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Raquel pais Neto Magalhães
1. Introdução 2
2. Objectivos 8
3. Planeamento e Organização 9
4. Análise de Resultados 14
5. Discussão 21
6. Conclusão 31
7. Bibliografia 32
8. Anexos 37
1 - INTRODUÇÃO
Definição
A Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por um estado hiperglicémico provocado por um defeito, na secreção de insulina, na sua acção ou por ambas.(l) Esta doença está associada a complicações agudas e crónicas, as primeiras incluem a hiperglicemia , cetoacidose e a hipoglicemia, enquanto as crónicas incluem a retinopatia, nefropatia e neuropatia. (1,2)
Classificação
Apenas em 1979 aparece o primeiro sistema de classificação da diabetes, através do National Diabetes Data Groups (NDDG) e mais tarde da Organização Mundial de Saúde (OMS). Estes dois grupos classificavam a diabetes em dois grandes tipos: diabetes tipo 1 ou diabetes insulino-dependente e diabetes tipo 2 ou diabetes não insulino- dependente.
No entanto com o avançar do conhecimento científico neste campo, esta classificação tornou-se insuficiente aparecendo então uma nova divisão:
- Diabetes Mellitus insulino-dependente - Diabetes Mellitus não insulino-dependente - Diabetes Mellitus gestacional
- Diabetes relacionada com malnutrição Outros tipos
Recentemente a American Diabetic Association (ADA), apresentou algumas mudanças a esta classificação (1) :
- A denominação Diabetes mellitus insulino dependente deixa de existir, ficando apenas Diabetes Mellitus tipo 1 (cuja causa é a destruição das células P com consequente deficiência total de insulina).
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- A denominação Diabetes Mellitus não insulino-dependente desaparece, ficando Diabetes Mellitus tipo 2 (que inclui as formas de resistência à insulina com relativa deficiência da mesma até defeito de secreção mais resistência à insulina).
- A Diabetes relacionada com a malnutrição desaparece, pois não está provado que a diabetes possa ser uma causa directa de malnutrição.
- A Diabetes Mellitus gestacional mantem-se, assim como os outros tipos específicos.
- Intolerância à glicose.
A diabetes tipo 1, pode resultar de uma destruição autoimune das células P do pâncreas. A razão de destruição da célula é muito variável, sendo rápido em alguns indivíduos ( principalmente crianças) e lento noutros (principalmente adultos). Estes últimos podem permanecer com células P residuais por muito tempo.
Este tipo de diabetes, normalmente ocorre na infância e adolescência, mas pode aparecer em qualquer idade. A destruição autoimune das células P tem múltiplas predisposições genéticas e está também relacionada com factores ambientais. (1)
Perspectiva Histórica
A diabetes é uma doença que foi identificada há já milhares de anos. A primeira descrição exaustiva dos sintomas data do séc. II a.c. : " misteriosa rara doença nos humanos... na qual as carnes se fundem pela urina os pacientes não param
de beber ... a sua vida é curta e dolorosa ... padecem náuseas , inquietude e sede". É nesta altura que aparece a designação diabetes que provém do grego diabeinen que significa " passar através".(3)
Ao longo da história novos avanços foram feitos na sua caracterização. Até à descoberta da insulina, em 1921, a única arma usada era a terapêutica nutricional, que foi alvo de várias vertentes ideológicas, desde dietas ricas em hidratos de carbono, com o intuito de substituir as perdas de açúcar, até dietas restritas neste mesmo nutriente e ricas em gordura Com a descoberta da insulina a dieta passou para segundo plano deixando-a um pouco ao critério dos vários profissionais, até que em 1950, a American
Diabetic Association (ADA) desenvolveu as tabelas de equivalentes, com o objectivo de
permitir cálculos mais rápidos e maior variedade nas escolhas alimentares. No entanto foram também elaboradas dietas padrão, que passaram a ser distribuídas aos doentes sem se ter em conta os seus hábitos e necessidades. Ora, isto determinou uma baixa adesão ao plano alimentar, pois muitas vezes a dieta era completamente incompatível com o estilo de vida e hábitos do doente diabético.(4)
Devido em parte a esta tendência, a ADA, em 1994 apresentou as novas recomendações nutricionais onde o lema é : "There is no ONE diabetic or ADA diet". Nestas recomendações não se especifica a % de calorias provenientes dos hidratos de carbono e das gorduras (refere-se apenas à percentagem de gordura saturada e polinsaturada), inclui-se a sacarose e outros açucares simples na alimentação do diabético, dando mais importância à quantidade total e não ao tipo de hidrato de carbono utilizado e é realçada a importância da individualização da alimentação através de um nutricionista. (5)
Actualmente a ADA continua a defender estas recomendações, realçando a importância de um bom controlo metabólico. Refere a importância da avaliação do
impacto da alimentação através da monitorização glicémica, ficha lipídica, hemoglobina glicosilada (HbAlc) e estado renal. Realça assim a individualização da terapêutica nutricional, adequando-a o mais possível a cada indivíduo. (6)
Durante a última década várias "pesquisas" foram feitas para alcançar novos métodos de planeamento de refeições. Assim, em 1993 a "American dietetic association" publicou cinco métodos para planeamento de novas alternativas na alimentação do diabético, tendo como base as tabelas de equivalentes. Entre eles surgiu o método de contagem de hidratos de carbono, que tem como principal premissa o facto
de os hidratos de carbono terem ura efeito predominante nos níveis de glicose sanguínea
pós prandial. (7) No entanto há quem considere este método incompleto, pois apenas foca um nutriente. O diabético não pode ignorar o efeito da gordura e da proteína no controlo glicémico.
Este método apresenta três níveis:
- Nível 1 introduz o conceito de contagem de hidratos de carbono
- Nível 2 foca a relação entre alimento, actividade física e nível de glicose sanguínea, ensinando a ajustar as doses consoante o nível de glicose.
Nível 3 é direccionado a Diabéticos insulino dependentes com tratamento intensivo (injecções diárias múltiplas), ensinando a usar o rácio insulina/ hidratos de carbono.
