PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO
EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS
PANMELLA FURLAN ALEGRIA ZAFFARI
AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS
CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E
CAD/CAM
CUIABÁ – MT 2017
PANMELLA FURLAN ALEGRIA ZAFFARI
AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS
CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E
CAD/CAM
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Odontológicas Integradas, da Universidade de
Cuiabá – UNIC como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Mateus Rodrigues Tonetto
Co-orientador: Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca
Cuiabá – MT
2017
Z17a Zaffari, Panmella Furlan Alegria.
Avaliação in vivo da adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados por sistemas injetados e CAD/CAM / Panmella Furlan Alegria Zaffari. – 2017.
70f.: il.; 30 cm.
Orientador: Prof. Mateus Rodrigues Tonetto. Co-orientador: Prof. Matheus Coelho Bandeca.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas Integradas, Universidade de Cuiabá, 2017.
Inclui bibliografia.
1. Laminados Cerâmicos. 2. Infiltração Dentária. 3. Projeto auxiliado por computador. I. Avaliação in vivo da adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados por sistemas injetado e CAD/CAM. II. Universidade de Cuiabá.
PANMELLA FURLAN ALEGRIA ZAFFARI
AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL DE LAMINADOS
CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR SISTEMAS INJETADO E
CAD/CAM
Dissertação apresentada à Universidade de Cuiabá - UNIC, no Mestrado em Ciências Odontológicas Integradas como requisito para a obtenção de título de Mestre conferido pela Banca Examinadora formada pelos professores:
_________________________________
ORIENTADOR PROF. DR. MATEUS RODRIGUES TONETTO
_________________________________
MEMBRO TITULAR PROF. DR. ABRAHAM LINCOLN CALIXTO
_________________________________
MEMBRO TITULAR PROF. DR. ORLANDO AGUIRRE GUEDES
Dedico esse trabalho a minha família pelo carinho e compreensão, mas
em especial ao meu filho mostrando que na vida sempre existe tempo
para estudar e aprender.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que conduz a minha vida e que fez com que tudo acontecesse
da melhor forma.
À minha família, pelo constante incentivo, companheirismo e apoio
fizeram toda a diferença durante essa jornada. Amo muito e sem vocês
eu nada seria!
Aos meus padrinhos, Dayse e Marcelo, pela acolhida e colo em um
momento tão necessário. Serei eternamente grata à escolha dos meus
pais e à Deus por vocês existirem em minha vida!
À minha grande parceira Joana, que contribuiu intelecto e
emocionalmente tornando-se uma amiga para a vida toda, vivenciou
comigo todas as emoções possíveis de sentir durante um mestrado.
Obrigado pela sua amizade!
A todos os meus amigos pelo apoio e por emanarem energias positivas
na torcida para que eu conseguisse realizar esse sonho.
Aos colegas de turma pelos momentos inesquecíveis e pelas lições de
vida.
Ao professor Mateus Rodrigues Tonetto pela paciência, orientação e por
acreditar que eu seria capaz de realizar essa pesquisa.
Aos professores do Programa de Pós Graduação em Ciências
Odontológicas Integradas da Universidade de Cuiabá
– UNIC, que
contribuíram para o meu conhecimento, compartilhando de forma
generosa suas experiências.
Ao coordenador do Mestrado Álvaro Henrique Borges, professor desde
a faculdade que sempre colaborou com suas críticas construtivas e
importantes sugestões que possibilitou amadurecer minhas idéias.
Ao gestor da secretaria da pós-graduação Strictu Sensu da
Universidade de Cuiabá – UNIC, Jonielson Souza Dias pela colaboração
e paciência.
À faculdade UEPG, pela parceria possibilitando o aprendizado e
desenvolvimento dessa pesquisa através da técnica Vanessa Chagury e
toda a equipe da MEV.
Aos professores Prof. Dr. Abraham Lincoln Calixto e Prof. Dr. Orlando
Aguirre Guedes por aceitarem o convite de participar da banca
examinadora, que desde já agradeço as valiosas sugestões.
"Nunca deixe que lhe digam que
não vale a pena acreditar nos sonhos
que se têm ou que seus planos nunca
vão dar certo ou que você nunca vai
ser alguém. Quem acredita sempre
alcança!" (Renato Russo)
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 – Materiais cerâmicos, sistemas, técnica de confecção e indicações clínicas.
Tabela 2 – Critérios de adaptação marginal de acordo com Karagözoglu et al. 2016 Tabela 3 – Critérios de adaptação marginal de acordo com o Serviço de Saúde Pública do Estados Unidos (USPHS).
Tabela 4 – Média e desvio padrão da análise quantitativa da adaptação dos laminados cerâmicos.
Tabela 5 – Número e porcentagem de laminados avaliados segundo a classificação de Karagozoglu et al. 2016
LISTAS DE FIGURAS
FIGURA A – Imagem da Microscopia Eletrônica de Varredura com aumento de 10X.
FIGURA B – Imagem da Microscopia Eletrônica de Varredura com aumento de 15X. FIGURA C – Imagem da microscopia eletrônica de varredura com aumento de 400X. FIGURA D – Imagem da microscopia eletrônica de varredura com aumento de 400X, margem adaptada.
FIGURA E – Imagem da microscopia eletrônica de varredura com aumento de 400X, margem desadaptada.
LISTAS
DE
ABREVIATURAS
E
SÍMBOLOS
LISTAS DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
EUA Estados Unidos da América
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
m micrômetros
MEV Microscopia Eletrônica de Varredura
PVS polivinil siloxano
mA microampére
USPHS Serviço de Saúde Pública do Estados Unidos
CAD computer-aided design
CAM computer-aided manufacturing
mm milímetro
Mpa mega Pascal
Å Angström oC Grau Celsius 3D tridimensional et al e outros (colaboradores) CT tomografia computadorizada porcentagem menor
SUMÁRIO
1. Introdução ...
...
...
...
...
18
2. Revisão de Literatura ...
.
...
...
21
3. Referências
...
...
31
4. Artigo
4.1. Resumo
...
.
...37
4.2. Abstract
...
.
...38
4.3. Introdução
...
..
...
39
4.4. Materiais e métodos ...
..
...
40
4.5. Resultados
...
..
...
50
4.6. Discussão
...
.
...52
4.7. Conclusão
...
..
...
56
4.8. Referências
...
..
...
