Sylvia Karine de Deus Bussulo
Sergio Marques Borghi
Guia para implementação de
programas de exercício físico
na atenção básica à saúde
Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Pitágoras Unopar
Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de tratamento da informação
Bussolo, Sylvia Karine de Deus
B981 Guia para implementação de programas de exercício físico na atenção básica à saúde / Sylvia Karine de Deus Bussulo, Sergio Marques Borghi. Londrina: Editora Unopar, 2021. 38 p
Inclui bibliografia.
ISBN: 978-65-00-22295-1.
1. Educação física. 2. esporte. I. Bussolo, Sylvia Karine de Deus, Sergio Marques Borghi CDD 796.4 Andressa Fernanda Matos Bonfim - CRB 9/1643 A violação dos direitos do autor (Lei nº 9.610/98) é crime
estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal. Copyright © 2021 • Editora Científica.
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1ª EDIÇÃO – 2021 Editora Científica
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Sumário
GLOSSÁRIO ...
05
APRESENTAÇÃO ...
07
Função da UBS no SUS ...
09
Profissionais que compõe a equipe
multidisciplinar do NASF e sua relação com
o profissional de educação física (PEF) no
programa multidisciplinar ...
10
PEF como membro da equipe profissional
multidisciplinar do NASF ...
12
Diferenças conceituais entre atividade física
e exercício físico, e diretrizes atuais para a
prescrição de atividade física e comportamento
sedentário ...
15
Efeitos esperados da intervenção com
programas de atividade física/exercício físico
regulares sobre as dimensões preventivas e
19
O aconselhamento sobre a importância do
exercício físico pelo médico da família ...
22
Diretrizes de atribuições e competências do
PEF na ESF ...
26
Recursos necessários para oferta e
aplicabilidade do exercício físico na atenção
básica à saúde ...
27
Dinâmica de atendimento na atenção primária
que permite o desenvolvimento de intervenções
utilizando o exercício físico como ferramenta
terapêutica ...
28
Considerações sobre a resolução nº 391,
de 26 de agosto de 2020 ...
31
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...
32
REFERÊNCIAS ...
34
ACS – Agentes Comunitários de Saúde
ACSN – Amecrican College os Sports Medicine
ACTH – Hormônio Adrenocorticotrófico
DCNTs – Doenças Crônicas não transmissiveis
ESF – Estratégia aude da Família
FCM – Frequência Cardiaca Máxima
MET – Equivalente Metabólico
NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família
OMS – Organização Mundial de Saúde
PSF – Programa de Saúde da Família
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
Apresentação
O presente guia trata-se de proposta orientadora direcionada para a gestão pública em saúde, com a proposta principal de destacar didática e objetivamente a necessidade de implantação de programas de exercício físico na atenção primária à saúde, paralelamente sinalizando para a necessidade de inserção do profissional de Educação Física (PEF) nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). O presente material visa investir na formação de comportamentos favoráveis à saúde e ao bem-estar, contribuindo para que todos vivam em meio a uma vida saudável. Desse modo, a participação do educador físico como profissional atuante na atenção básica à saúde representa uma interessante estratégia para promover a prática de atividade física regular na população, com o intuito de minimizar assim os riscos relacionados à inatividade física e sedentarismo. Esta medida vai de encontro com à política de ação prevencionista da Organização Mundial da Saúde (OMS), que encoraja a prática regular de atividade física tanto para a prevenção e tratamento de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNTs), quanto doenças crônicas transmissíveis, como por exemplo, a infecção crônica pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), e doença de Chagas crônica, entre outras1.
Com o intuito de consolidar o Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa de Saúde da Família (PSF), foi criado em 1994 através da Portaria Ministerial nº 692/942, cujo foco principal é a família no seu contexto físico e social objetivando a promoção da saúde2,3,
ou seja, a estratégia tem como centro de sua atenção à saúde individual de indivíduos que necessitem desta assistência4. A promoção da saúde é o objetivo principal, porém
o PSF teve seu status modificado de programa para Estratégia Saúde da Família (ESF) devido as limitações do termo programa. No entanto, a ESF não conseguiu suprir a demanda com a devida cobertura de atenção básica à saúde, desta forma fez-se necessário qualificar a assistência e estabelecer melhor a demanda programada. Para
presente guia também tem a intenção de apresentar novas opções de atuação para o PEF em programas de saúde pública que envolvam exercício físico nos seus protocolos de reabilitação, e também de prevenção, que até o momento observam-se poucos exploradas. Paralelamente, fica destacada a importância da implantação maciça de políticas públicas visando o desenvolvimento e/ou aprimoramento de competências relacionadas as atribuições não só dos profissionais teoricamente mais profundamente envolvidos na gestão dos programas de exercício físico na atenção primária, como o médico ou PEF, mas também, de todos os demais profissionais que compõe a equipe de saúde na atenção básica à saúde, ressaltando assim, a necessidade de formação continuada. Adicionalmente, a aquisição de especializações e treinamentos relacionados a medicina do exercício e do esporte, e a promoção do exercício físico servem para capacitar os profissionais que formarão as equipes de saúde. Sendo assim, é válido considerar que órgãos como as Secretarias Municipais de Saúde e Conselhos de Saúde Municipais ofertem projetos investindo em formação continuada, visando a capacitação de recursos humanos e avanços científicos na formação profissional de suas equipes de saúde.
“Investir no desenvolvimento de condutas favoráveis a saúde e ao bem-estar na sociedade é investir em qualidade de vida e longevidade.” “Políticas públicas que visam a formação continuada de profissionais da saúde
Função da UBS no SUS
As UBS representam a principal porta de entrada do SUS. O objetivo principal das unidades é atender aproximadamente 80% das necessidades da população em geral, diminuindo assim a sobrecarga de outras estruturas vinculadas à saúde, como departamentos de emergência e hospitais. Juntamente com as Equipes de Atenção Básica, as UBS constituem os locais de atenção primária na rede de saúde do SUS. Nelas, os usuários do SUS estão aptos a realizar consultas médicas, curativos, inalações, tratamento odontológico, tratamento fisioterápico, tratamento psicológico, tratamento fonoaudiólogo, acompanhamento nutricional, pré-natal, receber vacinas e coletar exames laboratoriais. Além disso, há fornecimento de medicação básica e encaminhamentos para especialidades diversas6.A ESF é composta por equipe multiprofissional, que possui, médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Também existe a equipe de saúde bucal, composta por cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em saúde bucal. O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população municipal cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por agente e de 12 agentes por equipe de saúde da família, não ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe. Cada equipe de saúde da família deve ser responsável por no máximo 4.000 pessoas de uma determinada área, que passam a ter corresponsabilidade no cuidado com a saúde7.
