UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
CHARLES LENZI DE ARAUJO
DISPOSITIVOS DE ANCORAGEM ESQUELÉTICA TEMPORÁRIA NA
PROTRAÇÃO MAXILAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA
CURITIBA
2014
CHARLES LENZI DE ARAUJO
DISPOSITIVOS DE ANCORAGEM ESQUELÉTICA TEMPORÁRIA NA
PROTRAÇÃO MAXILAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Monografia de Conclusão do Curso de
Especialização em Ortodontia, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de especialista.
Orientador: Prof. Dr. Augusto Ricardo Andrighetto
CURITIBA
2014
TERMO DE APROVAÇÃO
CHARLES LENZI DE ARAUJO
DISPOSITIVOS DE ANCORAGEM ESQUELÉTICA TEMPORÁRIA NA
PROTRAÇÃO MAXILAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Essa Monografia foi julgada e aprovada no Curso de Especialização em Ortodontia, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Ortodontia.
Curitiba, 08 de agosto de 2014.
__________________________________________ Prof. Dr. Augusto Ricardo Andrighetto
_______________________________________ Prof. Dr. Marcos André Duarte da Silva
_______________________________________ Prof. Dra. Ricarda Duarte da Silva
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, toda minha gratidão se deve à Deus, arquiteto do universo e responsável por toda a beleza e perfeição que é a vida. Sob sua guarda, todos os momentos difíceis com obstáculos e caminhos tortuosos foram superados, na certeza de que todo esse afã da conquista valerá a pena com grandes aprendizados de vida e valores obtidos.
Não tão menos importante, agradeço imensamente meus pais que nunca mediram esforços, os quais só eles sabem, para encaminhar seus filhos na vida e acompanhá-los com o maior zelo por toda trajetória. Sem os mesmos, absolutamente nada dessa etapa seria possível.
Minha companheira de caminhada, Daniele Fontana Alberti, merece meus sinceros agradecimentos. Tive sorte de encontrar uma pessoa tão especial que compreensivamente me deu as mãos e passou por momentos tão delicados e tristes comigo, mesmo eu evitando aflorar sentimentos de angústia e dificuldades.
Agradeço também aos meus colegas de especialização por toda a amizade e cooperação. Muito aprendi com todos, onde o convívio mensal e intenso com o universo feminino da quase absoluta turma de mulheres me despertou atenção e conhecimento necessário para compreendê-las, lições que levarei para dentro do meu lar e ambiente de trabalho.
Meu muito obrigado á todos meus professores que se dedicaram no ensinamento e formação profissional. Pessoas que me apresentaram ao grande mundo da ortodontia, muitas vezes me amedrontando, outras desmistificando os saberes e sabores dessa área maravilhosa.
Por fim, obrigado á todos que fizeram parte de tudo isso, mesmo que indiretamente. Cada pessoa em minha vida tem sua “função” e de alguma forma contribuíram e foram peças essenciais para a razão da minha existência.
DEDICATÓRIA
Dedico essa obra à toda ortodontia contemporânea. Seria egoísmo de minha parte escolher alguém especial. Especiais foram todos os trabalhos que me orientaram e me provocaram questionamentos a fim de obter mais conhecimento e buscar aprimorar nossos tratamentos e cuidados para com nossos pacientes. Apesar de ser uma revisão de literatura, acredito que mais um tijolo nessa grande muralha que divide a ciência da prática clínica possa ser derrubado.
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo verificar as diferentes técnicas e protocolos para protração maxilar com ancoragem esquelética, considerando as variações de idade, forças e locais de ativação, e seus consequentes efeitos esqueléticos e dentoalveolares para protração maxilar com ancoragem esquelética, por meio de revisão de literatura. Foram selecionados estudos retrospectivos, prospectivos e revisão sistemática de literatura. A abordagem principal se deu no uso das mini-placas para ancoragem esquelética na protração maxilar, comparando com os diferentes métodos e verificando suas particularidades. Os efeitos dentoalveolares, esqueléticos e de tecidos moles foram diferentes entre as terapias adotadas. Com a ancoragem esquelética houve maior avanço do complexo nasomaxilar comparado ao tratamento tradicional com máscara facial. Alguns efeitos indesejáveis foram minimizados ou até eliminados com o uso das mini-placas. Concluiu-se que a ancoragem esquelética para protração da maxila é eficaz, com avanço maxilar superior ao método convencional, mesmo sendo utilizado numa idade superior à comumente indicada na ancoragem dentoalveolar com máscara facial, podendo controlar os efeitos adversos, com variações de resultados as quais deverão ser levadas em conta de acordo com os objetivos do tratamento e padrão facial e oclusal do paciente. Pode ser uma alternativa para pacientes com ausência de dentes suficientes necessários para suportar o aparelho expansor com ganchos.
