Quais são os aspectos fundamentais de luz, cor,
opalescência e fluorescência?
Quais são as propriedades das resinas para anteriores que
atendem as exigências estéticas?
Quais são os cuidados na técnica para dar longevidade às
restaurações?
Qual a técnica restauradora?
Como deve ser feito o acabamento e o polimento dessas
restaurações?
Quais as falhas mais comuns e como resolvê-las?
Higashi, Cristian Souza, Cleber Machado de Liu, Jimmy Hirata, Ronaldo
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Introdução
Os resultados estéticos das restaurações anteriores em resinas compos-tas com profissionais tecnicamente competentes e habilidosos são excelentes. Apesar da melhoria nas propriedades destes materiais para dentes anteriores sempre existe dúvida em relação à manutenção de características fundamentais como cor e brilho natural. As questões formuladas visam dar confiança ao clínico que optar por este procedimento.
Quais são os aspectos fundamentais de luz, cor, opalescência e fluorescência?
A luz na forma como se conhece é uma gama de comprimentos de onda a que o olho humano é sensível, isto é, trata-se de energias eletromagnéticas que se situam entre as radiações infravermelhas (IV) e ultravioletas (UV). A região da luz que nossos olhos alcançam é chamada de luz visível e compreende a faixa de 400 a 700 nm, e dentro desse intervalo estão contidas as cores primárias.
O conceito de cor é formado pela relação entre os aspectos físicos da cor, sua percepção pelo olho humano e por componentes psicológicos. Em 1905, o pintor norte-americano Albert Munsell propôs um sistema de cor que é conside-rado muito interessante ainda nos dias atuais e o sistema de ordenação de cores de Munsell é denominado de sistema HSV [Hue: matiz; saturated: saturação e
Value: valor]23.
Algumas definições relacionadas com a cor são importantes no entendi-mento do conceito de cor. O matiz é definido como sendo a família da cor ou os grandes grupos de cor, podendo existir matizes referentes a qualquer uma das cores existentes no espectro de luz visível. Para se ter uma idéia visual do que é o matiz, pode-se imaginar a pintura de uma parede da sala de espera de um consultório. Dessa forma, entre as opções de cores (vermelho, azul, verde, amarelo, etc.) disponíveis na loja de tinta, o matiz escolhido será, por exemplo, o verde. Para as resinas compostas, convencionalmente, definiu-se que existem
pela empresa Vita Zahnfabrik. Esses matizes são encon-trados na escala Vita e clinicamente pode-se dizer que a maioria dos pacientes, cerca de 80%, possui matiz marrom (A) e os demais, matiz amarelo (B)12. Cinza (C) não pode ser
considerado um matiz puro, razão pela qual na escala Vita mais recente o matiz C foi removido, uma vez que é uma combinação de preto e branco sendo em realidade uma referência de luminosidade. Outra característica dificilmen-te encontrada é um dendificilmen-te com matiz para o vermelho (D), sendo que o mesmo pode ser encontrado em cerca de 5% dos casos observados na clínica diária12.
A segunda dimensão da cor é o croma, sendo definido como a saturação de um determinado matiz, ou também o quanto de pigmento foi incorporado a este matiz. O cro-ma ou saturação representa a intensidade da cor, isto é, o quanto uma cor é forte ou fraca dentro da sua família. A visualização desse fenômeno é fácil; no exemplo acima, pensou-se no matiz verde para pintar a parede e agora se precisa escolher a intensidade do verde que será essa pa-rede, isto é, escolher entre os cromas de verde mais escuro ou mais claro. O croma é identificado nas bisnagas das re-sinas compostas por uma numeração gradual de 1 a 7 que indica a saturação da resina de forma crescente. Clinica-mente a escolha do croma pode ser executada por compa-ração direta através das escalas de cores ou indireta com aparelhos especializados, dependendo da experiência do profissional; valores menores estão relacionados a pacien-tes mais jovens e denpacien-tes clareados e maiores a pacienpacien-tes mais velhos ou dentes mais saturados.
brilho ou luminosidade e representa a dimensão mais dinâ-mica dos corpos, podendo também ser conceituada como a quantidade de preto e branco em um objeto, ou seja, é uma escala dos vários tons de cinza. Esta dimensão da cor provoca sensações de profundidade ou aproximação de um corpo, e é relacionada com a opacidade e translucidez, isto é, quanto maior o valor, mais opaco e esbranquiçado será o objeto e quanto menor o valor, mais translúcido e acinzen-tado esse objeto será. No conceito de cor das resinas com-postas, o valor também pode ser definido pela capacidade do material em absorver ou refletir luz. Pensar em valor é pensar em translucidez, opacidade e luminosidade. Em ter-mos práticos, um material pode ser mais opaco e ter uma maior capacidade de bloqueio de luz; quando utilizado em grande quantidade em restaurações anteriores pode resul-tar em uma percepção óptica mais esbranquiçada da mes-ma. Ao contrário disso, o erro na espessura no uso da resina translúcida, permite uma grande passagem de luz e resulta em restaurações mais acinzentadas ao final da restauração. Estes erros são os mais comuns da clínica diária, principal-mente porque este valor não se encontra descriminado nas bisnagas dos materiais restauradores, tornando obrigató-rio o conhecimento do comportamento dinâmico de cada marca e tipo de resina composta. Villarroel et al. (2005)35
mostraram diferenças nos valores de translucidez entre os vários tipos de sistemas de resinas compostas. Uma gama de variações de opacidade e translucidez (capas ou cama-das) dentro de um sistema restaurador é fundamental para a reprodução de dentes naturais com restaurações diretas.
uma propriedade conhecida como opalescência. Essa pro-priedade óptica imprime no esmalte a capacidade aparente de possuir diferentes colorações sob diferentes orientações dos raios luminosos. Esse aspecto ambíguo da luz na es-trutura do esmalte pode ser explicado através da consti-tuição do mesmo; os cristais de hidroxiapatita apresentam espessuras que variam de 0,02 a 0,4 µm e são seletivos para os diferentes comprimentos de onda que compõe a luz visível. Os cristais permitem a passagem das ondas lon-gas, principalmente o vermelho e laranja, já as ondas curtas (verde, violeta e azul) são refletidas nos cristais e fornecem ao esmalte um efeito azul-acinzentado15. Essa
característi-ca é mais evidente no terço incisal visto que existe poucaracterísti-ca ou nenhuma quantidade de dentina, porém a opalescência ocorre em todo o esmalte dentário. Vários sistemas de resi-nas compostas estão disponíveis no mercado odontológico apresentando graus diversos de opalescência. Em restaura-ções anteriores, principalmente, devem ser usadas resinas que apresentem essa importante característica, pois a opa-lescência natural do esmalte cria efeitos de profundidade e vitalidade da estrutura devido o aumento da luminosidade19
e esses aspectos devem ser buscados quando da realiza-ção dessas restaurações.
