Alterações oftalmológicas na Doença de Graves:
análise de
169
casos
Ophthalmic abnormalities in Graves' Disease
: 169 cases reportAyrton R. B. Ramos (1) Maurício Maia (2) Lúcio H. Matsumoto (2) Leonardo T. Matsumoto (2) Carlos A.Moreira Jr (4) Hans Graf (5)
Trabalho desenvolvido no ambulatório de oftalmo logia do Hospital das Clínicas de Curitiba HC-UFPR. "'. Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Professor da Disciplina de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da UFPR
!2' Residente em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da UFPR
(41 Mestre e Doutor em Oftalmologia pela EPM. Profes sor Titular da Disciplina de Oftalmologia do Hospi tal das Clinicas da UFPR
,,, Professor Adjunto da Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da UFPR
Endereço para correspondência: Maurício Maia. Rua Brigadeiro Franco, n° 1652, apto 52 - CEP 80420-200 - Curitiba -PRo
RESUMO
Os propósitos desse estudo são: reportar as alterações oftalmológicas mais prevalentes na Doença de Graves, discutir alguns pontos controversos sobre os achados clínicos das alterações oculares, e demonstrar a necessidade de acompanhamento oftalmológico desses pacientes.
Para avaliar os pacientes com oftalmopatia, idealizou-se um protocolo que visa padronizar o atendimento em uma primeira consulta, - avaliando os principais sintomas ou sinais. Os dados foram analisados através do método do qui-quadrado. Cento e sessenta e nove pacientes portadores de oftalmopa tia foram examinados. A idade variou entre 04 a 82 anos (36,23 ± 13,16) sendo que a maioria dos pacientes eram brancos (89,1%) e do sexo feminino (77,57%). A principal queixa relatada foi sensação de corpo estranho (63,03%). Cento e cinqüenta (90,9%) pacientes apresentaram acuidade visual (AV) de 20/25 ou melhor em pelo menos um dos olhos após correção óptica. Cento e oito (66,26%) tiveram alguma alteração de motilidade ocular ou retração palpebraI. Setenta e nove (47,88%) pacientes apresentaram alteração na exoftalmometria em pelo menos um dos olhos, sendo geralmente bilateral. Ceratite puntata foi encontrada em 77 (46,66%) pacientes. Somen te 12 (7,27%) apresentaram pressão intra-ocular (PIO) elevada (maior que 20 mmHg) e 4 (2,42%) apresentaram alterações de FO. Alteração da motilidade ocular, proptose e alterações corneanas foram os achados mais freqüentes. Baixa acuidade visual, dor ocular e sensação de corpo estranho foram os principais sintomas. Demonstrou-se a necessidade do exame oftalmológico nesses pacientes, mesmo naqueles sem hipertireoidismo no momento do exame, sendo que o estado clínico bem como o sexo e raça (p>0,05) não se relacionaram com os achados oculares, exceto a exoftalmia menos prevalente na raça negra (p<0,05). .
Palavras-chave: Doença de Graves; Oftalmopatia de Graves; Achados oculares; Avaliação clínica; Diagnóstico precoce.
INTRODUÇÃO
A Doença de Graves é um distúrbio endócrino, de etiologia imunológica, que pode incidir em qualquer grupo etário, mas principalmente na 3" e 4" décadas, sendo mais freqüente em mulheres, na proporção de 6: I. As manifestações ca racterísticas da doença são: bócio difuso com hipertireoidismo, oftalmopatia e dermopatia infiltrativa 3. 10.20.
o comprometimento oftalmológico na Doença de Graves parece envolver também mecanismos imunológicos, apesar destes ainda não serem total mente conhecidos I7. Através do exame clínico, a oftalmopatia é observada em cerca de 25 a 50 % dos casos. Porém, alguns estudos mostram a prevalência muito maior, chegando quase a 100% 29. A relação temporal entre o hiperti reoidismo e o início das manifestações
http://dx.doi.org/10.5935/0004-2749.19970036
oftalmológicas é variável, podendo in clusive as manifestações oculares pre cederem o quadro geral. Mas na maio ria das vezes, ambos se manifestam concomitantemente 10.
