Ceratoplastia penetrante: an%slise das indicações e complicações pós-operátoria.

if

cczw

`

ALEXANDRE

FERREIRA

DANIOTTI

~

'\

CERATORLASTIA

PENETRANTE:

Al\lÁLISE

_DAS,

INDICAÇOES

E

COMPLICAÇOES

POS-OPERATORIAS.

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a

conclusão no Curso de Graduação

em

Medicina.

FLORIANÓPOLIS

1998

`

DANIOTTI

cERATo1§LAsT1A.BEN¬ETRzm§TEze..

A¿NÁL1ísE¡nAs,

INDICAÇOES

E

coMPL1cAÇoEs.

Pos-OPERATORIAS.

Coordenador do Curso: Dr. Edson- Cardoso

Orientador: Dr. .Gilberto N. Galego '

Co-orientador: Dr. Astor

Grumann

Junior

,.

Trabalho apresentado ã Universidade

Federal de Santa Catarina, para a

conclusão. .no Curso de Graduação

em

Medicina.

FLORIANOPOLIS

Q

. -tw .,.z\ 4

Daniotti, Alexandre Ferreira. Ceratoplavtia cmáíise dm' indicaçõese

I complicações pós-operatárias. Florianópolis; 1998.

35p.

Trabalho deoonelusão no Curso de Graduação em Medicina, - _Universidade

Federal-de Santa

AGRADECIMENTOS

Agradeço

em

primeiro lugar aos

meus

pais por seu

exemplo

e inspiração.

Também

sou

extremamente

grato a todos

meus

amigos

e

minha namorada

pelos

seus incentivos e

compreensão

pelas horas

de

ausência

V Manifesto

meu

especial agradecimento aos

meus

orientadores

por

sua

contribuição e orientação inestimável durante toda a fase de elaboração desta

Agradecimentos

Índice Introdução Objetivo Pacientes e

Método

Resultados Discussão ~

Conclusao

Referências Bibliográficas

Resumo

Abstract

Apêndice

ÍNDICE

1.

INTRODUÇÃO

Transplante de

cómea

ou

ceratoplastia penetrante (C.P.) é a cirurgia

na

qual

realiza-se

uma

troca

da

espessura total

da

cómea

do

receptor, desde

o

endotélio

até

o

epitélio, por

um

enxerto das

mesmas

características de

um

doador

sadiol.

O

primeiro transplante de córnea, relatado, foi realizado

na

França,

em

1789

por Pelliere de

Quengsy, onde

a

cómea

foi substituída por

um

material consti-

tuído

de

vidro. Reinsinger,

em

1824, publicou os primeiros resultados

de

trans-

plante

comeano

em

coelhos e

em

1877 o

primeiro homo-transplante

em

ser

humano

foi feito por Sellerbeckz.

Von

Hippel ,

em

meados

de

1888

deu

início aos transplantes lamelares,

onde não

havia substituição

da

cómea

em

sua total

espessura,

porém, somente

em

1906

Zirm

notificou o primeiro caso

de

cerato-

plastia penetrante

com

sucesso.

Em

1929,

o

sucesso dos transplantes penetrantes

eram,

aproximadamente,

de

10%,

como

descrito _{por Elschning}

em

100

casos

analisados. Castroviejo

deu

início aos transplantes quadrados, os quais

eram

re-

alizados

com

facas especiais e mantidos

no

local

com

suturas de contenção3.

A

partir

do

final dos anos 50,

com

o

desenvolvimento de

fios

de

monofila-

mento, e nos anos 60,

com

o

advento

do

microscópio cirúrgico, os resultados

dos transplantes tiveram

uma

grande melhora3.

Hoje

em

dia pode-se dizer

que

a

C.P. é

o

transplante

mais

realizado

em

todo

o

mundo,

com

35.000 ceratoplastias

realizadas nos Estados

Unidos

(EUA)

somente no ano

de 1987, das quais

90%

eram

penetrantesl ..

As

indicações para C.P.

tem

mudado

através dos anos, refletindo

mudanças

na

incidência e tratamento de várias doenças

comeanas

bem

como

na

evolução

ce-2

ratocone era a causa primária

mais

comum-

para-transplante» de

cómea

até a dé-

cada 70,

quando

iniciou-se a~utilização-- de-lente» intra ocular- em- facectomias,

com

isto a ceratopatiabolhosa,

uma

complicação- da;cirurgia'extra c:apsular_,. pas-

sou a ser a indicação.

mais

freqüente;

para

ceratoplastia penetrante.nos1EUA.5J._

No

Brasil existe

uma

carência de levantamentos .V estatísticos sobre a incidência das

patologias oculares

que

acometem

a população.

São-poucos

os estudos

_que

ana-

lisaram as causas de C.P,6`1° _e

_amudança

_{nas suas indicações”.}

_Apesar

_disso,

_na

maioria destes relatos , o ceratoc.one destaca-sec1omo a principal- indicação.

A

reoperação.

ou

reenxerto está .indicada quando.. ocorre. a falência

do

tecido

transplantado, caracterizada por

edema

comeano

ou qual

não

reverte após 3 .me-

ses de corticoterapia tópica”.

Apesar dos

atuais _{avanços nas} técnicas operatóri- as, e

melhor

qualidade

da

cómea

doadora, devido, principahnente,

ao

advento

dos.

Bancos

de Olhos, reoperação continua entre as principais indicações para

ceratoplastia penetrante 4'6*13`17.

A

'

A

ceratoplastia, segundo. a espessura corneana removida,

pode

ser classifica-

da

como

penetrante,

como

já -foiz definido, e- _lamelar, que-é

definida por

Nosé

e

Nosé3,

como

sendo a retirada e colocação

de

uma

determinada espessura

da

cór- nea,

onde

a

membrana

de Descemet' e

o

endotélio

normalmente

ficam intactos,

servindo

como

base para o tecido doador.

Acêdol

classifica ainda as ceratoplastias penetrantes sob. vários aspectos,

dentre eles:

Quanto

a forma,

em

quadradas; circulares; coroa semicirculares;

anulares e comeo-esclerais.

