DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLO DA DOR
NA PESSOA IDOSA INSTITUCIONALIZADA
Floripes de Oliveira Paiva
Curso de Mestrado em Ciências da Dor
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLO DA DOR
NA PESSOA IDOSA INSTITUCIONALIZADA
Floripes de Oliveira Paiva
Orientador: Professor Doutor Luís Manuel da Cunha Batalha, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Co-Orientador: Professor Doutor António Barbosa, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Todas as afirmações contidas neste trabalho são da exclusiva responsabilidade do candidato, não cabendo à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa qualquer responsabilidade.
Curso de Mestrado em Ciências da Dor
Esta dissertação foi aprovada pelo Concelho Científico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa em reunião no dia dezanove de março do ano de dois mil e treze.
AGRADECIMENTOS
Ao orientador desta tese, Professor Doutor Luís Manuel da Cunha Batalha, pela disponibilidade, sugestões e apoio incansável, que sempre demonstrou.
Ao Concelho de Administração da Unidade de Saúde de Ilha da Ilha do Pico, onde este estudo foi realizado, pelas facilidades concedidas na recolha de dados para a realização desta investigação.
A todos os enfermeiros que se disponibilizaram a participar neste estudo.
Um obrigada especial ao meu marido pela compreensão e força dadas durante a realização deste trabalho, sem os quais não seria possível a conclusão do mesmo.
E a todos os que de algum modo, possibilitaram e contribuíram para que este estudo fosse uma realidade.
RESUMO
Uma das formas de promover a qualidade de vida da pessoa idosa é o controlo sistemático da dor. A maior parte das patologias que afetam os idosos são dolorosas, e estão dependentes dos enfermeiros na gestão da sua dor. OBJETIVOS: Descrever as experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas e cuidadores, descrever os cuidados que prestam à pessoa idosa no controlo da dor, descrever de que forma é feita a avaliação da dor na pessoa idosa, e identificar a fonte dos conhecimentos sobre a avaliação e o controlo da dor na pessoa idosa. MÉTODO: Estudo qualitativo, transversal e descritivo, desenvolvido com nove enfermeiros, através de entrevistas semiestruturadas. Os dados foram analisados através do método análise de conteúdo (Bardim, 2009). RESULTADOS: As experiências de dor e sofrimento enquanto pessoas e cuidadores remeteram, respetivamente, a uma dor causada pelo sofrimento contido nas relações interpessoais, como a perda de entes queridos e também com o desgaste da profissão; demonstraram que a dor das pessoas idosas tem o sofrimento como génese, que muitas vezes é fruto da solidão, dividiram dor sintoma, de dor sofrimento, referiram que a pessoa idosa sente dor de forma diferente das outras pessoas; referiram ainda que as escalas utilizadas para avaliação da dor eram inadequadas; descrença dos enfermeiros no relato da dor. As fontes principais de conhecimento sobre a dor foram as formações ao longo da carreira profissional. CONCLUSÃO: O trabalho do enfermeiro está centrado nos cuidados básicos. A dor nas pessoas idosas tem fundo emocional e afetivo, e a avaliação da dor é feita esporadicamente em pessoas doentes que verbalizam. É necessário que sejam realizadas formações específicas na área da dor, para que um programa de controlo da dor seja implementado no serviço.
Palavras-chave: Dor, pessoa idosa, controlo da dor, cuidado de enfermagem, experiências dos enfermeiros.
SUMMARY
One of the ways to promote the quality of life of the elderly is the systematic management of the pain. Most of the pathologies that affect the elderly are painful and they depend on the nurses to manage their pain. GOALS: to describe the experiences of pain and the nurses’ suffering when controlling the pain; to describe on which ways is made the evaluation of pain of the elderly and to identify the source of knowledge about the evaluation and the pain management on the elderly. METHOD: qualitative study, transverse and descriptive, based on semi-structured interviews with nine nurses. The data were analyzed through the method of analysis of content. (Bardim, 2009). RESULTS: The experiences of pain and suffering while people and while caregivers referred, respectively, to a pain caused by suffering based on interpersonal relations, the same felt when losing the loved ones and also due to the job wear ; have shown that the pain of the elderly has the suffering as origin, that so many times is the result of loneliness, divided the pain symptom and the pain felted, have shown that the elderly feel the pain in a different way if compared to other people, they have also shown that the scales used to evaluate the pain were ineffective and also the nurses’ disbelief on the report of the pain. The main sources of knowledge about the pain were taken essentially from the training attended though the professional career. CONCLUSION: The nurse’s work is focused on basic healthcare. The pain in the elderly has an emotional and affective basis and the evaluation of the pain is sporadically done in patients that can verbalize it. It is necessary some specific training in this area, pain, so that a program of pain management can be implemented in the service.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 19
Parte I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1 – A dor e o sofrimento 25
2 – A dor e a pessoa idosa 27
2.1 – Avaliação e controlo da dor na pessoa idosa 28
2.2 – A dor e a pessoa idosa institucionalizada 29
3 – Papel do enfermeiro no controlo da dor na pessoa idosa 31
Parte II – ESTUDO EMPÍRICO
1 – Metodologia 35
1.1 – Objetivos, modelo de estudo 35
1.1.1 – Participantes 36
1.1.2 – Caracterização dos participantes 37
1.2 – Recolha de dados 39
1.3 – Análise dos dados 41
Parte III – RESULTADOS E DISCUSSÃO
1 – Experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas 45
1.1 – Descrição das experiências 45
1.2 – Sentimentos 47
2 – Experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores 49
2.1 – Caraterização da dor e sofrimento 49
2.1.1 – Pressupostos 49
2.1.2 – Sentimentos 52
2.1.3 – Classificação da dor 54
2.2 – Atuação do enfermeiro 55
2.3 – Descrição de casos 56
2.4 – Deteção da dor e sofrimento 57
2.5 - Dor e sofrimento na pessoa idosa 58
2.5.1 – Pressupostos 58
2.5.2 – Fatores que influenciam a expressão de dor e sofrimento na
pessoa idosa 60
3 – Cuidados prestados à pessoa idosa no controlo da dor 63
3.1 – Pressupostos 64
3.2 – Responsabilidade no controlo da dor 64
3.2.1 – Responsabilidade institucional 64
3.3 – Medidas farmacológicas 66
3.4 – Eficácia das medidas farmacológicas 67
3.5 – Medidas não-farmacológicas 67
3.6 – Medidas sociais 68
3.7 – Prevenção da dor e sofrimento na pessoa idosa 68
3.7.1 – Pressupostos 69
4 – Avaliação da dor na pessoa idosa 71
4.1 – Pressupostos 71
4.2 – Avaliação da dor na pessoa idosa não-verbal 74
4.3 – Utilização das escalas de avaliação da dor 75
4.4 – Diagnóstico da dor 79
4.4.1 – Comportamento de dor 79
5 – Fonte dos conhecimentos dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na
pessoa idosa 82
Parte IV – CONCLUSÃO E SUGESTÕES
Conclusão e sugestões 89
ÍNDICE DE DIAGRAMAS
Diagrama 1 – Descrição da experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto
pessoas 48
Diagrama 2 – Descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros
enquanto cuidadores 62
Diagrama 3 – Cuidados prestados à pessoa idosa no controlo da dor 70
Diagrama 4 – Avaliação da dor na pessoa idosa 81
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1 – Caracterização dos participantes 38
Quadro 2 – Guião da entrevista semiestruturada 40
ÍNDICE DE FIGURAS
INTRODUÇÃO
A população mundial está a tornar-se cada vez mais idosa. As regiões mais desenvolvidas do globo terão quase 30% de pessoas com mais de 65 anos em 2025 e mais de um terço em 2050 (World Health Organization [WHO] (2002); WHO, 2004).
A transição demográfica é resultado da baixa mortalidade e natalidade e do aumento da expectativa de vida, fruto do grande empenho científico na busca da longevidade. Porém esta transformação vem acompanhada do aumento na incidência de doenças incapacitantes, crónicas e degenerativas, que resultam em dependência e que são agravadas pelas queixas de dor (Epps, 2001). Estes fatores têm impacto negativo na qualidade de vida das pessoas idosas.
