Na análise do erro sistemático, foram remedidas 20% da amostra inicial, o que equ
ivale a 18 radiografias. Utilizou-se o teste “t” pareado e foi adotado o nível de significância de 5%. Para o erro casual, calculou-se o erro proposto por DAHLBERG
4.11. Método estatístico:
lizou-se a estatística descritiva com parâmetros de média e desvio padrão. Para comparação dos valores dos espaços naso e bucofaríngeo entre os pa
rmitiria o uso da Análise de Variâ
ção de Pearson. Na análise dos dados, uti
drões faciais (dólico, meso e braqui) e entre os sexos (masculino e feminino) foi utilizada a Análise de Variância a dois critérios modelo fixo.
Para verificar se os dados obedeciam aos critérios de normalidade e homocedasticidade (homogeneidade de variância), o que pe
ncia, utilizou-se os testes de Kolmogorov-Smirnov e de Bartlett.
Para verificar se houve correlação entre os valores do Índice VERT e os valores dos espaços naso e bucofaríngeo foi utilizado o Coeficiente de Correla
5. RESULTADOS
A apresentação dos resultados encontra-se organizada em tabelas e gráficos, a seguir. Previamente aos resultados específicos da pesquisa, a tabela 5.1 demonstra o erro intra- examinador.
A tabela 5.2 demonstra a distribuição da amostra segundo o padrão facial e o sexo. A tabela 5.3 e a figura 5.1 demonstram a média e o desvio padrão do espaço nasofaríngeo, por padrão facial e sexo.
A tabela 5.4 demonstra a Análise de Variância a dois critérios (padrão facial e sexo) para comparação das diferenças no espaço nasofaríngeo.
A tabela 5.5 e a figura 5.3 demonstram a média e o desvio padrão do espaço bucofaríngeo, por padrão facial e sexo.
A correlação entre o Índice VERT e o espaço nasofaríngeo encontra-se ilustrada na figura 5.2.
Para verificar a correlação entre o Índice VERT e o espaço bucofaríngeo os dados foram plotados na figura 5.4.
A tabela 5.6 demonstra a Análise de Variância a dois critérios (padrão facial e sexo) para comparação das diferenças no espaço bucofaríngeo.
Tabela 5.1– Média e desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de DAHLBERG para avaliar o erro sistemático e casual
Medição 1 Medição 2 Medida Média dp Média dp t p erro Nasofaríngeo 10,31 3,06 10,25 2,97 0,524 0,607ns 0,31 Bucofaríngeo 13,36 5,19 13,43 5,26 1,871 0,079ns 0,12
ns – diferença estatisticamente não significante
Tabela 5.2 – Distribuição da amostra segundo o padrão facial e o sexo.
Padrão M F M+F
Dólico 15 15 30 Meso 18 12 30 Braqui 13 17 30
Tabela 5.3 – Média e desvio padrão do espaço nasofaríngeo, por padrão facial e sexo.
Masc Fem M+F
Padrão
média dp média dp média dp
Dólico 10,20 2,95 10,90 2,59 10,55 2,75
Meso 10,28 2,56 10,71 3,16 10,45 2,77
Braqui 11,08 2,15 10,09 4,08 10,52 3,37
. 0,00 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00
Dólico Meso Braqui
Masc Fem
FIGURA 5.1 – Média e desvio padrão de espaço nasofaríngeo, por padrão facial e sexo.
Os resultados do teste de Kolmogorov-Smirnov não mostraram desvio estatisticamente significante da normalidade para os dados do espaço nasofaríngeo em nenhum dos grupos (p>0,05). O teste de Bartlett também mostrou que a diferença na variabilidade entre os grupos não é estatisticamente significante (p=0,213). Assim foi possível a utilização da Análise de Variância a dois critérios.
Tabela 5.4 – Análise de Variância a dois critérios (padrão facial e sexo) para comparação das diferenças no espaço nasofaríngeo.