Quanto

a posição,

em

centrais ea _{excêntricas.}

Segundo

Vail et alla enxertos

de

maior

diâmetro estão associados a

aumento

no

risco

de

rejeição imunológica, ,devido

em

parte, por sua. proximidade

ao limbo

e a

maior

quantidade de tecido transplantado,

porém, quando

estes sobrevivem,

alcançam melhor

acuidade visual fmal.

Sendo

assim,

com

relação ao

tamanho

3

a

4mm

de diâmetro), circulares

médias

(entre 7 e

8,5mm),

circulares totais (ge-

ralmente

chegando

até

o

limbo) e circulares comeo-esclerais (de 13 a

16mm)1.

Com

respeito a procedência

do

enxerto, os transplantes

comeanos

podem

ser divididos

nos

seguintes

gmposl:

. 1. Xeno-enxerto, procedente de

doador de

espécie diferente;

2.

Homo-enxerto,

procedente de

um

doador da

mesma

espécie;

3 Auto-enxerto, procedente

do

mesmo

indivíduo:

~

3.1 Ipsilaterais, por rotaçao

ou

transposição dentro

do

mesmo

olho;

3.2 Contralaterais,

tomados do

outro olho

do

mesmo

indivíduo, por

exemplo

quando

possui a

cómea

sadia e

o

pólo posterior alte-

rado.

Considerando o

objetivo

da

cirurgia, diversos autores classificam as indica-

ções para C.P.

em

quatro grupos (ópticas, tectônicas, terapêuticas e cosméticas),

embora,

Acedol proponha

uma

quinta categoria (reparadora).

Os

transplantes ópticos são os

mais

realizados atualmente, e

tem

o

intuito

de

restabelecer a acuidade visual,

como

ocorre

em

leucomas que

afetam

o

eixo vi-

sual, secundários a ceratites

ou

distrofias, irregularidades topográficas

da

cómea

(ceratocone),e

edema

do parênquima

corneanoug.

Segundo

Macêdo

et al2°

a

ce-

ratoplastia terapêutica é _a

que

visa controlar a

doença

comeana

refratária ao tra-

tamento clinico,

como

acontece

em

ceratites bacterianas, micóticas

ou

virais.

O

transplante tectônico é

o procedimento

designado para restaurar a estrutura cor-

neana

alterada3

ou

para prevenir a perda

do

globo ocular após perfuração”,

como

pode

ocorrer

em

úlceras perfuradas

ou

traumatismos,

que não

se

pode

so-

lucionar

somente

com

sutura primária.

Quando

o olho

não

apresenta possibilidade de recuperação visual

mas

dese-

ja-se melhorar esteticamente

o

aspecto

do segmento

anterior, o transplante é dito estético”. Já

quando

a cirurgia

tem

finalidade de melhorar oz _terreno para possi-

4

Antes de

realizar

uma

C.P. e após ter

firmado

a sua indicação, deve-se bus-

car

uma

avaliação semiológica

_{completa do}

órgão. Vários autores1°3'12°19 _preconi-

zam

tuna rotina de

exames

pré-operatórios, dentre eles:

Acuidade

visual, oftal-

moscopia

indireta, biomicroscopia, tonometria, ultra-sonografia

do

segmento

posterior e eletroretinografia.

Em

relação a acuidade visual final, vários fatores

condicionam

a

um

melhor

prognóstico, dentre eles: cirurgia

em

adultos jovens, ausência de enxerto prévio,

de

glaucoma

e outras

doenças

oculares associadas,

em

oposição a outros

que

associam-se

com

prognóstico desfavorável tais

como

cirurgia vitrea prévia, en-

xertos

com

diâmetro reduzidos e idade

do

receptor abaixo de

dez

anos

de

ida-

dels. -

Os

resultados das C.P. são

muito

dificeis de

serem

analisados devido aos di-

ferentes objetivos cirúrgicos

que

podem

ser considerados: acuidade visual,

transparência

do

enxerto, resultado reparador

ou

estético, etcl.

De

modo

geral existe

um

consenso entre os autores1”3”12”19,

em

_{relação a téc-}

nica

do

transplante penetrante, o qual apresenta os seguintes passos resumida-

mente.

A

anestesia

pode

ser loco-regional

ou

geral, esta última geralmente

em

crianças. Usa-se colírio miótico (pilocarpina) antes

da

cirurgia e 15

minutos

após. Deve-se,

sempre que

possível, retirar toda a lesão

comeana.

O

diâmetro

do

transplante

no

leito receptor geralmente varia entre 7,5 e 8,5

mm,

sendo a

cómea

doadora

0,25

mm

maior que

a receptora, isto para

melhor

ajuste

do

enxerto.

Trepanações menores

causam

irregularidade

comeana,

levando a astigmatismo, enquanto as maiores

possuem

maior

freqüência de sinéquias e rejeições.

Antes

de

colocar-se a

cómea

doadora

ao leito receptor , preenche-se a

câmara

anterior

com

substâncias viscoelásticas. Utiliza-se

fio

de nylon 10.0 para a sutura,

sendo

que a

agulha

não chega

a transfixar a

cómea.

A

maioria dos autores realizam

entre 16 e

24

pontos separados, e ressalta-se

que

quanto

maior

a

número

de

5

e rejeição

do

enxerto. Suturas contínuas e associações

comas

separadas

também

podem

ser utilizadas.

Ao

final

da

cirurgiainjeta-se ,gentamicina e coiticóide sub-

conjuntival.

p

~

A

terapêutica

pós

operatória visa, principalmente, prevenir

a

rejeiçao e

a

in

fecção

do

enxerto, sendo administrados,

normalmente,

colírios de

dexametasona

0,1%

e antibiótico (tobramicina/gentamicina)1'3°12°1?.

Apesar

de

quena

atualidade

o

percentual de

bons

resultados,

na

C.P.,

fique

em

tomo

de

83,5%,

nas estatísticas geraisl, deve-se-pesar

bem

os -prós e os con-

tras, antes

de

se indicar

um

transplante

de

córnea, para adotar-se

a

decisao

mais

2;.1

OB:JE.TI*:VO

Este. _estudo

tem

por. objetivo.. determinar. o.. _perfilíi

dos

pacientes submeti-

dos a _{ceratoplastia penetrante,}

bem

_como

_o-tempodeí

_{espera¡¿a-té a cirurgia, as}

indicações para os transp¿Iantes~ _{seus resultados} ea _{complicações}

em um

_Hospital

3.,

PACIENTES M-Érono

Foram

avaliados,

num.

estudo. longitudiinal, histórico. e. descritivo..

