Educação Continuada em Odontologia

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Educação Continuada

em Odontologia

Apoio

COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E

TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

Reabsorção Condilar

Idiopática

Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica - 1atha@uol.com.br

Educação Continuada do nosso Capítulo e Colégio Brasileiro, para nossa

satisfação conseguimos renovar o apoio do Laboratório Aché, desta forma

permitindo o desenvolvimento de nosso programa. Outra novidade importante

é que a partir deste ano passaremos a contar com o ISSN (número internacional

para publicações), que sem dúvida engrandece o material e valoriza os autores.

A importância da educação continuada na reciclagem do conhecimento tem se

tornado cada dia mais essencial no nosso desenvolvimento científico. Estamos

trabalhando no sentido de valorizar nossos currículos através de atualização

constante para nossas atividades.

Assim, haverá a possibilidade de participar de programas de treinamento e

desenvolvimento científico de forma ininterrupta.

Aproveitamos para agradecer aos colegas que continuam a colaborar na elaboração

do material, sem a participação de vocês não seria possível.

Um grande abraço, participem...

Prof. Dr. Ricardo Holanda

Presidente do Colégio Brasileiro

Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial

E x p e d i e n t e : E d u c a ç ã o C o n t i n u a d a e m O d o n t o l o g i a é u m a p u b l i c a ç ã o d o C o l é g i o B r a s i l e i r o d e C i r u r g i a e Tr a u m a t o l o g i a B u c o - M a x i l o - F a c i a l -C a p í t u l o V I I I .

T i r a g e m : 4 . 5 0 0 e x e mp l a r e s . P e r i o d i c i d a d e : b i m e s t r a l . A r e s p o n s a b i l i d a d e s o b r e o s a r t ig o s a s s i n a d o s é e x c l u s i v am e n t e d e s e u s a u t o r e s ,

e a s o p i n i õ e s a p r e s e n t a d a s n ã o r e f l e t e m n e c e s s a r i a m e n t e a o p i n i ã o d e s t a p u b l i c a ç ã o .

E d i t o r C i e n t í f i c o : P r o f . D r. Ta r l e y P e s s o a d e B a r r o s - C o o r d e n a ç ã o E d i t o r i a l : A t h a C o m u n i c a ç ã o e E d i t o r a , 1 a t h a @ u o l . c o m . b r

Prof. Dr. Tarley Pessoa de Barros

Coordenador do Capitulo VIII - São Paulo

Colégio Brasileiro de CTBMF

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Educação Continuada em Odontologia

Reabsorção condilar idiopática (RCI), também conhecida como condilose idiopática, atrofia condilar ou reabsorção condilar progressiva (RCP) é uma desordem adquirida, de etiologia controversa, caracterizada pela diminuição progressiva do volume do côndilo mandibular e na alteração de sua morfologia. A RCP parece ser um termo generalizado onde podem ser incluídas diversas entidades que cursam com a perda da altura condilar tais como: artrite reu-matóide juvenil, lúpus eritematoso, trauma e uso de esteróides. A RCI é uma doença bem documentada embora pouco se saiba sobre sua verdadeira essência. É freqüentemente encontrada bilateralmente e parece apresentar predileção pelo sexo feminino, principalmente entre os 15 e 35 anos de idade. A reabsorção pode evoluir de forma agressiva levando a perda de todo o côndilo, deixando apenas um remanescente ósseo na parte inferior da incisura sigmóide. O ramo mandibular, abaixo da incisura sigmóide, não é, comumente, afetado.

O processo de reabsorção pode permanecer inativo por anos mas a qualquer momento pode se tornar um processo reativo. Após os 40 anos de idade raramente os pacientes sofrerão novos processos de reabsorção.

RCI pode evoluir para instabilidade oclusal e esquelética, deformidade dento-facial, disfunção têmporo-mandibular (DTM), e dor. Alguns trabalhos tem rela-cionado RCI a tratamentos ortodônticos e cirurgia ortognática.

Diversos tratamentos já foram propostos para RCI incluindo as seguintes opções: (1) Uso de placas acrílicas inter-oclusais para minimizar carga funcional, (2) Restrição de carga funcional por um período de 6 a 12 meses após tratamen-to ortratamen-todôntico ou cirurgia ortratamen-tognática, (3) adiamentratamen-to de qualquer tratamentratamen-to clinico até que ocorra remissão da RCI, (4) debridamento através de astroscopia, (5) restauração da anatomia condilar através de enxerto costo-condral nos casos refratários, (6) cirurgia ortognática associada a artroplastia com ancoragem do disco. Embora controverso, o tratamento que parece apresentar os melhores resultados foca o restabelecimento de uma melhor relação oclusal e uma cirurgia articular associada. Este trabalho irá abordar os aspectos etiológicos e as diversas opções de tratamento para a RCI.

