e a morfologia mandibular, utilizando dois grupos de gêmeos monozigóticos. O grupo I era composto por jovens cujos espaços nasofaríngeos diferiam menos que 1,5 mm. O grupo II apresentava espaços nasofaríngeos com diferença maior que 1,5 mm entre eles. O objetivo do estudo era verificar se havia diferenças significantes entre os grupos com relação à morfologia mandibular. Entre as variáveis estudadas, apenas o ângulo goníaco e a largura bigoníaca tiveram valores significantes. Os achados indicaram que ambas as variáveis tenderam a ser maiores quando o tamanho do espaço nasofaríngeo era menor, permitindo inferir que a obstrução nasofaringeana está relacionada com mudanças na morfologia mandibular. Os achados suportaram a opinião de que fatores funcionais são importantes determinantes da morfologia facial. Em 1973, HARVOLD; VARGEVIK; CHIERICI24 realizaram um estudo com macacos rhesus (macaca mulatta) cujo objetivo era verificar a presença ou não de alterações morfológicas após a obstrução nasal. A amostra era constituída de 18.

(23) Revisão da Literatura. 9. macacos distribuídos em pares, constituindo um grupo experimental e outro controle. Foi verificado um aumento significativo na altura facial total, assim como mudanças na forma e posição da língua no grupo experimental em relação ao grupo controle. Além disso, a distância intercaninos superiores e inferiores e a largura do arco dentário superior foram significantemente menores no grupo experimental, quando comparado com o controle. A mandíbula estava mais rotacionada para baixo no grupo experimental. Não foram encontradas, entre os dois grupos, diferenças significativas no comprimento mandibular, altura facial superior ou ângulo goníaco. GROSS20, em 1974, realizou um estudo com uma amostra de ratos albinos para verificar a associação entre obstrução nasal e variações no crescimento. A amostra constituiu-se de 74 ratos albinos que foram divididos em três grupos: grupo A - controle, grupo B – composto pelos animais que tiveram a narina esquerda obstruída, e grupo C – composto pelos ratos que tiveram as duas narinas obstruídas. Foi observado que quanto maior a obstrução nasal, menor era o ganho de peso do animal, assim como aumentavam as possibilidades de ocorrer desvios no padrão normal de crescimento. Quanto mais velho o animal ficava, com a obstrução nasal crônica presente, mais evidente se tornava o desvio no padrão normal de crescimento. Foi verificado que a completa obstrução nasal reduziu enormemente a expectativa de vida dos animais. LINDER-ARONSON39 publicou, em 1974, um trabalho no qual avaliou os efeitos da adenoidectomia na dentição e na extensão sagital da nasofaringe. A amostra consistiu de dois grupos de crianças, sendo 37 controles e 37 que se submeteram à adenoidectomia. Telerradiografias laterais foram obtidas inicialmente e 1 ano após a cirurgia. Ele observou que houve um aumento significante na inclinação dos incisivos superiores e inferiores em relação à linha SN e ao plano mandibular, respectivamente, nos pacientes que se submeteram à adenoidectomia em relação às suas inclinações iniciais (que eram bem pequenas) e em relação ao grupo controle. Além disso, houve um aumento na largura do arco superior na região dos primeiros molares permanentes. Em relação à profundidade da nasofaringe, esta era inicialmente menor nos pacientes que depois se submeteram à adenoidectomia, quando comparado com o grupo controle. Após 1 ano da cirurgia, houve aumento nesta medida apenas no grupo da adenoidectomia. As mudanças ocorreram devido ao restabelecimento do equilíbrio da.

(24) Revisão da Literatura 10. musculatura orofacial após a redução do tamanho das adenóides e com a conseqüente mudança no padrão respiratório, de bucal para nasal. Segundo KOSKI; LÄHDEMÄKI38, em 1975, a redução do tamanho do espaço nasofaríngeo, ocasionada por um aumento do tamanho da tonsila faríngea, pode causar algumas adaptações na mandíbula. Foram feitas telerradiografias laterais de 15 crianças com média de idade de 12 anos. A amostra era composta de 13 meninas e 2 meninos que apresentavam adenóides moderadas ou grandes ou, ainda, história de adenoidectomia. As radiografias selecionadas foram da fase pré-tratamento ortodôntico ou cirúrgico. Foram obtidos ângulos entre sete medidas lineares a partir de mensurações feitas diretamente nas radiografias. Os resultados mostraram que os ângulos envolvendo a linha do ramo mandibular apresentaram-se menores nos pacientes com adenóides em relação às crianças do grupo controle (que não apresentavam tonsilas hipertróficas), exceto o ramus-clivus. As angulações envolvendo a base da mandíbula e o processo condilar pareceram estar dentro da normalidade nos dois grupos. As relações com a linha do ramo mandibular, entretanto, apresentaram-se significantemente diferentes do grupo controle. Uma das características do paciente com adenóide foi um ângulo perpendicular entre o assoalho nasal e a superfície dorsal do ramo. Houve, portanto, nos pacientes com adenóides uma rotação dorsal do ramo mandibular e uma rotação ventral da superfície cerebral do clivus. O corpo da mandíbula e o processo condilar não se apresentaram rotacionados. Com o objetivo de avaliar o crescimento da nasofaringe e o desenvolvimento da adenóide de 1 a 18 anos, HANDELMAN; OSBORNE21 propuseram um estudo, em 1976, no qual 12 crianças foram analisadas. O alargamento da tonsila faríngea (adenóide) pode levar à obstrução parcial ou total da passagem nasofaríngea, fazendo com que a respiração nasal torne-se ineficiente ou impossível. Foram feitas telerradiografias laterais anualmente, do início ao final do estudo. Por meio de medidas lineares, foram definidos, neste estudo, os limites esqueléticos da nasofaringe, representados por um trapézio. O padrão de crescimento da nasofaringe, segundo os autores, aparentou variar de acordo com o sexo. Os meninos apresentaram crescimento na nasofaringe entre 17 e 18 anos e não foi possível determinar até onde ia o crescimento, porque o estudo se estendeu apenas até esta idade. As meninas.