Este nível 3 torna-se difícil para uso diário, pois as coisas não se processam tão linearmente, existem muitas variáveis que vão actuar no rácio insulina / hidratos de carbono. Para o justificar aparecem as tabelas de índice glicémico, que vêm demonstrar que alimentos equivalentes podem ter efeitos diferentes no controlo glicémico,
dependendo da estrutura do alimento, da natureza do amido, processamento e presença de "antinutrientes". (8)
O índice glicémico foi desenvolvido para complementar as tabelas de alimentos. Define-se como a resposta glicémica de um alimento, em comparação com um alimento de referência (pão branco), num mesmo indivíduo. (9,10)
O índice glicémico tem gerado alguma controvérsia entre a comunidade cientifica, tendo sido questionada a sua aplicabilidade clínica por várias razões, sendo uma delas a sua aplicação a refeições, uma vez que os alimentos são ingeridos normalmente, inseridos numa refeição. E o índice glicémico de uma refeição será simplesmente a soma proporcional dos índices glicémicos dos alimentos que a constituem ? Será que os alimentos quando inseridos numa refeição não interagem entre si?
A resposta não pode ser simples nem linear, pois existem enormes interacções físicas entre os alimentos assim como variáveis inerentes à própria pessoa como as características individuais, estado de tolerância à glicose, grau de controlo da diabetes, secreção hormonal, velocidade esvaziamento gástrico e motilidade intestinal o que pode afectar a digestão, a absorção dos nutrientes e consequentemente a sua resposta glicémica. (8,9)
Tudo isto torna cada vez mais difícil o aconselhamento alimentar aos diabéticos, principalmente aos mais jovens, que são, hoje em dia, bombardeados com publicidade cativante sobre uma diversidade enorme de produtos alimentares.
Assim, pude constatar através da consulta, que a maioria dos jovens procuram alternativas para as refeições intermédias, e que muitos deles substituem o tradicional pequeno almoço ( leite e pão com manteiga) por leite e cereais
Mas será que em termos de resposta glicémica é a mesma coisa? Numa altura em que o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostra a importância de um bom controlo metabólico, será que se pode aconselhar ao diabético, que ao pequeno almoço coma cereais em vez de pão ? Quais serão as repercussões no seu controlo metabólico ?
Com este trabalho não tenho a pretensão de responder a todas estas perguntas. Tento apenas demonstrar os resultados obtidos num grupo de jovens diabéticos e tirar algumas ilações.
2 - OBJECTIVOS
O objectivo principal deste estudo é, comparar a resposta glicémica a dois tipos de pequenos almoços mais frequentes num grupo de jovens diabéticos tipo 1. Pretende-se com isso poder aconPretende-selhá-los na escolha mais correcta de uma alternativa para o pequeno almoço. Assim como ter um fundamento experimental ao aconselhar, segundo a tabela de equivalentes, a substituição de pão por cereais.
3 ) Planeamento e Organização
3.1) Metodologia3.1.1) Critérios
3.1.1.1) Critérios de inclusão da amostra:
- Diabéticos tipo 1 insulino tratados com terapêutica intensiva, que frequentem a consulta de Diabetologia do Hospital Infante D. Pedro (Aveiro).
- Diabetes diagnosticada há pelo menos um ano. - Idades compreendidas entre os 13 e os 21 anos
Raça caucasiana e de ambos os sexos
Insulina administrada antes do pequeno almoço seja de acção rápida. Sem patologias associados.
3.1.1.2) Critérios de exclusão:
Participação em desportos de competição
3.1.1.3) Critérios de abandono : Apresentarem hipoglicémia em jejum. Fazerem apenas dois pequenos almoços.
3.1 2)Equipe responsável 3.1.2.1) Nutricionista
a) Elaboração do protocolo do estudo
c) Centralização de toda a informação proveniente dos elementos intervenientes no estudo.
d) Análise e tratamento dos dados resultantes.
3.1.2.2) Médico Endocrinologista
a) Permissão para a realização do estudo.
b)Informação à nutricionista da história clínica do doente, e do seu esquema terapêutico,
c) Indicação dos ajustes que julgue necessário ao esquema terapêutico.
3.1.2.3) Enfermeira
a) Orientação das pesquisas glicémicas efectuadas, corrigindo eventuais erros .
3.1.3) População de estudo:
Diabéticos tipo 1 que frequentem a consulta de diabetologia do Hospital Infante D. Pedro.
3.1.3.1) Selecção da amostra
Selecção da amostra através da aplicação dos critérios de inclusão a jovens diabéticos que frequentem a consulta de diabetologia e que concordem
em participar no estudo.
3.1.4) Características da amostra seleccionada:
- A idade média é de 17 +/- 1,56 anos - O peso médio é de 67,56 +/- 16,07 kg - A altura média é de 163,7+/-15,16 cm
- O tempo de diagnóstico da diabetes é em média de 7,6 +/- 5,03 anos.
3.1.5) Delineamento do estudo
Ia fase:
- Aplicação de inquéritos alimentares aos jovens que se insiram nos critérios, com o objectivo de conhecer os seus hábitos alimentares e consequentemente determinar os tipos de pequenos almoços mais frequentes.
- Análise dos inquéritos alimentares e escolha dos pequenos almoços a aplicar. - Cálculo dos pequenos almoços, tendo por base a quantidade normalmente
ingerida por estes jovens, descrita nos inquéritos, e a referência do valor recomendado para testar respostas glicémicas. (8)
2a fase:
- Fornecimento dos pequenos almoços à amostra seleccionada utilizando o seguinte procedimento:
A todos os jovens será pedido que no dia anterior ao estudo, façam uma ceia composta por: um iogurte natural mais quatro bolachas água e sal ( tipo " Vieiras") por volta das 22 horas, após a administração de insulina basal.
No dia do estudo será pedido que compareçam às 8h 30 min no serviço de Especialidades Médicas, em jejum e sem terem administrado a insulina.
O glucómetro utilizado será o "Acutrend Sensor" e o aparelho de punção, o "Softclix II".