GL QM GL QM Efeito
Efeito Efeito Erro Erro
F p
Padrão 2 0,0597 84 9,0402 0,007 0,993 ns
Sexo 1 0,0493 84 9,0402 0,005 0,941 ns
Interação 2 6,0796 84 9,0402 0,672 0,513 ns
ns – diferença estatisticamente não significante
A Análise de Variância mostrou não haver diferença estatisticamente significante entre padrão facial, sexo ou interação entre estes fatores.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 -3 -2 -1 0 1 2 3 Índice VERT Espaço nasofaríngeo
FIGURA 5.2 – Distribuição dos valores do Índice VERT e do espaço nasofaríngeo dos 90 indivíduos da amostra.
O Coeficiente de Correlação de Pearson mostrou não haver correlação estatisticamente significante entre estas variáveis (r = -0,06; p=0,593).
Tabela 5.5 – Média e desvio padrão do espaço bucofaríngeo, por padrão facial e sexo.
Masc Fem M+F
Padrão
média dp média dp média dp
Dólico 13,63 4,52 13,90 4,34 13,77 4,35
Meso 13,19 4,42 11,88 2,80 12,67 3,86
Braqui 15,08 4,37 14,44 5,23 14,72 4,81
0,00 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00
Dólico Meso Braqui
Masc Fem
FIGURA 5.3 – Média e desvio padrão do espaço bucofaríngeo, por padrão facial e sexo.
Os resultados do teste de Kolmogorov-Smirnov não mostraram desvio estatisticamente significante da normalidade para os dados do espaço bucofaríngeo em nenhum dos grupos (p>0,05). O teste de Bartlett também mostrou que a diferença na variabilidade entre os grupos não é estatisticamente significante (p=0,493). Assim foi possível a utilização da Análise de Variância a dois critérios.
Tabela 5.6 – Análise de Variância a dois critérios (padrão facial e sexo) para comparação das diferenças no espaço bucofaríngeo.
GL QM GL QM Efeito
Efeito Efeito Erro Erro
F p
Padrão 2 36,144 84 19,468 1,857 0,163 ns
Sexo 1 6,9886 84 19,468 0,359 0,551 ns
Interação 2 4,6594 84 19,468 0,239 0,788 ns
ns – diferença estatisticamente não significante
A Análise de Variância não mostrou haver diferença estatisticamente significante entre padrão facial, sexo ou interação entre os mesmos.
0 5 10 15 20 25 30 -3 -2 -1 0 1 2 3 Índice VERT Espaço bucofaríngeo
FIGURA 5.4 – Distribuição dos valores do Índice VERT e do espaço bucofaríngeo dos 90 indivíduos da amostra.
O Coeficiente de Correlação de Pearson não mostrou haver correlação estatisticamente significante entre estas variáveis (r=0,07; p=0,534).
6. DISCUSSÃO
A diminuição do tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo tem sido freqüentemente associada à hipertrofia da tonsila faríngea, o que pode resultar em
uma obstrução nasal21,41,67,72-74,85. Segundo WARREN; LEHMAN; HINTON85, o
tamanho da adenóide deverá estar extremamente aumentado para afetar o tamanho
do espaço aéreo nasal. Entretanto, TARVONEN; KOSKI75 não observaram
associação entre a presença de adenóide e a obstrução nasal, visto que a maior parte dos pacientes da amostra do seu estudo que apresentava hipertrofia das
tonsilas faríngeas não era respirador bucal. De acordo com WARREN et al.88,
quanto maior o tamanho do espaço aéreo, maior a porcentagem de respiração nasal, havendo uma relação direta. Em pacientes adultos, a mudança do padrão respiratório nasal para buco-nasal ocorreria em espaços aéreos nasofaríngeos com
secção transversal menor que 0.4 cm2. Isto seria equivalente a 33% menos que a
média normal, que é de 0.6 cm2.
A obstrução do espaço aéreo nasal ou nasofaríngeo pode ser causada tanto pela adenóide como por vários outros fatores como hipertrofia da mucosa nasal, desvio de septo, rinite alérgica, danos à cavidade nasal, deformidades congênitas no nariz, pólipos nasais e desenvolvimento inadequado da nasofaringe14, 61, 67,72.
