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O propósito desse artigo será a discussão de ponteciais reações adversas em pacientes com comprometimento médico resultante da administração de anestésicos locais e proporcionar algumas sugestões no que diz respeito da seleção apropriada do anestésico local e vasoconstritor para minimizar essas ocorrências e trazer maior segurança à terapia Odontológica.
Doenças Cardiovasculares: As doenças
cardiovascu-lares são hoje um problema de saúde publica, represen-tando a primeira causa de morte no Brasil1, 60% são homens com próximo de 56 anos de idade2, atingindo a população em plena fase produtiva. Não há estudos
controlados ou randomizados clínicos que definem o processo de estratificação de risco para procedimentos Odontológicos. Um estudo3 demonstrou que os
proce-dimentos Odontológicos em geral são comparáveis aos procedimentos médicos (neurologia, dermatologia, me-dicina do trabalho, oftalmologia, outros) realizados em ambulatórios em termos de risco cardíaco, que é baixo ou muito baixo. De acordo com as Diretrizes do Colégio Americano de Cardiologia e American Heart Association (ACC/AHA)4 publicadas em 2002 e revisadas em 2007,
determinam o risco cardíaco para procedimentos não cardíacos e procedimentos relacionados. Vários
proce-Anestésicos locais: considerações relacionadas aos pacientes
com comprometimento médico - Parte 1
Pesquisa faz uma relação entre os cuidados que os profissionais da Odontologia devem direcionar
no momento da aplicação dos anestésicos e saúde geral dos pacientes
Clínica
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om os avanços no tratamento de saúde e novas tecnologias na medicina, os pacientes com do-enças complexas estão vivendo mais, com vidas mais produtivas e apresentando uma razoável qualidade de vida. Esses pacientes estão buscando o atendimento cada vez mais em consultórios e ambulatórios Odontoló-gicos. O atendimento desses pacientes deve ser realizan-do com segurança, levanrealizan-do em conta os medicamentos utilizados por esses pacientes e possíveis interações com os anestésicos locais comumente utilizados na Odontolo-gia. A seguir será discutido resumidamente a Hiperten-são, Doenças isquêmicas do coração (Angina Pectoris e Infarto do Miocárdio), Arritmias, Insuficiência Cardíaca e Acidente vascular cerebral na Parte 1 e subsequente edi-ção a Parte 2 da Revista Dentistry.Os anestésicos locais são as drogas seguras e efetivas para o controle da dor, quando utilizadas de forma reco-mendada, nos pacientes com comprometimento médico alguns fatores devem ser considerados:
1. Presença de doença (estado) que possa ser afetada pelos anestésicos locais
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Figura1. Receptores adrenérgicos alfa (Į) e beta (ȕ) e suas subdivisões.
dimentos cirúrgicos foram classificados como de baixo, intermediário e alto risco. A cirurgia oral foi determinada de risco intermediário (risco cardíaco menor que 5%), e procedimentos superficiais foram classificados de baixo risco (risco cardíaco menor que 1%). Os procedimentos de longa duração ou promovendo a “perda de sangue” aumentam o risco cardíaco. Em pacientes pós infarto do miocárdio o tratamento Odontológico deve ser adiado em 6 meses, onde nesse período está classificado como alto risco. A decisão quanto ao tratamento, no entanto, deve ser determinada pelo cardiologista que deve conhecer a função cardíaca do paciente e pelas diretrizes da ACC/ AHA. Na página 17 o Quadro 1.0, classifica o risco car-díaco em maior, intermediário e menor.
Anestésicos locais e vasoconstritores:
Com exceção da cocaína, todos os anestésicos locais cau-sam o relaxamento do músculo liso localizados nas veias e artérias, determinando assim uma ação vasodilatadora, o que traz como consequência uma rápida absorção e di-minuição da permanência do fármaco na região aplicada. Devido a essa rápida absorção, o seu efeito passa mais rá-pido, há maior risco de toxidade anestésica e ainda maior sangramento no sítio cirúrgico, alem de não se obter uma profundidade anestésica para o controle da dor.