57
5. Anexos ... 62
Formatado: À direita: 1,25 cm Formatado: À direita: 1,25 cmINTRODUÇÃO
Restaurações cerâmicas do tipo metal-free e estratificadas têm sido investigadas pela crescente demanda por estética, combinarem saúde e preocupações ambientais sobre as restaurações metálicas1. A maior apreensão está relacionada à longevidade clínica dos tratamentos restauradores, comumente avaliada pela união da cerâmica ao esmalte, estabilidade da cor e capacidade de reprodução das características ópticas dos dentes naturais criadas nos laminados cerâmicos com técnica previsível e resultados satisfatórios2,3. Os laminados cerâmicos possuem propriedades estéticas excepcionais e são um dos tratamentos restauradores mais estáveis para dentição anterior4,5. Dentre os aspectos mais importantes dos laminados cerâmicos está a sua capacidade de adesão ao tecido dental6.
As restaurações em porcelana do tipo laminados cerâmicos têm indicação em casos de dentição clareada, fratura incisal, espaços abertos incluindo diastemas e cárie dentária7 e a escolha do sistema de cerâmica a ser usado deve corresponder às exigências estéticas, além da resistência do material2. As recomendações para esse tipo de abordagem são: pacientes com restauração prévia aditiva ou pequenas áreas de resina composta, em que a simples remoção desse material cria o espaço para a cerâmica; e pacientes com alterações anatômicas que permitem o eixo de inserção para o laminado cerâmico8.
As cerâmicas atuais associam a alta resistência e a possibilidade de laminados ultrafinos com resultado estético altamente satisfatório; além disso, facilitam a manipulação e o acabamento9. Dentre os materiais disponíveis no mercado, encontramos a opção de blocos monocromáticos e policromáticos, compósitos resinosos, nano-cerâmicas, entre outros10. Com o desenvolvimento dos materiais injetáveis de alta translucidez, atualmente é possível trabalhar com o dissilicato de lítio. Com essa modalidade de materiais, é possível criar restaurações tão finas quanto 0,3 mm11.
O uso da informática diretamente no tratamento restaurador em Odontologia foi estabelecido nas décadas de 50 e 60 quando protótipos desenhados em computador chamado de CAD (computer-aided design) e fabricados a partir de um programa de informática chamado de CAM (computer-aided manufacturing) foram
introduzidos na indústria9. A automação do processo de produção pode ser alcançada por meio da utilização de desenhos assistidos por computador (CAD) e manufaturados (CAM) por sistema de fresagem, já reconhecido na indústria como um padrão a fim de obter produtos de alta qualidade, precisão, eficiência e custo reduzido12,13. Da mesma maneira estão os materiais restauradores que atualmente estão dispostos em grande variedade no mercado, com cerâmicas de alta resistência, compósitos, zircônia, entre outros.
Os estudos relacionados ao sistema CAD/CAM tem mostrado que essa tecnologia está mudando a rotina dos consultórios odontológicos ao diminuir a dependência do dentista em relação aos laboratórios protéticos, permitindo a produção de restaurações com uma fabricação robotizada, a redução do tempo de tratamento dos pacientes e aumento da produtividade clínica14.
Recentemente, o escaneamento CAD/CAM se tornou comercialmente disponível para fazer impressões digitais que são enviadas eletronicamente para o laboratório de prótese dentária ou uma fresadora. No entanto, a tecnologia foi desenvolvida para permitir a aquisição de dados digitais em conjunto com a transmissão por via eletrônica que permite o projeto virtual de restaurações e fresagem em um centro de produção remoto15.
Ao fabricar uma restauração indireta, cada etapa do processo visa proporcionar perfeita adaptação marginal16. Porém, ainda existem dúvidas no que diz respeito à adaptação marginal para casos de laminados cerâmicos em dentes anteriores, já que a restauração pode não ter uma margem bem definida como nos casos de coroa total5,17. A discrepância marginal pode sofrer alterações devido a falhas através dos materiais de impressão, no escaneamento ou projeto digital e até mesmo no processo de cimentação10,18. As pesquisas tem mostrado que restaurações indiretas confeccionadas com o sistema CAD/CAM tem ganhado espaço na odontologia para casos de coroas totais e blocos do tipo inlay/onlay ou até mesmo facetas e laminados cerâmicos19. Assim, torna-se importante o desenvolvimento dessa pesquisa que visa avaliar através de MEV, visual e tátil a adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados pelo sistema CAD/CAM comparado a forma tradicional de confecção laboratorial injetada.
REVISÃO DA LITERATURA
Nas duas últimas décadas ocorreu um aumento na utilização de cerâmicas e compósitos sobre dentes posteriores devido à melhora significativa em suas propriedades mecânicas e nos materiais de cimentação. Com isso houve uma redução significativa de infiltrações, coloração marginal, recidiva de cárie e na sensibilidade pós-operatória20.
Além disso, a tecnologia CAD / CAM permite a utilização de novos materiais restauradores, blocos monocromáticos ou policromáticos, resinas compostas, nano-cerâmicas, cerâmicas estéticas e com alta resistência9, entre eles o óxido de cerâmicas estabilizadas zircônia-itria12, zircônia reforçada com silicato de lítio, cerâmica híbridas, dissilicato de lítio, ligas de cobalto-cromo10.
As restaurações indiretas em resina composta confeccionadas pelo sistema CAD/CAM são uma excelente opção para os cirurgiões dentistas trabalharem sobre dentes que tem uma perda considerável de substrato, mantendo assim, maior controle sobre a forma e função21. Entre as opções, o Milling Lava System (3M ESPE) é uma resina composta indireta nanohíbrida que quando utilizada em coroas totais posteriores suportou cargas excepcionalmente elevadas, mostrando excelente resistência à contato e danos à flexão21. Magne et al22 descobriram que compósitos resinosos tem maior resistência à fadiga em laminados oclusais se comparados com as cerâmicas avaliadas (Empress CAD e CAD e.max). Outros estudos mostram que restaurações confeccionadas pelo sistema CAD/CAM com variações de materiais tiveram resultados clínicos aceitáveis e a taxa de sucesso após 10 anos foi de 90%9. Atualmente, os novos sistemas cerâmicos apresentam alta resistência e maior estética com a possibilidade de realizar laminados cerâmicos delgados e minimamente invasivos9.
Considerando as indicações individuais de cada técnica, os laminados cerâmicos têm se destacado por sua excelente longevidade, sua propriedade óptica em reproduzir as características dos dentes naturais e pela previsibilidade do resultado. Essas propriedades e condições clínicas são obtidas devido ao protocolo de diagnóstico, planejamento e confecção das peças protéticas associado à técnica empregada pelo ceramista.
As porcelanas odontológicas são constituídas de minerais cristalinos como o feldspato, sílica e alumina de uma matriz vítrea. A fase vítrea consiste em pó de partículas trituradas extremamente finas, posteriormente fundidas ou sinterizadas. Elas são escolhidas como material restaurador indireto devido às suas qualidades estéticas, translucidez, cor e intensidade23, 24.
