DIABETES MELLITUS: MONITORANDO O
TRATAMENTO
1Introdução
Diabetes mellitus é uma das endocrinopatias mais frequentes em cães e gatos, caracterizada por deficiência absoluta ou relativa de insulina. Pode ser classificada em dois tipos, de acordo com a necessidade terapêutica de insulina para estabelecer o controle glicêmico: insulino-dependente (DMID) e não insulino-insulino-dependente (DMNID). DMID caracteriza-se pela destruição das células β-pancreáticas, resultando em baixa concentração de insulina, transporte prejudicado da glicose circulante para a maioria das células e acentuada gliconeogênese hepática e glicogenólise. DMID é a forma mais comum de diabetes mellitus em cães. DMNID é causado por resistência periférica à insulina. De 50% a 70% dos gatos diabéticos recém diagnosticados apresentam DMNID. A doença é menos grave do que o DMID e, se tratados adequadamente, os animais podem entrar em remissão.
Os sinais clínicos clássicos de diabetes mellitus incluem polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso. Cães podem apresentar cegueira súbita pelo desenvolvimento de catarata. Sinais clínicos adicionais em gatos incluem a redução da habilidade em saltar, fraqueza dos membros pélvicos e desenvolvimento de postura plantígrada. O cão ou gato com cetoacidose diabética pode apresentar vômitos, hálito cetônico, diarreia, anorexia, depressão, estupor ou coma.
O estabelecimento do diagnóstico de diabetes mellitus em cães e gatos é baseado na identificação dos sinais clínicos, hiperglicemia persistente e glicosúria. Uma vez que a doença é diagnosticada, o animal deve passar por uma avaliação minuciosa para diagnosticar patologias concomitantes ou doenças que possam interferir na terapia da diabetes mellitus.
Em geral, o hemograma encontra-se normal, embora o hematócrito possa estar elevado com a desidratação. Alterações nas enzimas hepáticas e nos testes de função hepática podem ocorrer devido à lipidose hepática, que acompanha a mobilização periférica de lipídeos. Pode também estar envolvida uma pancreatite concomitante e obstrução de ductos biliares. A hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são causadas por lipólise e alterações no metabolismo das lipoproteínas.
1 MEYRER, B. Diabetes Mellitus: monitorando o tratamento. Seminário apresentado na disciplina
Transtornos Metabólicos dos Animais Domésticos, Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2014, 11p.
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Anormalidades identificadas na urinálise, compatíveis com diabetes mellitus incluem: glicosúria, cetonúria, proteinúria e bacteriúria. Proteinúria pode ser resultante de infecção do trato urinário ou de lesão glomerular. Devido à elevada incidência de infecção, o sedimento urinário deve ser cuidadosamente inspecionado em busca de alterações condizentes com infecção: leucócitos, hemácias, proteína e bactérias.
Assim que o diagnóstico de diabetes mellitus tenha sido estabelecido, é importante que o tratamento seja instituído o mais rápido possível. Os objetivos do tratamento incluem o controle dos sinais clínicos, a manutenção do apetite e peso corporal estáveis, a percepção do proprietário de que o animal esteja saudável e evitar as complicações associadas à doença, como cetose, hipoglicemia e o desenvolvimento de catarata.
Alcançar a euglicemia não é o objetivo do tratamento, pois cães e gatos são poupados de muitas das complicações crônicas associadas à hiperglicemia em pacientes humanos, tais como a retinopatia, doença vascular e nefropatia. Assim, a maioria dos diabéticos caninos e felinos experimenta apenas curtos períodos de euglicemia no decorrer do dia e, em vez disso, vive bem com hiperglicemia leve a moderada.
Tratamento da diabetes mellitus
Tipos de insulina
A insulina é classificada pelo início, duração e potência após a administração subcutânea. Quanto mais curta a ação, mais potente a insulina é considerada. A Tabela 1 apresenta as preparações de insulina comumente usadas para o tratamento de diabetes mellitus em cães e gatos.