Há várias décadas, nos países desenvolvidos, cresce a preocupação em avaliar como as pessoas vivem os seus últimos dias, especialmente as portadoras de doenças crónicas, já que para estas há a possibilidade de se traçar estratégias de redução de sofrimentos (Solano, Scazufca & Menezes, 2011). Existem diversas formas que permitem a redução do sofrimento e consequente aumento da qualidade de vida, uma delas é o controlo sistemático da dor.
A dor pode estar associada ao sofrimento prolongado, transtornos psiquiátricos, inexistência de tratamento e abuso de medicamentos, tornando-se um problema para a pessoa doente, a família e a sociedade, uma vez que direciona e limita as condições e o comportamento daquele que a vivencia, aumentando a morbidade e onerando o sistema de saúde (Gold, 2000; Epps, 2001).
A alta prevalência de dor em idosos está associada a perturbações crónicas, particularmente doenças musculoesqueléticas como artrites e osteoporose. Além disso, o aumento na incidência de cancro nesta faixa etária, a necessidade de procedimentos cirúrgicos, as úlceras de pressão e as doenças cardiovasculares contribuem para o aumento das queixas álgicas nesse grupo de pessoas (Herr, Mobily, Kohout & Wagenaar, 1998).
Portugal tem uma população envelhecida, com um número significativo de pessoas idosas institucionalizadas, destas institucionalizações uma parte está em Centros de Saúde, com internamentos que podem durar anos. Esta é uma particularidade do arquipélago dos Açores que têm os centros de saúdes distantes dos hospitais, separados muitas vezes pelo oceano. Possuem no entanto, unidades de internamento locais que funcionam como apoio social e tem caráter de unidade de cuidados continuados de média e longa duração. As pessoas idosas institucionalizadas que sofrem de dor estão dependentes dos cuidadores para gestão da sua dor. Na ilha do Pico existem três centros de saúde munidos de internamento que têm na sua maioria pessoas idosas sob os seus cuidados. Estas estão internadas por agudização de problemas clínicos crónicos; falta de apoio social; reabilitação de traumas incapacitantes e acidentes vasculares cerebrais, entre outras.
Todos os fatores que envolvem a gestão da dor na pessoa idosa são de interesse para analisar até que ponto as mesmas têm um controlo da dor.
A experiência como enfermeiro neste meio fez com que surgisse a preocupação com a humanização dos cuidados de enfermagem. O controlo da dor é um termómetro fidedigno da qualidade da assistência, visto demonstrar detalhes e preocupações que os profissionais devem ter no seu quotidiano para fazer com que a dor possa ser controlada de forma eficaz.
Qualquer estudo sobre o conhecimento de enfermagem no controlo da dor é baseado em suposições sobre o que estes devem saber para proporcionar uma elevada qualidade de atendimento para as pessoas que sofrem com dor. Os enfermeiros tendem a passar mais tempo com as pessoas doentes do que quaisquer outros membros da equipa de saúde. É o enfermeiro que realiza muitas intervenções para o alívio da dor ou ainda, individualiza para a pessoa doente, as intervenções prescritas ou realizadas por outros profissionais e avalia a efetividade do plano de gestão da dor e inicia as alterações necessárias (McCaffery, 1997).
Os objetivos do estudo foram: descrever as experiências de dor e de sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas e enquanto cuidadores; descrever os cuidados que prestam à pessoa idosa no controlo da dor; descrever de que forma é feita a avaliação da dor na pessoa idosa, e identificar a fonte dos conhecimentos dos enfermeiros sobre a avaliação e o controlo da dor na pessoa idosa institucionalizada.
A fim de implementar um programa de controlo da dor nas pessoas idosas institucionalizadas na Ilha do Pico, estando de acordo com as necessidades e peculiaridades locais e uma vez que não existem estudos preliminares, torna-se necessário e prudente realizar investigação no campo, já que uma das formas existente para promover a qualidade de vida da pessoa idosa é através do controlo sistemático da dor.
1 – A DOR E O SOFRIMENTO
A dor persistente é um grave problema de saúde pública, causando perda de produtividade, sendo definida como uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só uma componente sensorial mas também emocional, e que se associa a uma lesão tecidular concreta ou potencial, ou descrita em função dessa mesma lesão (Merskey et al., 1979). Esta definição é atualmente aceite pela International Association for the Study of
Pain (IASP), visto que concebe a experiência dolorosa como multidimensional, deixando
claro que avaliações unidimensionais, não são precisas na identificação e mensuração da experiência dolorosa, pois reduz-se a dor a uma doença uni causal, separando-a dos sentimentos, emoções vorazes que a pessoa com dor carrega como, por exemplo, o sofrimento.
O sofrimento e a dor estão ligados, uma vez que para muitos sofrer é sinónimo de dor e sentir dor é sofrer, não importando a natureza da sua dor, seja ela a dor “d`alma” ou uma dor aguda expressa por uma lesão. Toda a dor reenvia para um sofrimento e portanto para uma significação e para uma intensidade própria ao indivíduo na sua singularidade (Barbosa, 1997).
A tradução da dor faz-se pelo sofrimento, a mesma expressa-se em forma de linguagem, que descreve e sublinha que o problema é essencialmente um comportamento, determinado por fatores psicológicos, culturais e sociais, causa e consequência da dor (Paulino, 2002). Estas características trazem consigo o caráter não objetivável da dor, isto é, os aspetos que vão para além da fisiopatologia, não detetável através de análises e/ou exames de imagem, tornando difícil o manuseio desta doença pelo profissional de saúde, uma vez que exige habilidades e conhecimentos que ultrapassam o raciocínio puramente clínico de causa
efeito, tratando a causa para curar a doença. A causa fisiológica, por si só, não dá conta da complexidade da relação do homem com a sua dor (Barbosa, 1997).
2 – A DOR E A PESSOA IDOSA
O avançar da idade promove a perda de capacidades que limitam em maior ou menor grau a realização das atividades de vida diária pela pessoa idosa e não só, uma vez que traz consequências para outros setores da vida pessoal. Uma das causas das limitações da idade é o aparecimento de doenças que causam dor constante ou a dor é em si mesma a própria doença. A isto soma-se a disparidade entre os diferentes tipos de doenças, que tornam a pessoa idosa um grupo heterogéneo (Anderson, 1989). A dor está entre os principais fatores limitadores da possibilidade da pessoa idosa manter o seu quotidiano de maneira normal, interferindo na manutenção da qualidade de vida e promovendo o isolamento social (Celich, 2009).
A pessoa idosa está sujeita a influências dadas pela cultura, religião, entre outras, que promovem uma desvalorização da dor ao longo da vida, embora a sua intensidade seja por vezes insuportável. Alguns motivos os levam a não se queixarem, talvez pelo temor de serem mal interpretados, qualificados de poli queixosos, ou ainda, já se terem acostumado com a não valorização da sua dor. As pessoas idosas são relutantes em procurar ajuda, mesmo quando sentem dor intensa, por considerar a dor parte do processo de envelhecimento (Smeltzer, 2002).
O comprometimento cognitivo presente em muitas pessoas idosas pode dificultar o alívio da dor, visto serem necessárias ferramentas específicas para a avaliação e uma perícia dos profissionais para a sua deteção, sendo muitas vezes não diagnosticada pelos profissionais de saúde. Contudo, a confusão mental na pessoa idosa pode ser uma consequência da dor não tratada e não aliviada (Duggleby & Lander, 1994).
2.1 – AVALIAÇÃO E CONTROLO DA DOR NA PESSOA IDOSA
Uma das formas para promover a qualidade de vida da pessoa idosa é o controlo sistemático da dor, uma vez que esta dor é causadora de inúmeros distúrbios, entre os quais destacam-se: diminuição da mobilidade; distúrbios do sono; depressão; diminuição da socialização; perda de apetite; atraso na cicatrização de feridas (Parmelee, Katz & Lawton, 1991; Ferrell, Ferrell & Rivera, 1995; Weiner, Peterson & Keefe, 1999; Miaskowski, 2000; Jones et al., 2005) e principalmente incapacidade funcional (Ferrell et al., 1995).