Outro quesito bastante importante relacionado com a luz e cor é o conceito de fluorescência que é a habilidade de um material irradiar luz visível quando absorve energia de uma fonte luminosa fora do espectro visível pelo olho humano. Sabe-se que tanto a dentina quanto o esmalte são estruturas fluorescentes, sendo que na dentina essa
carac-terística é mais acentuada devido a maior quantidade de pigmentação orgânica fotossensível aos raios ultravioletas19.
Os dentes naturais quando são submetidos a uma fonte de raios ultravioleta exibem fluorescência que vai de um inten-so branco até o azul claro, e isto potencializa a vitalidade dos mesmos31 e faz com que os dentes se pareçam mais
brancos e claros na presença dessas luzes. Esta luminosi-dade vai se alterando no decorrer do dia dependendo da intensidade dos raios UV. Além disso, durante a noite, as pessoas podem ficar expostas a ambientes iluminados por lâmpadas ultravioletas, também chamadas de “luz negra”, que emitem o comprimento de onda dentro da mesma faixa em que ocorre o fenômeno da fluorescência. Mesmo existin-do uma ampla variedade de resinas compostas no mercaexistin-do odontológico, os componentes básicos que formam esses materiais restauradores não apresentam a propriedade de fluorescência. Como conseqüência, quando essas restau-rações são submetidas a certas fontes luminosas, deixam as mesmas com um aspecto deficiente em relação à estru-tura dental naestru-tural. Para resolução deste problema vários fabricantes adicionam agentes luminóforos do grupo dos metais terras-raras como o urópio, térbio, itérbio e cério na composição das resinas compostas. A incorporação destes pigmentos tem reproduzido satisfatoriamente a fluorescên-cia dos dentes naturais, porém, a intensidade da mesma va-ria de acordo com o sistema utilizado. Busato et al. (2006)2,
compararam diversas marcas de resinas e encontraram ferentes graus de fluorescência, indicando que existem di-ferenças significantes entre os diversos tipos de resinas.
Quais são as propriedades das resinas para anteriores que atendem as exigências estéticas?
Existem algumas tendências com relação à exigência estética das resinas para dentes anteriores, como a obtenção e manutenção de um alto grau de po-limento e o desenvolvimento de sistemas com diferentes graus de opacidade e translucidez. As resinas compostas apresentam diferentes composições e clas-sificações, e este conjunto influencia intensamente o grau de polimento de su-perfície. O formato, tipo, tamanho e concentração das partículas de carga das diferentes resinas compostas são um dos fatores responsáveis pelas variadas características ópticas e mecânicas do material3.
PrimEira tEndênCia dOS SiStEmaS dE rESinaS COmPOStaS: rESinaS miCrOHíbridaS, nanOHíbridaS Ou nanOPartiCuLadaS
A primeira tendência nas resinas compostas aconteceu com o aprimora-mento das resinas de macropartículas, que possuíam partículas de carga cujo tamanho médio variavam de 8 a 12 micrômeros. Devido a grande dimensão des-sas partículas, esdes-sas resinas apresentavam grande rugosidade superficial e difi-culdade de obtenção de polimento. O aprimoramento das qualidades estéticas ocorreu com as resinas de micropartículas, em que as mesmas possuem uma quantidade limitada de carga (aproximadamente 52% em peso), sendo a sílica co-loidal a sua partícula fundamental; o diâmetro dessas partículas variavam de 0,01 a 0,04 micrômetros. Uma das grandes vantagens destas resinas é a obtenção de alto grau de polimento e a manutenção do mesmo17, porém devido a pouca
quantidade de matriz inorgânica essas resinas apresentam como desvantagem uma baixa resistência mecânica16. Também pela presença de grande quantidade
de matriz orgânica ocorre um alto grau de sorpção de pigmentos, o que resulta em grandes porções de manchamento principalmente em margens delgadas22.
Exemplo de resinas microparticuladas ainda comercializadas é a Durafill VS (Kul-zer) e Renamel Microfill (Cosmedent).
Em 1979 foram desenvolvidas as resinas híbridas que apresentavam apro-ximadamente 80% em peso na sua quantidade de carga inorgânica, e os ta-manhos médios das partículas variavam entre 0,6 a 1,0 micrômeros. As vanta-gens destas resinas consistiam maior resistência mecânica frente a situações de estresse oclusal4 com relativo polimento superficial. Sua desvantagem ocorre
na dificuldade de oferecer e de manter este polimento34. Exemplo de resinas
híbridas: Charisma (Kulzer); Filtek Z100 e Filtek Z250 (3M ESPE); Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent); Herculite XRV (SDS Kerr). Posteriormente, foi realizada uma modificação no conceito das resinas híbridas que ocorreu com a diminuição nos tamanhos das partículas maiores para diâmetros em torno de 0,4 micrômetros, sendo estas resinas chamadas de microhíbridas e por terem suas partículas reduzidas acabaram possuindo uma maior capacidade de manutenção de poli-mento. Exemplos comerciais estão 4 Seasons (Ivoclar vivadent), Esthet X (Dens-tply), Point 4 (SDS Kerr), Vit-L-Escense (Ultradent), Amelogen Plus (Ultradent), Opallis (FGM).
