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TÍTULO: CUIDADOS DE ENFERMAGEM A CRIANÇAS NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIAS PARA CORREÇÃO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: Enfermagem
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA - UNIFRAN
AUTOR(ES): MARIA VITÓRIA VEDOVATO SCHIRATO DOS SANTOS
ORIENTADOR(ES): JULIO CESAR RIBEIRO
Resumo
O objetivo deste estudo foi conhecer os cuidados de enfermagem no pré e pós-operatório de cirurgias para correção de cardiopatias congênitas. Para tanto utilizou-se de uma revisão narrativa da literatura. A busca dos referenciais deu-se em livros disponibilizados no acervo da biblioteca da Universidade de Franca (UNIFRAN), e na base de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os critérios da inclusão dos referenciais foram: estar disponível na íntegra, publicado em português ou inglês (independente do país de origem). A busca dos referenciais ocorreu no período de fevereiro a abril de 2018. Foram selecionados 06 livros e 12 artigos, todos publicados de 2000 à 2018. As cardiopatias congênitas que demonstram um envolvimento hemodinâmico no período neonatal, são causas constantes de emergências pediátricas, tornando imprescindível o diagnóstico precoce. Os cuidados de enfermagem no pré e pós operatório da criança, são de extrema importância não só para a precaução de intercorrências, mais para que se obtenha uma recuperação mais rápida. Concluiu-se que o planejamento dos cuidados pré e pós operatórios deve estar focado na estabilidade da criança, na prevenção de complicações, e ainda, no apoio e participação da família da criança.
Palavras-chaves: Cardiopatias congênitas; Enfermagem Perioperatória; Cuidados de enfermagem
Introdução
As malformações cardiovasculares congênitas ocasionadas por fatores genéticos e/ou multifatoriais, constituem grande causa de mortalidade intrauterina e neonatal. Nos nascidos vivos é de suma importância que o diagnóstico seja feito precocemente, para que se obtenha um tratamento eficaz, resultando no aumento da sobrevida (1).
O termo cardiopatia congênita (CC), é utilizado para descrever as anormalidades do coração e dos grandes vasos presentes desde o nascimento. Estas
disfunções são provenientes de uma deficiência na embriogênese, entre a terceira e a oitava semana de gestação, sendo este o período de formação das principais estruturas cardiovasculares (1).
As deficiências cardíacas congênitas possuem gravidade significativa em crianças: cerca de 2 a 3 em 1.000 recém-nascidos, as quais apresentam os sinais e sintoma ainda no primeiro ano de vida, o que equivale a aproximadamente 0,5% a 0,8% dos nascidos vivos, com maior taxa de incidência em natimortos (3-4%) e em abortos espontâneos de (10-25%) (2).
As CC podem ser divididas em acianóticas e cianóticas (que possuem como principal característica a presença de shunt – uma comunicação irregular dos compartimentos cardíacos, permitindo o fluxo de sangue oxigenado da esquerda para a direita) (2).
Dentre as cianóticas com fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a mais prevalente é a transposição de grandes artérias (TGA), que ocorre em cerca de 5% das crianças, a qual tem predominância no sexo masculino. Já a tetralogia de Fallot (T4F) é a cardiopatia congênita com hipofluxo sanguíneo pulmonar mais frequente, correspondente a cerca de 10% de todas as cardiopatias (3).
As principais cardiopatias acianóticas com hiperfluxo sanguíneo pulmonar representam cerca de 50% das cardiopatias e compõe os defeitos dos septos ventriculares como a comunicação interventricular (CIV), que corresponde a 20% de todas as cardiopatias congênitas; os defeitos do septo atrial como a comunicação interatrial (CIA) que correspondem a cerca de 10% dessas cardiopatias. As principais cardiopatias congênitas acianóticas com fluxo sanguíneo pulmonar normal são a estenose pulmonar (EP), representando cerca de 10 a 12% de todas cardiopatias e a coarctação da aorta (CoAo), sendo responsável por 5%, com predominância para o sexo masculino (3).
No tocante aos tratamentos disponíveis, estes são de dois tipos: o clínico e o cirúrgico (2). Diante disso, para condução deste estudo, optamos por um aprofundamento no tratamento cirúrgico.
No que diz respeito aos cuidados de enfermagem, este muitas vezes torna-se silencioso e despercebido diante da assistência desenvolvida pelos demais
profissionais à criança cardiopata. Este fato deve-se, em grande parte, à carência de relatos de tal assistência, uma vez que o referencial teórico é fundamental para o norteamento da prática e do ensino, e para subsidiar a elaboração de políticas públicas efetivas, assim como para o aprimoramento do cuidado, delineamento do impacto e da relevância direta desta assistência à criança cardiopata (4).