A respiração bucal causada pela diminuição do tamanho do espaço nasofaríngeo pode, também, ser o resultado de uma predisposição anatômica (espaço aéreo estreito). Na presença de uma nasofaringe estreita, uma massa pequena de tecido adenóideo já seria suficiente para causar uma obstrução da passagem aérea12,14. Em contrapartida, JABUR et al.30 ressaltaram que a respiração bucal associa-se não somente à diminuição do tamanho do espaço nasofaríngeo, como também a outros fatores como rinites, amigdalites, bronquites e outros.
Segundo MASSLER; ZWEMER47 e EMSLIE; MASSLER; ZWEMER14, os pacientes
apresentarem estruturas nasais e nasofaríngeas mais estreitas que os demais tipos faciais. Isto não foi confirmado no presente trabalho, pois não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nos tamanhos dos espaços naso e bucofaríngeo quando da comparação dos três tipos faciais. De acordo com a Tabela 5.3, o grupo de pacientes dolicofaciais apresentou média de 10,55 mm para o tamanho do espaço nasofaríngeo, o de mesofaciais teve média de 10,45 mm e o de braquifaciais, média de 10,52 mm. A respiração bucal seria provavelmente resultado
da combinação de predisposição genética com fatores ambientais 59.Estes atuariam
em longo prazo sobre a estrutura óssea pré-estabelecida geneticamente e promoveriam as alterações craniofaciais comuns aos respiradores bucais.
Avaliando pacientes respiradores nasais, CROUSE et al.10 encontraram uma
média de 0.4 cm2 para o tamanho do espaço aéreo nasal em crianças de 9 -11
anos. Este valor foi menor do que aquele encontrado por FIELDS et al.18 que foi de
0.46 cm2, o que pode ser explicado pela idade da amostra do estudo que variou de
11 a 17 anos. Os valores encontrados por CROUSE et al.10 foram ainda maiores do
que os encontrados por WARREN; HAIRFIELD; DALSTON89 e ELLINGSEN et al.13.
Os primeiros encontraram média de 0.32 cm2 para crianças entre 9 e 11 anos e os
segundos, 0.38 cm2 para crianças com média de idade de 10,6 anos.
O tamanho do espaço aéreo nasal é determinado pelo tamanho da nasofaringe e da tonsila faríngea. As dimensões ântero-posteriores da nasofaringe são estabelecidas precocemente na infância, havendo pequenas variações individuais
com o crescimento1,21,35,73. O aumento nesta dimensão, proporcionado pelo
crescimento na sincondrose esfeno-occipital e pelo deslocamento anterior da espinha nasal posterior do palato duro, é minimizado pelo crescimento do arco anterior da primeira vértebra cervical (Atlas)36. Ao contrário da dimensão sagital, o crescimento longitudinal da nasofaringe se estende até aproximadamente 18 anos, quando a maxila encerra o seu crescimento 73.
A adenóide acompanha a curva de crescimento do tecido linfático, determinada
geneticamente41. Ela apresenta um crescimento acelerado nos primeiros anos de
vida e, aproximadamente aos 3 anos, atinge metade do tamanho da nasofaringe.
Após esta fase, o crescimento ocorre numa velocidade gradativamente menor41,73.
O pico de crescimento da adenóide varia de acordo com o indivíduo. De acordo com
HANDELMAN; OSBORNE21 e LINDER-ARONSON; LEIGHTON41, o crescimento
10 -11 anos ou aos 14 -15 anos73,74. O tamanho adulto do espaço aéreo nasal pode
ser atingido mais precocemente, aos 13 anos10 ou mais tardiamente, aos 15 -16
anos85,89. O valor médio do espaço aéreo nasofaríngeo encontrado na presente
pesquisa foi de 10,51 mm, superior aos valores encontrados por SILVA FILHO et
al.69 que foi de 6,8 mm. e por ZANELATO93 que foi de 9,5 mm. A maior diferença
pode ser explicada pelo fato de na amostra de SILVA FILHO et al.69 terem sido
utilizados apenas pacientes com 7 anos de idade, ao contrário da presente pesquisa na qual utilizou-se pacientes com média de idade de 12,5 anos.