60

pacientes (61 olhos) submetidosz a~z ceratoplastia- penetrante, nodeparftamento de

cómea* do

Serviço de Oftalmologia'

_do

Hospiít-a-ll' Regional- de

São

J-osé-f-,- _Dr.

Homero.

de

Miranda

Gomes

(HRSJ-HMG)--,_

em- São-

José-

SC

, durante

o

período

de março

de 1.9.93:

àdezembro

de

1997.

Os

pacientes

foram

analiisadoscom. respetitoë a. idade

no

momento.

da

_cirurgia,

sexo, lateralidade

do

.ozlhoz _acometido, intervalo»-de

tempo»

entre a primeira

consulta oftalmológica

_que

firmou- a iíndíicaç-ão _e o_t-ransplan-te, CLP-'.

combinada

ou

não

a outro procedimento,

e

a ~ ca-usa»

que

determin-ou a~ _{realização, desta}

cirurgia.

O

diagnóstico etio.lógico.- fmal. foi obtido. através. da.. _{história clínica}

do

paciente,

exame

oftalmológico. completo, incluindo. . biomicroscopia, ofialmoscopia, tonometr-ia de _ap-Ianação, entre outros, quando- possíveis, e

associado

com

os achados histopatológicos-

quando

necessários.

Utilizou-se.. a nomenclatura:_ proposta; por; Lindqzuistzln _{para facilitar a}

comparação. dos resultados comtestudozs prévios;

A

cate.goria:.reo:peração. _incluía

olhos

que foram

submetidosla transplante penetrante.pré,vio.

Todos

os- transplantes- foram- realizíad`o`s-

pela--mesma

_{cirurgiã, utilizando a}

mesma

técnica cirúrgica-

A

anestesia em- geral era-loc~o-regional; O- diâmetro

do

botão receptor variou

em

média

entre 7,5- e- _{8~,0mm,_ sendo.}

0,2:5mm~menor que o

enxerto doador. Substância visc.o:e1ástica foi injetadaƒnacâmara anterior antes

da

colocação

do

botão corneano.

A

técnica. de. sutura.. incluía uso. de .fio

de

8

realizado injeção suboonjfuntiva-1,' de' gentamicina (20'mg),

ou

cefazolina

associado.. a..

dexametasona

-0,-1-%z (_2mg-);.- Realizou-se extração de-_ _catarata e

implante

de

lente intra ocular- _(LIO).

_quando

indicado.

A

n

medicação

,pós

operatória

eracomposta

deicolírio..

com

associação:

de

dexämetasona

e

neomicina

+

polimixiína B.-

Emímédia

os pacientes»

foram

v-istosno primeiro -é sétimofdifapós operatório

e de ois

no

1-°_ _3°, 6° e-19-°imês _{subs 'guente-a cirur ia,__.e a ós esta-data}

retomaram

,

z

a. cada 6. meses. Pacientes.

de

outras:. cidades fi~ca.vam~ _internados de- 5. a 7- _dias, e

depois vistos como. os demais.

Falência

do

botão

foi considerado.. quando.

um

edema

corneano. persjstiu

durante 3. meses,

mesmo

com

uso

intensivo»-'

de

_{corticoterapia tópica.} _»

Como

inevitavehnente torna-se-~ _{-opaco nestes} casos-,_

também

foi

usado

o

termo

opacificação. do. botão.

Dados

a respeito

do

número.de._falências. do. enxerto. foi; pesquisado... _lá, as

causasdesta falêncianão. foram. apresentadas. devido.. aos registros incompletos,

nos prontuários,

em

relação aestes dados.. Entre?

os

enxertos-

que

permaneceram

transparentes foi pesquisado- `a- _{presença~ de- cornp_li-cações}

pós

operatór-ia'-s.

O

tempo

de.

acompanhamento

dos: pacientes foi:

de

no

mínimo- 9- _{meses. --Ein}

4

pacientes. havia informações". apenas; até.. co. 3°* mêszde; pós: operatório.

Após

firmado a indicação .do.transp.lante.

os

pacientes

.obedeciama

fila

de- _{espera própria} deste- Serviço..

Casos

considerados de urgência

_como

em

trauma

ocular

sem

possibilidade- de ~su_tura-- primária,

anomalia

congênita e

ceratites

com

descemetocele,-,

tinham

preferência aos

demais

pacientes.

Os

dados foram armazenadosíe

avaliados na. planilha estatística. minitabe

4.

RESULTADOS

Na

amostra

de 60

pacientes (61 olhos) estudados, observou-se

uma

idade

média

de

38,1 122,8 anos;

o

paciente

mais

jovem

com

6

meses

de idade e

o mais

idoso

com

84

anos,

havendo

igual distribuição dos pacientes

com

relação

ao

sexo,

30

(50%) eram

do

sexo feminino e

30

(50%)

do

masculino (Figura l).

8- 7.. _ _{6_}

-F

4_

.M

3- Freqüènda H” 2- 1_ 0". . z | i | | I ' I

O-10a 11-20a 21-30a 31-40a 41-50a 51-60a» 61-70a >Í1a

Enranos. .

'

Figura 1. Distribuição dos _pacientes submetidos _{à ceratoplastia penetrante,}

realizadas

no

Serviço .de Oftalmologia»

do

IfIRS.I-HMG., conformeh faixa e

sexo,

no

período

de

março de

1993 à

dezembro

de

1997. '

flv

Em

relação a lateralidade

do

olho afetado,

30

pacientes sofreram cirurgia

no

olho esquerdo e

29

no

olho direito.

Em

apenas

um

caso

o

paciente teve

ambos

os

10

Tabela I. Distribuição dos pacientes submetidos a ceratoplastia penetrante,

realizadas

no

Serviço de Oftalmologia

do

HRSJ-HMG,

no

período de

março

de

1993 à

dezembro

de 1997,

segundo

a lateralidade

do

olho acometido.