ABSTRACT
This work aims to verify the different techniques and protocols for maxillary protraction on skeletal anchorage, considering the variation of age, forces and local activation, and their consequent skeletal and dentoalveolar effects through review of the literature. Were selected prospective studies, retrospective studies and systematic review of the literature. The main approach was given by the use of miniplates skeletal anchorage in maxillary protraction, comparing with the different methods and checking their particularities. The dentoalveolar effects, skeletal and soft-tissue were different between the therapies adopted. With the skeletal anchorage there has been greater advancement of the nasomaxilar complex compared to traditional treatment with facemask. Some undesirable effects have been minimized or even eliminated with the use of miniplates. It was concluded that the skeletal anchorage for maxillary protraction is effective, with upper jaw advancement to conventional, even being used at an age higher than the dentoalveolar anchorage being able to control adverse effects, with variations of results which must be taken into account in accordance with the objectives of the treatment and the patients occlusal and facial pattern. Can be an alternative for patients with absence of teeth needed to support the expander.
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 8 2. REVISÃO DE LITERATURA ... 9 3. PROPOSIÇÃO ... 14 4. DISCUSSÃO ... 14 4.1 EFEITOS NA MAXILA...16 4.2 EFEITOS NA MANDÍBULA...17 4.3 EFEITOS DENTOALVEOLARES...18 5. CONCLUSÃO ... 19 REFERÊNCIAS ... 20
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1. INTRODUÇÃO
Segundo Angle1, a ancoragem ideal seria uma base imóvel. A ancoragem esquelética, apesar de ser estudada há décadas, popularizou-se com o artigo de Kanomi2, e tem se tornado aliada ao tratamento ortodôntico, com uma sólida base na literatura, assegurando-se de sua ampla indicação e sucesso, uma vez que a unidade de reação é estática, diminuindo os efeitos indesejados pertinentes à aplicação da força. Sua prática é comum onde as forças empregadas visam movimentos dentários. Entretanto, em casos que há comprometimento esquelético e o tratamento não se dará exclusivamente por correções dentárias, o uso de aparelhos ortopédicos é uma alternativa, o qual também requer atenção quanto á ancoragem, uma vez que as forças resultantes no sistema também podem ser desfavoráveis e adversas.
A maloclusão de Classe III esquelética pode ser causada por protrusão mandibular, hipoplasia maxilar, ou a combinação de ambas. Quando há deficiência maxilar, usualmente o tratamento se baseia em ortopedia mecânica por meio de máscara facial com ou sem expansão maxilar concomitante, a fim de estimular o crescimento maxilar, em pacientes durante o período de crescimento, com resultados usualmente obtidos no período de dentição decídua ou mista precoce.3 Entretanto, alguns efeitos dentários e esqueléticos indesejáveis são previstos durante essa terapia, como um giro horário da mandíbula com aumento da dimensão vertical da face, vestibularização dos incisivos superiores e retroinclinação dos incisivos inferiores.4,5 Tais efeitos podem ser minimizados ou eliminados através de dispositivos de ancoragem esquelética temporária, dessa forma, a força é empregada diretamente nas estruturas ósseas, potencializando o efeito esquelético e reduzindo o efeito dentoalveolar.6-14
Assim, o presente estudo visou, através de revisão de literatura, verificar e comparar as diferentes técnicas e protocolos para protração maxilar com ancoragem esquelética, considerando as variações de idade, forças e locais de ativação, e seus consequentes efeitos esqueléticos e dentoalveolares.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Smalley et al.15 utilizaram implantes de titânio osseointegrados em 4 macacos com o intuito de avaliar a protração maxilar, mensurando através de análises cefalométricas e de crânio seco ao término do experimento. Comum entre os macacos, os implantes foram instalados nos ossos frontal e occipital para suporte da moldura do aparelho de tração. Após quatro meses, os implantes foram expostos e submetidos á forças. No animal A, foi exercida força na maxila, no B no osso zigomático, no C e D em ambos os ossos. Estabeleceu-se uma força de 600g por lado até que se obtivesse uma protracão de 8 mm. Para tal ganho, nos animais A e B foram necessárias 12 semanas, já nos animais C e D, a meta foi atingida após 18 semanas. Os implantes se mantiveram imóveis durante todo o período, comprovando que era possível protrair e controlar a direção da maxila.