A expansão das UBS visa descentralizar o atendimento, dar proximidade à população para o acesso aos serviços de saúde diminuindo assim a demanda imposta aos hospitais, que por sua vez devem priorizar atendimentos de média e alta complexidade. Diferentemente de uma UBS as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) funcionam 24 horas por dia, sete dias por semana, prestando atendimento em nível intermediário de quadros agudos considerados de urgência e emergência, ou
seja, estas unidades prestam o primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica ou de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, de modo a definir a conduta necessária para cada caso específico, bem como garantir o referenciamento dos pacientes para hospitais através da utilização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)8.
“A UBS desempenha o papel de garantir o acesso da população a atenção básica de saúde de qualidade.”
Profissionais que compõe a
equipe multidisciplinar do NASF
e sua relação com o profissional
de educação física (PEF)
no programa multidisciplinar
O Ministério da Saúde criou os NASF mediante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008. O principal objetivo foi o de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços, além de ampliar as ações da atenção básica à saúde, e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde nos municípios. A referida portaria traz como pressupostos políticas nacionais diversas, tais como: de atenção básica; de promoção da saúde; de integração da pessoa com deficiência; de alimentação e nutrição; de saúde da criança e do adolescente; de atenção integral à saúde da mulher; de práticas integrativas e complementares; de assistência farmacêutica; da pessoa idosa; de saúde mental; e de humanização em saúde, além da política nacional de assistência social9.Nos termos da Portaria nº 154, existem duas modalidades de NASF: o NASF 1 que atende de 5 à 9 equipes de saúde da família, e deve ser composto por no mínimo
cinco profissionais com formação universitária, como se segue: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, PEF, médico homeopata, nutricionista, médico acupunturista, médico pediatra, médico psiquiatra e terapeuta ocupacional; e o O NASF 2 que atende de 3 a 4 equipes de saúde da família, que deve ter no mínimo três profissionais com formação universitária, como se segue: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, PEF, nutricionista e terapeuta ocupacional9. Em 2010, criou-se a modalidade NASF 3 que
atende de 1 à 2 equipes de saúde da família voltada para prioridades em saúde mental atenção a usuários de crack, álcool e outras drogas – em municípios com população inferior a 20.000 habitantes10.
A composição de cada um dos NASF será definida pelos gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade identificados a partir dos dados epidemiológicos e das necessidades locais, e das equipes de saúde que serão apoiadas11. No Brasil, o
número de PEF por população atendida pela ESF tem índice inferior a 1 profissional por 100.000 habitantes12. Este dado denota a defasagem do PEF no contexto do NASF, e
adicionalmente, revela a necessidade de incrementar os serviços ofertados por estes profissionais na atenção básica à saúde, considerando que estes promovem a atividade física e o exercício físico como ferramentas para a saúde integral dos indivíduos, abrangendo as áreas da educação e da saúde.
Nesse contexto, os grupos populacionais mais atendidos pelos PEF no NASF incluem os hipertensos, diabéticos e idosos13. Como os princípios doutrinários do SUS
são a universalidade, a integralidade e a equidade14, faz-se necessário o desenvolvimento
de políticas que possam atingir diretamente o público que não tem participado de programas de atividades físicas vinculados ao NASF, de modo a ampliar a atuação do PEF nesse âmbito. Desse modo, o PEF poderia se articular com as secretarias de esporte, cultura e lazer municipais e/ou estaduais, que atendam as mais diversas faixas etárias, de modo a incluir os grupos não contemplados nos referidos programas que incentivam a prática de atividade física. Porém, em novembro de 2019, o governo federal lançou via Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, e Departamento
de Saúde da Família, a Nota Técnica Nº 3/2020-DESF/SAPS/MS, Portaria n° 2.979, de 12 de novembro de 2019, que extingue o NASF; com essa desvinculação, o gestor municipal passa a ter autonomia para compor suas equipes multiprofissionais, definindo os profissionais, a carga horária e os arranjos de equipe de acordo com as necessidades dos municípios15. Em vista destes novos acontecimentos, e considerando este novo
cenário, o PEF passa a ter condições de se articular de maneira mais eficaz com as secretarias de esporte, cultura e lazer municipais e/ou estaduais, visando adequações no modelo de gestão, pois se considerarmos inclusive o período em que o NASF esteve ativo, determinadas faixas etárias não eram atendidas, ou melhor contemplados com a prática de atividade física orientada.
Contudo, existe adicionalmente necessidade evidente de equipar as práticas do PEF, com materiais e equipamentos adequados para a prestação do serviço com excelência, e até mesmo considerar a portaria nº 2.681 que trata do Programa Academia da Saúde16, para obtenção de espaços públicos e disponibilização de ambientes físicos
adequados às práticas de atividades físicas diversas, que possam se necessário, ser acessados pelo PEF e comunidade em geral.
“Favorecer o trabalho interdisciplinar na atenção primária é favorecer com estratégia a solução de problemas na sociedade.”
PEF como membro da equipe
profissional multidisciplinar do NASF
Desta forma, o PEF foi reconhecido como profissional de saúde, fato ocorrido através da Resolução CNS – Nº 218, de 6 de março de 199717, principalmente devido
às mudanças no perfil de morbidade e mortalidade, caracterizadas pelo predomínio de DCNTs, destacando a inatividade física e/ou sedentarismo como um dos quatro principais fatores de risco para esse grupo de doenças. Paralelamente, evidências epidemiológicas têm demonstrado que a prática preventiva de atividade física está
diretamente associada a menor risco de morte por todas as causas, e especialmente por DCNTs, estando os seus efeitos também associados ao aumento da expectativa de vida e melhor qualidade de vida. Neste sentido, em 2006 foi aprovada a Política Nacional de Promoção da Saúde, que inseriu a prática de atividade física na estratégia de promoção a saúde, reforçando a importância do estilo de vida fisicamente ativo18.