A avaliação da dor é subjetiva, tem como ponto primordial o autorrelato e existem inúmeros fatores que influenciam este relato da dor nas pessoas idosas: o humor; a perceção de controlo; as expectativas; as condições sociais e culturais; a visão; a audição; a disfasia e a deficiência cognitiva (Weiner et al., 1999; Allcock, Mc Garry & Elkan, 2002; Achterberg, 2007). A compreensão global dos comportamentos de dor na pessoa idosa deve ser considerada pelos cuidadores e para avaliar a mesma é necessário primeiro detetá-la, visto ser uma condição essencial para o seu tratamento (Weiner et al., 1999; Jones et al., 2005).
O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações, como data de início, localização, intensidade, duração e periodicidade dos episódios dolorosos; qualidades sensoriais e afetivas dos mesmos; fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a intensidade da dor (Feldt, Ryden & Miles, 1998; Herr et al., 1998; LaChapelle & Hadjistavropoulos, 1999).
A maior parte das patologias que afetam as pessoas idosas são dolorosas: osteoporose; artrite reumatoide; doença vascular; fraturas, entre outras doenças e situações dolorosas e incapacitantes como o comprometimento cognitivo, o que dificulta a deteção e a avaliação da dor. O diagnóstico da dor nas pessoas idosas com comprometimento cognitivo é moroso,
exige conhecimento da doença, da pessoa e muita minúcia na sua deteção, visto as mesmas estarem impossibilitadas de relatarem a sua própria dor.
Conceitos erróneos interferem na avaliação e tratamento da experiência dolorosa, por a explicarem como consequência natural e esperada da idade. Porém, observa-se que muitos idosos acreditam nesse conceito e não procuram ajuda mesmo quando a dor se torna insuportável (Gold & Roberto, 2000; Gloth, 2000). Os profissionais de saúde tendem a preferir um utente que apresente um elevado grau de tolerância à dor e têm uma atitude crítica quanto ao utente que exibe reduzida tolerância à dor (Atkinson & Murray, 1989).
Na maioria das situações, a dor pode ser controlada de forma eficaz, e isso é particularmente importante na pessoa idosa de forma a permitir a manutenção da sua qualidade de vida (Verdasca, 2010).
2.2 – A DOR E A PESSOA IDOSA INSTITUCIONALIZADA
A pessoa idosa pode estar inserida na sociedade com relações familiares próximas e vida social ativa, ou então estar neste mesmo contexto, mas com graus de dependência variáveis. Em Portugal 16,5% da população tem 65 anos ou mais, entre as quais aproximadamente 10% está institucionalizada (Lobo, et al., 2008). Estudos preliminares em outros países demonstram que a prevalência de dor em idosos institucionalizados é de 45% a 80% (Ferrell & Ferrell, 1993).
A gestão da dor em unidades de internamento de idosos de longa duração é dificultada por muitos fatores, dos quais se destacam: alta prevalência da dor; rotatividade de funcionários; aumento da carga de trabalho com consequente diminuição do tempo do cuidado; mudança constante da liderança (Weiner et al., 1999; Jones et al., 2004); falta de
formação específica dos profissionais (Allcock et al., 2002; Closs, Barr & Briggs, 2006; McConigley, Tove, Goucke & Kristjanson 2008; Gudmannsdottir & Halldorsdottir, 2009) e a falta de continuidade da assistência prestada (Blomqvist, 2001; Allcock et al., 2002).
A multiplicidade de fatores que interferem na resposta da pessoa idosa à dor, dificulta a sua deteção; avaliação e controlo da dor em qualquer ambiente, tanto na comunidade como na unidade de internamento de longa duração. Padrão de sono e processos familiares alterados, ansiedade, medo da morte e da solidão também podem modificar a resposta à dor (Herr et al., 1998; LaChapelle, Hadjistavropoulos & Craig, 1999; Weiner et al., 1999).
O desenvolvimento de estratégias para melhorar a deteção, avaliação e o tratamento da dor nas pessoas idosas institucionalizadas é um imperativo atual (Weiner et al., 1999; Closs et al., 2006).
3 – PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLO DA DOR NA PESSOA IDOSA
A dor na pessoa idosa é um problema grave, que necessita ser diagnosticado, mensurado, avaliado e devidamente tratado pelos profissionais de saúde, uma vez que são esses os agentes capazes de, através de intervenções, minimizar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos mesmos.
As pessoas idosas são dependentes, entre outros, dos enfermeiros para a gestão da sua dor, uma vez que os profissionais estão presentes mais tempo com as mesmas, são responsáveis pela oferta (quando prescritos), administração de analgésicos, e outras formas de alívio não farmacológicas. A educação da equipa de enfermagem e a implementação de programas de controlo da dor são essenciais para aumentar a qualidade da gestão da dor na pessoa idosa (Allcock et al., 2002).
A enfermagem preocupa-se com o cuidado à pessoa numa variedade de situações relacionadas à saúde. Desta forma, o cuidar inclui assumir papéis significativos na atenção à pessoa idosa com dor, no sentido de diagnosticar, intervir e monitorizar os resultados do tratamento. Deve-se estabelecer vínculos de confiança e atitudes de interesse pelo ser humano que tem dor, cuidando-o de maneira holística (Celich & Galon, 2009).
Avaliar a dor de uma pessoa envolve, não só a obtenção de informações a respeito das causas físicas da dor, mas também os fatores mentais ou emocionais que influenciam a perceção da dor pelo indivíduo. As prescrições de enfermagem abordam as duas componentes (Smeltzer & Bare, 2005).
O enfermeiro que passa a maior parte do tempo com as pessoas doentes pode estabelecer uma importante diferença na maneira como os mesmos percebem, reagem à dor, e
o grau de alívio que obtêm. (Atkinson & Murray, 1989). As ideias pré concebidas de dor e sofrimento por parte dos enfermeiros, são influenciadas pela cultura, experiências pessoais anteriores, interferem na maneira como atuam e percebem a dor de outrem. Reconhecer os valores da própria cultura de alguém e aprender como esses valores diferem daqueles de outras culturas, auxilia a evitar a avaliação do comportamento da pessoa idosa com base nas expetativas e valores culturais próprios (Smeltzer & Bare, 2002).
1 – METODOLOGIA
O método científico utiliza técnicas para investigar fenómenos a fim de construir conhecimentos, bem como para corrigir e integrar conhecimentos prévios em bases mais amplas. Para descrever fenómenos como a cultura hospitalar, ou a dos centros de saúde; as técnicas qualitativas são aplicadas assertivamente (Hicks, 2006).
A evidência de que a pessoa idosa está dependente dos profissionais de saúde no que diz respeito ao controlo sistemático da sua dor, e que estas são um grupo heterogéneo que abarca grandes problemas relacionados com a dor, não só físicos como psicológicos e sociais, e realça a necessidade de investigar como é que os enfermeiros, realizam o controlo da dor. O trabalho apresentou características qualitativas, uma vez que este procura a subjetividade no contexto social, e também conhecer os fenómenos que não são facilmente mensuráveis como sentimentos, emoções, comportamentos, entre outros.
1.1 – OBJETIVOS, MODELO DE ESTUDO
Tratou-se de um estudo transversal que se enquadra numa abordagem qualitativa de caráter descritivo. A análise dos dados foi realizada através do método análise de conteúdo (Bardim, 2009).
O estudo teve como objetivos: Descrever as experiências de dor e de sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas e cuidadores, descrever os cuidados que os enfermeiros prestam à pessoa idosa no controlo da dor, descrever de que forma é feita a avaliação da dor na pessoa idosa, e identificar a fonte dos conhecimentos dos enfermeiros sobre a avaliação e o controlo da dor na pessoa idosa institucionalizada. A fim de implementar um programa de
controlo da dor nas pessoas idosas institucionalizadas na Ilha do Pico, e estando de acordo com as necessidades e peculiaridades locais e uma vez que não existem estudos preliminares, torna-se necessário e prudente realizar investigação no campo, com uma abordagem qualitativa de caráter descritivo, e análise das atividades do dia-a-dia.