A chegada serão avaliadas e registadas as glicémias. Tendo em conta o valor de glicemia é aplicada a seguinte tabela (11) :
Tabela 1: Tabela algorítmica
Glicemia (mg/dl) Suplemento insulina Tempo* (min) 50-70 Diminuir 1 a 2U 0 70-130 0-30 130-150 1U 30 150-200 2U 30 200- 250 3U 45 250 - 300 4U 45 + 300 5U 60
tempo de espera entre a administração de insulina e a ingestão dos peq. aim.
Os pequenos almoços serão preparados, usando-se uma balança electrónica para a pesagem do pão e dos cereais (0,1 gr) e um copo graduado para medir o leite, sendo servidos após o tempo de espera. Seguidamente serão avaliadas as glicémias de 30 em 30 minutos durante 3 horas. (Anexo 1) Em caso de hipoglicémia ( valor inferior a 50 mg/dl) o diabético ingere açúcar (2 pacotes) dissolvido em água e é dada por concluída a sua avaliação das glicémias.
Os pequenos almoços serão testados com um intervalo de 15 dias.
O primeiro pequeno almoço a ser testado será o leite mais o pão com manteiga. Durante o tempo de espera, entre as glicémias, os jovens serão pesados e medidos
(usando uma balança digital- Seca Modelo 772 com estadiómetro - Seca) e sujeitos a um pequeno inquérito (Anexo 2). Esse tempo será aproveitado para esclarecer dúvidas em relação à alimentação, às técnicas de administração, auto controlo , à terapêutica insulínica e outras questões suscitadas pelos jovens.(Anexo 3)
No pequeno almoço 2 , que será testado após 15 dias, os jovens assistirão a filmes de vídeo, sobre a terapêutica da diabetes (alimentação, cuidados a ter com os pés, etc.)
3 a fase:
Repetição dos pequenos almoços, utilizando a mesma metodologia, com excepção da avaliação das glicémias capilares. Desta vez será avaliada a glicemia no tempo zero, ou seja, imediatamente antes da ingestão alimentar e após o tempo de espera.
Esta fase servirá para confirmar resultados em relação a variáveis que possam influenciar na resposta.
Desta vez os jovens assistirão a filmes de vídeo escolhidos por eles ( filmes de acção e comédia).
Tratamento estatístico:
Os dados foram tratados no Statistical Package for Social Science (SPSS-Win) versão 6.0 e os gráficos realizados no Excel 2000.
Foram usadas médias e desvios padrões para caracterizar variáveis como idade, peso, altura e tempo de diagnóstico. As curvas foram estudadas pelo seu declive, usando para tal o teste / de student, aplicando-o à média dos declives dos dois pequenos almoços com um intervalo de confiança de 95 % (P<0,05)
4-Análise de resultados
Tabela 2: Características individuais da amostraInd. Idade(anos) Peso(Kg) Estatura(cm) Tempo diag. (anos) 1 14 36,1 138 5 2 16 88,3 171,3 3 3 17 85,5 193 3 4 20 65,2 159 18 5 17 70,4 154,5 6 6 18 73,9 165 8 7 17 72,1 172,5 5 8 j 16 64,2 169,3 5 9 18 73,8 167,3 15 10 17 46,1 147,5 8 Média 17 67,56 163,74 7,6 Des. Padrão 1,56 16,07 15,16 5,03
Tabela 3: Caracterização do tipo, unidade e local de administração
Ind. Tipo ins.e unid. Unidade /kg Local adm.
1 Ráp:12+10+10 Basal:14(46U) 1.27 Abdómen 2 Ráp:18+18+18 basal:18(72U) 0,81 Abdómen 3 Ráp.:14+12+10 Basal:14(50 U) 0,58 Abdómen 4 Ráp:12+22+30 Basal:30(94 U) 1,44 Abdómen 5 Ráp:18+16+28 Basal:28(90 U) 1,27 Abdómen 8 Ráp:20+18+20 Basal:20(78) 1,05 Abdómen 7 Ráp:8+8+8 Basal:6 (30 U) 0,416 Abdómen 8 Ráp:14+16 Mixt30:18(48U) 0,74 Abdómen 9 Ráp: 12+12+22 basal :22(68 U) 0,92 Abdómen 10 Ráp:12+12+12 Basal: 12(48 U) 1,04 Abdómen
Pela análise dos inquéritos realizados, pode-se concluir que nos 10 jovens inquiridos, o pequeno almoço mais frequente foi o leite mais pão com manteiga (50%), seguido do leite mais cereais (30%) os restantes 20% incluíam outros tipos de pequenos almoços.
Em relação à quantidade de hidratos de carbono ingeridos, era em média de 44 g para o leite mais pão com manteiga e 47 gr para o leite mais cereais. Para o cálculo dos
pequenos almoços foi então usado o valor de 50 gr de hidratos de carbono, devido à proximidade do valor ingerido pelos jovens e por ser o mínimo aconselhado para testar a resposta glicémica. (8)
Os pequenos almoços foram calculados usando-se a Tabela da Composição dos Alimentos Portugueses (Gonçalves Ferreira, F.A. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge) excepto para o leite que 'se recorreu ao valor da lista de alimentos equivalentes. Para uma avaliação mais minuciosa do valor nutricional dos pequenos almoços foi usado o Programa do Instituto de Alimentação Becel para Análise de dietas PIABAD. (Anexo 4)
Tabela 4: Composição do pequeno almoço 1
Peq. Aim 1
Proteína (g) Gordura (g) H.de Carbono(g) Calorias(Kcal)
Leite m/g (240 ml) 7 4 12 106
Pão (65 gr) 4,41 0,28 38 172,2
Manteiga (5gr) 0,015 4,235 0,025 38,2
TOTAL 11,425 8,515 50,025 316,4
Tabela 5: Composição do pequeno Almoço 2
Peq.AIm 2
Proteina(g) Gordura(g)^ H.de Carbono(g) Calorias(Kcal)
Leite m/g (240ml) 7 4 12 106
"corn-flakes"(44,7gr.) 2,86 0,178 38 164,9
TOTAL 9,86 4,178 50 270,9
Aplicando a tabela algorítmica, aos jovens foi administrada além da insulina normal os seguintes suplementos
Tabela 6: Suplementos administrados em cada pequeno almoço
Peq aim 1
(1 "Avaliação)) Peq. aim 1 (2a Avaliação)
Peq aim 2
(1 "Avaliação) (2Peq aim 2 aAvaliação)
1 '+5 U 60 min '+2U 30 min '+2 U 30 min '+2 U 30 min 2 '+2 U 30 min '+2 U 30 min '+4 U 45 min '+2 U 30 min 3 '+2 U 30 min •+0 U 30 min '+0 U 30 min
4 '+0 U 30 min '+0 U 30 min '+3 U 45 min '+3 U 45 min 5 '+5 U 60 min '+2 U 30 min '+5 U 60 min '+4 U 45 min 6 '+2 U 30 min '+3 U 45 min '+2 U 30 min '+3 U 45 min 7 '+2 U 30 min '+2 U 30 min '+4 U 45 min 8 '+4 U 45 min '+1 U 30 min '+3 U 45 min
9 '+0 U 30 min '+1 U 30 min '+3 U 45 min
Três jovens não realizaram o pequeno almoço 2 ( 2a avaliação) e um não
efectuou o pequeno almoço 1 (Ia avaliação).