(25) Revisão da Literatura 11. apresentaram crescimento na nasofaringe até os 13,9 anos. O ângulo entre a linha esfenóide e a palatina, assim como a profundidade nasofaríngea, são estabelecidos precocemente e pouco contribuem para o aumento na área nasofaríngea. Esta tem a sua altura aumentada devido à descida do palato, a partir do osso esfenóide. SCHULHOF67 fez, em 1978, algumas considerações a respeito do espaço aéreo nasofaringeano. Ele descreveu um caso clínico, no qual uma criança de 12,5 anos que apresentava fissura de palato foi submetida a uma cirurgia reparatória, resultando no completo fechamento do espaço aéreo nasofaringeano. O paciente tornou-se um respirador bucal e, cinco anos após a cirurgia, desenvolveu-se uma severa mordida aberta anterior. O ângulo facial durante o período aumentou 6 graus. O autor citou que é de fundamental importância o diagnóstico precoce do paciente respirador bucal, e que os prováveis fatores etiológicos da obstrução aérea nasal são tonsilas hipertrofiadas, desenvolvimento inadequado da nasofaringe e obstrução por tecido mole. HOLMBERG; LINDER-ARONSON27 publicaram, em 1979, um trabalho com o objetivo de avaliar a fidelidade das telerradiografias frontal e lateral na determinação das dimensões da nasofaringe e da capacidade aérea nasal. O estudo foi realizado em 162 crianças com idades entre 6 e 12 anos, dos sexos masculino e feminino. Foi analisada a relação entre o tamanho da tonsila faríngea visualizado na radiografia, e clinicamente, por meio do exame rinoscópico posterior. Além disso, foi feita a análise da relação entre o tamanho da tonsila faríngea, medido nas mesmas telerradiografias, e o fluxo aéreo nasal. Nas telerradiografias frontais também foram feitas duas análises: a primeira consistiu na avaliação da relação do tamanho do espaço aéreo nasal com o fluxo aéreo nasal, medido em litros/minuto. Em seguida, foi analisada a obstrução aérea nasal, por meio de uma avaliação visual da telerradiografia frontal, comparada ao fluxo aéreo nasal. Os autores confirmaram a fidelidade das telerradiografias frontal e lateral como meios de avaliação do espaço aéreo nasal em relação à cavidade nasal, e também para análise do tamanho das vegetações adenóides na parede posterior da nasofaringe. Houve uma correlação significante entre o tamanho da tonsila faríngea medido na telerradiografia lateral e o analisado clinicamente. O mesmo foi encontrado entre a capacidade aérea nasal, medida na telerradiografia frontal e o fluxo aéreo nasal. Houve uma correlação razoável entre o fluxo aéreo nasal e a avaliação subjetiva do.