1.1.1 – PARTICIPANTES
A população em estudo foi constituída pelos enfermeiros que trabalham na Unidade de Saúde de Ilha da Ilha do Pico (USIP) no serviço de internamento. A amostragem foi de conveniência pautada pelas características que os participantes deveriam ter a fim de que a colheita de dados fosse rica em informações. Para responder às necessidades da pesquisa, foram convidados enfermeiros que exerciam atividades na unidade de internamento exclusivamente, sendo assim, todos teriam a possibilidade de fornecer dados úteis, uma vez que, teriam experiências com a população idosa institucionalizada.
A seleção dos participantes foi realizada através de contacto telefónico com o enfermeiro que estivesse no horário de expediente. Inicialmente foram convidados três enfermeiros por centro de saúde. À medida que os enfermeiros aceitaram participar na pesquisa, os mesmos, indicavam outros colegas que poderiam participar. A escolha dos participantes iniciou-se, portanto, segundo a classificação de Polit et al. (2004), com uma amostra de conveniência e progrediu para uma amostra do tipo bola de neve. A dimensão da amostra foi determinada pala saturação da informação recolhida (Polit et al, 2004).
1.1.2 – CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
Os enfermeiros que participaram nas entrevistas foram divididos equitativamente no que diz respeito ao sexo e na sua maioria não possuem pós-graduação. Pode referir-se que em média, o tempo de experiência profissional dos enfermeiros, na altura da entrevista, era de oito anos e nove meses, sendo que o menor tempo foi de três anos e cinco meses, e o maior de vinte anos.
Quadro 1 – CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES PARTICIPANTES ENTREVISTADOS (E) TEMPO DE EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL/SERVIÇO (ANOS) FORMAÇÃO ACADÉMICA E1 09 Licenciado E2 07 Licenciado E3 20 Licenciado
E4 4 anos 7 meses Licenciado
E5 07 Licenciado
E6 04 Especialista em Enfermagem
Médico-Cirúrgica
E7 3 anos 5 meses Especialista em Enfermagem
Médico-Cirúrgica
E8 19 Pós-Graduação em Cuidados
Continuados
1.2 – RECOLHA DE DADOS
A entrevista permite recolher informações dos participantes, relativa aos factos, ideias, comportamentos, preferências, sentimentos, expectativas (Fortim, 2000). A colheita de dados foi realizada através de uma entrevista semiestruturada (Quadro 2).
As entrevistas semiestruturadas são usadas quando o pesquisador tem uma lista de tópicos que devem ser cobertos, são apropriadas quando o pesquisador sabe, com antecipação, exatamente o que necessita saber e o que pode saber. O entrevistador utiliza assim o guião para garantir que todas as áreas das questões sejam abrangidas (Polit et al, 2004).
A recolha de dados ocorreu nos meses de setembro e outubro de 2011. Os dados foram obtidos com a utilização de entrevista semiestruturada, gravada, com a devida autorização do entrevistado, após a assinatura do Termo de Consentimento Informado. Previamente, foram realizadas três entrevistas piloto para a adequação do instrumento de colheita de dados. As entrevistas foram realizadas no próprio local de trabalho dos enfermeiros no horário de expediente, no período de pouca atividade. Os locais foram diferenciados, escolhidos conforme a disponibilidade de salas com privacidade e pouco barulho. As entrevistas tiveram a duração média de 10 minutos.
As entrevistas gravadas foram transcritas e identificadas com números de 1 a 9, em ordem cronológica à sua realização. As gravações foram ouvidas, transcritas na íntegra, e lidas para analisar a conformidade dos dados com a gravação. Após este processo, os próprios participantes verificaram a credibilidade dos dados, através da leitura das entrevistas transcritas.
Quadro 2 – GUIÃO DA ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
QUESTÕES ORIENTADORAS OBJECTIVOS ESPECÍFICOS
Descreva as suas experiências de dor e sofrimento enquanto cuidador de pessoas idosas.
Descrever as experiencias de dor e sofrimento, vivenciadas pelos enfermeiros enquanto cuidador.
Descreva as suas experiências de dor e sofrimento enquanto pessoa.
Caracterizar as atitudes dos enfermeiros sobre o controlo da dor na pessoa idosa.
Que tipos de cuidado são prestados na sua prática diária para o controlo da dor na pessoa idosa institucionalizada?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre o controlo da dor na pessoa idosa.
O que faz na prática diária para minimizar a dor e o sofrimento da pessoa idosa?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa. Considera que o enfermeiro tem
responsabilidade na eficácia do controlo da dor na pessoa idosa?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
Considera que a ação ou ações para minimizar a dor e o sofrimento da pessoa idosa são eficazes? Pode descrever as ações?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
A pessoa idosa sente dor da mesma forma que outras pessoas doentes? Porquê?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa. Consegue detetar a dor e o sofrimento e
quantificá-la? Como o faz?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa. Como se deve prevenir a dor e o sofrimento
na pessoa idosa?
Caracterizar os cuidados dos enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa. Qual a fonte dos conhecimentos sobre a dor? Identificar a fonte dos conhecimentos dos
enfermeiros sobre a avaliação e controlo da dor na pessoa idosa.
1.3 – ANÁLISE DOS DADOS
A análise dos dados foi realizada através do método análise de conteúdo, que consiste num conjunto de técnicas de análise das comunicações, através da descrição analítica que funciona segundo procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens. Aquando da utilização de entrevistas para a recolha de dados é indispensável o recurso da análise de conteúdo, para tirar partido de um material dito qualitativo (Bardin, 2009).
As entrevistas gravadas foram transcritas na íntegra, foram lidas com atenção especial nas descrições que respondam e possibilitem alcançar os objetivos propostos. Após a leitura são retirados dos textos elementos com significados, seguidamente são agrupados em categorias concebidas tendo como premissa os objetivos da investigação. Como descreve Vala (citado em Silva & Pinto, 1999), uma categoria é habitualmente composta por um termo que indica a significação central do conceito que se apreende.
A categorização foi realizada através da análise temática, a mesma funciona por operações de desmembramento do texto em unidades, em categorias segundo reagrupamentos analógicos (Bardin, 2009).
2 – ÉTICA NA INVESTIGAÇÃO
A investigação foi aprovada pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Posteriormente foi solicitada a autorização do Conselho de Administração da Unidade de Saúde de Ilha da Ilha do Pico (ANEXO I), bem como, a autorização das enfermeiras coordenadoras de cada centro de saúde.
No início de cada entrevista o consentimento informado (ANEXO II) era entregue ao enfermeiro. O impresso continha as premissas da pesquisa, informando sobre o anonimato dos
participantes e a forma de divulgação dos dados
.
Após a assinatura do documento de autorização foram realizadas as entrevistas, que foram, assim, gravadas com a devida permissão dos entrevistados.
1 – EXPERIÊNCIA DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS ENQUANTO PESSOAS
Foi pedido aos enfermeiros que descrevessem as experiências de dor e sofrimento enquanto pessoas, uma vez que, estas experiências poderiam influenciar a interpretação da dor que os mesmos faziam das pessoas que estão sob os seus cuidados.
A experiência pessoal do profissional também pode afetar a avaliação que ele faz da pessoa com dor. Os enfermeiros que já sofreram dor intensa são mais disponíveis a considerar relatos de intensidade mais alta de dor (Paice, 1995). Desta descrição foram criadas duas categorias, descrição das experiências e sentimentos.
1.1 – DESCRIÇÃO DAS EXPERIÊNCIAS
Ao descrever as experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas, obteve-se informações que puderam ser utilizadas para analisar de que forma as mesmas poderiam influenciar o cuidado prestado no controlo da dor, uma vez que, reportam a realidade local e cultura que influencia o enfermeiro no seu cuidado.
Os enfermeiros fizeram referência à dor como forma de sofrimento, visto terem citado experiências que reportam ao sofrimento ligado à morte e doença na família, um deles referiu que o desgaste da profissão é para si considerado motivo de sofrimento pessoal. A única experiência que reportou à dor no sentido literal da palavra fez referência à dor sentida no trabalho de parto.