Predisposições para a RCI

Segundo Wolford e Cardenas pacientes com as seguintes características pa-recem apresentar maiores predisposições para RCI: (1) gênero feminino (apro-ximadamente numa proporção 9:1 em relação ao gênero masculino); (2) idade média variando entre 10 a 40 anos, com forte predominância em adolescentes; (3) planos mandibulares e oclusais elevados; e (4) predominância pela classe II, com ou sem a presença de mordida aberta anterior. A RCI raramente acomete pacientes portadores de deformidades dento-faciais do tipo classe III, assim como pacientes que apresentam planos oclusais e/ou mandibulares baixos.

De acordo com Posnick e Fantuzzo a RCI apresenta-se comumente de forma bilateral e simétrica. Segundo os autores, o processo muitas vezes assume um caráter agressivo, onde todo o côndilo pode ser reabsorvido, permanecendo so-mente um coto residual ao nível da incisura sigmóide. Alguns episódios de RCI podem ocorrer durante ou após procedimentos restauradores dentais, tratamen-to ortratamen-todôntico, ou intervenções cirúrgicas. Durante a fase ativa da reabsorção, algum desconforto na ATM e hiperatividade muscular são esperados. Ruídos articulares são freqüentes embora um disco articular hígido possa ser encontrado na ressonância nuclear magnética (RNM).

As alterações relacionadas às estruturas maxilo-faciais incluem: má-oclusão do tipo Classe II de Angle e mordida aberta anterior (Figura1); diminuição da altura e mudança no formato do côndilo (aplainamento) (Figura 2); perda da dimensão vertical posterior.

Etiopatogenia para a RCI

A causa específica para o desenvolvimento da RCI não está claramente defini-da. Uma forte predileção para adolescentes do gênero feminino parece remeter o processo a fatores hormonais. Esta hipótese parece ser reforçada pela identi-ficação de receptores de estrógeno em espécies primatas do gênero feminino,

Dr. Belini Freire-Maia

Reabsorção Condilar Idiopática

Figura 1. Mordida aberta decorrente de RCI do lado direito

em tecidos humanos da ATM relacionados a disfunções têmporo-mandibulares e em osteoartrites encontradas nas articulações dos joelhos. O estrógeno é, sa-bidamente, um hormônio mediador do metabolismo ósseo e cartilaginoso nas ATMs de pacientes do gênero feminino. Um aumento destes hormônios podem ocorrer diante de uma sobrecarga localizada nestas estruturas, principalmente após traumas, tratamento ortodôntico ou cirurgia ortognática.

Posnick e Fantuzzo também sustentam a teoria de que a etiologia da RCI esteja relacionada a fatores hormonais. Diversos hormônios sexuais parecem estar relacionados a alterações bioquímicas da ATM, causando hiperplasia do tecido sinovial e conseqüente reabsorção condilar.

Arnett e Tamorello, baseados nesta teoria, preconizam a remoção cirúrgica da membrana sinovial articular, teoricamente afetada, para prevenir a progressão da RCI.

Em contrapartida alguns autores desaconselham este procedimento cirúrgico para tratamento da RCI. Para estes autores, muitas vezes não se consegue esta-belecer uma relação obvia entre o côndilo reabsorvido e uma superfície articular supostamente intacta, livre de processos inflamatórios.

Diversos autores suportam a tese de que o aparecimento da RCI possa de-correr do deslocamento anterior crônico do disco articular, sem redução, ou em casos de más-oclusões. Outra explicação para o aparecimento da RCI, segundo estes autores, poderia estar relacionada a ideia de necrose avascular do côndilo decorrente de forças compressivas envolvendo os ligamentos retrodiscais.