(26) Revisão da Literatura 12. grau de obstrução nasal, visualizado na telerradiografia frontal. Os autores não encontraram correlação significante entre o tamanho da tonsila faríngea, medido na telerradiografia lateral, e o fluxo aéreo nasal. Em 1979, LINDER-ARONSON40 ressaltou as características faciais e dentárias de um grupo de 81 pacientes com obstrução do espaço aéreo nasal submetidos à adenoidectomia. Eles foram comparados com um número igual de pacientes controles sem qualquer problema de obstrução nasal. Além disso, foi feito um estudo, cinco anos após a cirurgia, para avaliar os efeitos da mudança no padrão respiratório bucal para nasal. Segundo o autor, há uma certa dificuldade no diagnóstico de pacientes respiradores bucais e nasais, devido ao fato de que os respiradores bucais usualmente apresentam alguma ventilação nasal. Na maioria dos casos, a respiração é mista. As crianças com dificuldades em respirar pelo nariz apresentaram características como incremento nas alturas faciais total e inferior, menor profundidade nasofaringeana, posição mais baixa da língua, arco superior mais atrésico, incisivos superiores e inferiores mais retroinclinados, abóbada palatina com altura normal, mordida cruzada posterior ou tendência à mordida cruzada posterior, tendência à mordida aberta anterior e relação sagital normal entre maxila e mandíbula. Foi relatado que, após a adenoidectomia, houve a normalização na inclinação dos incisivos, na largura do arco superior e na inclinação do plano mandibular em relação à maxila. Os resultados do estudo suportaram a tese de que distúrbios na respiração nasal podem afetar tanto a morfologia facial como dentária. DIAMOND11 relatou, em 1980, a falta de evidência científica sobre os benefícios na saúde resultantes da adenoidectomia e/ou tonsilectomia, a não ser em casos de urgência. O autor citou relatos de que a hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngeas está relacionada ao desenvolvimento dentofacial. Segundo o autor, a nasofaringe normalmente cresce em proporção ao crescimento da tonsila faríngea para que haja a manutenção do espaço aéreo nasal, necessário para uma respiração normal. Qualquer desequilíbrio nesta relação pode causar uma obstrução no espaço aéreo, dificultando ou impedindo a respiração nasal. Segundo o autor, a relação entre tonsilas hipertróficas e respiração bucal não está baseada num critério bem definido. O autor sugeriu que, na presença de amígdalas hipertróficas, o palato mole se posicionará mais alto, em vez de.

(27) Revisão da Literatura 13. se posicionar no dorso da língua. Assim, haveria o deslocamento da língua para baixo e para frente, o que contribuiria para o aumento no tamanho do espaço bucofaríngeo. Em 1980, POOLE; ENGEL; CHACONAS55 desenvolveram um método de diagnóstico da obstrução do espaço nasofaríngeo utilizando medidas cefalométricas. Isto pode ser útil para avaliar se o tamanho da adenóide é suficiente para causar esta obstrução e, conseqüentemente, respiração bucal. O estudo foi realizado numa amostra de 30 pacientes, divididos em dois grupos. O primeiro era composto por 22 indivíduos com idades entre 7,10 anos e 14,8 anos, diagnosticados como apresentando obstrução nasofaríngea. O outro grupo era constituído por 8 crianças, com idades variando entre 6,1 e 9,11 anos, sem obstrução nasofaríngea. Foram utilizadas 200 medidas em telerradiografias frontais e laterais, para avaliar a relação entre tecidos moles e duros na nasofaringe. Quatro medidas estavam relacionadas à adenóide e apresentaram maior significância estatística. A partir de uma amostra aleatória de 74 casos, foram obtidas normas clínicas e o desvio padrão para cada uma das 4 medidas citadas acima. O valor de cada medida isolado não era suficientemente forte para diagnosticar um problema de adenóide. Os autores sugeriram um método para identificar o grau de diminuição no espaço nasofaríngeo. Quanto maior for a soma dos desvios-padrão das quatro medidas relacionadas à adenóide, abaixo das normas para as mesmas, maior é a severidade da obstrução pela adenóide. Pacientes com o somatório maior que 6 tendem a apresentar problemas obstrutivos mais sérios. Aqueles em que o somatório é menor que 6 apresentam problemas moderados de obstrução. SUBTELNY74, em 1980, descreveu o crescimento da nasofaringe e da tonsila faríngea. A telerradiografia lateral possibilita a visualização da relação existente entre estas duas estruturas, o que favorece a identificação do tamanho do espaço aéreo nasal. Segundo o autor, quando há um equilíbrio entre o crescimento das duas estruturas, o espaço nasofaríngeo dificilmente será reduzido a ponto de haver uma obstrução nasal. O autor ainda ressaltou que a dimensão antero-posterior da nasofaringe cresce até aproximadamente os dois anos de idade. A partir daí, a distância entre o arco anterior da vértebra Atlas (primeira vértebra cervical) e a espinha nasal posterior do palato duro permanece constante. Ao contrário do aumento transversal, o crescimento longitudinal se estende até aproximadamente 18 anos..