Desse modo, a participação do PEF na atenção básica à saúde se torna imprescindível, no intuito de ampliar as formas de intervenção no processo saúde-doença, buscando estratégias coletivas e individuais para o controle de enfermidades. Tais ações contribuem para o aprimoramento da qualidade do serviço, aliviando os serviços de outras áreas correlatas, como, as de fisioterapia, psicologia e consultas médicas com especialistas, assim como diminuindo comorbidades, uso crônico de medicamentos e tolerância medicamentosa, e principalmente proporcionando redução de custos19,20.
Assim, o PEF assume um papel fundamental para a aquisição de um estilo de vida ativo e saudável, pois compete a ele prevenir, coordenar, planejar, programar, supervisionar, dirigir, reabilitar e realizar treinamentos especializados e individualizados. A atuação do PEF na UBS deve fomentar e promover um estilo de vida saudável da população em geral, utilizando a atividade física como ferramenta nas suas diferentes manifestações, constituindo um meio efetivo para a construção coletiva da qualidade de vida21.
A atividade física pode ser entendida como qualquer movimento corporal, produzido pelo sistema musculoesquelético, que resulta em gasto energético acima dos níveis de repouso, tendo componentes e determinantes de ordem biopsicossocial, cultural e comportamental, podendo ser exemplificada por jogos, lutas, danças, esportes nas modalidades individual ou coletiva, exercício físicos, atividades laborais e de deslocamento22. Por essa razão, o presente guia tem como objetivo evidenciar
a importância da prática regular de atividade física, bem como sinalizar para a necessidade inserção do PEF junto à UBS em âmbito nacional, considerando que os serviços deste profissional são essenciais para complementação do atendimento primário à população.
A inserção não oficial do PEF na ESF já vem ocorrendo desde o ano 2000 na cidade de Sobral no Ceará, através de iniciativa da Secretaria de Desenvolvimento Social e da Saúde23. Posteriormente, em 2005, a partir da seleção de projetos de atividade física no
SUS por meio de editais oficiais, o Governo Federal deu apoio financeiro com repasse para as 27 capitais brasileiras24. Este fato levou ao aumento expressivo no número de PEF
em ações de promoção e cuidados com a saúde e prevenção de doenças inflamatórias crônicas. Apesar de ter sido oficialmente proposta em 2008, conforme a portaria G.M nº. 154/2008 do Ministério da Saúde25, a inserção do PEF vem sendo implementada
apenas recentemente em vários municípios, a exemplo de Rio Claro/SP, Florianópolis/ SC e Campo Grande/MS. Tomando como base o princípio de promoção da saúde, os profissionais de saúde de categorias distintas da formação em educação física se mostram favoráveis à inserção do PEF na atenção básica à saúde26. Verificou-se que a
inserção do PEF na atenção básica à saúde ocorre por intermédio das secretárias dos municípios, sobretudo na forma de contrato temporário22,24, não oferecendo plano de
carreira, estabilidade profissional e perspectivas de comprometimento da continuidade de suas ações. Por outro lado, se a inserção ocorre por meio de concurso público, os profissionais contratados terão estabilidade e, por conseguinte, será possível a continuidade do trabalho planejado, e consequentemente, obtenção de metas específicas quanto a efetividade da inserção da atividade física regular na população. Contração do PEF via concursos públicos permitirá avaliar de forma mais consistente, tanto o progresso dos usuários nos programas que serão propostos (dados sobre a adesão e permanência nos programas de exercício) quanto dados sobre redução ou não nos indicativos de comorbidades e melhorias na qualidade de vida dos indivíduos favorecidos. Ademais, será possível analisar tanto os níveis de satisfação dos usuários do serviço que será ofertado, quanto as próprias ações do PEF na atenção básica à saúde.
“O PEF potencializa os recursos ofertados para uma vida mais saudável aos usuários do SUS.”
Diferenças conceituais entre
atividade física e exercício físico,
e diretrizes atuais para a
prescrição de atividade física e
comportamento sedentário
Atividade física e exercício físico representam terminologias com conceitos distintos. Atividade física é definida como qualquer tipo de movimento produzido pelos músculos, que promovam gasto energético (que pode ser mesnsurado em quilocalorias) acima daquele esperado para o repouso; basicamente representa tudo o que realizamos no dia a dia quando não estamos em repouso. A atividade física no cotidiano pode ser categorizada em ocupacional, esportiva, de condicionamento físico ou doméstica. Caminhadas com distância variadas no interior ou fora das residências, limpar a casa, lavar a louça, passear com o cachorro, descer a escada do prédio, brincar com os filhos, levantar para atender o telefone, cuidar do jardim, entre outras, representam exemplos de atividade física. Em resumo, não é algo sistematizado ou programado, ocorrendo simplesmente pela necessidade natural do ser humano de existir e se relacionar com seu meio e seu estilo de viver. Por sua vez, exercício físico é uma sequência sistematizada de movimentos, que são executados de maneira planejada e possuem um objetivo intermediário ou final especifico, que geralmente envolvem melhoria ou manutenção da aptidão física. Aptidão física engloba um conjunto de atributos concernentes à saúde ou às habilidades individuais. O exercício físico é repetitivo e deve ser realizado com a ajuda de um profissional capacitado de saúde, pois este atuará determinando intensidade, duração, cargas e objetivos de acordo com o perfil e o estado físico individualmente27,28. Alguns exemplos maisÉ importante ressaltar que no ano de 2020 foi publicado guia atualizado para prescrição de atividade física e comportamento sedentário de acordo com normas preconizadas pela OMS28. As novas diretrizes proporcionam de maneira detalhada
recomendações importantes para os mais variados grupos populacionais, abordando isoladamente diferentes faixas etárias. Recomendações para crianças e adolescentes (5-17 anos) incluem 60 minutos de atividade de intensidade moderada a vigorosa diariamente, principalmente aeróbica. Recomendações para adultos (18-64 anos, incluindo condições crônicas e com incapacidade) incluem pelo menos 150-300 minutos de exercício físico aeróbico de intensidade moderada, ou 75-150 minutos de intensidade vigorosa ao longo da semana, também devendo ser realizada atividade de fortalecimento muscular de intensidade moderada a vogorosa, que envolvam todos os principais grupos musculares em dois ou mais dias da semana. Recomendações para idosos (65 anos ou mais) é recomendado que os idosos façam atividades multivariadas, onde trabalhe equilíbrio, força, resistência, marcha e alongamentos em intensidade moderada em 3 ou mais dias da semana, visando aumento da capacidade funcional e prevenção de quedas. Recomendações para mulheres grávidas e puérperas incluem a realização de pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica de intensidade moderada durante toda semana, correlacionada à exercícios de fortalecimento muscular e alongamento, sem contra-indicações28.