Ortodontia e reabsorção condilar

O tratamento ortodôntico por si só pode causar RCI. Kato et al trataram uma paciente de 12 anos de idade que apresentava os caninos superiores impactados e uma leve doença degenerativa da ATM. Dois anos após a conclusão do trata-mento ortodôntico, aos 17 anos de idade, a paciente apresentava intensificação dos sintomas articulares. Aos 21 anos de idade a paciente apresentava uma

Figura 2. TC em cortes coronal e axial demonstra RCI lado direito

(fonte: Arquivo pessoal) (fonte: Arquivo pessoal)

Figura 3.RNM revela, numa vista sagital, um disco articular deslocado anteriormente (d), uma hi-perplasia sinovial (sh) acima de um côndilo diminuído em seu volume (c).

Figura 4. Reconstrução 3D revela diversos aspectos morfológicos associados a reabsorções condilares

(fonte: Cevidanes et al, 2010).

(fonte: Wolford e Cardenas, AJO, 1999)

entretanto, não se pode afirmar.

Peltola et al encontraram 9% de achatamento condilar após tratamento orto-dôntico em uma série de 625 pacientes.

Imaginologia

Papadaki et al relataram aumento significativo do marcador technetium no exa-me de cintilografia óssea em pacientes portadores de RCI, numa proporção duas vezes maior do que encontrada em pacientes normais. Em exames de imagens de rotina frequentemente são observados côndilos com tamanho reduzido, aplainados ou em forma de “espiga” (Figura 2). Observa-se perda do contorno cortical do côndilo mandibular, na fase ativa da RCI, que tende a retornar ao normal apos um ano da interrupção do processo agudo.

Segundo Wolford e Cardenas os achados encontrados no exame de ressonân-cia nuclear magnética (RNM) normalmente incluem um côndilo mandibular diminuído, um deslocamento anterior do disco e frequentemente a presença de um tecido amorfo espesso (hiperplasia sinovial) ocupando o espaço entre a fossa e o côndilo (Figura 3).

Cevidanes et al demonstram, através de estudo em tomografias computadori-zadas tridimensionais, os diversos formatos que os côndilos mandibulares podem assumir mediante processos de reabsorção (Figura 4). Este estudo foi o primeiro que, com precisão, correlacionou a intensidade e duração da dor articular com a extensão e a localização da reabsorção condilar.

tanto, apresenta-se elevada nos casos onde o processo de reabsorção apresenta-se ativo no momento da cirurgia. A solicitação de exames de cintilografia óssea das ATMs pode ser útil para auxiliar o diagnóstico nesta fase.

Segundo Hoppenreijs et al a cirurgia ortognática pode, inclusive, ser responsável por reativar uma RCI que se encontrava inativa.

Arnett e Tamborello trataram seis pacientes que apresentavam RCI através de cirurgia ortognática. Cinco pacientes, entretanto, apresentaram novo processo de reabsorção após o procedimento cirúrgico.

Crawford et al relataram o desenvolvimento de RCI após osteotomia sagital dos ramos mandibulares, para avanço, em cinco de uma série de sete pacientes

Uma vez realizado o diagnóstico de RCI, uma terapia através do uso de placas acrílicas inter-oclusais, para desprogramação condilar, poderá ser útil na prevenção da progressão da reabsorção condilar ou, pelo menos, trazer alívio para o descon-forto e hiperatividade muscular. Na impossibilidade de um diagnóstico preciso, diante de um quadro agudo, o melhor seria o adiamento de qualquer tratamento definitivo (tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática, ou odontologia restaura-dora) até que o quadro de reabsorção condilar se apresentasse estabilizado.

Nos casos onde ocorra a suspeita de necrose avascular do côndilo, decorrente de forças compressivas envolvendo os ligamentos retrodiscais, Schellhas et al recomen-dam uma revascularização cirúrgica do côndilo.

Wolford e Cardenas sugerem uma modalidade cirúrgica alternativa baseada na hipótese de que mediadores que promovem a RCI estejam presentes na região da zona bilaminar hipertrófica do disco articular. Eles propõem a remoção deste tecido sinovial hiperplásico, reposicionando e estabilizando o disco articular através de suturas ligadas a uma mini-âncora previamente fixada à superfície posterior do côndilo mandibular (Figura 5). Este procedimento seria seguido da realização da cirurgia ortognática que visaria a correção da deformidade dento-facial asso-ciada. Os autores reportam bons resultados com esta modalidade cirúrgica. Doze pacientes com diagnóstico de RCI foram tratados desta forma, onde avanços mandibulares foram realizados em conjunto com a cirurgia articular. Os resultados apresentados foram considerados satisfatórios sendo observadas, inclusive, remo-delações condilares. Segundo os autores, o tratamento da RCI através de cirurgia ortognática isolada seria um forte indutor para novos episódios de reabsorção e resultariam no risco de recorrência da deformidade estética e funcional, além da piora dos sintomas de dor e disfunção da ATM.