(28) Revisão da Literatura 14. HARVOLD et al.25 realizaram, em 1980, um estudo com macacos rhesus para avaliar as alterações morfológicas e dentárias decorrentes da respiração bucal. Apesar da técnica usada ter sido a mesma, em animais com idades semelhantes, houve uma grande variação nos tipos de más oclusões encontradas. Ao contrário do grupo experimental, o grupo controle apresentou uma ótima oclusão. Os animais do grupo experimental apresentaram, ainda, alterações na forma e postura da língua. Além disso, os autores citaram algumas alterações morfológicas comuns a todos os macacos do grupo experimental, como aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI), aumento na inclinação do plano mandibular e aumento no ângulo goníaco. Com o objetivo de avaliar os efeitos do padrão respiratório no crescimento craniofacial, McNAMARA JR.50, em 1981, publicou um trabalho no qual avaliou 4 pacientes que apresentavam uma característica comum aos respiradores bucais: altura facial ântero-inferior aumentada. Os pacientes foram tratados de forma diferente. Eles apresentavam tonsilas palatinas e/ou faríngeas hipertrofiadas e tinham indicação de remoção. O paciente que não foi submetido à cirurgia apresentou aumento na relação maxilo-mandibular, aumento na AFAI e maxila e mandíbula mais retrognáticas. Os dois pacientes que se submeteram à cirurgia apresentaram diminuição das medidas da AFAI e do ângulo do plano mandibular. Além disso, maxila e mandíbula tiveram um movimento predominantemente anterior. O quarto paciente apresentava inicialmente uma fissura submucosa no palato mole. Foi realizada uma cirurgia para corrigir o problema por conta de uma insuficiência velofaríngea. O paciente passou a apresentar uma respiração bucal que, em longo prazo, provocou alterações óbvias na sua face: aumento na AFAI, aumento na medida do ângulo do plano mandibular, seguido do aparecimento de uma mordida aberta anterior. VIG et al.83 estudaram, em 1981, a relação entre morfologia facial e padrão respiratório. O objetivo do estudo era obter dados quantitativos do fluxo aéreo nasal em indivíduos representando três tipos faciais: 1 - face longa, 2 - proporções faciais normais e lábios incompetentes e 3 - proporções faciais normais e lábios competentes. A única diferença encontrada entre os grupos foi na resistência aérea nasal. O grupo de pacientes face longa apresentou maior resistência nasal. Os picos dos índices de fluxo aéreo nasal foram similares nos três grupos. Os resultados do estudo mostraram.

(29) Revisão da Literatura 15. uma enorme variabilidade na quantidade de fluxo aéreo nasal dentro de ambas as passagens de ar. Isto mostra que não é possível associar o modo respiratório ao padrão facial isoladamente. Segundo os autores, a definição “respirador bucal ou nasal” é um equívoco porque mascara as várias graduações existentes entre o respirador bucal total e o respirador nasal total. O’RYAN et al.53 publicaram, em 1982, um trabalho no qual foi feita uma revisão crítica dos estudos que avaliaram a relação existente entre função nasorespiratória e alterações dentofaciais. A obstrução aérea nasal vem sendo historicamente conhecida como causadora de certas alterações dentárias e craniofaciais.. Para os autores,. apesar de muitos estudos sugerirem uma relação causa-efeito entre obstrução aérea nasal e alterações morfológicas, mais pesquisas rigorosas, destinadas a quantificar a respiração bucal e nasal nos indivíduos, são necessárias antes que a obstrução nasal seja apontada como responsável por um determinado tipo de deformidade dentofacial. ADAMIDIS; SPYROPOULOS1 analisaram, em 1983, os efeitos da tonsila faríngea hipertrófica ou adenóide no posicionamento da língua, mandíbula e osso hióide. O estudo foi realizado numa amostra de 117 crianças respiradoras bucais, com má oclusão de classe I e com média de idade de 9,4 anos. O grupo controle era constituído de 56 crianças sem evidência de obstrução nasal, com oclusão ideal e com média de idade semelhante à das crianças do grupo experimental. A respiração foi diagnosticada por meio de exames clínicos e confirmada na telerradiografia lateral por meio da visualização da adenóide. Por meio de medidas angulares, verticais e horizontais, observou-se que a língua estava mais posicionada para baixo e para frente nos respiradores bucais. A diferença foi estatisticamente significante quando as medidas angulares dos respiradores bucais foram comparadas àquelas do grupo controle. O mesmo pode ser dito em relação às diferenças no posicionamento da mandíbula e do osso hióide. Nos pacientes respiradores bucais, a mandíbula apresentou maior rotação horária, o que aumentou a altura facial ântero-inferior. O osso hióde acompanhou a rotação horária do plano mandibular. Em 1983, BRESOLIN et al.6 destacaram as características dentárias e craniofaciais dos pacientes respiradores bucais quando realizaram um estudo entre estes e pacientes respiradores nasais. Segundo os autores, as enfermidades alérgicas.