Conclusivamente a razão mais importante para a adi-ção do vasoconstritores as soluções anestésicas locais é o prolongamento da sua ação, maior efetividade, através da melhora da qualidade do bloqueio nervoso4-7 e
profun-didade anestésica4, 5, 7, simultaneamente, uma redução da
sua toxidade5-7. Os vasoconstritores também
proporcio-nam uma hemostasia no sítio cirurgico5-7, o que pode ser
útil em cirurgias.
Entendo os Efeitos das catecolaminas e os receptores:
O sistema nervoso simpático desempenha um importante papel no controle da pressão arterial, especialmente em
situações patológicas principalmente em doenças cardio-vasculares. O músculo liso vascular é inervado por fibras nervosas do sistema autônomo simpático e os neurotrans-missores liberados desses terminais nervosos podem afe-tar as funções do músculo liso vascular. As catecolaminas como a adrenalina e a noradrenalina, regulam processos fisiológicos pela ativação de receptores adrenérgicos es-pecíficos localizados na membrana celular, dependendo da dose, do tecido e do agonista. Os receptores foram classificados e alfa adrenérgicos e beta (ȕ) adrenérgicos e posteriormente subdivididos em beta1 (ȕ1) beta2 (ȕ2) e alfa (Į1) 1 e alfa2 (Į2). Abaixo figura 1 mostra os tipos de receptores adrenérgicos.
Os receptores adrenérgicos alfa (Į) respondem mais a epinefrina à noradrenalina, e são menos sensíveis ao isoproterenol (uma catecolamina sintética,
medicamen-to geralmente na forma de aerosol utilizado na asma e enfisema). Em geral, a sua ativação leva a contração do músculo liso, a produção de glicose (glicogenólise e glu-coneogénese) e inibição gastrointestinal (GI).
Os receptores alfa-1 (Į1) mediam a vasoconstrição, di-latação das pupilas, sudorese localizada, contração de es-fíncteres (GI), a contração do trígono (inibição urinária), ejaculação, e contração dos músculos pilo eretor. Os re-ceptores alfa-2 (Į2) mediam a inibição da liberação de norepinefrina pré juncional e inibição da motilidade gas-trointestinal.
Os receptores beta-adrenérgicos (ȕ) respondem mais ao isoproterenol do que a epinefrina, e são menos sensíveis à noradrenalina. Em geral, a sua ativação leva ao relaxa-mento dos músculos lisos, lipólise e estimulação do mús-culo do miocárdio e esquelético.
Os receptores beta-1 (ȕ1) mediam a estimulação cardíaca e a secreção de renina. Os Beta-2 receptores (ȕ2) mediam a vaso dilatação, bronco dilatação, relaxamento uterino, a inibição da motilidade gastrointestinal, o relaxamento do detrusor (inibição urinária) e contrações musculares. O receptor ȕ2 é muito menos sensível a norepinefrina do que o receptor ȕ1, de modo que parece estar presente para a resposta luta ou fuga (figth-ou-fligth) mediada por epinefrina.
Conclusão: A adrenalina (epinefrina) excita os recpe-tors alfa e beta e a noradrenalina os receptores alfa predo-minantemente. Exemplos de uso clínico:
Vasopressores (Į1), bronco dilatadores (ȕ2), descongestio-nantes nasais (Į1), midriáticos (Į1), descongestiodescongestio-nantes oftálmicos (Į1), anorexígenos (ȕ1), antiarrítmicos (ȕ1), estimulantes do SNC (Į) e vasodilatadores periféricos (ȕ2).
Clinicamente a adrenalina (epinefrina) é um potente agonista de todos os receptores adrenérgicos, embora seu efeito mais pronunciado seja no receptores ȕ2, é utilizada na medicina no tratamento da anafilaxia na concentração 1:1000 via intra-muscular ou 1:10. 000 intra venosa, on-de oferece ação nos recptores alfa no sentido on-de aumentar a perfusão tecidual e sua ação sobre os receptores ȕ2 tem um efeito bronco dilatador (bronco espasmo).