Para portadores de doenças crônicas como infecção pelo VIH, câncer, hipertensão arterial e diabetes do tipo 2, assim como para indivíduos com incapacidades, existe indicação de segurança e inúmeros benefícios na realização de atividade física28. Além
disso, pacientes acometidos por síndromes pós-infecciosas, como por exemplo, as dores crônicas pós-infecção pelo vírus Chickungunia (VCHIK), ou síndrome pós-COVID-19 desenvolvida após a infecção pelo vírus SARS-CoV-2, podem também ser beneficiados pela prática regular de atividade física. Conjuntamente, estas recomendações reforçam a importantância da realização de atividade aeróbica, de resistência e de controle de comportamentos sedentários. Os esforços envolvidos na elaboração da atualização do guia de acordo com a OMS esperam obter resultados significativos na saúde e também na contenção de gastos relacionados aos sistemas de saúde dos países, mediante adoção das diretrizes propostas.
Evidências apontam que para aqueles que atualmente não atendem a essas recomendações, alguma atividade física é melhor do que nada, porém quanto maior regularidade, melhores resultados na saúde. Adicionalmente, as diretrizes propostas devem ser utilizadas como vitrine para captação de recursos e implementação de programas de saúde e de politicas nacionais de saúde, tendo como alvo o fortalecimento dos sintemas de vigilância, bem como a meta estabelecida pelo Plano de Ação Global sobre Atividade Física da OMS (2018-2030)28.
“Ainda é notória a deficiência de programas de exercício físico voltados para a população na atenção básica à saúde”
Efeitos esperados da intervenção
com programas de atividade física/
exercício físico regulares sobre as
dimensões preventivas e terapêuticas
nas DCNTS
Sabemos que a medicina preventiva não trata somente de impedir que doenças novas surjam, mas também de evitar que a saúde do paciente piore. É o que chamamos de “níveis de prevenção”. A prevenção primária envolve ações voltadas para evitar a exposição a fatores de risco, como o sedentarismo. Por outro lado, na prevenção secundária, é possível o rastreamento de diagnóstico precoce de doenças por sinais clínicos, por exemplo, através da identificação de sintomas prodrômicos relacionados ao exercício. Isso quer dizer que a prática de atividade física e/ou exercício físico regular pode ser utilizada com sucesso tanto na prevenção primária quanto na prevenção secundária30. Por exemplo, na prevenção primária, além de evitar o surgimento deuma série de doenças, a prática de atividade física é fundamental para reverter os crescentes resultados nos índices de sedentarismo e obesidade29.
Ao praticar exercício físico regular, o indivíduo consegue reduzir a quantidade de gordura corporal, e consequentemente, sua massa muscular aumenta; dois fatores extremamente benéficos para impedir o desenvolvimento de doenças como câncer, artrite, hipertensão arterial, dislipidemias, osteoporose e diabetes, e também para retardar e/ou reverter processos de sarcopenia associados as doenças ou ao envelhecimento30.
Outro fator extremamente importante é a melhora da aptidão cardiorrespiratória (ou aeróbica), e principalmente da saúde mental, pois o exercício libera hormônios como as catecolaminas, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), vasopressina, β-endorfinas e serotonina, promovendo assim melhora da saúde mental, diminuindo os riscos de depressão e ansiedade31.
Na prevenção secundária, durante a abordagem de pacientes que já apresentam alguma doença diagnosticável em estado inicial, o exercício físico representa potencial ferramenta terapêutica para o controle das doenças. Entre outras coisas, atua comba-tendo o estado pró-inflamatório causado pela obesidade, e estimula a sensibilidade à glicose para o adequado controle da glicemia sanguínea, e consequentemente, con-trole do diabetes32. Vale ressaltar, que a literatura científica descreve inúmeros efeitos
benéficos no exercício no controle de diversas doenças crônicas, e inclusive, quando praticada habitualmente, tem a capacidade de induzir os mesmos efeitos observados em resposta a ação de fármacos, no entanto, sem os indesejados efeitos colaterais pro-porcionados por estes1,33,34.
Por exemplo, se uma pessoa é diagnosticada com hipertensão arterial, vai precisar controlar a sua pressão sanguínea para impedir possível agravamento do quadro clínico, como um infarto ou acidente vascular encefálico. Nesses casos, a prática de atividade física com supervisão, dosagem adequada e regularidade, apresenta potencial para contribuir efetivamente no controle de doenças crônicas, bem como proteger o indivíduo de complicações futuras34.
Figura 1 – Atendimento na Academia da Terceira Idade.
Fonte: Sylvia Karine de Deus Bussulo, 2020.
“A prática regular de atividade física orientada é extremamente fundamental e benéfica para a conscientização sobre qualidade de vida
e saúde da população.”