Figura 5. Mini-ancora posicionada na parte posterior do côndilo.

(fonte: Wolford e Cardenas; AJO, 1999)

sh c d Normal Achatamento Erosões Osteófitos Remodelação

degenerativa leve moderado grave

Conclusões

RCI é uma desordem adquirida, de etiologia controversa, que acomete prin-cipalmente pacientes do gênero feminino, entre 15 e 40 anos de idade. Clini-camente evolui com a reabsorção dos côndilos mandibulares concorrendo para o aparecimento de mordida aberta anterior e uma má-oclusão do tipo classe II de Angle. O tratamento, embora controverso, parece apresentar os melhores resultados quando foca a recuperação da melhor relação oclusal (seja através de tratamento ortodôntico ou de cirurgia ortognática). Quando a cirurgia ortognática for a modalidade terapêutica escolhida, parece estar bem indicada a sua associação com o reposicionamento do disco articular, através da utilização da mini-âncoras, visando minimizar a recorrência da RCI.

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Caso Clínico

Dr. Caio Cesar de Souza Loureiro

Paciente de 29 anos, leucoderma, gênero feminino, procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital Santa Paula (São Paulo - SP) com queixa de alteração oclusal e dificuldade mastigatória.

Ao exame clínico, pode-se observar que a paciente apresentava perfil facial Classe II associado a mordida aberta severa, com contato oclusal apenas em região de segundos molares, e ausência de velamento labial (Figuras 1, 2 e 3).

Levando em consideração as características clinicas, a história médica e as imagens dos exames complementares, fechou-se o diagnóstico de reabsorção condilar idiopática.

Como opção terapêutica para este caso, optou-se pela cirurgia ortognata e paciente foi, então, encaminhada para tratamento ortodôntico para realização de alinhamento e nivelamento dentário. O planejamento do procedimento cirúrgi-co cirúrgi-consistiu de intrusão de maxila, cirúrgi-com giro anti-horário e avanço mandibular. Deste modo foi possível corrigir, não apenas a oclusão, como melhorar a angu-lação gonial e do plano oclusal, tornando o perfil facial mais harmônico.

Durante o período pós-operatório, a paciente permaneceu com contenção semi-rígida através da instalação de elásticos de classe II por 30 dias, período pela qual foi submetida a tratamento fisioterápico e fonoaudiológico.

Após um período de 1 anode acompanhamento pós operatório não houve-ram sinais de recidiva. A paciente apresenta relação oclusal estável, sem queixas álgicas e nem indícios de novo processo de reabsorção condilar.

Discussão

Tomando como base os princípios de homeostase, as estruturas da articulação temporomandibular - ATM - (matriz celular e extracelular) estão em um estado constante de remodelação, uma resposta biológica essencial para as demandas funcionais normais, visando manter as relações funcional e mecânica entre as superfícies articulares, além das relações oclusais.

Entretanto, alguns fatores podem provocar efeitos adversos na função me-cânica da articulação e oclusão, levando à alteração morfológica da articulação temporomandibular (menor volume da cabeça do côndilo), altura do ramo diminuída, retrusão mandibular progressiva (adulto), ou taxa reduzida de cres-cimento (juvenil). Este fatores podem ser divididos em dois grupos:

Fator Hospedeiro: Fatores relacionados com as características intrínsecas do paciente, seja do ponto de vista fisiológico, seja do ponto de vista patológico. Dentro deste grupo, deve-se chamar atenção para:

• Idade: Inumeros estudos demonstram que os casos de RCI ocorrem, na sua grande maioria, em pacientes jovens, sendo dificilmente relatados em pa-cientes com idade superior a 20 anos. De acordo com Wolford, este processo se desenvolve em jovens com idade inferior a 18 anos, apresentando uma relação de gênero (feminino/masculino) da ordem de 9:1. Ainda que rara, a RCI pode ser diagnosticada em pacientes com idade superior a 20 anos (geralmente entre

Dr. Luiz Fernando Lobo Leandro

Figura 5. Mini-ancora posicionada na parte posterior do côndilo.

(fonte: Wolford e Cardenas; AJO, 1999)

Figura 1. Foto da paciente em norma frontal. Figura 2. Foto da paciente em norma lateral.