_ '~^ . . ' ' r ' W WH' f ' : f . ` r ~7“.3*~' . _ ._ ...,. , _,,$¬.,›~',. ¬ .- \ × \.°-" ., .,._,_¬ " .. ›,_ « .,. ..~.. . , V .,.._ ..,,› .,,» z» ... ., ¬ ~ _. r Ã... .. 1 ¬\ . , V . . .._ . ,__ ,':*,f'Ê>-Í,_'.'~,'Í‹f`^~>~--'¡;¢“§ . P ~*'<"-' zf¬f=..\¢,-:¬.«< .~¬.$;\~' = f:=1›.' '>;,‹:\.~,^.â;›'. .›:ç. ›>.›::z.`. ›~á`›'‹. r".‹ .› i. i' .- '¡;'.<, .‹‹, ef.: ¬x W 5.-=.‹‹ .fl .z,1¢›u<'». *mz-:.1;,\..:,¬z=¿ ât.. zz; .z.f.-;›.›. " . .‹z»'~ ‹;..\ 1; -L^,,‹ " i .-foz' pá' 1-, J '.‹` :.z.¬ .~.z^:'»'-'~'z._:.¬'.;." .L-;*.=. -:.2 .~ *, - '‹.f._.¡.1-`›.f.-.¬z›; _..z -3 ,~..~_z _1.;-.v.,z; ,._¿-;-,.z -, .- ~ -~ .¬ z:f<~rz›z , ;,,..~,,,.~..,,¿ ., ., ..,, .«,. _ ._ Wc »_ A r »\..‹.› M _~ . ._ ..r‹._›. .V ~ \ . ~ «. '¬z.›«_. ¢..,mš... .,.›,.z.,.., wi,mz,.i.g..,_.W,âzM.1...,M.@¬«.ñ..,,..,..¡,.s.»¢.V.,_,,_Wzwi.,,., fria:-:Y »'‹ ›¬ M '.' V =.~:' =, .‹ ‹.›.'.‹ :faz zé fé: .vz '~ ;:‹ :cs-,“;:.=.âf=r ' :~ =..*-: fr-›‹ .= 1 =¬ ¬f\z~ - :‹ v.~.-tz. 1 -rf õz ›¬ ri,-‹.=z -z‹ ~:“›*=f%:f;=r'zLzáf.-.r ~'.-« ";›:.~..~;'«'-1'›wL=';~'..:'¢,è*¬w .>‹¬¢r1';›' :-.~'*=z¿«-z>..zê››<=›-1--1. .gzrfäzr ,z. .,, ._ , ››.,¿,f__z,z..z›,-.\;.,z .'....‹z¿»_~t~›.=,,;z, z. .¡ : .:.- ,zf × .sz * ~* -.,~,“. -:¿¿~.§›.-.; nz; >:.'› .z .a >,'.',..~r~z-›§`?z ú ~`-,›.=>ø.-. -¬~_* ~ 3. ;.f-.Q z,*;,;>~.;.,. f..‹-,.f.\,,:¿,-,›«›~`¢¿›;z;›vr3z~!( >z.=v5>›.z1.‹.‹‹.z‹--=:-Â:

Um

total de

70

transplantes penetrantes

foram

realizados

em

61 ollhos, entre

março

de

1993 a

dezembro

de 1997.

Uma

média

de 14 cirurgias

foram

efetuados

em

cada

ano, variando de 7

_(10%)

em

1997

a

26 (37,l%)

em

1995

( Figura

2

).

Entre os 61 olhos,

59 foram

transplantes primários e

2

foram

reoperações, pois

estes pacientes

submeteram-se

a C.P. prévia

em

outros serviços e

chegaram

com

falência.

do

enxerto. z 1 Fnnuàmhí vil' 1993 I 1994 I 1995 I 1996 ' 1997 I

Figura 2. Distribuição anual

do

número

de ceratoplastias penetrantes realizadas

no

Serviço

de

Oftalmologia

do

HRSJ-HMG,

entre

o

períodode

março.

de

1993 à

dezembro

de

1997

.

"

11

O

tempo médio

de espera entre a primeira consulta oftalmológica e a data

do

transplante foi

374

dias,

com

variação

de

1 a

1182

₍

DP

=

287,1) dias,

conforme

demonstra

a

figura

3.

13/

16- \ÍÍ\\ 14- número de tr 8_ 6_ 4 2 . i 0-3m 4-6m 7-9m 10-12m13-15m16-18m19-21m22-24m >24m '[empn.clo.ns|¡anmn.|‹1eses

Figura 3. Distribuição

do

intervalo de

tempo

entre a primeira consulta

oftalmológica- e~ o- _transplante,

_nas

_{penetrantes realizados}

_no

Serviço'

de

Oftalmologia

do

HRSI-EMG",

no

período de

março

de

1993/

à

dezembro. de. 19.97.

Entre as

70

C.Ps., oito

foram

acompanhadas

de

extração

de

catarata

no

mesmo

tempo

cirúrgico, e

em

um

caso

houve

cirurgia tríplice,

ou

seja, C.P.

+

extração

de

catarata

+

implante de lente intra ocular.

Trauma

ocular foi a indicação clínica

mais

comum,

contabilizando 14 casos

(20%)

do

total

de

ceratoplastias penetrantes realizadas.

Nesta

categoria 11

12

predominância do

sexo masculino

(64,3%)

e a idade

média

encontrada foi

de

25,7 anos. (Tabela H).

Tabela II. dicações de ceratoplastia penetrante e distribuição

conforme o

sexo,

no

Serviço

de

Oftalmologia

do

HRSJ-HMG,

no

período

de

março

de 1993

à~ dezembro.

de

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Anomalia

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25,0

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Reoperação

representou

15,7%

(ll casos) das C.Ps. realizadas.

Deste

total,

9

reoperações

foram

efetuadas

em

pacientes

que submeteram-se

a primeira

cirurgia

no

HRSJ-HMG

e duas

em

pacientes

que

efetuaram a primeira cirurgia

13

responsável pelo primeiro transplante

comeano,

entre os pacientes submetidos

a

reoperações,

conforme demonstra

a tabela III.