A metodologia utilizada para avaliação das glicémias ( pesquisas de 30 em 30 min durante 3 horas) foi baseada em bibliografia referente ao índice glicémico. (8)
Tabelas 7 e 8: Valores de glicemia para os peq.(s) alm(s) 1 e 2, Ia Avaliação.
Peq aim 1 (1 "Avaliação) Peq aim 2 (1 "Avaliação) Ind. Tempo (min) Ind. Tempo (min)
Ind. Jejum 30 60 90 120 150 180 Ind. Jejum 30 60 90 120 150 180 1 359 178 187 202 179 155 126 1 174 84 164 127 115 78 53 2 161 179 211 181 139 101 91 2 261 231 185 173 91 35 3 162 181 152 175 196 186 165 3 81 127 159 115 110 88 69 4 117 101 148 175 169 136 123 4 250 285 307 284 261 227 185 5 323 250 290 292 286 279 243 5 302 285 297 288 261 241 168 6 183 181 245 261 233 174 129 6 156 136 204 181 134 62 7 — — — _ „ _ _ 7 199 271 235 203 207 195 189 8 274 245 246 247 293 249 211 8 288 242 249 270 190 173 131 9 109 149 167 136 137 134 108 9 248 254 266 230 174 108 90 10 282 239 215 280 219 211 191 10 337 192 247 232 215 180 136
Tabelas 9 elO: Valor es de glicéi map, ara os peq ;s t alm(s) 1 ;2,2a Avali ação.
Peq aim 1 (2°Avaliação) Ind. Tempo (min) Ind. Jejum 0 30 60 90 120 150 180 1 178 101 62 68 65 60 50 2 190 102 71 87 78 63 39 3 115 78 85 93 64 21 4 116 89 102 108 126 117 97 74 5 200 183 185 248 273 267 262 213 6 232 225 240 266 269 272 231 204 7 168 150 144 164 123 101 73 72 8 146 138 172 211 255 237 199 192 9 180 173 187 200 201 151 103 75 10 283 263 272 316 281 277 252 173
Na: > foi ias Í >eaui ntes estã o re prese
Peq aim 2 (2°Av ali ação) Ind. Tempo (min) Ind. jejum 0 30 60 90 120 150 180 1 157 97 60 131 94 50 2 198 79 92 87 80 50 3 — — — __ — — — — 4 229 203 221 246 229 208 207 174 5 292 242 246 269 272 262 230 189 6 227 236 258 293 296 247 207 138 7 253 124 122 149 116 77 71 70 8 — — — — — — __ _ 9 — — — — _ — — _ 10 204 134 127 190 228 214 179 151
ias graficamente as curvas dos pequenos almoços para todos os jovens e as curvas individuais representando os pequenos almoços efectuados por cada um e os respectivos declives. As curvas apresentam os valores a partir dos 30 minutos após ingestão do pequeno almoço.
Em relação aos valores obtidos, não foi possível trabalhar com médias, visto que alguns elementos da amostra entraram em hipoglicémia, situação que obrigou à ingestão de açúcar e à consequente anulação dos valores finais da glicemia.
Assim as curvas foram estudadas por regressão linear. Para todos os indivíduos
que tomaram o pequeno almoço 1 duas vezes, comparou-se a média dos declives da Ia
avaliação com a média da 2a avaliação. O teste t-student para amostras emparelhadas
não permite afirmar que são significativamente diferentes, admitindo-se que as médias são iguais. Repetiu-se o processo para o pequeno almoço 2, tendo sido obtida a mesma conclusão.
Nos indivíduos que fizeram as duas avaliações para o pequeno almoço 1, calculou-se a média dos declives. Nos restantes, usou-se apenas o declive relativo à avaliação efectuada. Obtiveram-se assim, dez valores para o pequeno almoço 1 e outros dez para o pequeno almoço 2.
Aplicou-se então o teste t-student para amostras emparelhadas, que nos permitiu concluir que a média dos valores do pequeno almoço 1 é significativamente diferente da média dos valores do pequeno almoço 2 (p=0,018).
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Pela análise dos resultados pode constatar-se que existe uma diferença significativa (P=0,018) entre a média dos declives dos dois pequenos almoços. O que demonstra que eles provocam respostas glicémicas diferentes, e que o pequeno almoço 2 (leite e cereais) apresenta as curvas com um declive mais acentuado, apresenta maiores variações.
Segundo as tabelas internacionais de índice glicémico (12) a média do índice glicémico dos "Corn flakes", testados em indivíduos saudáveis e em diabéticos tipo 2, é de 119 +/- 5 mg/dl e do pão de trigo branco é de 100 mg/dl, tendo como valor de referência o pão branco.
No entanto com este trabalho não pretendi testar índices glicémicos, mas ver qual a reposta glicémica destes jovens a estes pequenos almoços e nestas circunstâncias ver qual o pequeno almoço mais aconselhado.
Ao analisar os dois tipos de pequenos almoços pode constatar-se que embora tenham a mesma quantidade de hidratos de carbono, eles são diferentes na composição dos restantes macronutrientes. Existem imensos factores inerentes ao alimento que poderão influenciar a resposta glicémica.