A adrenalina também é utilizada nas mesmas concen-trações na “parada cardíaca” em função de determinar um aumento na frequência cardíaca e força de contração e também é utilizada associada aos anestésicos locais em concentrações muito menores 1:50. 000, 1:80. 000, 1:100. 000 e 1:200. 000, com efeitos sistêmicos dife-rentes do que quando utilizados na medicina, o quadro 2.0 evidencia as diferentes concentrações da epinefrina e diferentes vias de administração em diferentes situações clínicas.
Vasoconstritores Adrenalina (Epinefrina), Lenordefrina,
No-radrenalina e Felypressina (Octapressim)
Uma fonte de permanente controvérsias em Odontologia é o potencial efeitos efeitos sistêmicos da epinefrina quan-do utilizada em pequenas quantidades como na Oquan-donto- Odonto-logia de rotina. Para a grande maioria dos procedimentos Odontológicos está indicado a utilização de um anestési-co local (AL) para a prevenção e anestési-controle da dor e
subse-Com exceção da cocaína,
todos os anestésicos locais causam
o relaxamento do músculo liso
localizados nas veias e artérias,
determinando assim uma ação
vasodilatadora, o que traz como
consequência uma rápida absorção
e diminuição da permanência do
fármaco na região aplicada
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quente stress do paciente. Na ausência da anestesia efe-tiva (profunda), a adrenalina endógena aumenta a carga de trabalho do coração e requisitos de oxigênio o que em pacientes com doenças cardiovasculares pode precipitar uma isquemia coronária, angina no peito ou até mesmo levar a uma parada cardiaca4.
A adrenalina em pequenas quantidades como utilizada na Odontologia não desencadeia respostas dramáticas no sistema cardiovascular 4, 6, evidente quando utilizadas de
forma recomendadas nesses pacientes, pequenas quanti-dades (1-2 tubetes), aspiração imprescindível e injeção lenta 1-2 minutos por tubetes4.
É claro a partir desses dados a adrenalina não costuma provocar respostas sistêmicas preocupantes (cardiovas-culares), uma simples elevação da epinefrina plasmática não apresenta efeitos semelhantes ao aumento do tônus simpático. Com a excitação simpática, a norepinefrina (noradrenalina) liberada pelos neurônios (adrenérgicos) nas sinapses neuro efectoras aumenta a taxa e a força de contração do coração para redirecionar o sangue para fo-ra a partir de mucosa, a pele, e víscefo-ras, apresentando a tendência de aumentar a pressão arterial (aumento da resistência periférica). As principais funções cardiovascu-lares de epinefrina liberada durante estimulação do
siste-ma nervoso simpático são para causar vaso dilatação no músculo esquelético e assistir no retorno do sangue ao coração por meio da constrição das veias de capacitância nas pernas e no abdômen.
A norepinefrina e levonordefrina não estão melho-res indicadas que a epinefrina para pacientes com do-enças cardiovasculares5-7, estas drogas tendem a causar
Figura 2. Influência cardiovascular (frequência cardíaca, pressão arterial e resistência periférica) da epinefrina e noraepinefrina, modificado da referência 9. A - Ambas as drogas estimulam os receptores ß1 no músculo cardíaco, com aumento da contração do miocárdio, resultando em um aumento da pressão sistólica. A norepinefrina não tem afinidade pelo receptor ß2, e faz uma constrição arterial sistêmica (aumento da resistência periférica) com ativação dos receptores alpha, aumentando a pressão diastólica. A Epinefrina apresenta atividade nos receptores ß2 e alpha, produzindo uma vasodilatação e redução da pressão diastólica. B - Resultando então que a epinefrina mantem a Pressão arterial media estável e a noradrenalina eleva a pressão sistólica, diastólica e a pressão arterial media. C - O aumento da pressão arterial media estimula os barorreceptores no sinus carotídeo, que induz a uma diminuição da frequência cardíaca (bradicardia).
uma atividade vagal (reflexo) e diminuir a frequência cardíaca, elas apresentam no mínimo o mesmo efeito no que diz respeito a prejudicar a oxigenação do mio-cárdio e causando arritmias ventriculares. Além disso, elas podem causar mais stress do que a epinefrina em função da tendência de aumentar a resistência periféri-ca e a pós-periféri-carga ou afterload (a pós periféri-carga ou afterload é a tensão que o ventrículo esquerdo deve desenvolver durante a sístole).