Tabela III. Distribuição das _{indicações primárias para ceratoplastia}

penetrante, entre os pacientes submetidos a reoperações,

no

Serviço

de

Oftalmologia

do

HRSJ-HMG,

no

período de

março

de 1993 a

dezembro

de

1997. E â Q*-°'* _É ' "35 4-'U Í3 11:::,::::í:':r:::::í::::f,,;L:í;::“::::1êir:::t:::':::;:;,::.::x:::;:;;1::í:::::r§flë§-H§ë§ê1::;::;':;:..;:r:z:::“' _M z.

Desconhecida

2

18,2 V ›.vz.r_zzz.zzzzmzzz.<×zz.›.\××,z××Y,.×z׿××m×m×,×»mz z×~.z.zz,zz›.›zzzz›z× z‹×.×z,.\z×-A-zzzn-›.> .\-»×.~,.×.z××,W« «z ×× zmzz-.mzzzzzxzzxzzr~.zz-.z.×

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I _9,1

Glaucoma

.

ÉS

~

r to ,

Distrofia

comeana

foi a terceira indicação

mais

freqüente ₍

9

casos;

12,9%

₎

e a idade

média

dos pacientes foi de

45

anos. Distrofia

do

tipo granular foi

responsável por 8 diagnósticos, enquanto distrofia

macular

foi encontrada

apenas.

umavez-

Ceratocone foi encontrado

em

7

_(10%)

casos ,

com

média

de idade

de

29,8anos.

Leucoma

desconhecido esteve presente

em

7casos, e incluía aqueles

olhos

onde

a causa básica responsável por esta condição

não

foi encontrada,

14

As

ceratites infecciosas

ou

pós-infecciosas estiveram presentes

em

6

_(8,6%)

casos.

Dois

transplantes tiveram objetivos terapêuticos, enquanto os 4 restantes

foram

ópticos.

Anomalia

congênita foi causa de

4

transplantes, sendo 3 devido a

anomalia

de Peters e

um

por esclerocomea.

Outras indicações

menos comuns

de

ceratoplastia penetrante encontram-se

na

tabela II.

Onze

C.Ps. (l5,7%)

foram

realizadas

em

crianças

com

idade igual

ou

inferior a 12 anos.

Trauma

foi a causa

mais

freqüente

com

6 casos, perfazendo

54,5%

do

total de crianças.

A

distribuição de C.Ps.

em

crianças são listadas

na

tabela IV.

Tabela IV. Distribuição das ceratoplastias penetrantes realizadas

em

crianças

com

idade igual

ou

inferior a 12 anos,

no

Serviço

de

Oftalmologia

do

HRSJ-

HMG,

no

período entre

março

de 1993 a

dezembro

de 1997.

Anomalia

de

Peters 3 27,3'

«fi “ ”

W

;-.i

15

De

um

total de

70

transplantes penetrantes realizados,

50

enxertos

_(7l,4%)

permaneceram

transparentes, após

um

tempo

de

acompanhamento

pós-

operatório

mínimo

de

9

meses

(Figura 4).

Frequência

I

Enxertos transparentes

Opacicicação do enxerto

Figura 4. Distribuição dos resultados das ceratoplastias penetrantes,

com

respeito

a

transparência

do

enxerto, realizadas

no

Serviço

de

Oftalmologia

do

HRS]-HMG

,

no

período

de

março

de

1993 à

dezembro de

1997.

As

causas de opacificação

do

enxerto

não

estão citadas devido aos

poucos

dados

presentes

nos

prontuários e a dificuldade

em

diferenciar rejeição

16

Dentre os enxertos

que

permaneceram

transparentes, alguns apresentaram complicações

pós

operatórias, as quais

foram

controladas

com

terapêutica

específica, evitando assim a falha destes tecidos.

Na

figura

5 encontra-se estas

complicações.

4/

Freqüênc a. ro oo

\

\

1/

Glaucoma

Jnfeccão Deiscencia Déllen

Edema

da sutura microcístico

Complicações

Figura 5. Distribuição das complicações ocorridas nos

50

enxertos, os quais

permaneceram

transparentes,

no

Serviço

de

Oftalmologia do-

HRSJ-I-IMG,

entre `aneiro

_de

1993, à

dezembro

de 1997.

17

O

índice de sucesso das categorias diagnósticas, quanto a transparência

do

enxerto são apresentados

na

Figura 6.

Ê

Gauomm

Qieinncimqlíirica

Dflgfiíflfi

lhlfi

Anmnliacclfiita Geratite*

Iamnn

Ceratoome Distmfia RflIfl39ã0 _| z

Tmnn

_I â O 2 4 6 8 10 112 1|4 IN'1'rmocha1:at‹st1mspam1Bs IN.'nmodet1mspIa:tes1eaIímrbs

Figura 5. Distribuição

do

índice de sucesso das categorias diagnósticas, quanto a

transparência

do

enxerto, nas ceratoplastias penetrantes realizadas no- _serviço

_de

5.

DISCUSSÃO

No

presente estudo apresentou¬se., as., indicações,

para

a

_{ceratoplastia}

penetrante,

bem

como

seus-resultados, no-perí-iodo

de

março

de ll993íza

dezembro

r»

de 1997.

Não

existe concordâ-neia,~entre{os varios» artigos _{publicados, quanto} a

fieqüência

das principais indicações da~€;. P; . Tal fato

pode

ser

devido

a~

época

de publicação dos artigos", condiçõestísócioàeconômiecas: e.-'climáticas

decada

país,

melhoramento

no

diagnóstico e,..tratame;nto.de, certas zdoenças..

comeanas,

bem

como

a troca

na

incidênciaze- o..e-feito

de

certos procedimentos' cirúrgicos

ocularess. Extraordinário pr-o_gre”sso»tem~sido-feito

no

_instrumental -e' _{nas- técnicas}

cirúrgicas,

na

avaliação- e- _qualidade

dos

_{tecidos- eorneanos doadores,}

_assimvcomo

na

terapêutica. imunoss.upres;sora:; _{para :prevenção} 'de' _{rejeiçõese, os}

_que

_acarretou

altas taxas de sucesso nos .transplarttede _córnea .

Houve

igual distribuição.

dos

pacientes.

com

relação ao? _sexo, 'sendío.,._3&)

do

sexo masculino e

30

‹

do

ferninino-,_ fato correlacionadofconi _outros --estudos révios5`7°“-'-1332..