Quando a Oftalmopatia de Graves ocorre em pacientes clinicamente euti reoideos e que não possuem história pregressa de disfunção da tireóide, esta condição é denominada Doença de Graves Oftálmica ou Eutireoidéa, po rém testes mais sofisticados geralmen te revelam algum grau de anormalida de na maioria destes pacientes 16.23.25.29.
A apresentação clínica da Oftalmo patia de Graves é muito variada. Den tre as queixas mais comuns estão: o des conforto ocular, a proptose e a hipere mia conjuntival; porém, existe outras manifestações que muitas vezes podem passar despercebidas 5.
Os sinais oculares incluem olhar fixo característico com fissuras palpe brais alargadas, piscadas infreqüentes, retardo palpebral ("Iid lag"), dentre outros 5.
A retração palpebral tanto pode ser causada por um aumento na atividade simpática que leva à contratilidade do músculo de Müller, e que pode ser re vertido com bloqueadores adrenérgi cos como o colírio de guanetidina 7,
como também pode ter como causa a fibrose e aderência - crônicos - dos mús culos de Müller e elevadores , associa do à proptose, quadro este que só pode ser revertido através de cirurgia.
A retração palpebral associada à proptose e alterações do filme lacrimal levam a uma maior exposição da cór nea, causando tanto graus leves de ce ratite, até quadros de perfuração cor neana 11.
As alterações da lágrima decorrem principalmente do aumento da distân cia interpalpebral, levando a mesma à evaporação mais rápida com conse qüente aumento da osmolaridade e ins tabilidade do filme lacrimal. Outros fatores como a inflamação crônica da conjuntiva e a diminuição da produção de lágrima pelas glândulas lacrimais
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Alterações oftalmológicas na Doença de Graves: análise de 169 casos
são também fatores associados à cera tite de exposição 21.
Em 1969, Werner 28 criou a classifi
cação (NOSPECS) na qual a oftalmo patia de Graves é dividida em classes, de acordo com a severidade: (Tabela 1)
TABELA 1
Classificação das a�erações oculares da Doença de Graves, modificada por Werner N O Ausência(NO) de sinais e sintomas O 1 Somente(ONL Y) sinais
5 2 Envolvimento de tecido mole(SOrnTISSUE) com sinais e sintomas
P 3 Proptose(PROPTOSIS) de 3 mm ou mais em excesso, com ou sem sintomas
E 4 Envolvimento dos m. extraoculares (EXTRAOCULAR)geralmente com diplopia C 5 Envolvimentocomeano(CORNEAL)primariamente
causado por lagoftalmo
S 6 Diminuiçãode visão(SLlGHTLOSS)causadapor envolvimento do nervo óptico
Ao nível muscular, o que se observa é um padrão inflamatório crônico com infiltrado linfocitário, acúmulo de gor dura e de glicosaminoglicanos que são substâncias osmoticamente ativas e le vam ao acúmulo de água com conse qüente edema. Estas alterações não afetam a fibra muscular, que permane ce íntegra, restringindo-se apenas ao espaço perimisial. A fibrose muscular, a longo prazo, pode levar à diplopia pela restrição de movimentaçãol9•
A mesma condição que leva ao espessamento muscular, causa aumen to do tecido conectivo retro-orbitário, levando a um aumento da pressão neste local, resultando em proptose. Entre tanto, para que ocorra proptose, não é necessário que todos os músculos ex traoculares estejam infiltrados. O au mento de volume do músculo reto su perior causa diminuição da saída do fluxo venoso orbitário, o que poderia por si só causar a proptose 14. O aumen
to de volume dos músculos extrínsecos do globo ocular têm um significado clínico muito mais importante, pois é o que pode levar ao comprometimento da visão . O aumento do volume muscular pode comprimir o nervo óptico ao nível do ângulo de Zinn, causando
borra-mento visual, comprometiborra-mento da vi são de cores, defeitos do campo visual e papiledema, podendo levar à diminui ção da acuidade visual 2.
