DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Morgana Girardi Tedesco Lúcia Helena Dupuy Patella Edson Vieira da Cunha Filho UNITERMOS
SANGRAMENTO NA GESTAÇÃO; DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA.
KEYWORDS
BLEDDING IN PREGNANCY; PLACENTAL ABRUPTION.
SUMÁRIO
O objetivo deste artigo é a revisão bibliográfica sobre descolamento prematuro de placenta, abordando suas manifestações clínicas, diagnóstico e manejo específico.
SUMMARY
The purpose of this paper is a literature review on clinical manifestations, diagnosis and specific management of placental abruptio.
INTRODUÇÃO
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta normalmente inserida antes da saída do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas.1,2
É mais comum em mulheres múltiparase com história de DPP em gestação anterior.1 Esta última com risco aumentado de recorrência de 8-12 vezes.3
INCIDÊNCIA
O descolamento prematuro de placenta causa complicações em 0,4-1% das gestações.3 Nos últimos anos, tem-se observado um aumento da incidência
de DPP, devido ao maior número de diagnóstico realizado no pré-natal e ao aumento da exposição a fatores de risco que antes não eram tão prevalentes como, por exemplo, a idade materna avançada.
O descolamento prematuro da placenta aumenta a chance em nove vezes de ocorrer óbito fetal, quatro vezes de ocorrer parto prematuro e o dobro de
restrição de crescimento fetal, independente do grau de descolamento placentário. É responsável por 15 a 20% de todas as mortes perinatais e por 1 a 2 % da mortalidade materna.4
A incidência é maior em 24-26 semanas de gestação e diminui com o avançar da gestação. Em algumas revisões, 40-60% do DPP ocorre antes das 37 semanas de gestação, embora essa incidência varie consideravelmente dependendo da etiologia do descolamento.3
FISIOPATOLOGIA
A principal causa do descolamento prematuro da placenta é a ruptura de vasos maternos na decídua basal. Raramente o sangramento é originado das veias fetais e placentárias.
O sangue proveniente desta ruptura se acumula e separa a placenta da decídua, formando um hematoma. Este hematoma pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial), ou pode aumentar e causar a separação completa (separação total).
Esse fato acarreta a perda de função da placenta, fazendo com que não consiga manter sua função de troca de substâncias, causando comprometimento fetal à medida que evolui.
O sangramento decidual pode ser eliminado pelo colo uterino ou pode ficar retido como hematoma retroplacentário. Poderá, também, causar hemoâmnio (sangue infiltra-se no líquido amniótico) ou útero de Couvelaire (sangue infiltra-se no miométrio).4
FATORES DE RISCO
Fatores de risco para descolamento incluem gravidez anterior complicada por DPP, distúrbios hipertensivos, trauma, drogadição (como cocaína) e ruptura prematura das membranas.
Descolamento prematuro de placenta ocorre mais frequentemente em mulheres mais velhas (≥ 35 anos), mas geralmente esse aumento tem sido atribuído a multiparidade (três ou mais partos) independente da idade.5
O risco relativo associado ao tabagismo materno durante a gravidez varia entre 1.5 e 2.5. Parar de fumar, antes da gravidez ou no início da gravidez, parece reduzir o risco de descolamento ao nível de não-fumantes.5 A nicotina
tem efeito vasoconstritor e pode levar à hipóxia e à infartos placentários, aumentando a fragilidade capilar.
Em alguns estudos, a hipertensão crônica tem sido um fator de risco para descolamento prematuro da placenta. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta pode aumentar o risco de descolamento prematuro da placenta de 2.8 para 7.7 vezes.5
Cerca de 4-12% dos pacientes com ruptura prematura das membranas antes de 37 semanas de gestação desenvolve DPP. O risco aumenta com a diminuição da idade gestacional na ruptura de membranas. Em algumas mulheres com a redução súbita do volume do útero pode levar à ruptura da placenta.5
Aproximadamente 6% de todos os casos de trauma e 20-25% dos principais casos de trauma estão associados com DPP. Descolamento prematuro da placenta geralmente se manifesta dentro de 6-48 horas após o trauma, mas podem ocorrer até 5 dias depois.5
Os principais fatores de risco para o descolamento prematuro de placenta estão apresentados na tabela abaixo.