V

A

média

de idade .encontradaz (_3,8:,.l~~ anos) V foi

semelhante

as relatos

nac.ionais6'7'“ _{e de outros;, *p.aÍses.zen1i desermolvi1nento23'24,.o porém. emz'}

_nações

P

desenvolvidas,

onde

a incidência..

de

edema

corneano

_(íbolhoso)

_pós

_extração

_de

catarata é alta, encontrou-se

média

de

idade 'superior _{(58 a 68,31} anos"**22”25`-2'7.,

No

presente estudo esta

média

deveu-se va

_{predominância}

-de

_trauma

_{ocular e}

ceratocone, as quais

_acometeu

-in_diví~duos~mais: _joyens.

,

A

freqüência de. trauma, ocular,

como

causa. de transplantei

de

córnea,

descrito

na

literatura, encontro.u.¬se. entre .0,5.%- e. l;l;,5%7'15..,

Nesta

_casuística,

19

deve-se _{a natureza pública} deste» Íhosp-i-t-al,

onde

_pacientes

da maior

_parte

_do

estado

de

Santa.Catarina são-enca-mi›nhados,-m-uitos- devido-as

_trauma

_{severo, e à}

proximidade.

de

uma

rodovia' _{federal, onde:} o=

número

de- _acidentes

automobilísticos,

podendo.

ocasionar. lesão. . ocular, é ele'vado',. fato.

também

constatado por- _Netto et all

na

cidade delloinville.

O-

_trauma

foi predominante- em-indiifvídiuos-jo-ven-s, com- _idade

_média

_de

_25,7

anos, correlacionando-se-~a~ estudos prév_í'os

onde

_{encontrou-se25}

_e

_29,-,lj anos7*28.

O; _{sexo masculino} foi o.

mais

acometido' _(~64~,31%);

_ fato

igualmenteencontrados

por outros. autores6”7'28.

Apesar

do

refinamento.

das

t"e'cnicasIo'peratôrias,.melhor _qualidade

_da

_{c_ó.-mea}

doadora, avanços

na

farmaco-logia ef melhor- treinamento-dos- 'ci-"rur---g-iõcs-,- _alguns

autores relatam

que

a -incídênc-i-a? _{reoperações,}

como

_{indicação- para-{C.P.,}

continuam

constantess'-lil'“*25*27,_ _{diferentementeinente de- outras}

séries

onde

foi

encontrado

queda na

sua; freqüência17*22...No; pre.síente_ estudo. esta _categoria

apareceu

como.

a

segunda

in'dicação...'(;L'5.,'7.°/'›), _{confelacionando.-'sez}

com

_outras

séries pesquisadas (1 1,-1% a I7`,'7%)+6'Í3`l6.

Assim

como

nos estudos de--Ríolf›in- et- al-4-`,, Insler e-Pechous'-29,

bem--como

Damji

et al22, _condições

_{comeanasassociadas}

com

_{inflamação-}

c -vasculari-zação,

tais

como

ceratite infecciosa _(bacteriana 'e _{fúngica) (27',2%)1e:ceratite herpes}

(18,2%),

possuem

maiores. incidência dei falha

do

enxerto, . necessitando

reoperação posterior,

como

_{verificado» nesta série} (_-tabela-III).

As

distrofias,

doença de

caráter- genético- e Irered-itário-, são _{indicações para}

transplante corneano, somente«q;ua_ndo~há

_{comprometimento}

_da

_{acuidade-,visual}

e/ou sintoma doloroso3°;.

Em

outras; _{séries, distrofias:}

_não

_{Fuchs: representaram}

entre

1,6%

e 4,9%1'4'13"5'22'24'27 dasJcau'sas..de. _{C.;Ps., contrastando.}

_'como

_presente

estudo

onde

o percentual encontrado-'fo-i.-de ”I-2,9%.

As

_distrofia

_de

_{Fuchs, são}

importantes causas de C.P., ocorrendo-entre

_{8,3% a}

I7%8' -13*'22*25`°2i7“

20

prévios,

porém,

neste es_tudo¡es`ta patologia

não

foi encontrada,-

_podendo

ter sido

sub diagnosticada.

O

ceratocone foi encontrado

como

aprincipa-I. indicação para €.P; em" muitos

relatos. _{nacionais, (21,.7%.} a. 63:%.)§”7'1°*“'

bem. como;

_{em, outros; países}

( 2:l,4_% a

29%)l'5*14””24.'

_Segundo

_{.Frucht-Pery et aim'}

isto. é.. devido ao,meIhoramentoi~ das

técnicas cirúrgicas e -aos bons- resultados-` _visuais

_pós

operat`ório~s» _alcançados

'~

nesta patologia, os quais

tem

enc0raj,ado~ Ze'ir'urg1oes~ re- _{pacientes a'-“real-izarem}

cirurgia mais. precocemente. Alguns-autmes4'“*25*28~encontraram:

um

_declínio

_na

fieqüênc.ia desta catego.ria,.1refietindo, os' avanços; .nat adaptação. de; _lentes

de

contato rígidas gás

_{permeáveis noceratocone,}

postergando' assim. o. tratamento

cirúrgico.

Neste

Serviço, foi?

a

quarta-mais

fieqüente

_{indicação- para C.P.-,fcom}

10%

( 7 casos ), coincidindo

com

-os resultados publicados

por

Wo-ng

et- al”, e

Liu e

Slomovic”

com

taxas

_{de 9,8%}

ef 1»~0,.0% respectivamente. Esta freqüência

pode. ser,

em

parte, devido.

a

b.oa.,adap.tação

de

lentes* de. contato,.ne.sta região.

Leucoma

de causa .desconhecida esteve freqüente.

_(10%)

neste. relíato,

em

parte, devido a

demora

destes pacientes

ernchegarem-

a este -Serviço, bem-

_como

a ausência de informações» a- respeito

de

_{suas- patologias} oculta-res. _{Frucht-Pery et}

als _e

_Mamalis

_et al” encontraram _{freqüências de7-,3_°/‹› eo}

_8,2%,

_{respectivamente,} entre os

leucomas

de

causa

indieterminada.

