PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE FRATURA DE PLATÔ TIBIAL
PHYOTHERAPEUTIC REHABILITATION PROTOCOL FOR TIBIAL PLATEAU FRACTURE
1Bianca de Lima Serrão; Caroline dos Santos Luziano Alves1 Klenda Pereira de Oliveira 2
RESUMO: O presente estudo discorre sobre revisões sistemáticas de protocolos de reabilitação em
fraturas de platô tibial. Deu-se especial ênfase a fisioterapia que é de estrema importância para favorecer o retorno precoce à funcionalidade nas AVD’s, restabelecendo uma marcha normal e favorável, e ainda evitar sequelas da imobilização. Este estudo baseou-se em uma estratégia qualitativa de pesquisa, de caráter explicativo. O artigo também dialoga sobre dois grupos principais de fixadores externos, os lineares e os circulares, sendo a diferença básica a aparência externa desses aparelhos e disposição dos elementos de fixação óssea em dois (linear) ou mais de dois (circular) planos, abordando medidas importantes para melhoria do prognóstico do paciente.
Palavras Chaves: Fisioterapia. Fraturas. Platô Tibial. Reabilitação
ABSTRACT: The present study discusses systematic reviews of rehabilitation protocols for tibial plateau
fractures. Special emphasis was placed on physiotherapy, which is extremely important to promote early return to functionality in the ADLs, reestablishing a normal and favorable gait, and also avoiding sequelae of immobilization. This study was based on a qualitative research strategy, with an explanatory character. The article also discusses two main groups of external fixators, linear and circular, the basic difference being the external appearance of these devices and the arrangement of bone fixation elements in two (linear) or more than two (circular) planes, addressing measurements important for improving the patient's prognosis
Keywords: Physiotherapy. Fractures. Tibial Plateau. Rehabilitation
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1 Discentes do Curso bacharel em fisioterapia Uninorte- Ser Educacional.
2 Especialista, Docente do Curso bacharel em fisioterapia Uninorte- Ser Educacional.
Envio: 26/05/2021 Aceite:05/06/2021
INTRODUÇÃO
Os ossos longos têm duas extremidades ou epífises; o corpo do osso é a diáfise; entre a diáfise e cada epífise fica a metáfise. A diáfise é formada por tecido ósseo compacto, enquanto a epífise e a metáfise, por tecido ósseo esponjoso. (CÂMARA, Micheline, 2014 – Anatomia e Fisiologia Humana).
A tíbia e a fíbula são componentes ósseos da parte distal da perna, e são responsáveis pelo apoio e pela inserção muscular. A tíbia é o maior dos dois ossos, ela suporta a maioria do peso corporal, e é uma parte importante da articulação do joelho e tornozelo (BÉCARIA, Suellem - 2015).
É um osso longo que está mais susceptível a sofrer fraturas, que por sua vez geralmente ocasionadas por trauma direto. Este tipo de fratura resulta em aplicações de forças compressivas axiais combinadas ou não com estresses em varo ou valgo da articulação do joelho (BÉCARIA, Suellem - 2015).
As fraturas do planalto tibial (FPTs) são lesões intra-articulares graves que correspondem a aproximadamente 1% de todas as fraturas e totalizam 8% das fraturas que acometem os idosos. Constituem importante risco à integridade funcional do joelho, em especial quando afetam o alinhamento axial, a congruência e/ou a estabilidade articular, podendo resultar em osteoartrose prematura, lesões ligamentares, dor e incapacidade. (ALVES, Débora – 2020)
A maioria das lesões acometeo côndilo lateral (55-70%) e está relacionada a traumas de baixa e média energia. As fraturas isoladas do planalto medial correspondem de 10 a 23% das fraturas articulares proximais da tíbia. As que acometem de maneira complexas o planalto tibial, caracterizadas como fraturas bicondilianas, representam de 10 a30%, sendo resultado de traumas de alta energia, e estão associadas à grave lesão de tecidos moles. Este tipo de fratura resulta da aplicação de forças axiais compressivas combinadas com estresses em varo ou em valgo da articulação do joelho e, na maioria dos casos, está relacionada a acidentes automobilísticos e queda ao solo. (ALVES, Debóra – 2020)
A fisioterapia é de extrema importância para favorecer o retorno mais precoce à funcionalidade nas AVD’s, restabelecendo uma marcha normal e favorável, e ainda evitar sequelas da imobilização, assim como reduzir ou aniquilar a dor, facilita o ganho de ADM para evitar atrofias, favorece a manutenção e aprimoramento da força muscular, que na
maioria ocorrem por longos períodos de tempo, sem tratamento, porém é cabível que o paciente seja coerente e frequente nas sessões (BÉCARIA, Suellem - 2015).