Atualmente, as porcelanas odontológicas são classificadas em: porcelanas feldspáticas, vidros cerâmicos e as porcelanas aluminizadas25. (Tabela 1)
Tabela 1. Materiais cerâmicos, sistemas, técnica de confecção e indicações clínicas:
MATERIAL SISTEMA TÉCNICA DE
CONFECÇÃO INDICAÇÃO CLÍNICA Dissilicato de lítio (SiO2-Li2) IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent)
Injetado
Injetado
Coroa, prótese fixa anterior Onlays, ¾ coroa, coroa e prótese fixa Leucita (SiO2-Al2O3-K2O) IPS Empress (Ivoclar Vivadent) Optimal Pressable Ceramic (Jeneric Pentron, Wallingford, Conn) IPS ProCAD (Ivoclar Vivadent) Injetado Injetado Fresado Onlays, ¾ coroa, coroa Onlays, ¾ coroa, coroa Onlays, ¾ coroa, coroa Feldspática (SiO2-Al2O3-Na2O-K2O) VITABLOCKS MarkII (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany)
VITA TriLuxe Bloc (VITA Zahnfabrik) Fresado Fresado Onlays, ¾ coroa, coroas, laminados Onlays, ¾ coroa, coroas, laminados
Formatado: Inglês (Estados Unidos)
Formatado: Inglês (Estados Unidos)
VITABlock Esthetic Line (VITA Zahnfabrik)
Fresado Coroas anteriores e laminados Alumina (Al2O3) In-Ceram Alumina (VITA Zahnfabrik) In-Ceram Spinell (VITA Zahnfabrik) Synthoceram (CICERO Dental Systems, Hoorn,The Netherlands) In-Ceram Zirconia (VITA Zahnfabrik) Procera (Nobel Biocare AB, Goteborg,Sweden) Laminado e fresado Fresado Fresado Fresado e laminado Densamente sinterizado Coroas e prótese fixa Coroas Onlays, ¾ coroa, coroas Coroa e prótese fixa posterior Laminados, coroas, prótese fixa anterior Zircônia (ZrO2 estabilizada com Y2O3) Lava (3M ESPE, St. Paul, Minn) Cercon (Dentsply Ceramco, York Pa)
DC-Zirkon (DCS Dental AG,
Allschwil, Switzerland) Denzir (Decim AB,
Skelleftea, Sweden) Procera (Nobel Biocare AB) Fresado e sinterizado Fresado e sinterizado Fresado Fresado Densamente sinterizado e fresado Coroas e prótese fixa Coroas e prótese fixa Coroas e prótese fixa Onlays, ¾ coroa, coroas Coroas, prótese fixa e abutments de implante
Formatado: Inglês (Estados Unidos)
Formatado: Inglês (Estados Unidos)
Formatado: Inglês (Estados Unidos)
As porcelanas feldspáticas são subdivididas em: porcelanas com baixo conteúdo de leucita e porcelanas com alto conteúdo de leucita. Os vidros ceramizados são classificados em: fundidos, injetáveis, usinados e inserts. As porcelanas aluminizadas são classificadas em: porcelanas aluminizadas com óxido de alumínio, com óxido de zircônio e com aluminato de magnésio25.
As cerâmicas de injeção são fabricadas pela queima de padrões de cera usando a técnica de cera perdida convencional e fundição dos lingotes de cerâmica em condições controladas, pressão, temperatura, vácuo e com a utilização de fornos de prensa programados por computador. Estes fornos são equipados com uma prensa pneumática que ativa um êmbolo usado para comprimir lingotes cerâmicos fundidos. As cerâmicas injetadas permitem a reprodução precisa das características anatômicas esculpidas no padrão de cera e o processamento controlado do material cerâmico resulta em uma restauração precisa com defeitos estruturais internos mínimos26.
Atualmente, o design assistido por computador e a tecnologia de fresamento assistida por computador (CAD / CAM) não requerem nada além de poucos cliques no teclado para projetar e fabricar restaurações precisas. No entanto, a tonalidade e a cor dos laminados cerâmicos produzidos em cerâmica fresada são limitados pela cor do bloco selecionado utilizado para moer estas restaurações26. Os blocos de materiais desenvolvidos para CAD/CAM tem resistência, densidade, alta qualidade, são fáceis de utilizar e têm excelentes propriedades estéticas, superiores ao material tradicional, exibindo um efeito “camaleão”9, associados com o sistema de maquiagem.
As inovações no sistema CEREC AC, que envolvem o uso de materiais como o IPS Empress CAD multi Block e IPS e.max CAD, possibilitaram aos dentistas uma forma mais eficaz na entrega e eficiente na instalação das cerâmicas melhorando a rotina do consultório9.
Karagozoglu et al27 compararam a adaptação interna (3D) de laminados cerâmicos com dentes sem preparo e dentes com preparo minimamente invasivo e acompanharam por 6, 12 e 24 meses após a cimentação. Foram confeccionados 31 laminados de cerâmica injetada dissilicato de lítio para cada grupo, todos cimentados com cimento resinoso (Variolink Veneer). Obtiveram réplicas em silicone
para avaliar a adaptação interna, digitalizaram em tomografia computadorizada (micro CT). A adaptação interna e o valor médio de gap marginal de ambos os grupos estiveram em um intervalo clinicamente aceitável. A taxa de sucesso foi de 100% para os todos os laminados cerâmicos durante o período de 2 anos.
Restaurações titânio-cerâmica representam uma opção de tratamento, apesar da força de ligação entre eles ter sido melhorada ainda parece ser crítica28.
Hey et al28 avaliaram coroas individuais de titânio confeccionadas por CAD/CAM após 6 anos em função. Foram confeccionadas 41 coroas em titânio no CAD/CAM com 0,5 mm de espessura uniforme, revestidas com porcelana de baixa fusão e cimentadas com fosfato de zinco. Foi realizado o acompanhamento de 12, 24, 36, 48, 60 e 72 meses. Após 6 anos o desempenho foi pobre devido ao recobrimento de porcelana. E os atuais softwares CAD permitem projetar melhores coppings e podendo assim melhorar os resultados clínicos.
Em relação às estruturas metálicas, a borda lingual tem um desenho para reforçar a estrutura metálica fina, reduzindo a chance de deformação térmica durante a queima da cerâmica. A maioria dos sistemas CAD/CAM produzem estruturas em zircônia com uma linha de acabamento circunferencial para o mesmo propósito, ignorando o fato de que a zircônia é mais rígida, mais estável às altas temperaturas do que as ligas metálicas fundidas29. O processo de moagem e o desenho da preparação também podem afetar a adaptação interna. O menor diâmetro possível da preparação é determinado pelo menor diâmetro da fresa utilizada para usinagem da superfície interna. Assim, em estruturas muito pequenas, com diâmetro mais estreito, pode-se remover mais substância interna do que o necessário podendo resultar em espaços internos maiores do que o obrigatório para um bom ajuste30. A fabricação de um padrão de cera é considerada a fase mais sensível e com maior intensidade de mão-de-obra na produção de coroas metalocerâmicas. Esta tarefa é tediosa, e a qualidade do padrão de cera é dependente das habilidades do indivíduo31.