Tabela 1 - Fatores de risco para DPP
FATOR DE RISCO Gestações únicas
RR/OR
Causas Agudas
Uso de cocaína ou outras drogas 5.0-10.0
Causas obstétricas/ médicas
Hipertensão Crônica 1.8-5.1 Pré-eclâmpsia 0.4-4.5 Eclâmpsia 3.0-5.5 Ruptura Prematura de Membranas 1.8-5.1 Pré-eclâmpsia prévia 1.5 DPP prévio 8.0-12.0 Causas sociodemográficas Idade materna 1.1-1.3 Paridade 1.1-1.6
Tabagismo durante a gestação 1.4-2.5
*RR: risco relativo; OR: odds ratio
Adaptado de: Cande V Ananth, PhD, MPH; Wendy L Kinzler MD. Placental abruption: Clinical featuresand diagnosis. Obstetrics. Up to Date (serial online), Fev 2014.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
O diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é essencialmente clínico, porém achados de imagem podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
Os sinais e sintomas clássicos do DPP são sangramento vaginal, dor súbita e intensa no abdome e na palpação do útero, hipertonia/contrações uterinas e
alterações na cardiotocografia fetal. Contudo, todos esses achados podem não estar sempre presentes, mesmo assim não podemos excluir o diagnóstico de DPP.
O sangramento vaginal pode ser leve e clinicamente insignificante até severo e com risco de vida. Em alguns casos a perda de sangue não se correlaciona com a gravidade do descolamento da placenta, visto que uma grande parte do sangramento pode ficar retido entre a placenta e o útero, normalmente isso ocorre em 10-20% dos casos.3
As contrações uterinas são usualmente de alta frequencia e baixa amplitude (taquiassistolia), mas o útero também pode estar em hipertonia.3
Nas alterações fetais encontramos bradicardia ou taquicardia fetal persistente, indicativas de insuficiência placentária aguda.2
Em contraste com os sinais clássicos apresentados anteriormente, algumas pacientes apresentam o que pode ser chamado de descolamento prematuro de placenta crônico. Na apresentação clínica desses casos ocorre um sangramento vaginal de pouca quantidade, intermitente com ou sem contrações uterinas e a cardiotocografia é normal. Porém, mesmo sendo crônico, pode levar à insuficiência placentária com oligodrâmnio e restrição de crescimento fetal.2,3
Diagnóstico laboratorial
Exames laboratoriais não são úteis para o diagnóstico direto de descolamento prematuro de placenta, entretanto são muito importantes para guiar o raciocínio clínico, mostrar a gravidade do caso e nortear a conduta, pricipalmente no que diz respeito à reposição volêmica, reposição de hemoderivados e grau de urgência das ações.2
Normalmente, o grau de hemorragia materna apresenta correlação com o grau de anormalidades hematológicas como, anemia e coagulopatia, com a diminuição nos níveis de fibrinogênio e presença de trombocitopenia. Esses achados laboratoriais podem ser importantes para o diagnóstico de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) que ocorre em 10-20% dos casos de DPP grave, normalmente com óbito fetal.3 A tabela 2 nos resume aspectos práticos
Tabela 2 - Transfusão de hemoderivados
Uma unidade Volume/unidade Conteúdo/ unidade Efeitos
Sangue Total Aprox. 500 mL Hemáceas, plasma, Restaura o vol. sanguíneo
(hematócrito - 40%). 600-700 mg de total e de fibrinogênio.
fibrinogênio.
Bolsa de CHAD Aprox. 250 mL Aumenta o hematócrito
(hematócrito - 55-80%). Hemáceas somente. em 3-4% por unidade.
Plasma fresco congelado Aprox. 250 mL. Colóide com mais de Restaura o vol. sanguíneo
600-700 mg de total e de fibrinogênio.
fibrinogênio. Dose inicial: 15 mg/Kg.
Crioprecipitado Aprox. 15 mL Cerca de 200 mg de Em geral calcula-se 1
fibrinogênio mais outros bolsa a cada 10 Kg de
fatores de coagulação. peso corporal.
Plaquetas Aprox. 50 mL. Cada unidade aumenta
5,5 x 1010 plaquetas em 50 ml
de plasma as plaquetas em 5000 ɥL
Dose: 1unid/10 kg de peso.