Nos Estados Unidos, a noradrenalina foi removida dos anestésicos locais. Porém, hoje em dia no Brasil, está presente em associação com algumas anestesias odontológicas (tubetes). Malamed6 propôs a remoção
da noradrenalina dos anestésicos locais odontológicos e recomendações da International Federation of Den-tal Anesthesiology Societies (IFDAS) sugerem que a noradrenalina seja eliminada como vasoconstritor dos anestésicos locais odontológicos8. A levonordefrina foi
sugerida como uma alternativa à epinefrina contida nos tubetes anestésicos para pacientes com problemas cardiovasculares, em função de não alterar (aumentar) a frequência cardíaca, no entanto, existem falhas no sentido de a levonordefrina apresentar uma influência indesejada no que diz respeito ao aumento da pres-são arterial9, a resposta sistêmica da Levonordefrina,
qualitativamente, se assemelha a noradrenalina5, 9, e a
levonordefrina é contraindicada em pacientes fazendo uso de antidepressivos tricíclicos10.
A epinefrina aumenta a frequência cardíaca e pressão arterial sistólica mas diminui a pressão diastólica no en-tanto a pressão arterial média não sofre alterações, em contraste a administração sistêmica da noraepinefrina au-menta as pressão arterial sistólica e diastólica e a pressão arterial média, e ainda o reflexo vagal que diminui a fre-quência cardíaca9 (figura2).
As reações adversas aos vasoconstritores são magnifica-das quando a droga rapidamente ganha o acesso a circu-lação6, 7, a aspiração cuidadosa antes da injeção do
anes-tésico local é um pré requisito quando se administra uma anestésico local com vasoconstritores em um paciente cardiopata. Evidente que a injeção deve ser administrada lentamente algo em torno de 1 a 2 minutos por tubete de 1, 8 ou 2, 0 mL. As injeções intraósseas e no ligamento periodontal podem conduzir a uma rápida absorção do vasoconstritor, o uso dessas técnica anestésicas podem ser problemático nesses pacientes6.
A epinefrina (adrenalina) é o vasoconstritor mais utili-zado em associação ao anestésico local na Odontologia5-8, 11-13 e se apresenta o mais eficiente no que diz respeito
a vaso constrição, prolongamento do efeito anestésico e efetividade anestesica5-8, 11-15, a epinefrina apresenta uma
meia vida curta 1-2 minutos, sendo rapidamente metabo-lizada pela catecol-O-metiltranferase no sangue, fígado, pulmão e outros locais15.
Os vasoconstritores (adrenalina) adicionados ao anestésico local em baixas concentrações 1:400. 000 são capazes de reduzir significativamente a absorção do AL16, a adição de 5 µg de adrenalina (epinefrina) pa-ra cada mililitro de solução de anestésico local (1:200. 000) diminui a absorção sistêmica do anestésico local
Ainda está disponível
no mercado Odontológico
um anestésico local com
vasoconstritor não adrenérgicos,
ex: Prilocaina HCl com
Octapressim que pode
ser utilizados nesses
pacientes
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algo em torno de um terço17 para a circulação sistêmica.
Estão disponíveis no mercado formulações de anestési-cos locais com epinefrina na concentração de 1:200. 000 ( ex: Articaina HCl e Lidocaina HCl), o vasoconstritor (epinefrina) nessas baixas concentrações se apresenta razoável para esses pacientes.