As resinas microhíbridas por sua vez sofreram modificações que originaram duas variações de resinas compostas: as nanoparticuladas e as nanohíbridas.
As resinas nanoparticuladas possuem partículas muito pequenas de apro-ximadamente 5 a 20 nanômetros e com valores próximos de 78% do peso em carga. A resina Filtek Supreme XT (3M ESPE) é a representante dessa categoria de resina atualmente disponível no mercado. Essas resinas possuem maior lisu-ra superficial32 e manutenção do brilho21 quando comparadas às resinas
híbri-das convencionais e mostram uma tecnologia de agrupamento e confecção de partículas de carga bastante diferenciado em relação a outros materiais. Mais recentemente, com a incorporação de nanopartículas dentro das resinas micro-híbridas, foi criada uma nova categoria chamada de resinas nanohíbridas que apresentam partículas entre 0,04 e 3,0 µm com valores próximos a 76% da carga em peso. Estas resinas possuem as mesmas características de resinas microhí-bridas não oferecendo grandes diferenciais com esta inclusão de nanopartícu-las; exemplos comerciais são Grandio (VOCO) e Premise (SDS Kerr).
SEgunda tEndênCia dOS SiStEmaS dE rESinaS COmPOStaS: difErEntES grauS dE OPaCidadE E tranSLuCidEz (CamadaS E EStratifiCaçãO)
Com a crescente necessidade do mercado odontológico por materiais mais adequados sob o ponto de vista esté-tico, os fabricantes avançaram na busca de sistemas mais eficazes que possuam características relativas aos diversos graus de opacidade e translucidez. O novo enfoque foi dado com relação à luminosidade dos novos compostos e uma maior preocupação com relação às espessuras das cama-das e com o correto posicionamento cama-das resinas durante a estratificação dos incrementos ocorre dentro dessa segunda tendência. Essa preocupação é justificável, pois as espessu-ras das camadas de resina para dentina e esmalte a serem sobrepostas são um dos principais fatores a serem conside-rados quando se usam os sistemas mais recentes de resinas. Camadas maiores do que o necessário em dentina ou em esmalte alteram os valores de translucidez e luminosidade.
Nesse panorama, a tendência dos sistemas atuais de resinas é a de focarem no conceito de estratificação e na disponibilidade de vários graus de opacidade e transluci-dez, possibilitando com isso uma reprodução mais fiel das estruturas dentárias. Seguindo os conceitos de cores vistos anteriormente, as indústrias desenvolveram sistemas mais completos de resinas compostas. Existe um primeiro gru-po de resinas com características opacas indicadas para reproduzir áreas de dentina perdida, ou para serem usadas no corpo da restauração podendo ser chamadas pelos fa-bricantes para identificar esse tipo de resina como opaque (o); body (b); dentin (d). Existe um segundo grupo de resinas
chamadas de esmalte acromático, ou resinas para esmalte, porém, sem uma cor Vita definida, apresentando no entanto leves tendências de cor que podem ser levemente esbran-quiçadas, neutras ou acinzentadas; podem ser usadas na última camada e são chamadas de transparentes de cober-tura, perolados, valor. Existem outros tipos de resinas que não entram nesta classificação (opaca, esmalte cromático, esmalte acromático) e são chamadas de resinas de efeito ou transparentes de efeito, sendo usadas para produzir di-versos tipos de efeitos como, por exemplo, na reprodução de características da borda incisal ou de hipoplasias.
Entretanto, para a obtenção pelo clínico, de um previ-sível sucesso em restaurações estéticas anteriores, duas situações se fazem extremamente necessárias. A primeira a ser considerada seria a necessidade de escolha de um sistema que apresente boas características ópticas, isto é, sistemas com resinas que tenham boas características de opacidade e translucidez. Deve ser lembrado que a ten-dência atual dos fabricantes nos novos sistemas de resina composta, mais do que disponibilizar vários matizes e sa-turações, estão valorizando aumentar a gama de níveis de luminosidade disponíveis nas diferentes resinas. A segunda situação seria a necessidade de um treinamento adequado e uma intensa regularidade na execução de restaurações com essas resinas. Com isso, fatalmente, a curva de apren-dizado deverá ser bastante otimizada e os resultados obti-dos serão muito oportunos do ponto de vista clínico, pois haverá um bom domínio técnico sobre esses materiais res-tauradores. Algumas marcas comerciais dos sistemas de
Quais são os cuidados na técnica para dar longevidade às restaurações?
A longevidade das restaurações de resina composta tem sido um tópico de dis-cussão há muitos anos. Entretanto, a literatura odontológica não possui um consenso entre os autores a respeito da longevidade de restaurações de resina composta em dentes anteriores. Isto se deve ao fato de muitas variáveis afetarem a longevidade dessas restaurações, como o tipo de dentição14, localização e tamanho da
restaura-ção20,27, indicações7, tipo de material, adesão do material restaurador ao dente, dentre
outras. Dessa forma, para a obtenção da maior longevidade possível das restaura-ções de resina composta em dentes anteriores, acredita-se que todos os passos operatórios apresentam uma importância particular e para cada um deles um cuidado especial deve ser tomado.
Inicialmente, alguns procedimentos podem ser realizados para obter informa-ções essenciais para a elaboração de um planejamento restaurador individualizado, a começar por um exame clínico detalhado, que deve ser complementado com radio-grafias periapicais, fotoradio-grafias intra e extra-orais e modelos de estudo11.
Após a limpeza e preparo dental, o isolamento do campo operatório para os dentes anteriores deve ser realizado de tal forma que impeça a contaminação da restauração por saliva e sangue, ao mesmo tempo que não atrapalhe a inserção da resina em áreas mais críticas, como exemplo as cervicais, que ficam em contato com o dique de borracha quando um isolamento absoluto é realizado, podendo haver uma falha na adaptação da resina composta ao dente, que certamente vai funcionar como uma via para uma futura micro-infiltração marginal, o que é extremamente prejudicial para a longevidade da restauração. Para a confecção de restaurações do tipo recon-torno cosmético, onde há apenas a inserção de resinas em áreas de esmalte para modificação do formato dental, pode-se optar por um isolamento absoluto do tipo modificado, em que se consegue um bom controle de umidade, manutenção do cam-po operatório seco e com as margens gengivais livres para trabalho (Figs. 1 e 2). Um fio retrator muito fino como o Ultrapack 000 (Ultradent) ou Sil-Trax 7 (Pascal) podem ser inseridos no interior do sulco gengival para manter o controle do fluído crevicular durante a confecção da restauração.
figura 1. Perfuração da borracha de isolamento com seis furos unidos realizados com o maior diâmetro da pinça perfuradora.
figura 2. Isolamento absoluto modificado de canino a canino para restauração dos dois incisivos centrais, com as margens gengivais livres para o procedimento restaurador.