Existem vários tipos de hidratos de carbono, sendo os mais importantes na alimentação humana: monossacáridos (glicose e frutose), dissacáridos, (sucrose e lactose) e polissacáridos, (amidos). Sempre se pensou que os hidratos de carbono mais complexos (polissacáridos) tivessem um efeito mais benéfico no controlo metabólico dos diabéticos, e que os simples provocassem um grande aumento na glicemia. No entanto vários estudos demonstraram que se o açúcar for incorporado em refeições complexas e
em substituição de outros hidratos de carbono, não provoca grandes variações na resposta glicémica a partir do que se pode extrapolar que outros factores além do tamanho molecular das substâncias podem influenciar a resposta glicémica. (8,13)
Analisando os pequenos almoços testados pode ver-se que a distribuição dos hidratos de carbono não é exactamente igual, e que o pequeno almoço 2 tem maior quantidade de mono e dissacáridos. (Anexo 4) No entanto vários estudos têm demonstrado que os açucares simples têm respostas glicémicas semelhantes aos amidos.(14) Um estudo de Wheeler em 68 diabéticos tipo 1 comparou dois cereais de pequeno almoço adicionando açúcar a um deles, não tendo encontrado uma diferença significativa entre o índice glicémico dos dois. (15) Por sua vez, Klaus e colaboradores (1999) resolveram testar a relação entre a resposta glicémica e a quantidade de glicose rapidamente digerível nos alimentos, utilizaram uma técnica in vitro que determina a glicose rapidamente digerível, a lentamente digerível e a fracção de amido medindo a quantidade de glicose libertada do alimento teste, durante o tempo de incubação, com enzimas digestivas sobre condições controladas. Encontraram uma forte relação (P< 0,001) entre a glicose rapidamente digerível e a resposta glicémica, mesmo tendo em conta a variação entre os indivíduos. Este trabalho mostra como o tipo e processamento do alimento, podem influenciar as características fisiológicas dos hidratos de carbono da dieta. (16)
Assim, o método de processamento do alimento pode influenciar a resposta glicémica, como demonstra um estudo no qual feijões foram submetidos a vários tratamentos, desde cozidos inteiros a transformados em farinha, sendo que estes últimos provocavam uma maior resposta glicémica. (17) Outro trabalho compara duas refeições com composições nutricionais idênticas, mas com diferentes processamentos, em
diabéticos tipo 2, e dele se concluiu que a refeição em que os amidos eram mais
processados provocava respostas glicémicas e insulínicas maiores. (18)
O processamento dos "corn flakes", a trituração do trigo, a refinação da farinha, o modo de confeccionar e outros processamentos provocam aumento na resposta glicémica. (19,20)
A própria textura física dos alimentos afecta a resposta glicémica. A hidratação do amido durante o aquecimento (gelatinização) aumenta a sua disponibilidade à acção das amilases, com consequente aumento da resposta glicémica. Contudo uma temperatura de processamento baixa, pouca humidade ou existência de tecidos botânicos intactos irá obstruir ou diminuir a hidratação do amido. (20)
A estrutura química, como a razão amilose/amilopectina, é outro factor que influencia a resposta glicémica. Assim um maior conteúdo em amilose encontra-se associado a uma menor resposta glicémica. (21) Nestes pequenos almoços não foi possível saber a relação amilose/amilopectina existente.
Os "corn flakes" e o pão branco, são exemplos de alimentos altamente processados. O amido no pão e nos "corn flakes" é totalmente gelatinizado, logo rapidamente digerido e absorvido, tendo estes alimentos também valores elevados de glicose rapidamente digerível. No entanto a resposta glicémica aos "corn flakes" é ligeiramente maior que ao pão, em indivíduos saudáveis. (16)
Existem também antinutrientes, tais como: fitatos, ácido fítico e inibidores de enzimas, bem como interacções nutriente/amido que vão afectar a resposta glicémica do alimento. (22)
Existem ainda outros factores, como o conteúdo de fibra, que parece estar inversamente relacionado com a resposta glicémica. A introdução de grãos de cereais no
legumes, são considerados alimentos de baixo índice glicémico e contêm grandes quantidades de fibra e uma boa integridade celular. (20,22.23) Um trabalho de Wolever (1990) apresenta uma forte relação entre a celulose e o índice glicémico, assim como o ácido urónico e o índice glicémico. O que pode querer dizer que esses alimentos têm paredes celulares resistentes, contendo grandes quantidades de celuloses e hemiceluloses sendo digeridos mais dificilmente.(22)
Outro estudo, efectuado no âmbito do "EURODIAB IDDM complication study group" no qual foi testada a relação entre a ingestão de fibra e o nível de HbAlc em 2061 diabéticos tipo 1, conclui-se que a ingestão de fibra total está inversamente relacionada com a HbAlc (P=0,02), independentemente da ingestão de hidratos de carbono, da energia ingerida e de outros factores como o estilo de vida.(24)
Ao analisar os nossos pequenos almoços constata-se uma diferença mínima no conteúdo de fibra (0,3 gr), sendo que o pequeno almoço 1 contem 2 gr e o pequeno almoço 2 contem 1,7 gr. Pelo que se pode concluir que a influência da fibra não se aplica nestes dois pequenos almoços, uma vez que têm quantidades muito semelhantes de fibra.
Jenkins et al (1981) não encontraram relação significativa entre a quantidade de fibra da dieta e o índice glicémico, explicando esse resultado pelo facto dos produtos serem à base do trigo, e da fibra do trigo exercer pouco efeito na resposta glicémica.(25) Como o pão usado no nosso estudo foi de trigo, provavelmente este é mais um factor adicional que vem confirmar o efeito da fibra do trigo na resposta glicémica não é significativo.