Com a tomografia computadoriza da, pode-se avaliar a oftalmopatia de Graves pela facilidade de se obter cor tes coronais 12-9. Apesar disso, a avalia
ção de compressão do nervo óptico pe los músculos extra-oculares é mais di fícil porém vários estudos têm procura do demonstrar esta compressão pela observação do grau de envolvimento muscular 13-18. Char em 1992 descreveu
novos testes de imunidade antitireoi diana que facilitaram o diagnóstico de orbitopatia, bem como estudos de ima gem, especialmente o uso de progra mas de "fast saturation-gadolinium" que facilitaram o diagnóstico de neuro patia óptica compressiva 6.
Outro método importante é a ultras sonografia de órbita sendo este o me lhor exame para detecção precoce da oftalmopatia 17.
Durante a evolução das alterações oculares, o processo não segue necessa riamente cada uma das fases, podendo o paciente passar de uma fase para outra, sem seguir rigorosamente a ordem.
Recentemente, Mourits, Wirsing e cols. propuseram uma outra classifica ção baseada na atividade de doença. Esta classificação foi proposta para fa cilitar a escolha da terapia mais ade quada para os pacientes com oftalmo patia, pois com ela pode-se discriminar facilmente entre estágios ativos e inati vos (crônicos) de doença. O sistema é baseado em 4 dos 5 sinais clássicos de inflamação aguda: dor, calor, rubor, tumor e impotência funcional, defini dos por Celsius e Galeno há séculos· atrás, sendo adaptados para a oftalmo patia.
Enquanto que a proptose bilateral associada à retração palpebral repre senta um sinal quase patognomônico da oftalmopatia de Graves, o achado de proptose em um paciente sem história de doença de Graves pode constituir um difícil diagnóstico. Outras doenças
que cursam com proptose incluem a doença de Crouzon, alta miopia, medi cações (esteróides, lítio), síndrome de Cushing, cirrose, tumores orbitários, pseudotumor orbitário, granulomatose de Wegener, linfoma, sarcoidose, ami loidose,vasculite, doença contígua dos seios paranasais, celulite, fístula caró tido-cavernosa, lesão da comissura branca cerebral posterior, hidrocefalia dentre outras 5.4. 11.
Muitas controvérsias existem ao se identificar o melhor método para ava liação de oftalmopatia de Graves 2. Se o
paciente tem oftalmopatia mas não apresehta alterações corneanas, tem boa visão e não requer tratamento ocu lar específico, não existe indicação pa ra estudos de imagem. Os métodos mais utilizados para se analisar o con teúdo orbitário do paciente com oftal mopatia são a tomografia computa-. dorizada e a ressonância magnética. Ambos têm o objetivo de analisar prin cipalmente o aumento de volume dos músculos extra-oculares, a gordura re tro-orbitária e a compressão do nervo óptico no
ápex
s.Por todos os fatos citados, os objeti vos do estudo são: reportar as altera ções oftalmológicas mais prevalentes na Doença de Graves, discutir alguns pontos controversos sobre a fisiopato genia e achados clínicos das alterações oculares, e demontrar a necessidade de acompanhamento óftalmológico. des ses pacientes.
MÉTODO
Pacientes portadores de Doença de Graves foram avaliados do período de Agosto\91 à Outubro\95. Desses, fo ram incluídos no estudo os pacientes portadores de Oftalmopatia de Graves segundo critérios sugeridos por BartIey e cols 4.
Retração palpebral associado a dis função tireoidiana, exoftalmia, disfun ção de nervo óptico ou envolvimento de musculatura ocular extrínseca.
Na ausência de retração palpebral,
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a Oftalmopatia era diagnosticada na presença de: Disfunção tireoidiana as sociado a exoftalmia, disfunção de ner vo óptico ou envolvimento de muscula tura ocular extrínsica.
Os valores considerados normais para os hormônios tireoidianos foram:
T3 - (Triiodotireonina) -80 a 200 ngldl; T4 - (Tiroxina) - 4,5 a 12 Jlgldl;
Os valores definidos para o Hormô nio Estimulante da Tireóide (TSH) fo ram:
Eutireoidismo - TSH entre 0,43 a 3,8 mUI/dI;
Hipotireoidismo - TSH > 6,5 mUI/dI; Hipertireoidismo - TSH < 0,08 mUI/dI;
Nos casos em que houve dúvida quanto à função tireoidiana ("border line"), solicitou-se nova dosagem hormonal para se definir o quadro clí nico com mais clareza.