O condicionamento da estrutura dental com ácido fos-fórico deve sempre respeitar o correto tempo de aplicação para a estrutura do esmalte (30s) e dentina (15s), visto que um maior tempo de condicionamento não significa aumen-to da resistência de união da restauração ao dente e ao contrário disso, pode gerar uma discrepância entre a pro-fundidade de desmineralização promovida pelo ácido e a extensão de penetração dos sistemas adesivos10,33.
A seleção do sistema adesivo e a adequada forma de aplicação, de acordo com o substrato dental trabalhado é um passo essencial para a obtenção de longevidade nas restaurações de resina composta. Em dentes anteriores, os sistemas adesivos mais utilizados são os convencionais de 3 passos (Ácido fosfórico/Primer/Bond) e os convencionais simplificados, também denominados de frasco único, em que no mesmo frasco encontram-se o primer e a parte hidro-fóbica do adesivo (Ácido fosfórico/Primer + Bond). É impor-tante lembrar que quando a restauração é realizada somente em estrutura de esmalte, pode-se utilizar apenas o bond do sistema de 3 passos, pois o primer dos sistemas adesivos serve somente para a adesão na superfície dentinária.
Pensando na longevidade da restauração, um dos pas-sos operatórios mais importantes é a fotopolimerização, seja do sistema adesivo ou da resina composta. A adequa-da polimerização desses materiais é funadequa-damental para a
obtenção de melhores propriedades físico-química, visto que a baixa conversão de monômeros em polímeros pode gerar degradação, perda de substância, fratura e degrada-ção marginal, limitando assim a vida útil dos compósitos8.
A maior parte dos aparelhos fotopolimerizadores presentes no mercado odontológico são à base de luz halógena ou LED e uma importante diferença entre as diversas marcas comerciais é a intensidade de luz do aparelho, que pode ser aferida através de um radiômetro e mensurada em mW/ cm2. É importante saber que a densidade total de energia
emitida do aparelho é representada pelo produto da intensi-dade de luz e tempo de exposição24, isto é quanto menor for
a intensidade de luz emitida pelo aparelho, maior deve ser o tempo de exposição da luz ao material resinoso para que haja uma adequada polimerização do mesmo28. Outro fator
importante a ser lembrado é que quanto maior a distância entre a ponta do aparelho fotopolimerizador e o material resinoso, menor é a intensidade de luz que chega à restau-ração26. Desta forma, o ideal é manter a ponta dos aparelhos
de luz halógena ou LED, o mais próximo possível do dente a ser restaurado.
Além desses cuidados na técnica, os corretos procedi-mentos de acabamento, ajuste oclusal, polimento e revisões periódicas são fundamentais para a longevidade das res-taurações.
Qual a técnica restauradora?
rEStauraçãO COm utiLizaçãO dE matriz PaLatina
As fraturas dentais (Figs. 3A-B) são comumente observadas em pacientes jovens e podem ser perfeitamente restauradas com resinas compostas. Inicial-mente, quando o paciente chega ao consultório para uma consulta de emergên-cia, esse não é o momento ideal para a realização de uma restauração definitiva, pois normalmente o paciente e os responsáveis pelo paciente encontram-se num estado emocional alterado que dificulta a reprodução de todos detalhes neces-sários em um dente anterior.
figuras 3a-b. Fraturas dentais nos elementos 11 e 21.
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A primeira consulta pode ser utilizada para a realização de um exame clínico detalhado, com radiografias periapicais, moldagem inicial e restauração provisó-ria de resina composta aderida à superfície dental, condicionada em um pequeno ponto. Esta restauração poderá servir como um teste mock-up de cor e forma da restauração final, além do modelo de estudo que também pode ser utilizado para a realização do enceramento diagnóstico do dente fraturado.
Na segunda consulta, a restauração provisória é avaliada e um registro das cores de dentina, esmalte cromático e acromático é realizado preferencialmente com a escala do próprio sistema restaurador a ser utilizado. Após a realização do isolamento absoluto modificado, as margens irregulares de esmalte são regulari-zadas com uma ponta diamantada de granulação fina 3195 F (KG Sorensen) (Fig. 4). O condicionamento dental com ácido fosfórico, aplicação do sistema adesivo e fotopolimerização do mesmo são realizados de acordo com as recomendações do fabricante. Após a moldagem do enceramento diagnóstico com um silicone de condensação rígido, como o Zetalabor (Zhermack), a porção vestibular da mesma é cortada e descartada para a obtenção de uma matriz palatina, que deve ser pro-vada intra-oralmente (Fig. 5). Essa matriz serve como um auxílio para a confecção do primeiro incremento de resina composta, que pode ser rea lizado com uma resina de efeito transparente como a 4 Seasons Super Clear (Ivoclar Vivadent). Essa primeira camada deve ser muito fina e transparente, a fim de manter os espaços necessários para a estratificação com as resinas opacas e translúcidas subseqüentes. Após a fotopolimerização da resina e remoção da matriz palatina, um anteparo de resina pode ser observado na figura 6. A segunda camada, cor-respondente ao corpo da restauração, é realizada com uma resina de característi-ca opacaracterísti-ca, que deve ser inicialmente acomodada na interface dente-restauração e levada até cerca de 1,5 a 2 mm da borda incisal, formando nesta etapa a anatomia dos mamelos dentinários (Fig. 7). Quando algumas manchas brancas encontram-se preencontram-sentes, geralmente em dentes de pacientes jovens, estas podem encontram-ser re-produzidas com corantes brancos como o Tetric Color White (Ivoclar Vivadent) ou Kolor + Plus White (SDS Kerr), principalmente nas pontas dos mamelos (Fig. 8). Entre estes mamelos e aproximadamente 1 mm da borda incisal, para os casos de
figura 5. Prova intra-oral da matriz palatina feita a partir de um enceramento diagnóstico prévio dos dentes fraturados. figura 4. Regularização das margens dentais fraturadas com uma ponta diamantada de granulação fina.