Tipo de insulina (via) Duração da ação Indicação
Regular (IV, IM, SC) Rápida Cetoacidose diabética NPH (SC) Intermediária Cão
Lenta (SC) Intermediária Cão PZI (SC) Lenta Cão / Gato Glargina (SC) Lenta Gato
A insulina regular age rapidamente, porém tem curta duração e é comumente utilizada no tratamento emergencial da cetoacidose diabética. É a única forma que pode ser administrada IV, IM ou SC. NPH e Lente são formulações de ação intermediária. NPH é a insulina recombinante
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humana e Lente é uma insulina suína purificada. São as insulinas de eleição para o tratamento inicial de cães com diabetes mellitus. Insulinas ultralentas são formulações de longa duração. A insulina glargina é uma insulina de ação lenta análoga, na qual a sequência de aminoácidos foi alterada, tornando a insulina glargina mais solúvel em pH ligeiramente ácido. A glargina é completamente solúvel em pH 4,0 mas forma microprecipitados no tecido subcutâneo quando é injetada e exposta ao pH fisiológico de 7,4. Isto permite sua libertação lenta, que pode durar até 24 horas em seres humanos, com mínimos picos de ação. A insulina glargina é a escolha inicial para o tratamento do gato diabético.
Técnica de aplicação da insulina
Os proprietários devem ser instruídos para o manejo correto da insulina, incluindo a técnica de administração, local de injeção, além do manuseio e armazenamento da insulina. A técnica de aplicação adequada deve ser revista com o cliente e praticada na presença do veterinário, com solução fisiológica. Uma causa comum de complicação no controle diabético decorre da inadequada manipulação da insulina pelo proprietário. A forma de armazenamento da insulina também deve ser considerada. Erros comuns incluem a agitação excessiva do recipiente, insulina superaquecida ou pré-congelada e insulina fora da data de validade.
Dieta e exercício
Ajustes na dieta são frequentemente necessários no tratamento do diabetes mellitus. Em muitos casos, estas mudanças podem ser difíceis para os proprietários. Animais que estavam habituados a receber alimento à vontade devem se adaptar a um regime de alimentação duas vezes ao dia. Os proprietários devem entender que a manutenção da dieta e do horário de alimentação são essenciais para se alcançar o controle glicêmico.
O objetivo da dieta é reduzir a obesidade e melhorar o controle glicêmico, evitando flutuações nos níveis de glicose. No cão, isto é mais bem atingido através de uma dieta com elevado teor de fibra e baixo teor de gordura. Dietas terapêuticas recomendadas para gatos possuem alto conteúdo proteico e baixa concentração de carboidratos. Preocupações dietéticas relativas a doenças concomitantes (por exemplo, insuficiência renal crônica, litíase urinária, pancreatite), também devem ser consideradas, e muitas vezes tem prioridade sobre uma dieta específica “diabética”.
O exercício contribui para a perda de peso, diminuindo a resistência à insulina induzida pela obesidade. Além disso, a prática de exercícios tem como efeito direto baixar a concentração de glicose sanguínea por aumentar a mobilização de insulina de seu local de injeção,
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presumivelmente pelo aumento do fluxo sanguíneo e linfático para os músculos em exercício e por estimular o transporte de glicose para as células musculares. Exercícios esporádicos e extenuantes por outro lado, devem ser evitados, pois podem levar à hipoglicemia. Estimular os gatos a se exercitar pode ser complicado. A ração pode ser escondida na casa para estimular o gato a "caçar" ou podem ser utilizadas bolas alimentadoras, de modo que o gato tenha que se exercitar para obter a sua refeição. Em casas com vários gatos o fator exercício não é considerado um problema, uma vez que a atividade lúdica de dois ou mais gatos, normalmente proporciona exercício suficiente.
Hipoglicemiantes orais
Fármacos hipoglicemiantes orais, como as sulfoniluréias (glipizida, gliburida), podem ser utilizados em gatos, mas são apenas ocasionalmente efetivas. As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina pelas células β-pancreáticas. É necessário que exista alguma capacidade secretora de insulina pancreática para que estas drogas sejam eficazes.
Problemas simultâneos
Doenças simultâneas e fármacos antagonistas à insulina podem interferir na resposta tecidual à insulina, resultando em resistência à insulina e no controle inadequado do diabetes. A identificação e o tratamento de problemas concomitantes são de suma importância para o sucesso do manejo do animal diabético. A Tabela 2 relaciona causas de resistência insulínica em cães e gatos.