Figura 3. Fotos intra-orais direita (A), frontal (B) e esquerda (C). Observar contatos dentários apenas em região de segundos molares

Questionada sobre seu histórico médico, a paciente negou qualquer episódio de trauma facial prévio ou ser portadora de quaisquer patologias articulares ou auto-imunes. No que diz respeito ao seu quadro odontológico, relatou estar em tratamento de ortopedia facial há 4 anos visando a correção oclusal, não tendo, entretanto, obtido melhoras significativas.

Nestas condições, a paciente foi encaminhada para a realização de nova docu-mentação ortodôntica para reavaliação e posterior planejamento de tratamento. Na análise da telerradiografia de perfil, foi observada inclinação acentuada do plano oclusal, ângulo gonial elevado e diminuição de dimensão vertical pos-terior (Figura 4). A radiografia panorâmica apresentou imagem de alteração da morfologia dos côndilos em ambas as articulações temporomandibulares sugerindo um processo de reabsorção condilar (Figura 5) que foi confirma-da através confirma-da realização de tomografia computadorizaconfirma-da com reconstrução tridimensional(Figura 6).

a quinta e sexta décadas de vida) quando se associa o quadro a patologias locais ou sistêmicas de caráter degenerativo e que estão relacionadas a capa-cidade adaptativa reduzida do hospedeiro e densidade celular diminuída das cartilagens articulares.

• Patologias: As doenças, dentre as quais podemos citar as desordens autoi-munes, desordens endócrinas, nutricionais (por exemplo, anorexia nervosa), doenças metabólicas, infecciosas, cardiovasculares, discrasias sanguíneas e ten-são psicológica excessiva podem influenciar o metabolismo da fibrocartilagem e, consequentemente poderiam afetar a capacidade adaptativa da articulação temporomandibular. A RCI vem sendo, particularmente, associada as doenças autoimunes já que a resposta autoimune pode ser direcionada contra moléculas específicas encontradas nas matrizes extracelulares de tecidos articulares, geran-do moléculas de radicais livres de tecigeran-dos lesageran-dos, bem como a síntese e ativação de enzimas de degradação da matriz. Além disto, um suprimento sanguíneo reduzido no côndilo mandibular associado com o processo autoimune pode explicar a reabsorção condilar. Do ponto de vista local, as alterações internas da ATM, representadas principalmente pelo deslocamento anterior do disco, é a disfunção que apresenta maior relação com a reabsorção condilar progressiva, devido à constante pressão na superfície articular, quando do movimento de rotação do côndilo, favorecendo a diminuição da capacidade de adaptação da

Figura 6. Tomografia Computadorizada em janela tridimensional da mandíbula. É possível avaliar com detalhes a reabsorção condilar bilateral.

Figura 4. Telerradiografia em perfil, demonstrando acentuada inclinação do plano oclusal, ângulo gonial excessivamente aberto e perda de altura vertical posterior.

Figura 5. Radiografia Panorâmica (A) apresentando alteração da morfologia dos côndilosem ambos os lados. No detalhe, reabsorção do côndilo direito (B) e esquerdo (C).

mycoplasma que podem contribuir para os processos álgicos e degenerativos

das ATMs.

Hormônios: Diversos estudos já demonstraram que a incidência de RCI é significativamente maior em pacientes do sexo feminino e em idade puberal. Tendo em vista as inúmeras alterações fisiológicas que ocorrem neste período em função da ação de hormônios, estes passaram a ser alvo de estudos sobre sua ati-vidade sobre as estruturas articulares. Ainda que diversos hormônios façam parte desta fase de desenvolvimento, o estrógeno tem recebido maior atenção. Isto porque se sabe que o estrógeno é responsável por mediar o metabolismo ósseo e cartilaginoso em mulheres. Entretanto, seu papel exato nesta patogênese ainda não está claro. Acredita-se que os hormônios são capazes de mediar alterações bioquímicas nas ATMs, causando hiperplasia dos tecidos sinoviais, estimulando a produção de substratos capazes de iniciar o processo de degeneração das estru-turas ligamentares que normalmente dão suporte e estabilizam o disco articular em posição, levando a um deslocamento anterior do mesmo. Outra hipótese recai sobre o fato de o estrógeno aumentar a produção de citocinas específicas que tem sido implicadas em doenças inflamatórias da articulação, podendo es-timular a síntese de enzimas de degradação da matriz nas populações de células locais e que provavelmente estão envolvidas com a remodelação condilar.