figuras 9a-b. Uso de resina de efeito azulado (4 Seasons Blue Effect) para a reprodução da opalescência incisal. Observe sua adaptação entre os mamelos dentinários.
a b
figura 6. Primeiro incremento de resina (4 Seasons Super Clear) confeccionado com o auxílio da matriz palatina.
figura 7. Segundo incremento da restauração realizado com resina opaca (4 Seasons A2 dentin), adaptado na interface dente-restauração e levada até 1,0 mm da borda incisal. Nesta etapa deve-se realizar a anatomia dos mamelos dentinários.
figura 8. Reprodução das manchas hipoplásicas com corante branco (Tetric Color White).
a b
figuras 10a-b. Uso de resina de efeito esbranquiçado (4 Seasons White Effect) para a reprodução do halo opaco incisal.
efeito de opalescência (Figs. 9A-B). Na borda incisal, uma resina esbranquiçada como a 4 Seasons White Effect pode ser utilizada para a confecção do halo opaco incisal de pacientes jovens (Figs. 10A-B). Em pacientes mais velhos uma resina opaca, de dentina, da mesma saturação do corpo da restauração pode ser utili-zada. Nas regiões proximais, áreas que necessitam de alta passagem de luz para visualização de contatos interproximais mais naturais, resinas acromáticas podem ser utilizadas (Fig. 11). A próxima camada da restauração é realizada com resinas de esmalte cromático. Deve ser acomodada um pouco acima da região fraturada e levada até a borda incisal em somente um incremento, com o auxílio de espá-tulas e pincéis, confeccionando toda anatomia vestibular (Figs. 12A-B). No terço incisal esta camada deve ser acomodada com maior pressão para deixar espaço para a última camada, realizada com uma resina de esmalte acromático, como a 4 Seasons High Value (Ivoclar Vivadent) (Figs. 13A-B).
figuras 12a-b. Terceiro incremento da restauração com resina de esmalte cromático (4 Seasons A2 enamel) para a confecção de toda anatomia vestibular. Deve ser realizada em um único incremento, com auxílio de espátulas e pincéis.
figura 11. Uso de resina de esmalte acromático (4 Seasons Low Value) na região proximal para permitir uma maior passagem de luz e obter contatos interproximais mais naturais.
figuras 13a-b. Quarto incremento realizado com resina de esmalte acromático (4 Seasons High Value), adaptado no terço incisal da superfície vestibular.
Após o término da restauração um gel hidrossolúvel é aplicado sobre a su-perfície restaurada e uma sobrepolimerização de aproximadamente 80 segundos deve ser realizada. Na seqüência, um leve acabamento com disco de lixa Sof-Lex Pop On vermelho (3M ESPE) deve ser realizado previamente ao início da con-fecção do outro dente fraturado.
O início da restauração do dente homólogo é realizada com a mesma estra-tificação utilizada anteriormente, com a resina 4 Seasons Super Clear na matriz palatina e 4 Seasons A2 Dentin para confecção dos mamelos. A caracterização das manchas brancas, ao invés de ser realizado com corantes, também pode ser realizado com resinas de efeito branco, como a 4 Seasons White Effect (Fig. 14). O halo opaco também pode ser feito com esta mesma resina. O efeito opalescente é reproduzido na seqüência com resina 4 Seasons Blue Effect na região incisal e com as resinas de esmalte cromático e acromático finaliza-se toda a anatomia vestibular (Fig. 15). Após os procedimentos de acabamento e polimento pode-se observar a naturalidade obtida ao final da restauração (Figs. 16A-C).
figura 15. Resultado obtido previamente aos procedimentos de acabamento e polimento.
figura 14. Reprodução das manchas hipoplásicas com resina de efeito branco (4 Seasons White Effect).
figuras 16a-C. Resultado final. Pode-se observar em diferentes visões a naturalidade obtida com esta técnica de estratificação.
a b
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rEStauraçãO SEm utiLizaçãO dE matriz PaLatina
Dentes escurecidos ou manchados (Figs. 17A-C), por traumas ou outras ra-zões, podem ser restaurados utilizando resinas compostas em uma abordagem restauradora bastante conservadora e um pouco diferenciada do caso clínico descrito anteriormente.
figuras 17a-C. Caso inicial com comprometimento estético devido ao manchamento do dente 11.
A seleção das cores de resina a serem utilizadas deve sempre ser o primeiro passo do procedimento restaurador, a fim de evitar a desidratação do dente a ser restaurado. Esta deve ser realizada preferencialmente com as escalas do próprio sistema de resinas compostas utilizadas, que deve ter cores de dentina, esmalte cromático, esmalte acro-mático, além das resinas de efeito azulado e esbranquiçado (Figs. 18A-D).
As manchas mais profundas que não são eliminadas com a técnica de microabrasão podem ser removidas com desgaste dental através de pontas diamantadas (Fig. 19), apenas nas áreas de manchamento mais intenso, onde o contorno dental externo é mantido íntegro. Este tipo de preparo pode ser denominado como preparo dental esto-jado e não necessita da utilização de uma matriz palatina (Fig. 20).
Após o condicionamento ácido, aplicação e fotopolime-rização do sistema adesivo, a primeira etapa do procedi-mento restaurador é a aplicação de um opacificador líquido com a saturação previamente escolhida (Fig. 21). Este pro-duto deve ser aplicado de forma irregular e em espessura fina para não ocupar o espaço destinado às demais cama-das de resina composta. É importante que tenha saturação ao invés de ser totalmente branco, como alguns corantes,
que tornam o resultado final do procedimento levemente acinzentado. Exemplos de bons opacificadores presentes no mercado são Monopaque 110 e 210 (Ivoclar Vivadent) e Kolor + Plus A1 e A3 Opaque (SDS Kerr).