Aboushelib et al29 avaliaram como o desenho da linha marginal pode ter implicação em relação à fadiga, resistência à fratura e falha em laminados de zircônia. Realizaram o preparo de um incisivo central superior para coroa total com redução incisal de 2 mm e redução axial e 1,8 mm. Criaram as réplicas em resina
composta e as estruturas em zircônia foram projetadas com desenhos em circunferência completa com chanfro estreito com saliência lingual e rebordo circunferencial completo usado para muitos sistemas CAD / CAM. Os espécimes cimentados foram termociclados, submetidos à fadiga dinâmica e então sobrecarregados até fratura. As amostras fraturadas foram examinadas sob um microscópio eletrônico de varredura para avaliar o tipo de fratura. Dentro das limitações desse estudo, o desenho da linha não influenciou em relação à fadiga e a fratura dos laminados em zircônia. A seleção de qualquer um dos desenhos da linha marginal deve ser baseada na condição clínica do dente restaurado.
O desenho do preparo varia dependendo do espaço necessário para a confecção da restauração e deve ser equivalente à espessura do laminado planejado32. O preparo só é conduzido para dar a trajetória e o eixo de inserção à restauração. A cerâmica à base de dissilicato de lítio tornou-se o material de escolha porque permite excelente resistência e melhor controle laboratorial, assim como melhor manipulação clínica11.
Dissilicato de lítio, Li2SiO5, os vidros têm a sua resistência flexural entre 350Mpa e 450Mpa, valores superiores as cerâmicas reforçadas com leucita. O dissilicato de lítio IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent) foi introduzido em 2006 e é um material restaurador monolítico para fresagem. Esses blocos são confeccionados por um processo de fundição por pressão utilizado na indústria de vidros. Eles se encontram disponíveis em tons de A-D e Bleach com 3 translucências(uma das quais com média opacidade) e são fornecidos em estado azul chamado pré-cristalizado. A cerâmica azul tem dissilicato de lítio e metasilicato com resistência flexural de 130±30MPa. Nesse estado, o bloco pode ser facilmente fresado e depois a restauração é recristalizada em um forno a 850°C à vácuo por 20-25 minutos. Nesse processo o metasilicato é dissolvido, o dissilicato de lítio cristalizado e a cerâmica glazeada ao mesmo tempo. O material muda do azul para a tonalidade e tranlucidez selecionados. Nesse estado, a cerâmica tem a força aumentada drasticamente para 360MPa23.
O primeiro scanner dental intraoral foi o CEREC (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha/naquela época grupo Siemens), que tem buscado melhorar de forma contínua desde 1987 e já está na sua quinta geração (CEREC
OmniCam)9,33. Dentre os sistemas de escâner intraoral os mais comumente utilizados são: Cerec AC(Sirona Behnheim, Alemanha), Lava Chairside Scanner Oral (Lava COS, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA), Dentista E4D (D4D Technologies LLC, Richardson, TX, EUA), e iTero (Cadent, Carlstadt, NJ, EUA)12,13. A tecnologia associada à imagem sofre um processo de atualização frequente, que visa tornar o procedimento clínico cada vez mais simples, preciso, fácil de operação, rápido e confortável tanto para o paciente quanto para o operador9.
O sistema CEREC foi desenvolvido através de uma combinação de software e hardware e teve o seu lançamento para o mercado odontológico como o sistema CEREC 1. Esse sistema possibilitou uma melhoria da eficiência clínica e permitiu a criação do projeto simultâneo de uma restauração enquanto ao mesmo tempo uma segunda restauração poderia ser fresada. O programa de design tridimensional (3D) passou por melhora na velocidade e na memória dos computadores, e também melhorou o fluxo de trabalhos clínicos com esse sistema9.
O atual sistema OmniCam é livre de pó e sua imagem é 3D e reproduz a cor natural. Seu sistema de captação de imagens é realizado através de micro vídeos. Já o sistema anterior a esse, o BlueCam tem a peculiaridade de necessitar do pó Optispray que aumenta a qualidade das impressões ópticas adquiridas com o sistema CEREC.
Dois tipos de fluxo de trabalho digitais estão disponíveis. O primeiro utiliza o escaneamento da cavidade oral para gerar trabalhos virtuais que permitem criar restaurações que possam ser fresadas em uma unidade no consultório. A outra opção se dá pela possibilidade de enviar os dados via internet para um laboratório, onde a restauração será desenhada e produzida por um técnico9,33. O número de estudos que avaliam a precisão das restaurações fabricadas com o escaneamento intraoral ainda é limitado12.
Um dos avanços mais significativos na odontologia tem sido na produção de restaurações de cerâmica pura de alta resistência que até o momento só pode ser produzido pelo sistema CAD/CAM13,33. A popularidade desses sistemas tem aumentado significativamente na última década devido a sua qualidade na confecção de cerâmicas com boas propriedades estéticas, mecânicas e sua biocompatibilidade12,13,33.
A estética, a resistência à fratura e a adaptação marginal são os principais determinantes do sucesso de uma restauração33,34.
Alguns estudos39 mostraram que coroas totais individualizadas sobre implantes confeccionadas pelo sistema CAD/CAM tiveram resultados clínicos limitados principalmente quando se tratava de pacientes com parafunção. Por isso, faz-se necessário mais estudo com ensaio clínico randomizado para avaliar a adequação de restaurações em zircônia.
A seleção do sistema de confecção da cerâmica não deve estar baseada apenas na adaptação marginal, mas sim na melhor adaptação clínica e estética33,34.
Além das propriedades físicas e de biocompatibilidade, a adaptação marginal adequada torna-se um dos fatores mais importantes para o sucesso da restauração em longo prazo13,25,29. A desadaptação marginal ou adaptação deficiente gera grande acúmulo de placa na região, situação que induz o aparecimento de doenças periodontais e/ou infiltração o que provoca cáries secundárias10,12,13,33,34.
A adaptação marginal pode sofrer alterações devido a diversos fatores como a delimitação de margem, a espessura do espaçador e tipos de cimentos18,34. A adaptação interna tem um importante papel na estabilidade em longo prazo nos casos de reconstruções com cerâmicas10.
