COMISSÃO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE ACIDENTES COM
MATERIAIS PERFUROCORTANTES
PROTOCOLO DE
ANEXOS
do
PRONTO ATENDIMENTO
EM ACIDENTES COM EXPOSIÇÃO AO
RISCO BIOLÓGICO
ASSIS
2013
COMISSÃO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE ACIDENTES COM
MATERIAIS PERFUROCORTANTES
Elaboração e Pesquisa
Claudinei A. Santos
Enfermeiro do Trabalho NEESMT Presidente da COMPRAMP
Equipe Técnica Responsável
Ana Cláudia Correa
Gerente de Enfermagem
Claudinei A. Santos
Enfermeiro do Trabalho NEESMTHelena Maria Felício
Representante da Diretoria Técnica do HRA
Juliana Carvalho Ferreira Penço
Serviço de Controle de Infeção HospitalarMaria Donizete Theodoro
Vice Presidente da COMSATCOMISSÃO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE ACIDENTES COM
MATERIAIS PERFUROCORTANTES
ANEXOS
DISPONÍVEIS NAS ABAS IDENTIFICADAS:
1. PRESCIÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS – SADT
• Servidor acidentado
• Paciente fonte
• Para indicação de QP Básica – Servidor
• Para indicação de QP Expandida - Servidor
2. PRESCIÇÃO MÉDICA QUIMIOPROFILAXIA (QP) PARA HIV
• QP BÁSICA
• QP ESQUEMA EXTENDITO 1ª OPÇÃO
• QP ESQUEMA EXTENDITO 2ª OPÇÃO
• PREVENÇÃO DE EFEITOS ADVERSOS À QP
3. PRESCRIÇÃO DE IMUNOGLOBULINA E VACINA PARA HEPATITE B
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
Servidor
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
Ac02 1ªVia -cliente/sadt 2ª Via unidade
---
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
Servidor
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Anti-HBc total
Anti-HBs
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
Com indicação de QP Básica -
Servidor
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Hemograma
TGO
TGP
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
Ac02 1ªVia -cliente/sadt 2ª Via unidade
---
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
Com indicação de QP Básica -
Servidor
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Uréia
Creatinina
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
Com indicação de QP Expandida - Servidor
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Hemograma
TGO
TGP
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
Ac02 1ªVia -cliente/sadt 2ª Via unidade
---
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
Com indicação de QP Expandida - Servidor
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Uréia
Creatinina
Glicemia
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
P A C I E N T E F O N T E
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
CÓDIGOS[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
Ac02 1ªVia -cliente/sadt 2ª Via unidade
---
SIA/SUS
HOSPITAL REGIONAL DE ASSIS
SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
FICHA DE REQUISIÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNO-SE E TERAPIA (SADT)
Nº De Ordem... Nome da Unidade Requisitante: NÚCLEO. ESP. ENG. SEG. MEDICINA DO TRABALHO . Código da
Unida-de.9.61.610.2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
MATRICULA EST: R.G. D.G. SEQ. DT.NASC. SEXO
SP 12[ ]F 25[ ]M
NOME:
MUNICÍPIO: ASSIS CÓDIGO DO MUNICÍPIO:
3504008
SUSPEITA CLÍNICA
ACIDENTE DE TRABALHO
P A C I E N T E F O N T E
DATA PRIMEIROS SINTOMAS__________/__________/_________ USO DE ATB.______________________________________________ OUTROS MEDICAMENTOS___________________________________ CASO COMUNICANTE DE DOENÇA NOT. COMPULSÓRIA
SADT SOLICITADO
Teste rápido de HIV
CÓDIGOS
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
x DIAGNÓSTICO CONTROLE Nº SESSÕES
MATERIAL ENVIADO: SANGUE
DATA DA REQUISIÇÃO: X 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA
NOME DA UNIDADE QUE REALIZARÁ O SADT
ENCAMINHO PARA Núcleo de Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Regional de Assis COD.UNIDADE [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ENDEREÇO: PRAÇA DR SYMPHRONIO ALVES DOS SANTOS, S/N TELEFONE (18) 3302.6000
ASSINATURA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL...CRM
Prescrição Médica
ESQUEMA BÁSICO DE QP para HIV - quimioprofilaxia
NOME: ___________________________________________ RG:__________________
Uso Interno
1. Zidovudina +Lamivudina
Tomar 1 comprimido 12/12h por 30 dias.
Assis, __/__/____.
______________________
Prescrição Médica
ESQUEMA EXPANDIDO DE QP para HIV - quimioprofilaxia
NOME: ___________________________________________ RG:__________________
Uso Interno
1ª Opção
1. Tenofovir
Tomar 1 comprimido 1x/dia por 30 dias.
2. Zidovudina +Lamivudina
Tomar 1 comprimido 12/12h por 30 dias.
Assis, __/__/____.
______________________
Prescrição Médica
ESQUEMA EXPANDIDO DE QP para HIV - quimioprofilaxia
NOME: ___________________________________________ RG:__________________
Uso Interno
2ª Opção
1. Zidovudina +Lamivudina
Tomar 1 comprimido 12/12h por 30 dias.
2. Lopinavir/ritonavir(Kaletra)
Tomar 2 comprimidos 12/12h( estomago cheio)por 30 dias.
Assis, __/__/____.
______________________
Prescrição Médica
PREVENÇÃO EFEITOS ADVERSOS DE QP
NOME: ___________________________________________ RG:__________________
Uso Interno
1. Omeprazol 40mg
Tomar 1 capsula cedo 30 dias.
2. Metoclopramida (Plasil)
Tomar 1comprimido 8/8h se náusea ou vomito.
Assis, __/__/____.
______________________
Prescrição Médica
IMUNOGLOBULINA PARA HEPATITE B
NOME: ___________________________________________ RG:__________________
Uso Externo
1. Imunoglobulina humana contra hepatite B
Aplicar _____ml ( 0,06ml/kg) IM em local diferente da vacina.
2. Vacina contra hepatite B
Aplicar uma dose IM com 0-1-6 meses.Usar local diferente da imunoglobulina.
Assis, __/__/____.
______________________
Assinatura e carimbo
Observação ao servidor: procurar atendimento na sala de vacina do HRA 2º andar ao lado do Centro Cirúrgico dás 7 às 13h de segunda à sexta feira.