Investigando imagens e modelos reconstruídos em três dimensões através de tomografia computadorizada cone-bean antes e depois do tratamento, Heymann et al.7 trataram 6 pacientes com oclusão de Classe III e deficiência maxilar com miniplacas e elásticos intermaxilares. Todos os pacientes se encontravam na fase prépuberal. As miniplacas foram instaladas bilateralmente nos pilares zigomáticos da maxila, e na parte anterior da mandíbula, na vestibular entre os incisivos laterais e os caninos permanentes. Três semanas após a cirurgia, elásticos com 150g de força foram empregados de cada lado, sendo aumentado para 200g após um mês, e 250g após dois meses. Os elásticos deveriam ser usados 24h/dia e trocados diariamente. Em média 12,5 meses foram suficientes para descontinuar o tratamento, quando os avaliadores julgavam ter obtido um adequado overjet positivo. Metade dos pacientes apresentou aumento na inclinação dos incisivos superiores, e a outra metade um decréscimo. Já os incisivos mandibulares de todos os pacientes tiveram inclinação vestibular. Em todos os pacientes o ponto A se deslocou anteriormente, porém, em um paciente não houve um incremento no SNA, assim como aumentou o ANB. Os efeitos dentoalveolares pertinentes à máscara facial com tração reversa foram em contramão aos encontrados no estudo em questão. Mudanças positivas ao tratamento foram encontradas no lábio superior e região nasal dos seis pacientes, com uma considerável variação entre os pacientes. Em relação aos côndilos, uma alteração negativa foi percebida na região anterior, e na posterior alteração positiva, sugerindo que pelo menos houve reposicionamento posterior da mandíbula.
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Portanto, os autores concluíram que o tratamento proposto com ancoragem esquelética e elásticos intermaxilares para pacientes com deficiência maxilar resultam em avanço maxilar com mínima compensação dentoalveolar, mas estudos controlados eram necessários para elucidar os fatores que afetavam a resposta ao tratamento.
Em estudo que visou comparar dois protocolos para tração reversa da maxila, Cevidanes et. al.8 confrontaram os resultados entre expansão rápida da maxila associado à tração reversa com mascara facial (RME/FM) com protração maxilar com ancoragem esquelética (BAMP). A hipótese de que não haveria diferenças entre os dois protocolos foi quebrada, uma vez que a terapia BAMP mostrou um melhor controle vertical, com leve giro anti-horário da maxila, ausência de rotação horária da mandíbula e menor inclinação lingual dos incisivos inferiores. Como esse tratamento foi submetido e iniciado em pacientes de 10 anos de idade a 12 anos e 8 meses, e a ao final do tratamento havia uma sobrecorreção, terminando em Classe II, havia a vantagem de se utilizar a ancoragem esquelética para distalizar os molares numa segunda fase de tratamento. O uso de ancoragem esquelética se mostrou mais eficaz para o avanço maxilar, já que em média foi obtido 2,5 mm de protração em relação ao tratamento com mascara facial.