Tabela 2. Causas reconhecidas de resistência insulínica em cães e gatos diabéticos.
Resistência à insulina grave Resistência insulínica discreta
Hiperadrenocorticismo Obesidade Acromegalia (gato) Infecções
Excesso de progesterona (diestro em cadelas) Pancreatite crônica Fármacos diabetogênicos (glicocorticóides, progestinas) Inflamação crônica
Doença da cavidade oral Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca Hipotireoidismo Hipertireoidismo
Insuficiência pancreática exócrina Hiperlipidemia
Neoplasia Glucagonoma Feocromocitoma
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Monitoramento do controle diabético
As ferramentas mais importantes para monitorar o paciente diabético veterinário incluem: os sinais clínicos, os níveis séricos de glicose ou curvas glicêmicas seriadas, os níveis de fructosamina sérica, as concentrações de hemoglobina glicosilada e a glicosúria quantitativa.
Sinais clínicos e exame físico
Os parâmetros iniciais mais importantes a se considerar para alcançar o controle glicêmico são a opinião subjetiva do proprietário sobre a magnitude dos sinais clínicos e do estado geral do animal, as alterações do exame físico e a estabilidade do peso corporal. O controle inadequado da glicemia deve ser suspeitado, considerando-se a necessidade de testes diagnósticos adicionais, se o cliente relatar sinais clínicos sugestivos de hiper ou hipoglicemia e o exame físico indicar problemas consistentes com o inadequado controle glicêmico.
Uma boa comunicação com o proprietário é essencial, especialmente durante os primeiros meses de tratamento. Os proprietários podem medir o consumo de água em casa e manter um registro da ingestão diária. A diminuição no consumo de água é muito utilizada em pacientes diabéticos felinos para documentar a resposta à administração de insulina. Os donos de cães devem ser encorajados a realizar caminhadas com coleira, para que possam estimar melhor a micção.
Proprietários de gatos devem estar atentos aos sinais de neuropatia, tais como a presença de urina/fezes fora da caixa de areia (gatos podem ter dificuldade de entrar em caixas profundas), relutância em pular sobre as coisas, detritos nos jarretes, indicando uma postura plantígrada. Os donos de cães devem estar cientes de que as cataratas podem ser evitadas através de um bom controle glicêmico.
Fructosamina
Fructosaminas são glicoproteínas resultantes de uma ligação irreversível, não enzimática e independente de insulina entre a glicose e as proteínas plasmáticas. A concentração da fructosamina sérica não é alterada por mudanças agudas na concentração de glicose sanguínea, mas pode sofrer interferência da hipoalbuminemia, hiperlipidemia ou hipertireioidismo.
O tempo médio de vida das proteínas séricas em humanos e cães é de aproximadamente uma a duas semanas. A vida útil das proteínas em gatos é desconhecida, mas foi estimada próximo aos valores humanos e caninos. Assim, a fructosamina permite avaliar o controle glicêmico
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durante um período prévio de duas a três semanas. Embora intervalos de referência podem variar entre os laboratórios, concentrações de fructosamina sérica abaixo de 400 µmol/L, geralmente representam um bom controle glicêmico, enquanto que concentrações acima de 550 µmol/L sugerem um controle glicêmico insuficiente.
Hemoglobina glicosilada
A hemoglobina glicosilada (GHb) é o produto de uma ligação irreversível, não enzimática, independente de insulina entre a glicose e a hemoglobina. A glicosilação é diretamente afetada pela concentração de glicose e a disponibilidade de eritrócitos. A avaliação da concentração de hemoglobina glicosilada em cães e gatos fornece informações relevantes sobre o controle glicêmico nas últimas seis semanas. No entanto, este exame não mostra vantagem aparente sobre a mensuração da fructosamina sérica.
Glicose urinária
A avaliação da urina é um método adicional para monitoração do controle glicêmico. A glicose estará presente na urina se a concentração sanguínea for superior ao limiar renal (12 a 14 mmol/L), o que não é raro, durante alguns períodos do dia, em animais diabéticos. A mensuração da glicose urinária, no entanto, não deve ser utilizada isoladamente para ajustar a dose de insulina.