Aboushelib et al29, através de um estudo laboratorial, avaliaram a adaptação interna, a precisão marginal e a infiltração em facetas cerâmicas comparando a técnica de injeção com a de fresagem. Em um manequim, realizaram o preparo em incisivo central reduzindo 1,5 mm da margem incisal, 0,7 mm na vestibular alargando nas proximais com acabamento em chanfro. Confeccionaram 20 laminados cerâmicos injetados (IPS Emax press A3 – Ivoclar Vivadent) e 20 laminados fresados (Multishade A3 – Ivoclar Vivadent) que foram cimentados, termociclados e imergidos em corante. Foram seccionados em sentido vestíbulo-lingual e horizontalmente. Os laminados injetados mostraram menos desadaptação no sentido vestíbulo-lingual, horizontal e marginal em relação aos laminados fresados. Concluíram, assim, que os laminados cerâmicos injetados produziram maior adaptação marginal, espessura de película de cimento homogênea e mais fina, e resistência melhorada à microinfiltração em comparação com laminados cerâmicos
fresados. O processo de fabricação influencia o ajuste interno e marginal dos laminados cerâmicos. Portanto, dentista e técnicos de laboratório devem escolher um processo de fabricação com consideração cuidadosa.
A discrepância marginal pode sofrer alterações devido a falhas através dos materiais de impressão, no escaneamento ou projeto digital e até mesmo no processo de cimentação. Além disso, existem opiniões diferentes quanto à precisão da digitalização, o software utilizado, usinagem e seus efeitos sobre os ajustes em restaurações CAD/CAM10,18.
Uma grande variedade de protocolos para preparos de laminados já foi indicada, com variações em relação à espessura, comprimento da coroa, cobertura incisal, modo de preparo e tipo de material. Mas os dados sobre as complicações e o desenho do preparo ainda são questionáveis, pois não há um consenso sobre a cobertura incisal, se é um risco ou uma proteção39.
Atualmente, não há um consenso sobre qual seria a medida clínica aceitável na lacuna marginal (gap), mas muitos investigadores utilizam o limite estabelecido por McLean e Von Fraunhofer de 120 m10,12,13,25,36,34,37,38, sendo assim, existe a necessidade de estudos que avaliem a adaptação externa de laminados cerâmicos confeccionados pela técnica de fresagem.
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AVALIAÇÃO IN VIVO DA ADAPTAÇÃO
MARGINAL DE LAMINADOS
CERÂMICOS CONFECCIONADOS POR
SISTEMAS INJETADO E CAD/CAM
RESUMO
O objetivo desse estudo foi avaliar in vivo a adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados com captação de imagens de modelos de gesso pelo sistema CEREC CAD/CAM, comparando a adaptação marginal entre laminados injetados e fresados. Para esse estudo selecionou-se 24 pacientes com indicação para laminados cerâmicos. Foram então excluídos dentes com alteração de cor; dentes tratados endodonticamente; indicados para coroa total; com presença de periodontite; restaurações classe V; lesão cervical não-cariosa. Dos 24 pacientes, 10 foram selecionados e 50 dentes indicados para laminados foram separados em 2 grupos: A= laminados confeccionados em E-max injetado (24); B= laminados confeccionados em E-max fresado pelo sistema CEREC CAD/CAM com escaneamento extraoral (26). Os preparos dentários foram padronizados, assim como as etapas de try-in e cimentação. Após a cimentação, a adaptação marginal das peças cerâmicas foi avaliada por meio de microscopia eletrônica de varredura com ampliação de até 400x e os resultados obtidos foram registrados em porcentagem do perímetro da margem cervical; também foi realizada a avaliação pelo exame clínico visual e tátil. Para a análise quantitativa, o teste de concordância Cohen’s Kappa teve como resultado para a taxa de aceitação relativa (P0)= 0,80. Após análise pelo teste Kolmogorov–Smirnov (p<0,0001), observou-se uma distribuição não normal; sendo assim foi realizado o teste de correção de Welch (t=0,66; df=176), seguido do teste T não pareado (p<0,05). Através dos valores de média e desvio-padrão pode ser observado que o grupo de laminados fresados teve maior valor que o grupo de injetados porém não houve diferença estatisticamente significativa entre os diversos tipos de laminados. Os dados da análise qualitativa de adaptação marginal tiveram distribuição não normal e foram submetidos ao teste de Mann-Whitney, onde no número de porcentagem de laminados classificados quanto à adaptação marginal não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,101).
Palavras-chave: Laminados Cerâmicos, Infiltração Dentária, Projeto auxiliado por computador.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate in vivo the marginal adaptation of ceramic laminates created with the CEREC CAD / CAM system by using images of gypsum models, comparing the marginal adaptation of injected and milled laminates. For this study, 24 patients with indication for ceramic laminates were selected. Then, teeth with color change; endodontically treated teeth; indicated for total crown; with presence of periodontitis; Class V restorations; and non-carious cervical lesions were excluded. From the 24 patients, 10 were selected and 50 teeth indicated for laminates were separated into two groups: A = laminates made of injected E-max (24); B = laminates made of E-max milled by the CEREC CAD / CAM system through extraoral scanning (26). The dental preparations were standardized, as were the try-in and cementation steps. After cementation, the margtry-inal adaptation of ceramic pieces was evaluated by scanning microscopy with magnification up to 400x and the results obtained were recorded as a percentage of the perimeter of the cervical margin. Assessment was also performed by visual and tactile clinical examination. For the quantitative analysis, the Cohen's Kappa test resulted in the relative acceptance rate of (P0) = 0.80. After analyzing the data using the Kolmogorov-Smirnov test (p < 0.0001), a non-normal distribution was observed. Thus, a Welch’s correction test was performed (t = 0.66; df = 176), followed by an unpaired T test (p < 0.05). By analyzing the values of mean and standard deviation, it can be observed that there was no statistically significant difference between the different types of laminates. Data from the qualitative analysis of marginal adaptation had a non-normal distribution and were submitted to the Mann-Whitney test, where the percentage of laminates classified for marginal adaptation was not statistically significant between groups (p = 0.101).
INTRODUÇÃO
Os laminados cerâmicos possuem propriedades estéticas excepcionais e são um dos tratamentos restauradores mais estáveis para dentição anterior1,2. As restaurações em porcelana do tipo laminados cerâmicos são indicadas para pacientes com dentes mal posicionados, fratura incisal, espaços abertos incluindo diastemas e cárie dentária3 e a escolha do sistema de cerâmica para ser usado deve corresponder às exigências estéticas, além da resistência do material4.
As cerâmicas atuais associam a alta resistência e a possibilidade de cerâmicas ultrafinas com resultado estético altamente satisfatório, além disso, facilitam a manipulação e acabamento.5 Com o desenvolvimento dos materiais injetáveis de alta translucidez, atualmente é possível trabalhar com o dissilicato de lítio. Com essa modalidade de materiais, é possível criar restaurações tão finas quanto 0,3 mm6.