De Clerk et. al.9 analisaram os efeitos da protração maxilar com ancoragem esquelética na mandíbula e na maxila de 21 pacientes na fase prépuberal de maturação esquelética, sendo que ao término 18 continuavam na mesma fase, através de traçados cefalométricos em exame tomográfico cone-bean e compararam com um grupo controle de pacientes não tratados, antes e após o período de tratamento. As miniplacas foram inseridas nas cristas infrazigomáticas na região da maxila, e na sínfise mandibular na região dos caninos, bilateralmente, ativadas por elásticos intermaxilares. A análise estatística provou que o estudo era adequado (P>0.85). Ao início do tratamento, não haviam diferenças estatísticas significantes em relação às características faciais entre ambos os grupos, exceto uma menor inclinação palatina dos incisivos maxilares e um menor Co-Go. A terapia com miniplacas resultou em avanço maxilar de pelo menos 4mm em comparação com o grupo controle, em particular na medida A-Vert e Co-A. A órbita avançou pelo menos 3mm a mais, e houve uma restrição de crescimento mandibular de 2mm comparado aos pacientes não tratados. A diferença maxilo-madibular resultou em um Wits de 6.7mm. O plano palatino sofreu pequeno giro horário, e giro anti-horário
do plano mandibular nos pacientes submetidos à técnica desenvolvida por Hugo De Clerk, valores os quais foram desprezíveis, porém, sem uma diferença significativa na altura facial anterior. Não pôde ser percebida mudança significativa na inclinação dos incisivos maxilares. Já nos incisivos mandibulares significante proclinação foi obtida. Na maxila, pelo menos 4 mm de variação positiva nos tecidos moles foi alcançada, enquanto na mandíbula, uma variação entre 1,7 mm e 2,6 mm. Portanto, pôde-se afirmar que os efeitos positivos não foram limitados ao osso alveolar, esses se extendiam em níveis de fissura pterigomaxilar e crista orbital. Com uma amostra adequada e mesmo comparado à grupo de pacientes não tratados, estudos na fase puberal e acompanhamento de longo prazo eram necessários para avaliar os efeitos.
Vinte e cinco pacientes com idade média de 12 anos, com variação de 8,7 a 14,8 anos, e hipoplasia maxilar, foram submetidos ao estudo de De Clerk e Swennen16 para avaliar a taxa de sucesso das miniplacas para ancoragem esquelética na protração maxilar. Foram instaladas 100 miniplacas com ganchos (Bollard Modified Miniplate, TitaLink, Brussels, Belgium), 4 sob anestesia local e outras 96 com anestesia geral. Na arcada superior as placas foram inseridas nas cristas infrazigomáticas direita e esquerda, e na inferior entre os incisivos laterais e os caninos. As placas superiores foram fixadas com 3 parafusos monocorticais cada, de 5-7 mm comprimento e 2.3 mm de diâmetro, e 2 parafusos nas placas inferiores. A cirurgia contou com um retalho minimamente invasivo. Os pacientes foram orientados sobre os cuidados pré e pós operatórios. Durante 12 meses as placas intermaxilares foram expostas à forças com elásticos de 150g. Uma única miniplaca não pôde ser instalada em um paciente de 12 anos pois a condição óssea não era viável para estabilidade primária. Foram necessárias 12 semanas para obter sucesso na instalação da mesma. Contudo, em quatro pacientes a mucosa da bochecha e do lábio inferior apresentou-se com irritação, solucionado facilmente com o cobrimento do gancho com cera macia. Cinco miniplacas mostraram sinais de mobilidade com pequeno desconforto, sendo necessário interromper a ativação por dois meses. Após esse período, duas voltaram a ter estabilidade e três foram removidas e reinstaladas após 3 meses. Em dois pacientes houve fratura do gancho da mini-placa, precisando ser confeccionado um novo com fio retangular .018’x.025’. Respondendo ao objetivo do estudo, as miniplacas modificadas utilizadas são altamente efetivas para a técnica de protração maxilar com ancoragem esquelética.
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Lee et. al.10 em estudo retrospectivo compararam os efeitos em curto prazo entre tratamento com máscara facial ancorada em miniplacas e máscara facial com expansão rápida da maxila, em pacientes com maloclusão de Classe III, hipoplasia maxilar, dentição mista ou permanente precoce, e em crescimento. Dois grupos com 10 pacientes foram submetidos á tração com elásticos de 400g por lado, de 12 – 14 horas por dia, com angulação de trinta graus para frente e para baixo em relação ao plano oclusal, até que se obtivesse uma relação canina e molar de Classe II e overjet de 2 a 3 mm. Medidas antes e depois da terapia de protração maxilar foram realizadas em cefalometrias, sob análise estatística, sem diferença significativa entre os grupos antes do tratamento. Imediatamente após o tratamento, ambos os grupos apresentaram avanço do ponto A, sendo que o grupo de pacientes com miniplacas mostrou uma variação linear e angular (SNA e AN-perp) de pouco mais que o dobro comparado ao grupo com máscara facial. Quanto ao reposicionamento da mandíbula, o inverso ocorreu, com maior variação do grupo com aparelho dento-suportado, ocasionando numa diminuição da sobremordida e aumento da dimensão vertical. Concluíram então que a máscara facial juntamente com miniplacas induzia um maior avanço da maxila com menor reposicionamento da mandíbula e abertura de rotação, e menor inclinação vestibular dos incisivos maxilares.