Os proprietários de cães podem segurar uma tira reagente de glicose no fluxo urinário, enquanto o cão urina. Para gatos, partículas indicadoras podem ser adicionadas na caixa sanitária e verificadas num período de doze horas para uma alteração na cor. Esses produtos são particularmente úteis para a detecção do início da remissão do diabetes mellitus, sendo que a glicemia deve ser aferida caso se identifique períodos prolongados sem glicosúria. Os proprietários podem adquirir tiras reagentes que identificam, além da glicosúria, também cetonúria. Não é raro pacientes diabéticos recém diagnosticados apresentarem cetonúria leve, porém isso não deve ser um achado persistente. Cetonúria em um paciente tratado sugere deficiência de insulina ou resistência e deve levar a uma investigação mais aprofundada.
Determinação única da glicose sanguínea
A mensuração única da glicemia fornece pouca informação sobre o controle glicêmico de um animal. As concentrações de glicose sérica podem variar ao longo do dia, especialmente em pacientes felinos, em momentos de estresse. A mensuração única da glicemia é auxiliar somente
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se for identificada hipoglicemia. A documentação da hipoglicemia sustenta a hipótese de excessiva dose de insulina e a necessidade de se diminuir a dose, especialmente se o controle glicêmico for insatisfatório.
Curva glicêmica seriada
Curvas glicêmicas seriadas são importantes para determinar o comprometimento do proprietário, adequação da dose de insulina, resistência insulínica, duração do efeito da insulina, horário de aplicação e proficiência do proprietário na aplicação da insulina. Estas curvas podem fornecer informações sobre a farmacologia da insulina em particular num determinado animal. Também é uma boa ferramenta para o ajuste fino das doses de insulina em cães diabéticos. Curvas glicêmicas seriadas não são recomendadas para o acompanhamento rotineiro de gatos diabéticos, devido a propensão destes a desenvolver hiperglicemia induzida pelo estresse.
A curva glicêmica tradicional requer a coleta de amostras sanguíneas a cada duas horas para a mensuração da glicemia, iniciando preferencialmente antes da administração de insulina. Para insulinas de ação intermediária, uma curva de doze horas é suficiente para avaliação. Para insulinas de longa ação, uma curva de vinte e quatro horas é indicada. Os pacientes devem ser alimentados com sua dieta padrão, no horário habitual, durante o processo.
Uma curva glicêmica ideal (Figura 1) aparecerá como uma curva em sino invertido com o nadir (ponto mais baixo) ocorrendo no meio do caminho entre as injeções de insulina. O valor máximo na concentração de glicose sanguínea ocorre no momento de cada aplicação da insulina, porém isso não ocorre sempre. Se o nadir da glicose for maior que 150 mg/dL, a dose de insulina deve ser aumentada, e se o nadir for inferior a 80 mg/dL, a dose da insulina deve ser diminuída. Para a maioria dos cães diabéticos bem controlados, a concentração inicial da glicose sanguínea próxima ao horário de administração da insulina é inferior a 300 mg/dL e o nadir da glicemia ocorre de oito a dez horas após a administração de insulina.
No passado, os pacientes permaneciam internados para a realização da curva glicêmica, uma vez que a punção venosa era necessária para a coleta das amostras. Curvas realizadas na clínica veterinária têm algumas limitações, incluindo anorexia ou hiporexia devido à ansiedade, suspensão da rotina normal de exercícios, além do efeito do estresse nos valores da glicemia em felinos. No entanto, os glicosímetros portáteis recentes exigem amostras de sangue muito menores e, dessa forma, os proprietários são capazes de coletar o volume adequado de um capilar sanguíneo, usando uma lanceta ou uma agulha de pequeno calibre. Isso tem incentivado a mensuração da glicemia no ambiente doméstico e muitos veterinários já educam seus clientes sobre isso no momento do diagnóstico. A maioria dos proprietários rapidamente tornar-se confortável com a coleta de amostras, bem como a maioria dos animais tolera o processo com
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pouco ou nenhum desconforto. Vários sítios podem ser utilizados para a coleta, incluindo as bordas de orelha (cães e gatos), coxins (cães e gatos), calos do cotovelo (cães) e lábio externo (cães). Locais de amostragem ideal podem variar de paciente para paciente e, muitas vezes, é útil identificar uma boa localização antes de demonstrar a técnica para o proprietário. Além disso, recursos on-line, como vídeos podem ser usados para incentivar a confiança do proprietário.