Esta carência de cuidados de enfermagem, disponibilizados na literatura, a serem prestados a crianças cardiopatas que são submetidas a tratamento cirúrgico, motivou-nos a conduzir o presente estudo.
Objetivos
Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi conhecer os cuidados de enfermagem no pré e pós-operatório de cirurgias para correção de cardiopatias congênitas.
Metodologia
Para condução deste estudo, optamos por uma pesquisa bibliográfica do tipo revisão narrativa de literatura.
A busca dos referenciais deu-se em livros disponibilizados no acervo da biblioteca da Universidade de Franca (UNIFRAN), e na base de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados foram: Cardiopatias Congênitas, Enfermagem Perioperatória, Cuidados de Enfermagem.
Os critérios da inclusão dos referenciais foram: estar disponível na íntegra, publicado em português ou inglês (independente do país de origem). A busca dos referenciais ocorreu no período de fevereiro a abril de 2018. Foram selecionados 06 livros e 12 artigos, todos publicados de 2000 à 2018.
As cardiopatias congênitas (CC) que demonstram um envolvimento hemodinâmico no período neonatal, são causas constantes de emergências pediátricas, tornando imprescindível o seu diagnóstico precoce (5). A literatura mostra que entre os anos de 1983 a 1992 foram realizados estudos na Suécia, França e Califórnia, os quais apontam que a incidência dessas doenças variou de 4/1000 a 50/1000 em crianças nascidas vivas (6-9).
Já no Brasil, no Sul do Paraná, os estudos apontam que há uma variação na incidência, sendo de 0,6/1000 a 10/1000 nascidos vivos, com estimativa de 28 mil novos casos por ano, dos quais 23 mil que necessitaram de intervenção cirúrgica. Havendo um déficit em torno de 65% entre a necessidade e a realização da cirurgia cardíaca, sendo predominante nas regiões norte (93,5%) e nordeste (77,4%) (10-12).
No ano de 2013 foi publicado um estudo no hospital do coração da cidade de Aracajú apontando que no período de agosto de 2005 a julho de 2010, 300 pacientes diagnosticados com malformações congênitas foram submetidos a intervenção cirúrgica. Destas, cerca de 70% eram acianóticas, tendo como preponderância a CIV (21%), a persistência do canal atrial (PCA) (18%), e a CIA (7,7%). Entre as cianóticas tiveram o maior destaque a T4F (14%) e a transposição das grandes artérias (TGA) (6,3%) (13).
Conforme citado anteriormente, as CC mais incidentes são a TGA, T4F, CIA, CIV, EP e CoAo.
Na TGA, a circulação pulmonar e sistêmica, ao invés de fazerem uma conexão normal, fazem uma conexão em paralelo, isto acontece devido a deformidades na aorta que esta anormalmente localizada no ventrículo direito bem como da artéria pulmonar que também anormalmente localizada no ventrículo esquerdo, havendo dois circuitos que não condizem com a vida, sendo um em que o sangue venoso sistêmico passa do átrio esquerdo para o ventrículo direito e depois para a aorta e consequentemente no outro o sangue pulmonar passa por meio do átrio e ventrículo esquerdos para a artéria pulmonar (14).
Já T4F, é formada por quatro deformidades sendo elas a CIV de saída, obstrução de saída do ventrículo direito, cavalgamento da aorta e hipertrofia do ventrículo direito, provocando um grande desvio do sangue da direita para a esquerda
(shunt) por meio da CIV, tendo como características a cianose a diminuição ou ausência do sopro durante a crise de hipóxia, que acontece devido a um estreitamento da estrutura contrátil muscular, a qual impede a passagem do fluxo sanguíneo, evidenciando o desaparecimento do sopro (15).
A CIV é manifestada pelo não fechamento do septo interventricular, permitindo a passagem de sangue do ventrículo esquerdo para o direito, é classificada em pequena, moderada e grande, sendo a moderada e grande com ou sem hiper-resistência pulmonar, seus sintomas dependerão do grau de resistência pulmonar e do tamanho do defeito (14).
Da mesma forma que a CIV, tem-se também a CIA, a qual pode ser classificada como ostium primum, ostium secundum, seio venoso e defeitos do seio coronariano, o grau de shunt dependerá do tamanho do defeito (14).
A EP pode ser classificada como supravalvar, valvar e subvalvar. A supravalvar é o estreitamento localizado acima da valva pulmonar em forma de anel fibroso ou como múltiplas estenoses nos ramos da artéria pulmonar; a valvar acontece devido a mescla das cúspides pulmonares, havendo uma alteração na ausculta, quando se ausculta a bulha 1 se tem a impressão de que está desdobrada; na subvalvar se tem a hipertrofia dos músculos do infundíbulo (15).