A camada de dentina é realizada na seqüência com re-sinas opacas e deve ter nesta etapa a conformação dos ma-melos definida (Fig. 22). O contorno da região proximal pode ser restaurado com resinas acromáticas, como a 4 Seasons High Value (Ivoclar Vivadent), como descrito anteriormente, para dar uma sensação óptica de maior profundidade nesta região (Fig. 23). Na região incisal, principalmente entre os mamelos, uma resina de efeito azulado como a 4 Seasons Blue Effect (Ivoclar Vivadent) pode ser utilizada para criar o efeito de opalescência desejada e o halo opaco da borda in-cisal pode ser reproduzido com uma resina de efeito branco, como a 4 Seasons White Effect (Ivoclar Vivadent) (Fig. 24). Na seqüência, as resinas de esmalte cromático previamente escolhidas são utilizadas, com a maior saturação inserida próximo da região cervical e menor saturação mais próximo da região incisal (Fig. 25). A última camada da restauração é realizada com uma resina de esmalte acromático, inserida principalmente no terço incisal (Fig. 26).
Os procedimentos de acabamento e polimento devem ser realizados conforme descrito na próxima pergunta.
C a
d b
figuras 18a-d. A) Seleção da cor de resina opaca para dentina. B) Seleção das cores de esmalte cromático. C) Seleção das cores de esmalte acromático. D) Seleção das cores para efeito azulado e esbranquiçado.
figura 19. Desgaste das áreas mais escurecidas com uma ponta diamantada esférica. figura 20. Preparo dental do tipo estojado, com integridade do contorno externo do dente.
figura 21. Aplicação de um opacificador líquido (Monopaque 110) em pequena quantidade sobre as áreas dentais mais
19
21
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121
figura 23. Região interproximal restaurada com resina de esmalte acromático (4 Seasons High Value) para haver maiorpassagem de luz e permitir uma sensação óptica de maior profundidade desta área.
figura 24. Utilização de resina de efeito azulado (4 Seasons Blue Effect) para a reprodução da opalescência incisal e resina de efeito esbranquiçado (4 Seasons White Effect) para a formação do halo opaco.
figura 25. Superfície vestibular confeccionada com a resina de esmalte 4 Seasons B1 enamel mais próximo da região cervical e 4 Seasons Bleach L mais para a região incisal.
figura 26. Utilização de uma resina de esmalte acromático (4 Seasons High Value) na região incisal para a finalização da
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A crescente busca dos pacientes por restaurações im-perceptíveis tem exigido cada dia mais atenção às técnicas de acabamento e polimento. Estes procedimentos são fun-damentais para a obtenção de uma superfície lisa e brilhante, com menor acúmulo de placa e irritação gengival6,13 e também
são importantes para a redefinição da forma de um elemento dental individual ou da harmonia entre os dentes anteriores, seguindo critérios particulares para caracterização individual do paciente.
O planejamento inicial com modelo de estudo, ence-ramento diagnóstico e a etapa restauradora com uso de matriz palatina facilita a confecção das restaurações mais extensas e permite que o formato final dos dentes fique mui-to próximo ao ideal desejado. Porém, quando um corremui-to planejamento não é realizado ou devido à falta de conheci-mento, habilidade e treinamento por parte do profissional, problemas principalmente relacionados com a forma do elemento dental são encontrados, e podem ser corrigidos durante a etapa de acabamento das restaurações, que terá como objetivo reintegrar o elemento dental à harmonia dos dentes anteriores, do sorriso e da face. Além disso, o acaba-mento das restaurações também tem por objetivo reprodu-zir algumas características dentais naturais como os lóbulos e sulcos de desenvolvimento, sulcos horizontais e textura superficial, dependendo das características individuais de cada paciente.
O primeiro passo do acabamento das restaurações di-retas de resinas compostas em dentes anteriores é a remo-ção dos excessos vestibulares e interproximais com auxílio de uma lâmina de bisturi nº 12 (Feather), no sentido da resina
para o dente, visto que o movimento no sentido contrário pode causar “lascas” na restauração.
Na seqüência, deve-se delimitar as áreas de espelho dos dentes anteriores restaurados (Fig. 27). Estas são as áreas de reflexão de luz, que influenciam na largura apa-rente dos dentes e devem ser simétricas entre os dentes homólogos (Figs. 28A-B). Se esta simetria não estiver pre-sente, um acabamento com o auxílio do disco abrasivo Sof-Lex Pop On vermelho (3M ESPE) pode ser realizado (Fig. 29). Estas linhas de brilho que formam a área de espelho não influenciam o contorno coronal do dente, entretanto, o comprimento e principalmente a largura aparente pode ser modificado pelo posicionamento e pela direção dessas linhas19. A diminuição da área plana entre as linhas de
bri-lho promove uma maior dissipação e menor reflexão de luz, gerando uma ilusão óptica de um dente mais estreito. Ao contrário disso, ao aumentar esta área, ocorrerá uma maior reflexão de luz e, conseqüentemente, um aspecto de dente mais largo será observado. Nesta etapa, um ajuste na incli-nação do longo eixo dental e nos comprimentos incisais dos dentes restaurados podem também ser realizados com o mesmo disco abrasivo.
figura 27. Delimitação da área de espelho do dente restaurado e do dente homólogo a ser copiado.
figuras 28a-b. Utilização de um compasso de ponta seca para a verificação da simetria entre as áreas de espelho dos dentes 11 e 21.
figura 29. Acabamento de contorno com um disco de lixa abrasivo (Sof-Lex Pop vermelho)
O acabamento da superfície palatina e ajuste oclusal podem ser realizados com brocas multilaminadas ovaladas (H379/Komet) ou pontas diamantadas de granulação fina (n° 3168F, KG Sorensen). Previamente à realização de qualquer trabalho restaurador, as posições e os movimentos mandibulares devem ser con-sultados para que a restauração não interfira no padrão de oclusão e desoclusão do paciente1. Quando o aumento do comprimento incisal dos dentes anteriores
for necessário, como em casos de recontorno cosmético, é fundamental buscar a harmonia dos contatos oclusais em movimentos de protrusão e lateralidade, evitando que uma sobrecarga promova o deslocamento ou fratura de alguma das restaurações realizadas.