Os médicos da família como
conselheiros do exercício físico no SUS
Os médicos da ESF encontram-se numa posição privilegiada, não só pelo acompanhamento longitudinal e continuado da saúde população, mas também pelo conhecimento do meio familiar, ambiental e comunitário que rodeia os indivíduos na sociedade. A inclusão de programas de exercício físico orientado por médicos como parte das condutas aplicadas visando promoção de saúde provou ser um caminho viável para diminuir os níveis de sedentarismo e consequentemente, controle de comorbidades da população em geral35. Agindo como conselheiros para a promoção de atividade
física, os médicos com conhecimento no assunto podem se utilizar das consultas para aconselhar seus pacientes, por exemplo, sobre os níveis mínimos e seguros de atividade física recomendada para obtenção de benefícios à saúde35. Porém, esse reconhecimento
do médico da família como conselheiro da prática de atividade física regular deverá ser mais bem visualizado e publicamente externalizado pelas gestões municipais. Um dos grandes eventos de destaque abordando este assunto ocorreu no início da década de 2010 pela American College of Sports Medicine (ACSM), em Denver/USA em junho de 201136. O principal tema abordado foi precisamente a recomendação para o exercício
físico neste contexto. O autor desta comunicação referiu que existem evidências que cerca de dois terços das pessoas estariam dispostas a serem mais fisicamente ativas se os seus médicos realizassem um aconselhamento nesse sentido36. Além disso, foi
também reportado que a maioria das pessoas considera que, se o aconselhamento sobre exercício físico fosse realizado por um médico com estilo de vida saudável, seria mais credível e motivador. Foi também salientado a necessidade dos atuais e futuros médicos compreenderem a importância da disseminação de orientações acerca dos benefícios do exercício físico na qualidade de vida e saúde dos indivíduos36. Nesta
mesma comunicação foram apresentados os resultados de um estudo que revelou que estudantes de medicina com hábitos saudáveis, que praticam exercício físico de forma regular, estão mais propensos a prescreverem exercício físico na sua prática clínica futura36. As disponibilizações destas informações pela comunidade científica podem
enfatizar que a relação de proximidade compartilhada sobre estilo de vida saudável entre os profissionais envolvidos na recomendação e aplicação do exercício físico (médico da família e PEF, respectivamente) pode representar estratégia vantajosa promissora nos esforços para a universalização da prática de exercício.
Estudos revelaram que a frequência da prática de exercício físico pelos indivíduos pode aumentar (inclusive a curto prazo) através de aconselhamento breve, focado e orientado por objetivos, moldado às necessidades de saúde/escolhas da pessoa, principalmente quando associado a acompanhamento. O aconselhamento sobre a prática de exercício físico deve conter um plano previamente idealizado com os objetivos a serem alcançados36. Os dados disponíveis sugerem que os médicos de família possuem
atitudes positivas no que diz respeito às medidas preventivas em geral, e neste sentido, acreditam que o exercício físico é um determinante importante na prevenção de doenças, e consequentemente na manutenção de estilo de vida saudável da população37.
Surpreendentemente, a maioria dos médicos, nos cuidados de saúde primários, não registram os hábitos de exercício físico dos seus pacientes, e realizam aconselhamento sobre exercício físico na maioria das vezes pouco estruturado; o que contrasta com o aconselhamento, por exemplo, sobre outras alterações no estilo de vida, como o tabagismo e hábitos alimentares, onde os médicos de família mostram maior atividade. Alguns aspectos podem explicar eventuais barreiras para estimulação à adesão em programas de exercício físico, observadas pela diferença na prática de aconselhamento de mudança de comportamentos em saúde, incluindo a falta de tempo para discussão sobre o assunto, falta de formação e de qualificação na área, e a inexistência de protocolos validados e confiáveis de exercício físico, associados ultimamente à falta de confiança na alteração destes comportamentos específicos por parte dos pacientes. Para aumentar ainda mais este dilema, os doentes frequentemente identificam os seus médicos de família como fonte preferencial de aconselhamento de exercício físico. Apesar da maioria dos médicos de família considerarem o aconselhamento de exercício físico uma tarefa complicada, uma mensagem sucinta nesta área pode ser um potente catalisador para motivar a mudança de comportamento37.
Ajudar as pessoas a modificarem os seus comportamentos em saúde é uma tarefa árdua, no entanto, não impossível. O comportamento individual é determinado por múltiplos fatores pessoais, institucionais e ambientais que operam e interagem a nível individual, interpessoal e comunitário. O movimento é uma forma de comportamento que implica o indivíduo no seu todo, nas suas dimensões biológica, psicológica e social. O aconselhamento individualizado implica em detalhada avaliação dos níveis de aptidão física, dos níveis motivacionais e das preferências, bem como dos riscos de saúde relacionados com a prática regular do exercício físico e do acompanhamento da evolução dos programas37.
“É dever do médico da família utilizar de todas as ferramentas disponíveis, inclusive o exercício, visando à qualidade de vida e saúde do seu paciente.”
O aconselhamento sobre a
importância do exercício físico
pelo médico da família
O aconselhamento sobre exercício físico necessita de um conjunto de conhecimentos científicos e de normas elementares, fundamentais para que se obtenha um bom resultado. Quando se pretende desenvolver atuação como conselheiro neste nível, deve-se esclarecer as suas indicações e objetivos para se evitar orientações mal interpretadas, que podem induzir consequências negativas para a saúde das pessoas. Não basta indicar que se deve fazer exercício físico, é necessário especificar seus aspectos quantitativos e qualitativos, assim como se faz com qualquer outra intervenção, por exemplo, com finalidade terapêutica. É importante considerar o exercício físico como verdadeira prescrição pelos médicos, semelhante a outras terapêuticas, com as suas indicações e efeitos secundários. Portanto, a recomendação para a prática de exercício físico deve conter os seguintes itens: modalidade, frequência, duração, intensidade, regularidade, progressão e individualização. Contrariando assim, o que se observa habitualmente na prática clínica geral, onde apenas se aborda o tema de uma forma leve, realizando-se um aconselhamento mínimo e sem regras36.O tipo de exercício físico em qualquer idade e com qualquer problema de saúde deve, sempre que não haja contraindicação, ter objetivos bem delineados. Quando a pessoa a quem foi prescrito exercício físico realiza uma atividade que lhe dá prazer, há um maior empenho da sua parte, o que influencia positivamente a adesão ao plano de exercício físico proposto. O número de dias por semana nos quais se deve realizar o exercício físico negociado não é indiferente. A frequência está intimamente relacionada com a intensidade e com a duração, e consequentemente, com o benefício proporcionado, portanto, a indicação do número de vezes por semana que se deve praticar exercício físico deverá ter em consideração estes dois fatores (intensidade e duração). A frequência das sessões depende ainda de outras variáveis, como idade, comorbidades relacionadas, e da motivação e da disponibilidade individual de cada indivíduo36.