A seleção de um glicosímetro apropriado é importante, pois os dispositivos projetados para humanos são variavelmente discrepantes quando utilizados em caninos e felinos. Unidades portáteis usam métodos eletroquímicos ou fotométricas para determinar a concentração total de glicose sanguínea, ou seja, a glicose no interior dos eritrócitos mais a glicose dissolvida no plasma. A concentração de glicose é então extrapolada a partir deste número e exibida pela máquina. Eritrócitos humanos contêm uma grande quantidade de glicose, correspondendo a mais de 40% do total medido. No entanto, os eritrócitos de caninos e felinos contêm consideravelmente menos glicose e, portanto, contribuem muito menos para a quantidade total medida. Assim, glicosímetros projetados para uso em seres humanos tendem a subestimar os valores de glicemia em cães e gatos.
Efeito Somogyi
O efeito Somogyi resulta de uma resposta fisiológica normal a uma dosagem excessiva de insulina. Quando a concentração de glicose sanguínea diminui para valores inferiores a 65
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mg/dL ou quando a concentração da glicose sanguínea cai rapidamente, independentemente do nadir, ocorre uma estimulação direta da glicogenólise hepática induzida pela hipoglicemia e pela secreção de hormônios diabetogênicos, mais notavelmente adrenalina e glucagon, aumentando a concentração plasmática de glicose, minimizando os sinais de hipoglicemia e causando hiperglicemia evidente nas próximas doze horas pelos mecanismos de contrarregulação da glicose. A Figura 2 é indicativa de resposta Somogyi, consequência de uma elevada dose de insulina.
A secreção de hormônios diabetogênicos durante o efeito Somogyi pode induzir resistência a insulina, a qual pode durar de 24 a 72 horas após o episódio hiperglicêmico. Se a curva glicêmica sanguínea seriada for obtida no dia da contrarregulação da glicose, a hipoglicemia será identificada e o diagnóstico será estabelecido. Porém, se a curva glicêmica sanguínea seriada for obtida em um dia em que a resistência à insulina estiver predominando, a hipoglicemia não será identificada e a dose de insulina pode ser incorretamente aumentada em resposta aos altos valores da concentração sanguínea da glicose.
Sistema de monitoramento contínuo de glicose (CGMS)
Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (CGMS) ainda são pouco utilizados em medicina veterinária. Isso é devido, em parte, pelo alto custo, uma vez que a maioria das clínicas veterinárias trata um pequeno número de pacientes diabéticos, não justificando o
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investimento no dispositivo. O sistema requer a implantação subcutânea de um sensor de glicose de platina, utilizando um dispositivo de mola, que pode ser deixado no local durante 72 horas. O CGMS não elimina completamente a necessidade da coleta de sangue, já que pelo menos uma amostra deve ser coletada, para mensuração da glicemia, em cada período de 12 horas a fim de calibrar o aparelho e verificar se o sensor continua ativo. Concentrações de glicose do fluído intersticial são aferidas a cada dez segundos pelo sensor e um valor médio é registrado a cada cinco minutos. O sensor fica conectado a um monitor do tamanho de um
pager, que pode ser anexado ao paciente ou mantido em estreita proximidade (1-2 metros). A
principal vantagem do CGMS é que uma grande quantidade de dados pode ser coletada e analisada sem a necessidade de repetidas coletas de sangue.
Conclusão
A base para tratar um paciente diabético está no comprometimento do proprietário. Uma comunicação eficaz entre o veterinário e o cliente é essencial, uma vez que a percepção do proprietário em relação à saúde de seu animal irá determinar a eficácia do tratamento. O veterinário deve deixar o proprietário ciente de que cada atividade que ele realize com seu cão ou gato irá contribuir para regulação da glicemia. O prognóstico com o tratamento é bom e o monitoramento da diabetes mellitus a longo prazo se tornará simples para aqueles clientes que entenderem seu papel no manejo da doença.
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