(30) Revisão da Literatura 16. afetam entre 15 e 20% da população, o que faz com que a rinite alérgica seja a causa mais comum de obstrução nasal em crianças. A amostra do estudo era composta de 45 indivíduos, sendo 30 respiradores bucais e 15 nasais, com idades entre 6 e 12 anos. Os resultados indicaram que os pacientes respiradores bucais apresentaram maior altura facial superior e total, maiores medidas angulares entre base do crânio, plano palatino e plano oclusal em relação ao plano mandibular, maxila e mandíbula mais retrognáticas, palato mais profundo, maior overjet, distância intermolares superiores menor e maior freqüência. de. mordida. cruzada. posterior,. quando. comparados. clinica. e. cefalometricamente com os respiradores nasais. Medidas como altura facial ânteroinferior, altura do ramo mandibular, ângulo ANB, medidas lineares do corpo mandibular e profundidade da mordida não tiveram diferenças significativas entre os dois grupos. A espessura do tecido mole da parede posterior da nasofaringe é muito importante no tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo e no modo respiratório. Baseados nesta afirmação, LINDER-ARONSON; LEIGHTON41, em 1983, propuseram um estudo do desenvolvimento da parede posterior da nasofaringe, em crianças entre 3 e 16 anos de idade. Foram estudados os cefalogramas laterais de 49 crianças, sem história de adenoidectomia e escolhidas aleatoriamente no King’s College Hospital, em Londres. Os autores encontraram que o tecido mole da parede posterior da nasofaringe atingiu o seu tamanho máximo por volta de 5 anos e. decresceu dos 10 aos 11 anos. Em. seguida, houve um suave aumento nesta idade (11 anos) e a partir desta, uma progressiva regressão. Além disso, foi observado dimorfismo sexual na largura sagital da nasofaringe, na massa de tecido adenóideo e no espaço aéreo nasofaríngeo. BRESOLIN et al.7 sugeriram, em 1984, que crianças que respiram pela boca apresentam face mais alongada e retrognática, palato mais estreito e profundo, ângulo goníaco aumentado e maior tendência de apresentarem mordida cruzada posterior, se comparadas a crianças que respiram pelo nariz. Esta conclusão teve como base um estudo realizado com 45 crianças de 6 a 12 anos, sendo 30 aparentemente respiradores bucais e 15 aparentemente respiradores nasais. As crianças foram selecionadas por um pediatra especializado em alergias e por um pediatra generalista. Foram realizados exame ortodôntico intrabucal e exame cefalométrico, com o intuito de avaliar as características dentárias e esqueléticas. Analisou-se 19 medidas esqueléticas.

(31) Revisão da Literatura 17. e 9 dentárias. Os autores reconheceram que uma das falhas de muitos trabalhos, inclusive do seu, é a seleção da amostra baseada em critérios visuais e não funcionais. Além disso, o ideal seria um estudo longitudinal de um número grande de crianças para se observar a relação entre o modo respiratório e o crescimento craniofacial. Segundo O’RYAN et al.54, em 1984, a avaliação subjetiva do modo respiratório não é um indicativo válido do padrão fisiológico da respiração. Os autores descreveram uma técnica de mensuração do volume tidal (soma das medidas da caixa torácica e do abdômen) e nasal em 29 indivíduos divididos em três grupos. O grupo I consistia de 13 crianças com padrão de crescimento facial equilibrado, com média de idade de 9,2 anos; o grupo II era composto por 8 adultos com excesso vertical maxilar e com média de idade de 28,4 anos e o grupo III, constituído por 5 dos 8 adultos do grupo II que foram submetidos à cirurgia para reposicionar a maxila. O volume tidal foi mensurado utilizando a pletismografia indutiva, que é um método não invasivo para monitorar a respiração. O pneumotacógrafo de Fleisch foi utilizado para medir o fluxo aéreo nasal. A pletismografia indutiva faz uso de um aparelho com duas molas elétricas, uma ao redor da caixa torácica e outra ao redor do abdômen, conectadas a um módulo oscilatório. As freqüências destas oscilações variam na proporção da mudança de volume da área do corpo onde as molas estão. Os sinais elétricos das molas são gravados numa fita cassete. O fluxo aéreo nasal foi mensurado utilizando dois tubos endotraqueais modificados conectados ao pneumotacógrafo de Fleisch. A maior parte dos indivíduos manteve a incompetência labial durante todo o exame. Os resultados revelaram que 90% dos adultos e crianças estavam aptos a respirarem a maior parte do volume tidal pelo nariz. SOLOW; SIERSBAEK-NIELSEN; GREVE70, em 1984, realizaram um estudo numa amostra composta por 24 crianças, com idades entre 7 e 9 anos e sem história de obstrução aérea nasal. Foram obtidas telerradiografias em norma lateral e exame rinomanométrico com o objetivo de avaliar a relação entre três diferentes variáveis: fluxo aéreo nasal, morfologia craniofacial e postura craniocervical. As variáveis foram associadas duas a duas. Um ângulo craniocervical aumentado foi associado a uma maior altura posterior de maxila e mandíbula, pequeno prognatismo mandibular, pequeno espaço nasofaríngeo e aumento nas inclinações das bases maxilar e.