Adaptado de: Acauan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, Steibel JAP, Paula LG, Medaglia Filho PV. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. 1° ed. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012: 29-34; 67-68.
Diagnóstico por imagem
Identificação de hematoma retroplacentário é um achado útil nos casos de descolamento prematuro de placenta. Normalmente a hemorragia aparece com aspecto heterogêneo e hiperecóico comparada à ecogenicidade da placenta.2,3
Além disso, a ecografia também é muito importante para avaliar a possibilidade de outros diagnósticos diferenciais, como placenta prévia, por exemplo.
A sensibilidade dos achados de imagem para o diagnóstico de DPP é de 25-50%, mas o valor preditivo positivo é alto, chegando a aproximadamente 90% quando os achados sugerem o descolamento.3
CONDUTA
Sempre que suspeitarmos de descolamento prematuro de placenta devemos hospitalizar a gestante. As condutas que serão tomadas dependem de alguns fatores como as condições materno-fetais e a idade gestacional.2
As gestantes devem permanecer com monitorização hemodinâmica e medida da diurese. Deve-se sempre solicitar exames laboratoriais iniciais (contagem de plaquetas, hematócrito, concentração de fibrinogênio, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tipagem sanguínea e creatinina).6 O feto também deve ficar sob monitorização contínua.
A reserva de hemoderivados para uma possível transfusão sangüínea é uma medida aconselhada.
A conduta obstétrica dependerá da vitalidade fetal e do estado clínico do binômio materno/fetal.7
A indicação da via de parto é obstétrica (parto normal ou cesárea), tendo-se preferência pela via que for de mais rápida resolução, pois usualmente o quadro é abrupto e requer intervenção imediata.
Quando o feto encontra-se vivo e viável e a paciente apresenta um colo desfavorável a um parto normal, a via de parto preferida é a cesárea para evitar o sofrimento fetal e a contínua perda de sangue materna.
Na presença de óbito fetal, a via de parto deve ser escolhida de modo a minimizar os riscos maternos.7 Nesse caso, o parto vaginal é preferível.
Amniotomia pode ser necessária para agilizar o parto e ocitocina também pode ser usada.2,7
RISCO DE RECORRÊNCIA
Mulheres que apresentam descolamento prematuro de placenta tem um risco maior de 5-15% de apresentar novamente esta patologia em uma gestação futura, comparado com um risco de 0,4-1,3% na população geral. Após dois episódios de DPP consecutivos o risco aumenta para 20-25%.7
Quando ocorre óbito fetal devido ao descolamento prematuro de placenta, a incidência de ocorrer o mesmo resultado em futuras gestações é de 7%.7
O DPP foi significativamente associado com resultados perinatais adversos, tais como índice de Apgar <7 no 1 º e 5 min e mortalidade perinatal.8 Também é
uma das principais causas de paralisia cerebral infantil derivada de hipóxia pré-parto e/ou intrapré-parto.9
CONCLUSÃO
O descolamento prematuro de placenta é uma complicação obstétrica que impõe brevidade, atenção e grande cuidado por parte do médico com o binômio materno-fetal, devido ao risco elevado de morbidade e mortalidade.
Suspeição clínica, precocidade na realização de exames laboratoriais e na reserva de hemoderivados, reposição volêmica adequada e agilidade no atendimento geral e obstétrico pela equipe de saúde são peças-chave para o sucesso no tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 11° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 261-6.
2. Zugaib M. Obstetrícia. São Paulo: Manole; 2008. p. 713-23.
3. Ananth CV, Kinzler WL. Placental abruption: clinical features and diagnosis. Obstetrics. UpToDate
Online; Fev. 2014 (capturado em 2014 Março 27). Disponível em:
4. Acauan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, Steibel JAP, Paula LG, Medaglia Filho PV. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012. p. 29-34; 67-68.
5. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Feb; 90(2):140-9.
6. Newfield E. Third-Trimester Pregnancy Complications. Prim Care Clin Office Pract 2012;39:95-113. 7. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption: management. Obstetrics. UpToDate Online; Fevereiro
2014 (capturado em 2014 Março 27). Disponível em:
http://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-management.
8. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May; 24(5):698-702.
9. Morikawa M, Yamada T, Cho K, et al. Prospective risk of abruption placentae. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Feb; 40(2):369-74.