Segundo HANDELMAN; OSBORNE21 e POOLE; ENGEL; CHACONAS55, nos
períodos de pré e pós-puberdade, o aumento no tamanho do espaço nasofaríngeo ocorre devido ao assincronismo entre o crescimento da nasofaringe (que cresce muito pouco após a infância) e, principalmente, o decréscimo no crescimento da adenóide que ocorre neste período. Este fator seria, em parte, responsável pela
pequena porcentagem de pacientes com obstrução aérea nesta fase14,73.
McNAMARA JR.51 estabeleceu que as dimensões ideais para o espaço aéreo
nasofaríngeo em pacientes com padrão facial harmonioso seriam de 17,4 mm para pacientes adultos e de 12 mm para pacientes na fase de dentadura mista. Para o espaço bucofaríngeo, a norma seria 10 -12 mm e não sofreria muita alteração com o
passar da idade. Segundo SANTOS-PINTO; MONNERAT64, um espaço
nasofaríngeo de 4 mm ou mais forneceria espaço suficiente para a passagem aérea
adequada. Em respiradores nasais, de acordo com SILVA FILHO et al.69, aos 7
anos, 47% da profundidade total da nasofaringe está livre para exercer a função
respiratória normal. POOLE; ENGEL; CHACONAS55 encontraram uma porcentagem
de 49,28% em seu estudo com 8 crianças com idades entre 6,1 e 9,11 anos.
Discordantes com isso, DIAMOND11 e FAIRCHILD15 ressaltaram que não é possível
determinar qual tamanho da adenóide é suficiente para causar obstrução do espaço nasofaríngeo. É preciso analisar a relação que o tecido adenoideano guarda com a nasofaringe.
O método de medição dos tamanhos dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo
utilizado na presente pesquisa foi o preconizado por ZANELATO93, o qual utiliza
uma linha de referência na base do crânio, a qual ofereceu maior confiabilidade nas mensurações. Na presente pesquisa, não foi encontrada diferença estatisticamente significante nos tamanhos dos espaços aéreos naso e bucofaríngeo entre os sexos masculino e feminino. Como se observa na Tabela 5.3, a média de 10,48 mm,
encontrada para o sexo masculino, não apresenta diferença estatisticamente significante para a média de 10,53 mm encontrada para o sexo feminino. Isto está
de acordo com os trabalhos de SILVA FILHO et al.69 e de ZANELATO93.
Atualmente, existem várias formas de diagnóstico da obstrução aérea nasal. Grande parte dos estudos que avaliam a influência da obstrução aérea nasal no crescimento craniofacial tem como base meios subjetivos para a análise do modo respiratório1,5,90. Esta análise pode ser feita observando-se visualmente a forma do paciente respirar ou utilizando-se de questionários direcionados aos pais do
paciente. O¨RYAN et al.53; KLEIN36; KEALL e VIG32; WARREN; HAIRFIELD;
DALSTON89 condenaram a avaliação subjetiva do modo respiratório, ressaltando
que esta fornece dados inadequados das características fisiológicas do modo respiratório dos pacientes.
As divergências a respeito dos meios subjetivos de diagnóstico ocorrem devido ao fato de muitas vezes basearem-se apenas no aspecto visual. A ausência de selamento labial passivo nem sempre é sinônimo de respiração bucal. Ele pode ser o resultado da discrepância entre o crescimento dos tecidos duros e moles. FRICKE
et al.19 compararam dois grupos de crianças que diferiram de acordo com a
presença ou ausência de selamento labial passivo. Não foram encontradas diferenças significantes nas dimensões do espaço nasofaríngeo dos grupos.
O método de classificação do modo respiratório dos pacientes utilizado no presente trabalho foi por meio do espelho nasal milimetrado de Altmann abaixo das narinas do paciente para a análise do fluxo aéreo nasal. Este espelho registrou a presença ou ausência de fluxo aéreo nasal ou bucal.