(32) Revisão da Literatura 18. mandibular em relação à base do crânio. Quando o fluxo aéreo nasal foi comparado à morfologia craniofacial, os autores verificaram que um espaço aéreo nasal obstruído foi, em média, associado a dimensões lineares diminuídas da mandíbula, pouco prognatismo. mandibular,. acentuada. inclinação. do. plano. mandibular,. espaço. nasofaríngeo diminuído e retroinclinação de incisivos superiores. Os resultados da associação entre a postura da cabeça e o fluxo aéreo nasal mostraram-se controversas. VARGEVIK et al.82 publicaram, em 1984, um estudo com macacos rhesus, cujo objetivo era avaliar as alterações morfológicas resultantes da respiração bucal induzida. Os macacos do grupo experimental apresentaram alterações neuromusculares provocadas pela respiração bucal. Estas, por sua vez, promoveram alterações nos tecidos moles e duros, como ausência de selamento labial, alterações posturais na língua, abaixamento da mandíbula, aumento na altura facial ântero-inferior e más oclusões. Após o restabelecimento da respiração nasal, algumas alterações foram revertidas. Houve uma grande variação nos efeitos provocados nos animais. Esta variação ocorreu em virtude da natureza das adaptações neuromusculares e não da quantidade de ar que flui pelo nariz ou pela boca. Segundo os autores, o mesmo pode ser dito com relação aos seres humanos. WARREN; LEHMAN; HINTON85 simularam, em 1986, a passagem aérea superior utilizando um modelo mecânico. O objetivo do estudo era avaliar o tamanho e a forma do espaço aéreo nasal na aerodinâmica da respiração simulada. Segundo os autores, o tamanho da tonsila faríngea deve ser muito grande para afetar a resistência aérea nasal. Neste caso, se a resistência aérea nasal é grande, a presença de adenóide pode representar um problema sério e causar respiração bucal. Eles ressaltam a importância da obstrução adenoidal no modo respiratório. Os dados sugerem que, quando a resistência aérea nasal é grande, há uma abertura bucal, com a passagem do ar pela boca, seguida de uma redução da resistência aérea nasal. Em 1986, HINTON; WARREN; HAIRFIELD26 publicaram um trabalho para determinar a relação entre espaço aéreo nasal e resistência aérea durante a respiração. O estudo foi dividido em três fases. A primeira era composta por um modelo mecânico, usado para descrever as pressões durante os tipos de respiração normal e obstruída. A segunda fase envolvia indivíduos com espaço aéreo normal e a última,.

(33) Revisão da Literatura 19. indivíduos com espaço aéreo obstruído. Não havia diferença significativa entre os grupos no que se refere à resistência aérea nasal. Quando esta encontra-se alta leva à respiração bucal (pois o paciente abre a boca para respirar), o que permite que a resistência volte aos valores normais. Os autores concluíram que a resistência aérea nasal ou alterações na pressão aérea nasal e bucal, por si só, não são responsáveis pelas deformidades no crescimento craniofacial. Elas podem até contribuir, mas outros fatores deverão estar presentes. Buscando analisar a relação entre respiração bucal e os sinais e sintomas da “síndrome da face longa”, KLEIN36, em 1986, realizou uma pesquisa na qual 106 crianças foram aleatoriamente selecionadas. A amostra era composta por 66 meninas e 40 meninos, com idades entre 6 e 13 anos. O exame de cada criança foi feito antes do tratamento ortodôntico. Foi preenchido um questionário detalhado a respeito da história médica de cada criança com ênfase na respiração bucal. Além disso, foram analisados modelos de estudo e fotografias faciais e cefalogramas laterais. As medidas mais freqüentemente relacionadas à “síndrome da face longa” foram: ângulo do plano mandibular, largura do palato, mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e altura facial ântero-inferior. O autor ressaltou que o maior problema na definição dos efeitos da respiração bucal no crescimento craniofacial é a falta de precisão na definição de um respirador bucal, associada à avaliação subjetiva do modo respiratório feita pela maioria dos trabalhos. O autor encontrou escassos sinais de “síndrome da face longa” na amostra estudada. Nenhum indivíduo apresentou sequer a maior parte dos sinais associados à síndrome. LINDER-ARONSON; WWODSIDE; LUNDSTRÖM42 verificaram, em 1986, a influência da adenoidectomia, com a conseqüente mudança no padrão respiratório, na direção de crescimento mandibular. O estudo foi realizado em 37 crianças, com idades entre 7 e 12 anos, sendo 20 meninos e 17 meninas. As medidas da direção de crescimento mandibular foram feitas a partir da sobreposição de telerradiografias laterais, nas quais avaliou-se a direção de crescimento do mento. As radiografias foram feitas 1 ano, 4 anos e 5 anos após a adenoidectomia. A avaliação da mudança do padrão respiratório foi feita por meio da medida do fluxo aéreo nasal e pelo exame clínico realizado por dois otorrinolaringologistas, 1 mês e 1 ano após a cirurgia. Os.