A

incidência de iceratite.. .in.fec.ciosa, _{ou. pós.} infe.cc.io1sa. _{(bacterianas e}

fim icas ,

como

indica tão. P3* a..C.P.,

temtreduzidonos

úl.ti`mos~anos5”8,-devido,

em

parte, ao

desenvolvimento

de antibióticos» e agentes- anti-fúngico`s~`

_mais

potentes.

A

cirurgia está indicada-

em

processos in-fecciosos

com

_perfuração

comeana

ou

refratários ao: tratamento: ‹:lÍnicof(transp:lante a quente.);33i,

bem

como

nos

leucomas

pós infeccio.sos.'_Enco.ntrou›se..¿nesta: casuística 6.. casos _(8,í,6%),

percentual semelhante a.

alguns

artigos4*26.,

porém

_{.Nishiwaki-Dantas et alô,}

em

São

Paulo, refere

maior

taxa,

com

I-4,9%-, aproxiimand`o~de- séries-

no

Canada”

21

A

anomalia

congênita é uma-ç

condição complexa, onde

pode-se associar

opacificação comeana-

e- _{alterações estruturais intraocu-lares.} -A _cirurgia-

_deve

_ser

realizada precocemente- para evita.r-seo' desenvolvimento da; ambliopia .nestas

crianças”.

Nesta

casuística. encontrou-se." 5,1%..

de anomalia

.cor1gênita,.

dado

mais

elevado

que

em

outras publicações,

que

variaram

de

0,5.. a.2,6%f*`7”w114”15.

Stulting et al35 e

Dana

'et -a~I36 _apresentaram

60%

_le

80%

_{de sobrevivência}

_do

enxerto após 12-

meses de pós

_{operatório,-__sendo}

que

_{neste estudo- encontrou-se}

50%

de sobrevivência,

embora

com

tempo

seguimento-

_mínimo

de

9' _meses.

Em

décadas passadas, a..frcqüência... de; C.Pf.; causadas "por ceratite ativ,a

ou

leucoma

devido ao virus herpes era elevada. Charlin. et al.”

e

Ac-edol

encontraram incidências- de 36,8%- e 20-‹,9-7%, respectivamente.

Estudos

atuais

mostram

tendência a _redução

do

_herpes

como

indicação-

de

_C.P-., consistindo

com

melhoramento

no

-diagnóstico

e

desenvolvimento

de

agentes anti virais

tópicos e. sistêmicos mais'e.ficaze.s.*.'*13'17*25 ...No presente estudo, esta patologia _foi

responsável por 3 casos (4,3.%),..percentualz equivalente

a

outros relatosÍ*6”3'14”25.

Dois

casos

foram

por herpes simples inativo e-

um

devido .a» herpes zoster _ativo.

As

categorias de _{degeneraç_ão~ (3} --casos); queimadura- química- (-3 casos) e

glaucoma

(2 casos)

foram

pouco

freqüentes nesta- casuí-st~ica, -correlacionado

com

a_ literatura pesquisada. .

A

ceratopatia bolhosa. pseudo;-fác.ica.(CBPF) foi

a

principaliindicação. para

C.P.

em

estudos

na

Europa

e» Estados» Unidosffig*13*15°16”22`*25”27*3`l°32, já., iosrelatos

nacionais apresentam-_

fieqüência menores,

entre 8%- a - l5,5%-6”7°"". E-staz alta

incidência

de

_CBPF,

como-tem

sidodocumentada-

-por _{muitos--autores, coincide}

com

o

aumento

do

número

de

extrações:

de

catarata

com

implante' de lentezintra-

ocular, principalmente .asi

de

câmara. anterior e. de. fixação _iriana.

Nesta

_.casuística

este grupo foi responsável. por

apenas

um

caso, devido, provavelmente,

aos bons

resultados obtidos

na

-facectomia comi- _implante- de- LI-O de câmara- posterior,

22

Um

total» de

15,7%

-dos transplantes--eorneanos

foram

realizados-

em

crianças

com

idade. igual

ou

inferior az 1-2- anosrgpercentual superior a estudos-~

de

Mais

e

Araújo.9,~. e. Nishiwaki=Dantas';et. alô' onde. encontrou-;s-e fieqüência"

de 7,3%

e

7,6%,

respectivamente..

Trauma

ocular esteve. presente: em. '5:4,5.%..(. 6. _casos),

seguido. de .anomalias congênita. (36,4%), esta I representada.. por 'anomalia de Peters~(3 casos) e escleroeorneaf-(~I caso). Danaí et~~al36

em

um-estudoi

com

.164 C.P~.

em

crianças, relatou

64-%

de

causas- congênitas~,_1-

9%

de não

traumáticas adquiri-das e:

17%

de ~ traumáticasf. Muitas- crianças. neste: estudo. estão.

sendo

submetidas 'a _C.P. . Ldevido; af; tratuma. ocular,

os

são.. .possivelmente

preveníveis.

Um

total 1 de

71,4%» dos

transplantes-~ penetrantes realizados

,permaneceram

claros após

um

períodomínimo- de acompanhamento-

de 9››me'ses-.- Esta- _taxa foi

menor que

às referidas. .por C.ock247e.Va~`1l et. alla,

onde

encontraram- 79,.8%::e$8%

dez transparência, respe'ctivamente,'ap.ó.s. l.2'.'meses. de; seguimentos

(A

literatura

nacional .pesquisada

não

apresenta percentuaisíde complicações... e... transparência

doenxerto após o

transplante de córnea.)

Como

esperado, o--índice

de

sucesso,

em

termes~de~- transparência

do

enxerto,

varia

com

o. -diagnósticogprimário (Figura 5-). Altastaxas

de

transparência:

foram

obtidas.

em

distrofias. (100%): e. c.eratocorre.'(.85',7%1),. condições:

onde

a' córnea ,

geralmente,

não

possui. inflamação ouvascularização- Co.ck.24,.

em

seuestudo,

encontrou

95%

e

94%

deenxertos-claros, respectivamente.

Cowden

et al” referiu,

64%

de- sucesso,

em

olhos reoperad_íos,~_ a-pós

umzano

de

acompanhamento

pós

operatório-._

Nesta

casuística esta fieq,üênc.iaz-foi -81,8% .