Em revisão sistemática, Feng et. al.11 objetivaram avaliar a eficácia da protração maxilar com ancoragem esquelética em termos de mudanças dentoalveolares e esqueléticas e comparar com a tradicional tração reversa da maxila com ancoragem dentária. Em vosso estudo, obtiveram que há um grande avanço maxilar comparado aqueles que não haviam se submetido ao tratamento (grupo controle), e diferenças significativas de efeitos dentoalveolares, porém, não haviam pontos consistentes em termos de rotação mandibular.
Fernández et. al.12 através de revisão sistemática, visaram analisar e comparar os resultados obtidos entre ancoragem esquelética e convencional para tratamento ortopédico de maloclusão Classe III. Foram selecionados 30 artigos, onde todos os estudos apontaram avanço do ponto A, com média de 0,81 mm na terapia dentoalveolar e 5,2 mm com ancoragem esquelética, independente se havia expansão maxilar prévia, rotação horaria da mandíbula com aumento da altura facial anterior, relocação mais posterior do ponto B, sendo mais evidentes nos pacientes submetidos á terapia dentoalveolar. A protrusão e mesialização dos molares superiores foi eliminada naqueles que foram tratados com ancoragem esquelética.
Os incisivos inferiores foram significativamente retraídos, tanto na ancoragem dentoalveolar quanto na esquelética. Baseado nos artigos selecionados, concluiu-se que o uso de ancoragem esquelética na dentição mista tardia ou permanente precoce resulta em mudanças esqueléticas com mínima compensação dentária, e tempo de tratamento reduzido, apesar da grande heterogeneidade e variabilidade das metodologias dos estudos.
Sar et. al.13 investigaram os efeitos esqueléticos, dentoalveolares e de tecidos moles de 51 pacientes divididos igualmente em três grupos de 17 indivíduos, sendo dois grupos de diferentes ancoragens esqueléticas e um grupo controle de pacientes não tratados. No grupo 1 os pacientes foram submetidos á tração com elásticos entre máscara facial e miniplacas na parede lateral nasal da maxila, e no grupo 2 elásticos Classe III entre miniplacas na sínfise mandibular e à aparelho cimentado na maxila. Os pacientes do primeiro grupo usaram elásticos de 400g com uma frequência de 16h/dia, já do segundo grupo, elásticos intermaxilares com 500g deveriam ser utilizados 24h/dia. Enquanto o grupo controle apresentou um avanço maxilar de 0,03 mm / mês, o grupo 1 mostrou um incremento de 0,43 mm / mês, e o grupo 2 de 0,53 mm / mês. Houve sucesso de 95% das mini-placas instaladas no estudo, com fratura de 2 na mandíbula, e 2 reinstaladas na maxila. Ambos os grupos tratados tiveram rotação horaria da mandíbula, com um reposicionamento para baixo e para trás, sendo mais evidente no grupo 2, onde os molares maxilares mesializaram, e houve um ganho na altura facial anterior e total, com diminuição da sobremordida. Um giro anti-horário da maxila pôde ser observado nos dois grupos também, sendo maior no grupo 1. Os incisivos mandibulares se comportaram de maneiras distintas entre os grupos submetidos á protração, uma vez que no grupo 1 eles inclinaram para lingual enquanto no 2 eles tiveram inclinação vestibular. No grupo controle houve um movimento do lábio superior e do queixo para frente. Um incremento de 3,14 graus de média foi obtido nos pacientes tratados. Com base nos dados obtidos, concluiu-se que os dois protocolos demonstraram significantes efeitos esqueléticos e dentoalveolares, onde miniplacas conjuntamente com máscara facial é preferido em pacientes com severa retrusão maxilar e alto padrão vertical, enquanto pacientes com dimensão vertical reduzida ou normal e incisivos verticalizados, miniplacas com elásticos intermaxilares pode ser uma opção de tratamento, desde que haja uma correta e cuidadosa indicação.