(34) Revisão da Literatura 20. autores observaram que 5 anos após a adenoidectomia houve uma mudança na direção de crescimento condilar nas meninas. Elas apresentaram um crescimento significativamente mais horizontal (em média 60,8o), quando comparadas com o grupo controle (em média 72,3o). Não houve diferenças significantes em relação aos meninos quando foram comparados os grupos experimental e controle. Apesar disso, aqueles que se submeteram à adenoidectomia tiveram um crescimento mais horizontal da mandíbula. As medidas do fluxo aéreo nasal aumentaram em ambos os sexos, 1 ano após a cirurgia e se aproximaram dos valores iniciais dos pacientes do grupo controle. Isto mostrou que a mudança no fluxo aéreo nasal não indica, necessariamente, mudança na direção de crescimento mandibular. SANTOS-PINTO;. MONNERAT64. investigaram,. em. 1986,. as. alterações. nasofaringeanas e craniofaciais em pacientes com adenóide. O estudo foi realizado utilizando-se telerradiografias laterais de 50 pacientes, com idades entre 9 e 14 anos e portadores de má oclusão Classe I ou Classe II de Angle. A amostra foi dividida em grupos 1 e 2, de acordo com a extensão do espaço nasofaríngeo. O grupo 1 apresentava o espaço nasofaríngeo normal e no grupo 2 ele estava diminuído em virtude da adenóide. Observou-se uma retrusão de maxila e mandíbula em relação à base do crânio. No sentido vertical, não houve diferença significativa entre os grupos no que se refere ao posicionamento da maxila. Por outro lado, os pacientes que apresentavam adenóide apresentaram uma maior rotação horária da mandíbula, tendo como reflexo um aumento na altura facial ântero-inferior. A altura facial ântero-superior não apresentou mudanças significantes. Os incisivos superiores e inferiores mostraramse mais extruídos em relação às suas respectivas bases ósseas no grupo 2. Neste grupo houve uma maior inclinação do plano oclusal em relação à base do crânio. O mesmo não pode ser dito em relação ao plano palatino, o qual não apresentou diferenças significantes entre os grupos 1 e 2. Em 1986, WARREN; HINTON; HAIRFIELD86 descreveram um novo método de mensurar a respiração nasal e a bucal, avaliando sua confiabilidade. Os autores ainda compararam este novo método com o pneumotacógrafo que é um método que mede o volume nasal. A pletismografia indutiva permite avaliação do comportamento respiratório sem o uso da câmara hermética envolvendo a cabeça do paciente. O.

(35) Revisão da Literatura 21. aparelho é constituído basicamente por uma cinta com velcro, envolvendo o tórax e o abdômen, contendo transmissores que irão medir as mudanças que ocorrem no volume do tórax e do abdômen durante a respiração. Eles estão ligados a osciladores de freqüência que se conectam a um sistema calibrador. Este método tem como vantagem não ser sensível às mudanças na posição do paciente. O somatório de atividades no tórax e abdômen é chamado “volume tidal”. Para separá-lo dos componentes nasal e bucal, posiciona-se uma pequena máscara sobre o nariz, conectada a um tubo do pneumotacógrafo que medirá o volume aéreo nasal. Este é subtraído do volume tidal, resultando no índice do modo respiratório. Os resultados mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os dois métodos para o modo respiratório habitual. Este resultado era esperado visto que alguns indivíduos não eram totalmente respiradores nasais e o método pneumotacográfico mede apenas o volume nasal. Não houve diferenças significantes entre os métodos para os volumes “tidal” total nasal e bucal. A quantificação da respiração total nasal e total bucal é quase idêntica quando comparados os dois métodos. KEALL; VIG33, em 1987, apresentaram um sofisticado aparelho para a mensuração simultânea do fluxo aéreo nasal e bucal, assim como a resistência nasal. O aparelho apresentado é um aprimoramento do “SNORT”, inventado pelos mesmos autores. No novo aparelho, o paciente é sentado confortavelmente com a cabeça posicionada dentro da câmara. Uma máscara é ajustada ao seu nariz e conectada a um tubo semiflexível, que passa através de uma abertura na parte inferior da câmara. Isto é conectado a um medidor de fluxo bidirecional, unido a um tradutor de pressão aérea diferencial (DAPT) que está conectado à porção inferior da câmara. A porção inferior da câmara possui outro DAPT, para possibilitar a medida da resistência aérea nasal sem retirar o paciente da cadeira. O uso de um medidor de fluxo bidirecional e os DAPTs permitem a medição da inspiração e expiração oral e nasal, simultaneamente. Além disso, permite a mensuração da resistência aérea nasal sem que o paciente saia da cadeira. Segundo os autores, os conceitos clínicos atuais estão baseados em opinião subjetiva, dados inadequados e no conhecimento incompleto das características fisiológicas do padrão respiratório dos pacientes..