Os estudos relacionados ao sistema CAD/CAM tem mostrado que essa tecnologia está mudando a rotina dos consultórios odontológicos, ao diminuir a dependência do dentista em relação aos laboratórios protéticos, permitir a produção de restaurações com uma fabricação robotizada, redução do tempo de tratamento dos pacientes e aumento a produtividade clínica7.
Ao fabricar uma restauração indireta cada etapa do processo visa alcançar uma perfeita adaptação marginal8. Além das propriedades físicas e de biocompatibilidade, a adaptação marginal adequada se torna um dos fatores mais importantes para o sucesso da restauração em longo prazo9,10. A discrepância marginal pode sofrer alterações devido a falhas através dos materiais de impressão, no escaneamento ou projeto digital e até mesmo no processo de cimentação. Além disso, existem opiniões diferentes quanto à precisão da digitalização, o softw are utilizado, usinagem e seus efeitos sobre os ajustes em restaurações CAD/CAM11,12. Assim, torna-se importante o desenvolvimento dessa pesquisa que propõe avaliar por meio de MEV, análise visual e tátil a adaptação marginal de laminados cerâmicos confeccionados pelo sistema CAD/CAM comparado a forma de confecção laboratorial injetada.
MATERIAIS E MÉTODOS
1.1. DESENHO DO ESTUDO
Este ensaio clínico prospectivo in vivo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Cuiabá – UNIC com o número CAAE: 61259816.9.0000.5165. Todos os voluntários que participaram deste estudo foram informados sobre o objetivo do estudo e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.
1.2. CÁLCULO AMOSTRAL
O cálculo amostral foi realizado de acordo com o desfecho primário e através do programa Sealed EnvelopeTM onde foi determinado o número mínimo de 20 laminados cerâmicos para cada grupo. O estudo prévio mostrou que a diferença de 20m é suficiente para a detecção da adaptação marginal com poder do teste de 90% e um erro de probabilidade de 5%.
1.3. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES
As avaliações foram realizadas com o auxílio de uma sonda exploradora (Duflex), sonda milimetrada (Hu-Friedy) e espelho (Duflex). Assim, foram examinados 24 pacientes com idade entre 18 a 65 anos que, após avaliação clínica, seguindo os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos, 10 voluntários foram selecionados para participar da pesquisa totalizando 50 elementos dentários com indicação para laminados cerâmicos. Dos elementos selecionados estiveram inclusos os com presença de diastemas de até 4 mm; necessidade de correção do contorno incisal; dentes curtos ou com desgaste de até 2 mm; dentes com deficiência anatômica (dentes conóides e microdentes).
Foram excluídos do grupo os pacientes que apresentavam: dentes com alteração de cor; dentes tratados endodonticamente; dentes indicados para coroa total; dentes com presença de periodontite; dentes com restaurações classe V; dentes com lesão cervical não-cariosa; dentes cariados; sinais de bruxismo (facetas de desgaste e trincas); má oclusão (indicados para tratamento ortodônticos).
1.4 PLANEJAMENTO DIAGNÓSTICO
Todos os pacientes passaram por uma avaliação clínica, radiográfica e preparativos necessários, como raspagem, profilaxia e pequenas restaurações. Para iniciar o planejamento foram necessárias moldagens superior e inferior do paciente com polivinil siloxano (Virtual, Ivoclar Vivadent) e registros fotográficos. As fotografias registradas foram: em repouso, frontal intraoral, lateral intraoral direita e esquerda, sorriso frontal, sorriso lateral direita e esquerda, diagonal (45°) direita e esquerda e face frontal, que possibilitaram observar a face com proporções satisfatórias, sorriso médio, e os padrões estéticos dentários. O planejamento digital foi realizado por meio dos registros de imagens em Power Point 2010, DSD (Dental Smile Design) no qual foi observado: simetria facial, simetria de sorriso e proporção dental13.
A moldagem inicial com polivinil siloxano (PVS) e moldeira metálica perfurada (Tecnodent) serviu para a confecção dos modelos em gesso (Fuji Rock, GC AMERCA, EUA), que possibilitou uma avaliação tridimensional, a análise de detalhes de posicionamento, inclinações e formas dentais, assim como a relação dos dentes em conjunto com os seus antagonistas.
O modelo de gesso associado às imagens permitiu a confecção do enceramento diagnóstico onde foi possível prever a estabilidade oclusal, a liberdade de movimentos mandibulares e a ausência de interferências. Posteriormente foi realizado o mock-up (ensaio restaurador) por meio de uma matriz de polivinil siloxano(PVS) obtida a partir do molde do enceramento, preenchido com resina bis-acrílica Systemp. c&b II (Ivoclar Vivadent), que foi levado em boca para a aprovação do paciente e dentista quanto ao tamanho e forma dos futuros laminados. Após esse processo foram realizadas fotos nas mesmas posições das imagens iniciais e foi dado início à confecção dos preparos dentários.
1.5 PREPAROS DENTÁRIOS
Os preparos foram realizados por um único profissional especialista em Dentística há 11 anos, previamente calibrado. Para essa etapa foi necessário o uso do afastador Optragrate (Ivoclar Vivadent) promovendo um melhor campo
operatório. Os preparos foram padronizados e confeccionados sobre o mock-up através de um chanfro cervical limitado em até 0,4 mm com a broca 1014 (KG Sorensen, Brasil) desgaste de metade da ponta ativa da broca selecionada e 2 (dois) sulcos na vestibular dos dentes realizados com a ponta diamantada 2135 (KG Sorensen, Brasil), em seguida foi realizada a união desses sulcos. Para cada 4 elementos preparados houve troca da broca. O preparo foi realizado sem bisel e a borda incisal foi incluída no mesmo. Para finalizar os preparos seguiu-se pelo acabamento e polimento dos mesmos com as pontas 2135F, 2135FF (KG Sorensen, Brasil) e discos diamantados (SoftLex, 3M Espe, EUA).
1.6 MOLDAGEM DOS PREPAROS
Na mesma sessão dos preparos dentários foi realizada a moldagem com polivinil siloxano (PVS) utilizando fio retrator 000 (Ultrapak, Ultradent Products INC., EUA) para afastamento gengival. Posteriormente as moldagens foram vazadas com gesso resinoso (Fuji Rock, GC AMERCA, EUA). A arcada antagonista foi submetida a uma moldagem com hidrocolóide irreversível (Jeltrate, Dentsply, York, PA, EUA) e posteriormente foi vazado com gesso Tipo IV (Durone, Denstply, EUA).
1.7 CONFECÇÃO DOS LAMINADOS CERÂMICOS
Os laminados cerâmicos do grupo 1 (injetados) foram confeccionados pelo mesmo técnico de prótese dentária de acordo com as exigências estéticas dos pacientes, utilizando a cerâmica reforçada por dissilicato de lítio (IPS E-max Press, Ivoclar Vivadent). A cerâmica é injetada em um molde de revestimento, obtido pela técnica de cera perdida, sob alta pressão e temperatura (890 - 920 ºC). Os laminados foram maquiados na região superficial para mimetizar as características óticas do dente natural.