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Koh e Chung14 compararam os efeitos entre 28 pacientes tratados com máscara facial tradicional e 19 pacientes submetidos á tração com máscara facial com ancoragem esquelética. Os pacientes foram divididos em subgrupos de acordo com o grau de maturação óssea, definido pelo estágio 3 ou 4 vertebral cervical, e pelo padrão vertical. As miniplacas foram fixadas com 3 ou 4 parafusos, e submetidas á tração por meio de elásticos de 400-500g por lado após 2 a 3 semanas da cirurgia. Foi orientado a usar 24h por dia, enquanto nos pacientes com hyrax, 12 a 14h por dia de uso da máscara. Cefalometrias foram realizadas antes e após o tratamento, onde percebeu-se um avanço do ponto orbital acima do dobro no grupo com ancoragem esquelética, assim como significante ganho nas variáveis do ponto A comparado aos pacientes com aparatologia dentosuportada. A ancoragem óssea mostrou diminuição do FMA, com fechamento do plano mandibular, no grupo com alto padrão vertical, ao contrário da técnica convencional, onde foi obtido um aumento dessa angulação. Em estágio mais precoce as diferenças foram significativamente superiores com as miniplacas, já no estágio mais tardio (CVM4), apenas o ponto orbital foi considerado significativo. Com base nos resultados, apesar de uma amostra pequena para cada grupo, concluíram que a ancoragem esquelética produziu aumentos significativos em todas as medidas antero-posteriores, e os mesmos melhor obtidos em estágio mais precoce e em pacientes com alto padrão vertical.
3. PROPOSIÇÃO
O presente estudo visou, através de revisão de literatura, verificar e comparar as diferentes técnicas e protocolos para protração maxilar com ancoragem esquelética, considerando as variações de idade, forças e locais de ativação, e seus consequentes efeitos esqueléticos e dentoalveolares.
4. DISCUSSÃO
Na tração reversa da maxila com o uso de máscara facial o momento para a intervenção ideal seria na dentição decídua ou mista precoce3, já com o uso de ancoragem esquelética o período para início do tratamento seria a partir da dentição mista tardia ou permanente precoce. O motivo dessa diferença de tempo seria que
para a ancoragem esquelética é necessário que haja grau de maturação óssea maior na maxila para estabilidade das placas e parafusos e quando as placas serão instaladas na mandíbula, requere-se que tenha desenvolvimento dentário suficiente, para não lesar os caninos permanentes ainda não irrompidos, durante a cirurgia de fixação das mesmas.7-8, Muitas vezes o uso de máscara facial é um fator determinante para a criança ou os pais não optarem pelo tratamento. Como consequências de se abster da intervenção tem-se a necessidade de uma possível futura cirurgia ortognática – a qual também não está descartada mesmo após o tratamento ortopédico - e o fator psicológico de crescer com uma deformidade e desarmonia estética. Esses motivos são suficientes para justificar essa proposta de tratamento com ancoragem esquelética. Quando as placas de titânio são inseridas em ambas as arcadas, o uso de elásticos intermaxilares dispensa apoio extrabucal, facilitando a aceitação e colaboração do paciente, podendo o paciente manter o uso dos elásticos 24 horas por dia.7-9, 11,13,16 Entretanto, as miniplacas exigem cirurgias para fixação das mesmas, além do alto custo, motivos que interferem na escolha do protocolo a ser adotado.
A ancoragem esquelética pode estar situada em diferentes locais da arcada, combinada com máscara facial, ou combinada em ambas as arcadas. Na mandíbula as placas são inseridas na vestibular entre as raízes dos incisivos e caninos e fixadas com dois parafusos.7-10,13,16 Na maxila teve-se como local de escolha a crista infrazigomática, com a extremidade do gancho entre entre os caninos decíduos e primeiro molar decíduo, ou canino permanente e primeiro pré-molar, assim, controlava-se o vetor da força do elástico em aproximadamente 30o em relação ao plano oclusal, para baixo e para frente.7-10,16. Sar et. al.13 escolheram as paredes laterais nasais da maxila alegando que assim, a força ortopédica poderia ser transferida diretamente para o complexo nasomaxilar passando pelo centro de resistência da maxila sem que houvesse rotação. Koh e Chung14 alegam que mesmo o pilar zigomático sendo uma opção para pacientes com dentição mista, por evitar possíveis danos aos caninos permanentes ainda não irrompidos, as paredes laterais nasais oferecem melhores benefícios pois sua posição anatômica se encontra anterior ao centro do complexo nasomaxilar.