O protocolo de exame oftalmológi co consistia no seguinte:
1 - Nome, sexo, idade e cor;
2 - Estadio clínico: eutireoidiano, hi pertireoidiano ou hipotireoidiano;
3 - Medicação em uso no momento do exame;
4 - Acuidade visual com a melhor cor reção;
5 - Determinação da visão de cores com tabela de Ishihara;
6 - Determinação de medidas da moti lidade ocular e palpebral, as quais são baseadas no estudo de Feldon 1984 8,
porém modificadas e adaptadas para este estudo, sendo:
Adução:
é solicitado ao paciente que faça adução máxima. A distância entre o limbo mediaI e a carúncula são então medidos. (Normal = até 1 mm).Abdução:
é solicitado ao paciente que faça abdução máxima. A distância en tre o limbo lateral e o canto lateral são medidos. (Normal = até 1 mm).Supraducção:
é solicitado ao paciente que olhe direto para a frente e então faça a supraducção máxima. A mudan ça na posição pupilar é medida. (Nor mal = 5mm ou mais).Infraducção:
é solicitado ao paciente que olhe direto para a frente e entãofaça a infraducção máxima. A mudan ça na posição da pupila é medida. (Normal = 7mm ou mais).
Retração palpebral:
a retração palpe bral com freqüência modifica-se du rante o exame, porém é observada a mí nima distância entre a margem palpe bral superior e o limbo superior. (Nor mal = a pálpebra deve cobrir o limbo)."Eyelid lag"
ou"lid lag"
(atraso pal pebral): é a distância entre o limbo superior e a margem palpebral superior em infraducção máxima subtraída do total de retração palpebral em posição primária do olhar (PPM). (Normal = Omm pois a pálpebra nontlalmente co bre o limbo em infraducção);
7 - O montante de exoftalmia foi medi do com exoftalmômetro de Hertel, ba seando-se nos limites estabelecidos por Werner em 1977 28 nos diferentes gru
pos étnicos:
Para os pacientes de cor branca foi con siderado o limite normal até 20 mm; Para os pacientes de cor negra o limite normal foi de até 22 mm;
Para os pacientes de cor amarela o li mite normal de até 18 mm - ressaltan do-se que no presente estudo não houve nenhum paciente da raça amarela. 8 - Foram realizadas biomicroscopia e avaliação corneana.
9 - A pressão intraocular foi avaliada com tonômetro de aplanação de Gold man após instilação de uma gota de colírio de proparacaína e aplicação de fluoresceína em bastão no saco conjun tival, em PPM.
10 - A fundoscopia foi realizada com oftalmoscópio direto, avaliando-se o pólo posterior e principalmente o nervo óptico. Este foi classificado como nor mal, com sinais de atrofia ou com si nais de edema.
Após o exame os pacientes foram enquadrados na classificação de Wer ner e submetidos à conduta pertinente para cada caso, que não serão aborda dos nesse texto.
Os dados foram avaliados através da utilização do método estatístico do qui quadrado e comparados à literatura.
RESULTADOS
Foram submetidos ao exame oftal mológico um total de 169 pacientes. Destes 4 foram excluídos do estudo: 1 apresentava alta miopia, 1 apresentava bócio multinodular atóxico e em 2 pa cientes não ficou confirmado o diag nóstico de oftalmopatia de Graves.
Portanto, cento e sessenta e cinco pacientes portadores de oftalmopatia de Graves foram avaliados no período de agosto de 1991 a outubro de 1995. Des tes, 147 (89,1%) eram brancos e 18 (10,9%) negros. A maioria dos pacientes 128 (77,57%) eram do sexo feminino e
37 (22,43%) eram do sexo masculino. A idade variou de 04 a 82 anos, sendo a média de 36,23 ± 13,16 anos.
Quanto à motilidade ocular extrín sica, houve 108 pacientes (66,26%) com alguma limitação em pelo menos um dos movimentos oculares. A distri buição dessas alterações seguiu a se guinte ordem de freqüência: adução, supraducção, abdução e infraducção respectivamente.