As experiências de dor e sofrimento vividas pelos enfermeiros enquanto pessoas remeteram para o sofrimento ligado às relações pessoais afetivas, uma vez que os enfermeiros
entrevistados citaram como experiência de dor e sofrimento enquanto pessoas, a doença, a morte de entes queridos, o sofrimento causado por separação conjugal e o desgaste da profissão, não relacionaram a dor com um sintoma ou uma doença. Podemos deduzir que esta relação é inexistente devido ao fato das experiências não reportarem a este tipo de dor.
“A experiência do nascimento do meu filho (…) foi uma dor bastante marcante.” (E2) “A minha separação (…) para mim foi uma dor muito grande.” (E5)
“(...) as dores (...) do desgaste da profissão (...)” (E9)
A experiência pessoal vivida por dois enfermeiros fez com que se identificassem
pessoalmente com os casos semelhantes que se deparavam no dia-a-dia do seu trabalho. Em uma das entrevistas, o enfermeiro fez referência à dificuldade que tinha em cuidar de pessoas que tiveram o mesmo problema que este no passado.
“(...) cuidar dela era muito difícil.” (E1)
A intensidade da experiência pessoal de dor do enfermeiro pode influenciar significativamente a avaliação que o mesmo faz de pessoas doentes que apresentam angústia e sofrimento psicológico particularmente emocional associado com a experiência de dor (Holm, 1989).
Em três entrevistas, os enfermeiros não fizeram referência a qualquer tipo de experiência dolorosa ou de sofrimento pessoal.
1.2 – SENTIMENTOS
Diante das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas, os mesmos fizeram referência a alguns sentimentos que remetiam ao medo que estiveram expostos. Este medo referia-se a um sofrimento pessoal causado pela possibilidade de perder algum ente querido ou deixar vulneráveis as pessoas que amam. Os enfermeiros afirmaram que as experiências vividas na vida pessoal causaram medo e sofrimento.
O sofrimento é um sentimento que traduz um desprazer que pode variar desde um simples e transitório desconforto mental, físico ou espiritual (Damásio, 2003) até a uma profunda angústia que pode evoluir para uma fase de desespero (Meleis, 1991).
“Eu tinha um enorme medo de morrer.” (E1)
“(...) causou algum sofrimento a mim por ver a dor deles.”(E2)
“(…) tive presença de familiares que faleceram de forma súbita e isso trouxe-me sofrimento (…) (E3)
O saber-se mortal é um conhecimento que apresenta uma irredutível dimensão afetiva, sendo o medo a resposta psicológica mais comum diante da morte e do morrer, ao qual estão relacionados os outros medos que temos durante a vida (Kovács, 1992).
Os enfermeiros fazem parte do grupo mais defensivo perante a morte e o morrer, sobressaindo-se no uso da sublimação e da depressão culposa e paralisante enquanto recursos de defesa psicológica, levando a supor que a necessidade de reparação estaria entre os principais motivos na opção pela profissão (Torres et al, 1998).
Diagrama 1 – DESCRIÇÃO DA EXPERIÊNCIA DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS ENQUANTO PESSOAS Experiência de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto pessoas Descrição das experiências Identificação pessoal c/ casos Doença pessoal grave Nascimento de um filho Morte de familiares Doença de familiares Separação conjugal Desgaste da profissão Sentimentos Sofrimento Medo
2 – EXPERIÊNCIA DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS ENQUANTO CUIDADORES
A descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores reportaram para um sofrimento da pessoa idosa causado pelo abandono, como se a dor fosse a tradução deste sofrimento, ou o sofrimento intenso vivido por eles, é tomado como a génese da dor. Há uma divisão de dor sintoma e dor sofrimento, não tendo sido feita referência à dor como uma doença por si. As experiências descritas são importantes para verificar até que ponto o conhecimento que os enfermeiros têm sobre a temática da dor é posto em prática no dia-a-dia.
Para descrever as experiências de dor e sofrimento vividas pelos enfermeiros enquanto cuidadores, foram formuladas algumas questões orientadoras, que deram origem a cinco categorias referentes a esta unidade temática e as suas respectivas subcategorias que serão discutidas posteriormente.
2.1 – CARACTERIZAÇÃO DA DOR E SOFRIMENTO
2.1.1 – PRESSUPOSTOS
A descrição de dor e sofrimento feita pelos enfermeiros mostraram alguns pressupostos em relação a este tema que identificou qual o entendimento que os mesmos faziam sobre a dor e o sofrimento, demonstravam em sua grande maioria que a dor é subjectiva, faziam referência da dor como sendo um sofrimento e também ligavam o
sofrimento à morte. O conceito de que a dor é subjetiva também esteve presente nas respostas dos enfermeiros.
“(...) no sentido de que a dor é um sofrimento.” (E1) “Eu acho que a dor e o sofrimento andam a par.” (E1) “Estar perto da morte e ela não chegar, causa sofrimento (...)” (E2)
Quando foi pedido para que descrevessem casos na prática profissional que demonstrassem a dor e o sofrimento da pessoa idosa, os enfermeiros tiveram dificuldade em responder, isto é, em especificar um caso. Descreveram na generalidade que vivenciavam a dor das pessoas doentes, dando a ideia que a dor na pessoa idosa está mascarada por outros fatores intervenientes no contexto da dor, uma vez que uma percentagem relativamente alta das pessoas idosas apresenta alterações das habilidades cognitivas, sensório-percetivas e motoras, que interferem na habilidade de comunicação e mensuração da dor.
O sofrimento foi citado muitas vezes como causador de dor, uma dor abstrata, a chamada dor “d`Alma” ou dor espiritual que é referida no decorrer das entrevistas pela maioria dos enfermeiros. Houve também a afirmação de que o sofrimento tem uma gênese psicológica.
A avaliação do estado psicológico é importante para a compreensão da pessoa idosa com dor, uma vez que a experiência dolorosa pode resultar em depressão. A intervenção de um psicólogo ou um psiquiatra é indicada para o controlo da dor, evitando que seja subestimada por ser expressa de forma não eloquente (Herr et al., 1998).
A dor e o sofrimento estão ligados, uma vez que o sofrimento comporta também a dimensão física que engloba a dor, e além disso o sofrimento engloba várias dimensões.
Estão esquematizadas, de seguida, as componentes do sofrimento global (Barbosa, 2006, p. 401).
Figura 1 – SOFRIMENTO GLOBAL
Fonte da figura: Barbosa, 2006
O sofrimento contém várias dimensões. No entanto, a experiência dolorosa abrange igualmente várias componentes, e para avaliarmos a dor e relacionarmos a dor com o sofrimento, temos que, de forma integrada, analisar estas componentes, para que o diagnóstico da dor seja o mais fidedigno possível e possa ser trabalhado nas diversas vertentes, por um profissional. Nos casos em que uma componente for exacerbada e como complementação do cuidado integral, deve-se encaminhar para outros profissionais, uma vez
Familiar Ôntico
Sofrimento Pático Desarmonia consigo próprio
Vida sem sentido Não realização Não confiança na transcendência Insónia Humor variável Tendências abandónicas Ideias de suicídio Défice de concentração Défice de memória Preocupação com tudo
Dificuldade de resolução de problemas
P. profissionais saúde P. conjugais/familiares P. económicos/laborais Isolamento social/comunitária Culpa pela dependência Comunicação doente-família Preocupações com futuro Problemas sexuais Dor
Não controlo de sintomas Perda de energia Limitações funcionais Social Relacional Espiritual Emocional Psicológico Mental Físico
que estes têm características técnicas específicas para tratar de problemas relacionados com as suas competências e tratar a dor e o sofrimento de forma holística e multidisciplinar.
A IASP classifica a dor como uma experiência multidimensional, que engloba várias componentes. São elas: sensório-discriminativa, afetivo-emocional, cognitiva e comportamental (Paulino, 2002). Todas estas componentes fazem parte da experiência dolorosa, sendo expressas em menor ou maior grau, no entanto, não é possível fazer o desmembramento das componentes, como se a dor pudesse ser somente física ou psicológica.