Os laminados cerâmicos do grupo 2 (fresados) foram confeccionados a partir de um bloco IPS E-max CAD (Ivoclar Vivadent) e foram fresadas no sistema CEREC InLab CAD / CAM (Sirona Dental Systems) e maquiadas na região superficial conforme necessário.
A cor dos laminados cerâmicos foi determinada com a escala de cor Vitapan classical (VITA) de acordo com cada paciente.
1.8 PROTOTIPAÇÃO
Para o grupo dos laminados cerâmicos confeccionados a partir do sistema CAD/CAM, o modelo de gesso foi escaneado com o equipamento BlueCam Cerec (Sirona Dental Systems, Bensheim, Alemanha), onde foi necessário o uso do pó de contraste OptiSpray (Sirona Dental Systems).
Os modelos de gesso do grupo 2 foram levados ao laboratório de prótese dentária onde foram escaneados no equipamento (Bluecam CEREC, Sirona, Bensheim, Alemanha) para a confeccção dos laminados virtuais. Os modelos superiores, inferiores e ambos ocluídos foram escaneados obtendo modelos digitais em 3 dimensões. Na tela do computador, sobre os modelos digitais, foi possível desenhar todo o laminado sobre o preparo dental. Feita a demarcação do término do preparo, o software (Cerec InLab) desenha um laminado virtual onde foi realizada a análise do eixo de inserção, forma, ponto de contato e o espaço da interface de cimentação. O espaçador foi mantido em margem alto criando sobre contorno para o acabamento do bordo com brocas já que a máquina apresenta um limite mínimo de espessura de fresagem. O bloco selecionado foi o IPS E-max HT, tamanho 12 e 14, e o projeto foi enviado para a unidade fresadora (Cerec InLab MC XL, Sirona Dental Systems).
1.8.1 Fase Artesanal – laboratorial
Os blocos de cerâmica emax CAD (Ivoclar Vivadent) foram usinados para a confecção dos laminados cerâmicos. Antes da sinterização foram realizados desgastes estratégicos para melhor adaptação e ponto de contato sobre o modelo de trabalho. Após a usinagem, as peças foram maquiadas para garantir a naturalidade e o mimetismo com os demais dentes.
1.9 CIMENTAÇÃO
Após o isolamento da área de trabalho com o afastador (Optragate, Ivoclar Vivadent) foi realizada a prova seca em que cada laminado é provado, avaliada a adaptação e o ponto de contato. O sistema Variolink Venner (Ivoclar Vivadent) foi utilizado seguindo o protocolo estabelecido pelo fabricante. Previamente foi realizado o teste de cor e adaptação por meio da pasta-teste Try-in e na sequência utilizado o cimento definitivo na cor selecionada.
1.10 PREPARO DAS PEÇAS E DOS ELEMENTOS DENTÁRIOS
Os laminados cerâmicos foram condicionados e cimentados individualmente.
1.10.1 Condicionamento da peça cerâmica
A superfície interna dos laminados cerâmicos foi condicionada com ácido hidrofluorídrico a 5% por 20 segundos (IPS Ceramic Etching Gel). Em seguida foram lavados abundantemente e toda a superfície interna das peças foi seca. O silano (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) foi aplicado e ficou em repouso por 2 minutos; a evaporação do solvente foi completada com um leve jato de ar. A superfície interna foi coberta com adesivo hidrofóbico (Tetric N-Bond, Ivoclar Vivadent) afinado por um leve jato de ar sem contaminantes. O adesivo não foi polimerizado e a restauração, protegida com uma cobertura plástica para evitar a polimerização prematura do adesivo.
1.10.2 Elementos dentários
Para melhor controle da umidade foi utilizado um afastador (Optragate, Ivoclar Vivadent). Antes do protocolo de cimentação, os dentes foram limpos com pedra-pomes e foi realizada a inserção do fio afastador número 000 (Ultrapak) no sulco gengival para a visualização adequada da margem do preparo.
A superfície de cada dente foi condicionada com ácido fosfórico a 37% (Condac, FGM) aplicado por 60 segundos, lavada abundantemente e o esmalte foi mantido seco. O mesmo adesivo (Tetric N-Bond) foi usado na superfície interna da cerâmica, aplicado no dente e não polimerizado, seguido por leve jato de ar para evaporação do solvente e tiras de poliéster foram utilizadas para separar os dentes adjacentes da área operacional.
1.10.3 Cimentação
A cimentação foi realizada com o cimento resinoso do sistema Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent) seguindo o protocolo estabelecido pelo fabricante.
O cimento resinoso foi cuidadosamente injetado com a ponta aplicadora do sistema para evitar incorporação de bolhas de ar, e cada laminado foi posicionado. Após remover os excessos de cimento com o auxílio de uma sonda exploradora,
cada margem foi polimerizada por 10 segundos (Bluephase, Ivoclar Vivadent) mantendo o cimento resinoso na fase pré-gel. Um gel de glicerina (Liquid Strip, Ivoclar Vivadent) foi aplicado para impedir a formação da camada inibida pelo oxigênio e cada superfície foi novamente fotoativada por 40 segundos. Uma lâmina de bisturi n°. 12 nova foi utilizada para remover os excessos de adesivo e cimento resinoso com cautela, evitando riscar ou danificar a superfície da cerâmica. Os laminados foram cimentados um de cada vez e após a cimentação dos mesmos os procedimentos de acabamento foram realizados.
1.10.4 Acabamento e polimento:
O acabamento foi realizado utilizando tiras de lixa abrasivas (Flexistrips, Cosmedent). Brocas e tiras diamantadas não foram utilizadas para evitar qualquer tipo de dano na região cervical e vestibular. O ajuste oclusal foi realizado com pontas diamantadas e um sistema de polimento próprio para as cerâmicas Optrafine (Ivoclar Vivadent), Astropol (Ivoclar Vivadent), Artrobrush (Ivoclar Vivadent). Cada espaço interproximal foi verificado com fio dental para checar se não houve resíduos de material cimentante nas margens.
A tomada de cor foi realizada 7 dias após a cimentação dos laminados assim como pequenos ajustes na oclusão e na aparência até que os pacientes expressassem total satisfação com as restaurações.