O método cirúrgico de fixação escolhido deve alcançar a redução anatômica dos fragmentos ósseos, promovendo estabilidade absoluta no foco de fratura de forma a criar condições para que ocorra a consolidação direta da fratura. Desta forma, permite mobilização articular e suporte descarga precoce no membro inferior acometido, promovendo a nutrição da cartilagem e prevenindo a formação de artrofibrose no joelho. (ALVES, Debóra – 2020)
O protocolo de reabilitação fisioterapêutica contribui para mantê-los ativos e independentes, intervindo de forma positiva na melhora da mobilidade funcional e qualidade de vida. Abordando técnicas como: cinesioterapia associada a movimentos favorecendo o retorno de ABVD’S e restabelecendo a marcha; mobilizações articulares, alongamentos passivos e ativos reduzindo quadro álgico e ganho de amplitude de movimento; liberação cicatricial favorecendo a minimização da fibrose muscular; treino de força muscular para favorecer a contração muscular, nutrir o musculo e evitar atrofias excessivas; propriocepção e equilíbrio regulando o tônus e função muscular.
METODOLOGIA
Este estudo baseou-se em uma estratégia qualitativa de pesquisa, de caráter explicativo, por meio de uma pesquisa de analises de documentos, estudando as particularidades e experiências em reabilitação de fraturas de planalto tibial.
Foram realizados métodos de buscas através de sites como: Sientific Electronic Library Online (SCIELO), Institute of Education Sciences (ERIC), High Beam Research, Google Acadêmico, e US National Library of Medicine (PubMed), Revista Brasileira de Ortopédia (RBO). As bases de pesquisas foram buscadas em período de 2010 á 2020.
Para inclusão de artigos, utilizamos como critérios: artigos atualizados e disponíveis gratuitamente, artigos publicados entre 2010 a 2020, literaturas e revisões sistemáticas relacionadas ao propósito da pesquisa nos idiomas em português e inglês com ênfase em fratura de platô tibial. Para exclusão adotamos como critérios: não utilizar artigos que fogem da temática original, artigos que não conseguimos versão completa e artigos que não tenham uma conclusão clara.
O estudo sistematico resultou em dez artigos nos quais explanaram conhecimento científico relacionado à protocolo de reabilitação de platô tibial em índividuos que sofreram fratura, onde as informações retiradas estão expostas no quadro 1.
Quadro 1 – Achados descritivos de intervenções clinicas e fisioterapêuticas
TITULO AUTO/ANO OBJETIVO RESULTADO
Fraturas do Planalto FOGAGNOLO et al - 2020 Descrever um quadro atípico de subluxação do joelho representado pela associação de um padrão raro de fratura póstero- lateral do planalto tibial, com lesão do
ligamento cruzado anterior e do menisco lateral. O avanço nas técnicas de navegação cirúrgica auxilia no controle da restauração do eixo mecânico, assim como no controle da redução com menor exposição à radiação. Intervenção Fisioterapêutica através da Cinesioterapia Como Recurso de Reabilitação em Pacientes Com Fratura Proximal da Tíbia BECÀRIA - 2015 Averiguar a intervenção fisioterapêutica através da cinesioterapia em pacientes com fratura proximal de tíbia. Trazer ao paciente ao seu máximo de independência funcional e com uma melhora fundamental na qualidade de vida do mesmo. Descarga de Peso no Pós- Operatório de Fratura de Planalto Tibial: Revisão Sistemática da Literatura ALVES et al - 2020 O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre estudos que citam o início, evolução e critérios de progressão do suporte de carga no pós-operatório das fraturas de planalto tibial. Não há consenso na literatura quanto ao suporte de carga no pós-operatório de FPT; embora tenha sido observada relação entre a gravidade da fratura, uso de enxerto, tipo de estabilidade e o tempo para início e progressão no suporte de carga. Entretanto,
evidenciamos que a maioria dos autores inicia a carga parcial por volta da 6ª semana e carga total na 12ª semana. Síndrome Compartimental Pós-Fratura de Platô Tibial PITTA et al – 2014 O objetivo é relatar um caso de síndrome compartimental após fratura de platô tibial tratado
com fasciotomia prévia a osteossíntese de metáfise tibial e que evoluiu com
síndrome compartimental no pós- operatório. As indicações absolutas para o tratamento cirúrgico são fraturas expostas e fraturas associadas à SC ou a lesão vascular. Nessas situações, o tratamento deve ser