Na anamnese dirigida, as principais queixas foram: 43 (26,06%) diplopia,
74 (44,84%) dor ocular, 104 (63,03%) sensação de corpo estranho, 63 (38,18%) diminuição de acuidade visual, 16 (9,70%) proptose.
Outros: Ardência ocular, cefaléia, fotofobia, hiperemia conjuntival, lacri mejamento, escotomas e prurido.
A maioria, 150 (90,95%) dos pa cientes apresentaram acuidade visual igual ou melhor que 20/25 em pelo me nos um dos olhos após correção óptica. A visão de cores foi normal também na maioria 144 (87,27%) dos casos; 7
(4,24%) pacientes apresentaram visão de cores alterada e 14 (8,49%) não fo ram avaliados.
A retração palpebral, o "Lid-lag" e a pressão intra-ocular ocorreram da se guinte maneira (Tabela 1).
Considerando-se todos os pacien tes, 43 apresentaram queixa de diplo pia. Desses, 37 possuíam alguma alte ração da motilidade ocular extrínseca.
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TABELA 1
Freqüência de alterações oculares por olho de cada paciente
Olho Função Alterada Função Normal Total
Retração palpebral 00 61 (37,42%) 102(62,58%) 163 OE 60(36,81%) 103(63,19%) 163 Lid lag 00 52(31,90%) 111 (68,10%) 163 OE 50(30,67%) 113(69,33%) 163 PIO OD 12(7,36%) 151 (92,64%) 163 OE 12(7,36%) 151 (92,64%) 163 TABELA 2
Associação entre diplopia e a�eração da motilidade ocular
Com queixa de diplopia' Sem queixa de diplopia' Total p<O,OO5' (Tabela 2) Motilidade alterada' 37(22,70%) 71 (43,56%) 108(66,25%)
Levando-se em conta a classifica ção de Werner para a proptose com relação ao tipo racial, foi observado que 79 (47,88%) dos pacientes apre sentaram alteração à exoftalmometria. Destes, 62 apresentavam proptose bila teral, 9 pacientes somente no olho es querdo e 8 pacientes somente no olho direito. Além disso houve 3 casos con siderados suspeitos por apresentarem 3 mm ou mais de diferença entre um olho e outro.
Ceratite puntata foi a única altera ção corneana encontrada, sendo cons tatada em 77 (46,66%) pacientes.
A pressão intraocular (PIO) estava aumentada (>20 mmHg) em 12 (7,27%) pacientes na seguinte distribuição: 6 pacientes com PIO aumentada em am bos os olhos; 3 pacientes com PIO au mentada somente em olho esquerdo e 3 pacientes com PIO aumentada apenas em olho direito.
Apenas 4 (2,42%) mostraram com prometimento do nervo óptico, com al teração sempre monocular; ao exame de fundo de olho, três dos pacientes apresentaram edema de papila em um dos olhos e um paciente palidez de papila. Motilidade normal' 06(03,68%) 49(30,06%) 55(33,75%) Total 43(26,38%) 120(73,62%) 163(100%)
N a classificação dos pacientes, 3,64% enquadraram-se na classe 1; 28,48% na classe 2; 4,85% na classe 3; 12,12% na classe 4; 45,45% na classe 5 e 2,43% na classe 6 de Werner sendo que 3,03% dos pacientes não foram classificados.
DISCUSSÃO
No serviço de endocrinologia do Hospital de Clínicas, a freqüência de Doença de Graves é maior em mulheres do que em homens (7,8:1) o que corro bora com a literatura que é de 6:1 10.
Quanto à oftalmopatia na Doença de Graves, a freqüência no sexo femi nino: masculino é de 2: 1 I, sendo que
alguns autores citam uma relação 3: 1 3.
No presente estudo a freqüência de of talmopatia foi 3,46: 1. Isso sugere que os homens, quando apresentam Doen ça de Graves, são mais afetados por oftalmopatia; ou seja , parece que nos homens a oftalmopatia é mais severa, também de acordo com a literatura 3.