A magnitude de força empregada nas técnicas e o tempo de uso dos elásticos divergem muito. Quando as placas estão conjuntamente na maxila e na mandíbula, elásticos de Classe III são recomendados 24h/dia. Cevidanes et. al.8 escalonam as
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forças durante os meses iniciais, respeitando três semanas passadas da cirurgia, iniciando com 150g por lado no primeiro mês, 200g no segundo mês, e após o terceiro mês, 250g, e no período necessário, um plano oclusal é introduzido para livrar o contato interincisivo e descruzar a mordida. Lee et. al.10 estabeleceram uma força de 400g por lado de 12 a 14 horas diárias com o uso de máscara facial, tanto com ancoragem óssea na maxila, quanto com aparelho dentosuportado com ganchos para tração. Sar et. al.13 , após 07 dias do momento cirúrgico, aplicaram forças de 500g com elásticos intermaxilares, entre as miniplacas inferiores e o aparelho cimentado superior, e 400g quando se fez o uso de máscara facial, devendo usar cerca de 16h por dia.
Os protocolos divergem em vários pontos, assim, é esperado que os resultados obtidos e os efeitos sejam particulares para cada técnica adotada. Dessa forma, no presente trabalho, os efeitos foram separados em tópicos para melhor visualização.
4.1 EFEITOS NA MAXILA
Comum entre os trabalhos pesquisados, o avanço maxilar tradicional com máscara facial e aparelho disjuntor é maior que o crescimento normal dos pacientes não tratados, e com ancoragem esquelética é ainda maior. Cevidanes et. al.8 obtiveram mais que o dobro de ganho no grupo com placas intermaxilares em relação ao grupo com protração maxilar tradicional, em termos de 5,3 mm e 2,4 mm de avanço, respectivamente. De Clerk et. al.9 relataram um ganho de 5,2 mm com mini-placas e elásticos intermaxilares em aproximadamente 1 ano de tratamento, enquanto pacientes em crescimento não tratados apresentaram em média 1,3 mm de avanço. Significantes efeitos da protração foram observados na região orbital e pterigomaxilar com o protocolo BAMP (Bone Anchored Maxillary Protraction). Lee et. al.10 conseguiram 3,2 mm de avanço maxilar com mini-placas e máscara facial, e 1,4 mm com máscara facial e aparelho de expansão rápida. Fernández et. al.12 relataram avanço de 5,2 mm em média com ancoragem esquelética, e 0,81 mm de média na terapia dentoalveolar, independente se havia expansão maxilar ou não. Em aproximadamente 7,5 meses, Sar et. al.13 relataram 3,11 mm de avanço com máscara facial tracionando mini-placas na maxila, e 3,82 mm com elásticos intermaxilares entre aparelho cimentado superior e miniplacas na mandíbula. Koh e
Chung14 obtiveram avanço de 5,81 mm em média, e quase três graus de protração da órbita, em pacientes com máscara facial e miniplacas na maxila com estágio de maturação vertebral mais precoce. Para os pacientes com máscara e aparelho cimentado o ganho foi de 3,95 mm em média.
Quando a força passa diretamente pelo centro de resistência, o movimento de rotação do plano palatino deveria ser inexistente. No protocolo BAMP com elásticos intermaxilares, o vetor passa abaixo do centro de resistência, assim, Heymann et. al.7 reportaram um leve giro anti-horário da maxila. Em contrapartida, o mesmo protocolo com amostra adequada estatisticamente, um pequeno, porém significativo giro horário do plano palatino foi relatado.9 Sar et. al.13 também obtiveram giro anti-horário nos pacientes tratados com miniplacas instaladas nas paredes laterais nasais da maxila. Nos pacientes com miniplacas na mandíbula e elásticos conectados ao hyrax na maxila o giro foi mais significante, o qual pode ser explicado pelo fato da força ser aplicada em unidades dentárias, onde o vetor apresenta uma maior inclinação em relação ao plano oclusal e passa abaixo do centro de resistência. Esse giro poderia ser melhor controlado e evitado utilizando-se mascara facial associada à ancoragem esquelética na maxila.