conduzido em caráter de emergência. Nos demais casos,
o momento da cirurgia é ditado pelas condições clínicas gerais do paciente. Qualidade de Vida em Idosos Após a Ocorrência de Fratura: Uma Revisão Integrativa SOUSA et al - 2020 O objetivo do estudo foi realizar
um levantamento na literatura relativo a ocorrência de fraturas em idosos e seus impactos na qualidade de vida destes indivíduos. O presente estudo permitiu o conhecimento sobre qualidade de
vida dos idosos após a ocorrência de fratura e os fatores negativos a sua recuperação e cura deste problema. Prevalência de Determinar prevalência de fraturas de platô tibial em pacientes internos em um Hospital Público do Piauí A maior incidência das fraturas foi no
sexo masculino (72%). A média de idade dos pacientes foi de 38 ± 13,86
anos, vítimas principalmente de
Fraturas de Platô Tibial em Pacientes de um Hospital Público do Piauí BATISTA et al - 2020 acidentes automobilísticos (66%), sendo o lado mais acometido o direito (70%) com a incidência maior de fratura oblíqua (48%). Fixação das Fraturas do Platô Tibial Com Placas Pela Via de Acesso
Posterior WAJNSZTEJN et al - 2020 Apresentar os resultados preliminares com técnicas de abordagem posterior para fraturas do platô tibial, com traço de
cisalhamento no plano sagital. Dentre as complicações, tivemos uma deiscência de sutura, tratada com curativos. Nenhum caso de lesão neurológica ou vascular. Nenhum retardo de consolida- ção ou pseudartrose. Em um caso tivemos uma perda de redução que necessitou de uma recuperação. Proposta de Modificação da Técnica da Osteotomia Transfibular Para o Tratamento das Fraturas Póstero - Laterais do Planalto Tibial PIRES - 2017 Propor modificação na técnica da osteotomia transfibular para o tratamento das fraturas póstero-laterais do planalto tibial e avaliar complicações e resultados funcionais preliminares. A proposta de modificação na técnica original da osteotomia transfibular apresentou baixo índice de complicações e resultados funcionais satisfatórios pelo American Knee Society Score e pelo American Knee Society Score
/ Function. Comparação Biomecânica Entre Comparar o desvio interfragmentário entre duas O aumento do número de pinos de Schanz e a
Duas Montagens de Fixação Externa Circular Híbrida Para Tratamento De Fraturas do Planalto Tibial CARDOSO - 2015 diferentes montagens de fixação circular híbrida de Ilizarov utilizadas para tratamento de fraturas do planalto
tibial por meio de ensaios biomecânicos. diminuição do número de fios de Kirschner em montagens de fixação circular hibrida gerou montagens com comportamento mecânico tendendo ao dos fixadores externos lineares. Comparação de Fraturas de Platô Tibial Tratadas Com Uso de Fixador Externo de Ilizarov Versus Fixação Interna Não Bloqueada - Atendidos em um Hospital Terciário no Estado de São Paulo FORNARI - Comparar as fraturas de platô tibial tratadas com
uso de fixador externo de Ilizarov versus fixação interna não-bloqueada. Os pacientes que receberam o fixador apresentaram menos episódios de infecção quando comparados àqueles submetidos à fixação interna, tornando-o uma boa alternativa para
estabilização de fraturas do platô
tibial.
DISCUSSÃO
Foram analisados e explorados trinta e cinco artigos, incluídos vinte e seis para leitura que se enquadram na pesquisa proposta e excluídos nove por não responderem aos questionamentos da revisão, utilizados como critério de resultados dez artigos.
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de demonstrar a importância do protocolo de reabilitação fisioterapêutico no pós-operatório de platô tibial. As fraturas do planalto tibial constituem um risco à integridade funcional do joelho. O primeiro estudo abordado de acordo com FOGAGNOLO et al (2020) descreve que fraturas de baixa energia, incompletas ou sem desvio, podem ser tratadas conservadoramente. Pacientes portadores de doenças sistêmicas graves, para os quais o procedimento anestésico está formalmente contraindicado, também são tratados de modo conservador. A articulação é imobilizada com um tutor longo articulado, que permita movimentos controlados do joelho. Em casos de maior instabilidade o joelho pode ser mantido em extensão durante até três semanas, sendo a articulação do tutor ajustada subsequentemente para ganhos progressivos de flexão articular durante o seguimento clínico da consolidação da fratura.