Durante o procedimento restaurador, o excesso de manipulação da resina composta promovido por pincéis ou espátulas pode deixar irregularidades na restauração e o acabamento dessas superfícies planas pode ser realizado com borrachas siliconizadas de granulação grossa, como a Astropol cinza (Ivoclar Vi-vadent) ou Jiffy Polishers Verde (Ultradent) (Fig. 30).
figura 30. Acabamento de superfície realizado com o auxílio de borracha siliconizada de granulação grossa (Astropol cinza).
A textura é essencialmente composta por lóbulos e sulcos de desenvolvi-mento (textura vertical) e por sulcos horizontais e periquimáceas (textura horizon-tal) na superfície vestibular dos elementos dentais19 e podem ser reproduzidas
com pontas diamantadas de granulação fina 3198F ou 2135F (KG Sorensen) ou brocas multilaminadas de 12 lâminas (H48L/Komet) montadas em contra-ângulo multiplicador T2 Revo (Sirona) (Figs. 31A-B). A intensidade dessa característica varia com relação a idade, sexo e personalidade do paciente, dessa maneira não se trata de uma regra absoluta a ser reproduzida, porém deve-se lembrar que texturização da superfície aumenta a reflexão de luz e promove uma aparência de dente mais claro, muito comum em dentes jovens1.
figuras 31a-b. Texturização de superfície com ponta diamantada de granulação fina (3195 F) montada em contra-ângulo multiplicador (T2 Revo).
Para acabamento e polimento das superfícies proximais, tiras de lixa de di-ferentes granulometrias podem ser aplicadas, porém se forem muito largas e utilizadas de forma incorreta poderá ocorrer a perda do contato interproximal obtido durante a restauração.
O polimento das restaurações pode ser realizado com as borrachas siliconi-zadas de granulação média como a Astropol Verde (Ivoclar Vivadent), FlexiCups Azul (Cosmedent) ou Jiffy Polishers Amarela (Ultradent) (Fig. 32) e granulação fina como a Astropol Rosa (Ivoclar Vivadent), FlexiCups Rosa (Cosmedent) ou Jiffy Po-lishers Branca (Ultradent) (Fig. 33). Na seqüência, para a obtenção de um elevado brilho são utilizadas escovas de carbeto de silício como a Jiffy Brush (Ultradent) ou Astrobrush (Ivoclar Vivadent) e por final um disco de feltro (Flexibuff/Cosme-dent) com uma pasta de óxido de alumínio (Enamelize/Cosme(Flexibuff/Cosme-dent). O resultado final, após os procedimentos de acabamento e polimento, pode ser observado nas figuras 34 a 36.
O quadro 1 resume a seqüência dos passos operatórios necessários para a realização de um eficiente acabamento e polimento das restaurações adesivas diretas em dentes anteriores.
QuadRo 1. Procedimentos seqüenciais de acabamento e polimento.
Passos Operatórios Procedimentos
1 Remoção dos excessos cervicais com lâmina de bisturi.
2 Acabamento da área de espelho e alturas incisais com discos abrasivos. 3 Acabamento da superfície palatina e ajuste oclusal.
4 Acabamento de superfície com borracha siliconizada de granulação grossa. 5 Texturização com pontas diamantadas de granulação fina.
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figura 32. Polimento de superfície realizado com o auxílio deborracha siliconizada de média granulação (Astropol Verde). figura 33. Polimento de superfície realizado com o auxílio de borracha siliconizada de granulação fina (Astropol Rosa). figuras 34 a 36. Caso finalizado.
32
34
33
QuadRo 2. Marcas comerciais dos sistemas de resinas compostas de acordo com o tamanho de partícula de carga e graus de opacidade e translucidez.
resinas de dentina/opacas/corpo resinas de esmalte cromático micropartículas Durafill VS o (Heraus Kulzer) Durafill VS (Heraus Kulzer)
Renamel Microfill o (Cosmedent) Renamel Microfill (Cosmedent)
Híbridas
Charisma o (Heraus Kulzer) Charisma (Heraus Kulzer)
Filtek Z100 d (3M ESPE) Filtek Z100 (3M ESPE)
Filtek Z250 d (3M ESPE) Filtek Z250 (3M ESPE)
Tetric Ceram d (Ivoclar Vivadent) Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent) Herculite XRV dentin (SDS Kerr) Herculite XRV enamel (SDS Kerr)
microhíbridas
4 Seasons dentin (Ivoclar Vivadent) 4 Seasons enamel (Ivoclar Vivadent)
Esthet X o (Dentsply) Esthet X (Dentsply)
Point 4 o (SDS Kerr) Point 4 (SDS Kerr)
Vit-l-escence (Ultradent)
-Amelogen Plus (Ultradent)
-Opallis (FGM) Opallis (FGM)
nanopartículas Filtek Supreme XT d e b (3M ESPE) Filtek Supreme XT e (3M ESPE)
Filtek Z350 d (3M ESPE) Filtek Z350 (3M ESPE)
nanohíbridas
Grandio o (VOCO) Grandio (VOCO)
Premise opaque (SDS Kerr) Premise body (SDS Kerr)
Tetric N Ceram dentin (Ivoclar Vivadent) Tetric N Ceram (Ivoclar Vivadent) resinas de esmalte acromático resinas transparentes de efeito micropartículas Durafill VS I (Heraus Kulzer) Durafill VS I (Heraus Kulzer)
Renamel Microfill I (Cosmedent) Renamel Microfill I (Cosmedent)
Híbridas
Charisma I (Heraus Kulzer) Charisma I (Heraus Kulzer)
Filtek Z100 I (3M ESPE) Filtek Z100 I (3M ESPE)
Filtek Z250 I (3M ESPE) Filtek Z250 I (3M ESPE)
Tetric Ceram T (Ivoclar Vivadent) Tetric Ceram I (Ivoclar Vivadent) Herculite XRV Incisal e cuspal (SDS Kerr) Herculite XRV Incisal (SDS Kerr)
microhíbridas
4 Seasons value (Ivoclar Vivadent) 4 Seasons effects (Ivoclar Vivadent)
Esthet X e (Dentsply) Esthet X e (Dentsply)
Point 4 T (SDS Kerr) Point 4 T (SDS Kerr)
Vit-l-escence pearl (Ultradent) Vit-l-escence trans (Ultradent) Amelogen Plus enamel (Ultradent) Amelogen Plus trans (Ultradent)
a b C
Quais as falhas mais comuns e como resolvê-las?