O conteúdo de gordura e proteína da refeição parece influenciar a resposta glicémica. A adição de gordura a uma- refeição parece provocar um esvaziamento gástrico mais lento e consequentemente uma resposta glicémica menor. Em relação à
proteína, a sua acção parece ser a nível da secreção de insulina, estimulando a sua produção. (25,26) No entanto, para haver uma descida significativa na resposta glicémica, são necessárias quantidades razoáveis de gordura e proteína. Por exemplo, numa refeição líquida de 50 gr de glicose são necessárias cerca de 15 gr de gordura e 50 gr de proteína para se constatar um efeito significativo na resposta glicémica.(19)
Wolever et Jenkins (1986) num trabalho sobre o uso do índice glicémico em refeições, concluíram que o cálculo teórico desse índice se correlacionava significativamente com o resultado obtido na resposta glicémica dessas refeições demonstrando que o efeito da adição de gordura e proteína poderia ser menosprezado, uma vez que pouco influenciaria a resposta glicémica. (27) Por outro lado vários outros estudos têm demonstrado uma relação significativa entre a adição de gordura e proteína e a diminuição da resposta glicémica em indivíduos saudáveis e em diabéticos tipo 2. Um estudo em diabéticos tipo 1 comparou diferentes tipos de hidratos de carbono e a adição de gordura e proteína a um deles ( glicose), não encontrando nenhum efeito na relação proteína, gordura e índice glicémico. (28,29,30,31)
Como se pode constatar pela análise dos dois pequenos almoços eles são diferentes, na sua composição em macronutrientes e em termos calóricos.
O pequeno almoço 1 contem mais 4 gr de gordura, ou seja quase o dobro, em relação ao pequeno almoço 2. Quanto à distribuição da gordura o pequeno almoço 1 apresenta o dobro da gordura saturada, mais 1,2 gr de monoinsaturada e uma quantidade semelhante de ácidos gordos polinsaturados. Tem consequentemente uma relação menor de gordura polinsaturada e saturada. (Anexo 4)
Joannic et ai (1997), demonstraram uma relação significativa entre o grau de insaturação dos ácidos gordos e a resposta glicémica em indivíduos saudáveis, de que resultou que as respostas glicémica e insulínica foram menores após a refeição com
ácidos gordos polinsaturados que com monoinsaturados. (32) No entanto como neste estudo a quantidade de gordura saturada permaneceu estável, não se pode tirar conclusões em relação aos pequenos almoços onde o que realmente variou foi a gordura saturada.
Em relação à quantidade de proteína eles são muito semelhantes, 12,2 gr para o pequeno almoço 1 e 11,5 gr para o pequeno almoço 2.
Em termos teóricos e pelo acima descrito, o pequeno almoço 1 deveria apresentar uma curva glicémica mais estável (menor resposta glicémica), o que em termos globais está de acordo com o resultado encontrado neste trabalho, em que as curvas do pequeno almoço 1 apresentam em média um menor declive, o que significa que a curva se manteve mais estável. Isto está de acordo com um estudo em que vários tipos de pequenos almoços (corn flakes, pão branco, pão centeio escuro e muesli) foram testados em crianças diabéticas. Verificou-se que o pequeno almoço de corn flakes foi o que provocou uma resposta glicémica maior. Quanto aos restantes não se encontrou diferença significativa entre eles. (33)
Observando as curvas dos dois pequenos almoços, podem verificar-se imensas variações para o mesmo indivíduo quando este ingere o mesmo pequeno almoço em dias diferentes. Daqui se pode concluir que não é apenas a estrutura e o conteúdo da refeição que condiciona a resposta glicémica.
Existem variações intra e inter individuais, como demonstra Rasmussen (1993) num estudo com diabéticos tipo 1. Ao pretender determinar a variação diária da resposta glicémica a uma refeição rica em amido verificou que os componentes de variação foram 26 % para variações intrapessoais e 74 % para interpessoais. (34)
Neste caso não se pode deixar de ter em atenção o facto dos jovens serem diabéticos tipo 1 , ou seja, as suas células p não produzem insulina. Nestes, ao contrário
resultou que as respostas glicémica e insulínica foram menores após a refeição com ácidos gordos polinsaturados que com monoinsaturados. (32) No entanto como neste estudo a quantidade de gordura saturada permaneceu estável, não se pode tirar conclusões em relação aos pequenos almoços, uma vez que o que realmente variou foi a gordura saturada.
Em relação à quantidade de proteína eles são muito semelhantes, 12,2 gr para o pequeno almoço 1 e 11,5 gr para o pequeno almoço 2.
Em termos teóricos e pelo acima descrito, o pequeno almoço 1 deveria apresentar uma curva glicémica mais estável (menor resposta glicémica), o que em termos globais está de acordo com o resultado encontrado neste trabalho, em que as curvas do pequeno almoço 1 apresentam, em média, um menor declive, o que significa que a curva se manteve mais estável. Isto está de acordo com um estudo em que vários tipos de pequenos almoços ("corn flakes", pão branco, pão centeio escuro e "muesli") foram testados em crianças diabéticas. Verifícou-se que o pequeno almoço de "corn flakes" foi o que provocou uma resposta glicémica maior. Quanto aos restantes não se encontrou diferença significativa entre eles. (33)
Observando as curvas dos dois pequenos almoços, podem verificar-se imensas variações para o mesmo indivíduo, quando este ingere o mesmo pequeno almoço em dias diferentes. Daqui se pode concluir que não é apenas a estrutura e o conteúdo da refeição que condiciona a resposta glicémica.