4.2 EFEITOS NA MANDÍBULA
Houve restrição de crescimento maior (cerca de 2 mm) nos pacientes tratados com ancoragem esquelética posicionadas em ambas as arcadas.9 É esperado durante a terapia com máscara facial convencional uma abertura no ângulo do plano mandibular, com giro horário do plano mandibular. Lee et. al.10 encontraram giro horário da mandíbula em pacientes tratados com máscara facial com diminuição da sobremordida, e giro menor, porém existente, em pacientes tratados com ancoragem esquelética. Fernández et. al.12 relataram aumento da altura facial devido ao giro horário mandibular mais evidente em pacientes tratados com terapia dentoalveolar do que aqueles submetidos ao tratamento com ancoragem esquelética.Sar et. al.13 tiveram o mesmo achado, com um aumento na altura facial mais evidente no grupo tratado com miniplaca inferior e aparelho cimentado superior. Esses resultados podem ser possivelmente explicados pela extrusão dos molares superiores, e pelo giro anti-horário da maxila também encontrados. De modo inverso, leve diminuição do ângulo foi encontrada quando se lançou mão do
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protocolo BAMP8-9 (elásticos Classe III intermaxilares ancorados em miniplacas). Esse fechamento angular do plano mandibular vai de acordo com os resultados encontrados com miniplacas instaladas nas paredes laterais nasais da abertura piriforme em pacientes com alto padrão vertical de crescimento e com maturação vertebral mais precoce.14 Assim, o melhor controle vertical foi obtido, possivelmente pelo fato de não usar dentes como unidades de ancoragem, anulando forças extrusivas nos molares. Logo, para pacientes com padrão de crescimento predominante vertical, com alto ângulo do plano mandibular, a ancoragem esquelética posicionada no pilar zigomático e na mandíbula concomitante, ou lateralmente a abertura piriforme associada á máscara facial poderia ser uma melhor opção, a fim de evitar o aumento da altura facial com o fechamento da angulação. Em contrapartida, pacientes braquifaciais com sobremordida profunda aceitariam uma extrusão dos molares e um giro horário mandibular, podendo gozar desses efeitos encontrados quando é utilizado aparelho expansor dentosuportado associado.
4.3 EFEITOS DENTOALVEOLARES
Com o protocolo BAMP, uma melhora significativa na relação molar e na sobressaliência ocorreu, com aumento da sobremordida de 1,5 mm.9 A sobressaliência só não se mostrou maior pelo fato de que quando o descruzamento da mordida acontece, há aumento do IMPA, descompensando a inclinação lingual dos incisivos inferiores. Essa inclinação vestibular pode ser resultado da força da língua com o alívio da força do lábio inferior, levando ao efeito “lip bumper”. De forma positiva, os incisivos maxilares tiveram diminuição da inclinação vestibular com o avanço da maxila. Isso pode se dever da força exercida pelo lábio superior com a descompensação da Classe III.7,10,12 Na terapia convencional há diminuição da sobremordida, fato devido provavelmente pela extrusão dos molares superiores.12-13 A força exercida no aparelho apoiado nos molares maxilares acarreta em perda da ancoragem desse dente, com mesialização e componente extrusivo, além de vestibularização dos incisivos superiores.13,
5. CONCLUSÃO
• A ancoragem esquelética para protração da maxila é eficaz durante a dentição mista tardia ou permanente precoce, com movimento anterior da região infraorbital e maxilar, superior ao método convencional com máscara facial e aparelho de hyrax;
• Para pacientes com padrão de crescimento vertical, o uso de miniplacas na maxila pode ser escolha, devido ao fato da manutenção ou decréscimo da angulação do plano mandibular, com fechamento do plano, enquanto nos pacientes com mordida profunda e padrão de crescimento vertical baixo, o aparelho dentosuportado permite extrusão dos molares, aumento na altura facial e decréscimo da sobremordida;
• Há significativa variação de ativação nos diferentes protocolos, o que não oferece homogeneidade suficiente para comparar as técnicas;
• A melhor época para utilização da ancoragem esquelética é na dentição mista tardia ou permanente precoce, pois requere-se um grau de maturação óssea maior, e o irrompimento dos caninos da arcada que vão ser instaladas as miniplacas para evitar lesão nos mesmos durante a fixação com os parafusos.
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