Apesar disso, ao compararmos a preva lência de alterações na motilidade ocu lar em homens e mulheres, não obser vamos diferença estatística; isto é, ho mens e mulheres têm motilidade ocular
extrínseca alterada em percentuais se melhantes (p>0,05). Deve-se lembrar que não foi avaliado o grau de acometi mento da musculatura ocular mas so mente se havia limitação de qualquer movimento ocular em cada olho, atra vés do exame oftalmológico já citado. Cerca de 47,88% dos pacientes apresentaram alteração na exoftalmo metria. Apesar disso, somente 9,70% dos mesmos queixaram-se de proptose, o que contrasta com o estudo de Gor man onde 64% dos pacientes apresenta ram a proptose como primeira queixa I'.
Essa diferença pode se dever ao fato da existência de graus distintos de gravi dade de acometimento ocular nessas duas populações. O fato de 48% dos pacientes apresentarem alteração na exoftalmometria, porém apenas 9,7% queixarem-se de proptose mostra a im portância do exame oftalmológico no diagnóstico precoce dos casos oligos sintomáticos '7.2.2'.
Em relação às alterações oculares em função do sexo e raça, a única alte ração estatisticamente comprovada foi que dos 18 pacientes negros estudados, apenas 3 (16,67%) eram portadores de proptose o que contrasta com o grupo de pacientes brancos nos quais a prop tose ocorreu em 71 (48,3%) dos 147 pacientes brancos estudados (p<0,05). Isso pode ser explicado pelo método de aferição da proptose segundo Werner em 1977 2R que considera o valor limite
para a proptose como 22 mm para a ra ça negra. Se considerássemos os mes mos valores da raça branca (limite=20 mm) cerca de 38,88% dos negros apre sentariam proptose e as diferenças en tre os grupos brancos x negros não se riam estatisticamente significantes (p>0,05). Portanto, apesar do pe'queno número da amostra no grupo dos pa cientes negros (n= 18), parece que os valores sugeridos como normais em re lação à exoftalmometria para a raça negra (anormal >22 mm) não seria o mais adequado, pelo menos para a po pulação analisada no nosso estudo, vis to que a menor prevalência de proptose
Alterações oftalmológicas na Doença de Graves: análise de J 69 casos
na raça negra foi um achado isolado. Mourits e cols. defendem que para se detectar um aumento na proptose ou diminuição dos movimentos oculares ou acuidade visual, pelo menos dois exames clínicos consecutivos são ne cessários. Levando-se em conta a his tória natural da oftalmopatia de Gra ves, eles consideram que o intervalo entre os exames deveria ser no mínimo um e não mais do que três meses '.
Setenta e oito (47,85%) pacientes apresentaram retração palpebral em pe lo menos um olho.Desses, 31 (39,75%) eram hipertireodeos; 28 (35,80%) euti reoideos; 3 (3,85%) hipotireoideos e 16 (20,51 %) não foi definido o estado clí nico. Isso demonstra que o estado clíni co não é o único fator relacionado com a retração palpebral, ou seja, a retração palpebral parece não ser causada so mente pelos altos níveis séricos de hormônios tireoidianos 5.
A limitação da adução é a anorma lidade menos prevalente referida na literatura'5, porém essa foi a mais prevalente em nossa casuística. As ou tras anormalidades da movimentação ocular extrínseca mostraram-se na or dem referida pela literatura: limitação da supradução, abdução e infradução respectivamente.
A diminuição da acuidade visual e a alteração da visão de cores, são con seqüências da compressão do nervo óptico 2, R, li, 'R. Dos 7 pacientes com
alteração na visão de cores, 6 apresen taram queixa de diminuição da acui dade visual (A.V.) associada. Apesar disso, apenas 3 apresentaram A.V. pior que 20/30 em pelo menos um dos olhos após correção óptica e nenhum era por tador de edema de papila. Isso poderia sugerir que a alteração de cores fosse um achado precoce do acometimento do nervo óptico; porém, deve-se lem brar que cerca de 2% da população geral é portadora de discromatopsia além de que não foi verificado altera ção de cores em nenhum dos 4 casos em que se constatou edema de papila.
A retração palpebral, o "eyelid lag",
a PIO aumentada (maior que 20 mmHg) e a alteração da motilidade ocular tive ram freqüência semelhante em ambos os olhos.