As falhas mais comuns em restaurações diretas de dentes anteriores são principalmente descoloração de su-perfície, cáries secundárias e fraturas das restaurações18.
As descolorações de superfície em restaurações de dentes anteriores normalmente ocorrem na interface dente/ restauração devido a sorpção de água pela resina compos-ta o que resulcompos-ta em um descolamento da rescompos-tauração em margens mais delgadas; importante notar que este fenôme-no ocorre mais em sistemas de resinas com alta quantidade de matriz orgânica como por exemplo as resinas microparti-culadas (Figs. 37A-C). Em um estudo clínico foi observado a
presença de descoloração marginal em resinas de micropar-tículas após 5 anos de acompanhamento5. Smales e Gerke
(1992)30 obtiveram semelhantes resultados após 4 anos de
avaliação. Manchamentos causados por tabaco e/ou alimen-to com excesso de corantes também podem ser observa-dos25. Em intensidades variadas, de acordo com o tipo de
resina composta utilizada, também pode ocorrer a perda do brilho superficial da restauração com o passar dos anos34.
Estas falhas podem ser facilmente resolvidas com pequenos reparos e repolimento da resina composta, realizados em consultas periódicas de revisão clínica.
figuras 37a-C. Manchamentos marginais de resinas microparticuladas, principalmente nas interfaces entre o dente e a restauração.
As cáries secundárias podem ocorrer devido à falha no selamento marginal da restauração com o elemento dentário e infiltração bacteriana ao longo dos anos. Normalmente ocorre em regiões interproximais devido a maior dificuldade de higienização, e regiões cervicais devido a maior dificuldade de adesão, quan-do a margem de esmalte não está presente9 (Figs. 38A-B). Na existência de um
processo carioso não há como realizar apenas um reparo, visto que todo tecido cariado deve ser removido previamente à restauração e quando não se conhece as condições operatórias em que a restauração a ser substituída foi realizada, o ideal é a completa substituição da resina composta.
figuras 38a-b. Inflamação gengival, acúmulo de placa bacteriana, infiltração marginal e cárie
a
As falhas de fraturas parciais ou totais das restaurações de dentes anteriores são mais comuns em restaurações do tipo Classe IV29 e em aumentos incisais de recontornos
cos-méticos para alteração da forma e posição de dentes ante-riores25. Essas falhas são muito atribuídas ao tamanho e local
da restauração, devido às elevadas tensões aplicadas sobre estas restaurações durante a função mastigatória e principal-mente durante os movimentos de protrusão e lateralidade. O reparo dessas falhas pode ser feito de maneira simples e conservadora, iniciando com o diagnóstico da fratura, que na maioria das vezes é devido a um trauma ou incorreto ajuste oclusal. Posteriormente, um acabamento das margens mais irregulares da resina composta deve ser realizado com
pon-a b
figuras 39a-b. Caso inicial e final de fechamento de espaços e aumento de bordas incisais de dentes anteriores.
tas diamantadas de granulação fina ou discos abrasivos de granulação grossa. Nesta etapa, um jateamento com óxido de alumínio (Microetcher/Danville) pode ser realizado para limpeza da superfície e aumento da retenção mecânica da nova restauração, na seqüência o condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo devem ser realizados de acor-do com as instruções acor-do fabricante e por final o reparo deve ser realizado com os incrementos necessários de resina com-posta, seguindo a técnica de estratificação mais adequada. Após o procedimento restaurador, o passo mais importante a ser realizado é o correto ajuste oclusal, como descrito nas figuras 39A-B a 43, para evitar novas fraturas e falhas da res-tauração.
figura 40. Vista palatina dos dentes anteriores. Observe a harmonia dos contatos obtidos após o ajuste oclusal em máxima intercuspidação habitual (MIH).
figuras 41a-b. Em guia protrusiva até a posição de topo-a-topo observa-se a presença de contatos excessivos na região
133
figuras 42a-C. Em guia protrusiva além da posição detopo-a-topo observa-se um contato excessivo na região inciso-palatina de apenas um incisivo inferior, que também deve ser ajustado a fim de evitar uma possível fratura da restauração.
a
HigaSHi, C.
Mestre em Dentística Restauradora UEPG-PR. Professor dos Cursos de Pós-graduação Nível Especialização CETAO-SP e ABO/PG-PR Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Odontologia Estética Avançada – Ilapeo-Pr
Professor do Curso de Escultura Dental com Resinas Compostas Ilapeo-Pr
SOuza, C.m.
Doutor em Ciências da Saúde PUC-PR
Aluno do Curso de Especialização em Dentística Restauradora CETAO-SP
Liu, J.
Mestre em Dentística Restauradora UNITAU-SP. Professor dos Cursos de Pós-graduação Nível Especialização CETAO-SP
Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Odontologia Estética Avançada – ILAPEO-PR Professor do Curso de Escultura Dental com Resinas Compostas ILAPEO-PR
sobre o autor
Hirata, r.
Mestre em Materiais Dentários PUC-RS Doutor em Dentística Restauradora UERJ Coordenador do Curso de Pós-graduação Nível Especialização CETAO-SP
Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento em Odontologia Estética Avançada – ILAPEO-PR Coordenador do Curso de Escultura Dental com Resinas Compostas ILAPEO-PR
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