Outra forma bastante utilizada para o diagnóstico da obstrução nasal é o uso de telerradiografias laterais e frontais para a visualização da presença de adenóide
1,8,27,55,57,72-74,76. Uma das limitações do uso de telerradiografias é que ela fornece
uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional que é a nasofaringe. Além disso, pode haver sobreposição de estruturas, prejudicando a visualização da
nasofaringe, que é uma estrutura bastante irregular anatomicamente57,77,84. Apesar
de serem limitadas, as telerradiografias são importantes no diagnóstico precoce de
obstruções nasofaringeanas29. Estes autores compararam a confiabilidade das
telerradiografias com a da endoscopia nasofaríngea e concluíram que esta é mais confiável e fornece dados de forma direta e dinâmica. A rinoscopia anterior ou
Segundo TOURNE77, a visualização da cavidade nasal ou do espaço aéreo nasofaríngeo utilizando a rinoscopia anterior e posterior, respectivamente, fornece apenas dados subjetivos da obstrução aérea nasal. Além disso, a rinoscopia posterior é muito difícil de ser realizada em crianças.
A pletismografia indutiva avalia a fisiologia da respiração sem o uso da câmara hermética ao redor da cabeça do paciente, utilizada por outros meios de diagnóstico. Este meio de diagnóstico foi descrito por WARREN; HINTON,
HAIRFIELD86 O pneumotacógrafo pode ser usado para a avaliação do fluxo aéreo
nasal85,86.
A rinomanometria anterior e a posterior também podem ser úteis na avaliação da resistência aérea nasal. Alguns autores preferem a rinomanometria
anterior30,48, enquanto outros preferem a posterior13,22,27,31. O aumento na
resistência aérea nasal tem sido associado à obstrução do espaço aéreo nasal. Quando há uma obstrução nasal, a resistência aérea nasal aumenta. O paciente é, então, forçado a respirar pela boca, o que progressivamente diminui a resistência
aérea nasal85,87,90. Isto está em desacordo com outros autores que negam a
associação entre resistência aérea nasal e padrão respiratório13,22,26,77,80. As
diferentes conclusões podem ser devido a diferentes faixas etárias das amostras, o que vai promover diferenças com relação à quantidade de crescimento remanescente da face e das estruturas nasais, assim como a atrofia do tecido tonsilar e outros fatores relacionados à idade.
Ao instalar-se uma obstrução aérea nasal, independentemente da causa, a primeira alteração a ser observada é o abaixamento da mandíbula, girando no sentido horário1,3,7,9,16,23-25,43,64,78,80,92. Contrariamente a isto, KOSKI; LÄNDEMÄKI38;
TROTMAN et al.79 não observaram rotação mandibular em decorrência da
respiração bucal. Ainda, SUBTELNY73; McNAMARA JR.49 observaram uma
tendência de giro anti-horário da mandíbula, havendo a sua anteriorização. Simultaneamente, há o reposicionamento da língua para baixo e para frente, resultante do desequilíbrio muscular orofacial que a respiração bucal ocasiona1,11,20,23-25,40,46,71,73,74,81.Apesar de boa parte dos estudiosos relatarem isto,
MACEDO et al.45 não observaram mudanças no posicionamento ou função da
língua decorrente da alteração do modo respiratório de nasal para bucal.
FERREIRA17 e LUSVARGHI44 descreveram o paciente com obstrução nasal
alongada e entristecida e lábios entreabertos. Além de apresentar alterações comportamentais e funcionais, como babar no travesseiro enquanto dorme, ter um sono agitado, além de falta de concentração na escola e baixa aptidão esportiva.
O rosto alongado característico do respirador bucal ocorre devido à rotação para baixo e para trás da mandíbula, o que aumenta a altura facial ântero-inferior (AFAI)3,7,9,20,23-25,40,46,50,64,74,79,81. Contrariamente a isto, TROTMAN et al.79,avaliando telerradiografias laterais de 207 crianças, observou que quando as tonsilas faríngeas estavam hipertrofiadas, a altura facial ântero-inferior apresentou-se diminuída, assim como o ângulo do plano mandibular. Isto está concordante com os
achados de BRESOLIN et al.6; MACEDO et al.45; e BIZETTO et al.5 que não
observaram influência da respiração bucal na altura facial ântero-inferior (AFAI).
BIZETTO et al.5 atribuíram esta falta de correlação à dificuldade do diagnóstico da
respiração bucal e ao fato do seu estudo em particular não ter sido longitudinal e sim transversal.