A intensidade é provavelmente o parâmetro mais importante, mas também o mais complicado. Quando se decide a intensidade do exercício físico, deve ter-se em consideração os níveis mais adequados a cada pessoa, para que a atividade seja realizada com a mesma efetividade, mas principalmente, com segurança. Para definir-se a intensidade usam-se alguns métodos, dos quais os mais comuns são: determinação da frequência cardíaca máxima (FCM), volume de oxigênio máximo (VO2 max), percepção subjetiva do esforço pela escala de Borg (no indivíduo deve ser capaz de conversar durante o exercício físico e ter a sensação permanente de estar preparado para prolongar o exercício físico sem esforço), e determinação da capacidade funcional máxima37. Relativamente à determinação da frequência cardíaca
máxima, esta pode ser obtida de forma inespecífica de uma forma simples para o indivíduo, subtraindo a sua idade a duzentos e vinte (FCM=220-idade). As pessoas com capacidade funcional muito baixa, como os idosos, os sedentários, os obesos e os doentes cardíacos devem iniciar o programa de exercício físico com intensidade de 40% da frequência cardíaca máxima, fazendo depois progressão lenta até atingir 60-70%37.
A unidade de determinação da capacidade funcional máxima é a análise de equivalente metabólico (MET), representado pelo consumo de oxigênio (≈3,5 ml/kg/min), que expressa a intensidade do metabolismo em repouso num dado momento. Assim, um MET corresponde ao metabolismo em repouso, dois MET ao dobro do metabolismo em repouso e assim sucessivamente. Existem tabelas onde estão expressas em MET as intensidades das atividades mais comuns.
A modalidade recomendada de exercício físico deve ser regular, portanto, deve ser praticado de forma contínua e sistemática. Qualquer programa de exercício físico deve permitir evolução lenta, com aumento gradual da duração, da frequência e da intensidade. Cada sessão deve se iniciar por período de aquecimento proporcional à sua duração e terminar com um período de alongamento. Embora podendo ser consideradas controversas, estas medidas são entendidas como úteis para que se evite tanto quadros de lesão durante o exercício quanto quadros de dor muscular no período de recuperação no pós-exercício. A personalização do exercício físico engloba vários itens, incluindo sexo, idade, passado desportivo, preferência, tempo livre,
horários viáveis, grau de solicitação energética da atividade profissional e doméstica, objetivos e motivação de cada um, antecedentes pessoais, problemas médicos atuais e a medicações de uso crônico. Deve ainda se levar em consideração a aptidão física de cada pessoa (resistência aeróbia, resistência anaeróbia, velocidade, força, coordenação neuromuscular e flexibilidade)38.
O respeito por estes princípios contribui para a individualização e personalização do exercício físico. O exercício físico aplica-se aos indivíduos de todas as idades e capacidades funcionais, independentemente da presença ou não de fatores de risco e eventuais doenças. A atuação como agente da equipe de saúde (qualquer profissional desta) que dá autorização e ordens sem especificidades no que concerne à prática de exercício físico certamente não trará qualquer benefício para o paciente. Ser conselheiro, avaliar e ajudar o indivíduo negociando o plano de exercício físico com o próprio, é sem dúvida a melhor solução. A tabela 1 apresenta esquematização da proposta com possibilidades de estratégias para o aconselhamento da prática de exercício físico regular em uma primeira abordagem, e em consultas posteriores, sob responsabilidade do médico da família38.
A consulta programada de um médico de família é abrangente e por vezes o tempo é escasso para abordar vários assuntos numa só consulta. Contudo, seria excelente estratégia ter o médico da família como aliado no aconselhamento sobre a atividade física, porém, necessita ser proporcionado a este subsídios necessários para tal atuação, ou pelo menos, atuação conjunta com médico especialista na área de exercício e do esporte para suprir a proposta acima apresentada38. Por fim, a presença
do PEF na atuação conjunta com o médico (da família ou não) traz inúmeras vantagens no que diz respeito a complementação de informações sobre as dimensões da atividade física. Sendo assim, a atuação conjunta entre estes dois profissionais é essencial para excelência na condução do programa de exercício físico na atenção primária.
Tabela 1 – Estratégias para triagem e aconselhamento visando a implementação do exercício físico na atenção básica à saúde na UBS, sob responsibilidade do médico da família.
Primeira consulta após a procura do serviço de saúde
Acompanhamento da evolução do serviço de saúde abrangendo a intervenção pelo programa de exercício físico
1. Avaliar o comportamento do paciente, se sedentário ou fisicamente ativo; no caso da última, qual modalidade, e periodicidade;
1. Reavaliar o exercício proposto e apreciar a opinião do paciente sobre o participação no programa de exercício proposto; evolução ou regressão gradativa da intensidade da intervenção se necessário;
2. Identificar os motivos/objetivos da procura do serviço; 2. Rever a fase motivacional em casos de sinais de desgaste ou tendência de desistência;
3. Envolver o indivíduo na escolha dos exercícios da sua programação semanal;
3. Reavaliar as barreiras para engajamento e o compromisso estabelecido anteriormente;
4. Estabelecer a proposta como compromisso; 4. Identificar alterações de comportamento e reforçar as mudanças esperadas ao longo do tratamento;
5. Registrar e prescrever o plano proposto de forma clara e objetiva;
5. Certificar-se de que o indivíduo entendeu o (s) motivo (s) das mudanças;
6. Rever todos os benefícios que o indivíduo objetiva; 6. Identificar a necessidade de novos objetivos e novos protocolos de exercícios físicos;
7. Certificar-se que o indivíduo entendeu tudo que foi explicado e negociado.
7. Revaliações periódicas a cada 30-40 dias.
Fonte: Sylvia Karine de Deus Bussulo, 2020.
Figura 2 – Atendimento domiciliar em pacientes idosos.
“O conhecimento do médico da ESF aliado a experiência prática do PEF na atenção primária, representa estratégia extremamente eficaz para implantação e consolidação do exercício como ferramenta essencial para a saúde e o bem estar da população.”
Diretrizes de atribuições e
competências do PEF na ESF
Este novo perfil de profissional deverá ser capaz de desenvolver ações de promoção, prevenção, e reabilitação, em níveis individuais e coletivo, por meio de prática integrada e continua, sendo capaz de tomar decisões, conduzir lideranças e educação permanente; ou seja, no contexto de atenção primária da saúde pública, o PEF deve privilegiar o sujeito estando ele doente ou não, e não privilegiar somente aqueles que estão com a doença já instalada, diagnosticada ou não, pois um dos objetivos será a prevenção, e para isso deve-se envolver, conscientizar e dividir a responsabilidade com indivíduos participantes do programa, favorecendo a autonomia e trocas de experiências39. O PEFinserido no contexto do SUS pode e deve estar envolvido em programas, projetos e/ ou ações de promoção e prevenção, no entanto, deve ser principalmente atuante na reabilitação e prática regular de exercício físico, pois este deverá pautar suas ações nos princípios doutrinários do SUS, para uma prática que garanta a universalidade, a equidade e a integralidade da atenção e da emancipação dos indivíduos39.