Outro vasoconstritor não adrenérgico é a Felipressi-na (Octapressim), derivado do hormônio antidiurético (vasopressina), que foi introduzido como alternativa aos vasoconstritores adrenérgicos, associado a Prilocaina HCl. Com a falta de potencial para hemostasia compa-rativamente a apinefrina6, a Felilpressina pode ser uma
boa opção para pacientes onde esta totalmente contra indicado o uso da epinefrina (adrenalina) como vaso-constritor associado ao anestésico local, seu uso geral-mente é na concentração de 0, 031 IU/mL. A Felilpressi-na não apresenta ação nos receptores adrenérgicos beta e alfa, seu efeito vasopressor é na musculatura lisa dos vasos5, 7, 12. Nas quantidades utilizadas na Odontológica
apresenta pouco ou nenhum efeito no sistema cardio-vascular5, 6, 12. Em doses elevadas, a felipressina pode
causar vasoconstrição sistêmica, pulmonar, da circula-ção esplâncnica e dos vasos coronários5, 18. A Prilocaína
deve ser usada com precaução em pacientes recebendo agentes estruturalmente relacionados aos anestésicos lo-cais, uma vez que os efeitos tóxicos são aditivos. Medi-camentos que podem predispor à formação de metahe-moglobina, por exemplo, sulfonamidas, antimaláricos e alguns compostos de azoto, podem potencializar este efeito adverso da Prilocaína19. A felipressina no entan-to em doses elevadas pode causar alguma constrição na artéria coronária20, 21.
Hipertensão:
Uma definição atual de acordo com a Heart Disease and Stroke Statistics22, atualizada em 2011 é: A pressão
arte-rial elevada pode ser definida a partir dos seguintes crité-rios: A Pressão Arterial Sistólica 140 mmHg ou Pressão Arterial Diastólica 90 mmHg ou fazer uso de medicação anti-hipertensivo, ou tendo sido dito pelo menos duas ve-zes por um médico ou outro profissional de saúde que se tem “pressão arterial alta” (hipertensão).
No entanto, de acordo com as guidelines da ACC/ AHA4 , se a PA se apresentar igual ou superior a 180/110 mmHg o paciente apresenta ASA 4 , classificação de risco para procedimentos orais (tratamento oral contra-indicado), o tratamento eletivo esta contra-indicado e o paciente deve ser referênciado ao médico, para a avalia-ção e tratamento para o paciente receber futuramente um
atendimento seguro.
A PA alta, especialmente uma acentuada elevação da PA, aumenta o risco de um paciente sofrer problemas cardiovasculares, como angina, infarto do miocárdio e acidente cerebrovasculares, durante a terapia Odonto-logica23, o Instituto Americano do Coração, Pulmão e Sangue24 (National Heart, Lung and Blood Institute) através do seu 7º relatório (JN7-The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Treatment of Hight Blood Pressure) atua-liza sua diretrizes (guidelines) determinando a importân-cia dos profissionais de saúde, incluindo os Dentistas que se unam nos esfor- ços de verificação da PA no sentido de detectar a Hipertensão, reforçar as mensagens sobre os riscos da hipertensão, a importância do controle da PA sistólica e diastólica, estilos de vida e a importância da adesão a um tratamento médico por parte dos pacientes hipertensos. A terapia Odontológica em pacientes hi-pertensos pode ser complicada, uma vez que qualquer procedimento que provoque estresse pode aumentar a pressão arterial e pode precipitar complicações agudas, como parada cardíaca ou um acidente vascular cerebral. As complicações crônicas da hipertensão, principalmente da função renal, podem afetar o tratamento odontológi-co. O quadro 3.0, na página seguinte, mostra a classifi-cação da Hipertensão, a partir da Associação Americana de Anestesiologitas (American Society of Anetsthesiolo-gists), quanto ao status físico do pacientes e indicações de procedimentos a serem planejados nesses pacientes.