O apoio de carga nestes casos deve ser iniciado de modo parcial e progressivo tão logo se evidenciem os primeiros sinais radiológicos de consolidação óssea. Outro estudo realizado por ALVES et al (2020) relata que existem controvérsias na literatura em relação ao período para início e evolução de suporte de carga no membro inferior no pós- operatório das FPTs. Alguns estudos citam períodos variados entre 10 e 12 semanas sem carga, outros relatam 6 a 8 semanas sem carga. Encontram-se também estudos que liberam carga parcial imediata, e ainda outros relatam que o início de suporte de carga é caso dependente.
As indicações absolutas para o tratamento cirúrgico são: fraturas expostas e fraturas associadas à síndrome compartimental ou lesão vascular. A direção e magnitude do trauma, bem como a posição do joelho na hora do impacto determinam o padrão da fratura, sua localização e grau de desvio. Geralmenteas fraturas com um componente cisalhante posterior costumam decorrer de um trauma com compressão axial com o joelho fletido ou semi-fletido WAJNSZTEJN et al (2020). O tratamento ortopédico através da osteotomia, corrigindo a deformidade angular, pode diminuir a velocidade de progressão deste fenômeno patológico. A osteotomia proximal da tíbia tem sido método de tratamento para as deformidades angulares do joelho há décadas. Determinadas complicações são relativamente frequentes. Entre elas podemos citar: retardo de consolidação, pseudartrose, recorrência da deformidade pela falta de estabilidade, impossibilidade de reposicionar o eixo mecânico após a realização dos cortes ósseos e as lesões neurovasculares potencializadas pela osteotomia da fíbular. As indicações absolutas para o tratamento cirúrgico são fraturas expostas e fraturas associadas à SC ou a lesão vascular. Nessas situações, o tratamento deve ser conduzido em caráter de emergência. Nos demais casos, o momento da cirurgia é ditado pelas condições clínicas gerais do paciente.
A fratura de platô tibial é um trauma importante, que pode cursar com mau prognóstico. Sendo assim, por causa da importância da associação entre fraturas ósseas e o desenvolvimento da síndrome compartimental, é necessária a feitura do seu diagnóstico diferencial a partir do reconhecimento precoce dos sinais e dos sintomas da síndrome para a instituição de terapêutica adequada, o que melhora o prognóstico e diminui o índice de morbidade PITTA et al (2013).
Segundo Ferreira BECÁRIA (2015), quando se aborda o tema tratamento de fratura do platô tibial se faz explanar que existem quatro meios de propor um tratamento para as fraturas do platô tibial e da fíbula proximal, estreando com a redução incruenta,
logo em seguida de imobilização gessada ou órtese pré- fabricada, ainda a fixação externa, e enfim a redução cruenta com osteossíntese e fixação a foco fechado e uso de pinos intramedulares. A fisioterapia é enquadrada como um tratamento conservador consistindo apenas no controle da algia, redução de processos inflamatórios, mobilidade, abrangendo a manutenção da função fisiológica, e determinando equilíbrios de forças no objetivo da cura da fratura ou lesão, adicionando ainda nos cuidados pós-cirúrgico, sendo então primária ou secundária.
FORNARI et al (2019) comparou uma série de parâmetros entre pacientes cuja estabilização da fratura do platô tibial foi realizada com fixador externo de Ilizarov ou fixação interna com parafusos e placas. Na comparação dos grupos, a única variável que apresentou diferença estatisticamente significante foi a Classificação de Schatzker, cujos valores médios foram menores nos pacientes com fixação interna, demonstrando que o fixador externo foi utilizado em fraturas de maior gravidade. O fixador externo de Ilizarov foi utilizado principalmente em fraturas de maior gravidade, e não prejudicou a amplitude dos movimentos de flexão e extensão da articulação do joelho. Os pacientes que receberam o fixador apresentaram menos episódios de infecção quando comparados àqueles submetidos à fixação interna, tornando-o uma boa alternativa para estabilização de fraturas do platô tibial.