(36) Revisão da Literatura 22. KERR; McWILLIAM; LINDER-ARONSON34 estudaram, em 1987, as alterações angulares e lineares que ocorrem na mandíbula cinco anos após adenoidectomia. Os autores analisaram telerradiografias laterais de 52 crianças, sendo que metade se submeteu à adenoidectomia e a outra metade era o grupo controle. As crianças apresentaram mudança no padrão respiratório após a cirurgia, de bucal para nasal. A avaliação das telerradiografias laterais ficou concentrada na mandíbula e tinha como objetivo avaliar a forma e função desta, cinco anos após a adenoidectomia. Algumas medidas lineares como o comprimento mandibular, altura do ramo, comprimento do côndilo e comprimento do corpo da mandíbula apresentaram-se significantemente maiores nos grupos, cinco anos após a cirurgia. O ramo mandibular teve a sua largura significantemente diminuída neste período. A medida linear mais significante foi o aumento no tamanho do corpo da mandíbula. Em relação às medidas angulares, a mandíbula apresentou um maior crescimento anterior, o que interrompeu a rotação horária inicialmente observada no grupo da adenoidectomia. Os autores ainda encontraram uma redução na inclinação vestibular dos incisivos inferiores no grupo experimental, cinco anos após a cirurgia. Não houve aumento significativo no arco mandibular, o que sugere uma mudança no relacionamento do ramo com o corpo da mandíbula. TARVONEN; KOSKI75 realizaram, em 1987, um estudo em uma amostra de 92 crianças com média de idade de 7,5 anos. Foram incluídas no estudo 92 telerradiografias laterais acumuladas entre os anos de 1978 e 1982. A amostra foi dividida em três grupos. O grupo A era composto por 39 crianças cujas tonsilas faríngeas estavam ou no estágio 2 ou no 3, segundo Linder-Aronson. O grupo AE compunha-se de 16 crianças com história de adenoidectomia nos anos anteriores ao estudo. O grupo C era composto por 37 crianças que não apresentavam história de tonsilas faríngeas hipertrofiadas e nem de adenoidectomia. Além da análise morfológica, foi feita uma análise clínica do modo respiratório das crianças estudadas. Os autores verificaram que o ângulo entre o ramo mandibular e o plano palatino mostrou-se com diferença significativa quando os grupos A e AE foram comparados com o grupo C. O ramo mandibular mostrou uma rotação dorsal nos casos de obstrução nasofaríngea. Não foi encontrada associação entre respiração bucal e.

(37) Revisão da Literatura 23. tonsilas faríngeas hipertróficas (adenóides) visto que poucos indivíduos da amostra eram respiradores bucais. O mesmo pode ser dito em relação ao ângulo goníaco, que indica a rotação horária do corpo da mandíbula. Segundo os autores, o aumento no ângulo goníaco citado por outros estudiosos pode ser devido a diferenças na técnica de medição. Em 1987, WARREN et al.87 realizaram um estudo que tinha como propósito determinar os efeitos do tamanho do espaço aéreo nasal na resistência aérea nasal. O estudo foi feito em duas fases: uma delas envolvia um modelo com respiração artificial e a outra um grupo de 100 pessoas. Apesar dos dados colhidos em ambas as fases terem sido semelhantes, houve uma diferença bem significante. A queda na resistência nasal nos indivíduos não declinou da mesma forma, após o aumento no espaço aéreo quando comparado ao modelo com respiração artificial. Os resultados demonstraram que o tamanho do espaço aéreo nasal tem um efeito direto na resistência aérea nasal. Segundo BILLING et al.4, em 1988, a genética exerce uma influência considerável sobre a dimensão ântero-posterior do espaço nasofaríngeo, a espessura da parede posterior da nasofaringe, assim como sobre a largura ântero-posterior da nasofaringe. Esta conclusão baseou-se em um estudo realizado com teleradiografias laterais de 19 gêmeos monozigóticos e 23 gêmeos dizigóticos, todos respiradores nasais, com idades entre 5 anos e 9,5 anos. Com o objetivo de avaliar as alterações morfológicas craniofaciais provocadas pela obstrução aérea nasal, CHENG CHING et al.9 avaliaram, em 1988, 71 indivíduos com respiração bucal e os compararam com igual número de controles. Além das alterações morfológicas craniofaciais, foram avaliados os padrões oclusais. Os resultados mostraram que os pacientes com respiração bucal tiveram um espaço nasofaríngeo significantemente menor, uma altura nasofaríngea maior e características craniofaciais mais verticais e mais estreitas transversalmente do que os pacientes do grupo controle. Além disso, apresentaram maior altura facial anterior, ângulo goníaco mais aberto, assim como o ângulo do plano mandibular. Em relação às características dentoalveolares, eles apresentaram altura dento-alveolar superior e altura dento-alveolar anterior inferior aumentadas, distância intermolares superiores diminuídas, palato mais atrésico e alto. A amostra do estudo era composta por 15 negros e estes pacientes,.