Existem variações intra e inter individuais, como demonstra Rasmussen (1993) num estudo com diabéticos tipo 1. Ao pretender determinar a variação diária da resposta glicémica a uma refeição rica em amido verificou que os componentes de variação foram 26 % para variações intrapessoais e 74 % para interpessoais. (34)
do que se passa com indivíduos saudáveis, após a ingestão alimentar, o mecanismo de contraregulação ( o balanço insulina - glucagon) está perdido. Este mecanismo é regulado pelo próprio organismo com o objectivo de normalizar o valor da glicemia. Assim quando um indivíduo se encontra em jejum é desencadeado um mecanismo que provoca um estado catabólico com o objectivo de minorar esse jejum, ou seja manter o valor de glicemia dentro de valores normais. O mesmo se passa quando há ingestão alimentar, mas neste caso são desencadeados mecanismos opostos. (3 5)
A secreção de insulina, num indivíduo saudável é de dois tipos: basal continua e aguda pós-prandial. A secreção basal restringe a produção hepática de glicose, mantendo-a em equilíbrio com a utilização basal de glicose pelo cérebro e outros tecidos que consomem glicose. A secreção pós-prandial estimula a utilização e armazenamento de glicose ao mesmo tempo que inibe a sua libertação hepática. (11)
No tratamento com insulina da diabetes mellitus tipo 1, tenta-se mimetizar a acção fisiológica adoptando-se esquemas terapêuticos intensivos e flexíveis. Estes esquemas são os utilizados nestes jovens, permitindo que a partir de uma tabela algorítmica, façam a adequação da dose de insulina a administrar, tendo em conta o valor de glicemia. (11)
Kaufman et ai (1999) encontraram uma boa relação entre o controlo glicémico e o uso de suplementos de insulina em jovens diabéticos tipol com terapêutica intensiva. (36)
Devido à inerente variação da glicemia neste tipo de população, suplementos diferentes de insulina foram administrados como se pode observar na tabela 6. Em termos de resposta glicémica isto pode ser considerado como mais uma variável, assim como a técnica e local de injecção, anticorpos à insulina e respostas inerentes ao indivíduo, podem afectar o início, grau e duração da actividade insulínica. (37). No
entanto observando os valores individuais, pode constatar-se que para alguns indivíduos, com o mesmo pequeno almoço e com a mesma dose de insulina e tempo de espera, são encontradas distribuições significativamente diferentes. (Ex. para o indivíduo 5 no pequeno almoço 1 , P=0,046 e no pequeno almoço 2 P=0,028, de acordo com o teste de Wilcoxon para duas amostras relacionáveis).
Um factor que parece influenciar a resposta glicémica é o valor de glicemia pré-prandial em diabéticos tipo 1. O valor de glicemia em jejum está inversamente relacionado com o aumento da resposta glicémica após uma refeição. (38)
Existem algumas variações intra-individuais que poderão explicar porque é que indivíduos diferentes apresentam respostas tão variáveis ao mesmo pequeno almoço estando nas mesmas condições ambientais. Algumas dessas variações serão o ritmo de digestão, absorção dos nutrientes e o tempo de esvaziamento gástrico. Uma das complicações da diabetes refere-se a problemas da motilidade gástrica, especialmente em indivíduos com longo tempo de evolução da diabetes, levando a sintomas gastrointestinais e a um mau controlo glicémico. (39)
Nenhum destes jovens tinha sintomas gastrointestinais ou distúrbios neuropáticos. Nos dois jovens com um tempo maior de evolução da diabetes (15 e 18 anos) não se constataram diferenças nas suas curvas glicémicas em relação aos outros jovens. É curioso notar que o jovem com tempo de evolução de 15 anos apresentou
picos de absorção mais precoces do que a maioria.
O tempo de esvaziamento gástrico parece estar relacionado com o valor de glicemia. Assim, é menor durante a hiperglicémia e acelerado na hipoglicémia. (39,40)
Além destes factores que parecem explicar as diferenças encontradas persistem casos sem explicação, como o descrito anteriormente em que o mesmo indivíduo, com o mesmo pequeno almoço, a mesma dose de insulina e tempo de espera apresenta curvas
significativamente diferentes. Provavelmente esta situação poderá ser explicada por factores psicológicos. Na primeira vez em que os pequenos almoços foram testados, os valores de glicemia em jejum estavam mais altos e mantiveram-se mais constantes. Aqui, talvez tenha actuado o factor "stress", o facto de irem ser observados e da expectativa do que iria acontecer (apesar do estudo lhes ter sido explicado anteriormente).
Sabe-se que o "stress" pode influenciar directamente a glicemia, através da libertação de hormonas como a epinefrina, elevando-a em diabéticos tipo 1. A própria personalidade da pessoa parece afectar o controlo glicémico, assim uma pessoa com uma personalidade tipo B (calma e controlada) parece ter um melhor controlo que outra com uma personalidade tipo A ( emocional). Há que ter em conta que as pessoas reagem de maneiras diferentes às várias situações, o que para uma pode ser motivo de "stress" para outra pode não o ser. (41,42,43)
Como se pôde constatar, imensos factores influenciaram a resposta. Houve variáveis, como a disparidade dos valores de glicemia em jejum e a variação na quantidade de insulina que poderiam ter importância. No entanto, o nosso objectivo foi testar os pequenos almoços na condição normal de um diabético, que todos os dias toma a seu pequeno almoço independentemente do controlo metabólico.
É claro que para minorar esse factor, estes diabéticos são ensinados a usar uma tabela algorítmica para que os seus valores se aproximem da normalidade, por isso esta tabela foi aplicada. Na primeira vez que os pequenos almoços foram testados, não foram registados os valores do efeito do suplemento sobre a glicemia, na segunda vez já se pode verificar o seu efeito, sendo mais acentuado nuns indivíduos que noutros, havendo sempre uma grande diferença nos valores iniciais o que pode ter influenciado a resposta.
Realmente em termos de composição estes pequenos almoços são diferentes, principalmente na quantidade de gordura e consequentemente em termos calóricos. Em relação à estrutura do alimento, embora o pão branco e os "corn flakes" sejam ambos alimentos muito processados, as suas respostas glicémicas são ligeiramente diferentes sendo que os "corn flakes" têm uma curva glicémica mais elevada.(ló)
Assim, como se constatou em termos globais o pequeno almoço 1 apresentou as curvas com menor declive, tendo sido o que provocou menor hipoglicémia . Penso que esta diferença se deve em grande parte à presença de gordura e talvez à própria estrutura do alimento.
Não quero com isto concluir que o pequeno almoço 1 é o mais aconselhado, até porque uma observação mais atenta dos valores e curvas encontrados, demonstra que isso não é verdade para todos os indivíduos nem para todos os dias. Daqui se pode dizer que outras alternativas de pequeno almoço podem ser dadas aos jovens, pois muitos outros factores irão influenciar as suas repostas, como por exemplo factores externos como o "stress".
6- Conclusão
Apesar dos pequenos almoços provocarem curvas estatisticamente diferentes, não se pode dizer que o pequeno almoço mais aconselhado seja o leite e pão com manteiga, nem proibir a ingestão do leite mais cereais.