“O PEF inserido no SUS deverá gerir em níveis individuais e coletivos a prática permanente de atividade física, estando o indivíduo doente ou não.”
Recursos necessários para oferta e
aplicabilidade do exercício físico na
atenção básica à saúde
• Área física exclusiva dentro da UBS, ou ambiente municipal específico comoforma de academias em bairros estratégicos;
• Academia da Saúde (programa lançado em 2011, com custeio do Ministério da Saúde e Sistema de Apoio à Implementação de Políticas em Saúde, SAIPS), Portaria nº 1671.707 de 23 de setembro de 2016;
• Pelo menos um PEF regente em cada espaço/bairro, com carga horária de 40 horas semanais; ou dois PEF, com carga horária de 20 horas semanais cada, que será (ão) responsável (is) pela supervisão e aplicação dos programas de exercício físico, pela organização dos grupos e pelas atividades em geral; • Suporte conferido por pelo menos um médico do exercício e esporte, com
carga horária de 40 horas semanais, ou dois médicos do exercício e esporte com carga horária de 20 horas semanais cada, que será (ão) responsável (is) pelas consultas de aconselhamento sobre prática regular de atividade física (ressaltando a importância deste como alternativa de tratamento não medicamentoso para as DCNTs), gestão dos programas de reabilitação, e atestados de aptidão física para as atividades desnvolvidas;
• Disponibilização de equipamentos e materiais complementares necessários, ofertados pela UBS para a realização dos programas de exercício. Deverá conter ambiente climatizado, iluminado, com piso em vinílico ou emborrachado e paredes revestidas com espelho, o ambiente deverá conter equipamentos como bicicletas ergométricas horizontais, elípticos, esteiras ergométricas, puxadores frontais, racks de agachamento livre, cadeiras flexoras e
extensoras (preferencialmente conjugadas), cadeiras adutoras e abdutoras (preferencialmente conjugadas), barras, halteres com pesos variados e suporte em geral, anilhas com pesos variados e suporte em geral, kettlebels com pesos variados, caneleiras de pesos variados, step fitness EVA, bolas de ginastica, kits de faixas elásticas, colchonetes, kits de presilhas para barra, espaldares, e bancos reclinável. Além obviamente, de espaços físicos para hidratação com água potável, vestiário e espaço adequado para realização de necessidades fisiológicas.
“Investir na saúde é investir no patrimônio público.”
Dinâmica de atendimento na
atenção primária que permite o
desenvolvimento de intervenções
utilizando o exercício físico como
ferramenta terapêutica
A inserção de usuários da sociedade nos programas de exercício supervisionados por PEF oferecidos pelas UBS devem seguir as rotas normais de atendimento oferecidas pelo SUS, como se segue; inicialmente, o usuário procura a UBS e recebe consulta médica individualizada; o médico por sua vez realiza a anamnese, exame físico e solicita os exames complementares quando necessário. Nesta primeira consulta (existindo inclusive a possibilidade de teleatendimento, considerando as condições atuais e possivelmente futuras), o médico já pode investigar histórico familiar e psicossocial, comorbidades já existentes, uso de medicamentos crônicos, hábitos alimentares e sociais, hábitos de vida, qualidade do sono, além de fatores de risco como idade, obesidade, ingesta hídrica, sedentarismo e prática regular de atividade física. Nesta fase inicial, algumas orientaçõesgerais sobre qualidade e mudanças no estilo de vida já podem ser sugeridas. Na segunda consulta, para os casos de retorno com exames complementares, o médico poderá ou não já determinar o diagnóstico, o plano de condutas e tratamento, bem como o provável prognóstico, sendo este último um elemento importante para auxiliar nas decisões. A avaliação da relação custo-benefício do que foi proposto ao paciente é considerada e interpretada visando a evolução esperada para cada caso individualmente.
A solicitação da implementação de exercício físico para fins terapêuticos na atenção primária deve ser encaminhada pelo médico da família aos cuidados do PEF em formato de prescrição utilizando receita convencional, incluindo suas comorbidades, medicamentos de uso continuo, possíveis restrições e objetivos a serem alcançados. Desta forma, para os casos de reabilitação, o PEF responsável por cada regional do município passa a possuir autonomia para conduzir de forma individualizada e/ou coletiva a execução do programa de exercício físico adequado, e até mesmo, para determinação de alterações nas abordagens ou incrementação das condutas, se necessário. É importante ressaltar que a comunicação entre o PEF e o médico da família dever ser periódica ou sempre que necessária, pois a evolução das dimensões da atividade física em cada caso individualmente se faz necessário. Na UBS, o PEF deve evoluir diariamente informações no prontuário de exercício físico individual de cada usuário do serviço de saúde, para que periodicamente, o médico da família possa acessar seu conteúdo para acompanhamento do programa de reabilitação. Alternativamente, nos casos dos programas preventivos da atenção primária, o PEF responsável por cada regional do município fica com a atribuição de divulgar, organizar e recrutar indivíduos, devendo utilizar protocolos de exercício físico previamente elaborados para tal objetivo.
Ainda, consideramos importante que gestores da saúde garantam a integração do PEF a equipe multifisciplinar da UBS, pois observa atualmente o trabalho isolado do PEF, desintegrado do trabalho geral realizado pela equipe de saúde, não havendo comunicação efetiva. Tal integração mostra-se essencial para o sucesso da medicina preventiva e terapêutica que fará uso do exercício físico nos programas de saúde. A figura 4 apresenta modelo de fluxograma proposto para a sequência de atendimento na UBS até a inclusão do indivíduo em programas de exercício com caráter profilático ou terapêutico.
Figura 3 – Atendimento para explicar o programa de exercício proposto.
Fonte: Sylvia Karine de Deus Bussulo, 2020.
Figura 4 – Modelo de fluxograma proposto para sequência de atendimento na UBS até a prescrição, execução e evolução dos programas de exercício.