De acordo com CARDOSO (2015) Partindo do pressuposto de que o tratamento deveria preservar a biologia óssea e das partes moles, a escolha do método para o tratamento dessas fraturas favorece a fixação externa, diversos sistemas de classificação foram propostos para categorizar os diferentes fixadores externos em uso na prática clínica. Entretanto a classificação baseada na aparência da configuração externa do aparelho se tornou o sistema mais comumente adotado. Desta forma, conclui-se que há dois grupos principais de fixadores externos, os lineares e os circulares, sendo a diferença básica a aparência externa desses aparelhos e disposição dos elementos de fixação óssea em dois (linear) ou mais de dois (circular) planos. Há aproximadamente 60 anos, Ilizarov desenvolveu a técnica de fixação externa circular para o tratamento de problemas ortopédicos de difícil manejo. O seu método se baseia nos princípios biológicos da consolidação óssea e no uso de um fixador externo de formato circular que se utiliza de anéis e finos fios de Kirschner tensionados transfixantes para a fixação óssea. Sendo assim, este método foi ganhando popularidade nas últimas décadas e sendo reconhecido por suas vantagens na consolidação de fraturas, alongamento ósseo e correção de deformidades CARDOSO (2015).
A fixação externa híbrida apresenta desvantagens quando comparada à fixação externa circular híbrida, tais como a inabilidade de fácil dinamização do aparelho e a dificuldade de correção de deformidades angulares ou encurtamentos. Assim sendo, ainda há muita controvérsia no que diz respeito ao tratamento das fraturas do planalto tibial, especialmente quando são abordadas fraturas de alta energia com dissociação metáfiso-diafisária. O tratamento com redução percutânea ou direta por abordagem mínima associado à fixação externa tem gerado interesse nos últimos anos, porém não há consenso sobre o tipo de fixação externa a ser utilizado. Portanto, não há descrição de ensaios biomecânicos comparando diferentes montagens de fixação externa circular híbrida de Ilizarov para tratamento dessas fraturas complexas de alta energia do planalto tibial que avaliem o desvio relativo entre os fragmentos ósseos sob carregamento axial CARDOSO (2015).
A rigidez do joelho é uma das sequelas mais pertinentes nas fraturas de platô tibial, quando não são ressaltados os cuidados iniciais de mobilização articular pós-operatória nos protocolos de reabilitação. A incongruência articular, mau alinhamento axial e instabilidade são limitações, que se não adequadamente corrigidas, resultam em osteoartrose pós-traumática BATISTA et al (2020).
As fraturas é um evento de grande impacto sobre a vida de um indivíduo, quando este indivíduo é um idoso existe a necessidade de um olhar com maior preocupação pela presença dos fatores intrínsecos que muitas vezes afeta a recuperação precoce deste paciente. Assim, observa-se a importância de se adequar os atendimentos a estes idosos com o objetivo de promover a recuperação e cura dessa população, de forma a contribuir para a QV dos mesmos. Apesar dos impactos das fraturas serem bastante prejudicais a saúde, medidas que evite o isolamento social, diminuir o tempo de permanência internado, redução do tempo de recuperação após fratura e tratamento adequado a este paciente, são meios que garante a proteção e a recuperação deste indivíduo, onde, estes fatores contribuem para uma melhor qualidade de vida SOUSA et al 2020.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo permitiu que fosse explorado o conhecimento sobre protocolos de reabilitação em fraturas de platô tibial, abordando medidas importantes para melhoria do prognóstico do paciente. Conclui-se que quando o assunto é suporte de carga no pós-operatório de fraturas de platô tibial, alguns autores recomenda-se inicio de carga a partir da 6º semana, outros a partir da 2º semana, mas ambos concordam que inicia-se eliminando quadro álgico dando ênfase em fortalecimento muscular com exercícios
específicos para MMII, estabilização do joelho, alongamentos muscular para reduzir quadro álgico e ganho de ADM. Toda via os exercícios acompanhados de cinesioterapia, isômetria e terapia manual, comprovaram eficácia. Vale destacar que as escolhas de técnicas depende de cada individuo de acordo com as necessidades, avaliação e resultados de cada paciente.O presente estudo permitiu que fosse explorado o conhecimento sobre protocolos de reabilitação em fraturas de platô tibial, abordando medidas importantes para melhoria do prognóstico do paciente. Conclui-se que quando o assunto é suporte de carga no pós-operatório de fraturas de platô tibial, alguns autores recomenda-se inicio de carga a partir da 6º semana, outros a partir da 2º semana, mas ambos concordam que inicia-se eliminando quadro álgico dando ênfase em fortalecimento muscular com exercícios específicos para MMII, estabilização do joelho, alongamentos muscular para reduzir quadro álgico e ganho de ADM. Toda via os exercícios acompanhados de cinesioterapia, isômetria e terapia manual, comprovaram eficácia. Vale destacar que as escolhas de técnicas depende de cada individuo de acordo com as necessidades, avaliação e resultados de cada paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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