Em termos individuais as respostas são muito dispares, o que num dia pode provocar uma curva estável sem atingir a hipoglicémia noutro dia pode ter um efeito muito diferente, pois imensas variáveis influenciam essa resposta.
Podemos concluir que é possível dar novas alternativas alimentares a estes jovens, mas de uma forma individualizada, tendo em atenção factores como a actividade física e o controlo metabólico e sempre com uma monitorização da glicemia.
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Registos e Avaliações dos jovens
D a t a _ / _ / _ Nome D. N. / /
Composição do pequeno almoço Hora a que tomou o pequeno almoço
Suplemento de insulina : Sim _ Não
Glicémias Jejum Tempo 0 3 Omiti após IH após lh30m após 2H após 2h30m após 3h após
Inquérito
Nome:
Data de Nascimento:
Peso : Kg
Altura : cm
Duração da diabetes : anos
Tipo de insulina :
Unidades de insulina :
I
i
I
I
IABAD
rhs( - Ain- 1 : J,£iTe e Paã c o n ttflNrei&ft
% ENERGIA Inc.=] l e . E x c l . = | l c . R e f e r ê n c J R O T E n-NAS 14 .7 14 .7 WORDURA TOTAL 23 .8 23 .8 - saturada 13 .5 13 .5 ■ - monoinsaturada | - polinsaturada 7 .0 7 .0 ■ - monoinsaturada | - polinsaturada 1 .6 1 .6 - (ác.linoleico) ( o 5) ( o 5) JHID. CARBONO-TOTAL 61 .5 61 .5 1 - mono+dissacáridos 16 5 16 5 * - polissacáridos 45 0 45 n =1 LCOOL 0 .0 ( ( ) total 1 0 0 . 0 1 0 0 . 0
■
lesterol: 28 mg/MJ ( 117 mg/1000 kcal) bra : 1.4 g/MJ ( 6.0 g/1000 kcal)Indica possivelmente dados incompletos
1
MACRONUTRIENTES (g) VITAMINAS (mg) 8.8 5.0 Proteínas - totais 12.2 (Mrdura total "aturadaI
monoinsatur. olinsatur. c. linoleico colesterol (mg)I
ord. visível ord. invisível 6 6 2 I^d. Carbono-total lono + dissac. ™olissacaridos Fibra da dieta =|Bcool 1 9u a 2 0 0 39 0.0 8.8 51.2 13.7 37.5 2.0 0.0 262.5 Vit. A total Caroteno Vitamin D (/xg) Vit. BI Vit. B2 Vit. B6 Vitamin Vit. PP Vit. C (tiam.) (ribof.) (pirid.) B12 (jzg) (nicot.) (ascórb.) Folato total(^g 0 . 0 9 8 0 . 0 3 2 0 . 0 7 0 . 2 3 0 . 5 5 0 . 1 5 5 0 . 5 1 3 . 5 7 0 . 0 2 4 . 6 0 NUTRIENTES DO UTILIZADOR 1 . 2 . 3 . 4 .I
ENERGIA ABSOLUTA MJ kcal 0.20 49 0.33 79 0.19 45 0.10 23 0.02 5 ( 0.01) ( 2) 0.86 205 0.23 55 0.63 150 0.00 0 1.40 334 MINERAIS (mg) Sódio Potássio Cálcio Fósforo Ferro Magnésio Zinco 436 647 285 284 1 49 1 0* 0* 0* o* Ratio P/S: Total peso (g) 0 . 12 3 3 3.(I
Provavelmente subestimado devido a dados incompletos sobre a composiçãoos alimentos.
"álculos baseados na Tabela de Composição de Alimentos do INSA.
I
I
I
P I A B A D
Peei. ALM ■ »Z : l e t T g E C E R Ë M S *CQIW - F L A K E . £
ENERGIA ENERGIA ABSOLUTA
Inc . =| le . Excl. =j le . Ref erêne MJ kcal
PROTE [,-NAS GORDURA TOTAL - saturada - monoinsaturada - polinsaturada - (ác.linoleico) HID. CARBONO-TOTAL - mono+dissacáridos - polissacáridos =| LCOOL Total 16.0 15.1 7 4 1 2 9 ( 0.6) 69.0 21 47 0.0 100.0 16.0 15.1 7 4 1 ( 0 69.0 21 47 8 4 6 6) 2 9 100.0 0.19 0.18 0.09 0.05 0.02 ( 0.01) 0.83 0.25 0.58 0.00 1.20 46 43 23 13 5 ( 2) 198 61 138 0 286 olesterol: 18 mg/MJ ( 73 mg/1000 kcal) ibra : 1.4 g/MJ ( 5.9 g/1000 kcal)
Indica possivelmente dados incompletos
RefeiçEes:-+■
Dias
:0--Réf.: / kJ
f
MACRONUTRIENTES (g) VITAMINAS (mg) MINERAIS (mg)Proteínas - totais 11.5
I
me ■ac prdura total saturada monoinsatur. olinsatur. ac.linoleico colesterol (mg)E
ord. visível ord. invisívelÍ
'd. Carbono-total ono + dissac. polissacáridos Fibra da dieta 4.8 2.5 4 5 2I
JLcool =|gua l 0o
21 0.0 4.8 49.5 15.2 34.4 1.7 0.0 242.8Vit. A total 0 .059 Sódio 421
Caroteno 0 .032 Potássio 482
Vitamin D (^tg) 1 .28 Cálcio 269
Vit. BI (tiam.) 0 .32 Fósforo 238
Vit. B2 (ribof.) 0 .88 Ferro 0
Vit. B6 (pirid.) 0 934 Magnésio 30
Vitamin B12 (/*g) 0 51 Zinco 1
Vit. PP (nicot.) 4 24
Vit. C (ascórb.) 0 0
Folato total (jug) 8 20 Ratio P/S: 00.20
NUTRIENTES DO UTILIZADOR 1 . 2 . 3 . 4 .
I
Total 0* peso 0* 0* Refeiç: 0* Dias: g) 312 . *I
Provavelmente subestimado devido a dados incompletos sobre a composiçãodos alimentos.
Cálculos baseados na Tabela de Composição de Alimentos do INSA.