Em decorrência deste aumento na AFAI, relatado por boa parte dos estudiosos no assunto, a respiração bucal tem sido, algumas vezes, erroneamente descrita como a ¨Síndrome da Face Longa¨. Apesar da descrição estar incorreta, alguns autores observaram um crescimento craniofacial mais vertical nos pacientes portadores deste distúrbio respiratório9,18,30,62. A grande maioria descarta a total influência de um fator ambiental na forma de crescimento da face.5,7,30,37,38,68,75,79,81,83. A genética seria o fator primordial na determinação do padrão de crescimento craniofacial, podendo esta ser influenciada ou não por fatores ambientais. Apesar de ter observado aumento na AFAI, aumento na inclinação do plano mandibular e hipotonia da musculatura orofacial na amostra de
44 crianças com tonsilas hipertróficas, VALERA et al.81,não observaram influência
desta obstrução nasofaríngea na direção de crescimento craniofacial, representada
pela medida BaN.PtGn. SHANKER et al.68 realizaram um estudo longitudinal com
crianças sem obstrução nasal e observou que é comum a mudança no modo respiratório de nasal para bucal e vice-versa ao longo do tempo. Os autores encontraram padrões faciais similares nas crianças dos grupos bucal e nasal, concluindo que o crescimento e desenvolvimento craniofacial se estabelece precocemente e não é influenciado de forma significante pelo modo respiratório. VIG
afirmações. Avaliando apenas pacientes respiradores nasais, SILVA FILHO et al.69 e
MERGEN; JACOBS52 encontraram que o tamanho do espaço nasofaríngeo não
exerce influência na morfologia craniofacial. Estes autores, assim como na presente pesquisa, estudaram apenas pacientes respiradores nasais. Segundo SILVA FILHO
et al.69, o espaço nasofaríngeo precisa apenas ser suficiente para permitir a
passagem aérea nasal69. Este autor realizou uma pesquisa com 101 crianças
respiradoras nasais, portadoras de oclusão normal e perfil facial harmonioso, aos 7 anos de idade. Os autores encontraram valores de 2,1 a 12,6 mm (média de 6,8 mm) para o tamanho do espaço nasofaríngeo, sem qualquer obstrução nas vias aéreas nasais. Para a avaliação das alterações craniofaciais, foram utilizadas medidas, como SNA, SNB, ANB, SN.Gn e SN.GoGn. Em nosso trabalho, foi utilizado o índice VERT de Ricketts para a determinação do padrão de crescimento
craniofacial dos pacientes da amostra. SILVA FILHO et al.69 não encontraram
correlação significante entre o espaço aéreo nasofaríngeo e as alterações nas
bases ósseas e no padrão de crescimento craniofacial. MERGEN; JACOBS52,
apesar de terem encontrado em seus resultados que o espaço aéreo nasofaríngeo foi significantemente maior em pacientes com oclusão normal (quando comparados com pacientes com má oclusão de Classe II), ressaltaram que, com relação à convexidade óssea anterior da face, não houve alteração estatisticamente significante no tamanho do espaço nasofaríngeo. Esta conclusão baseou-se em um estudo realizado em 40 meninas caucasianas, com média de idade de 13,4 anos. Para a avaliação da convexidade óssea facial, foi utilizado o ângulo ANB. Na presente pesquisa, não foi avaliada a convexidade óssea facial, mas sim a direção predominante de crescimento da face. Por meio da mensuração da resistência
aérea nasal, WATSON; WARREN; FISCHER90 e RASMUS; JACOBS58 encontraram
uma correlação não significante entre esta e a morfologia craniofacial. Segundo os autores, nem a resistência aérea nasal nem o padrão respiratório nasal apresentam correlação significante com a configuração morfológica das estruturas craniofaciais.
A aparência retruída da face, com maxila e mandíbula retrognáticas, pode vir associada ao aumento vertical, o que reforça a aparência de face
longa3,6,7,16,46,50,64,74. Em sua pesquisa com pacientes sem história de obstrução,
SOLOW; SIERSBAEK-NIELSEN; GREVE70 observaram que uma passagem aérea