A tabela 3 mostra que há dependên cia entre motilidade ocular extrínseca (MOE) e diplopia (p<0,005) sendo que cerca de 86% dos pacientes que quei xavam-se de diplopia apresentavam MOE alterada, provavelmente devido ao acometimento difuso da musculatu ra ocular extrínseca importante ao ponto de causar diplopia. Apesar disso, nos pacientes em que foi constatado MOE alterada ao exame, 65% não apre sentavam queixa de diplopia, prova velmente pelo acometimento discreto da musculatura ocular extrínseca - in suficiente ao ponto de causar diplopia. Isso demonstra a possível variabilida de de apresentações clínicas da oftal mopatia na Doença de Graves, refor çando a importância do exame oftal mológico no diagnóstico precoce dos casos oligossintomáticos 2, '7,2'.
Sabe-se que existe aumento da PIO em supraducção, por compressão do músculo reto inferior infiltrado sobre o globo ocular 2'. Apesar disso, a pressão
intra-ocular (PIO) foi medida somente na posição primária do olhar pois esse aumento da PIO não tem valor diag nóstico superior aos outros achados de exame nem demonstra a severidade da oftalmopatia 2'.
A neuropatia óptica é a alteração mais temida na oftalmopatia, pois é esta manifestação que leva o paciente à dimi nuição da acuidade visual. Poucos pa cientes deste estudo apresentaram neuro patia detectável com o exame clínico.
CONCLUSÕES
As alterações corneanas, a proptose e as alterações da motilidade ocular foram os achados mais freqüentes, ocorrendo em 46,66%; 47,88% e 66,26% respec tivamente.
Muitos pacientes, apesar de não te rem sintomas sugestivos de oftalmopa tia, apresentaram comprometimento
ocular no exame oftalmológico, de monstrando a necessidade do exame precoce desses pacientes, mesmo com função. tireoidiana normal.
Poucos pacientes apresentaram al teração visual por neuropatia óptica e foi impossível determinar alterações precoces no nervo óptico através do exame clínico.
As alterações oculares não mostra ram-se mais prevalentes em relação·ao sexo (masculino x feminino) e raça (brancos x negros), exceto em relação à proptose que se mostrou menos preva lente na raça negra.
O estado clínico do paciente não foi o único fator correlacionado aos acha dos oculares, sugerindo que as altera ções oculares na Doença de Graves não sejam conseqüência apenas dos altos níveis de hormônios tireoidianos.
SUMMARY
The purposes of this study are to report the most frequent ophthalmologic findings
in Graves' Disease, discuss some controversial standpoints due to clinicai findings of ocular abnormalities and prove the neccessity of ophthalmic exam in these patients. We established a protocol to better evaluate the patients with ophthalmopathy in order to standardize the first ophthalmic exam in these
patients, evaluating the ma in signs and symptoms. The results were analysed using the qui-square method. One hundred and sixty nine patients with Graves'
Ophthalmopathy between the
ages of 04 and 82 (36.23 ± 13.16)
were examinated. The most part of patients were white (89.1%)
and female (77.56%). The main complain was foreign body sensation (63.03%). One hundred and fifty (90.9%) patients had 20/25 visual acuity (VA) or better in the best eye after optic correction. One hundred
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and eight (66.26%) had ocular motion limitation or lid retraction. Seventy nine (47.88%) had
alterations in the exophthalmometry at least in one eye. Stippling of cornea was found in 77 (46.66%) patients. Twelve (7.27%) had
raised intraocular pressure (IOP) only, and 4 (2.42%) fundus abnormalities. Ocular motion alteration, proptosis and cornea alterations were the main signs. Poor visual acuity, ocular pain
and foreign body sensation were
the most frequent symptoms. We proved that is necessary an early ophthalmic exam in these patients, including the patients who did not have hyperthyroidism in the moment of ocular exam. Clinicai stage and differences of sex and race (p>0.05) were not related to ocular findings, except proptosis which was less in the black people group (p<0.05). Key-words: Graves' Disease; Graves' Ophthalmopathy; Ocular findings; Clinicai evaluation; Early diagnosis.
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