As experiências de dor e sofrimento enquanto cuidador não reportaram para a dor da pessoa idosa, mas sim para a dor na generalidade. Poderia ser feita uma análise referindo que a generalidade refere-se à pessoa idosa, uma vez que a maioria das pessoas doentes no serviço são pessoas idosas com diversas incapacidades.
Pode-se inferir que esta maneira de dividir a dor reflete o modelo biomédico que ainda persiste no meio da saúde, onde a assistência é centrada no biológico e está desprovida de assistir o psicológico, emocional e social. E ao mesmo tempo, há uma componente inteligível, que faz um emaranhado entre a dor e o sofrimento, deixando a impressão de que a intervenção neste âmbito torna-se uma utopia.
2.1.2 – SENTIMENTOS
Os sentimentos dos enfermeiros dependem do estado de espírito das pessoas doentes e de outros profissionais. Estes têm sentimentos negativos quando o comportamento da pessoa doente e dos outros profissionais lhe causam mal-estar e vivenciam sentimentos positivos quando conseguem cuidar a pessoa doente no seu todo e promover-lhe a boa disposição e o seu bem-estar (José, 2002).
Aquando da descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores, houve a necessidade destes falarem sobre quais os sentimentos que os mesmos apresentavam perante este quadro. Os sentimentos que foram citados faziam referência ao cuidado prestado no controlo da dor, uma vez que o sofrimento e a dor da pessoa doente causaram frustração e impotência. O profissional de saúde, no seu quotidiano lida com situações de sofrimento e dor, tendo a morte como elemento constante e presente. A sua dificuldade para lidar com os problemas durante a convivência diária junto às pessoas doentes, familiares e colegas tem contribuído para gerar situações de estresse de difícil resolução. O sentimento gerado por estas situações, muitas vezes, se traduz em impotência, frustração e revolta.
“(...) muitas vezes a gente sai do serviço com uma sensação de uma certa frustração, porque a gente sente que não fez o suficiente.” (E1)
“(...) experiências de sofrimento mesmo de a gente ser quase impotentes de fazer alguma coisa.” (E8)
Os sentimentos descritos fazem referência à dor vivenciada ao longo da vida profissional, e demonstraram que deveriam fazer mais do que fazem, uma vez que citaram a frustração e a impotência perante o sofrimento da pessoa idosa que tem dor ou a dor da pessoa idosa que sofre pelo abandono.
Nos profissionais de saúde, a impotência é um sentimento que parece advir das emoções de tristeza e compaixão quando estes não conseguem evitar algo negativo na pessoa doente; e das emoções de vergonha, embaraço e culpa porque denota o assumirem da incapacidade de dar resposta perante o pedido de ajuda da pessoa doente (Diogo, 2006).
O profissional de saúde defronta-se no seu dia-a-dia com situações que mobilizam o emocional, por vezes de uma forma bastante intensa. Isso não só dificulta o seu trabalho, como o confunde diante dos aspetos técnicos, acarretando-lhe um grau considerável de sofrimento pessoal. Podem ocorrer processos de identificações patológicas com o sofrimento da pessoa doente ou com a sua doença, tornando o trabalho do profissional de saúde suscetível de afetar a sua saúde psicológica. Os profissionais defendem-se da sua impotência e fragilidade através de fantasias de omnipotência. E, quando essas defesas falham, a descompensação, por vezes vista como vergonhosa, costuma ser atribuída a outros fatores (Labate & Cassorla, 1999).
“uma (…) uma doente que da minha idade e que me ocorreu no internamento com o mesmo problema que eu tive (…) cuidar dela era muito difícil, era mesmo muito difícil.” (E1)
2.1.3 – CLASSIFICAÇÃO DA DOR
As descrições feitas pelos enfermeiros reportaram para uma divisão da dor. Esta divisão foi tomada como uma forma de classificação da dor à luz do conhecimento que os enfermeiros detinham sobre o assunto.
“As dores grandes são também psicológicas.” (E1)
“A pessoa idosa não só sente a dor física como também a dor psíquica.” (E3) “(...) muitos dos doentes têm uma dor manifestamente psicológica do que outra
qualquer.” (E3)
“(...) primeiro tentamos aliviar a dor física.” (E5)
Numa das entrevistas foi referida a dor em mais aspetos, os quais incluem outras vertentes além da biológica.
“Cecília Sanders dizia: Só depois de aliviar a dor física é que conseguimos atingir a dor psicológica, social e emocional.” (E5)
Os enfermeiros classificaram e dividiram a dor em dor física, psicológica, social, espiritual e emocional, dando ênfase à divisão entre dor física e dor psicológica. No entanto, estas divisões demonstraram o pouco ou incompleto conhecimento das componentes que fazem parte do processo doloroso, tendo como base a definição multidimensional da dor que a explica como sendo pertencente a dimensões diversas, mas presentes na mesma experiência dolorosa.
A impressão durante as entrevistas demonstra que de uma forma geral, a maior parte dos enfermeiros faziam referência à dor como sendo física e psicológica, não mencionando outras dimensões da dor.
2.2 – ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Esta subcategoria demonstrou a contradição da descrição que os enfermeiros fizeram da influência da experiência de dor e sofrimento na atuação do enfermeiro, uma vez que descreveram que dificulta a deteção da dor e também referiram que deixou-os atentos para a dor das pessoas doentes.
Segundo um dos enfermeiros entrevistados as experiências de dor e sofrimento no decorrer da carreira levam a uma melhor atuação dos enfermeiros influenciando a forma como cuidam e levam algumas vezes ao envolvimento pessoal com quem sofre.
“Uma doente da minha idade e que me ocorreu no internamento com o mesmo problema que eu tive… cuidar dela era muito difícil (…) ” (E1)
“(…) ficamos mais despertos para a dor dos doentes (…)” (E2)
“(...) A experiência muda a forma como atuamos (...) Fornece ferramentas para o cuidado (...) ” (E4)
Em contrapartida, outro enfermeiro afirmou que a experiência não deveria influenciar a assistência de enfermagem, embora tenha trazido alguns contributos importantes para a actuação do enfermeiro.
“(...) os anos de serviço não devem influenciar no cuidado a dor... Uma maior experiência pode levar uma melhor atuação.” (E3)
As experiências de dor e sofrimento ao longo da carreira podem levar ao envolvimento pessoal com a pessoa doente, esta é uma afirmação feita numa das entrevistas.
2.3 – DESCRIÇÃO DE CASOS
As descrições das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores, foram feitas na generalidade, quase todos os enfermeiros destacaram a dor das pessoas doentes, sem especificar nenhum caso ou tipo de pessoa doente (idoso, criança, homem ou mulher).
Fizeram referência à solidão sentida pelas pessoas idosas como sendo potenciadora da dor que muitas vezes não é física mas sim psicológica. Acredita-se que muitas dessas pessoas possam expressar a dor por meio do isolamento social, da confusão ou da apatia (Andrade, Pereira & Sousa, 2006).
A solidão, o sentido de perda dos contatos familiares e sociais, a carência de recursos económicos ou de suporte social e a perda da autonomia, como consequência das incapacidades e dependência próprias da idade, são os novos e os velhos motivos que perturbam as pessoas idosas e todo o sistema dos cuidados (Costa, 2005).
“O abandono no internamento promove o sofrimento, isto marca e assusta (...)” (E5)
Os problemas de solidão e relacionamento familiar e social ocupam um lugar destacado na vida das pessoas idosas. Estas têm basicamente as mesmas necessidades afetivas interpessoais que as crianças, os jovens e os adultos (Sánchez & Ulacia, 2005), mas têm-nas frequentemente menos satisfeitas.