A CoAo é o estreitamento na aorta descendente geralmente abaixo da artéria subclávia esquerda, sendo também localizada em outros locais como na aorta abdominal, é classificada dependendo de seu grau que vai de moderado a completo, no qual há o total fechamento da aorta. Nesta malformação se forma uma circulação colateral, sendo assim, para que se tenha a redução do fluxo para a porção distal da coarctação, as artérias intercostais mamárias internas e as paravertebrais se dilatam (15).
Com relação aos meio diagnósticos das CC, estes são através de exames cardiológicos como o Eletrocardiograma (ECG), o ecocardiograma, o ecodopplercardiograma, a radiografia de toráx, exame físico e análises clínicas. Tais anomalias podem ser assintomáticas e sintomáticas. Quando a patologia é sintomática, atrapalha no desenvolvimento do récem nascido (RN) ou da criança, provocando
insuficiência cardíaca, edema pulmonar e alterações hemodinâmicas. Nesses casos deve-se recorrer ao tratamento cirúrgico (14).
Embora a cirurgia corretora seja de extrema importância para a sobrevida do RN, na maioria das vezes, estes serão submetidos a mais de uma cirurgia, conforme o dano e o grau de cada cardiopatia. É imprescindível saber que as intervenções possuem complicações como hipertensão pulmonar, edema de glote pós-extubação, derrame pleural, atelectasia, pneumomediastino, paralisia diafragmática, pneumotoráx, síndrome do desconforto respiratório, lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, pneumonia, alterações cardíacas e renais (16).
O preparo pré-operatório da criança e do RN, é de extrema importância não só para a precaução de intercorrências, mais para que se obtenha uma recuperação pós-operatória mais rápida e menos tempestuosa. Os cuidados de enfermagem no pré operatório consistem na realização de exame físico minucioso, prevenção da hipotermia mantendo a incubadora aquecida entre 32 a 34°C, pois, o RN ainda não possui seu controle homeostático formado, obtenção de acesso venoso para reposição das perdas e coleta de exames necessários como o hemograma, tipagem sanguínea, ionograma, coagulograma, sorologias e gasometria (17).
Outro cuidado de enfermagem importante no pré operatório de CC é a hidratação do RN com base nos dados da história clínica, a pesagem para avaliação de perda volêmica, a aplicação de antibioticoterapia, o jejum (de 4 horas para lactentes e 6 horas para crianças entre 1 e 12 anos), instalação de soro glicosado nos lactentes após início de jejum a monitorização invasiva da pressão arterial, a capnografia, controle contínuo da oximetria e a cateterização urinária. Cabe ao enfermeiro dar o apoio psicológico aos familiares e/ou responsáveis da criança, explicando todos os procedimentos, riscos, complicações e até mesmo a possível evolução à óbito, recorrendo a equipe multidisciplinar pedindo o acompanhamento de um psicólogo, se necessário (17).
No pós-operatório o paciente é encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI), sendo indispensável à equipe domínio e busca constante de conhecimento para um bom desempenho. Os primeiros cuidados de enfermagem no pós operatório são: instalação do ventilador mecânico, monitorização cardíaca, pressão arterial invasiva (PAI) pressão venosa central (PVC), cuidados com a infusão de drogas vasoativas,
monitorização dos sinais vitais, coleta de exames laboratoriais, avaliação da perfusão periférica, controle de volumes de infusão parenteral e enteral, perda hídrica, débito de drenos, estabilização hemodinâmica e diminuição da dor (18).
É de responsabilidade do enfermeiro a instalação de manômetros arterial e venoso, monitores, bomba de infusão, cuidados com os fios de marcapasso, termômetros internos e externos, realização do exame físico com ênfase para a ausculta pulmonar para detecção precoce de possível pneumotórax e presença de secreções, aspiração a vácuo de drenos, débito cardíaco. O enfermeiro nunca pode se esquecer dos cuidados com os pais, e que a presença deles é de extrema importância para a recuperação da criança. O enfermeiro deve colocá-los para ajudar nos cuidados, se possível, incentivar a permanecerem com o filho e explicar sobre todos os procedimentos que estão sendo realizados (18).
Considerações finais
Diante dos referenciais estudados, conclui-se que os cuidados de enfermagem no pré e pós-operatório de cirurgias para correção de CC são de grande importância para a criança e também para os pais. É no pré-operatório que o enfermeiro prepara a criança para a cirurgia, se esta etapa é bem feita a criança vai para a cirurgia com mais segurança. No pós operatório o enfermeiro realiza toda assistência direta a esta criança, tendo em vista que trata-se de um paciente crítico. O planejamento dos cuidados de enfermagem no pós operatório deve estar voltado para a manutenção da estabilidade hemodinâmica.
Conclui-se também que os cuidados de enfermagem e a atuação do enfermeiro devem estar voltados também para a família que está passando por um momento de grande sensibilidade.
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