1.11 MENSURAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL: ANÁLISE QUANTITATIVA
Os participantes retornaram após 7 dias para análise da adaptação marginal dos laminados cerâmicos. Para a microscopia eletrônica de varredura (MEV), foi realizada a profilaxia com pasta profilática sem óleo e a tomada da impressão de toda a margem utilizando material à base de PVS, onde foram obtidas réplicas de resina epóxica (Epofix, Stuers, Rodovre, Dinamarca) pelo vazamento da moldagem. As réplicas de resina epóxica foram fixadas através de fita de carbono em stubs (porta-amostras) e submetidas à incorporação da liga áurica com 200 A de ouro-paládio em um metalizador (Polaron SC7620, Quorum Technologies Ltd., East Sussex, Reino Unido) por 165 segundos numa corrente de 20mA (miliamper) à vácuo. A partir das réplicas metalizadas foram geradas 7 imagens da interface de união utilizando microscopia eletrônica de varredura - MEV (XL20, Philips, Eidhoven,
Holanda). Cada amostra teve: uma imagem com o aumento de 10X; uma com o aumento de 15X; e cinco imagens com ampliação de 400X (Figura 1). Posteriormente, as 5 imagens com ampliação de 400X (1 central, 2 para a mesial e 2 para a distal) foram analisadas pelo Adobe Photoshop CS6 2016 (Figura 4) para avaliação da adaptação do perímetro da margem cervical em µm. A área total foi medida, assim como as áreas de desadaptação e a porcentagem de integridade marginal, foram expressas em porcentagem. Nos casos em que o laminado não ficou adaptado à superfície do dente ou se houve espaço entre eles por não estar selado com o cimento resinoso, foi considerada a ocorrência de uma interface irregular ou desadaptação (GAP). As figuras 2 e 3 apresentam imagens que demonstraram regiões com adaptação e desadaptação marginal. As avaliações foram realizadas por dois examinadores blindados sobre o experimento e a calibragem ocorreu atráves de imagens distribuídas aleatoriamente e comparadas entre ambos.
Figura A – Imagem da MEV com aumento de 10X; Figura B – Imagem da MEV com aumento de 15X; Figura C – Imagem da MEV com aumento de 400X referente à posição II da Fig. B; Figura D – Imagem da adaptação marginal cerâmica – dente referente à posição III da Fig. B; Figura E – Imagem mostrando desadaptação marginal entre cerâmica – dente referente à posição V da Fig. B.
Figura F – Medição (linha em preto) realizada no Adobe Photophop CS6 baseada na unidade de medida µm(micrômetro)
através da régua (circulada em vermelho).
Formatado: Cor da fonte: Automática Formatado: Cor da fonte: Automática Formatado: Cor da fonte: Automática
1.12 MENSURAÇÃO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL: ANÁLISE QUALITATIVA
A avaliação clínica qualitativa foi realizada 7 dias após a cimentação dos laminados cerâmicos e a adaptação marginal pelo método visual e tátil através de dois critérios: critério utilizado por Karagözoğlu et al.(2) e critério USPHS modificado (Tabela 2 e 3). Os examinadores foram blindados sobre as condições do experimento.
Tabela 2. Critério de adaptação marginal de acordo com Karagözoğlu et al.(2) Escore 1 2 3 4 5 Clinicamente muito bom Clinicamente bom Clinicamente satisfatório Clinicamente insatisfatório Clinicamente ruim Ausência de gaps, sem linhas brancas ou manchadas entre a peça e o dente Gap marginal (<150 m); linhas brancas; pequenas margens fraturadas passíveis de remoção após polimento Gap marginal (<250 m)/não removível; muitas fraturas; maiores irregularidades na interface Gap marginal (>250 m) ou exposição de dentina ou base; muitas fraturas; grandes irregularidades na interface Restauração completa ou parcial fraturada no local; Gaps generalizados Tabela formatada
Tabela 3. Critérios de adaptação marginal do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (USPHS) modificado.
Escore
Alfa Bravo Charlie
Restauração é contínua com anatomia e forma
compatíveis. Detecção de defeito na margem somente em esmalte/dentina; o explorador movimenta-se em ambos os sentidos. Detecção de defeito na margem no esmalte e no laminado cerâmico. 1.13 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados desta pesquisa foram submetidos ao teste de concordância Cohen’s Kappa (inter examinador) para verificar a qualidade das análises. Os dados quantitativos foram submetidos ao teste de normalidade Kolmogorov–Smirnov, teste de correção de Welch e em seguida o teste T não pareado.
RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Um total de 24 pacientes voluntários foi examinado na cadeira odontológica a fim de verificar se estavam de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Destes, 10 participantes foram selecionados e 50 laminados cerâmicos foram confeccionados, sendo 24 pelo sistema injetado e 26 fresados no CAD/CAM. ANÁLISE QUANTITATIVA DA ADAPTAÇÃO MARGINAL
Conforme o teste de concordância Cohen’s Kappa o resultado para a taxa de aceitação relativa (P0) foi de 0,80. Após análise pelo teste Kolmogorov–Smirnov (p<0,0001), observou-se uma distribuição não normal; sendo assim foi realizado o teste de correção de Welch (t=0,66; df=176), seguido do teste T não pareado (p<0,05). Os valores de média e desvio-padrão estão na Tabela 4, onde pode ser observado que não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de laminados.
Tabela 4. Média e desvio padrão da análise quantitativa da adaptação marginal dos laminados.
Tipos de Laminados
Média Desvio padrão Valor de p*
Injetados 93,00 2,56
0,506
Fresados 95,03 1,63
*O teste de t não pareado foi aplicado posterior à correção de Welch.
ANÁLISE QUALITATIVA DA ADAPTAÇÃO MARGINAL
Os dados da análise qualitativa de adaptação marginal tiveram distribuição não normal e foram submetidos ao teste de Mann-Whitney, onde o número de porcentagem de laminados classificadas quanto à adaptação marginal de acordo com Karagözoğlu et al estão dispostos na tabela 5. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,101).
Tabela 5. Número e porcentagem de laminados avaliados segundo a classificação de Karagözoğlu et al. Tipos de Laminados Escore 1 2 3 4 5 Injetadas 17 (70,83%) 7 (29,16%) 0(0,00%) 0(0,00%) 0(0,00%) Fresadas 24 (92,30%) 2 (7,69%) 0(0,00%) 0(0,00%) 0(0,00%)
A tabela 6 mostra a adaptação marginal dos laminados injetados e fresados classificadas de acordo com o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (USPHS), onde não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. 18 laminados injetados e 24 fresados apresentaram escore em Alfa enquanto que 6 laminados injetados (25%) e 2 laminados fresados (7,69%) apresentaram escores Bravo e nenhum laminado se enquadrou no escore Charlie.
Tabela 6. Classificação da adaptação marginal dos laminados de acordo com USPHS.
Tipos de Laminados
Escore
Alfa Bravo Charlie
Injetadas 18 (75,00%) 6 (25,00%) 0 (0,00%)
Fresadas 24 (92,30%) 2 (7,69%) 0 (0,00%)
Formatado: Espaço Depois de: 0 pt Tabela formatada
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