Das

'14 cirurgias* realizadas' oc.ular,; 1:1' _ ~(78.,.6;%)~ enxertos

permaneceram.

claros..Niohe. et alilapresentou resultados? mais.'desfavo.rá_veis,

com

58%

de

opacificaç'ões. O1. autor.

recomenda

a. sutura. primaria

da

lesão e,

23

Segundo

Buxton-

et' alí” _condições- - corneanas

com

edema-

estromal,

vascularização.

profunda

er iriflamaçõesâ associadas,;. como.-ocorre.

nos

gruposx das

queimadurasõquímicas: er ceratites: po1f;herp.e.s,:.

apresentam

prognóstico. regular,

com.5.0.' a 80%.. de transparência..ao...final;

de

.l ano.

de

acompanhamento,

.dados

semelhantes. .ao encontrado.. neste. estudo. onde. ambas.. patologias.. tiveram

66,6%

de enxertos claros.

Corre-lacionando-so'

com

rar _{-literatura,-_} transplantes -realizados emfpacientes

com- glaucoma

prévio, alteraçõesz. congênitas. e. ceratite: infecciosa " geral

apresentam." prognóstico. . mais: reservado1.'323g';. C.ock?4"" «encontrou 5.0,.8.%- de

enxertos claros

em

cer-atite infecc.i0sa,..dado.

semelhantea

.esta~.pesquisa.(50%).

As

principais

_causas

de falência- ou.. opaci-ficação do-

botão

corneano-,~.. -variam

segundo

cada. autor.

Rapuano

et al”-' e- Nishíwaki-Dantas _et al'-f' referem _falência

endotelial primária,

como

a principal

cansa

de. falha

do

enxerto, com. 3,4% e

3.8,6.%,. ...respectivamente,. seguido de...rej.eiçã;o;. imunológica.. onde' .encontraram

incidência de -32% e .34',lf%. respectivamente.

Em

contraste, Insler. et 'alggie 'Chan

et~al.4° encontraram rejeição.. imunológica-

comosendo-

a-

mais fieqüente

causa

de

falência

do

transplante; 'Neste -estudo

-não

foi»

apresentado

as causas. de opacificação

do

enxerto dzevido aos

poucos

dados- presentes-nos: prontuários, e a

dificuldade

em

caracterizar."

se

az opacificaçãoi' do:.b;otão foi

por

rejzeição

ou

falência endotelial primaria.

As

complicações “pós-operiatórias

podem.

serdividíidas .ar.b.iÍtrari.amente

em

pr.e_.coces,_

ou

seja, aquelas-

que

ocorrem- até Yo-final'

do

pri-7me-i`ro~lmês-

da

cirurgia,

ou

tardias,

quando surgem

após.

o

primeiro

mês, podendo

aparecer até.-vários anos. depois, entre estas encontra-seor.

glaucoma;

r.ej.e1"ç.ã~od-os enxeito, catarata e a

recidiva da-doença primaria,

como na

ceratiteí.

por

herpesl.

Dentre as precoces. .pode-se encontrar.: aplanamento. 'da

câmara.

anterior,

alterações epiteliais, -hfifema, infecç¿ão-agudafe-¡ falha- endotelial' primária, .esta caracterizando.-se

quando

um

edema-~ irreversível- surge-¡

no

enxerto no~,pós

24

operatório imediato-,

mesmo

com

o- uso- intensivo- de corticoterapía tópica,

sendo

geralmente secundária a_ -falha anatômica; ou- -funcional -do endotélio:

corneano

doadorlz. - V

O

glaucoma

é,. se“gur1do..Molina1-2;.

uma;

das; r11ais..c:o1rn111s. complicações

porém,

se diagnosticados e- _tratados,

pode

- acarretar a- per-da do- botão

transplantado.-

Neste

_estudo -foi pesquisadoí-V-a presença» de _{cornplicações} _.

pós

operatóriasâ. entreos- 50~enxer_tos--que¿-permaneceram transparentes.

_Glaucoma

foi

a-_:

mais

fieqüente

com

5-_;casos.

(l0%);

seguidos de¬infec.çãdo~,t

o

quai

apareceu

em

três. _(6%): transplantes.

O1 transplante de'

_córnea

_{constitui..-se hoje-}

_num.

_{procedi-mentor segL1ro,._.pom}

poucas

complicações- e- _{aindía--continua--sendo-ía} úniea-opção

para

_{devolver- a¡_)1isão} à*

uma

grande

_quantidade» -de-¡ _{pacientes-_}

Hoje

_Brasíl,- e¡xíste~-

umazquantidade

muito

grande.. de pacientes

em

,fila

a

de- urna córnea-de est-ima-ser

_que

muitos

destes: morrerão aguardando”

por

um

transplante.. Acredita-se: que; ac--falta

de

doadores

seja fator Iíimitante para

a

sua realização”.

Corn

a- criação de

programas-de

-orientação-e conscientização sobre -a importância- -da

_{doação de}

córnea, dirigido -tanto» 'a~ _classe médiea~

comoÊà›

_{população- em- geraI,.' pode-se}

c.ontrib.uir.

para

o-

aumento

_na

_{das: e -consequentemente a}

6.

coN‹:LUsÃo

Através

da

análise.

dos

resultados.

do

presente. estudo

podemos

chegar as se-

guintes conclusões: p

A

principal causa

de

ceratoplastia. penetrante é

o

trauma. ocular (2-0%)~,_^ se-

guido

em

ordem

decre.sc.ente. dexfreqüência por'reo.peração _{(l_5¿7%.),} distrofia

(l2,9%), ceratocone (10%).e

leucoma

desc'onhecido(11()%).

Os

transplantes penetrantesz apresentam- resultados favoráveis

_(7I,4%)

quanto a transparênciado enxerto, os quais

em

geral

variam

dea'cordo~

com

as

causas

que

os determinam. Distrofias e ceratocone apresentam-

_os

melhores

prognósticos.. .

_

As

complicações pós. operatórias

mais

fre.qüente.s, entre. os enxertos;

que

permaneceram

transparentes, são

glaucoma

(5casos)e a infecção (3 casos).

Existe igual distribuição- dos pacientes

com

relação ao sexo, já, quanto a

faixa etária, a quinta

década de

vida és a

mais

acometida.

O

tempo médio

(374: dias). de., esp.era.dos. Pacientes

nas

filasde.: transplante

de