2.4 – DETEÇÃO DA DOR E SOFRIMENTO
Os enfermeiros referiram que a experiência no cuidado das pessoas doentes permite detetar mais facilmente a dor, como também os faz estarem mais atentos para a dor da pessoa doente e ao mesmo tempo referiram que dificulta a deteção. Não foi possível relacionar o porquê desta contradição, mas o que fica claro é que a deteção da dor na pessoa idosa está muitas vezes vinculada com a capacidade cognitiva da mesma, fazendo com que a pessoa idosa que possui a integridade psíquica e a capacidade de comunicar seja fácil detetar a dor e na pessoa idosa não-verbal não seja possível detetá-la.
“Detetar, penso que se consegue em alguns casos, mas se calhar outros que não se consegue porque o doente não verbaliza que tem dor (…)” (E2)
“(…) é facilmente detetável, quer pela expressão quer pela inquietação que os doentes podem apresentar.” (E6)
2.5 – DOR E SOFRIMENTO NA PESSOA IDOSA
As pessoas percebem e compreendem o outro a partir da visão que tem do mundo. Por isso, é possível inferir que, para que o cuidado seja centrado na totalidade do ser, é importante que os profissionais detenham, não só a competência técnica e o conhecimento científico, mas também a capacidade de compreender o ser humano como um ser relacional, que tem uma história de vida que deve ser respeitada e valorizada.
Cada vez mais encontramos nos nossos serviços pessoas idosas, portadoras de síndromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurológicas. Devemos enfrentar o desafio de nos consciencializarmos do estado de abandono a que essas pessoas estão expostas, uma vez que necessitam de cuidados específicos que podem não ser satisfeitos, invertendo o atual panorama dos cuidados oferecidos nos recursos já existentes.
O grande contingente de pessoas idosas atendidas pelos enfermeiros da Ilha do Pico, e as peculiaridades que fazem da pessoa idosa suscetível ao sofrimento trazido pela dor, ou a dor causada pelo sofrimento, faz dele merecedor de um cuidado que premie a boa prática no controlo da sua dor, principalmente por estar distante de grandes centros munidos de informações atuais, materiais e recursos humanos especializados.
2.5.1– PRESSUPOSTOS
Os mais diversos pressupostos sobre a dor e sofrimento na pessoa idosa foram descritos, mas todos convergiam, excetuando-se um enfermeiro, para que a pessoa idosa sente dor de maneira diferente de pessoas de outras idades. Referiram que os mesmos possuem atributos que favorecem a modificação psíquica, emocional e física que interferem na
perceção e tolerância a dor. Entre os pressupostos destacaram-se a menor tolerância à dor decorrente das experiências vividas no decorrer da vida e relacionaram a dor com a emoção e a solidão, fazendo referência a dor “d’Alma” e à expressão de dor por falta de atenção. Referiram também que as dores físicas tornam-se desprezíveis se comparadas à influência da cultura e forma de trabalho realizado na Ilha, levando à não expressão da dor por maior tolerância, causada por experiências anteriores muito dolorosas, ficando vulnerável à dor emocional. As memórias de dor são citadas como influências importantes na tolerância à dor na idade avançada. É referido que a pessoa idosa pode intensificar a sua dor ou contrariamente pode não exprimi-la.
“(...) com a idade ficamos mais sensíveis, mais fracos (...)” (E1) “ (...) a dor do idoso tem a ver com o fator emocional (...)” (E2)
“Acho que às vezes fantasiam um bocadinho a dor, intensificam-na demais do que ela é.” (E2)
“(…) muitas das vezes a verbalização da dor num idoso é um chamar de atenção (…)” (E6)
“ (…) na nossa cultura são pessoas que estão habituadas ao trabalho agrícola, as dores físicas são desprezíveis (…)” (E4)
“Algumas situações acham que devem sofrer aquela dor, penso que isto é um bocadinho cultural e até religioso.” (E7)
O conhecimento das diferenças culturais em resposta à dor e o impacto psicológico de vários fatores tais como a ansiedade são importantes (McCaffery, 1997). Cada cultura ou grupo social e, às vezes, até cada família, tem uma linguagem de sofrimento única e própria,
ou seja, um conjunto de termos por meio dos quais as pessoas doentes fazem com que as outras pessoas se tornem cientes de seu sofrimento (Helman, 2003).
Os enfermeiros que assinalaram nem sempre acreditar no relato da pessoa idosa, entendem que alguns querem chamar atenção por estarem a apresentar ansiedade, insegurança, distância da família e carência afetiva. Eles aperceberam-se da importância de conhecer a pessoa idosa e avaliar até que ponto vai a sua dor; se esta provém de determinadas patologias ou por carência devido ao abandono dos familiares.
2.5.2 – FATORES QUE INFLUENCIAM A EXPRESSÃO DE DOR E SOFRIMENTO NA PESSOA IDOSA
Entre os fatores que influenciam a expressão de dor e sofrimento foram citados a cultura, religião, idade avançada, alterações fisiológicas e patológicas e as memórias de dor.
“A dor é modulada pela vasta memória de dor.” (E4; E7)
A natureza da dor consiste essencialmente numa experiência mental. Ocorre no estado consciente e resulta de uma atividade sensorial, emocional e cognitiva num cérebro influenciado por experiências passadas desde a infância, incluindo fatores familiares, sociais e culturais (Lopes, 2010).
O enfermeiro precisa saber quando ocorre a dor e como a mesma afeta a pessoa doente, para poder ajudá-la. Para isso é necessário utilizar técnicas de comunicação, as quais envolvem, entre outros aspetos, o respeito pela individualidade de cada um, o estabelecimento de uma relação empática, o desejo de sentir o mundo dessa pessoa e, finalmente, saber escutar e questionar com perguntas simples, e diretas, no sentido de ajudar a compreender a sua dor.
No entanto, tratando-se de pessoas idosas com idade avançada, a comunicação verbal é prejudicada, mesmo assim é possível fazê-lo, mas, para isso, é necessário preparo, paciência e tempo disponível.
A maioria das pessoas idosas internadas nos serviços de internamento da Ilha apresenta alterações significativas na capacidade de comunicar. Pessoas idosas, com défice cognitivo grave, devem ser avaliadas, incluindo-se a observação dos procedimentos e das queixas (Herr et al., 1998; Stuppy, 1998).Vários trabalhos mostraram que a agitação desencadeia e mantém a dor, diminuindo drasticamente quando a dor é tratada adequadamente em pessoas idosas com demência.
A aprendizagem faz-se em qualquer lugar onde haja seres humanos necessitados de orientação para a saúde ou de assistência curativa. Os homens são iguais organicamente, e as diferenças dos locais onde vivem só torna mais rica a experiência profissional, uma vez que, além dos conhecimentos técnicos e científicos para controlar a dor é necessário o conhecimento da pessoa com quem se deve cuidar. As diferenças culturais só tornam o cuidado um desafio. Para entrarmos no universo da pessoa que sofre devemos estar munidos de sensibilidade e conhecimento dos determinantes que possam interferir no processo do cuidado. Para isso é necessário o investimento nas pessoas (enfermeiros) para que independente de onde estejam possam proporcionar o cuidado adequado e humanizado, não esquecendo que o material humano é o único capaz de mudar paradigmas e alterar a realidade para uma melhor assistência promovendo a dignidade humana independente da localização de quem sofre.