Fatores mecânicos: podemos entender como fator mecânico aquele cuja ação altera os vetores de força que incidem sobre a ATM ocasionando uma distribuição inadequada das cargas sobre as estruturas articulares excedendo sua capacidade adaptativa normal. Dentre estes fatores, os principais são:

• Terapia oclusal: A terapia oclusal pode produzir a compressão da articulação através da alteração da posição condilar durante ou após o tratamento.Quanto maior a magnitude e duração da tensão mecânica, mais provável e maiores as alterações da estrutura da ATM.

• Parafunção: A parafunção pode produzir compressão que é capaz de iniciar a reabsorção condilar ou aumentar a reabsorção causada por outros fatores que iniciam este processo. Acredita-se que isto ocorra graças à tensão biomecânica direta que pode romper a integridade do tecido articular e inibir funções de síntese importantes de populações de células afetadas. Outra hipótese é de que o dano no tecido resultante de carga excessiva da ATM seja secundário a uma lesão de reperfusão isquêmica. As pressões intracapsulares que ocorrem , por exemplo nos casos de apertamento dentário, excedem a pressão de perfusão capilar estimada e podem portanto prejudicar o fluxo sangüíneo para os tecidos intracapsulares levando à isquemia. Quando o fluxo sangüíneo é restabelecido na articulação, a tensão do oxigênio rapidamente sobe em tecidos afetados e as células com vias metabólicas alteradas geram radicais livres associados ao processo de reabsorção.

• Macrotrauma: O macrotrauma consiste de um acontecimento (compressão ou estiramento) de uma força com grande magnitude que é transmitida para as estruturas articulares da ATM. A força é geralmente de magnitude suficiente bem prejudicial aos tecidos articulares afetados. Reabsorções desta natureza estão associadas com a remoção dos terceiros molares,8 trauma na mandíbula sem fratura, cirurgia ortognática, cirurgia articular, trauma na cabeça e pescoço e tratamento com splint protrusivo. O mecanismo de reabsorção condilar secun-dária subseqüente ao macrotrauma, não é compreendido ainda, podendo ser o resultado de dano físico ou funções celulares prejudicadas.

O tratamento para a reabsorção condilar idiopática vai depender, basicamente, da causa e da severidade do processo. Em pacientes jovens cuja patologia esteja associada a fatores hormonais, assim como em alguns casos patológicos cuja reabsorção não seja severa, a discopexia (reposicionamento e ancoragem do disco articular) associada à remoção do tecido bilaminar hiperplásico (quando presente) tem sido o tratamento de escolha. Grandes reabsorções, que tenham levado a uma diminuição da altura vertical posterior excessiva requerem um tratamento mais agressivo. Nestes casos a cirurgia ortognata ou até mesmo a reconstrução protética da articulação temporomandibular promoverão um melhor resultado pós-operatório final.

7

R

espostas Ar

tigo

: 1b, 2d, 3a, 4b, 5a.

Educação Continuada em Odontologia

Questões:

São características da RCI, exceto:

a) É freqüentemente bilateral.

b) É mais comum no gênero masculino. c) Ocorre freqüentemente em adolescentes.

d) Pode reabsorver todo o côndilo ate se tornar somente um coto ósseo residual. e) Pode gerar mordida aberta anterior.

São exames úteis para diagnostico da RCI, exceto?

a) Ressonância Nuclear Magnética. b) Tomografias computadorizadas. c) Cintilografia óssea.

d) Dosagem de fosfatasse alcalina.

e) Radiografias panorâmicas e cefalometricas.

3. Qual é o hormônio freqüentemente relacionado a RCI?

a) Estrogeno. b)Testosterona. c) Prolactina. d) Progesterona.

e) DGH (hormônio do crescimento).

4. Quai tratamento parece apresentar os melhores resultados para RCI?

a) Cirurgia ortognática isolada.

b) Cirurgia ortognática associada a ancoragem do disco. c) Uso de placas acrílicas inter-oclusais.

d) Enxerto costo-condral. e) Tratamento ortodontico.

5. Qual é a estrutura óssea do côndilo que freqüentemente desaparece ao observar uma TC durante a fase aguda da RCI?

a) Contorno cortical. b) Medular. c) Polo medial. d) Polo lateral.

e) Colo.

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