Fonte: Sylvia Karine de Deus Bussulo, 2020. Elaboração e execução do programa de exercício físico (individualizado ou coletivo) visando prevenção e/ou reabilitação. Acompanhamento da evolução do paciente usuário (comportamento sedentário, aptidão física, sintomas clínicos associados à comorbidades). Usuário procura
a UBS para cadastro e agendamento do início do serviço Aconselhamento para o programa de exercícios e encaminhamento médico seguro aos
cuidados do PEF. Variação individual na aplicação das dimensões do programa de exercício físico. Retorno à UBS
para consulta médica (avaliação de exames) e elaboração do plano de condutas. Conscientização sobre a importância da permanência no programa/regularidade do exercício físico, objetivando benefícios a saúde. Realização de exames complementares (se necessário). Consulta médica (identificação de comportamentos, comorbidades pré-existentes, tratamentos farmacológicos, etc.).
“Os atendimentos nas UBSs devem ser providos de acompanhamento e reavaliação constantes das barreiras e dos fatores emocionais, pois desta forma se combate o sedentarismo.”
Considerações sobre a resolução
nº 391, de 26 de agosto de 2020
Por fim, vale destacar que conquistas recentes tem acompanhado o PEF em seus campos de atuação. Prova disso, foi a publicação da Resolução N° 391, de 26 de Agosto de 2020, que atribui ao PEF condições de atuação em nível primário agora também em ambientes hospitalares. Segundo o Ministério da Saúde, a assistência hospitalar no âmbito do SUS organiza-se a fim de atender as necessidades da população, oferecendo equipe multidisciplinar para tal assistência, que a partir de agora, contará também com a experiência do PEF40.A partir da publicação da referida Resolução, o PEF poderá contribuir na prestação de serviços em contextos hospitalares. Tal Resolução reconhece que o PEF possui condição para intervir em contextos hospitalares, não somente em níveis de atenção primária, mas inclusive, secundária e/ou terciária em saúde, dentro da estrutura hierarquizada preconizada pelo Ministério da Saúde e considerando o SUS. Assim como determina a Resolução, a formação profissional exigida para intervir em contextos hospitalares e a de PEF com formação em Bacharelado e/ou Licenciatura/Bacharelado, conforme consta no seu documento de registro profissional e na sua cédula de identidade profissional43. No entanto, embora não mencionado no texto da Resolução, entende-se
que para tal nível de atuação, o PEF necessite de formação complementar específica. Reafirmar que é prerrogativa do PEF no contexto da área hospitalar: coordenar, planejar, programar, supervisionar, dinamizar, dirigir, organizar, avaliar e executar trabalhos, programas, planos e projetos, nas áreas de atividades físicas e do exercício físico, destinados a promoção, prevenção, proteção, educação, intervenção, recuperação,
reabilitação, tratamento e cuidados paliativos da saúde física e mental, na área específica ou de forma multiprofissional e/ou interdisciplinar40.
“A atuação no contexto hospitalar enfatiza a importância do PEF nos programas de reabilitação na atenção primária.”
Considerações finais
Estamos diante de uma sociedade com hábitos sedentários e, portanto, com aumento significativo da prevalência de comorbidades como obesidade e outras, assim como maior prevalência de DCNTs relacionadas ao sedentarismo. Por sua vez, sabe-se que o exercício físico é importante para a saúde e bem-estar da população em geral; corroborando tal afirmação revisões recentes conduzidas nas novas diretrizes de 202028 não deixam dúvidas quanto aos benefícios da prática regular de atividade física.As consequências da negligência acerca da presença do exercício físico na atenção primária são refletidas por uma cascata de eventos que envolvem comportamentos sedentários, aumento na prevalência de DCNTs, aumento da incidência de comorbidades relacionadas, sobrecarga dos sistemas de saúde e um sistema de saúde público oneroso, tendo como principal prejudicado o indivíduo que mais necessita deste serviço público. Sendo assim, esperamos que o presente guia possa trazer de forma racional e objetiva, a necessidade de implementação do exercício físico na atenção primária, como ferramenta tanto preventiva quanto terapêutica. O êxito desta medida depende, por exemplo, do ingresso do PEF no âmbito da atenção primária no SUS (UBS, atendimentos domiciliares e mais recentemente, hospitais), como executor de programa de exercício físico, com objetivos de prevenção e/ou reabilitação na equipe multidisciplinar de saúde, considerando a formação específica deste profissional. Aos gestores de Saúde Pública, recomenda-se que a proposta de implementação do exercício físico na atenção primária deva ser interpretada como prioridade, e notadamente, acompanhada de formação continuada de seus profissionais, visando a constância do conhecimento e competências destes, e consequentemente, a excelência do serviço.
Neste contexto, a inserção definitiva do PEF dentro da UBS acarreta desafios, pois se trata de um caminho novo a ser percorrido, de nova reestruturação curricular, e interação com outras áreas da saúde. No entanto, considerando ser este profissional determinante para a implementação e evolução dos protocolos de reabilitação e prevenção envolvendo exercício físico, espera-se que a inserção do PEF na atenção primária seja alavancada no futuro, promovendo assim, maior sensibilidade profissional na condução dos programas de exercício. Ademais, a nova resolução40 vem de
encontro com estes novos desafios, pois proporciona ao PEF nova perspectiva de trabalho, deixando claro a capacidade de intervir em contextos de atenção primária e também em ambientes hospitalares, dentro da estrutura hierarquizada preconizada pelo Ministério da Saúde no âmbito do SUS.
A necessidade da mudança do estilo de vida (considerando o comportamento da prática regular de atividade física) deve ser uma via de mão dupla, onde o paciente, médico e PEF devem estar em sintonia, pois só assim o plano traçado se tornará eficaz. O aconselhamento sobre o tema e aspectos motivacionais (redução do estress/ ansiedade, condicionamento físico, saúde, prevenção de doenças, qualidade de vida, entre outros) para a prática sistematizada de atividade física, assim como a prescrição do exercício físico, são tão importantes quanto a prescrição de um plano alimentar ou a de um tratamento farmacológico, e por este motivo, deve ser conduzida de forma responsável. A presente proposta deve contribuir para melhores resultados em saúde e controle de comorbidades, assim como redução da sobrecarga do sistema de saúde, e dos gastos em saúde pública.
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Sylvia Karine de Deus Bussulo Sergio Marques Borghi