Diagrama 2 – DESCRIÇÃO DAS EXPERIÊNCIAS DE DOR E SOFRIMENTO DOS ENFERMEIROS ENQUANTO CUIDADORES
9 Generalização da dor 9 Tolera menos a dor 9 Sente dor psíquica
9 Sente mais dor do que os outros doentes
9 Sente dor emocional 9 A dor é uma fantasia 9 Tolera bem a dor 9 Sente a dor d’alma
9 Manifestação da dor de maneira diferente
9 Intensifica a sua dor 9 É mais paciente
9 Expressa a dor por falta de atenção
9 Pode não exprimir a sua dor 9 Sente a dor da mesma forma
que os outros Descrição das experiências de dor e sofrimento dos enfermeiros enquanto cuidadores Caracterização da dor e sofrimento
Unidade temática Categoria Subcategoria Indicadores / Unidades de registo
Dor e sofrimento na pessoa idosa Descrição de casos Sentimentos Atuação do enfermeiro
Dor sentida pelas pessoas doentes
Solidão da pessoa idosa Frustração
Impotência
9 Melhor atuação do enfermeiro 9 Envolvimento pessoal com a
pessoa doente
9 A dor é mais valorizada 9 A intensidade da dor é mais
marcante
Pressupostos Classificação
da dor 9 A dor é um sofrimento
9 O sofrimento está ligado à área da psicologia
9 Sofrimento ligado a morte 9 Não é possível retirar a dor na
sua totalidade 9 A dor é subjetiva Física; psicológica; social, espiritual e emocional Deteção da dor e do sofrimento 9 Facilidade em detetar a dor e o sofrimento da pessoa idosa 9 Dificuldade em detetar a dor
9 Atentar para a dor das pessoas doentes 9 Não é detetável em idoso não-verbais 9 Cultura 9 Religião 9 Idade avançada 9 Alterações fisiológicas e patológicas 9 Memória de dor Fatores que influenciam a dor e o sofrimento na pessoa idosa Pressupostos
3 – CUIDADOS PRESTADOS À PESSOA IDOSA NO CONTROLO DA DOR
Há uma grande carência de conhecimento e preparo por parte dos profissionais de saúde em relação à avaliação, mensuração e farmacologia da dor (Pimenta, Koizumi & Teixeira, 1997). Este facto constitui-se num desafio para o cuidar em enfermagem, sendo a prática educativa fundamental para o aperfeiçoamento da equipa de enfermagem (Pedroso & Celich, 2006). O enfermeiro deve exercer o seu papel no controlo da dor. Como membro da equipa de saúde, este tem responsabilidade na avaliação diagnóstica, na intervenção e monitorização dos resultados do tratamento, na comunicação das informações sobre a dor da pessoa doente.
O controlo da dor deve, assim, ser encarado como uma prioridade no âmbito da prestação dos cuidados de saúde de elevada qualidade, sendo igualmente um fator decisivo para a indispensável humanização dos cuidados de saúde. De facto, o alívio da dor deveria ser assumido como um dos direitos humanos fundamentais, de acordo com a proposta apresentada pela International Association for the Study of Pain (IASP). A implementação de um programa de controlo da dor pode melhorar significativamente a qualidade do cuidado prestado.
O estudo que se realizou, procurou descortinar a maneira como o profissional que trabalha com pessoas fragilizadas e doentes agem e pensam, mostrando as especificidades do cuidado de enfermagem no controlo da dor nas pessoas idosas institucionalizadas na Ilha do Pico.
3.1 – PRESSUPOSTOS
Os enfermeiros referiram haver recursos limitados para o controlo da dor, destacaram que o trabalho em equipa é importante para o controlo da dor e que a decisão no controlo da dor cabe à pessoa idosa. Todavia, é de salientar que estes pressupostos são de duas entrevistas, a formação dos enfermeiros que descreveram tais afirmações pode ter influenciado a preocupação que os mesmos demonstraram, visto estas serem nas áreas dos cuidados paliativos e da gerontologia.
Para os enfermeiros, controlar a dor é mais importante do que avaliá-la e primeiro é necessário encontrar a causa da dor. A falta de recursos para o controlo da dor é um fator determinante para a sua realização.
“(…) eles decidem eu não tomo a rédea, a rédea é deles, a vida é deles (…) ” (E5) “(...) quando numa situação de dor nós estamos muito limitados para conseguir
controlá-la.” (E6)
“(...) mais importante do que quantificar a dor, eu acho, que é nós conseguirmos ter recursos para o controlo da dor.” (E6)
“(…) tentar saber a causa da dor e tentar de algum modo facilitar ou algum cuidado que nos ajude (…)” (E7)
3.2 – RESPONSABILIDADE NO CONTROLO DA DOR
3.2.1 – RESPONSABILIDADE INSTITUCIONAL
Um dos enfermeiros referiu que a Instituição é responsável pelo controlo da dor, uma vez que não instituiu nenhum tipo de programa de controlo da dor. A utilização de
instrumentos padronizados para mensurar e avaliar as características da dor tem-se mostrado efetiva como estratégia para o registo de dados sobre a dor e analgesia (Faries, Mills, Goldsmith & Phillips, 1991).
“(…) não há qualquer tipo de escalas, não existe qualquer tipo de folhas de registo de dor (…)” (E6)
3.2.2 – RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
O enfermeiro é tido como responsável pelo controlo da dor na mesma medida que os médicos também o são. No entanto, atribuem a responsabilidade do enfermeiro ao maior tempo que este profissional dispensa à pessoa idosa, tendo por isso maior conhecimento e capacidade de avaliar a dor ao longo do tempo de internamento, atribuem isto à maior proximidade com a pessoa idosa.
“(…) passamos 24 horas junto do doente e temos uma maior noção do estado do doente (…)” (E7)
Referem que o médico é responsável pela prescrição de analgésicos e não fazem referência a nenhum outro profissional. As unidades de internamento estão munidas de assistente social, fisioterapeuta, terapeuta da fala, psicólogo, e médico dentista. Há nos serviços visita médica semanal, onde são reunidos todos os técnicos que trabalham no centro de saúde para discussão dos casos no internamento. No entanto, o controlo da dor é discutido essencialmente entre o enfermeiro e o médico. Uma abordagem em equipa multidisciplinar promove o controlo mais eficaz da dor, fazendo-se necessária a participação dos médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas
ocupacionais, conselheiros espirituais, especialistas em tratamento da dor, à pessoa doente e a sua família (Arnestein, 2006).
Não mencionaram a participação de outros profissionais no controlo da dor, atribuindo ao enfermeiro quase que a responsabilidade total neste cuidado, deixando o médico somente como um mero prescritor de analgésicos. Frente à complexidade envolvida no processo de envelhecimento, vários estudos destacam a necessidade e relevância de uma equipa multidisciplinar abrangente para o tratamento ou controlo da dor nas pessoas idosas (Baar, 2002; Pimenta & Silva, 2008).
3.3 – MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Como medidas farmacológicas utilizadas no controlo da dor são descritas, por todos os enfermeiros, os analgésicos, não especificando, no entanto, os tipos de analgésicos utilizados.
A análise dos resultados demonstrou que nenhum enfermeiro fez referência da logística a ser utilizada na administração dos analgésicos, uma vez que, a oferta do mesmo, sem um planeamento não é eficaz, visto a dor ser subjetiva e a tolerância à dor como aos analgésicos diferente de pessoa para pessoa. A dosagem também contribui para a inadequada oferta de analgésicos, visto ser variável. Embora o conhecimento da neurofisiologia da dor, em última análise melhora o uso de analgésicos, o primeiro passo é saber os princípios relacionados com o ajuste das doses analgésicas e intervalos entre as mesmas (McCaffery, 1997).
3.4 – EFICÁCIA DAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Destacaram que os analgésicos são pouco eficazes pela insuficiência da administração dos mesmos para o controlo da dor ou por receio dos médicos em prescrever analgésicos opióides.
“(…) médicos têm receio de dar analgésicos opiáceos (…)” (E2)
“É o enfermeiro que está 24 horas com o doente, não é o médico, o que quer dizer que muitas vezes o enfermeiro tem cem por cento de contributo para o alívio da dor e não outros
tipos de profissionais de saúde.” (E3)
Afirmaram que para tratar a dor física, os analgésicos são eficazes quando administrados na quantidade correta, mas se a dor psicológica estiver presente a terapêutica não é eficaz.
3.5 – MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
As medidas não-farmacológicas utilizadas pelos enfermeiros, e que os mesmos consideram ter efeito no controlo da dor na pessoa idosa são: posicionamento, higiene e conforto, toque, escutar, estar presente, apoio psicológico, integração da pessoa idosa, massagem, aplicação de gelo e calor, avaliação da dor, distração e imaginação guiada.
O enfermeiro deve ser capaz de prever um evento doloroso durante a realização de um procedimento diagnóstico ou terapêutico, para poder programar medidas para minimizar ou prevenir a ocorrência de dor (Fontes & Jaques, 2007), mas também deve ser capaz de prever o evento doloroso durante a realização dos cuidados inerentes a enfermagem, visto serem