A questão mais controversa em relação ao trata-mento odontológico do paciente hipertenso é o uso de vasoconstritores em anestesia local, no entanto, é unânime que o fio de retração gengival impregnado com epinefrina não deve ser utilizado nestes pacien-tes8. Embora os vasoconstritores (adrenalina/epinefri-na) possam precipitar uma elevação da Pressão arte-rial, estudos mostram que 1 ou 2 tubetes de anestesico local com epinefrina na concentração de 1:100. 000 ou 1:200. 000 apresentam pouca significância nesses pacientes10. A interação dos agentes anti-hipertensivos
com agentes terapêuticos comumente utilizados em odontologia pode resultar em resultados adversos. A interação do -bloqueadores não seletivos com adrena-lina no anestésico local pode resultar em uma redução
Epinefrina: Concentrações e diferentes rotas de administração
Concentração da solução de Epinefrina
1% ( 1:100) 0, 1% ( 1:1000) 0, 01% ( 1:10. 000) 0, 001% (1:100. 000) 0, 002% (1:200. 000) 0, 003% (1:300. 000)
Rota de administração
Inalação Oral Subcutânea Intramuscular Intra-espinhal Intravenosa IntracardíacaEm combinação com soluções anestésicas
Quadro 2.0 Diferentes concentrações de adrenalina (epinefrina) e vias de administração.
Maior
Síndromes Coronarianas instáveis
Infarto agudo do miocárdio ou com evidente risco isquêmico Angina Instável ou grave
Insuficiência Cardíaca Descompensada Arritmias Significativas
Bloqueio atrioventricular de alto grau Arritmias supraventriculares não controladas Doença valvar cardíaca grave
Intermediário
Angina pectoris leveInfarto Agudo do Miocárdio prévio ( histórico ou EKG) Insuficiência Cardíaca compensada
Diabetes mellitus (particularmente tipo1) Insuficiência Renal
Menor
Idade avançadaAnormalidades no EKG (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramos esquerdo, ST-T anormalidades) Ritmo não sinusal (ex; fibrilação atrial)
Baixa Capacidade Funcional ( ex: incapaz de subir um lançe de escadas com uma sacola de compras. História de AVC (acidente vascular cerebral)
Hipertensão arterial sistêmica não controlada
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Pressão Arterial (mmHg ou torr)
<140 e <90 140 a 159 e/ou 90 a 94 169 a 199 e/ou 95 a 114 >200 e/ou >115A. S. A. – Classificação
A. S. A. I A. S. A. II A. S. A. III A. S. A. IVConsiderações – Terapia Odontológica
25 1. Tratamento Odontológico/Rotina; 2. Verificar a cada 6 meses.1. Verificar a P. A. antes da abordagem Odontológica, para 3 atendimentos consecutivos. Se em todas as verificações excederam estes limites: indicação de consulta médica;
2. Implementação de Protocolo de Redução de Stress. 1. Verificar a P. A. a cada 5 minutos;
2. Se elevada, consulta médica antes do atendimento Odontológico; 3. Implementação de Protocolo de Redução do Stress.
1. Verificar a P. A a cada 5 minutos; 2. Providenciar consulta médica imediata; 3. Contra indicado a terapia Odontológica;
4. Atendimento de Emergência (Odontológica) somente com terapia de drogas (analgésicos e antibióticos).
Quadro3.0: Classificação de A. S. A. (Associação Americana de Anestesiologistas – A. S. A).
(American Society of Anetsthesiologists) para hipertensão arterial e considerações na Terapia Odontológica por Malamed
25do débito cardíaco através de um aumento de recepto-res -induzida em aumento da Precepto-ressão Arterial e uma concomitante redução do reflexo vagal compensatória mediada no coração resultando em bradicardia. No entanto, cuidado com a administração, a aspiração fre-quente e monitorização dos sinais vitais, os pacientes tratados com -bloqueadores podem seguramente re-ceber dois tubetes ou menos de anestésico com 1:100. 000 ou 1:200. 000 de epinefrina4, 8, 24-28. Ainda está
disponível no mercado Odontológico um anestésico local com vasoconstritor não adrenérgicos, ex: Prilo-caina HCl com Octapressim que pode ser utilizados nesses pacientes.
Na Parte 2. Doenças Isquêmicas do coração e Doenças Metabólicas ( na edição seguinte)
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